trastornos disociativos y de conversión dr. j. tomas prof. titular de psiquiatría....

Trastornos disociativos y de

conversiónDr. J. Tomas

Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría

UABA. Rafael

FAMILIANOVA SCHOLA

Tomàs J., Rafael, A. 2

¿Qué es la disociación?

Es un mecanismo de defensa

Algunos elementos de la experiencia consciente se desconectan de los demás elementos de esta experiencia


¿Qué son los trastornos disociativos?

La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica

Fuente: DSM-IVFuente: DSM-IV


¿Qué son…?

Se incluyen los siguientes trastornos:Amnesia disociativa (amnesia psicógena)

Fuga disociativa (fuga psicógena)

Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple)

Trastorno de despersonalización

Trastorno disociativo no especificado


Se caracteriza por la incapacidad para recordar información personal importante

Generalmente de naturaleza traumática o estresante

Y es demasiado amplia para explicarla por el olvido ordinario

Características

AMNESIA DISOCIATIVA


Síntomas depresivos

Despersonalización

Estados de trance

Analgesia

Regresión espontánea

Síntomas asociados

AMNESIA DISOCIATIVA


Trastornos asociados

Trastornos de conversión

Trastornos del humor

Trastornos de personalidad

AMNESIA DISOCIATIVA


Diagnóstico DiferencialAMNESIA DISOCIATIVA

Trastorno amnésico debido a condición médica

Existe una condición médica que explica el trastorno

Amnesia por lesión cerebral A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada)

Trastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG

Delirium y demencia Se da un amplio espectro de disfunción cerebral

Amnesia inducida por sustancias

Historia significativa de consumo de sustancias asociada a persistente pérdida de memoria

Intoxicación debida a sustancias

Historia reciente de uso severo con pérdida de memoria

Simulación Generalmente puntúan alto en las escalas estándar de hipnosis y en la capacidad disociativa


Se caracteriza por viajes inesperados o repentinos lejos del hogar o lugar de trabajo

Acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado

De confusión acerca de la propia identidad

Asunción de otra identidad nueva

Características

FUGA DISOCIATIVA


Síntomas asociados

Depresión, disforia

Pesar, vergüenza, culpabilidad

Estrés psicológico

Conflicto

Impulsos suicidas y agresivos

FUGA DISOCIATIVA




Trastorno por Estrés Postraumático

Trastornos por abuso de sustancias

FUGA DISOCIATIVA


Diagnóstico DiferencialFUGA DISOCIATIVA

Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica

Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno

Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG

Efectos fisiológicos de una sustancia

Historia significativa de abuso de sustancias

Viaje en un episodio maníaco Presenta ideas de grandiosidad y otros síntomas maníacos

Comportamiento errático de la esquizofrenia

Signos y síntomas de esquizofrenia

Simulación Presenta conducta bizarra sin ganancia secundaria


Se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad

Que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente

Junto a una incapacidad para recordar información personal importante

Que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario

Características

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA


Síntomas Asociados

Historia de abusos físicos o psíquicos en la infancia

Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas, “flashbacks”

Automutilaciones

Conducta agresiva o suicida





Trastornos por abuso de sustancias

Trastornos de la alimentación

Trastornos del sueño

Trastornos sexuales y de la identidad sexual

Trastornos de personalidad



Diagnóstico DiferencialTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica

Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno

Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG

Efectos fisiológicos de una sustancia

Historia significativa de abuso de sustancias

Trastorno facticio Existe un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente

Simulación Ganancia secundaria obvia


¿Cuál es la prevalencia de este trastorno?

Existe gran controversia entorno a este puntoAlgunos creen que los profesionales de la salud mental son ahora conscientes del diagnóstico, por consiguiente, se reconocen casos no diagnosticados hasta ahora Otros plantean que no es así, sino que ha aumentado el interés entorno a este trastorno y por ello se sobre diagnostica el trastorno



¿Por qué es tan difícil este diagnóstico?

Muchos principiantes no preguntan por los síntomas de este trastornoAlgunos pacientes no presentan sintomatología floridaMuchos de ellos presentan clínica depresiva de moderada a severaTampoco suelen hablar de sus dificultades para recordad o de su amnesia a no ser que se les cuestione este punto directamente

Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenzaLas diferentes personalidades pueden no estar presentes en los estados iniciales del tratamiento



¿Cuál es su etiología?

Es compleja y polémica, no existe evidencia empírica que la apoye

Existen dos teorías para explicar este trastorno

La tradicional afirma que su origen está en un trauma infantil crónico y severo (físico o sexual)

El niño disocia la experiencia de su conciencia para protegerse a sí mismo de los sentimientos intensos asociados al evento



Etiología…

Otros autores proponen, en la línea del trauma, que el niño mantiene el vínculo con el perpetrador

El niño no puede controlar o escapar de la situaciónCon los consecuentes sentimientos de impotencia e ineficacia

Ante esto se da la disociación, una parte de la conciencia del niño continua con el vínculo y la otra no



¿Cómo funciona la memoria en este trastorno?

La memoria es corruptible y suele ser entendida en el contexto de la vida de la persona

La memoria traumática, con un gran componente sensitivo y emocional, puede ser exacta e intensa

Pero el paciente no puede transmitirla en palabras

Por ello las terapias tradicionales no suelen ser efectivas



¿Qué factores se asocian a la amnesia traumática?

Edad a la que se padece el traumaSeveridad del trauma y duraciónVulnerabilidad preexistente Lesión físicaDe acuerdo con los estudios de abusos sexuales en niños:

Un 25-30% tienen amnesia total del suceso/sUn 35-40% recuerdan alguna cosa del suceso/sUn 30-40% afirman que siempre recuerdan el abuso



¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en este trastorno?

El tratamiento se establece en tres fases: inicial, media y a largo plazoLos objetivos de la fase inicial incluyen:

Ayudar al paciente a mejorar el auto-cuidadoProporcionar seguridad y reducir las conductas e ideación suicida así como las conductas autolesivasReducir los síntomas de estrés postraumático, ansiedad y depresión



Objetivos…

Educar e informar al paciente de su trastorno y la necesidad de tratamiento

• Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su sintomatología y disfunción

Ayudar al paciente a reconocer que es una persona con diferentes aspectos en sí misma, y no diferentes personas o personalidadesMejorar el funcionamiento en su vida diariaEnseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas disociativos



Objetivos…Ayudar en el aumento de relaciones y de sistemas de apoyoIdentificar las áreas alteradas: sus roles, puntos fuertes y débiles, necesidades… Ayudar al paciente a tomar conciencia de ellosInsistir al paciente que es el responsable de todas sus conductas durante todo el tiempoAyudar al paciente a comprender que todos “los otros” son partes de sí mismo, que debe conocer las necesidades de cada uno, también de “los malos”



Objetivos…

Estos objetivos requieren el uso de técnicas cognitivo-conductualesDescubrir las memorias traumáticas reprimidas, los procesos traumáticos, las pesadillas… es muy productivo en este estadioY usualmente requiere de una profunda regresión y disfunciónEsta fase puede requerir de meses a añosAlgunos pacientes se pueden sentir satisfechos con este nivel de mejora o sentirse incapaces de continuar



Objetivos…

Los objetivos a medio plazo incluyen:Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está capacitadoEntender el significado de lo que pasó y corregir las distorsiones cognitivas es más importante que el recuerdo y veracidad de la memoria en síEl paciente necesita construir e integrar la memoria con los sentimientos asociadosHa de comprender que pasó hace tiempo y no ahoraEntender que no es el culpable y que el trauma no destruyó su autoconcepto



Objetivos…

Usar técnicas no verbales si el paciente no puede hablar sobre sus experiencias traumáticas

• Incluyen movimientos oculares, desensibilización y reestructuración, terapias somáticas y descondicionar los sentimientos asociados al trauma

Sólo a través del control del trauma y los sentimientos asociados el paciente puede disminuir la intensidad del miedo y el dolorEl terapeuta ayudará entonces al paciente a encontrar palabras que describan la experiencia y a dar el significado a las mismas



Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo más importante para que el paciente pueda trabajar y controlar estos recuerdos

Reelaborar la comprensión de sus percepciones y distorsiones sobre sí mismo y el mundo

Integrar todas las personalidades • Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros reducen el

número y aprenden a tenerlas coordinadas

El tratamiento durante esta fase es extremadamente complejo y debe realizarlo un terapeuta experimentado

Esta fase suele durar entre 1 y 3 años


Objetivos…


Los objetivos a largo plazo incluyen:Crear un nuevo concepto de sí mismo, basado en sus aptitudes y debilidades

Perdonar y “permitir” su pasado

Hacer y mantener relaciones saludables

Acabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta

Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir fijado a las memorias y sentimientos del pasado

Debe estar preparado para asumir sus preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los cambios y desafíos del mundo externo


Objetivos…


Se caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo

Junto a la conservación del sentido de la realidad

Características

TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN


Se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico

Características

TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO


Trastorno de Conversión: Definición y descripción clínica

Presencia de síntomas o déficits no intencionales que afectan a las funciones motoras o sensitivas

sin trastorno neurológico sin enfermedad médica, sin abuso de sustancias sin razones culturales normales

Incluyen: Síntomas motores (alt de la coordinación, equilibrio, parálisis, paresias, temblor, alt deglución,), Sensoriales (seudoalucionaciones, diplopía, ceguera, sordera,) convulsiones (con componentes voluntarios motores)

Los síntomas aparecen en el contexto de una situación conflictiva


Conversión: epidemiología

Incidencia anual del 0,02 %5-15 % de las consultas psiquiátricas realizadas en hospital generalLa relación Mujer hombre es como mínimo d:1 o como máximo 5:1, según las muestras El trastorno parece a cualquier edad desde la infancia hasta la senectud, suele iniciar en la adolescencia o principios de la edad adultaEs mas frecuente en medio rural, o en medios socioeconómicos poco favorecidos


Criterios clínicos diagnósticos

La mayor parte de los síntomas sugieren un trastorno neurológico: la parálisis, la ceguera y el mutismo es lo mas frecuente

Asociado a trastornos de personalidad: pasivo-agresivo-dependiente, antisocial, histriónico. Presentan un riesgo de suicidio importante

Puede cursar con un solo síntoma a diferencia del trastorno de somatización

Incluye alteraciones culturales anormales como convulsiones en determinados ritos o desmayos en ciertas situaciones de excitación (mujeres)


ClínicaSíntomas sensoriales: anestesia, parestesia, (distribución inconsistente en extremidades), sordera, ceguera, visión en túnel (no tropieza, entiende, sabe)Síntomas motores: alt de la marcha debilidad, parálisis, mov coreiformes, tics, sacudidas, alt astasia-abasia; no cae al suelo, no se hace dañoSíntomas comiciales: pseudocrisis, no es frecuente que se muerdan la lengua o que caigan bruscamente, Otros síntomas asociados:beneficio primario: aleja el conflicto de la conciencia; beneficio secundario: ventajas; La “belle indiference”: actitud inapropiadamente alegre frente a un síntoma serio


Criterios DSM-IV para el diagnostico.(2)

D) Tras examen clínico adecuado no hay explicación medica, ni por sustancia psicoactiva ni por razón cultural

E) El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad el sujeto, o requieren atención medica

F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece en el transcurso de un trastorno por somatización y no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental


Diagnostico diferencialEl problema es la dificultad para descartar la patología medico-neurológicaLa patología médica concomitante no es infrecuente (entre un 18-64 % )según los trabajosCuando los síntomas se resuelven con sugestión, hipnosis, amobarbital o lorazepam parenteral, entonces es “conversión”En facticios y simulación los síntomas son conscientes; en la somatización los síntomas son múltiples y crónico-episódicosSi las quejas sólo son sexuales es disfunción sexualSíntomas confusos en el Guillain Barre, SIDA, Creutzfeldt-Jakob, parálisis periódica,


Curso y pronóstico

La mayoría (mas de un 90 % solucionan sus problemas en pocos días o en un plazo no superior al mesUn 75 % de los pacientes no presenta ningún otro episodioUn 25 % de los pacientes presenta diferentes episodios coincidiendo con situaciones de estrésCuanto más duran los síntomas peor es el pronósticoDeben evaluarse médicamente y neurológicamente cuidadosamente puesto que más de un 50 % tendrán problemas neurológicos posteriormente


Tratamiento

La resolución de los síntomas suele ser espontáneaA menudo favorecida por psicoterapia introspectiva o conductualLo importante es una relación terapéutica cariñosa y a la vez autoritariaDecirles que sus síntomas son imaginarios empeora la evolución y el tratamientoLa hipnosis, los ansiolíticos, y la relajación son efectivos en ciertos casosCuanto más tiempo pasen en este estado más difícil es el tratamiento

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