Trastornos del movimiento

Dr. Miguel A. Barboza ElizondoServicio de Neurología

Hospital Rafael A. Calderón Guardia

Ganglios de la base

•Funciones:▫ Regulación de los

movimientos motores voluntarios a nivel superior.

▫ Regulación de los movimientos oculares y algunas funciones cognitivas (caudado)

▫ Modulación de la actividad motora superior.

▫ Integración de vías de relevo

Ganglios de la base (control extrapiramidal)

•Caudado•Putamen

▫Caudado + Putamen = Estriado•Globo pálido

▫Caudado + Putamen + G. pálido = Cuerpo estriado

•Núcleo subtalámico ▫Globo pálido + N. subtalámico = Núcleo

lenticular•Sustancia Nigra

▫Pars compacta y pars reticular.

Caudado (cabeza) Putamen

Globo pálido-Externo-Interno

Caudado (cola)

Cápsula interna -brazo anterior

Cápsula interna- rodilla- brazo posterior

Tálamo

Caudado (cabeza)

Putamen

Globo pálido-Externo-Interno

Tálamo

Cápsula interna

Estim.

Inhib.

Clínica de la afectación de los ganglios basales•Corea

▫Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las manos o toda una extremidad

▫Gesticulación y ruidos respiratorios▫Entre uno y otro movimiento = flacidez▫Puede ser hemicorea▫Corea de Sydenham, corea gravídica,

enfermedad de Huntington▫Lesión: núcleo caudado y putamen

Clínica de la afectación de los ganglios basales•Hemibalismo

▫Movimientos que abarcan la porción proximal de una extremidad, con un carácter extraordinariamente violento y saltarín.

▫Lesión: núcleo subtalámico de Luys contralateral, y afectación de las fibras que van al globo pálido

▫Se puede acompañar de hemicorea

Clínica de la afectación de los ganglios basales•Atetosis

▫Movimientos involuntarios, sinuosos y relativamente lentos que tienden a confluir entre sí.

▫Flexo-supinación/extenso-pronación▫Entre uno y otro movimiento = rígido o

espástico▫Puede ser generalizada (Huntington o

fármacos) o limitada (cervical o craneal = discinesias oromandibular o tortícolis espasmódica)

▫Lesión= cuerpo estriado contralateral

Clínica de la afectación de los ganglios basales•Distonía

▫Actitud o postura contorsionada anormal, en uno u otro de los extremos de mov. atetoides

▫Predilección por músculos del tronco y cintura escapular y pélvica.

▫Pueden ser reversibles o fijas.▫Pueden ser como reacción aguda o crónica

a medicamentos▫Lesión= cuerpo estriado contralateral

Enfermedad de Parkinson

Definición del problema

•Trastorno neurodegenerativo por acumulación neuronal de sinucleina alfa y grados variables de parkinsonismo

•Casi todas las formas de parkinsonismo resultan en reducción en la transmisión dopaminérgica dentro de los GB

•75% esporádica

Epidemiología•USA > 1000000 (1% de personas > 55 años)•Edad máxima de inicio = 60 años•Evolución entre 10-25 años•AD y AR aproximadamente 5% (edad de inicio

más temprana y evolución más prolongada)•Factores de riesgo: AHF (+), masc., TCE,

exposición a pesticidas, resid. En medio rural•Factor protector: café, tabaco, AINES y E2

(muj.)

Genética y patogenia•Herencia importante en casos <50 años•Formas familiares: PARK 1, 5 (AD) y 2, 7

(AR)▫Síntesis de sinucleína alfa▫Síntesis de la parkina (ligasa de la ubicuina)▫Síntesis de la hidroxilasa carboxiterminal de la

ubicuina L1•Muerte neuronal por

▫Vulnerabilidad genética▫Estrés oxidativo▫Factores ambientales▫Disfunción proteasómica

Manifestaciones clínicas

•Tres criterios cardinales:▫Tremor en reposo (85%)▫Rigidez▫Bradicinesia

•Inicio unilateral y gradual•Manifestaciones motoras

▫Bradicinesia▫Micrografía▫Hipofonía y sialorrea (bradicinesia bulbar)

Manifestaciones clínicas

•Manifestaciones motoras▫Tremor en reposo: frecuencia de 4-6 Hz,

unilateral inicialmente, “cuenta monedas”. Diseminación proximal, ipsilateral y en un segmento del mismo lado antes de cruzar.

▫Rigidez en rueda dentada▫Marcha festinante (postura encorvada +

pérdida de reflejo postural) y vacilación de inicio.

▫Alteración de automatismos de la marcha

Manifestaciones clínicas

•Manifestaciones no motoras▫Depresión (50%) y ansiedad, anosmia.▫Alteraciones del sueño (piernas inquietas +

desorden del ambiente REM).▫Inquietud interna (“acatisia” ??)▫Disfx autonómica (hipotensión ortostática,

sudación excesiva, estreñimiento, etc.)▫Anormalidades cognitivas con tareas

complejas, planificación a largo plazo y memoria.

Levo-Dopa (consideraciones)Levo-Dopa (consideraciones)• Medicación de primera elección para el tx

temprano sintomático en Parkinson▫ Dosis deben mantenerse lo suficientemente bajas

como para mejorar la fx y reducir complicaciones motoras.

▫ Las preparaciones de liberación prolongada no tienen mayor ventaja en las complicaciones motoras.

▫ L-Dopa genera mayor beneficio en la funcionalidad que los agonistas dopaminérgicos, pero se asocia a mayores complicaciones motoras.

(NICE/AAN nivel A)

Levo-Dopa Levo-Dopa • L-3,4-dihidroxifenilalanina• Efecto terapéutico al descarboxilarse• Concentración máx. 0,5-2h plasma• Semivida de 1-3h• Competencia con proteínas dietéticas• Inhibición periférica de descarboxilasa de L-

Dopa▫Carbidopa / Benserazida

Brunton, L; Lazo, J; Parker, K. Goodman & Gillman: las bases farmacológicas de la terapéutica. 11 edición. Editorial McGraw-Hill, Mexico, D.F. 2007

Levo-DopaLevo-DopaPresentaciones

Liberación rápida

Sinemet / Parcopa 10mg/100mg

25 mg/100 mg

25 mg/250 mg

Liberación prolongada

Sinemet CR 25 mg/ 100 mg

50 mg/ 200mg

Preparados combinados

L-Dopa+Cbd+Entacapone (Stalevo)

50mg/12,5mg/ 200 mg

100mg/ 25mg/ 200mg

200mg/ 50mg/ 200mg

• Dosis inicial: Sinemet 25/100mg tid o Sinemet CR 50/200 bid• Dosis máxima: Sinemet 200/800mg/d o Sinemet CR 400/1600mg/d

Levo-Dopa (efectos adversos)Levo-Dopa (efectos adversos)• Náuseas y vómitos• SS/ abrupta puede llevar a síndrome

neuroléptico maligno• Diskinesias• Fenómenos on – off• Akinesia paradójica• Hipotensión ortostática• Depresión• Delirios• Contraindicado en IMAO, glaucoma de

ángulo cerrado o melanoma maligno

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos• Pueden utilizarse como 1º línea de tx temprana

(AAN/NICE nivel A)

▫Menos efectivo para mejoría de síntomas motores• Disminuyen las complicaciones motoras pero

asociado a más efectos adversos que L-Dopa en Parkinson temprano (Cochrane nivel 2)

▫Revisión sistemática de 29 ensayos randomizados que evaluaron Ago. en 5247 pxs con Parkinson temprano

▫Aumento de Ago en: Edema OR 3,48 (95% CI 2,53-4,79) Somnolencia OR 2,18 (95% CI 1,75-2,72) Náusea 34,4% vs 23,1% (OR 1,86 CI 1,56-2,23)

Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD006564

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos•Pramipexole (Mirapex)

▫Agonista dopaminérgico no ergotamínico▫Puede reducir tiempo “off”, mejoría de sxs

motores y discapacidad (nivel 2 evidencia)▫Dosis inicial: 0,125 mg vo tid y aumentos

progresivos cada semana hasta llegar a 1,5 mg vo tid (semana 7)

▫Ajuste con Función renal▫Efectos adversos: ataques de somnolencia,

náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión ortostática, rabdomiolisis, alucinaciones.

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos•Ropirinole (Requip)

▫Agonista dopaminérgico no ergotamínico▫Efectivo en reducir sxs como monotx o

adyuvante (nivel 2 evidencia)▫Dosis inicial: 0,25 mg vo tid y aumentos

progresivos de 0,25mg en c/dosis cada semana hasta llegar a dosis total de 24mg/d

▫Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, mareos, constipación, edema, hipotensión ortostática, pueden empeorar las diskinesias por L-Dopa, alucinaciones.

Agonistas dopaminérgicosAgonistas dopaminérgicos

•Bromocriptina▫ Agonista dopaminérgico ergotamínico▫ Efectivo en retardar complicaciones motoras en

pxs con Parkinson temprano, pero no es más efectivo que L-Dopa (nivel 2 evidencia)

▫ Dosis inicial: 1,25 mg bid con aumentos de 2,5mg/d cada 14-28 d (dosis máxima 100mg/d)

▫ Efectos adversos: ataques de somnolencia, náusea, constipación, hipotensión ortostática, convulsiones e ictus, derrame pleural o pericárdico, alteracioenes mentales o psicosis.

Inhibidores monoamino oxidasa Inhibidores monoamino oxidasa BB

•Selegilina (Deprenyl)▫Tratamiento sintomático temprano (NICE A)▫Retrasa las complicaciones motoras comparado

a L-Dopa▫“Ahorradores” de L-Dopa (nivel 1) sin

aumentar mortalidad (nivel 2)▫Dosis inicial: 5mg bid vo▫Efectos adversos: náusea, mareos, lipotimias,

alucinaciones, sequedad de boca, diskinesias, sueños vividos

Inhibidores catecol-o-Inhibidores catecol-o-metiltransferasametiltransferasa

•Entacapone (Comptan) y Tolcapone (Tasmar)▫Reducen el tiempo “off” y el uso de L-Dopa

(nivel 1)▫Mejoría de calidad de vida con menores

fluctuaciones motoras (nivel 2)▫Entacapone: 200mg con c/dosis de Sinemet

(máximo 1,6g/d)▫Tolcapone: 100mg tid (hasta 200mg tid)▫Efectos adversos: hipotensión ortostática,

diskinesias, diarrea, náuseas, mareos, dolosr abdominal, alucinaciones. Con Tolcapone aumento de enzimas hepáticas

AmantadinaAmantadina

•Evidencia limitada, uso temprano pero no de primera elección (NICE nivel D)

•Preferencia en el tx del tremor•Dosis inicial: 100 mg bid vo•Efectos adversos: nausea, insomnio,

mareo, urgencia sexual y de apuestas, riesgo suicida, IC, crisis parkisoniana

Enfermedad de Huntington

•Descrita por George Huntington, 1872

Epidemiología

•Mundial 4-5/100000 habitantes▫30-70/100000 hab. Europeos Norte

•3ra a 4ta década▫3-5% antes de los 15 años▫30% sintomáticos después de los 50 años

•Patrón de herencia autosómico dominante

Patología y Patogénesis• Atrofia de la cabeza del núcleo caudado y

putamen bilateral–Asociado a atrofia fronto-temporal–Ventriculomegalia

• Estadio temprano:–Hipometabolismo en Caudado (PET)–Afectación de neuronas más pequeñas

primero en el estriado–Gliosis por astrocitos–Pérdida neuronal cortical en capas 3, 5 y 6

Patología y Patogénesis

•Marcada sensibilidad de los receptores estriatales dopaminérgicos▫Movimientos anormales

•Alteraciones en el microambiente de Nt▫NE, GABA, Ach, Somatostatina y Glutamato

Estim.

Inhib.

Patogénesis• Huntingtina–Codificada en cromosoma 4– 11 a 34 (media 19) repeticiones de CAG• 35-39 repeticiones síntomas / 42 = enfermedad

–Mutación = expansión de la poliglutamina (CAG)–Acumulación y agregación en estriado y corteza• Toxicidad directa o en su forma protofibrilar–Acetilación de estonas ??–Disfunción mitocondrial ??–Sensibilidad a toxicidad mediada por Glutamato ??–Rol de la clatrina ??

Cuadro clínico• Trastornos cognitivos–½ inicialmente con alteraciones del estado de

ánimo y del carácter• Irritables, impulsivos, excéntricos, hiperreligiosos, • Alcoholismo, pobre control de impulsos,

hipersexual• Depresión

–Deterioro cognitivo• Dispraxias, inatención, alteraciones del lenguaje• Memoria relativamente preservada

–Alteraciones del sueño

Cuadro clínico

•Trastorno del movimiento▫Inicialmente en manos y cara (“nerviosismo”)▫Dificultad para movimientos alternantes en

dedos▫Progresión a corea (patrón estereotipado)

Movimientos arrítmicos de tipo espasmódico, rápido y vigoroso que abarcan los dedos de las manos, las manos o toda una extremidad

▫Etapa más avanzada = patrón atetoide o distónico

▫1/3 hiperreflexia

Cuadro clínico

•Trastorno del movimiento▫Movimientos voluntarios más lentos de lo

normal▫Lenguaje disártrico y explosivo

(incoordinación lengua-diafragma)▫Movimientos oro-linguales▫Signo del ordeño▫Alteración en el inicio y lentitud de los

movimientos sacádicos oculares, que se acompañan de movimiento cefálico.

Cuadro Clínico

•10-15 años progresión a estado vegetativo, incapacidad de bipedestación o alimentación

•Progresión a muerte casi invariable•Alta tasa de suicidio•Fenómeno de anticipación•La demencia es más severa en los de

inicio temprano (30-40 años)

Diagnóstico

•Confirmación de la mutación en la Huntingtina (39 a 42 repeticiones)▫Consejo genético ???

•Estudios funcionales: PET▫Hipometabolismo en caudado y putamen

•RM: atrofia en caudado y putamen

Imágenes: RM (Flair)

Tratamiento

• Haloperidol–Supresión de la corea/atetosis–2 a 10 mg /d VO

• Tetrabenazina–12,5 mg/d con aumentos hasta tid

• Antipsicóticos de nueva generación–Efectivos pero muchos efectos adversos

• Antidepresivos y moduladores del estado de ánimo

Muchas gracias