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DESORDENES DEL CALCIO

Guillermo E. Guzmán

Medico Internista – Endocrinólogo

Profesor Clínico Asistente Universidad ICESI

Fundación Clínica Valle del Lili

Cali-Colombia

Generalidades

Uptodate 2016

Generalidades

• 99% Hueso

• 65% Peso corporal

• 41% circula unido a proteínas plasmáticas

• 9%, unido a fosfato, citrato, etc.

• 50% ionizado o Calcio libre

• 99% Ca intracelular

Williams Textbook 13th edition

Funciones del Calcio

Calcio

Coagulación

Actividad enzimática

Estabilización de membranas

Contracción muscular Neurotransmisión

Mineralización ósea

Regulación Gl.

Endocrinas y exocrinas


Fisiología


Fisiología

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 27 (2013) 345–358

Fisiología

PHYSIOLOGY 30: 317–326, 2015

Fisiología


Homeostasis

• Libre o ionizado (40%)

• Transporte x proteinas: Albumina (45%)

• Unido a aniones: fosfato, citrato (15%)


Calcio Corregido

• Ca real = 4,0 g/dl - [albumina pl] x 0,8 + [calcio sérico ]

• Corrección según gammaglobulinas: – Por cada g/dl de variación de gammaglobulinas, varía 0,16

mg/dl la calcemia

• Corrección de la calcemia según el pH – Varia inversamente en 0,12 mg/dl con cada cambio de 0,1 u de

pH

– Acidosis: aumenta la fracción ionizada


HIPERCALCEMIA

Manifestaciones Clinicas

• Renal : poliuria , nefrolitiasis

• GI : anorexia , nausea , vómito , estreñimiento , Pancreatitis

• Neurológicas: debilidad ,fatiga ,, confusion ,coma

• Cardiovascular : acortamiento del QT bradiarritmia bloque y paro


Manifestaciones Clínicas

ABORDAJE DIAGNOSTICO

• Con PTH elevada – Hiperparatiroidismo

– Litio

– Hipocalciuria Hipocalcemia

• PTH baja – Maligna (rPTH feedback -)

– Enfermedades granulomatosas

– Endocrinopatias (hipertirodismo insuf suprarrenal)

– Intoxicacion VitD

– Medicamentos

90%



90%


ABORDAJE DIAGNOSTICO • Mujer de 19 años

• PTH 70 pg/ml

• Ca 10.7 mg/dl

• P 3.6 mg/dl

• Asintomática

• Gammagrafia de Paratiroides: Normal

• Calciuria: 1.8 mg/kg/24hrs

• DepuracionCa/DepuracionCr < 0.01

Tratamiento

• DEPENDE DE CAUSA Y NIVEL

• >12 SINTOMATICO <14 tratamiento causa subyacente

• > 14 Tratamiento agresivo

• > 18 dialisis, calcitonina

Postgraduate Medicine Minneapolis: May 01, 2004. Tomo 115, Nº 5; pg. 27

http://ez.urosario.edu.co:2065/pqdweb?RQT=572&VType=PQD&VName=PQD&VInst=PROD&pmid=27088&pcid=12743101&SrchMode=3



Tratamiento

Williams Textbook of Endocrinology.

Tratamiento: Hipercalcemia

Future Oncology 2015;11(21):2865-71

Tratamiento


Tratamiento

• Revisión sistematica

• 14 artículos

• 9 series de casos

• Dosis 40-60mg no mejoría

• Series de casos 39 – 14 mejoría con dosis de 100mg hora

• 1 empeoro

• hipomagnesemia severa

• Acidosis metabólica

Tratamiento


Zoledronic Acid Is Superior To Pamidronate In The Treatment Of Hypercalcemia Of Malignancy: A Pooled Analysis Of Two

Randomized, Controlled Clinical Trials.

• N=287 pacientes

• Hipercalcemia maligna

• Calcio a los 10 dias.

• Acido Zolendronico 4 mg 88.4% (P = .002)

• Acido Zolendronico 8 mg, 86.7% (P = .015)

• Pamidronato 90 mg 69.7% (P = .015)

J Clin Oncol. 2001;19(2):558

Tratamiento


HIPERCALCEMIA: CONDICIONES ESPECIALES

• CSC > 12.5 mg/dl a pesar de uso de bifosfonato 30 días previo.

• Denosumab 120 mg sc día 1,8,15, 29 y cada 4 semanas

• Seguimiento a 57 días.

• Descontinuado si CSC > 12.5 mg/dl después de 4 semanas.

J Clin Endocrinol Metab, September 2014, 99(9):3144 –3152

Hipercalcemia Maligna

J Clin Endocrinol Metab, September 2014, 99(9):3144 –3152

Tratamiento: Hipercalcemia

Future Oncology 2015;11(21):2865-71

Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar….

PHYSIOLOGY 30: 317–326, 2015;

Hipercalcemia Hipocalciurica Adquirida….

Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 437–445

Hipercalcemica Hipocalciurica Familiar

PHYSIOLOGY 30: 317–326, 2015;

Hiperparatiroidismo Primario

• Mujer 77años.

• Osteoporosis severa con Fractura de L4.

• PTH 180 pg/ml Ca 13 mg/dl

• Gammagrafia de paratiroides: Adenoma paratiroides derecho.

• Historia de enfermedad coronaria multivaso no revascularizable.

• Ac Zolendronico: Ca 10.8 mg/dl

• 3 meses: Ca 12.5 mg/dl

J Clin Endocrinol Metab, January 2011, 96(1):E9 –E18

Br J Sur 2005 Feb;92(2):190-7

Annals of Surgical Oncology 14(2):744–749

Br J Sur 2005 Feb;92(2):190-7

HIPOCALCEMIA


• Con PTH elevada – Déficit de Vitamina D / resistencia

– Enfermedad renal Cronica

– Mutaciones activadores CaSR

– Resistencia PTH

• PTH baja – Quirúrgica

– Sepsis

– Autoinmune

– Otras (Enf Wilson, granulomas, Cancer metastasico, VIH)

– Genéticas (mutaciones peptiso señal)


• Con PTH normal/elevada

– Metastasis Osteoblasticas

– Pancreatitis

• PTH normal/baja

– Quelantes de Calcio (Fosfarnet, EDTA)

– Bifosfonatos

– Denosumab

– Cinacalcet

– Quimioterapia: Cisplatino


• Hipocalcemia Espurea

– Medios de contraste: Gadolineo, gadodiamide, gadoversetamide

– [] tan bajas como 6 mg/dl

Tratamiento

• Hipocalcemia aguda/severa

– Espasmo carpopedal, tetania, convulsiones, QT prolongado.

– Calcio < 7.5 mg/dl

– Calcio Intravenoso (1-2 g Gluconato de Calcio: 90-180 mg mg Calcio elemental en 50cc DAD5%)

– Infusion: • 1mg/ml . Así, 11 gr Gluconato de calcio (990 mg Ca

elemental) / 1000 ml DAD5%

• Requerimentos 0.5-1,5 mg/kg Ca elemental x hora

Tratamiento

• Hipocalcemia leve/cronica

– Ca Total > 7.5-8.0 mg/dl (1.9-2.0 mmol/L)

– Ca ionizado 3.0-3.2 mg/dl (>0.8 mml/L)

– Calcio elemental 1500 – 2000 mg • Carbonato de Calcio: 40%

Tratamiento: Hipoparatiroidismo primario


• DiGeorge (1), Autoinmune (12), PostQx (20)

• Reducción suplementación: Ca 53% 2657 +/-

190 mg/dl a 1236 mg/dl +/- 190 mg/dl

• Calcio > 1.5 g/d: 77% a 27%

J Clin Endocrinol Metab Abril 2016

J Clin Endocrinol Metab Marzo 2016

Acta Neurol Colomb. vol.30 no.2 Bogotá Apr./June 2014


• Mujer 50 años

• Historia de Tiroidectomia x Ca Papilar de

Tiroides

• Mc: Convulsiones / Sx calcificaciones

cerebral /Hipocalcemia severa

• Carbonato de Calcio: 600 mg 50 tab día.

• Teriparatide 20 ug día: Reducción 15 tab día.

Guzmán 2016.

GRACIAS !!!

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