Erb’s palsy – Who is to blame and what will happen ?

Michael Chater BS, Peter Camfield MD FRCPC, Carol Camfield MD FRCPC

Palsy Erb adalah lengan bayi tergantung lemas dari bahu dengan fleksi pergelangan tangan dan jari-jari karena kelemahan otot diinervasi oleh serviks akar C5 dan C6. Faktor risiko yang makrosomia (bayi besar) dan distosia bahu. Namun, palsy Erb dapat terjadi setelah bagian cesarian. Pengalaman dokter mungkin tidak mempengaruhi risiko palsy Erb (0,9-2,6 per 1.000 kelahiran hidup). Diagnosis banding meliputi fraktur klavikula, osteomielitis dan arthritis septik. Untungnya, laju pemulihan lengkap adalah 80% sampai 96%, terutama jika perbaikan dimulai pada dua minggu pertama. Pengobatan yang direkomendasikan termasuk perpindahan awal diikuti oleh berbagai pasif dan aktif latihan gerak (meskipun tidak ada bukti bahwa intervensi efektif). Untuk beberapa bayi tanpa pemulihan dengan tiga sampai lima bulan, jatah peledak bedah pleksus brakialis dapat meningkatkan hasilnya. Tiga bayi dengan cerebral Erb yang menggambarkan variasi dalam perkembangan gangguan yang nampak.

Kata Kunci: cedera pleksus brakialis; Erb palsy; ulasan

Palsy rb adalah awalnya menakutkan. Ketika bayi baru lahir mengalami cedera pleksus brakialis (BPI), sering diasumsikan bahwa teknik kandungan yang harus disalahkan. Namun, ada kontroversi tentang peran pengiriman 'operator' (1-4). Faktor risiko utama untuk BPI adalah ukuran janin besar (sering dari

diabetes ibu) dan distosia bahu.

Untungnya, bayi hampir semua terkena pulih dalam beberapa bulan pertama. Eksplorasi bedah dapat membantu beberapa bayi tanpa pemulihan oleh lima sampai enam bulan. Hanya anak langka yang tersisa dengan cacat yang signifikan. Dalam tulisan ini, kita akan fokus pada palsy Erb dan hanya sebentar menyebutkan bentuk yang lebih parah (tapi sangat jarang) lain BPI (misalnya, Klumpke dan jumlah cedera pleksus). Gambar 1 menguraikan pendekatan kami terhadap bayi dengan BPI.

PRESENTASI KASUS

Kasus 1: bayi besar, distosia bahu dan pemulihan yang cepat lengkap

Ini 4.398 g anak lahir ke gravida (G) 3 ayat (P) 2

Wanita 29 tahun. Buruh spontan dengan pecahnya membran buatan menghasilkan cairan mekonium bernoda. Persalinan pervaginam dibantu dengan forsep rendah tetapi distosia bahu menyebabkan ekstraksi sulit. Skor Apgar empat (1 menit) dan delapan (5 menit). Palsy A Erb tepat adalah dengan segera jelas tanpa deltoid dan fungsi bisep lemah. Dengan lima minggu usia, ia menunjukkan peningkatan yang luar biasa dengan deltoid kontraksi spontan (90 ° penculikan). Juga, bisep tertekuk

lengannya melawan gravitasi. Pergelangan tangan dan jari ekstensor berdua normal. Pada tiga bulan, pemulihan selesai.

Kasus 2: bayi besar, distosia bahu dan pemulihan yang lambat ini 4200 g bayi disampaikan dengan rendah hisap vakum untuk ibu G1P0. Buruh diinduksi karena nada janin menurun. Skor Apgar sembilan dan sembilan. Sedang distosia bahu diperlukan tekanan suprapubik, manuver McRoberts dan 'pembuka botol' manuver. Palsy parah kanan Erb segera dicatat dengan sedikit ekstensi pergelangan tangan dan tidak ada bisep atau deltoid fungsi. Dengan usia enam minggu, bayi masih punya bisep atau deltoid fungsi; Namun, brakioradialis dan trisep normal. Dengan refleks Moro, hanya ada kontraksi supraspinatus dengan beberapa derajat tion abduc-. Bayi ini masih pulih; Namun, penilaian operasi plastik direncanakan jika tidak ada perbaikan oleh lima bulan.

Kasus 3: Sungsang dengan 'kepala terperangkap' dan kurangnya pemulihan

Ini 2.216 g anak disampaikan melalui sungsang vagina di 40 minggu untuk ibu G2P1. Setelah episiotomi dan lembut peregangan, pinggul dan kaki dikirim (diikuti dengan lengan dan bahu), tapi kepala itu 'terjebak', membutuhkan tang. Ada asfiksia ringan. Sebuah kiri Erb palsy tercatat tanpa kontraksi dalam trisep, bisep dan deltoids, tapi daya yang baik dalam semua gerakan pergelangan tangan. Pemulihan adalah marjinal dan pada delapan bulan gambar resonansi magnetik (MRI) disarankan avulsi akar serviks C5 dan C6. Hanya neurolysis dari C5 dan C6 dilakukan selama operasi eksplorasi sebesar 8,5 bulan. Pada usia enam tahun, ia tidak memiliki fungsi dan wasting ditandai deltoid kanan dan pectoralis utama. Pada saat penulisan, kekuatan bisep dan trisep adalah 3/5 kekuatan adalah sekitar 2,5 / 5. Cengkeramannya sangat baik tetapi ekstensor pergelangan tangan yang agak menurun. Dia independen untuk hampir setiap kegiatan, tapi dia suka menerima bantuan menempatkan kemejanya di. Dia tidak bisa membawa tangan kirinya ke atas kepalanya tanpa 'Melempar' lengan atas. Sayangnya, ia akan selalu agak cacat.

KLINIS

Hasil palsy Erb dari cedera akar saraf C5 dan C6, C7 juga dipengaruhi dengan 50% dari kasus. Otot yang terlibat tercantum dalam Tabel 1. Tanda klasik palsy Erb adalah 'Tangan tip pelayan'. Lengan hang lemas dari bahu dengan rotasi internal lengan bawah ditambah pergelangan tangan dan jari fleksi. Kadang-kadang ada defisit sensorik atas lateral ekstremitas atas proksimal (5). C3 dan C4 yang terluka di sekitar 5% dari pasien yang mengarah ke disfungsi saraf frenikus dan kelumpuhan hemidiafragma (6). Sindrom Horner jarang terjadi ketika ganglion stellata terganggu (5).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Fraktur klavikularis dapat menyebabkan pseudoparalysis sebuah, mudah keliru untuk BPI. Dalam satu review dari 11.636 kelahiran (7),

2,3% memiliki fraktur klavikularis dan 0,4% memiliki palsy Erb. Sebelas persen dari pengiriman dengan fraktur klavikularis memiliki Erb palsy, sedangkan 53% dengan cerebral Erb memiliki fraktur klavikularis. Rusuk serviks mungkin predisposisi palsy Erb oleh peregangan saraf di sekitar tulang rusuk serviks atau melalui tekanan centrated con ketika bahu dipaksa melawan tulang belakang leher (8). Namun, sebagian besar bayi dengan tulang rusuk serviks tidak memiliki BPI.

Osteomielitis humerus atau klavikula dan septic arthritis dari bahu kadang-kadang dapat menyebabkan BPI, meskipun kurang dari 10 kasus telah dilaporkan (9-11). Patofisiologi yang tampaknya menjadi tromboflebitis dari vasorum vasa atau emboli arteri menyebabkan kerusakan saraf iskemik (9).

neuropatologi

Cedera ini biasanya di mana akar saraf membentuk batang pleksus brakialis. Erb hasil palsy dari lesi pada titik Erb di mana C5 dan C6 bersatu untuk membentuk badan bagian atas dari pleksus brakialis. Klumpke palsy (cedera di C8 dan T1 akar) dan jumlah pleksus palsy (cedera pada C5 ke T1) jarang terjadi. Tingkat keparahan BPI berkisar dari kurangnya (neuropraxia: memungkinkannya ting pemulihan yang cepat lengkap) sampai menengah (axonotmesis: memungkinkan pemulihan bertahap) sampai parah, dengan avulsi dari akar dari sumsum tulang belakang menyebabkan cedera usaha tetap (neurotmesis).

MEKANISME DAN PATOFISIOLOGI

Pada tahun 1922, sebuah studi di mayat (12) menyatakan bahwa pelebaran berlebihan sudut antara kepala dan bahu mengakibatkan cedera akar atas, sedangkan penculikan dan rotasi mundur rusak akar yang lebih rendah. Seperti diulas oleh Jennet et al (13), penelitian dari tahun 1897 dan 1916 dalam setidaknya 476 mayat lahir mati datang ke kesimpulan yang sama.

Studi terbesar BPI dan distosia bahu menemukan hubungan mencolok antara dua (206 dystocias antara

323 BPIS). Pengiriman sungsang vagina juga sangat dikaitkan dengan diciptakan dengan BPI (1). Sebaliknya, Levine et al (14) belajar

36 bayi dengan BPI dari sekitar 14.000 pengiriman. Dalam studi tersebut, hanya 22% memiliki distosia bahu. Orang lain telah menyarankan hampir 1-1 korespondensi antara distosia bahu dan Erb palsy, terutama dalam kasus-kasus dengan cedera permanen (15). Masalah pengganggu utama adalah kurangnya definisi tujuan distosia bahu. Sebuah definisi yang diterima secara luas adalah 'kesulitan' dalam memberikan bahu setelah kepala telah menyerahkan (1). Distosia sering dikaitkan

dengan makrosomia (1,16). Sebuah studi (1) dari 776.618 kelahiran di Inggris 1998-1999 ditemukan 323 kasus BPI (94% memiliki distosia bahu dan / atau makrosomia).

Ketika BPI dikaitkan dengan distosia (sekitar dua-pertiga dari kasus), posisi anggota badan yang terkena kemungkinan besar anterior sementara BPI tanpa distosia bahu (sekitar sepertiga kasus) cenderung mempengaruhi rior lengan poste- (2). Bahu anterior tertangkap di belakang simfisis pubis sementara bahu posterior akan 'menutup' di tanjung sakral.

Durasi tahap kedua persalinan mungkin faktor risiko lain. BPI mungkin lebih umum dengan baik sebagai sangat pendek atau tahap kedua berkepanjangan (2,14,17). Palsy Erb mungkin lebih sering terjadi pada wanita multipara dibandingkan pada wanita nulipara, meskipun ini bukan temuan yang universal (17). Untungnya, ada risiko yang sangat rendah kekambuhan distosia bahu pada kehamilan berikutnya. Satu studi (17) mencatat hanya satu kekambuhan pada 93 kelahiran vagina cephalic berikutnya dalam 80 wanita.

Hal ini umumnya percaya bahwa palsy Erb disebabkan oleh dokter berpengalaman menerapkan terlalu banyak traksi lateral selama persalinan. Risiko palsy Erb adalah nyata berkurang dengan operasi caesar, meskipun tidak terjadi (lima dari 311

Kasus BPI dalam satu seri) (1,18). Kasus-kasus ini bisa disebabkan oleh traksi lateral selama caesar namun ada kemungkinan bahwa penghinaan intrauterin adalah penyebab (4,19-24). Sandmire dan DeMott (2) menyatakan bahwa pasukan ibu terkait dengan tahap kedua ultrashort hasil kerja dalam peningkatan 4,7 kali lipat dalam tingkat BPI (kekuatan maternal mungkin 4-9 kali lebih besar dari kekuatan yang diterapkan oleh dokter). BPI bisa terjadi sebelum kepala disampaikan.

Apakah BPI adalah hasil dari manuver kandungan? Dalam beberapa penelitian (2), tingkat BPI adalah independen dari kompleksitas manuver yang digunakan untuk menyelesaikan distosia bahu. Selain itu, ada perdebatan tentang yang manuver memiliki risiko tertinggi dari BPI. Baskett dan Allen (17) mengklaim bahwa manuver McRoberts memiliki risiko rendah cedera dan lengan posterior manuver memiliki risiko tinggi cedera, sementara Allen dan Edelberg (15) berpendapat sebaliknya. Studi lain (2) menemukan bahwa tingkat BPI adalah independen dari pengalaman dari dokter melahirkan bayi. Oleh karena itu, ada kontroversi tentang mekanisme BPI. BPI terus menjadi perhatian medis-hukum dengan

28 tindakan hukum selama periode lima tahun diajukan terhadap dokter kandungan Kanada untuk trauma pada bayi saat melahirkan, biasanya untuk BPI (sekitar 1,3 juta kelahiran) (komunikasi personal, Asosiasi Perlindungan Medis Kanada ).

INVESTIGASI

Di luar pemeriksaan fisik, beberapa penyelidikan yang ditunjukkan. MRI dari pleksus brakialis dan kabel serviks kemungkinan teknik pencitraan terbaik, jika diperlukan. Tidak ada bukti yang meyakinkan keandalan electromyography untuk memprediksi hasil. Namun, tidak ada kemungkinan fibrillations menunjukkan neuropraxia (5). Jika elektromiografi denervasi berlanjut, pemulihan spontan mungkin tidak mungkin. Absen ductions con sensorik mungkin diagnostik avulsion root (6,19,25).

PROGNOSIS

Palsy Erb menyelesaikan sepenuhnya pada tahun pertama kehidupan di

80% sampai 96% dari pasien dan hampir 100% jika pemulihan dimulai dalam waktu empat minggu setelah kelahiran (5).

Pengalaman penulis di Halifax, Nova Scotia publikasi bles resem- sebelumnya. Antara 1980-1989, ada 50.838 kelahiran di Rumah Sakit Bersalin Kasih Karunia (risiko rutin dan tinggi) dengan 44 kasus BPI (0,9 per 1.000 kelahiran hidup). Dengan debit neonatal, 16% tuntas, 55% menunjukkan perbaikan dan hanya 29% tetap tidak berubah. Empat puluh anak dengan BPI kemudian diikuti dua tahun atau lebih tua. Tiga puluh delapan anak (95%) sembuh sepenuhnya. Empat hilang untuk menindaklanjuti membaik dengan debit neonatal. Hanya dua memiliki manen cacat per- - anak 10 tahun dengan ringan kelemahan supinator moderat dan seorang gadis enam tahun dengan ness lemah-ringan supinasi dan rotasi bahu. Tidak memiliki defisit fungsional nificant sig-.

PENGOBATAN

Tidak ada diterbitkan, acak, studi terkontrol menangani pengobatan untuk BPI. Imobilisasi ed ekstremitas yang terkena dampak biasanya dianjurkan selama beristirahat di minggu pertama, diikuti oleh berbagai aktif dan pasif cises gerak exer-. Splints dapat mencegah kontraktur fleksi pergelangan tangan dan jari-jari (5,19,26). Electrostimulation adalah tidak terbukti manfaatnya.

BEDAH

Sebuah tim multidisiplin cenderung memberikan tasi rehabili- optimal bagi mereka dengan defisit residual. Ransum peledak bedah pleksus brakialis dapat menyebabkan hasil yang lebih baik, tetapi uji coba terkontrol diperlukan (26-30). Jika MRI tidak

bulan usia, maka operasi eksplorasi dapat dipertimbangkan. Sebuah lengan memukul atau sindrom Horner pada tiga bulan dapat dibenarkan melihat tifikasi operasi sebelumnya (26). Secara keseluruhan, berdasarkan studi kasus retrospektif, sekitar dua pertiga dari pasien yang menjalani bedah acara eksplorasi perbaikan (29).

Bedah atau botulinum toksin suntikan untuk melepaskan pundak der atau kontraktur siku dapat mengizinkan perbaikan fungsional utama (31). Otot atau transfer saraf dan pegas dimuat ekstensi belat dapat membantu orang lain dengan hasil yang memuaskan, terutama dengan anak-anak tidak mampu mengangkat tangan mereka untuk makan, kancing baju atau menyisir rambut mereka (31).

Para penulis tidak menemukan literatur khusus yang menunjukkan seberapa sering berbagai komplikasi pemulihan lengkap terjadi. Isu-isu seperti dislokasi bahu dan pengerdilan ekstremitas yang terkena mungkin terjadi.

DAMPAK PSIKOSOSIAL

Meskipun tidak dipelajari dengan hati-hati, cerebral sebuah Erb gigih mungkin mempengaruhi kualitas anak hidup dan harga diri. Kegiatan olahraga yang terpengaruh, serta kegiatan sehari-hari hidup (misalnya, berpakaian dengan sweater ketat).

Di antara berbagai sumber daya untuk orang tua, kami menemukan

'Inggris brakialis Plexus Jaringan' situs <www.ubpn.org> harus informatif (32). Palsy dan pilihan pengobatan Erb dijelaskan dengan baik, meskipun tingkat suatu resolusi spontan 90% underemphasized. Situs web ini berisi daftar pusat dengan spesialis BPI, metode untuk mengurangi biaya pengobatan dan daftar referensi yang luas. Sebuah forum diskusi memungkinkan umat dari seluruh dunia untuk menulis pengalaman dan pendapat mereka dan menerima umpan balik.