jurnal radiologi (translate)
DESCRIPTION
radiologiTRANSCRIPT
Abstrak
Kanker kolorektal merupakan suatu keganasan yang biasa terjadi dan menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan.Computed Tomography (CT) abdomen
merupakan pemeriksaan yang berharga dalam perencanaan bedah pada kasus kanker kolon
karena pemeriksaan ini dapat menunjukkan penyebaran regional dari pada tumor dan juga
adenopati dan berbagai metastasis jauh.Pada pemeriksaan CT, kanker kolorektal biasanya
tampil sebagai suatu massa jaringan lunak diskret yang menyebabkan penyempitan pada
lumen kolon.Kanker kolo rectal dapat pula bermanifestasi sebagai suatu penebalan dinding
fokal dari dinding kolon dan penyempitan lumen.Komplikasi primer dari keganasan kolon
seperti obstruksi, perforasi dan fistula dapat segera divisualisasikan dengan menggunakan
CT. Pada pemeriksaan CT penyebaran local dari pada tumor tampak sebagai suatu massa di
luar kolon atau sebagai penebalan kolon sederhana dan infiltrasi dari lemak perikolon.
Penyebaran keluar kolon juga dicurigai pada hilangnya lemak di antara kolon dengan organ-
organ di sekitarnya.Hati merupakan organ tersering yang terlibat dalam metastasis dari
karsinoma kolorektal.Pada pemeriksaan CT metastasis pada hati sering kali tampil sebagai
massa hipoattenuasi yang mana paling baik jika divisualisasikan selama fase vena portal dari
penyangatan hati. Lokasi lain yang biasanya menjadi tempat metastasis dari pada kanker
kolon ialah paru-paru, kelenjar adrenal, dan tulang. Penggunaan dari pada CT sangat penting
dalam mengidentifikasi kekambuhan, mengevaluasi hubungan anatomi,mendokumentasikan
anatomi “normal” post operasi dan memastikan tidak adanya lesi baru selama dan sesudah
terapi.
Pendahuluan
Kanker kolo rektal merupakan penyebab kedua terbanyak kematian akibatkan kerpada
Negara berkembang.Pada 1998 terdapat sekitar 131000 kasus baru kanker kolorektal dan
56000 kematian di Amerika Serikat.(1) Diagnosis pertama seringkali dibuat berdasarkan
kolonoskopi maupun pemeriksaan barium enema, namun dengan meningkatnya penggunaan
“computed tomography” CT sebagai pemeriksaan pencitraan pertama pada pasien dengan
berbagai keluhan gastrointestinal, seorang radiologis mungkin menjadi orang pertama yang
mengusulkan diagnosis kanker kolorektal berdasarkan pada hasil dari temuan CT. Walaupun
saat ini CT tidak secara rutin dilakukan untuk mendeteksi kanker kolon, namun dengan
kemajuan yang terus berlanjut dalam terknologi pemindaian dan computer memungkinkan
CT dapat memegang peranan dalam mendeteksi polip dan kanker kolon stadium dini di masa
depan.
Peranan CT dalam pada pasien yang telah diketahui menderita kanker kolon masih
kontroversial.Tingkat akurasi CT untuk staging pre operative telah menunjukkan hasil yang
mengecewakan, dengan kisaran antara 48% hingga 77%.Keterbatasan penggunaan CT dalam
melakukan staging meliputi ketidak mampuan CT untuk secara jelas mengidentifikasi nodus-
nodus yang mengandung tumor atau untuk menentukan secara tepat kedalaman invasi tumor
menembus dinding kolon.Di luar keterbatasan-keterbatasan tersebut CT merupakan
pemeriksaan yang berharga dalam penanganan kanker kolon.Pemeriksaan CT pre-operatif
berguna umtuk perencanaan operasi atau radioterapi terutama saat didapatkannya penyebaran
tumor ke organ-organ sekitar maupun ditemukannya metastasis jauh.Kegunaan lain dari pada
pemeriksaan CT pre operatif ialah sebagai data temuan dasar yang berguna sebagai
pembanding selamaperiode post operatif danjuga sebagai modalitas pilihan utama pada
rekurensi local setelah reseksi bedah.
Teknik
Ketika dilakukan abdominal CT untuk mencari gambaran umum dari penyakit-penyakit
kolon, opasifikasi kolon haruslah optimal.Bahan kontras oral (diatrizoate sodium
meglumine[Hypaque 3%; NycomedAmersham, Princeton, NJ] or Barium Sulfate [Barocat
2%; Lafayette Pharmaceuticals, Lafayette, Ind]) dapat diberikan semalam sebelum dilakukan
studi dan juga 30-90 menit sebelum studi dimulai guna memastikan jumlah kontras yang
adekuat mencapai lambung. Pada pasien-pasien yang perlu untuk segera dilakukan
pemeriksaan maupun pada pasien-pasien dengan dugaan kelainan yang terbatas pada recto
sigmoid, kontras positif dapat dengan hati-hati diberikan via rectum. Kemudian sebuah
topogram dapat dilakukan untuk memastikan pengisian dari seluruh kolon sebelum CT
dilakukan.Agen netral (air7,8maupun agen negative (udara) 9dapat pula secara mudah
diberikan melalui “rectal tube” dan dapat menghasilkan kontras yang sempurna untuk
pencitraan kolon. Pada suatu studi serial kecil yang dilakukan Gazelle dkk5, pemeriksaan CT
yang dilakukan setelah pemberian enema air menunjukkan hasil yang efektif dalam staging
kanker kolorektal.;teknik ini dapat meningkatkan kemampuan CT untuk menujukkan
kedalaman invasi tumor pada dinding kolon dan penyebaran kedalam lemak perikolon. Udara
dan karbondioksida dapat juga di gunakan untuk mengembangkan kolon, terutama berguna
untuk mendeteksi polip dan massa-massa kecil pada kolon ketika digunakan setelah
pembersihan usus.Sebagai tambahann air dan udara lebih di pilih dari pada agen positif
seperti (diatrizoate sodium meglumine atau barium) ketika melakukan pencitraan 3 dimensi
abdomen untuk CT angiography karena kontras agen positif dapat mempengaruhi manipulasi
data sehingga memerlukan penyuntingan yang cukup banyak.Belakangan ini (sebagai contoh,
virtual kolonoskopi) telah diteliti sebagai suatu metode untuk skrinning pasien dengan polip
dan kanker kolon stadium awal.Bagaimana pun kemajuan signifikan dalam pengumpulan
data dan teknik pengolahan gambar dengan computer akan sangat dibutuhkan sebelum
teknologi tersebut dapat menjadi metode yang dapat diandalkan, dan dapat menjadi
alternative untuk kolonoskopi konvensional. Jika CT dilakukan untuk mendeteksi polip dan
tumor.Pembersihan usus sangat penting untuk membantu menghindari kerancuan antara
kotoran yang menempel dengan polip atau pun massa. Larutan Go-Lytely (polyethylene
glycol; Braintree Scientific, Braintree, Mass) diberikan semalam sebelum studi dapat
diandalkan untuk membersihkan kolon namun mungkin dapat meninggalkan sisa cairan di
dalam kolon. Pencitraan baik dalam posisi telentang maupun tengkurap dapat membantu
perpindahan cairan, yang mana dapat mengaburkan lesi yang mendasarinya dan membantu
mengembangkan segmen kolon yang kolaps, yang dipengaruhi pada posisi telentang.Selain
itu pencitraan pada berbagai posisi membantu seseorang untuk mengidentifikasi secara pasti
materi fecal dengan cara menunjukkan mobilitas massa tersebut. Glucagon dapat diberikan
pada beberapa pasien terpilih untuk membantu meredakan spasme dan kram jika dibutuhkan.
Pemberian kontras intravena sangat penting untuk staging kanker kolorektal yang telah
terdiagnosa dan untuk evaluasi dari kekambuhan atau penyakit metastasis.Pada institusi kami,
kami secara rutin memberikan 100-120ml iohexol (omnipaque 350; NycomedAmersham)
secara intravena dengankecepatan 2-3ml/detik.
Ketika mengevaluasi pasien dengan maupun diduga dengan kanker kolon, maka abdomen
harus dicitrakan secara rutin dari diafragma hingga simphisis pubis.Pada saat CT spiral
digunakan dapat dilakukan kolimasi dengan kecepatan tabel 8 mm/detikdan rekonstruksi data
dengan interval 5mm. protocol standard spiral CT kami bertujuan untuk mendapatkan data
selamafase vena porta dari liver enchancement, yaitu pada 45-50 detik setelah pemberian
kontras secara intravena dimulai untuk memaksimalkan deteksi metastasis pada hepar.
Pemindaian yang terlalu lama akan berdampak pada timbulnya garis artefak pada abdomen
yang diakibatkan oleh terkonsentrasinya materi kontras pada renal collecting system. Pasien
biasanya di pindai pada posisi terlentang. Jika diperlukan dapat dilakukan pencitraan ulang
pada pasien, dengan posisi tengkurap atau setelah pemberian lebih banyak udara ataupun
materi kontras untuk mengembangkan segmen yang kolaps.Rekonstruksi multiplanar dan
penggambaran volume secara 3D dapat digunakan pada kasus-kasus bermasalah untuk
memvisualisasikan anatomi kolon dan lokasi yang dicurigai adanya massa atau kelainan
dengan lebih baik.Selain kemampuannya untuk mendeteksi penyebaran tumor kelemak
perikolon,keuntungan utama lainnya melakukan pemeriksaan CT pra operasi ialah
dikarenakan kemampuannya untuk menunjukkan keterlibatan tumor dari organ yang
berdekatan ,seperti kandung kemih , vagina, dan perut atau otot-otot panggul (Gambar
10,11). Rekonstruksi multiplanar atau pencitraan 3D dapat membantu dalam
memvisualisasikan keterlibatan tumor pada organ yang berdekatan (Gambar 12).Informasi ini
sangat penting untuk pengobatan dan perencanaan operasi.Pemeriksaan CT juga
memungkinkan untuk dilakukannya deteksi kelenjar getah bening yang membesar pada
daerah panggul dan perut (Gambar 13).23
Staging
Tidak semua pasien dengan kanker kolon akan memerlukan evaluasi dengan CT sebelum
memulai penanganan bedah. Diagnosis biasanya dibuat dengan kolonoskopi dan biopsi atau
setelah barium enema dan kolonoskopi. Penyakit metastasis yang jelas pada presentasi awal
jarang ditemukan (< 10 % -15 % dari kasus) dan biasanya dicurigai berdasarkan adanya
gejala, kelainan pada pemeriksaan fisik (misalnya , hepatomegali ),atau hasil tes laboratorium
yang abnormal (tes fungsi hati, pengukuran level antigen Carcinoembryonic).10,11 Pemeriksaan
CT pra-operatif biasanya dilakukan atas indikasi sebagai berikut : (a)dicurigai hematogen
atau metastasis pada KGB distal (misalnya, paraaortic), (b) diduga adanya invasi ke organ
yang berdekatan atau pembentukan abses , (c) tidak dapat dijelaskan atau gejala atipikal , dan
(d)hasil pemeriksaan histologis yang tidak wajar (misalnya , limfoma) . Tujuan utama dari
CT adalah untuk menentukan ada tidaknya invasi langsung pada organ yang berdekatan ,
pembesaran kelenjar getah bening lokal , atau bukti adanya metastasis jauh . Klasifikasi TNM
biasa digunakan untuk menentukan stage kanker kolorektal dan didasarkan pada sejauh mana
penyebaran tumor, jumlah kelenjar getah bening yang terlibat , dan keterlibatan metastatik
(Tabel 1, 2).12 Banyak ahli patologi memilih untuk menggunakan sistem staging Dukes ,
terutama untuk kanker rektal (Tabel 2).13 Akurasi CT dalam staging preoperatif kanker usus
besar berkisar antara 48 % sampai 77 %.2-6 Keterbatasan staging menggunakan CT meliputi
ketidakmampuan untuk membedakan secara pasti kelenjar getah bening yang mengalami
metastasis. Kelenjar getah bening yang tidak membesar mungkin mengandung tumor, dan
kelenjar yang membesar mungkin tidak. Hal ini juga merupakan keterbatasan pada pencitraan
dengan menggunakan resonansi magnetik (MR). Selain itu, penentuan kedalaman invasi
tumor pada dinding kolon dengan menggunakan pemeriksaan CT tidak cukup dapat
diandalkan; penggunaan air sebagai agen kontras rektal dapat meningkatkan penentuan
kedalaman invasi.5
Tabel 1. Staging TNM pada Kanker KolorektalTumor Primer
Tx = tumor primer tidak dapat dinilaiT0 = tidak terdapat bukti adanya tumor primerTis = karsinoma in situT1 = tumor mengivasi mukosaT2 = tumor menginvasi tunika muskularis propiaT3 = invasi tumor menembus muskularis propia hingga subserosa atau jaringan perikolik non
peritoneum atau jaringan perirectalT4 =tumor secara langsung organ lainnya atau struktur lainnya atau mengakibatkan perforasi
peritoneum visceralisKelenjar getah bening regional
Nx = kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilaiN0 =tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalN1 =metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening perikolon atau perirectalN2 =metastasis pada lebih dari atau sama dengan 4 kelenjar getah bening perikolon atau
perirectalMetastasis jauh
Mx =metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 =tidak ada metastasis jauhM1 =terdapat metastasis jauh
Tabel 2. Staging kanker kolorektal dengan siatem TNM dan DukesSistem TNM Sistem DukesStage Definisi Stage Definisi 0 Tis N0 M0 A Terbatas pada dinding
ususI T1 N0 M0
T2 N0 M0 B Penyebaran hingga ke
serosa atau lemak mesenterik
II T3 N0 M0T4 N0 M0
C Metastasis hingga ke kelenjar getah bening
III T apa saja N1 M0T apa saja N2 M0
D Metastasis jauh
IV T apa saja N apa saja M1
Primary Tumor
Sensitivitas CT dalam deteksi kanker usus utama adalah variabel dan tergantung pada ukuran
tumor.Dalam sebuah penelitian dari 158 pasien dengan kanker kolorektal , tumor primer
dapat diidentifikasi dengan CT hanya 75 % kasus. CT adalah terbatas dalam mendeteksi
tumor kecil atau lesi kurang dari 3-5 mm. Namun, karena risiko keganasan pada polip kurang
dari 1 cm dengan diameter kurang dari 1 % , batasan ukuran ini CT deteksi mungkin tidak
secara klinis signifikan. Kemajuan terbaru dalam spiral CT dan penggunaan multiplanar
interaktif 3D CT dilakukan setelah persiapan osmotik usus kemungkinan akan meningkatkan
sensitivitas CT untuk lesi yang lebih kecil . Pada pasien dengan kanker kolorektal , CT
biasanya menunjukkan massa jaringan lunak diskrit yang menyempit lumen kolon ( Gambar
1 , 2 ) .Massa besar dapat mengalami nekrosis sentral dan dengan demikian muncul sebagai
massa jaringan lunak dengan redaman rendah atau jarang atenuasi udara. Penampilan ini
mungkin menyerupai abses. Selain itu,persentase yang signifikan dari kanker kolorektal
bermanifestasi sebagai penebalan focal dinding kolon dan penyempitan lumen (Gambar
3,4 ),penampilan yang menekankan pentingnya kekeruhan kolon yang memadai dan distensi .
Secara khusus , dubur dan sigmoid kanker mungkin muncul sebagai dinding nodular
penebalan asimetris lumen yang menyempit ( Gambar 4 , 5 ).
Gambar 1. Kanker usus besar pada seorang pria 74 - tahun .Kontras bahan - ditingkatkan
spiral CT scan menunjukkan luminal penyempitan dan ditandai penebalan dinding yang
melibatkan kanan sisi usus besar melintang ( panah ) . Ada yang berdekatan terdampar dari
serosa dan mesenterika lemak, temuan kompatibel dengan ekstensi tumor lokal .
Gambar 2. Adenokarsinoma pada wanita 64 tahun dengan nyeri kuadran kanan bawah .
Kontras - ditingkatkan CT Scan menunjukkan ditandai penebalan keliling dari sekum ( panah
melengkung ) . Dinding memiliki - redaman rendah komponen ( panah lurus ) , yang karena
nekrosis .Ada juga terdampar dari lemak pericolic , seorang menemukan sugestif invasi
tumor melalui dinding . Adenokarsinoma dikonfirmasi di endoskopi .
Gambar 3. Adenokarsinoma dalam wanita 89 tahu dengan sakit perut yang parah . Spiral CT
memindai diperoleh dengan bahan kontras oral menunjukkan penebalan keliling segmental
dari fleksura hepatika ( panah ) dengan ascites . Adenokarsinoma dikonfirmasi di
colonoscopy dan biopsi.
Gambar 4. Adenokarsinoma pada wanita 77 tahun dengan nyeri perut bagian bawah . Spiral
CT memindai diperoleh dengan bahan kontras oral menunjukkan distensi udara dari
rektosigmoid dan fokus dinding eksentrik penebalan ( panah ).Meskipun penampilan ini bisa
disebabkan oleh diverticulitis atau kanker usus besar , kurangnya peradangan pericolic atau
cairan nikmat kanker usus besar . Kolonoskopi dan biopsi yang direkomendasikan , dan
adenokarsinoma didiagnosis.
Gambar 5. kanker rektal pada seorang pria 65 - tahun dengan pendarahan anus.Spiral CT
memindai diperoleh dengan dubur bahan kontras menunjukkan kanker rektum
eksentrik( panah hitam ) serta node yang berdekatan ( panah putih )
Gambar 6. Divertikulitis pada seorang pria 42 - tahun dengan nyeri dan heme tinja - positif .
CT scan diperoleh dengan Bahan kontras oral menunjukkan fokus,masslike penebalan kolon
sigmoid ( panah lurus ) berbatasan dengan lemak pericolic. Atas dasar gambaran pada CT
dan riwayat klinis, kemungkinan besar dicurigai kanker usus. Pada endoskopi ,diverticulitis
didiagnosis. Pada studi sebelumnya,adanya cairan pada mesenterika yang berdekatan
( panah melengkung ) sering pada diverticulitis.
Gambar 7. obstruksi usus pada seorang pria 66 – tahun dengan riwayat keluarga kanker usus
besar. 3D gambar koronal diperoleh dengan bahan kontras intravena dan setelah distensi
udara usus besar menunjukkan fokus lesi applecore pada kolon desenden ( panah ) . L =
paru-paru , S = perut.
Gambaran ini dapat menyerupai diverticulitis, terutama jika tumor telah mendesk dinding
usus dan mengakibatkan infiltrasi pada lemak pericolic ( Gambar 6 ).Dalam sebuah studi
oleh Padidar et al ( 17 ) terhadap 69 pasien dengan diverticulitis sigmoid dan 29 pasien
dengan kanker sigmoid, adanya cairan pada dasar mesenterium sigmoid dan kendurnya
sigmoid yang berdekatan pembuluh darah mesenterika sering diagnosis dengan diverticulitis.
Sebaliknya, tampaknya kelenjar getah bening pericolic pada pasien dengan dugaan
diverticulitis harus meningkatkan kecurigaan kanker usus besar ( 18 ) . Namun, dalam
beberapa kasus tidak mungkin untuk membedakan diverticulitis dari kanker usus besar
dengan CT saja,dan sampel histologis akan diperlukan.Komplikasi keganasan kolon primer
seperti obstruksi , perforasi , dan fistula dapat dengan mudah divisualisasikan dengan CT.
Sensitivitas CT dalam mendeteksi obstruksi usus ( usus kecil dan usus besar ) yang tinggi,
berkisar antara 90 % dan 94 % ( 19 ).Dengan analisis yang cermat dari gambar,penyebab
pasti obstruksi dapat diidentifikasi di lebih dari 70 % kasus ( 19 ).Pada CT,obstruksi kolon
muncul sebagai usus yang melebar dengan transisi ke arah usus yang mengalami dekompresi
di tempat terjadinya obstruksi. Identifikasi titik transisi ini adalah kunci untuk membedakan
obstruksi dari ileus.
Gambar rekonstruksi tiga dimensi dapat menunjukkan titik transisi dengan baik pada kasus-
kasus yang bermasalah ( Gambar 7 ) . Intususepsi adalah komplikasi neoplasma kolon yang
dapat menghasilkan obstruksi dan memiliki CT penampilan yang khas . Intususepsi dapat
muncul sebagai massa dengan gambaran “target like” yang dikelilingi cincin jaringan lunak
dan lemak , yang merupakan dinding intususeptum , lemak mesenterika , dan dinding
intussuscipiens ( Gambar 8 ).20 Perforasi adalah komplikasi lain yang dapat terjadi akibat dari
karsinoma kolorektal . Pemeriksaan CT sangat sensitif dalam mendeteksi udara bebas dalam
perut. Pneumoperitoneum yang terjadi akibat kanker kolon bukan merupakan suatu
komplikasi yang biasa terjadi namun hal ini dapat terjadi. Yang lebih umum ditemukan ialah,
gelembung udara kecil dengan jaringan mesenteric “terdampar” mungkin ditemukan dalam
lemak pericolic, gambaran ini menunjukkan adanya perforasi ( Gambar 9 ).21 Terkadang ,
ekstravasasi bahan kontras oral memungkinkan Identifikasi yang tepat dari situs perforasi.
Penyebaran lokal
Karena kemampuannya dalam mencitrakan usus besar dan struktur di sekitarnya, CT
memungkinkan deteksi penyebaran pericolic penyakit ini Pemeeriksaan CT lebih akurat
dibandingkan MR dalam menilai penyebaran lokal dari tumor , terutama pada kanker rektal
dan dalam deteksi penetrasi sel kaner ke dalam lamina propria.22Pada CT , penyebaran lokal
tumor tampak sebagai massa exkstra kolon atau sebagai penebalan dan infiltrasi lemak
pericolic (Gambar 1,2)
Gambar 8. Intususepsi diakibatkan Ca. colon pada wanita berusia 66 tahun.Pada pemeriksaan
spiral CT dengan kontras didapatkan intususepsi ileocolic secara transversal (a) dan
longitudinal (b) Pada kolonoskopi diddapatkan Ca.colon sebagai titik awal intususepsi
Gambar 9. Perforasi kolon pada wanita berusia 57 tahun dengan riwayat kanker serviks stage
4 .Gejala klinis nyeri dan sepsis.Pada pemeriksaan pemeriksaan radiografi yang dilakukan
lebih awal di hari yang sama didapatkan bintik-bintik pada bagian kanan pelvis. Temuan tsb
yang diduga merupakan abses.CT scan tanpa kontras yang dilakukan pre operatif
menunjukkan bintik-bintik udara pada bagian kanan pelvis, pada pembedahan didapatkan
kanker cecum yang mengalami perforasi.
Gambar 10. Invasi tumor pada wanita berusia 71 tahun dengan keluhan adanya massa yang
dapat diraba pada abdomen.CT scan dengan kontras menunjukkan massa jaringan lunak besar
berbentuk bulat pada cecum.Massa membesar hingga melibatkan dinding anterior abdomen
(sesuai dengan temuan invasi kanker).Invasi tumor dikonfirmasi melalui pembedahan.
Penyebaran Extracolic tumor juga ditandai oleh hilangnya jaringan lemak antara usus dan
organ yang berdekatan . sebuah studi menunjukkan sensitivitas 61 % dan spesifisitas dari 81
% untuk CT mendeteksi penyebaran tumor lokal,4 sedangkan studi lain menunjukkan
sensitivitas 60 % dan spesifisitas 67 % ( 23 ) . Secara umum , sensitivitas yang didapatkan
melalui studi menjadi lebih rendah dikarenakan ketidak mampuan CT untuk mendeteksi
penyebaran tumor mikroskopik di luar kolon dengan CT. Selain deteksi penyebaran tumor
menjadi lemak pericolic , keuntungan besar melakukan CT pra operasi adalah kemampuan
untuk menunjukkan keterlibatan tumor ke organ-organ sekitarnya,seperti kandung
kemih,vagina, dan perut atau otot panggul (Gambar 10,11) . rekonstruksi multiplanar atau
pencitraan 3D dapat membantu dalam memvisualisasikan keterlibatan tumor pada organ
yang berdekatan (Gambar 12).
Informasi ini sangat penting untuk perencanaan pengobatan dan operasi.CT juga
memungkinkan mendeteksi perbesar kelenjar getah bening di perut dan panggul (Gambar
13).23 Meskipun pembesaran kelenjar getah bening dengan diameter yang lebih besar dari 1-
1,5 cm pada axis pendek dianggap patologis, tidak semua nodus yang mengalami pembesaran
mengandung tumor. Sebaliknya, nodus berukuran normal mungkin memiliki keterlibatan
tumor mikroskopik. Oleh karena itu, meskipun CT memiliki spesifitas tinggi (96%) dalam
mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening, namun memiliki sensitivitas rendah.4
Namun, dalam banyak kasus, sensitivitas yang rendah tidak menjadi masalah yang signifikan
dalam praktek klinis karena sampling kelenjar getah bening regional dilakukan pada operasi
dilakukan secara rutin. Prediksi penyebaran nodus metastasis berdasarkan lokasi primer
tumor dapat diandalkan.24,25 Sebagai contoh, metastasis dari kanker yang terletak di kolon kiri
akan terjadi di sepanjang rantai nodal mesocolic, kolik kiri, dan arteri mesenterika inferior.25
Gambar 11. Invasi Tumor pada wanita 72 tahun dengan kanker sigmoid. Kontras -
ditingkatkan CT scan menunjukkan massa di kolon sigmoid (panah) dengan infiltrasi sekitar
lemak dan ekstensi ke dalam ruang presacral .
Gambar 12. Invasi Tumor pada seorang pria 40 - tahun dengan perdarahan gastrointestinal .
Gambar 3D miring koronal diperoleh dengan bahan kontras intravena dan air digunakan
sebagai bahan kontras oral menunjukkan massa yang besar dikuadran atas kiri (panah
padat ).Massa adalah ulserasi , dan ada hubungan langsung ( panah terbuka ) antara massa
dan perut (S). Pada operasi , sebuah adenokarsinoma dengan fistula gastrokolik ditemukan .
Metastasis
Hati adalah organ utama yang sering menjadi tempat metastasis dari kanker kolorektal ; oleh
karena itu, pencitraan hati yang akurat sangatlah penting .CT memiliki peranan yang telah
diketahui dengan baik dalam mendeteksi metastasis hati pada pasien dengan berbagai tumor
primer,termasuk kanker kolorektal .
Gambar 14 ,15. Metastasis hepar pada wanita 53 tahun dengan kanker usus besar . Kontras -
ditingkatkan spiral CT scan menunjukkan beberapa rendah redaman metastasis
hati.15Metastasis hepar pada wanita 64 tahun dengan metastasis kanker usus besar. Kontras -
ditingkatkan spiral CT scan menunjukkan penyakit metastasis melibatkan hati,terutama lobus
kanan (panah). Metastasis yang sebagian kalsifikasi.
Saat ini, spiral CT ditambah dengan injeksi cepat bahan kontras intravena adalah teknik
yang lebih disukai untuk pencitraan hati dan lebih sensitif dari pada pemindaian konvensional
untuk deteksi dan menilai karakteristik tumor. Ketika melakukan pencitraan hati untuk
mengetahui metastasis peningkatan pengambilan kontras hati yang memadai sangat penting.
Pada sebuah Studi dari 111 pasien, Freeny et al (26) diubah konsentrasi volume dan yodium
dari bahan kontras intravena dan menyimpulkan bahwa mengurangi dosis yodium 45-48 g ke
30-32 g secara signifikan menurun peningkatan hati dan Oleh karena itu dapat
mengakibatkan berkurangnya deteksi lesi hepatik hypovascular. Menggunakan spiral CT,
Kuszyk et al (27) mencapai sensitivitas lebih dari 90% untuk deteksi lesi hati lebih besar dari
1 cm dan sensitivitas 56% untuk deteksi lesi lebih kecil dari 1 cm. Hasil ini merupakan
peningkatan lebih yang dicapai dengan tambahan CT tradisional. Akurasi dinamis kontras
CT ditingkatkan dan pencitraan tanpa peningkatan MR dalam mendeteksi penyakit hati
metastatik tampaknya sama pada 85%.22 Dalam serangkaian 478 pasien dengan kanker
kolorektal, baik CT (97%) dan MR imaging (94%) untuk mendeteksi metastasis hati adalah
sama dengan yang di sebagian besar lainnya. Dalam penelitian Sensitivitas dari dua teknik
masing-masing 62% dan 70%.22 Dengan demikian, pencitraan MR memungkinkan deteksi
lesi yang lebih kecil; Namun, seperti pada CT, Lesi kecil sering kekurangan fitur morfologis
dan dapat tidak secara definitif dicirikan sebagai jinak atau ganas. Pencitraan serial sering
diperlukan saat lesi kecil terdeteksi dengan modalitas yang baik. Pada CT, metastase hati
biasanya muncul sebagai massa hypoattenuating (Gambar 13), yang divisualisasikan paling
baik selama fase peningkatan vena portal hati. Kanker mucinous kolorektal bisa
menghasilkan kista (Gambar 14) atau kalsifikasi (Gambar 15) metastasis hati. Metastasis
dapat memiliki ukuran yang bervariasi.Tempat metastasis jauh dipengaruhi oleh drainase
vena dari tempat utama. Misalnya, drainase vena dari usus besar dan rektum atas adalah
melalui vena portal, dan dengan demikian hati adalah tempat umum untuk metastasis.
Namun,rektum yang lebih rendah memiliki drainase ganda.Aliran vena hemoroid superior ke
inferiorvena mesenterika dan kemudian ke vena portal dan ke hati.Vena hemoroid media dan
inferior, bagaimanapun, mengalir ke vena panggul dan kemudian langsung ke vena cava
inferior.Pola drainase Ini menjelaskan mengapa kanker rektum distal dapat menghasilkan
metastasis paru terisolasi tanpa metastasis hati .Tempat yang umum lainnya untuk
metastasis dari kanker usus besar termasuk paru-paru ( Gambar 16 ), kelenjar adrenal ,dan
tulang.Mucinous adenokarsinoma dari usus besar juga dapat menyebabkan metastasis
intraperitoneal luas , yang dapat dideteksi dengan CT ( Gambar 17 ). Namun, metastasis
intraperitoneal hanya dapat dideteksi pada CT jika menghasilkan penebalan permukaan
peritoneum atau nodul peritoneal .Pembenihan mikroskopis dari permukaan peritoneal tidak
akan terdeteksi.
Gambar 16. metastasis paru pada pria 47 tahun dengan kanker usus besar. Spiral CT scan
menunjukkan banyak metastasis di paru-paru.
Gambar 17. metastasis peritoneal pada pria 59 tahun dengan kanker usus besar .Spiral CT
scan dengan kontras –yang ditingkatkan menunjukkan implan metastasis melibatkan tepi hati
dengan scalloping hati . Selain itu,implan peritoneal terlihat di sisi kiri perut.
Kambuhan Tumor
Setelah reseksi kuratif kanker kolorektal,penyakit berulang terjadi pada 37% -44 % dari
pasien.Kebanyakan kekambuhan(80%)terjadi dalam 2 tahun setelah reseksi
bedah.Kekambuhan lokal di empat pembedah menyumbang 19%-48 % dari
kekambuhan,sedangkan metastasis jauh menjelaskan 25%-44%.Beberapa tempat
kekambuhan lebih umum dari pada satu tempat.Rekurensi lokal dan kekambuhan jauh lebih
mungkin pada tumor rektum dari pada tumor kolon.30Pola kekambuhan sangat tergantung
pada stadium kanker primer.Tumor berulang setelah operasi biasanya muncul sebagai massa
jaringan lunak di atau dekat lokasi pembedahan(Gambar 18).CT lebih baik dari kolonoskopi
pada penunjukan awal,kekambuhan tumor seperti pada anastomosis pembedahan karena
komponen ekstrinsik sebagian besar mengalami kekambuhan(Gambar 19).32
Tampilan ini bisa menyerupai fibrosis pasca operasi, meskipun fibrosis biasanya muncul
lebih linier tanpa massa diskrit. Kadang-kadang, tidak dapat di bedakan antara fibrosis pasca
operasi dan tumor berulang kecuali di lakukan scan serial.Temuan CT jelas
mengindikasikan penyakit ganas berulang termasuk pembesaran dari massa jaringan lunak
dari waktu ke waktu, memperbesar limfadenopati regional, dan invasi pada struktur yang
berdekatan. Jika diindikasikan, biopsi dengan dipanduan CT dapat dilakukan untuk
mengkonfirmasi jaringan.Perkembangan menjadi metastasis hati pasca operasi dilaporkan
terjadi pada 30% pasien dalam 2 tahun setelah operasi kuratif untuk kanker kolorektal.33
Perkembangan metastase hati setelah operasi memiliki dampak yang signifikan terhadap
kelangsungan hidup. CT dilakukan dengan bahan kontras intravena juga merupakan
modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi tumor berulang pada hati. CT telah terbukti lebih
bermanfaat dalam diagnosis metastasis hati berulang dari penelitian laboratorium (Tes fungsi
hati, pengukuran tingkat antigen Carcinoembryonic).4
Gambar 18.Kekambuhan tumor dalam pada Wanita 53 tahun, 3 bulan setelah reseksi lokal
kanker pada kolon transversum. Pada spiral CT dengan kontras yang di tingkatkan pada
pemindaian menunjukkan kekambuhan lokal di lokasi bedah ( panah ) .Juga tampak
ileostomi.
Gambar 19.Kekambuhan Tumor pada seorang pria 59 tahun, 4 bulan setelah reseksi kanker
usus besar. Spiral CT scan dengan kontras - ditingkatkan menunjukkan suatu masa yang
besar dan heterogen(panah ) yang melibatkan aspek anterior kiri perut berdekatan dengan
tempat ostomy ( panah ).Massa tersebut juga mengenai dinding perut anterior. Tampilan ini
kompatibel dengan kekambuhan pada tempat pembedahan , yangmana telah dikonfirmasi
saat operasi.
Pertimbangan terapi
Reseksi bedah adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan penyakit lokal .Terapi adjuvan
kemudian diberikan sesuai dengan risiko statistik kekambuhan , yang didasarkan pada
diidentifikasi gambaran prognostik ( misalnya , tahap keseluruhan , T stadium ).Tujuannya
adalah untuk mengurangi risiko kekambuhan pada pasien yang beresiko.Kemoterapi
memiliki peran sebagai terapi adjuvant untuk pasien dengan penyakit stadium III.
Fluorouracil dengan levamisol dan fluorourasil dengan leucovorin dianggap diterima.Peran
terapi ajuvan untuk pasien tertentu dengan stadium penyakit II kurang jelas.35Terapi
tambahan seperti radiasi memiliki peran yang pasti dalam pengobatan kanker rektum, tetapi
kegunaannya kurang baik pada pasien dengan kanker usus besar. Terapi radiasi mungkin
juga disarankan untuk mengobati invasi ke organ-organ yang berdekatan dan biasanya
diberikan bersamaan dengan kemoterapi.Jika terapi radiasi yang digunakan, informasi CT
penting untuk mengidentifikasi volume pengobatan dan penempatan bidang optimal dan
angulasi.Secara keseluruhan, harapan kesembuhan tergantung pada tahap awal tumor. Tumor
primer terbatas di submukosa sembuh lebih dari 90%. Tumor yang telah meluas melalui
dinding usus tanpa keterlibatan kelenjar getah bening sembuh 60% -80%.Pasien dengan 1-3
kelenjar getah bening yang positif memiliki tingkat ketahanan hidup 5 tahun dari 66%. Jika
empat atau lebih kelenjar getah bening yang positif, Tingkat harapan untuk hidup 5 tahun
hanya 37%.36CT sangat penting untuk mengidentifikasi kekambuhan dan untuk membantu
mengevaluasi hubungan anatomi, dokumen "normal" anatomi pasca operasi, dan
mengkonfirmasi tidak adanya lesi baru selama dan setelah Terapi.Kekambuhan yang
terlokalisasi pada hati bisa direseksi dengan maksud kuratif. kekambuhan penyakit
Intraabdominal lainnya (misalnya kelenjar getah bening, peritoneum, atau organ di tempat
lain) umumnya ditangani dengan kemoterapi. Gejala obstruktif mungkin memerlukan operasi
(usus) atau terapi radiasi.Terapi radiasi juga berguna untuk lesi yang menyakitkan dekat
tulang belakang atau situs retroperitoneal lainnya. CTumumnya penting untuk
mengidentifikasi dan melokalisasi lesi tersebut untuk di tangani dengan
penyinaran.Kekambuhan penyakit juga bisa terjadi pada tepat extraabdominal seperti
tulang,paru-paru, mediastinum,dan otak. Lesi pada kelenjar mediastinum yang menyebabkan
kompresi struktur besar atau di otak dapat diidentifikasi dan dilokalisasi untuk terapi radiasi
dengan CT.CT juga penting untuk menilai respon terhadap kemoterapi dengan cara megukur
lesi indeks di paru-paru atau kelenjar getah bening.Scanning tulang dikombinasikan dengan
radiografi polos umumnya memadai untuk memantau metastasis tulang yang di tangani
dengan terapi radiasi.
Kesimpulan
Kanker kolorektal merupakan keganasan umum yang menghasilkan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan.Meskipun kolonoskopi dan pemeriksaan barium enema akurat
dalam mendeteksi kanker usus besar,namuntidak memungkinkan untuk evaluasi penyakit
extracolic.CT berharga dalam penilaian pra operasi dan dalam staging kanker kolorektal serta
dalam pengawasan untuk kekambuhan pasca operasi.Kemajuan teknologi yang cepat
kemungkinan akan terus meningkatkan akurasi dan kegunaan CT.