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Manuale di terapia

per la tossicodipendenza

Terapia breve strategica familiare

per ladolescente che utilizza

sostanze stupefacenti

Traduzione a cura di A. Cinquegrana, F. Adami,

T. Bussola, A. Frigerio, A. Pasinelli, E Scioti

Quaderni delle Prevenzione

Dipartimento Dipendenze Centro Clinico Cocainomani

MANUALE DI TERAPIA PER LA TOSSICODIPENDENZA

TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE PER L ADOLESCENTE CHE UTILIZZA

SOSTANZE STUPEFACENTI

NIDA National Institute on Drug Abuse

(Therapy manuals for Cocaine Addiction)

Traduzione a cura di Antonia Cinquegrana, Filippo Adami, Tiziana Bussola,

Anna Frigerio, Annaluisa Pasinelli, Ernesto Scioti

Adattamento a cura di Antonia Cinquegrana

Tiziana Bussola

Hanno collaborato Luigi Ghidori con

Manuela Afrune Paola Belloni Rossana Quarto

Testo originale: J. Szapocznik ,O.Hervis, S. Schwartz Brief Strategic Family Therapy forAdolescent Drug Abuse Addiction series N.5, NIDA, 2003

1

Presentazione delledizione italiana

Il profondo mutamento avvenuti nel campo dei comportamenti dabuso ha portato negli ultimi anni a

ritenere indispensabile, per un efficace contrasto del fenomeno delle dipendenze, lelaborazione di

strategie di intervento complessive. Non ci troviamo pi, come alcuni decenni fa, di fronte soltanto ad un

uso specializzato delle sostanze stupefacenti, dove il soggetto tossicodipendente era facilmente

identificabile e si muoveva soprattutto allinterno di un contesto degradato. Oggi, sempre pi, ci si trova

davanti a un soggetto non chiaramente visibile, che nella sua quotidianit fa uso combinato di pi sostanze

allinterno di nuovi contesti, non sempre del tutto illegali e sempre meno deteriorati. Luso e abuso di

droghe ed alcol un problema sociale che interessa trasversalmente diverse fasce di popolazione. Il

consumo avviene, infatti, tra i giovani ma anche tra gli adulti in maniera episodica o in modo problematico,

in contesti di piena integrazione sociale o di grave marginalit.

Alla luce di queste profonde trasformazioni serve un cambiamento di approccio, a volte anche di termini, e

una visione globale, che contempli tutti gli ambiti del vivere sociale e aiuti lelaborazione di un rinnovato

quadro concettuale del fenomeno droga, utile poi nel lavoro di progettazione e programmazione delle

strategie di prevenzione e di intervento.

Il trattamento delle dipendenze, come ci insegna la letteratura scientifica, non univoco e poter, quindi,

disporre di differenti modelli di approccio consente di rispondere in modo maggiormente efficace alla

richiesta sempre crescente di intervento, soprattutto quando si tratta di intervenire sui giovani e sulle loro

famiglie.

Questo manuale offre informazioni chiare ed utili per quanti intendono applicare o studiare il modello della

Terapia Breve Strategica Familiare ampliando cos le opportunit di cura.

Giulio Boscagli

Assessore alla Famiglia e Solidariet sociale

Regione Lombardia

2

Prefazione

Il National Institute of Drug Abuse ha sostenuto lo sviluppo della serie dei Manuali Terapeutici per la

Dipendenza da Sostanze con lobiettivo di far conoscere, utilizzare ed applicare strumenti terapeutici

scientificamente validati per il trattamento della dipendenza patologica. La Terapia Breve Strategica

Familiare, edito dal NIDA, uno dei cinque manuali espressamente dedicati alla cura del cocainismo.

LOsservatorio Regionale sulle Dipendenze di Regione Lombardia (OReD), istituito con il principale obiettivo

di conoscere, monitorare e prevenire la diffusione del fenomeno delle dipendenze, ha anche il compito di

predisporre informazioni sullo stato dellarte in questa materia, cos da sostenere la necessaria azione di

governo regionale.

LOsservatorio ha, tra le sue funzioni, il mandato di realizzare progetti sperimentali di ricerca, di studio e di

formazione a valenza regionale.

Proprio in tale ambito va intesa la divulgazione di questo manuale, tradotto ed adattato dai professionisti

del Centro Clinico Cocainomani- Dipartimento Dipendenze dellASL di Brescia.

Il poter disporre della versione in italiano di questo testo potr certamente rappresentare un utile

strumento di lavoro per tutti i professionisti del settore.

Un ringraziamento a chi lo ha prodotto e un augurio di buon lavoro agli operatori dei servizi.

Marco Tosi.

Direttore OReD

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Introduzione

In questi ultimi 10 anni estremamente cambiata la modalit di consumo delle sostanze stupefacenti,

siano esse legali o illegali e, in particolare, lelevato uso di cocaina ha rappresentato la novit nella

domanda di cura presso i Servizi delle Dipendenze: parallelamente a questo cambiamento, nuove idee e

nuovi impulsi di rinnovamento hanno profondamente modificato, a loro volta, lofferta di cura dei Servizi

delle Dipendenze.

Come comprensibile, a fronte di una normalizzazione sociale del problema droga, aumenta il consumo

di sostanze stupefacenti, crescendo di pari passo il numero di persone che le utilizzano con modalit

francamente patologiche e che, conseguentemente, necessitano di un trattamento specialistico.

LASL di Brescia ha fortemente sostenuto progettualit innovative nellambito delle dipendenze patologiche

giungendo nel 2010 allistituzione di una specifica Unit Operativa Dipartimentale, il Centro Clinico

Cocainomani, che , ad oggi, il primo ed unico centro italiano che si occupa specificatamente di persone

tradizionalmente poco inclini ad accedere ai Ser.T: i cocainomani socialmente inseriti. Lattivit del Centro

rivolta principalmente ai pazienti, anche se linteresse dei professionisti comunque orientato

allacquisizione ed approfondimento di conoscenze scientifiche focalizzate ad un miglioramento

dellefficacia e dellefficienza della pratica clinica. In tale contesto si inserisce anche la traduzione del

Manuale del NIDA di Terapia Breve Strategica Familiare per ladolescente che utilizza sostanze stupefacenti,

in quanto le diverse caratteristiche dellutenza e della domanda rendono sempre pi necessario disporre di

differenti modalit e modelli di intervento.

Colgo perci loccasione per ringraziare quanti operano al Centro Clinico Cocainomani del proficuo scambio

professionale avvenuto in questultimo anno e mi auguro che il loro lavoro contribuisca allo sviluppo di

programmi terapeutico-riabilitativi ed al miglioramento della qualit dei servizi.

Carmelo Scarcella

Direttore Generale ASL Brescia

4

Premessa dei traduttori

Questo manuale destinato ai professionisti delle dipendenze, che, pur appartenenti a varie

professionalit, intendano fare riferimento alla terapia Breve Strategica Familiare nel trattamento

delladolescente che utilizza sostanze stupefacenti. Il manuale legato allapproccio sistemico familiare e

pertanto facilmente utilizzabile da quanti hanno gi una simile formazione specialistica. Poich per

comunemente accettato che la famiglia un sistema i cui membri sono interdipendenti, lapproccio alla

Terapia Breve Strategica Familiare pu essere studiato ed appreso da quanti si trovano a lavorare con gli

adolescenti, proprio perch in molti casi la famiglia un ambiente di vita che pu influire sulluso ma anche

sulla cessazione di stupefacenti.

Questo manuale descrive delle strategie per creare una relazione terapeutica con le famiglie, per valutare e

diagnosticare dei modelli maladattivi di interazione familiare e per trasformarli da maladattivi in adattivi.

Nel nostro lavoro di traduzione abbiamo tenuto una assoluta fedelt al testo; in alcuni casi abbiamo

ritenuto di citare il termine in inglese, (ad esempio per enactment, tracking joining, ecc.) in quanto renderlo

in italiano avrebbe richiesto una circonlocuzione troppo lunga e poco sintetica.

Ci auguriamo che i professionisti che operano nelle dipendenze patologiche trovino proficua la lettura di

questo testo, che fornisce delle indicazioni pratiche ed adeguate a modificare quegli schemi di interazione

che sono direttamente connessi allutilizzo di sostanze stupefacenti da parte delladolescente.

Per il nostro gruppo stato un bel momento di studio e di forte coesione.

5

PREMESSA................................................................................................................................................... 6

CAPITOLO 1 LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE: UNA PANORAMICA ......................................... 7

PERCH LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE?................................................................................................. 8 QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE? .................................................................. 8 QUALI SONO I PROBLEMI PI COMUNI CHE DEVONO ESSERE AFFRONTATI DALLA FAMIGLIA DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI?................................................................................................................................... 9 SU COSA NON SI FOCALIZZA UNA TERAPIA STRATEGICA BREVE FAMILIARE? ................................................................. 10 QUESTO MANUALE ........................................................................................................................................... 11

CAPITOLO 2 PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE......................... 12

CONTESTO ...................................................................................................................................................... 12 I SISTEMI......................................................................................................................................................... 14 LA STRUTTURA: SCHEMI DI INTERAZIONE FAMILIARE ............................................................................................... 15 LA STRATEGIA .................................................................................................................................................. 16 CONTENUTO VERSUS PROCESSO: UNA DISTINZIONE CRITICA..................................................................................... 17

CAPITOLO 3 DIAGNOSI DEI PROBLEMI DEL SISTEMA FAMILIARE............................................................. 19

ORGANIZZAZIONE............................................................................................................................................. 19 RISONANZA..................................................................................................................................................... 21 STADI DI SVILUPPO ........................................................................................................................................... 22 IL CONTESTO DI VITA ......................................................................................................................................... 24 IL PAZIENTE DESIGNATO..................................................................................................................................... 25 RISOLUZIONE DEI CONFLITTI ............................................................................................................................... 26

CAPITOLO 4 COORDINARE IL CAMBIAMENTO ......................................................................................... 27

STABILIRE UNA RELAZIONE TERAPEUTICA .............................................................................................................. 28 PRODURRE IL CAMBIAMENTO ............................................................................................................................. 34

CAPITOLO 5 COINVOLGERE LA FAMIGLIA NEL TRATTAMENTO................................................................ 44

IL PROBLEMA .................................................................................................................................................. 44 LA PRESCRIZIONE DI FAR GIUNGERE IN TERAPIA LINTERA FAMIGLIA ........................................................................... 46 DIAGNOSI DELLE INTERAZIONI CHE OSTACOLANO LA FAMIGLIA AD ATTUARE LA TERAPIA................................................ 48 RISTRUTTURARE LA RESISTENZA .......................................................................................................................... 49

CAPITOLO 6 LA RICERCA CLINICA A SUPPORTO DELLA BSFT ................................................................... 53

TRATTAMENTI AMBULATORIALI: LA BSFT VERSUS IL COUNSELING DI GRUPPO ............................................................ 54 BSFT INDIVIDUALE ........................................................................................................................................... 56 LAGGANCIO TERAPEUTICO NELLA BSFT............................................................................................................... 57

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................... 60

APPENDICE................................................................................................................................................ 65

APPENDICE A: FORMAZIONE DEI COUNSELOR NELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE (BSFT)...... 66 APPENDICE B: CASI CLINICI PARADIGMATICI ............................................................................................... 71

INDICE

6

PREMESSA

Pi di 20 anni di ricerche hanno chiaramente dimostrato che la tossicodipendenza trattabile e che il

trattamento della dipendenza stato efficace per ridurre luso di sostanze, linfezione da HIV, i

comportamenti criminali e i costi sanitari e sociali prodotti dalla tossicodipendenza. LIstituto Nazionale per

lAbuso di Droghe (NIDA), che sostiene nel mondo oltre l85 percento delle ricerche sullabuso di droghe e

sulla tossicodipendenza, ha riscontrato come lapproccio comportamentale possa essere molto efficace nel

trattamento della dipendenza da cocaina.

Per facilitare i terapeuti nellapplicazione dei pi recenti approcci supportati da ricerche scientifiche, il NIDA

ha sostenuto ed attuato la Serie dei Manuali per la Tossicodipendenza, che riflette limpegno a divulgare

velocemente importanti scoperte da utilizzare in concreti contesti di trattamento. I manuali derivano da

quelli utilizzati con efficacia negli studi sostenuti dal NIDA sul trattamento dellabuso di sostanze e sono

rivolti ai professionisti dei Servizi per le Dipendenze Patologiche, agli specialisti in Salute Mentale e a tutti

coloro che si occupano del trattamento della tossicodipendenza.

I manuali forniscono informazioni chiare ed utili per aiutare i clinici ad attuare le migliori cure possibili

offerte attualmente dalla comunit scientifica; descrivono terapie per la dipendenza supportate

scientificamente e forniscono una guida sui contenuti degli incontri e su come implementare specifiche

tecniche. Ovviamente questi manuali non possono sostituire la formazione e la supervisione ed inoltre

non possono essere applicati a tutti i tipi di pazienti n sono compatibili con tutti i programmi clinici o gli

approcci trattamentali. Questi manuali dovrebbero essere considerati un supplemento e non

unalternativa, ad un attenta valutazione del paziente, ad un appropriato inquadramento del caso, ad un

continuo monitoraggio e ad una valutazione della situazione clinica.

Le terapie descritte nella Serie dei Manuali rappresentano allo stato attuale le migliori conoscenze in tema

di trattamento della tossicodipendenza. I continui progressi faranno certo emergere nuove e migliori

terapie: noi intanto guardiamo al futuro, per continuare a divulgare, attraverso i manuali e le pubblicazioni

scientifiche, le ultime scoperte. Sono graditi i vostri rimandi sullutilizzo di questa Serie di Manuali ad anche

dei suggerimenti su come migliorarli.

Nora D. Volkow, M.D.

Director

National Institute on Drug Abuse

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CAPITOLO 1 LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE:

UNA PANORAMICA

La terapia breve strategica familiare (BSFT) un intervento breve utilizzato per il trattamento di adolescenti

che usano sostanze stupefacenti e che manifestano altri problemi del comportamento. Questa co-presenza

di problematiche comportamentali include i disturbi nella condotta sia a casa che a scuola, un

comportamento oppositivo, atti delinquenziali, lassociazione con coetanei antisociali, un comportamento

aggressivo e violento e comportamenti sessuali a rischio (Jessor e Jessor 1977; Newcomb e Bentler 1989;

Perrino et al. 2000).

La terapia Breve Strategica Familiare basata su tre principi fondamentali:

Il primo principio che la BSFT un approccio sistemico familiare. La famiglia un sistema cui membri sono

interdipendenti e ci che colpisce un componente della famiglia, colpisce inevitabilmente anche tutti gli

altri componenti. Per la teoria sistemica familiare ladolescente che si droga un membro della famiglia che

manifesta dei sintomi, includendo tra questi luso di sostanze stupefacenti, associato ad altri problemi del

comportamento. Questi sintomi sono infatti indicativi, almeno in parte, di quanto sta accadendo nel

sistema famiglia (Szapocznik e Kurtines 1989). E ben dimostrato dalla ricerca scientifica che la famiglia

orienta nel modo pi forte e duraturo lo sviluppo dei bambini e degli adolescenti (Szapocznik e Coatsworth

1999). Per tale ragione gli interventi basati sulla famiglia sono stati studiati per trattare luso di droga nei

giovani in quanto sono stati considerati efficaci sia nei confronti dellassunzione di sostanze stupefacenti,

che nei confronti dei problemi comportamentali correlati. ( per una rassegna vedi Liddle e Dakof 1995;

Robbins et al. 1998; Ozechowski e Liddle 2000).

Il secondo principio che gli schemi di interazione (patterns of interaction) che si verificano allinterno della

famiglia, influenzano il comportamento di ciascun membro. Gli schemi di interazione possono essere

definiti come quei comportamenti sequenziali tra i componenti della famiglia, che diventano abituali e

ripetuti nel tempo. (Minuchin et. Al. 1967). Un esempio esplicativo dato da un adolescente che attira su di

s lattenzione, quando due figure parentali (ad esempio la madre e la nonna) sono in conflitto e, per farlo

cessare, utilizza questa modalit. In casi estremi, se la mamma e la nonna hanno un conflitto molto grave,

ladolescente per attirare lattenzione su di s, pu procurarsi una overdose o farsi arrestare.

Il ruolo del counselor BSFT di individuare gli schemi di interazione familiare associati ai comportamenti

problematici delladolescente. Per esempio una madre e una nonna che discutono su quali regole stabilire e

sulle azioni che devono conseguire a determinate situazioni non raggiungeranno mai un accordo, in quanto

il ragazzo vanifica le loro discussioni con comportamenti autodistruttivi, che attirano lattenzione.

Infine il terzo principio della BSFT di pianificare interventi che forniscano indicazioni pratiche adeguate a

modificare quegli schemi di interazione che sono direttamente connessi allutilizzo di sostanze stupefacenti

da parte delladolescente o ad altri suoi problemi comportamentali (ad esempio il modo in cui la madre e

la nonna tentano, ma non riescono, di stabilire regole ed azioni conseguenti).

8

PERCH LA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE?

La letteratura scientifica descrive diverse modalit trattamentali per adolescenti che utilizzano sostanze

stupefacenti, tra cui la terapia comportamentale, la terapia multisitemica e diversi approcci di terapia della

famiglia: ognuno di questi orientamenti ha dei punti di forza.

I punti di forza della BSFT sono:

La BSFT persegue lobiettivo di sostenere dei cambiamenti che si automantengono nel contesto

familiare delladolescente. Ci sta a significare che il trattamento si sviluppa allinterno della

quotidianit della vita familiare.

La BSFT pu essere attuata in 8-24 sedute e il numero correlato alla gravit del problema.

La BSFT stata ampiamente valutata nel corso di 25 anni ed stata riconosciuta efficace nel

trattamento di adolescenti che usano sostanze stupefacenti, che hanno problemi comportamentali,

che frequentano gruppi di coetanei antisociali e che hanno famiglie funzionalmente compromesse.

La BSFT stata descritta in manuali e sono disponibili dei programmi di formazione per la

specializzazione dei counselor.

La BSFT un approccio flessibile che pu essere adattato ad una vasta gamma di situazioni

familiari allinterno di diversi servizi (per esempio nei centri di salute mentale, nei servizi per le

tossicodipendenze od in altri servizi sociali) e con varie modalit di trattamento (per esempio come

intervento ambulatoriale primario in combinazione con un trattamento residenziale o diurno e

come aftercare/ servizio di continuit al trattamento residenziale).

La BSFT apprezzata da gruppi culturali che danno grande significato alla famiglia e alle relazioni interpersonali.

QUALI SONO GLI OBIETTIVI DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE?

Nella BSFT auspicabile salvaguardare per quanto possibile la famiglia e proprio per questo necessario

definire due obiettivi: la focalizzazione sul sintomo (symptom focus) cio la cessazione o la riduzione

delluso di sostanze stupefacenti e dei problemi comportamentali associati, e la focalizzazione sul sistema

(system focus) cio il cambiamento delle interazioni familiari associate alluso di droga del giovane. Un

esempio di system focus si ha quando le famiglie fanno convergere le loro emozioni negative sugli

adolescenti che consumano sostanze stupefacenti. Latteggiamento di negativit dei familiari nei confronti

delladolescente influenza direttamente il suo consumo di droga e questo fatto a sua volta aumenta la

negativit dei familiari. Il conselor interviene a livello del sistema famiglia per modificare le modalit d

azione dei suoi componenti (per esempio gli schemi di interazione). Si richieder ai familiari di parlare ed

agire in modo da promuovere interazioni familiari positive, che a loro volta faciliteranno il giovane a ridurre

luso di droghe e a modificare i comportamenti problematici.

9

QUALI SONO I PROBLEMI PI COMUNI CHE DEVONO ESSERE AFFRONTATI DALLA

FAMIGLIA DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI?

La struttura e le dinamiche familiari sono esaminate nei termini di sintomi adolescenziali e di problemi

familiari.

IL PROFILO DELLA FAMIGLIA DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI

La ricerca ha evidenziato come molti problemi comportamentali delladolescente derivino da cause comuni

e che in molti casi la famiglia svolge un ruolo importante in tal senso. (Szapocznik e Coatsworth 1999). Tra

le problematiche familiari correlate ai problemi comportamentali delladolescente si devono considerare:

Genitori che abusano di sostanze stupefacenti o con problemi comportamentali

Genitori poco coinvolti o troppo coinvolti nei confronti delladolescente

Genitori scarsamente o eccessivamente controllanti

Scarsa comunicazione tra genitori ed adolescenti

Mancanza di regole chiare e di atti conseguenti al comportamento delladolescente

Applicazione incoerente delle regole e degli atti conseguenti al comportamento delladolescente

Inadeguato controllo e gestione delle attivit delladolescente con i coetanei

Carenza della supervisione di un adulto sulle attivit che ladolescente svolge con i coetanei

Scarso attaccamento delladolescente alla famiglia

Scarsa coesione familiare.

Alcuni adolescenti appartengono a famiglie che manifestano queste problematiche

antecedentemente al loro consumo di droga (Szapocznik e Coatsworth 1999). Altre famiglie

possono aver sviluppato questi problemi come risposta ai comportamenti problematici

delladolescente (Santisteban et al. in press).

Poich i problemi familiari sono una parte sostanziale del profilo delladolescente che abusa di sostanze

stupefacenti e sono connessi allesordio ed al mantenimento di tale consumo, necessario migliorare le

condizioni nel contesto che influenza il giovane nel modo pi duraturo: la famiglia.

La BSFT indicata per tutte quelle problematiche sopra elencate.

IL PROFILO COMPORTAMENTALE DI UN ADOLESCENTE CHE ABUSA DI SOSTANZE STUPEFACENTI

Gli adolescenti che necessitano di una terapia per labuso di sostanze stupefacenti in genere presentano

una variet di problemi comportamentali manifesti che possono includere:

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Assenze scolastiche ingiustificate

Delinquenza

Associazione con coetanei antisociali

Problemi comportamentali a casa e/o a scuola

Comportamenti violenti o aggressivi

Comportamenti oppositivi

Comportamenti sessuali a rischio

NEGATIVIT IN FAMIGLIA

Le famiglie degli adolescenti che abusano di sostanze stupefacenti mostrano un elevato grado di negativit

(Robbins et al. 1998). Molto spesso questa ostilit si struttura in accuse vicendevoli tra i familiari in

relazione alle problematiche sia del giovane che della famiglia. Un esempio dato da un genitore che

riferendosi a suo figlio che abusa di sostanze stupefacenti lo definisce come incapace o una causa

persa. I genitori o altre figure genitoriali possono accusarsi a vicenda per tutto quanto considerano

fallimentare nelleducazione del ragazzo. Ad esempio un genitore pu accusare laltro di essere stato un

cattivo esempio o di non esserci stato quando il giovane aveva necessit. Ladolescente a sua volta pu

parlare con disprezzo e risentimento del genitore accusato di essere un cattivo esempio. La comunicazione

tra i membri della famiglia viziata dalla rabbia, dall amarezza e dall animosit. Per il counselor BSFT

questi segni di stress affettivo od emotivo indicano che il lavoro per modificare tali comportamenti

disfunzionali deve iniziare con un cambiamento della negativit tra i componenti della famiglia sia

nellespressione della loro emotivit, sia nel contenuto delle loro interazioni. La ricerca dimostra che se

nelle prime fasi del trattamento lanimosit familiare si riduce, le famiglie hanno maggiori probabilit di

proseguire la terapia. (Robbins et al. 1998).

SU COSA NON SI FOCALIZZA UNA TERAPIA STRATEGICA BREVE FAMILIARE?

La BSFT non stata sperimentata su tossicodipendenti adulti e perci non considerata idonea per il loro

trattamento. Per contro se emerge che un genitore utilizza sostanze stupefacenti, il counselor deve definire

la gravit del problema. Un genitore che fa un uso moderato pu essere aiutato allinterno della BSFT di suo

figlio, invece, se un tossicodipendente, il counselor dovr orientarlo ad una specifica terapia. Nel caso il

genitore non fosse disposto ad attuare una cura, il terapeuta dovr lavorare per proteggere e allontanare

ladolescente dalla tossicodipendenza del genitore. Questo avviene attraverso la creazione di una barriera

interpersonale, un vero e proprio confine che separa dal genitore tossicodipendente ladolescente ed i

familiari che non utilizzano droghe. Questa tecnica approfondita nel capitolo 4 nella sezione Lavorare su

Confini e Alleanze.

11

QUESTO MANUALE

Questo manuale presenta ai counselor dei principi assolutamente necessari per poter considerare la

famiglia come un ambiente di vita in cui si verifica labuso di stupefacenti. Descrive inoltre delle strategie

per creare una relazione terapeutica con le famiglie, per valutare e diagnosticare dei modelli maladattivi di

interazione familiare e per trasformarli da maladattivi in adattivi. Questo manuale presuppone che i

terapeuti che adottano le tecniche dalla BSFT siano in grado di coinvolgere e di mantenere in terapia le

famiglie con problemi di sostanze stupefacenti, inducendole infine a comportarsi in un modo pi efficace. Il

Capitolo 2 analizzer i principi teorici fondamentali della BSFT. Il Capitolo 3 presenter lapproccio

diagnostico BSFT e il Capitolo 4 spiegher come ottenere un cambiamento. Il Capitolo 5 analizza

dettagliatamente come coinvolgere le famiglie resistenti al trattamento.

Il Capitolo 6 fa un riepilogo di alcune ricerche che supportano lutilizzo della BSFT rivolta ad adolescenti. Il

manuale corredato da due appendici, una riguarda la formazione del counselor BSFT, laltra presenta dei

casi paradigmatici proposti dagli autori. In questo manuale che descrive la BSFT per adolescente che

utilizza sostanze stupefacenti, sono stati adattati modelli e tecniche vagliati da Minuchin e Fishman (1981).

Ulteriori approfondimenti della BSFT si possono trovare in Szapocznik e Kurtines (1989).

12

CAPITOLO 2 PRINCIPI FONDAMENTALI

DELLA TERAPIA BREVE STRATEGICA FAMILIARE

Il precedente capitolo ha introdotto la filosofia della BSFT: sostenere le famiglie ad aiutare se stesse e a

preservare, quando possibile, lunit familiare.

Il manuale, di seguito, si focalizza invece pi direttamente sulla BSFT, come strategia per il trattamento

dellabuso di sostanze stupefacenti nelladolescente e dei problemi comportamentali associati. Questo

capitolo illustra i presupposti fondamentali dellapproccio BSFT, iniziando con unanalisi dei cinque principi

teorici di base, alcuni dei quali possono rappresentare una novit per un counselor che si occupa di abuso

di sostanze. I cinque principi analizzati in questo capitolo sono:

Il Contesto

I Sistemi

La Struttura

La Strategia

Il Contenuto versus Processo

IL CONTESTO

Le influenze sociali hanno un forte impatto sul comportamento di un individuo: queste influenze sono

particolarmente forti negli anni critici dellinfanzia e delladolescenza. Lapproccio BSFT parte dal

presupposto che il counselor non sar in grado di comprendere il comportamento di un giovane che utilizza

sostanze stupefacenti, se non capisce che cosa stia accadendo nei vari contesti in cui vive. Luso di sostanze

non nasce dal nulla, ma si verifica allinterno di una cornice che comprende famiglia, coetanei, vicinato,

cultura e che definisce le regole, i valori ed i comportamenti degli adolescenti.

LA FAMIGLIA COME CONTESTO

Il Contesto, come definito da Urie Bronfenbrenner (1977,1979,1986,1988) comprende, a sua volta, una

serie di contesti sociali e quelli pi vicini al giovane sono la famiglia, i coetanei il vicinato. Bronfenbrenner,

considerata lenorme influenza esercitata dalla famiglia, ha identificato in essa il contesto primario in cui un

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bambino cresce ed impara. La ricerca pi recente ha confermato questa tesi che vede nella famiglia il

principale contesto per la socializzazione dei bambini e degli adolescenti. (Per una rassegna vedi Perrino et

al. 2000; Szapocznik e Coatsworth 1999).

I COETANEI COME CONTESTO

La ricerca ha dimostrato come gli atteggiamenti, le regole e comportamenti degli amici abbiano notevoli

influenze sul consumo di sostanze stupefacenti dei giovani. ( Book et al. 1999; Newcomb e Bentler 1989;

Sheier e Newcomb 1991). Inoltre gli adolescenti che utilizzano stupefacenti spesso inducono i coetanei

alluso e gli procurano la sostanza. (Bush et al. 1994). A fronte di una cos forte influenza del gruppo dei

pari, pu sembrare che i genitori possano fare ben poco per aiutare i propri ragazzi.

Tuttavia una recente ricerca suggerisce che anche in presenza di coetanei che usano droga (Steinberg et al.

1994) e manifestano comportamenti delinquenziali ( Mason et al. 1994), i genitori possono esercitare nei

confronti dei lori figli adolescenti una notevole influenza. La maggior parte delle criticit familiari ( per

esempio il coinvolgimento, il controllo, la comunicazione, le regole e gli atti conseguenti, il monitoraggio e

la supervisione, il legame, la coesione familiare e la negativit in famiglia) influenzano le possibilit dei

genitori di contrastare lazione dei coetanei nei confronti degli adolescenti che utilizzano droghe.

IL VICINATO COME CONTESTO

Pu essere importante prendere in considerazione le interazioni tra la famiglia e il contesto in cui questa

vive; in particolare in che modo il nucleo familiare si rapporta con il vicinato, come si inseriscono i suoi

componenti in un particolare quartiere e il tipo di scuola che i figli frequentano. Per esempio per poter

gestire efficacemente i problemi comportamentali di un quindicenne difficile che vive in un particolare

quartiere, le famiglie possono dover contrastare la consistente offerta di droga, la criminalit e lisolamento

sociale. Al contrario, in una piccola citt, in una comunit semi-rurale pu invece essere presente una rete

costituita da genitori, insegnati, nonni, leader civici che collaborano alla crescita dei ragazzi. Il contesto del

quartiere, quando si lavora con le famiglie, pu essere considerato sia come una risorsa sia come un

problema per i genitori.

LA CULTURA COME CONTESTO

Bronfenbrenner ha suggerito che le famiglie, i coetanei lo stesso quartiere vanno considerati allinterno di

un contesto culturale pi ampio, che influenza la famiglia e i suoi singoli componenti. La vasta ricerca

centrata sul rapporto cultura/famiglia ha dimostrato che la famiglia e i ragazzi sono influenzati dai loro

contesti culturali. ( Santisteban et al. 2003; Szapocznik et Kurtines 1993). I ricercatori hanno dedicato gran

parte del loro lavoro ad esaminare in che modo i valori ed i comportamenti delle famiglie appartenenti a

minoranze abbiano un impatto sul rapporto genitori-figli e di come questi influenzino negli adolescenti il

consumo di droga ed i problemi correlati. (Santisteban et al. 2003; Szapocznik et Kurtines 1980; Szapocznik

et al 1978).

14

IL COUNSELING COME CONTESTO

Il counseling, di per s, un contesto associato ad una serie di regole, aspettative ed esperienze. Il

retroterra culturale del paziente (per esempio della famiglia), il counselor, lente che eroga il contributo

possono tutti influenzare il tipo di counseling, come pure le modalit con cui il paziente si rapporta al

sistema e ai propri bisogni.

I SISTEMI

I sistemi rappresentano un contesto molto particolare. Un sistema composto da parti che sono

interdipendenti ed interconnesse. La famiglia un sistema che costituito da individui (parti) che sono

correlati ( interconnessi) ai rispettivi comportamenti.

UN ORGANISMO COMPLESSO

Il sistema famiglia da intendersi come un organismo complesso e in altre parole si potrebbe dire che

molto di pi della semplice somma dei singoli individui o dei singoli gruppi che lo compongono. Durante i

numerosi anni in cui la famiglia sta unita, i suoi componenti sviluppano schemi di comportamento abituali,

che hanno ripetuto migliaia di volte e in questo modo allinterno del proprio ambito familiare ogni singolo

componente si abitua ad agire, reagire e a rispondere in un modo ben preciso. Le azioni attuate da uno dei

membri della famiglia determinano in un altro familiare, sempre e ogni volta, una particolare reazione,

tanto che queste sequenze ripetitive connotano il modello e lo stile proprio di quella famiglia.

Gli schemi che vengono attuati in una famiglia orientano effettivamente il modello e lo stile di ciascuno dei

suoi componenti, che si abituano a comportarsi in un certo modo. allinterno del proprio contesto familiare.

In buona sostanza se un componente della famiglia mette in atto un determinato comportamento, ad

esempio assumendosi delle responsabilit e prendendo il controllo della situazione, questo fatto innesca a

sua volta altri comportamenti tra i familiari. Per esempio i familiari possono permettere al componente

responsabile di farsi carico di una gestione organizzativa, impegnandosi contestualmente di meno. In

questo modo i componenti della famiglia si pongono gli uni verso gli altri in un atteggiamento

complementare, piuttosto che simmetrico. Questi comportamenti si sono verificati tante volte, spesso

senza stare a pensarci su, in modo che i componenti della famiglia si sono adattati tra di loro in modo

perfetto e prevedibile, come delle tessere di un puzzle.

L INFLUENZA DEL SISTEMA FAMIGLIA

Linfluenza familiare pu essere considerata come una forza invisibile. I comportamenti dei componenti

della famiglia possono variare notevolmente tanto che questi possono agire in modo molto diverso a

seconda che siano con persone del proprio nucleo familiare piuttosto che con estranei. Con la sua stessa

presenza il sistema famiglia condiziona i comportamenti dei suoi componenti. Queste forze invisibili (cio le

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influenze del sistema), che sono in grado di governare i comportamenti dei membri della famiglia, entrano

in azione ogni volta che i suoi componenti stanno insieme: una particolare attenzione va data alle

aspettative, sia quelle espresse che quelle inespresse, alle alleanze, alle regole per la gestione dei conflitti,

ai ruoli assegnati implicitamente o esplicitamente. Nel caso di un ragazzo con problemi di comportamento,

la mancanza in famiglia delle competenze necessarie per gestire un giovane problematico pu creare una

vera e propria forza (o modello di interazione) che ingigantisce in modo assolutamente inappropriato il suo

potere. Per esempio questo avviene quando un adolescente ha la meglio su ogni disputa e ignora i ripetuti

richiami alla disciplina da parte dei genitori, che conseguentemente modificano il loro comportamento. Una

volta che si verifica una situazione come questa, in cui le alleanze, le regole, le aspettative eccetera si sono

rinforzate cos reiteratamente, i familiari, senza un aiuto esterno, non possono pi essere in grado di

cambiare questi modelli

IL PRINCIPIO DI COMPLEMENTARIET

Lidea che i componenti della famiglia siano interdipendenti, cio vicendevolmente in grado di influenzare e

influenzarsi reciprocamente, non una teoria esclusiva della BSFT.

Lapproccio teorico della terapia comportamentale familiare potrebbe considerare queste influenze

vicendevoli come un modo per suscitare reazioni reciproche tra i membri della famiglia. ( Hayes et al.

1999).

Lapproccio teorico della terapia esistenziale familiare potrebbe considerare questa influenza come un

sostegno od un contrasto alla crescita di altri componenti della famiglia. ( Lanz et Gregoire, 2000).

Ci che distingue la BSFT dalla terapia familiare comportamentale ed esistenziale il suo focalizzarsi sul

sistema familiare, piuttosto che sulle modalit di funzionamento individuale. La BSFT presuppone che un

giovane che utilizza stupefacenti migliorer la sua condotta se la famiglia imparer ad avere un

comportamento adattivo. Questo avverr perch i componenti del nucleo familiare, che sono collegati

emotivamente, daranno delle risposte comportamentali alle reciproche azioni e reazioni. Il Principio di

Complementariet della BSFT prevede che ad ogni azione del singolo familiare, corrisponde una reazione

del resto della famiglia. Spesso i bambini possono aver imparato il modo per costringere i genitori a

rafforzare un loro comportamento negativo, ad esempio facendo un capriccio, che cessa solo quando i

familiari cedono. (Patterson 1982; Patterson et Dishion 1985; Patterson et al. 1992). Solo quando i genitori

modificheranno il loro comportamento, smettendo di rinforzarlo o di essere negativamente

complementari, il figlio a sua volta cambier.

LA STRUTTURA: SCHEMI DI INTERAZIONE FAMILIARE

Le interazioni si identificano nello scambio di agiti e parole che avvengono tra i componenti della famiglia;

nel tempo diventano abituali e ripetitive e vengono definite come schemi di interazione (Minuchin 1974).

Gli schemi di interazione familiare sono perci quei comportamenti abituali e ripetitivi che avvengono in

concatenazione e che i membri della famiglia mettono in atto gli uni verso gli altri. Un semplice esempio

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pu derivare dallosservazione che i componenti della famiglia scelgono ogni giorno di mantenere sempre

lo stesso posto a tavola. Questa scelta pu rendere pi facile parlare con alcune persone, piuttosto che con

altre. Di conseguenza un schema ripetitivo di interazione relativo alla scelta del posto in grado di far

prevedere con quale persona si preferisce parlare. Un gran numero di questi schemi ripetitivi di interazione

si sviluppa in ogni sistema; nella famiglie questo insieme viene definita come struttura familiare.

Gli schemi ripetitivi di interazione che compongono la struttura familiare sono paragonabili alla

sceneggiatura di una commedia, che gli attori hanno letto, memorizzato e che recitano continuamente.

Quando un attore dice una battuta prevista dal copione o fa una determinata azione in scena, d il via agli

altri attori per recitare a loro volta la propria battuta o per compiere una determinata azione. La struttura

familiare la sceneggiatura della commedia della famiglia.

Le famiglie dei ragazzi che utilizzano stupefacenti tendono ad avere problemi proprio perch continuano ad

interagire in modo tale da consentire alladolescente di comportarsi male. Il counselor BSFT considera le

interazioni tra i componenti della famiglia come un modo per mantenere i problemi o comunque per

evitare di modificarli e il loro cambiamento proprio lobiettivo terapeutico. Ladattabilit di una

interazione determinata dal livello di possibilit che ha la famiglia di rispondere efficacemente al mutare

delle circostanze.

LA STRATEGIA

LE TRE P DELLA STRATEGIA EFFICACE.

La strategia, proprio come ben specificato dal suo 3 vocabolo, un principio fondamentale della Terapia

Breve Strategica Familiare. Nella BSFT lapproccio strategico e fa uso di interventi pratici, centrati sul

problema, e pianificati.

Gli interventi sono pratici

La BSFT utilizza strategie che funzionano in modo rapido ed efficace, anche se talvolta possono sembrare

non convenzionali. La BSFT pu utilizzare qualsiasi tecnica, approccio o strategia utili a cambiare le

interazioni maladattive che concorrono a mantenere i problemi esistenti. Alcuni interventi utilizzati in BSFT

possono sembrare al di fuori della teoria, perch possono derivare da altre modalit trattamentali, come

la Modifica del Comportamento (Behaviour Modification). Ad esempio i contratti comportamentali

sottoscritti dal paziente, in cui questi accetta di fare o meno alcune cose, usato frequentemente nella

BSFT, perch un modo per ristabilire le figure genitoriali nel ruolo di capi famiglia. Spesso la pi grande

sfida per il counselor di riuscire ad ottenere che i genitori si comportino in modo misurato e prevedibile:

il contratto comportamentale pu essere uno strumento ideale per attuare questo intervento. Il counselor

BSFT utilizza qualunque strategia che, con maggior probabilit, consenta di raggiungere il cambiamento

strutturale desiderato (per esempio linterazione) nel modo pi veloce, efficace e duraturo. Spesso,

piuttosto che analizzare tutti i molteplici aspetti problematici di una famiglia, il counselor BSFT preferisce

sottolinearne solo uno, perch in questo modo riesce ad orientare il trattamento in una specifica direzione.

Ad esempio il counselor pu mettere una maggiore enfasi sullatteggiamento permissivo di una madre, in

quanto questo collegato al consumo di stupefacenti della figlia, piuttosto che al rapporto problematico

della madre con i suoi stessi genitori, anche se questo effettivamente lo .

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Gli interventi sono centrati sul problema

Il counselor BSFT lavora per cambiare le interazioni maladattive o per rinforzare le interazioni adattive

esistenti, connesse direttamente al problema presentato ( ad esempio nel nostro caso al consumo di droga

delladolescente). In questo modo si limita il campo dazione della terapia a quelle dinamiche familiari che

influenzano direttamente i sintomi delladolescente. Il counselor pu benissimo rendersi conto che la

famiglia ha anche altri problemi, tuttavia, se non interessano direttamente i comportamenti problematici

del giovane , questi non possono far parte di un trattamento BSFT. Non che il counselor BSFT non possa

concentrarsi anche su altre problematiche, ma deve piuttosto saper definire le priorit di un programma

trattamentale di durata limitata. Per esempio lassenza di regole familiari chiare su un comportamento

adeguato o inadeguato in un adolescente pu influire pesantemente sul consumo di stupefacenti, ma, per

aiutare i genitori ad essere maggiormente coinvolti ed incrementare nei confronti del figlio il controllo, il

monitoraggio, la supervisione, le norme stabilite e la loro applicazione, non necessariamente i problemi

coniugali devono essere affrontati.

La maggior parte delle famiglie di giovani che abusano di stupefacenti vanno incontro a molteplici

problemi, oltre a quelli propri delladolescenza. Frequentemente i terapeuti lamentano che questa

famiglia ha talmente tanti problemi che non si sa da dove cominciare In questo caso importante che il

counselor consideri con attenzione la distinzione tra contenuto e processo (vedi nelle pagine seguenti

contenuto versus processo: una distinzione critica). Normalmente le famiglie multiproblematiche (con

molteplici contenuti) non sono in grado di affrontare un problema alla volta e di continuare a lavorarci su

(processo), fino a quando si riusciti a risolverlo. Queste famiglie saltano (processo) da un problema

allaltro (contenuto), senza essere in grado di concentrarsi su un unico problema per un tempo abbastanza

lungo per poterlo risolvere. Questo il modo migliore per essere sopraffatto da un gran numero di

problemi irrisolti, perch proprio il processo che scorretto. Il compito del counselor quello di aiutare la

famiglia a lavorare (processo) su un singolo problema (contenuto) abbastanza a lungo per riuscire a

risolverlo. A sua volta lesperienza acquisita nel risolvere il problema, pu aiutare la famiglia a modificare il

processo, in modo che i componenti del nucleo familiare possano applicare le competenze apprese per la

soluzione di altri problemi in essere. Se il counselor si perde nel processo attuato dalla famiglia di spostarsi

da un contenuto/problema ad un altro, pu esserne sopraffatto, ed quindi poco probabile che sia in

grado di aiutare la famiglia a risolvere i suoi conflitti.

Gli interventi sono pianificati

Nella BSFT il counselor pianifica lintervento strategico complessivo e la strategia di ogni singolo incontro.

Pianificare significa che, una volta determinate le interazioni maladattive che contribuiscono a

determinare il problema, il counselor predispone un intervento chiaro e ben organizzato per correggerle.

CONTENUTO VERSUS PROCESSO: UNA DISTINZIONE CRITICA

Nella BSFT il contenuto della terapia si riferisce a ci che i componenti della famiglia dicono, comprese le

spiegazioni che danno dei loro problemi familiari, le loro credenze su come i problemi devono essere

affrontati, il loro punto di vista su chi e cosa causa il problema, eccetera. Viceversa il processo della

terapia si riferisce a come i componenti della famiglia interagiscono, prendendo in considerazione il loro

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modo di ascoltare, sostenere, interrompere, sconfermare, di come manifestano le loro emozioni reciproche

od altre modalit di interazione. Nella BSFT la distinzione tra contenuto e processo assolutamente

basilare. Per poter dentificare schemi di interazione ripetitivi, fondamentale che il counselor BSFT si

focalizzi sul processo anzich sul contenuto della terapia.

Il processo si riconosce dai comportamenti che avvengono nella interazione familiare e, di solito, il

comportamento non verbale indicativo di un processo, tanto quanto lo il modo in cui i familiari si

parlano lun con laltro.

Processo e contenuto possono inviare messaggi contradditori. Per esempio anche se una ragazza

adolescente dice mamma torno a casa presto, il suo atteggiamento sarcastico, o lintonazione, indicano

che non ha nessuna intenzione di seguire il suggerimento della mamma di rincasare presto. In genere il

processo pi attendibile del contenuto, perch i comportamenti o le interazioni (per esempio disobbedire

alle regole familiari) tendono a ripetersi nel tempo, mentre un fatto specifico pu essere diverso da

interazione ad interazione ( non fare i mestieri in casa, tornare a casa tardi ecc ecc).

Il focus della BSFT centrato sul cambiamento di queste interazioni che costituiscono il processo familiare.

Il counselor che presta attenzione al contenuto, ma perde di vista il processo, non sar in grado di indurre

nella famiglia quel tipo di cambiamento che essenziale per la Terapia Breve Strategica Familiare.

Frequentemente un membro della famiglia vorr raccontare al counselor una storia che coinvolge un altro

familiare, ma ogni volta che il couselor lascolta, permette alla famiglia di intrappolarlo nel contenuto. Se si

vuole riorientare la seduta dal contenuto al processo quando ad esempio la mamma dice lasci che le

racconti cosa ha fatto mio figlio il couselor dovr rispondere la prego lo dica direttamente a suo figlio, in

modo che anchio possa ascoltare in che modo affronta largomento. In questo modo, anzich stare a

sentire il contenuto del racconto riportato dalla mamma, il terapeuta pu osservare il processo di come la

madre parla direttamente con il figlio. Questo tipo di analisi aiuteranno il counselor a delineare le

interazioni problematiche allinterno della famiglia.

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CAPITOLO 3 DIAGNOSI DEI PROBLEMI DEL SISTEMA FAMILIARE

L'approccio BSFT per la valutazione e la diagnosi dei problemi del sistema familiare si differenzia

notevolmente da quello utilizzato da altre psicoterapie che, nella valutazione e nella diagnosi, si focalizzano

sui contenuti (ad esempio occupandosi della storia di una famiglia). La BSFT valuta e fa diagnosi

individuando il processo attuale della interazioni familiari, si concentra sulla natura e sulle caratteristiche

delle interazioni che avvengono in famiglia e la aiuta a rimuovere i comportamenti problematici

delladolescente.

Vengono ora esaminati in dettaglio i sei elementi delle interazioni familiari:

Organizzazione

Risonanza

Stadi di sviluppo

Contesto di vita

Paziente designato

Risoluzione dei conflitti

ORGANIZZAZIONE

Nel corso del tempo i modelli ripetitivi di interazione in una famiglia danno a questa una forma specifica o

"organizzazione". Di seguito sono descritti tre aspetti dellorganizzazione: la leadership, lorganizzazione dei

sottosistemi ed il flusso di comunicazione.

LEADERSHIP

La leadership definita come la distribuzione dellautorit e delle responsabilit all'interno della famiglia.

Nelle famiglie con genitori funzionanti, la leadership nelle mani di entrambi. Nelle societ moderne,

entrambi i genitori di solito condividono lautorit e la capacit decisionale. Spesso, in famiglie

monoparentali, parte della leadership genitoriale viene condivisa con il figlio pi grande: questa situazione

pu generare dei problemi. Nel caso di un singolo genitore che vive nellambito di una famiglia allargata la

leadership pu essere condivisa con uno zio, una zia o un nonno. Per valutare tale funzione, il counsellor

BSFT deve prendere in considerazione le gerarchie, il controllo del comportamento e le funzioni di guida.

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Il counselor deve analizzare le gerarchie e il modo in cui una famiglia si organizzata, per identificare chi ha

lincarico di dirigere la famiglia e chi detiene posizioni di autorit. La BSFT presuppone che la leadership sia

nelle mani delle figure genitoriali, con un ruolo di supporto assegnato ai membri pi anziani della famiglia.

Alcune responsabilit di leadership possono essere assegnate ai ragazzi pi grandi, a condizione che non

siano troppo gravose, siano adatte alla loro et, siano state attribuite dalle figure genitoriali e non siano

invece usurpate dagli adolescenti. Il counselor BSFT analizza come si attua il controllo del comportamento

familiare, per vedere chi mantiene l'ordine e delinea la guida in famiglia. Un controllo del comportamento

efficace in genere comporta che i genitori siano responsabili e i bambini agiscano in conformit con le loro

regole. Le funzioni di guida si riferiscono alle modalit di insegnamento e di tutoraggio e la BSFT valuta se

questi ruoli siano sostenuti in modo opportuno dai componenti della famiglia e se le esigenze di guida dei

ragazzi siano rispettate.

ORGANIZZAZIONE DEL SOTTOSISTEMA

Le famiglie hanno sottosistemi formali (ad esempio, coniugi, fratelli, nonni, ecc) e sottosistemi informali (ad

esempio, le donne pi anziane, le persone che gestiscono il denaro, che svolgono lavori domestici, che

giocano a scacchi). I sottosistemi importanti devono avere un certo grado di privacy e indipendenza. La

BSFT valuta l'adeguatezza e lappropriatezza dei sottosistemi familiari, gli aspetti delle relazioni che danno

origine a questi sottosistemi, soprattutto lappartenenza al sottosistema, la triangolazione e il flusso di

comunicazione. Tutti questi aspetti vengono di seguito analizzati.

Sottosistema di Appartenenza

La BSFT individua i sottosistemi della famiglia, che sono piccoli gruppi all'interno di essa, costituiti da

membri con caratteristiche comuni, quali et, sesso, ruolo, interessi, abilit. Il counselor BSFT presta

particolare attenzione allappropriatezza dei componenti di ogni sottosistema e ai confini tra gli stessi. Per

esempio, le figure genitoriali dovrebbero costituire un sottosistema, i fratelli di et similare dovrebbero

costituirne un altro e ciascuno di questi sottosistemi dovrebbe essere indipendente luno dallaltro.

I sottosistemi transgenerazionali (ad esempio, tra un genitore e un bambino) sono problematici, perch tali

rapporti confondono le linee gerarchiche e compromettono la capacit di controllo del genitore: le alleanze

tra un genitore e un figlio contro laltro genitore sono denominate "coalizioni"; queste sono distruttive per

il funzionamento familiare e sono frequentemente presenti nelle famiglie con adolescenti che abusano di

droga. In questi casi il ragazzo, attraverso un simile rapporto, ha guadagnato un tale potere al punto che

osa sfidare costantemente lautorit e rifugge da essa: un adolescente ribelle, disobbediente e fuori

controllo, perch ha ottenuto il sostegno di un genitore che, per squalificare l'altro, gli consente un

comportamento inappropriato.

Triangolazione

A volte, quando due figure con autorit genitoriale sono in disaccordo, invece di risolvere la controversia

tra loro, ne coinvolgono una terza meno potente, allargando cos il conflitto: questo processo denominato

"triangolazione". Immancabilmente questo terzo, di solito un bambino o un adolescente, vive situazioni

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stressanti e sviluppa dei sintomi, manifestando ad esempio problemi comportamentali. I triangoli sono

sempre disfunzionali perch impediscono la risoluzione di un conflitto tra due figure autorevoli.

Inequivocabilmente il ragazzo implicato in una triangolazione assume su di s il peso dell'infelicit dei suoi

genitori e pu presentare problemi comportamentali, che devono essere intesi come una richiesta di aiuto.

FLUSSO DI COMUNICAZIONE

Nell organizzazione va infine considerata la natura della comunicazione. In famiglie funzionali, il flusso della

comunicazione caratterizzato da chiarezza e specificit. Una buona comunicazione la capacit di due

familiari di saper comunicare in modo diretto e chiaro ci che vogliono dirsi. Ad esempio, una dichiarazione

del tipo: "Non mi piace quando tu gridi con me", un segno di buona comunicazione, perch specifica e

diretta, le comunicazioni indirette sono invece problematiche. Prendiamo l esempio di un padre che dice al

figlio: "Di a tua madre che meglio che venga subito", o la madre che dice al padre: "Faresti meglio a dire

qualcosa a Johnny, perch non mi ascolta". In questi due esempi la comunicazione affidata ad una terza

persona. Anche le comunicazioni aspecifiche sono fastidiose, il caso del padre che dice al figlio: "Sei

sempre nei guai." La comunicazione sarebbe stata pi costruttiva se il padre avesse spiegato pi

chiaramente qual il problema, per esempio "mi arrabbio quando tu arrivi tardi a casa.

RISONANZA

Per "Risonanza" si intende la disponibilit o la distanza emotiva e psicologica tra i membri della famiglia. Un

figlio di 6 anni che alla sua festa di compleanno rimane attaccato alla gonna della mamma pu definirsi

troppo vicino a lei; una madre che piange quando la figlia sta male emotivamente molto vicina; un padre

che non si preoccupa del figlio che nei guai con la legge, pu essere descritto come psicologicamente ed

emotivamente distante.

Elemento chiave della risonanza il confine interpersonale che, come dice la parola stessa, un modo per

delineare dove sono i confini di una persona, o di un gruppo di persone, rispetto ad un altro. Le persone

fissano i propri confini quando vogliono far sapere agli altri quali comportamenti sono permessi e quali no,

se costoro entrano nel loro spazio personale. La risonanza si riferisce alla vicinanza e alla distanza emotiva e

psicologica tra due componenti della famiglia che stabilita e mantenuta dai confini interpersonali. Sono

proprio questi confini che determinano quali e quanti sentimenti ed emozioni possono passare da una

persona all'altra: se sono confini molto permeabili, la risonanza, intesa come vicinanza psicologica ed

emotiva, alta: la felicit delluno diventa la felicit dellaltro. Se i confini tra due persone sono troppo

rigidi, ognuno pu anche non sapere ci che l'altro sente o prova.

INVISCHIAMENTO E DISIMPEGNO

La fermezza e la chiarezza dei confini riflettono il grado di differenziazione di un sistema familiare. Si parla

di "disimpegno se i confini sono estremamente impermeabili e la distanza emotiva e psicologica tra i

membri della famiglia troppo grande. Si parla di invischiamento se i confini sono troppo permeabili o

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quasi inesistenti e la vicinanza emotiva e psicologica tra le persone eccessiva. Sono due situazioni agli

antipodi, ciascuna a suo modo problematica e che pu diventare lobiettivo dellintervento terapeutico.

Per ogni famiglia c' un equilibrio ideale tra vicinanza e distanza, che permette la cooperazione e la

separazione; le interazioni invischiate o disimpegnate, se causano problemi, devono essere modificate, per

creare tra i membri della famiglia un equilibrio migliore.

RISONANZA E CULTURA

La risonanza deve essere valutata allinterno del proprio contesto culturale. Questa considerazione

importante, perch alcune culture incoraggiano i membri della famiglia ad essere molto vicini tra loro,

mentre altre favoriscono una maggiore distanza. In particolare va considerata la cultura a cui fanno

riferimento le famiglie appartenenti a determinati gruppi razziali o etnici; per esempio gli ispanici sono

probabilmente pi coesi degli americani bianchi e quindi appaiono pi invischiati (hanno una maggiore

risonanza) (Woehrer 1989). Per contro un padre asiatico pu essere molto lontano e slegato dalle donne

della sua famiglia, cosa considerata naturale nella sua cultura (Sue 1998); Tuttavia, anche se la cultura

familiare impone la distanza tra i suoi componenti, importante che il counselor si interroghi se questa

particolare interazione sta causando problemi per la famiglia. In altre parole, se queste modalit sono

proprie di una determinata cultura, ma stanno causando sintomi patologici, necessario attivare un

cambiamento. Per poter aiutare i membri della famiglia a correre il rischio di attuare un cambiamento

estraneo alla loro mentalit, la situazione deve essere affrontata con grande competenza e sensibilit e

senza mancare di rispetto alla loro cultura.

INVISCHIAMENTO (ALTA RISONANZA) E DISIMPEGNO (BASSA RISONANZA)

A volte "invischiamento" (vicinanza eccessiva) e "disimpegno" (distanza eccessiva) si possono verificare

contemporaneamente all'interno di una singola famiglia. Nelle famiglie dei giovani che abusano di droghe

questo accade frequentemente quando uno dei genitori molto protettivo ed strettamente alleato con

ladolescente ( cio permissivo), mentre l'altro genitore in qualche modo disinteressato e distante.

Il counsellor BSFT nelle sedute terapeutiche ricerca determinati comportamenti, come segni rivelatori di

invischiamento o disimpegno, anche se alcuni di questi possono accadere in tutte le famiglie. Tuttavia,

quando questi comportamenti si verificano o numerosi o in una forma estrema, probabile che riflettano

dei modelli problematici di interazione familiare. Una persona che risponde al posto dellaltra o che finisce

la frase al posto suo, come pure linterrompersi a vicenda, sono dei sintomi facilmente riconoscibili di

invischiamento. Sintomi di disimpegno si manifestano quando un membro della famiglia si mantiene

distante da un altro, parla raramente, oppure parla raramente di un particolare familiare.

STADI DI SVILUPPO

Dall'infanzia alla vecchiaia le persone attraversano vari stadi di sviluppo ed ogni fase presenta condizioni,

ruoli e responsabilit. Anche le famiglie passano attraverso una serie di stadi di sviluppo e, affinch in una

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determinata fase i membri della famiglia continuino a funzionare in modo adattivo, necessario che il

comportamento di ciascun sia appropriato allo specifico stadio.

Ogni volta che un passaggio evolutivo raggiunto, la famiglia si confronta con una nuova serie di eventi, ma

mentre cerca di adattarsi alle nuove circostanze, sperimenta situazioni di stress. In una fase di

trasformazione il mancato adattamento, legato allincapacit sia di rinunciare a comportamenti che hanno

avuto un buon risultato nello stadio precedente, sia di definirne altri pi appropriati, porter alcuni membri

della famiglia a sviluppare nuovi problemi comportamentali. Probabilmente uno dei cambiamenti pi

stressanti si verifica quando i figli raggiungono l'adolescenza. Questa una fase in cui un gran numero di

famiglie non in grado di adattarsi ai cambiamenti dello sviluppo (ad esempio, passare dalla leadership

come guida diretta, alla negoziazione). I genitori devono essere in grado di continuare a essere coinvolti

nella vita del loro figlio e a monitorarla, ma ora devono farlo con modalit nettamente diverse, per

permettere al giovane di raggiungere una propria autonomia.

In ogni stadio dello sviluppo ci si aspetta che i diversi membri della famiglia abbiano determinati ruoli e

funzioni. Una modalit per comprendere se la famiglia riuscita a superare le varie fasi dello sviluppo,

data dall'adeguatezza dei ruoli e delle funzioni assegnate a ciascuno dei suoi membri, in relazione all'et ed

alla posizione di ognuno all'interno della famiglia. Quando in una famiglia si analizza lo stadio dello

sviluppo, si valutano quattro principali funzioni e ruoli:

1) funzioni e ruoli genitoriali: la capacit dei genitori di agire ad un livello coerente allet dei figli;

2) funzioni e ruoli coniugali: il livello di cooperazione tra i coniugi e la condivisione delle funzioni

genitoriali;

3) funzioni e ruoli dei figli: il comportamento di bambini e adolescenti adeguato allet;

4) funzioni e ruoli della famiglia allargata: il supporto o lintrusione dei membri della famiglia allargata

(nonni, zie e zii) nelle funzioni genitoriali, ad esempio nella condivisione delle responsabilit

genitoriali;

Le fasi di trasformazione dello sviluppo possono essere stressanti e creare scompensi, nel caso le famiglie

continuino ad affrontare le nuove situazioni con vecchie modalit, favorendo cos il possibile sviluppo di

conflitti. Frequentemente in questi momenti le famiglie fanno riferimento al counselor, proprio perch tra

tutte le fasi dello sviluppo, l'adolescenza sembra essere una delle pi rischiose e critiche e in cui, nella

maggior parte dei gruppi etnici, pu verificarsi l'abuso di droga (Steinberg, 1991; Vega e Gil 1999).

Probabilmente, anche se l'adolescente il familiare che si comporta in modo problematico, spesso gli altri

membri della famiglia, soprattutto i genitori, mostrano comportamenti o sentimenti disadattivi e

problematici (Silverberg 1996).

VALUTAZIONE DELLADEGUATEZZA DELLO STADIO DI SVILUPPO

E necessario valutare attentamente per ogni membro della famiglia ladeguatezza/inadeguatezza della fase

di sviluppo; frequentemente difficile valutare le funzioni e i ruoli dei bambini e dei membri della famiglia

allargata. In ogni caso, il counsellor BSFT dovrebbe sempre tener conto delle tradizioni culturali della

famiglia prima di fare delle valutazioni; ad esempio utile sapere che alcune famiglie tradizionali afro-

americane e ispaniche tendono a tutelare pi a lungo i loro figli rispetto ai bianchi non ispanici (White

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1994). Per questo motivo non inusuale, tra i gruppi tradizionali ispanici, che i ragazzi prolunghino la loro

dipendenza dalla famiglia, rispetto ai bianchi non ispanici e che un genitore afro-americano continui a

comportarsi in modo autoritario nei confronti di un figlio dodicenne, senza che questo si ribelli o lo

consideri strano. Ricerche scientifiche hanno evidenziato che i giovani afro-americani dei centri urbani

considerano un comportamento autoritario come un segno di affetto e di cura, mentre un ragazzo di un

altro gruppo culturale potrebbe viverlo come un rifiuto (Mason et al. 1994). Tuttavia, come suggerito in

precedenza, quando un adolescente cresce negli Stati Uniti, indipendentemente dallambiente culturale di

provenienza, il padre e la madre dovrebbero moderare il controllo e rafforzare l autorevolezza genitoriale,

altrimenti il giovane potrebbe assumere atteggiamenti ribelli.

PROBLEMI COMUNI RILEVATI NELLA VALUTAZIONE DELLADEGUATEZZA DELLO STADIO DI SVILUPPO

E spesso difficile per i genitori determinare quale sia una modalit matura e appropriata di sviluppo per

figli di et diverse: per esempio, quanta o quanto poca responsabilit deve avere in casa un ragazzo di 6, 10

o 16 anni? Nelle famiglie dove ci sono ragazzi che abusano di droga e con disturbi comportamentali,

spesso i genitori e i loro figli hanno difficolt a determinare cosa sia maturo e adeguato in relazione allet.

Uno dei principali problemi per i membri della famiglia determinare il grado di supervisione/controllo e di

autonomia in relazione allet dei figli. Anche per il migliore dei genitori questa unarea estremamente

complessa e conflittuale, perch i ragazzi crescono e sperimentano una forte pressione da parte dei

coetanei per dimostrare una maggiore indipendenza. Le cose si complicano ulteriormente in quanto molti

genitori non sono pienamente consapevoli di quali potrebbero essere le regole nella societ odierna e

perci possono consentire un autonomia eccessiva oppure insufficiente, facendo assegnamento sul

proprio livello di benessere o malessere, sulla propria esperienza, e sulla propria cultura di appartenenza.

Va considerato inoltre che il gruppo dei pari pu influenzare notevolmente il livello di autonomia che ci si

aspetta dai propri genitori. Lavorando sul tema di "adeguatezza dello sviluppo", un counselor BSFT deve

esaminare ruoli e funzioni, diritti e responsabilit, limiti e conseguenze, applicate agli adolescenti allinterno

della famiglia. Alcuni esempi di queste argomentazioni sono disponibili in ricerche sullo sviluppo

adolescenziale (Steinberg 1998).

IL CONTESTO DI VITA

Le dimensioni del funzionamento familiare discusse fino ad ora sono intrinseche alla famiglia stessa, mentre

il contesto di vita si riferisce alla relazione con il suo ambito sociale; questo comprende la famiglia

allargata, la comunit, lambiente di lavoro, i coetanei, la scuola, il tribunale e altri gruppi che possono

avere un impatto sulla famiglia e possono fungere da elemento di stress o di aiuto.

I COETANEI ANTISOCIALI

Un'attenta analisi del contesto di vita di grande utilit nel trattamento della tossicodipendenza. Ad

esempio un ragazzo che fa uso di droga, pu far parte di un gruppo di pari devianti o antisociali; queste

amicizie influenzano negativamente i giovani e la famiglia e devono essere certamente abbandonate per

poter interrompere con successo il consumo di droga. I genitori hanno bisogno di aiuto per imparare ad

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identificare quali siano i coetanei pi o meno adeguati ai propri figli, in modo che possano incoraggiarli a

frequentare amici positivi anzich problematici.

I SISTEMI DI AIUTO GENITORIALE E LE RISORSE SOCIALI

E difficile essere genitori, perch questi spesso non hanno un sistema di supporto adeguato quando invece

necessitano del sostegno degli amici, dei membri della famiglia allargata e di altri genitori (Henricson Roker

e 2000). La disponibilit dei sistemi di supporto deve essere valutata in particolare nel caso di famiglie

monoparentali; la disponibilit delle risorse sociali deve essere analizzata sia in relazione a quelle gi

utilizzate sia in relazione a quelle che potrebbero potenzialmente essere usate.

IL SISTEMA GIUDIZIARIO MINORILE

Sempre pi spesso, il Tribunale dei Minori e gli operatori dellUfficio Sociale Minorile giocano un ruolo

critico nelle famiglie di adolescenti che abusano di droga. Il counselor BSFT deve saper analizzare se

lintervento dei rappresentanti della giustizia minorile ha una valenza di aiuto o di intralcio e, un buon

modo per farlo, ad esempio invitarli a partecipare ad una seduta di terapia familiare.

IL PAZIENTE DESIGNATO

Il "paziente designato" il familiare che stato connotato dalla famiglia come il problema. Questa

persona, di solito un adolescente che usa droga, visto come il responsabile della maggior parte di tutti i

guai; tuttavia, come discusso in precedenza, il punto di vista della BSFT che questo un sintomo dei

problemi della famiglia. Tanto pi i familiari sono convinti che il loro unico problema si identifica in una sola

persona, tanto pi sar per loro difficile accettare che lintera famiglia che deve cambiare. D'altronde, il

nucleo familiare che riconosce che molti dei suoi membri possono avere problemi, molto pi sano e pi

flessibile e richieder un tempo relativamente pi breve per affrontarli. Il counselor BSFT individua la

problematicit nelle interazioni ripetitive di quelle famiglie che utilizzano modalit rigide ed abituali e, per

promuovere il cambiamento, non tenta solamente di modificare il paziente designato, ma anche quei

comportamenti che tutti i familiari mettono in atto gli uni con gli altri.

Un altro aspetto da considerare che di solito queste famiglie colgono solo un aspetto del paziente

designato, visto esclusivamente come fonte di dolore e preoccupazione. Per esempio le famiglie dei giovani

tossicodipendenti tendono a concentrarsi solo sul consumo di droga ed, eventualmente, sull andamento

scolastico o sui problemi legali che sono direttamente collegati alle sostanze stupefacenti; queste famiglie

in genere trascurano il fatto che il giovane potrebbe avere anche altri sintomi o problemi, come

depressione, disturbo da deficit di attenzione e deficit di apprendimento.

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RISOLUZIONE DEI CONFLITTI

Se sempre difficile comporre le divergenze di opinione, lo assai di pi quando queste si verificano nel

contesto di un rapporto fortemente conflittuale con alta negativit. Di seguito si analizzano cinque modalit

che abitualmente si mettono in atto per gestire e risolvere i conflitti: alcune sono utili, altre no. In

particolare, nel caso di adolescenti che fanno uso di droga, le prime quattro sono quasi sempre inefficaci,

mentre la quinta efficace nella maggior parte delle situazioni:

Negazione

Evitamento

Diffusione

Emergenza del conflitto senza soluzione

Emergenza del conflitto con soluzione

NEGAZIONE

La "negazione" si riferisce ad una situazione in cui non consentito al conflitto di emergere. A volte questo

viene fatto adottando latteggiamento del va tutto bene, altre volte, il conflitto negato, evitando

situazioni di confronto o stabilendo regole non scritte, che non si possono trasgredire, indipendentemente

da come ci si sente. Un caso classico di negazione si verifica quando la famiglia dice: "noi non abbiamo

problemi".

EVITAMENTO

L"evitamento" si riferisce ad una situazione nella quale il conflitto comincia ad emergere, ma viene

arrestato, coperto o inibito, in modo che non possa affiorare. Esempi di evitamento sono il rinvio ("Non

litighiamo adesso!"), l'umorismo ("Sei cos carina quando sei arrabbiata) la minimizzazione ("Non

veramente importante."), e linibizione ("Non discutere, tu sai cosa pu succedere").

DIFFUSIONE

La "diffusione " si riferisce a situazioni in cui il conflitto comincia ad emergere, ma viene deviato in un'altra

direzione. Questo spostamento impedisce la risoluzione dei conflitti e distrae l'attenzione della famiglia dal

conflitto originale; tende spesso ad essere inquadrato come un attacco personale contro la persona che ha

sollevato il problema. Ad esempio una madre dice al marito: "Non mi piace quando arrivi a casa tardi", ma il

marito cambia argomento rispondendo: "piuttosto che tipo di madre sei, che oggi hai lascito tuo figlio a

casa da scuola, quando non nemmeno ammalato"

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EMERGENZA DEL CONFLITTO SENZA SOLUZIONE

Lemergenza del conflitto senza soluzione si verifica quando le diverse opinioni sono chiaramente espresse,

ma nessuna modalit risolutiva viene accettata. Tutti sanno esattamente dove stanno gli altri, ma viene

fatto molto poco per raggiungere un accordo negoziato. Spesso questa situazione si verifica perch la

famiglia, pur disposta a discutere il problema, semplicemente non sa come negoziare un compromesso.

EMERGENZA DEL CONFLITTO CON SOLUZIONE

Lemergere del conflitto e la sua risoluzione generalmente considerato il risultato migliore. Diversi pareri

ed opinioni in merito ad un particolare conflitto sono chiaramente espressi e confrontati, ma poi la famiglia

in grado di negoziare una soluzione accettabile per tutti i familiari coinvolti.

UN AVVERTIMENTO

In alcuni casi i conflitti devono essere rinviati a tempi pi opportuni. Per esempio, se un membro della

famiglia molto arrabbiato, stanco o malato, pu essere ragionevole rinviare il conflitto fino a quando

pronto per una discussione significativa. Tuttavia, in questi casi, fondamentale che la famiglia stabilisca un

tempo per affrontare il conflitto. Il rinvio indefinito un segno di evasione, un rinvio a tempo delimitato

una scelta adeguata. In altri casi, una persona pu decidere che il problema non valga la pena di essere

discusso, per esempio, una persona pu voler restare a casa mentre il suo compagno vuole andare a

ballare. Entrambi i partner possono scegliere un compromesso accettando la preferenza dellaltro: fino a

quando le parti, a turno, accettano questa modalit la situazione adeguata ed equilibrata, tuttavia, se

sempre la stessa persona a cedere, questo pu essere un vero e proprio evitamento per non affrontare i

conflitti con il partner.

CAPITOLO 4 COORDINARE IL CAMBIAMENTO

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Questo capitolo descrive l'approccio della Terapia Breve Strategica Familiare per poter coordinare il

cambiamento. Nella prima parte viene analizzato con quali modalit il counselor BSFT possa stabilire una

relazione terapeutica, tenendo conto dell'importanza di creare unalleanza con la famiglia, di comprendere

il ruolo delle interazioni familiari e di cosa sia necessario per costruire un piano di trattamento. La seconda

sezione descrive le strategie per produrre un cambiamento in famiglia ed in particolare la focalizzazione sul

presente, la ristrutturazione delle negativit, il cambiamento dei modelli di interazione attraverso

l'inversione del comportamento abituale, la modifica dei confini e delle alleanze familiari, la rottura delle

"triangolazioni" familiari e l'apertura di sistemi o sottosistemi familiari chiusi, indirizzati verso nuove

interazioni.

STABILIRE UNA RELAZIONE TERAPEUTICA

Il primo passo per poter lavorare con una famiglia stabilire una relazione terapeutica, che va costruita fin

dal primo contatto con i componenti del nucleo familiare. La qualit del rapporto terapeutico un

elemento fortemente predittivo per come le famiglie parteciperanno al trattamento, ci resteranno e

sapranno migliorare durante questo percorso (Robbins et al. 1998). Studi scientifici hanno dimostrato che

la relazione terapeutica un predittore significativo del successo di numerose tipologie di trattamento

(Rector et al. 1999; Stiles et al. 1998). Rinforzare e sostenere la famiglia come sistema e condividere le

esperienze di ciascun familiare sono aspetti assai importanti, per far crescere e per mantenere una buon

rapporto terapeutico (Diamond et al. 1999; Diamond e Liddle 1996).

Stabilire una relazione terapeutica significa che il counselor BSFT configura un nuovo sistema - il sistema

terapeutico costituito dalla famiglia e dallo stesso terapeuta, dentro cui , al tempo stesso, un

componente e una guida. Lobiettivo del counselor di costruire una relazione con tutti i familiari, alcuni

dei quali potrebbero essere in conflitto fra loro. Per esempio, gli adolescenti che usano droga in genere

iniziano il trattamento in conflitto con i genitori o con il loro tutore; entrambe le parti richiedono laiuto del

counselor, che ha il compito di trovare un modo per riuscire a sostenere tutti i contendenti. Per esempio il

terapeuta potrebbe dire al ragazzo sono qui per aiutarti a spiegare ai tuoi genitori che la scuola

tradizionale non fa per te, che sei invece interessato ad una scuola professionale; Ai genitori potrebbe dire

sono qui per aiutarvi a mantenere vostro figlio lontano dalla droga. Offrendo ad ogni componente del

nucleo familiare qualcosa che questi vorrebbe ottenere, il counselor cos in grado di stabilire un'alleanza

terapeutica con tutta la famiglia.

L'approccio BSFT si basa sulla considerazione che assolutamente necessario costruire una buona relazione

terapeutica, per produrre un cambiamento in famiglia. Vengono di seguito discusse le strategie utilizzate:

joining, tracking e costruzione di un piano di trattamento.

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JOINING1

Per stabilire una relazione terapeutica si possono utilizzare molte tecniche, alcune delle quali permettono

anche di diventare un membro temporaneo della famiglia.

Definizione di Joining

Per la BSFT, nello stabilire una relazione terapeutica (joining), si devono considerare due aspetti: i passi

intrapresi dal terapeuta per preparare la famiglia al cambiamento e la sua raggiunta posizione di leadership

nel gruppo familiare. Il counselor per preparare la famiglia ad accettare sia la terapia, sia il terapeuta come

leader del cambiamento, si avvale di varie tecniche; alcune di queste sono utilizzate per facilitare ladesione

della famiglia alla terapia, come ad esempio il porsi come alleato, il ricorrerre ai familiari che sono in

posizione dominante, ladattarsi ai modi di parlare e di comportarsi della famiglia. La relazione terapeutica

consolidata quando il counsellor accettato come "membro speciale temporaneo, perch riuscito a

guadagnare la fiducia della famiglia e si mescolato con i suoi componenti. Per preparare la famiglia al

cambiamento e guadagnare una posizione di leadership, il counselor deve dimostrare rispetto e sostegno

per ogni membro della famiglia e, a sua volta, guadagnare la fiducia di ciascuno.

Sostenere l'attuale struttura di potere della famiglia una delle pi utili strategie per entrare in relazione. Il

counselor BSFT perci appoggia i familiari in posizione dominante, mostrando loro una grande

considerazione, in quanto, chi ha il potere, ha la facolt di rifiutare la terapia, come pure di accettare il

terapeuta, ponendolo in un ruolo di leadership. Nella maggior parte delle famiglie, il componente con pi

potere deve accettare un cambiamento in famiglia, compreso quello di cambiare se stesso: per questo il

counselor, nel processo di costruzione di una relazione terapeutica, deve inizialmente allearsi con il

componente della famiglia che ha pi potere, prestando molta attenzione a non sfidarlo prematuramente.

Un counselor familiare inesperto spesso si schiera con un componente della famiglia contro un altro,

comportandosi come se qualcuno avesse ragione e gli altri torto. Nel costruire una relazione con lintero

nucleo familiare, il terapeuta deve potersi alleare con tutti e non solo con chi pi in sintonia: spesso, in

realt, la persona con cui pi difficile stabilire un alleanza o un legame il membro della famiglia pi

potente e antipatico.

Molti operatori che lavorano nel campo delladdiction pensano di avere poche possibilit per aiutare le

famiglie dei giovani che consumano droga, data la concomitanza di problemi molti gravi; questi

professionisti spesso possono mettere in discussione lutilit di tentare di diventare un membro della

famiglia, dato che i loro precedenti sforzi per attivare un cambiamento non hanno avuto successo. La BSFT

invece insegna ai counselor come riuscire a lavorare con il nucleo familiare dallinterno e non dallesterno:

dallesterno di solito si tenta di forzare il cambiamento della famiglia attraverso un meccanismo di sfida,

che dovrebbe invece essere usato molto raramente, se si imparato a diventare parte del sistema e a

lavorare con le famiglie dall'interno. Questa modalit infatti erode il rapporto e la fiducia che il counselor

ha duramente guadagnato e pu cambiare la percezione della famiglia nei suoi confronti, trasformandosi

da parte integrante del sistema terapeutico ad un estraneo.

1Il termine Joining solitamente viene mantenuto tale anche nella terminologia italiana della BSFT. La traduzione

correttamente accettata Stabilire la relazione terapeutica.

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Il Prezzo del Fallimento del Joining

Un esempio pu essere daiuto per chiarire cosa si intende per componenti potenti della famiglia. Un

giudice invia in terapia una famiglia, perch il figlio maggiore ha avuto problemi comportamentali: la madre

disposta a partecipare, ma il suo fidanzato, con cui convive, no. Il counselor invita comunque la signora a

venire in terapia con il ragazzo, ma cos facendo, il fidanzato sente che la sua posizione di potere

minacciata dalla potenziale alleanza tra madre e terapeuta. Il fidanzato avvalora quindi la sua autorit,

chiedendo di interrompere la partecipazione alle sedute e, conseguentemente, la signora abbandona la

terapia. Questo chiaramente un caso in cui il counselor sfida fin dallinizio il sistema operativo familiare

causando labbandono della terapia. Il terapeuta avrebbe potuto e avrebbe dovuto essere pi consapevole

e rispettoso della struttura di potere esistente nella famiglia; rispetto, in questo caso, non significa

approvare o accettare il comportamento del fidanzato, piuttosto significa che il counselor deve

comprendere come questa famiglia organizzata e lavorare allinterno di questa specifica struttura

familiare esistente.

Una strategia di consulenza pi adattiva potrebbe prevedere di ottenere lautorizzazione della madre per

incontrare il fidanzato e, una volta riconosciuta a questuomo la sua posizione di potere, chiedergli di

aiutare la compagna per i problemi del figlio.

UnAvvertenza per i Segreti di Famiglia

In precedenza si gi sottolineata la necessit di stabilire una relazione con tutti i componenti della

famiglia per creare unalleanza terapeutica. Qualche volta un familiare cercher di ostacolare questo

processo, utilizzando i segreti di famiglia ed alcuni segreti possono effettivamente rappresentare un grave

problema per il terapeuta, al punto da costringerlo ad inviare la famiglia ad un altro counselor. I segreti

vanno affrontati direttamente e il terapeuta non dovrebbe lasciarsi invischiare in una particolare relazione

con un familiare, imperniata sulla condivisione di un segreto, sconosciuto agli altri membri della famiglia. Il

counselor che mantiene un segreto imbrigliato, perch si alleato con un familiare, escludendo gli altri.

In alcuni casi non solo l'alleanza con il singolo, ma proprio lalleanza con un familiare in

contrapposizione ad un altro. In pratica la persona depositaria del segreto pu ricattare il counselor con la

minaccia di rivelare alla famiglia questa sua conoscenza non condivisa con il resto del nucleo familiare e, di