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UNIVERSITAT INTERNACIONAL DE CATALUNYA

TRABAJO DE FIN DE GRADO

Eficiencia de la electroestimulación

para la mejora de la incontinencia

urinaria en pacientes con esclerosis

múltiple. Revisión sistemática.

Grado en Fisioterapia

Curso Académico: 4º Autor: Nuria SAEZ DE CASTILLO SAENZ

Tutor: Rosa CABANAS-VALDÉS

Fecha de presentación: 14/05/2019

2

Siglas de abreviaturas, acrónimos y booleanos

Esclerosis múltiple EM

Sistema nervioso central SNC

Incontinencia urinaria IU

Estados Unidos EE. UU.

Esclerosis múltiple remitente-recurrente EMRR

Esclerosis múltiple secundariamente progresiva EMSP

Esclerosis múltiple primariamente progresiva EMPP

Esclerosis múltiple progresiva recurrente EMPR

Internacional Contience Society ICS

Hormona adrenocorticotropa ACTH

European Medicines Agency

Proprioceptive neuromuscular facilitation

EMA

PNF

International Consultation on Incontinence ICI

National Institute for Health and Care Excellence NICE

Expanded Disability Status Scale EDSS

Hercio Hz

Microsegundos µs

Potencia P

Resistencia E

Repeticiones R

Contracciones F

3

Digital assessment of Pelvic Floor Muscles PFM

Incontinence Impact Questionnaire IIQ

Urinary distress inventory UDI

Booleano

Physiotherapy evidence database

Síntomas del tracto urinario inferior

Neuro Muscular Electroestimulation

AND

PEDro

LUTS

NMES

4

ÍNDICE

1- RESUMEN ..................................................................................................................... 6

2- INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 8

2.1 Definición ........................................................................................................................... 8

2.2 Epidemiología ..................................................................................................................... 9

2.3 Etiología ............................................................................................................................. 9

2.4 Clasificación...................................................................................................................... 10

2.5 Síntomas .......................................................................................................................... 11

2.5.1. Incontinencia urinaria en la esclerosis múltiple ................................................................................. 13

2.6 Tratamiento de la esclerosis múltiple ................................................................................ 16

2.6.1. Médico ................................................................................................................................................ 16

2.6.4. Fisioterapéutico .................................................................................................................................. 17

2.6.5. Tratamiento médico de la incontinencia urinaria .............................................................................. 19

2.6.6. Fisioterapéutico de la incontinencia urinaria ..................................................................................... 19

3- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ....................................................................................... 22

4- HIPÓTESIS ................................................................................................................... 23

5- OBJETIVOS .................................................................................................................. 24

5.1 Objetivo principal ............................................................................................................. 24

5.2 Objetivos secundarios ....................................................................................................... 24

6- MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 25

6.1 Criterios de selección (inclusión/exclusión) de los artículos ................................................ 25

6.1.1. Tipo de estudio ................................................................................................................................... 25

6.1.2. Tipo de participantes .......................................................................................................................... 25

6.1.4. Tipo de intervención ........................................................................................................................... 26

6.2 Variables del estudio ........................................................................................................ 27

6.2.1. Variables demográficas ....................................................................................................................... 27

6.2.2. Variables principales ........................................................................................................................... 27

6.2.3. Variables secundarias ......................................................................................................................... 28

6.3 Estrategias de búsqueda ................................................................................................... 29

6.3.1. Bases de datos .................................................................................................................................... 29

5

6.3.2. Selección de los artículos .................................................................................................................... 30

7- Resultados .................................................................................................................. 31

7.1 Resultados de la estrategia de búsqueda ........................................................................... 31

7.2 Características de los estudios ........................................................................................... 33

7.3 Análisis comparativo de los estudios ................................................................................. 42

7.3.1. Criterios de selección de los estudios ................................................................................................. 42

7.3.2. Características de las modalidades de intervención .......................................................................... 43

7.4 Riesgo de sesgo ................................................................................................................ 44

8- Discusión .................................................................................................................... 46

8.1 Limitaciones de la revisión ................................................................................................ 49

8.2 Líneas de futuro ................................................................................................................ 50

9- Conclusión .................................................................................................................. 52

10- Bibliografía ............................................................................................................... 53

11- Anexo ....................................................................................................................... 59

11.1.1. Palabras clave ................................................................................................................................... 59

FIGURAS

Figura 1- Tipos de esclerosis múltiple.......................................................................... 11

Figura 2- Tracto urinario inferior ................................................................................... 13

Figura 3- Sistema nervioso y micción .......................................................................... 14

TABLAS

Tabla 1- Criterios de inclusión y exclusión................................................................... 26

Tabla 2- Características artículo 1 ............................................................................... 36



Tabla 5- Características de las modalidades de intervención..................................... 43

Tabla 6- Escala de PEDro ............................................................................................ 45

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6

1- RESUMEN

Introducción: la esclerosis multiple (EM) es una enfermedad desmielinizante,

cronica, autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central

(SNC). Es la causa de discapacidad neurologica no traumatica mas frecuente en

los adultos jovenes, entre los 20 y 40 años, principalmente en mujeres. Durante

el curso de la EM, la mayoria de los pacientes desarrollan sintomas urinarios

(hasta en un 97%), sin diferencias entre sexos. Se considera el tratamiento de

Fisioterapia, como el primer paso a seguir en la recuperacion de la incontinencia

urinaria (IU) en sus diferentes tipos, ya que es una terapia efectiva, no agresiva,

sin efectos secundarios y de bajo coste. La primera linea de tratamiento de la IU

esta basada en el tratamiento de la musculatura pelvica o perineal mediante el

entrenamiento vesical, la reeducacion del suelo pelvico y la electroestimulacion

que, junto con el tratamiento farmacologico son las terapias mas efectivas. Sin

embargo, existe poca evidencia que muestre un significativo beneficio positivo

de la electroestimulacion en el tratamiento de la IU en pacientes con EM.

Objetivo: evaluar la eficiencia del tratamiento de electroestimulación en el

manejo de la incontinencia urinaria en pacientes adultos con esclerosis múltiple.

Material y métodos: la estrategia de búsqueda ha sido efectuada en las bases

de datos MEDLINE/ PubMed, PEDro y Cochrane Library. Las palabras clave

introducidas fueron: Multiple sclerosis, electrotherapies, electrical stimulation,

incontinence, urinary incontinence, bladder dysfunction, lower urinary tract

dysfunction, pelvic floor muscle training. El analisis comparativo de los articulos

seleccionados se hizo mirando las variables de cada estudio, las diferentes

modalidades de tratamiento y mirando los resultados obtenidos en cada articulo.

Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que se basaran en pacientes

adultos con esclerosis múltiple con problemas de incontiencia urinaria y que

utilizaran electroestimulación como tratamiento. El analisis de la calidad

metodologica y/o del riesgo de sesgo de los estudios se hizo mediante la escala

PEDro.


here.

7

Resultados: Se seleccionaron 3 artículos que evaluaran el impacto de la

electroestimulación en combinación con ejercicios de la musculatura pélvica y el

Biofeedback EMG. El tipo de electroestimulación más empleado fue el Active

NMES intravaginal. Se obtuvieron resultados realmente positivos en cuanto a la

disminución nº de pérdidas urinarias y el aumento en la calidad de vida.

Discusión: En los tres articulos revisados se vió que el NMES combinado con

ejercicios del suelo pévico y Biofeedback EMG consigue mejores resultados. Los

cambios observados en la reduccion en el numero de episodios de incontinencia

y en la funcion de la vejiga, combinados con una baja incidencia de efectos

secundarios en esta poblacion de estudio, se han traducido en beneficios para

el paciente.

Conclusiones: La efectividad de estas intervenciones dentro de una pobación

con EM no ha sido establecida previamente y aunque se reconoce que los

numeros pequenos incluidos en este estudio no pueden proporcionar evidencia

definitiva de efecto, y tambien cualquier beneficio obtenido puede ser transitorio

debido a la naturaleza progresiva de la EM; creemos que los efectos terapeuticos

potenciales son "reales" y, por lo tanto, requieren una investigacion mas

profunda.


here.

8

2- INTRODUCCIÓN

2.1 Definición

La esclerosis multiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, cronica,

autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central (SNC).

El primer registro relacionado con la esclerosis múltiple fue la descripción de

placas patológicas en el sistema nervioso central por R. Carswell y J. Cruveilhier,

pero fue J. Charcot quien realizó las primeras descripciones anatómicas y

clínicas detalladas en la enfermedad (Carnero Contentti, 2011).

La segunda definicion patologica reside en su nombre, esclerosis multiple o

esclerosis en placas, que indica el caracter parcheado (placas) de las lesiones

frente a la lesion unica o difusa y la perdida de tejido y presencia de cicatrices

glioticas (esclerosis). Estas dos caracteristicas patologicas, las placas y la

desmielinizacion, son tipicas de la enfermedad, pero representan solo la parte

mas llamativa y explican una parte de la patogenia de la EM (GUÍA DE

ORIENTACIÓN et al., ).

Es una enfermedad desmielinizante, caracterizada por la triada de inflamación,

desmielinización y gliosis que está representada por la afectacion de la sustancia

blanca del cerebro y de la médula espinal y la extensa perdida de mielina.

Origina déficits funcionales y estructurales y una amplia gama de disfunción

neurológica. Causa gran variedad de sintomatologia clinica que lleva a la

discapacidad en los pacientes. Es la causa de discapacidad neurologica no

traumatica mas frecuente en los adultos jovenes, entre los 20 y 40 años,

principalmente en mujeres. Su entidad es multicausal, en la que no solo

interactúan factores genéticos e inmunes sino también infecciosos.


here.

9

2.2 Epidemiología

Se calcula que hay 2,5 millones de personas en el mundo con esclerosis múltiple.

En Estados Unidos (EE. UU.) se calcula una tasa de prevalencia alta, de unos

100 casos/105

habitantes, con unos 250-300.000 pacientes afectos. Existe una

distribución de características irregulares a lo largo del mundo, detectándose

mayor prevalencia a medida que se aleja del ecuador, entre los 40-60º de latitud

Norte donde España se encuentra en la zona de riesgo medio (Carretero Ares,

Bowakim Dib, & Acebes Rey, 2001).

La EM es la enfermedad neurologica cronica mas frecuente en adultos jovenes

de Europa y Norteamerica. La EM muestra un predominio de mujeres sobre

hombres de, al menos, dos a uno. La prevalencia de la EM es de 45-60 casos

por 100.000 habitantes en Espana. Se calcula que puede haber alrededor de los

40.000 pacientes y actualmente la incidencia de la enfermedad se situa entre 3

y 4 casos nuevos al ano por cada 100.000 habitantes; lo que hace suponer que

en los proximos anos las cifras de prevalencia aumenten hasta llegar a los 100

casos por 100.000 habitantes. No se conoce con exactitud la tasa de mortalidad,

aunque se estima recientemente que esta en torno a 0,35 fallecimientos por cada

105 habitantes y ano. Al menos el 85% de los pacientes afectados de EM

debutan con una forma evolutiva remitente recidivante (RR) (Casanova Estruch

et al., 2011).

2.3 Etiología

La EM es una entidad clinico-patologica de etiologia desconocida, en la que

estan implicados distintos mecanismos patogenicos: autoinmunidad, inflamacion

y degeneracion. Esto se explica por una combinacion de factores ambientales y

geneticos que conducen a estas reacciones autoinmunes contra las estructuras

del SNC, que a su vez generan danos en sus tejidos y deterioro neurologico

(Döring, Pfueller, Paul, & Dörr, 2011).

El protagonismo de cada uno de ellos y el momento de su maxima participacion

son distintos en cada EM. Todos estos hechos condicionan que la EM tenga

manifestaciones clínicas variadas y un curso evolutivo muy poco predecible.


here.

10

La EM es una enfermedad desmielinizante en la que los factores geneticos son

importantes en su desarrollo, pero no todas las personas que son geneticamente

susceptibles acaban desarrollando la enfermedad. Esta observacion ha

estimulado la busqueda de posibles factores ambientales iniciadores de la

enfermedad, como por ejemplo las infecciones (GUÍA DE ORIENTACIÓN et al.,

).

2.4 Clasificación

La EM se clasifica en varios subtipos basandose en el curso clinico:

Remitente-recurrente (EMRR): es el tipo más frecuente afectando a cerca

del 85% de los pacientes. En las fases iniciales puede no haber sintomas,

a veces incluso durante varios anos. Sin embargo, las lesiones

inflamatorias en el SNC ya se estan produciendo. Los brotes son

imprevisibles y pueden aparecer sintomas en cualquier momento. Se

tratan de episodios o brotes de disfuncion neurologica mas o menos

reversibles que se repiten a lo largo del tiempo y van dejando secuelas

mas o menos reversibles.

Secundariamente progresiva (EMSP): son aproximadamente el 50% de

las formas de EMRR que aparecen 10-20 anos despues de la instalacion

de la enfermedad, el grado de discapacidad persiste y/o empeora entre

brotes, las remisiones se vuelven infrecuentes y por lo general son

remplazadas por un empeoramiento gradual de los sintomas neurologicos

a lo largo de meses a anos teniendo mayor número de brotes y secuelas.

Primariamente progresiva (EMPP): es poco frecuente solo 15% de los

pacientes con EM. Se presentan por la ausencia de brotes definidos, con

un comienzo lento y un empeoramiento constante de los sintomas sin un

periodo intermedio de remision. No hay episodios tipo recidiva, solo fases

de estabilidad ocasionales y mejorias pasajeras poco importantes.


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Progresiva-recurrente (EMPR): es un subtipo de la forma primaria

progresiva (EMPP) que puede tener recaidas raras sobreimpuestas a una

progresion lenta. Hay progresion desde el comienzo, pero a diferencia de

los pacientes con EMPP, estos muestran brotes agudos claros, con o sin

recuperacion completa. Los periodos entre brotes se caracterizan por una

progresion continua.

2.5 Síntomas

El abanico de manifestaciones clinicas de la EM es muy amplio: no existe un

patron clinico de presentacion (Carretero Ares et al., 2001). La caracteristica

clinica que mejor la define es la variabilidad, el afectado puede presentar

cualquier sintoma (manifestacion/ traduccion clinica del deficit) de disfuncion del

SNC (GUÍA DE ORIENTACIÓN et al., ).

Los sintomas mas frecuentes de la EM corresponden a:

• Debilidad en los miembros, dificultad en la marcha o coordinar

movimientos y falta equilibrio: caracterizada por la perdida de fuerza

en 1 o mas miembros, especialmente los inferiores, produciendo una

marcha en la que apenas se elevan las piernas.

Figura 1- Tipos de esclerosis múltiple


here.

12

• Sensación de hormigueo o entumecimiento: sensaciones anormales

que pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero con frecuencia se

sienten en las extremidades.

• Falta de sensibilidad y de fuerza: hasta un 40-45% de los pacientes

presentan esta forma. Consiste en parestesias o acorchamiento de 1 o

mas miembros.

• Problemas de vision: son por afectacion del nervio óptico o el quiasma.

• Temblores: intencional en los movimientos voluntarios, como signo

caracteristico de la esclerosis en placa.

• Espasticidad: pérdida del equilibrio entre la contracción y la relajación

de los músculos que conlleva a un estado de rigidez constante y de

espasmos musculares involuntarios.

• Dolor: que se presenta de diversas maneras, como una neuralgia del

trigemino, convulsiones o disestesias, que pueden remedar sensaciones

electricas.

• Fatiga: sensación de falta de energía, de agotamiento o de cansancio,

exacerbada por el aumento de temperatura.

• Alteraciones de los esfínteres: con perdida de pequenos volumenes de

orina hasta en un 70%.

• Alteraciones sexuales: Problemas con funciones sexuales tales como

excitacion, preparacion, lubricacion, ...

• Transtornos cognitivos: presentes en un 40-70% de los pacientes, con

mayor afectacion de la memoria reciente, de la funcion verbal, el

razonamiento conceptual, con alteraciones del lenguaje y alteraciones de

la percepcion visual.

• Transtornos afectivos: cambios emocionales, depresión…

• Deficiencias de la deglución: Dificultad para tragar la saliva, liquidos o

alimentos solidos.


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• Mareos o vértigo al cambiar de posición

Las alteraciones motoras son en un 90-95% las mas frecuentes, seguidas de las

alteraciones sensitivas en un 77% y de las cerebelosas en un 75%. Se siguen

de alteraciones en el tronco cerebral, del control de esfinteres, mentales y

visuales (Carretero Ares et al., 2001) . Dada la diversidad en la presentacion de

sintomas en cada persona con EM, asi como de su frecuencia e intensidad, se

considera que no existe una EM tipica.

Dentro de los síntomas que presenta la EM en este trabajo nos vamos a centrar

en las alteraciones de los esfínteres mas en concreto en la incontinencia urinaria.

2.5.1. Incontinencia urinaria en la esclerosis múltiple

2.5.2. Definición

La insuficiencia urinaria (IU), segun la International Continence Society (ICS), es

cualquier perdida involuntaria de orina que supone un problema social o

higienico (Shultz, 2011) .

La disfunción de la vejiga es muy frecuente en el curso evolutivo de la esclerosis

múltiple y constituyen una causa importante de discapacidad y minusvalia,

afectando al 80%-100% de los pacientes durante el curso de la enfermedad.

2.5.3. Recuerdo anatómico del suelo pélvico y aparato urogenital

El tracto urinario inferior esta formado por la vejiga, una cavidad muscular con

doble funcion (almacenamiento y vaciado de la

orina) y por la uretra (conducto de drenaje al

exterior).

El detrusor es la estructura muscular encargada de

la contraccion. El trigono es una region de salida

delimitada por los dos orificios ureterales y la

uretra; forma parte del sistema esfinteriano interno,

que es responsable de la continencia a nivel Figura 2- Tracto urinario inferior


here.

14

proximal. La capa circular de musculo estriado y la capa externa de la uretra

constituyen el esfinter externo, necesario para el mantenimiento de la

continencia.

Durante la fase de llenado vesical, la presion en la uretra es superior a la vejiga,

lo que permite la continencia en esta fase. Durante el vaciado, la presion en la

uretra cae por relajacion de los mecanismos esfinterianos y se contrae el

músculo detrusor, la presion vesical supera a la uretral y comienza la miccion

(Francisco Martínez Vázquez, María Dolores Alonso Mesonero, & Eva Costa

Arpín, 2015a).

Estas funciones son llevadas a cabo por

la coordinacion del sistema nervioso

autonomo (SNA), somatico y central. El

reflejo miccional esta mediado por la via

espinobulboespinal que pasa a traves del

nucleo parasimpatico sacro. Por otra

parte, el centro de la miccion esta

modulado por los centros superiores de la

corteza cerebral.

El llenado de la vejiga estimula receptores al estiramiento de este órgano y envía

impulsos a través de los nervios espinales S2 a S4 a la médula espinal y luego

a la corteza sensitiva, donde se percibe la necesidad de orinar.

En un aparato urinario que funciona con normalidad, cuando la vejiga esta llena,

el cerebro recibe un mensaje. A continuacion, este reacciona a la sensacion y

envia a su vez un mensaje a traves de la medula espinal hasta la zona que

controla el funcionamiento de la vejiga (musculo detrusor) y al musculo de la

abertura de la vejiga (esfinter). La coordinacion entre estos dos musculos

permite expulsar la orina de la vejiga (FERERACIÓN ESPANOLA CONTRA LA

LUCHA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE (FELEM), ) .

Figura 3- Sistema nervioso y micción


here.

15

2.5.4. Patología

Miccion y continencia son, por tanto, el resultado de la coordinacion entre la

presion intravesical y la presion intrauretral, siendo el detrusor, el cuello vesical,

el esfinter estriado y el musculo liso de la uretra las principales estructuras

anatomicas implicadas en este proceso ciclico. Sin embargo, el control voluntario

de la miccion requiere, ademas, de un mecanismo neurofisiologico de gran

complejidad que implica tanto al sistema nervioso periferico como al sistema

nervioso central (Gil Bolaños A., 2004).

La medula espinal desempena un papel decisivo en la disfuncion de la vejiga en

la EM. En la EM las placas de desmielinizacion pueden afectar las distintas vias

aferentes y eferentes que conectan los centros que controlan la miccion: corteza

cerebral, nucleo mesencefalico-pontino y medula espinal (Francisco Martínez

Vázquez et al., 2015). Cuando la EM dana la mielina, los mensajes entre el

cerebro y la parte de la medula que controla la vejiga, pueden quedar

interrumpidos y originarse problemas vesicales. Los trastornos de la micción

afectan el almacenamiento o la eliminación de la orina, ya que ambos procesos

están controlados por los mismos mecanismos neurológicos y urinarios.

(FERERACIÓN ESPANOLA CONTRA LA LUCHA DE LA ESCLEROSIS

MÚLTIPLE (FELEM), ).

2.5.5. Epidemiologia

En las fases iniciales de la enfermedad, un porcentaje bajo de pacientes con EM

tienen quejas urologicas. Durante el curso de la EM, la mayoria de los pacientes

desarrollan sintomas urinarios (hasta en un 97%), sin diferencias entre sexos.

Las alteraciones de la funcion vesical en la EM son esencialmente de dos tipos:

los que se dan en la fase de llenado vesical (irritativos: urgencia y frecuencia

miccional en un 32%, incontinencia en el 9%) y los caracteristicos de la fase de

vaciado (obstructivos: dificultad para iniciar la miccion o tenesmo en el 19%, que

estarian en relacion con la presencia de disinergia del esfinter del detrusor)

(Francisco Martínez Vázquez et al., 2015).


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16

2.6 Tratamiento de la esclerosis múltiple

2.6.1. Médico

2.6.2. Tratamientos sintomáticos

• FATIGA: Amantadina, Modafinilio, Pemolina, Metilfenidato

• ESPASTICIDAD: Baclofeno oral, Tizanidina, Diazepam, Gabapentina,

Cannabinoides / nabiximols, Baclofeno intratecal, Toxina botulínica A

• CAPACIDAD DE MARCHA: Aminopiridinas / dalfampridina

• DOLOR NEUROPÁTICO: Gabapentina, Carbamacepina, Amitriptilina,

Pregabalina

• DÉFICIT COGNITIVO: Donepezilo, Interferón beta, Acetato de

glatirámero, Rivastigmina, Memantina

• DISFUNCIÓN VESICAL: Oxibutinina, Tolterodina, Desmopresina

(GUÍA DE ORIENTACIÓN et al., )

2.6.3. Tratamiento del brote

La sintomatología del brote es fruto de un proceso inflamatorio localizado

en el SNC y, por ello, su tratamiento está enfocado a controlar el proceso

inflamatorio, especialmente con corticosteroides.

• Corticosteroides: Metilprednisolona, ACTH, Dexametasona

• Plasmaféresis

• Inmunoglobulina G intravenosa

Tratamientos modificadores de la Esclerosis Múltiple aprobados por la

European Medicines Agency (EMA). Septiembre 2018


here.

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2.6.4. Fisioterapéutico

La fisioterapia puede desempeñar un papel esencial para mantener a un

paciente con EM activo y funcional en su día a día. Si bien no existe cura para la

esclerosis múltiple, el ejercicio parece ser beneficioso en múltiples niveles y

puede tener un papel importante que desempeñar para retrasar los síntomas de

la enfermedad. Un tratamiento multidisciplinario para pacientes con EM puede

llevar a efectos positivos.

La fisioterapia debe centrarse en la postura, el movimiento y la función,

considerando cuidadosamente cómo el rendimiento de un paciente puede verse

limitado por la fatiga, el dolor u otros factores.

Durante las primeras etapas de la esclerosis múltiple, los pacientes pueden

presentar deficiencias mínimas. En este momento, el fisioterapeuta puede

centrarse en educar al paciente y a los miembros de la familia sobre la progresión

de la enfermedad y las estrategias que se pueden utilizar para conservar la

energía.

Más adelante en la etapa moderada pueden notar deficiencias en diversos

grados, requiriendo ayuda para las actividades de la vida diaria. En esta etapa

intermedia, la terapia debe centrarse más en mejorar o mantener las funciones

motoras a través de la fuerza, la resistencia, la flexibilidad, el equilibrio y el

entrenamiento respiratorio (Terré Boliart & Orient López, 2007).

En la etapa avanzada la esclerosis múltiple a menudo se presenta con múltiples

deficiencias a medida que aumenta la gravedad en comparación con las etapas

anteriores. Los objetivos principales del fisioterapeuta en esta etapa es

maximizar la independencia del paciente a través del entrenamiento postural, la

función respiratoria, las estrategias de prevención y técnicas de transferencia

adecuadas.

Los objetivos del tratamiento y las estrategias que utilizaremos irán en función

del déficit que el paciente presente y de su pronóstico.


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Intervenciones más utilizadas por los fisioterapeutas en los síntomas más

comunes de los pacientes con EM: (Facultad de Ciencias de la Salud, )

- Dolor: estiramientos, masaje, ultrasonido, reeducación postural o

hidroterapia.

- Déficit motor: trabajo de la fuerza, trabajo del equilibrio, ejercicios

respiratorios, Kabat o PNF…

- Déficit sensorial: estimular la sensibilidad profunda con el uso de

aferencias sensitivas (visuales, espaciales, cinestésicas, auditivas).

- Fatiga: ejercicios aeróbicos para aumentar su capacidad de resistencia,

que les ayudara a ser mas funcionales a lo largo del día. También se

enseñan estrategias para la conservación de la energía para ayudar a

reducir la fatiga durante las actividades diarias.

- Espasticidad: crioterapia, hidroterapia, movilizaciones pasivas, posturas

inhibitorias, estiramientos, ejercicios para la amplitud del movimiento,

reeducación postural y electroestimulación. La combinación de todas

técnicas suele ser lo más utilizado (Terré Boliart & Orient López, 2007)

- Equilibrio, coordinación y déficits posturales: ejercicios posturales,

fortalecimiento del CORE, entrenamiento del equilibrio estático y

dinámico, terapia acuática, ejercicios propioceptivos y entrenamiento de

la resistencia.

- Movilidad: El entrenamiento locomotor se enfoca en aumentar la fuerza

de las piernas y la zona lumbo-pélvica junto con el entrenamiento de la

postura y el equilibrio a través de actividades de la marcha. Ortesis y

dispositivos de asistencia pueden ser utilizados si es necesario. El

entrenamiento funcional implica la movilidad en la cama, las

transferencias y el desarrollo de estrategias sobre cómo poder manejarse

de manera segura en su casa (Ko Ko, 1999)


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2.6.5. Tratamiento médico de la incontinencia urinaria

Lo primero es diferenciar si se trata de un síndrome irritativo u obstructivo. Para

un síndrome irritativo el tratamiento debe basarse en fármacos

anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, propantelina, cloruro de trospio)

(Francisco Martínez Vázquez, María Dolores Alonso Mesonero, & Eva Costa

Arpín, 2015b) o bien por cirugía intentar aumentar la resistencia del ureter,

ademas de otros tratamientos coadyuvantes, como el empleo de panales y/o

colectores. En cambio, si se trata de un síndrome obstructivo se debe tratar con

− bloqueantes (fenoxibenzamina, alfuzosina, tamsulosina, doxazosina,

terazosina) con el fin de disminuir la resistencia uretral, al igual que el empleo de

cateterismos intermitentes y la aplicacion de cirugia endoscopica desosbtructiva

(Carretero Ares et al., 2001) .

2.6.6. Fisioterapéutico de la incontinencia urinaria

El tratamiento de la IUU tiene como objetivo reducir o eliminar los sintomas de

aumento de frecuencia miccional, urgencia e incontinencia asi como mejorar la

CdV (Sociedad ESpañola de Ginecología y obstetrícia. Protocolos SEGO.,

2015).

En el ano 2001 la ICI (Internacional Consultation on Incontinence) considera el

tratamiento de Fisioterapia, concretamente los ejercicios del suelo pelvico, como

el primer paso en la recuperacion de la incontinencia urinaria en sus diferentes

tipos, ya que es una terapia efectiva, no agresiva, sin efectos secundarios y poco

costosa (Ilustre colegio profesional de Fisioterapeutas de Andalucía, 2013).

El tratamiento de fisioterapia para la incontinencia urinaria se enfoca en:

• Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico: favorece la adquisicion

de habilidades en la contraccion de la musculatura del suelo pelvico. La

guia NICE de incontinencia urianaria (Hersh, Lauren, MD|Salzman,

Brooke, MD, 2013) , establece como directrices para un entrenamiento

adecuado que se realice un minimo de 3 meses, con una ejecucion de 8

repeticiones y durante 3 veces al dia.


here.

20

• Biofeedback: tiene como objetivos que los pacientes consigan un buen

control voluntario sobre la musculatura estriada (musculo elevador del ano

o esfinter uretral externo), una mayor conciencia de la zona pelviperineal

y una disminucion de las contracciones de los musculos antagonistas.

Este sistema recoge o capta informacion de un proceso fisiologico que

sucede de forma inconsciente para el individuo; dicha informacion se

amplifica y es devuelta en forma de senal visual o auditiva para que pueda

ser captada por la paciente. La respuesta obtenida debe ser medible y

detectable, requiere la participacion activa de los individuos (Berghmans

B et al, 2002) .

• Dispositivos intracavitarios - conos vaginales: tienen como objetivo

conseguir un entrenamiento de la musculatura del suelo pelvico, mediante

la introduccion de un peso en la vagina que provoca una contraccion de

dicha musculatura para mantener el peso en su sitio y evitar asi, su caida.

• Electroestimulación funcional: consiste en una estimulacion de origen

nervioso que tiene como objetivo actuar sobre los circuitos o fibras

nerviosas responsables de la incontinencia urinaria. Busca activar las

raices sacras S1-S2-S3, para conseguir una contraccion de la

musculatura implicada en esta disfuncion. Tiene como objetivo la mejora

de la presion de cierre uretral y la activacion esfinteriana mediante la

estimulacion de las fibras nerviosas del nervio pudendo, mientras que, en

la incontinencia urinaria de urgencia, se persigue la inhibicion de las

contracciones reflejas del musculo detrusor para conseguir una

contraccion de la musculatura peri y para uretral, ya sea de forma directa

sobre dicha musculatura o a través de los reflejos espinales.

• Estimulación del nervio tibial posterior (TTNS): provoca una

electroestimulacion retrograda del plexo nervioso sacro. Se ha aplicado

tanto de forma transcutanea, con electrodo de superfície como

percutanea, con electrodo de aguja, con el electrodo activo colocado por

encima del maleolo medial y el electrodo adhesivo dispersivo cerca del

arco plantar (Tai C et al, 2012).


here.

21

• Magnetoterapia: La corriente magnética puede facilitar la estimulacion

de la inervacion autonoma y somatica de la musculatura del suelo pelvico

y de las raices sacras sin el uso de electrodos, solo colocandolos en un

campo magnetico.

• Electroestimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS): la

estimulacion nerviosa transcutanea es una forma de estimulacion

electrica que pretende estimular los dermatomas S2-S4 mediante

electrodos colocados en dichos dermatomas (Van Balken MR, 2007).

• Entrenamiento vesical: el aprendizaje individual de nuevos patrones

miccionales para restablecer los que se consideran normales, en quienes

se encuentran alterados. (Ilustre colegio profesional de Fisioterapeutas

de Andalucía, 2013)


here.

22

3- JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Elegí la esclerosis múltiple como tema para la realización de mi Trabajo de fin

de grado porque es una enfermedad que afecta a una gran parte de la poblacion

mundial y que ha venido aumentado su incidencia, sus efectos son devastadores

en quien la padece y los costos de su tratamiento suelen ser elevados y no

aseguran la curacion sino la disminucion del riesgo de nuevos brotes. Aunque a

corto plazo se observa un efecto beneficioso en el tratamiento, los resultados a

largo plazo suelen ser deficientes debido al curso progresivo de la enfermedad

y los posibles efectos secundarios relacionados.

Dentro de esta enfermedad la incidencia de las alteraciones miccionales es alta,

pues alcanza hasta un 97% de los enfermos a lo largo de la enfermedad. El curso

natural de la EM puede ser extremadamente heterogéneo y la prevalencia y

severidad de los síntomas de hiperactividad del detrusor y su impacto en la

calidad de vida pueden variar ampliamente entre los pacientes y el curso clínico.

Y es que, la incontinencia urinaria, es una afeccion que limita la autonomia,

reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida de los que la

sufren. Ademas genera un impacto importante en las esferas afectiva, social y

profesional.

En nuestro pais es aun un trastorno poco conocido y abordado con ciertos

deficits, pero la demanda social cada dia va en aumento, aunque muchas

mujeres u hombres con incontinencia moderada o grave no piden ayuda

profesional por verguenza, tabu, falta de conocimiento ante la existencia de

tratamientos posibles o incluso porque lo aceptan como un problema que deben

sufrir y que consideran normal. La tolerancia psicologica y social a esta

disfuncion cada dia es menor.


here.

23

4- HIPÓTESIS

El uso de la electroestimulación como tratamiento disminuye el número de

perdidas urinarias y mejora la calidad de vida en pacientes con esclerosis

múltiple.


here.

24

5- OBJETIVOS

5.1 Objetivo principal

Evaluar la eficiencia del tratamiento de electroestimulación en el manejo de la

incontinencia urinaria en pacientes adultos con esclerosis múltiple.

5.2 Objetivos secundarios

- Evaluar la repercusión del tratamiento fisioterapéutico en la calidad de

vida en pacientes con esclerosis múltiple.


here.

25

6- MATERIAL Y MÉTODOS

6.1 Criterios de selección (inclusión/exclusión) de los artículos

6.1.1. Tipo de estudio

Revisión sistemática con el objetivo de seleccionar artículos que traten sobre la

electroestimulación como tratamiento experimental de la incontinencia urinaria

en pacientes adultos que padecen de esclerosis múltiple. Se seguirán las

recomendaciones de la guía PRISMA (Hutton, Catala-Lopez, & Moher, 2016).

Estudios controlados aleatorios (RCT) han sido seleccionados. Cada articulo

presenta un ensayo en el cual los participantes se ven asignados de forma

aleatorizada a un grupo control (con tratamiento placebo de electroestimulación

o con otro tipo de tratamiento) y a un grupo experimental (tratamiento de

electroestimulación).

6.1.2. Tipo de participantes

6.1.3. Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión Criterios de exclusión

▪ Diagnosticado de esclerosis múltiple

hace más de 3 meses

▪ Adultos > 18 años

▪ EDSS < 6-5-7.5

▪ Sin cambios físicos ni psicológicos en

los 4 meses previos

▪ Perdidas involuntarias de orina

▪ Frecuencia de evacuación > 8 en 24h

▪ Nocturia

▪ Alguna disfunción como flujo

deficiente y vaciamiento incompleto

demostrados en la uroflujometria

▪ Capaces de contraer los músculos del

suelo pélvico (evaluado mediante

▪ Recaída de la esclerosis múltiple que

requería hospitalización 3 meses antes

del estudio o durante

▪ Prolapso sintomático

▪ Tratamiento previo o actual para la

hiperplasia prostática

▪ Presencia de una infección del tracto

urinario confirmada por pruebas de

laboratorio

▪ Diagnostico actual o reciente de una

afección médica grave (distinta a la EM)

▪ Deterioro cognitivo grave

▪ Contraindicaciones para la

electroestimulación (embarazo)


here.

26

palpación digital por el investigador

principal o PERFECT Scheme)

▪ Si se han sometido a cirugía

ginecológica, urológica y/o neurológica

previa

▪ Cesárea o parto vaginal en los últimos 6

meses

▪ Prolapso de los órganos pélvicos mayor

que el estadio I en POP-Q

▪ Menopausia

Tabla 1- Criterios de inclusión y exclusión

6.1.4. Tipo de intervención

El tipo de intervención es la electroestimulación, que se aplicó en pacientes con

esclerosis múltiple con disfunción del tracto urinario. Las intervenciones fueron

aleatoriarizadas y divididas en diferentes grupos aplicadas por el mismo

fisioterapeuta en todos los grupos. El tratamiento básico de NMES aplicado en

los 3 estudios fue: en el grupo experimental el tratamiento recibido de

electroestimulación fue intravaginal con dos parámetros diferentes. El primer

parámetro solo se aplicaba en la clínica y consistía en una corriente bifásica

constante con una frecuencia de 40 Hz, un pulso de 250 µs, un tiempo de

estimulación de 5 segundos con descanso de 10 segundos y una rampa de 1

segundo, a una intensidad máxima tolerada por el paciente. El segundo

parámetro se aplicaba tanto en la clínica como en casa y consistía en una

frecuencia de 10 Hz, un pulso de 450 µs, un tiempo de estimulación de 10

segundos con descanso de 3 segundos y una rampa de 2 segundo, a una

intensidad máxima tolerada por el paciente. La estimulacion en la clinica

(semanalmente) fue inicialmente de 5 minutos, aumentando a un maximo de 30

minutos, según la tolerancia del paciente.


here.

27

6.2 Variables del estudio

En este estudio vamos a focalizarnos en la incontinencia urinaria. Puede

definirse como la enfermedad, o condición médica, caracterizada por cualquier

pérdida involuntaria de orina que supone un problema higiénico o social (J. E.

Robles, 2006) . Esta se evalúa mediante cuestionarios a los pacientes, diarios

miccionales, análisis de la orina o evaluaciones urodinámicas (explicadas

posteriormente en las variables)

6.2.1. Variables demográficas

Estas variables fueron recogidas al comienzo del estudio a todos los

participantes.

• Edad: representada en años

• Índice de masa corporal: consiste en dividir el peso, expresado en kilos,

entre la estatura, en metros, elevada al cuadrado (kg/m2)

• Puntuación en la EDSS: escala que mide el grado de discapacidad en la

esclerosis múltiple, esta escala varía del 0 al 10 con incrementos de 0.5

unidades donde el 10 representa el máximo nivel de discapacidad (Twork

et al., 2010).

6.2.2. Variables principales

• Nº de episodios de fuga: se valora con la utilización de un diario miccional,

herramienta que proporciona una buena información sobre las características

de la dinámica miccional, la frecuencia y cuantía de las pérdidas de orina. En

el diario miccional se apunta durante 3 días todas las micciones que se

hacen, a qué hora del día y cuánta cantidad de orina se elimina cada vez.

Además, se anotan la cantidad de líquidos que se beben, las horas en las

que se han tenido pérdidas de orina, así como cuantas veces tiene que orinar

por la noche. Durante la primera reunión los participantes fueron enseñados

por un fisioterapeuta de como completar el diario miccional de forma verbal y

escrita.


here.

28

• Grado de incontinencia: se mide mediante la prueba del pañal de 24 horas,

es una prueba que cuantifica la pérdida de orina. Mide la diferencia de peso

de la compresa/pañal antes y después de su uso. Esto proporciona la

gravedad de la incontinencia.

6.2.3. Variables secundarias

• Características del flujo urinario: se analiza mediante una uroflujometria, es

una prueba que entrega información cuantitativa objetiva. El paciente orina

en un retrete habilitado con un dispositivo, durante el tiempo que necesite.

Consiste en la medicion del caudal que sale por la uretra durante la miccion

en condiciones lo mas comodas posibles para el paciente. En esta prueba

se valorara principalmente el volumen miccional (en ml), el flujo miccional y

el residuo postmiccional (en ml), para evaluar la posible asociacion de esta

patologia con una obstruccion del tracto urinario inferior. La vejiga a través

de catéter uretral (Urodyn 5000) con un llenado de 200ml usando un catéter

de tamaño 12 Foley. El resultado será un gráfico en el que muestra el

volumen de orina con relación al tiempo que se ha tardado (Flujo máximo

(Qmax; ml/sec) y VV (ml).

• Contractibilidad global de los músculos del suelo pélvico: o EMG Biofeedback: esta prueba muestra la actividad muscular del

músculo sobre el que se colocan los electrodos. Fue realizada usando

el aparato Neurotrac ™ ETS (Software Manual, ) con los electrodos

periformes para las mujeres o anuformes para los hombres. Se

registró la máxima contracción y ralajación (uV) para una resistencia

(según la capacidad).

o Digital assessment of Pelvic Floor Muscles (PFM): esta prueba mide

la fuerza y resistencia de los músculos del suelo pélvico mediante la

palpación a través de la vagina según el PERFECT scheme. El

PERFECT scheme incluye la evaluación de la potencia (P), la

resistencia (E), el número de repeticiones (R) y el número de


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29

contracciones (F), con cada tiempo de contracción completando. La

potencia (fuerza) se calificó de 0 a 5, de acuerdo con el sistema de

clasificación de Oxford modificado, en la que 0 no representa

contracción (Laycock & Jerwood, 2001).

• Impacto de la incontinencia en la vida cotidiana del paciente:

o Incontinence Impact Questionnaire (IIQ): este cuestionario fue

diseñado para evaluar el impacto de la incontinencia urinaria en las

actividades y en las emociones de las mujeres. El cuestionario se basa

en 30 preguntas que abarcan cuatro campos: actividad física,

relaciones sociales, viajes y salud emocional. Cada pregunta tiene una

escala de respuesta de 4 puntos; se les pide a los pacientes que

evalúen hasta qué punto su incontinencia urinaria afecta a su

funcionamiento diario (0, en absoluto; 1, ligeramente; 2,

moderadamente; 3, en gran medida) (Wagner TH et al, 1996).

o Urinary distress inventory (UDI): Consta de 19 preguntas que cubren

3 campos: síntomas relacionados con incontinencia urinaria en

esfuerzo, sintomás de estrés y obstrucción/malestar en la salida de la

vejiga. La escala de respuesta es la misma que la del IIQ. Las

puntuaciones mas altas en ambos cuestionarios indican más molestias

en la vida del paciente.

6.3 Estrategias de búsqueda

6.3.1. Bases de datos

Para realizar la selección de los artículos, se utilizaron varios soportes de

búsqueda electrónicos: MEDLINE/ PubMed, Cochrane Library y PEDro. La

búsqueda de datos se realizo de noviembre a diciembre 2018. Los artículos

seleccionados fueron publicados desde 2006 hasta agosto de 2016.


here.

30

6.3.2. Selección de los artículos

Se procedió a la extracción de las características generales de los estudios

(autor, tipo de estudio, tamaño de muestra, tipo de intervención utilizada). El

título y el resumen de cada artículo fueron examinados y se eliminaron de nuevo

los artículos que no eran en inglés o castellano, que no eran estudios basados

en la fisioterapia, que no fuesen sobre la esclerosis múltiple o que no fuesen

basados e la electroterapia como tratamiento de la incontinencia urinaria, como

lo describe el diagrama de flujo.


here.

31

7- Resultados

7.1 Resultados de la estrategia de búsqueda

7.1.1. Selección de los artículos

Se revisó todos los estudios identificados teniendo en cuenta los criterios de

elegibilidad y selección definidos anteriormente y se encontraron 22 artículos. Se

excluyeron los artículos duplicados y quedaron 21 artículos. Tras la seleccion en

base a los criterios de inclusion y exclusion, y tras el proceso de duplicacion, se

verificó estas condiciones en 3 estudios, que han sido los seleccionados (Lúcio

et al., 2016; McClurg, Ashe, Marshall, & Lowe‐Strong, 2006; McClurg, Ashe, &

Lowe‐Strong, 2008)

Siguiendo la guía PRISMA se obtuvo el Flowchart (Diagrama de flujo) siguiente:


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32

7.1.2. PRISMA 2009 Flow Diagram (Diagrama de flujo)

Artículos encontrados mediante

MEDLINE / PubMed

Sc

ree

nin

g

Inc

lud

ed

E

lig

ibil

ity

Id

en

tifi

ca

tio

n

Artículos encontrados mediante

PEDro

Artículos después de haber quitado los duplicados

(n = 21)

Artículos después de los

criterios de exclusión

(n = 10)

Exclusión

- Estudios basados en la fisioterapia

- Estudios sobre la eslcerosis múltiple

- Estudios basados en la electroterapia como tratamiento de la incontinencia urinaria

- Estudios en inglés o español

(n = 11)

Estudios incluidos

(n = 3)

(n = 11 ) (n = 11 )

Exclusión

Artículos duplicados

(n= 1)


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33

7.2 Características de los estudios

ARTÍCULO 1

Autores, año y país

D. McClurg, R.G. Ashe,

K. Marshall,

and A.S. Lowe-Strong

2006 Northern Ireland, Dublin, Eire

Numero de pacientes

totales (control y experimental)

35 mujeres 5 no cumplieron los criterios de inclusión/exclusión = 30 Grupo 1 = 10 Grupo 2 = 10 Grupo 3 = 10

Características demográficas

Grupo 1 10 mujeres Edad: rango 33-67 años (49.5) EDSS: rango 3.5-7.5 (5.4) Grupo 2 10 mujeres Edad: rango 33-67 años (52.1) EDSS: rango 3.5-7.5 (5.9) Grupo 3 10 mujeres Edad: rango 33-67 años (49.9) EDSS: rango 3.5-7.5 (5.7)

Tipo de esclerosis

Remitente-recurrente (EMRR): Grupo 1: 6 Grupo 2: 6 Grupo 3: 6 Primariamente progresiva (EMPP): Grupo 1: 1 Grupo 2: 2 Grupo 3: 2

Secundariamente progresiva (EMSP): Grupo 1: 3 Grupo 2: 2 Grupo 3: 2

Intervención 9 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFTA Grupo 2 - PFTA - EMG Biofeedback Grupo 3 - PFTA - EMG Biofeedback - NMES


here.

34

Evaluación 24h pad test

Variable Instrumento

de medida

Cuando se

midió

Tipo de

variable

Grado de

incontinencia

Pañal de 24h

(24h pad test)

Semanas 0, 9,

16 y 24

Cuantitativa

continua

Nº de pérdidad en 24h Frecuencia de evacuación, nocturia, volumen evacuado, y fluidos ingeridos.

Nº de

episodios de

fuga

Frecuencia,

nocturia,

volumenes

Diario

miccional

Semanas 0, 9,

16 y 24

Cuantitativa

discreta

Uroflujometria

Características

del flujo

urinario

Uroflujometría Semanas

0,9, 16 y 24

Cuantitativa

continua

Digital Assessment pf Pelvic Floor Muscles Electromyography Biofeedback Contraction/Relaxation

Contractibilidad

de los

músculos

- EMG

Biofeedback

- Digital

Assesment

PFM

Semanas 0,

9, 16 y 24

Cuantitativa

continua

Semanas 0,

9, 16 y 24

Solo grupos

2 y 3

King’s Health Questionnaire Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urinary Distress Inventory (UDI)

Impacto en la

vida cotidiana

- Incontinence

Impact

Questionnaire

- Urinary

distress

inventory

Semanas 0,

9, 16 y 24

Cualitativa

ordinal

Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQoL-54) Instrument.


here.

35

Resultados Diario miccional- Perdidas de orina en 24h: - Semana 9: grupo 1 demostró una reducción del 12%, grupo 2 45% y

grupo 3 68% - Semana 16: grupo 1 17%, grupo 2 45% y grupo 3 70% - Semana 24: grupo 1 pequeño cambio, grupo 2 58% y grupo 3 76% 24 pad-test- grado de incontinencia:

- Semana 9: grupo 1 demostró una reducción del 29%, grupo 2 55% y grupo 3 74%

- Semana 16: grupo 1 12%, grupo 2 55% y grupo 3 77% - Semana 24: grupo 1 similar a la semana 16, grupo 2 62% y grupo 3

86%

24 pad-test- frecuencia, nocturia, volumenes:

No cambios estadísticamente significativos en la frecuencia de evacuación. Sin embargo, la nocturia se redujo en todos los grupos en la semana 9, que se mantuvo, en la semana 24. La producción urinaria total en todos los grupos demostró una pequeña reducción en la semana 9, que luego aumentó ligeramente en las semanas 16 y 24.

Uroflujometria – características del flujo urinario:

- Natural fill uroflujometry: o Grupo 1: pocos cambios o Grupo 2: empeoró en Qmax con mejora en residuos de post-

vacio en semana 9, que al final mejoraron al final del estudio o Grupo 3: mejora en Qmax, VVs y post-void en la semana 24

Digital Assessment pf Pelvic Floor Muscles – contractibilidad de los músculos: - Potencia:

o Semana 0: grado 1 o menor o Semana 9: grupo 1 grado 1.6, grupo 2 grado 1.7 y grupo 3

grado 2.1 o Semana 24: poca mejoría en comparación con la semana 9

- Resistencia: o Semana 0: <4 seg o Semana 9: grupo 1 aumentó a 4.7 seg, grupo 2 10.1 seg y

grupo 3 10.6 seg

o Semana 24: todos los grupos demostraron una disminución

en la resistencia en comparación con la semana 9, grupo 1 disminución de 1.1 seg por debajo de los valores de referencia, grupo 2 6.5 seg y grupo 3 6.3 seg

Electromyography Biofeedback Contraction/Relaxation – contractibilidad de los músculos

- Fase de contracción o Semana 0: grupo 2 13.9 uV, grupo 3 19.3 uV o Semana 9: grupo 2 19.2 uV y grupo 3 26.8 uV

- Fase de relajación o Semana 0: grupo 2 5.9 uV, grupo 3 6.9 uV o Semana 9: grupo 2 5.5 uV y grupo 3 8.0 uV


here.

36

King’s Health Questionnaire – impacto en la vida cotidiana Los resultados para KHQ fueron variables tanto dentro como entre los grupos, sin embargo, se demostraron mejoras significativas en los grupos de 2 y 3. Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urinary Distress Inventory (UDI) - IIQ:

o Semana 9: grupo 1 deterioro en QoL en todas las subescalas en comparación con la semana 0 con un pequeño incremento en la puntuación toral, grupo 2 mejoró en todas las subescalas y una mejora estadísticamente significable en la puntuación total y grupo 3 mejoría notable en la puntuación total y en todas las subescalas excepto en la de viajar que mejoró pero no mucho.

o Semana 16: los resultados del grupo 1 volvieron casi a los valores de la semana 0, grupo 2 y 3 mantuvieron sus mejorías

o Semana 24: grupo 1 no diferencias, grupo 2 puntuación total se mantiene y demuestra una mejoría y grupo 3 mantiene la mejoría en todas las subescalas

- UDI: o Semana 9: grupo 1 no diferencias, grupo 2 y 3 mejoría en

todas las subescalas y puntuación total o Semana 16 y 24: grupo 1 demostró un deterioro en QoL en

todas las subescalas y en la puntuación total en comparación con la semana 0, grupos 2 y 3 mantuvieron la mejoría

Multiple Sclerosis Quality of Life (MSQoL-54) Instrument. Los resultados para el MSQoL-54 fueron variables tanto dentro como entre los grupos, sin embargo, se demostraron mejoras significativas en la subescala de la función cognitiva en todos los puntos temporales del Grupo 3. Además, al final del estudio también se observaron mejoras

estadísticamente significativas en la subescala de bienestar emocional en los Grupos 2 y 3.

Tabla 2- Características artículo 1


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37

ARTÍCULO 2


D. McClurg, R.G. Ashe, and A.S. Lowe-Strong

2008 Northern Ireland, UK

Numero de pacientes totales

(control y experimental)

95 mujeres y hombres 14 no cumplieron los criterios de inclusión/exclusión y 7 no estaban dispuestos a participar = 74 Grupo 1 placebo (37) -1 demasiado exigente = 36 Grupo 2 tratamiento activo (37) -1 infección urinaria= 36


Grupo 1 26 mujeres 11 hombres Edad: rango 27-72 años (52.0) EDSS: rango 2.0-7.5 (4.9) Grupo 2 31 mujeres 6 hombres Edad: rango 27-72 años (48.3) EDSS: rango 2.0-7.5 (4.7)

Tipo de esclerosis

Remitente-recurrente (EMRR): Grupo 1: 13 Grupo 2: 20 Primariamente progresiva (EMPP): Grupo 1: 8 Grupo 2: 5 Secundariamente progresiva (EMSP): Grupo 1: 16 Grupo 2: 12

Intervención 9 semanas de tratamiento Evaluación en las semanas: 0, 9, 16 y 24 Grupo 1 - PFMT: ejercicio de la musculatura pélvica diario - EMG Biofeedback - Placebo NMES: parámetros con un efecto no fisiológico Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Active NMES: 2 tipos de parametros: 1- promueve el uso correcto de

los musculos del sueolo pélvico 2- inhibe la hiperacividad del detrusor



de medida

Cuando se

midió

Tipo de

variable

Grado de

incontinencia

Pañal de 24h

(24h pad test)

Semanas 0, 9,

16 y 24

Cuantitativa

continua

Uroflujometria

Características

del flujo

urinario

Uroflujometría Semanas 0,9

y 24

Cuantitativa

continua


here.

38

Digital Assessment of Pelvic Floor Muscles Electromyography Biofeedback Contraction (Work) Relaxation (Rest) and Endurance

Contractibilidad

de los

músculos

- EMG

Biofeedback

- Digital

Assesment

PFM

Semanas 0,

9, 16 y 24

Cuantitativa

continua

Semanas 0,

9 y 24

Visual Analogue Scale Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urogenital Distress Inventory (UDI)

Impacto en la

vida cotidiana

- Incontinence

Impact

Questionnaire

- Urinary

distress

inventory

Semanas 0,

9, 16 y 24

Cualitativa

ordinal

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Resultados Perdidas de orina en 24h: - Semana 9: diferencias significables entre grupos, donde el grupo 2

demostró una mejoría superior. - Semanas 16 y 24: la diferencia no se mantuvo

24h pad-test- grado de incontinencia:

- Semana 0: grupo 1 demostró un aumento de peso mayor que el grupo 2

- Semana 9: el grupo 2 demostró un beneficio superior - Semanas 16 y 24: se mantuvo esta diferencia significativa

Uroflujometria:

El grupo 2 demostró una mejoría estadísticamente superior en la semana 9 para el volumen de vacio y el residuo post-vacío en comparación con el grupo 1

Digital Assessment of Pelvic Floor Muscles:

Ambos grupos demostraron niveles similares de función muscular en la semana 0. En la semana 9 se observó que ambos grupos aumentaron significativamente su potencia y resistencia. Estas mejoras se mantuvieron durante todo el período de estudio.

Electromyography Biofeedback Contraction (Work) Relaxation (Rest) and Endurance: No hubo diferencias estadísticamente significativas demostradas entre los grupos en poder, resistencia o relajación.

Visual Analogue Scale: Ambos grupos demostraron una mejora significativa a lo largo de la duración del estudio. Sin embargo, el grupo 2 demostró una mejora


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39

superior en todo el estudio, que fue estadísticamente significativo en las semanas 9 y 24. Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) and Urogenital Distress Inventory (UDI): Hubo un beneficio superior significativo en el grupo 2 en la subescala de irritación de la UDI en las semanas 16 y 24

International Prostate Symptom Score (IPSS):

A lo largo del estudio, ambos grupos demostraron una mejoría significativa en todos los puntos de tiempo, que fue superior en el Grupo 2 pero no significativamente.



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ARTÍCULO 3


Adelia Lucio, Carlos Arturo Levi D’ancona, Maria Carolina Perissinotto, Linda McLean, Benito Pereira Damasceno, Maria Helena Baena de Moraes Lopes 2016 University of Campinas–UNICAMP, Campinas, SP, Brazil

Numero de pacientes totales

(control y experimental)

30 mujeres Grupo 1 = 10 Grupo 2 = 10 Grupo 3 = 10


Grupo 1 10 mujeres Edad: rango 25-51 años (43.5) EDSS: rango 1-6.5 (4) Grupo 2 10 mujeres Edad: rango 27-54 años (42) EDSS: rango 2-6 (4.2) Grupo 3 10 mujeres Edad: rango 22-52 años (45) EDSS: rango 2-6 (4)

Intervención 12 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFMT - EMG Biofeedback - Sham sacral NMES Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Intravaginal NMES Grupo 3 - PFMT - EMG Biofeedback - TTNS



de medida

Cuando se

midió

Tipo de

variable

Grado de

incontinencia

Pañal de 24h

(24h pad test)

Semanas 0 y 12 Cuantitativa

continua

3-day bladder diary

Nº de

episodios de

fuga

Diario

miccional (3-

day bladder

diary)

Semanas 0 y 12 Cuantitativa

discreta


here.

41

PMF assessment

Contractibilidad

de los

músculos

Digital

Assesment

PFM

Semanas 0

y 12

Cuantitativa

continua

Urodynamic studies

Características

del flujo

urinario

Uroflujometría

(Urodynamic

studies)

Semanas 0 y

12

Cuantitativa

continua

OAB-V8 International Consultation on Incontinence Questionnaire–Short Form (ICIQ- SF) Qualiveen instrument

Resultados 24h pad-test- grado de incontinencia: Después de la intervención, todos los grupos demostraron reducciones significativas (G1: P = .01; G2: P = .01; G3: P = .01), pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. 3-day bladder diary- grado de incontinencia: - Nº de episodios de urgencia:

o Todos los grupos informaron una reducción estadísticamente significativa en el número de episodios de urgencia (G1: P = .01; G2: P = .01; G3: P <.01)

- Nº de incontinencia urinaria de urgencia: o (G1: P = .01; G2: P = .01; G2: P = .01)

- Nº de episodios de vaciado: o Los sujetos de los grupos 2 y 3 informaron reducciones

significativas (G2: P = .04; G3: P = .01), - Vaciado incompleto

o (G2: P = .02; G3: P = .03 ) - Episodios de nicturia

o (G2: P = .04; G3: P = .02) PMF assessment - Pelvic Floor Function (PERFECT Scheme) Scores Over Time:

Los 3 grupos mejoraron significativamente en cada uno de los parámetros medidos después del tratamiento, pero no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en base a ningún parámetro

- Pelvic Floor Muscle Tone, Flexibility of the Vaginal Opening, and Ability to Relax the Pelvic Floor Muscles: diferencias significativas en el tono de la PFM, la flexibilidad de la abertura vaginal y la capacidad para relajar las PFM después de una contracción.

Urodynamic studies:

Los sujetos en los 3 grupos experimentaron un aumento de Qmax y reducciones en los volúmenes residuales posmiculares, pero no se encontraron diferencias significativas en ningún resultado urodinámico cuando se compararon los grupos después del tratamiento.


here.

42

OAB-V8: Los 3 grupos lograron reducciones significativas en las puntuaciones medias de OAB-V8 luego del tratamiento (G1: P <.01; G2: P = .01; G3: P = .01) International Consultation on Incontinence Questionnaire–Short Form (ICIQ- SF): Todos los grupos disminuyeron en términos de sus puntajes ICIQ-SF (G1 y G2: P = .02; G3: P = .01) Qualiveen instrument:

Reveló que los participantes en el grupo 2 tuvieron una mejoría significativa en las puntuaciones del dominio SIUP, lo que indica un menor impacto de los LUTS en la CVRS


7.3 Análisis comparativo de los estudios

Todos los estudios son ensayos clínicos aleatorizados dirigidos a pacientes con

EM con sintomatología del tracto urinario inferior, que están siguiendo un

tratamiento de electroestimulación.

El estudio de Lucio et al. 2016 solo participaron pacientes con EMRR, en cambio

en los otros 2 estudios los pacientes tenían EMRR, EMPP y EMSP.

La edad media de los participantes de los 3 estudios es de 48,05 años. Los

estudios de D. Mc. Clurg et al. 2006 y Lucio et al. 2016 solo analizaron a

pacientes mujeres en cambio D. Mc. Clurg 2008 a mujeres y hombres.

7.3.1. Criterios de selección de los estudios

Los criterios de selección más habituales de los estudios fueron: pacientes

mayores de 18 años, capacidad cognitiva adecuada para completar las

evaluaciones y comprender el protocolo del tratamiento y transtornos del tracto

inferior (LUTS) como perdida involuntaria de orina, frecuencia de evacuación >8

por 24h, nicturia y/o disfunción miccional.

En cuanto criterios de exclusión más frecuentes: recaída de EM que requiera

hospitalización 3 meses o durante el estudio, prolapso de órganos pélvicos,

infección del tracto urinario, embarazo o cualquier contraindicación al NMES.


here.

43

7.3.2. Características de las modalidades de intervención

Los 3 estudios evalúan el impacto de la electroestimulación en combinación con

ejercicios de la musculatura pélvica y el Biofeedback EMG. El tipo de

electroestimulación más empleado es el Active NMES intravaginal que consta

de dos ajustes de parámetros: uno que se ha demostrado que fomenta el uso

correcto de los músculos del suelo pélvico y el segundo que se ha demostrado

que inhibe la actividad excesiva del detrusor.

En el artículo de McClurg et al., 2006 investiga la efectividad de el Biofeedback

EMG y el NMES, tanto solos como en combinación, en comparación a un

tratamiento de ejercicios de la musculatura pélvica. En cambio, en el articulo de

McClurg et al., 2008 establece la eficacia de estas intervenciones y cualquier

beneficio adicional con el NMES, comparándolo con un grupo placebo. Por

último, en el artículo de Lúcio et al., 2016 el objectivo era evaluar el impacto de

los ejercicios de la musculatura pélvica solos y en combinacion de NMES

intravaginal o TTNS.

El periodo de tiempo de tratamiento empleado de forma mas habitual en los

estudios fue de 9 semanas para McCLurg et al. y 12 semanas para Lúcio et al.,

con un volumen de una sesión diaria.

ARTÍCULO 1 ARTÍCULO 2 ARTÍCULO 3

9 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFTA Grupo 2 - PFTA - EMG Biofeedback Grupo 3 - PFTA - EMG Biofeedback - NMES

9 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFMT - EMG Biofeedback - Placebo NMES Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Active NMES

12 semanas de tratamiento Grupo 1 - PFMT - EMG Biofeedback - Sham sacral NMES Grupo 2 - PFMT - EMG Biofeedback - Intravaginal NMES Grupo 3 - PFMT - EMG Biofeedback TTNS

Tabla 5- Características de las modalidades de intervención


here.

44

7.4 Riesgo de sesgo

Escala de PEDro (en inglés Physiotherapy evidence database)– Español

(Antonia Gómez- Conesa, ) .

La calidad metodológica y el riesgo de sesgo fue evaluado usando la escala de

PEDro. La escala de PEDro consta de 11 items, evaluando aspectos de la

validez interna (generación de la secuencia aleatoria, cegamiento, análisis por

intención a tratar, etc.) y el análisis estadístico empleado en el estudio. Cada

item se suma contando 1 como presente o ausente. Los estudios con

puntuaciones iguales o superiores a 5/10 pueden ser considerados como

estudios de alta calidad metodologica y bajo riesgo de sesgo. La descripcion de

la valoracion de la validez y de la interpretabilidad de los datos estadisticos de

cada estudio esta recopilada en la tabla 6.

AUTORES MCCLURG D

2006

MCCLURG D

2008

LÚCIO

2016

Criterios de elección SI SI SI

Aleatorización de los grupos SI SI SI

Asignación oculta SI SI SI

Grupos similares al inicio SI SI SI

Sujetos cegados SI SI SI

Terapeutas cegados NO NO NO

Evaluadores cegados NO NO NO

Medidas obtenidas de mas de 85% de los sujetos

SI SI SI

Resultados de los sujetos que recibieron tratamiento

SI SI SI

Resultados entre grupos SI SI SI

Medidas puntuales y de variabilidad

SI SI SI

Puntuación PEDro 9/11 9/11 9/11


here.

45

Tabla 6- Escala de PEDro

La validez de los estudios según la escala Pedro fue 9 sobre un máximo de 11 en

los 3 estudios, presentándose la misma situación en cuanto al ciego de los

terapeutas y los evaluadores. En todos los estudios, los criterios de elección fueron

especificados, lo que contribuye a que estos artículos presentan validez externa.

Además, todos los artículos incluidos en esta revisión proporcionan como mínimo

un resultado con relevancia estadísticamente significativa.


here.

46

8- Discusión

Tras la revisión de la literatura, se han encontrado 3 artículos ((Lúcio et al., 2016;

McClurg et al., 2006; McClurg et al., 2008) de naturaleza experimental sobre los

efectos de un programa de electroestimulación sobre la incontinencia urinaria en

pacientes con EM. El número de artículos podría haber sido mayor, pero una

gran parte de los artículos seleccionados no pudieron formar parte del estudio

ya que la intervención se hacia en pacientes no neurológicos.

Los resultados obtenidos demostraron que las intervenciones de

electroestimulación son superiores a un programa convencional de ejercicios

para fortalecer la musculatura del suelo pélvico en la mejora de los síntomas de

la incontinencia urinaria y en la calidad de vida ((Lúcio et al., 2016; McClurg et

al., 2006; McClurg et al., 2008). La calificación media de la calidad de los tres

estudios incluidos muestra una adecuada validez metodológica. En efecto, estos

estudios tienen una puntuación en la escala PEDro igual a 9/11.

En cuanto al protocolo de actuación, la intervención de electroestimulación en

combinación con EMG Biofeedback y ejercicios del suelo pélvico era similar. En

los estudios de McClurg et al., 2006 y McClurg et al., 2008 realizaban

electroestimulación intravaginal o intraanal en comparación a una

electroestimulación placebo o a no realizar protocolo de electroestimulación. En

cambio, en el ensayo de Lúcio et al., 2016 comparó dos tipos de

electroestimulación (intravaginal y TTNS) a un tratamiento placebo. De esta

manera no se puede concluir sobre mayor eficacia de una frecuencia o tipo de

electroestimulación u otra pero podemos destacar que la frecuencia la mas

utilizada en los estudios sobre este tema es de una corriente constante bifasica,

con frecuencia de pulso 40 Hz, ancho de pulso 250ms, con 5 segundos activados

y 10 segundos de diferencia.

Mirando los resultados de los 3 articulos, respecto a la incontiencia urinaria, en

la post intervención se demuestran efectos estadísticamente significativos para

la reducción de los episodios de incontinencia y la cantidad de fugas en

comparación al tratamiento convencional de ejercicios del suelo pélvico solos o

combinados con EMG Biofeedback. De esta manera, nuestros hallazgos y la


here.

47

evidencia actual demuestran de manera general que el Biofeedback EMG y los

ejercicios del suelo pélvico reducen significativamente los sintomas de la

incontinencia urinaria en esta poblacion y ademas mejoran la calidad de vida y

que la adicion de NMES aumenta significativamente los beneficios obtenidos.

Ademas, los beneficios parecen ser relativamente duraderos.

Cabe destacar que en ninguno de los 3 estudios se encontraron efectos

secundarios graves ni incidentes adversos como resultado de las intervenciones

empleadas. Ademas, en varios estudios se ha demostrado que el cumplimiento

y la motivacion tienen una fuerte asociacion estadistica con el resultado (Burgio

KL, Whitehead WE, Engel BT., 1985; Fried GW, Goetz G, Potts-Nulty S, et al.,

1995). El cumplimiento general en estos ensayos fue excelente y la motivacion

entre la poblacion discapacitada fue alta. De hecho, aunque la aplicacion vaginal

o anal de un electrodo a veces puede considerarse invasiva(Nakamura M,

Sakurai T, Sugao H, et al., 1987) , esto no fue evidente en los ensayos.

Los cambios observados en la reduccion en el numero de episodios de

incontinencia y la funcion de la vejiga, combinados con una baja incidencia de

efectos secundarios en esta poblacion de estudio, se han traducido en beneficios

para el paciente con una mejora estadisticamente significativa en la calidad de

vida en todos los estudios.

Estos hallazgos son similares a los reportados por (De Ridder et al, 1999) ,en un

estudio que empleo modalidades de tratamiento similares, tambien informo una

disminucion significativa en los episodios de fuga. Ademas, (Klarskov et al, 1994)

demostro una disminucion significativa en los episodios de incontinencia y el uso

de la almohadilla en un estudio de dos grupos, que investigo la adicion de EMG

Biofeedback a un programa de modificacion de la conducta y ejercicios del suelo

pélvico. En este estudio, ambos grupos mejoraron, pero no se demostraron

diferencias entre los dos grupos. Sin embargo, los autores sugieren que el

regimen de Biofeedback de EMG era demasiado complicado y de una cantidad

insuficiente para ser efectivo. Un estudio mas reciente en el que los autores

aplicaron TENS a los dermatomas sacros usando electrodos de superficie (Skeil

& Thorpe, 2001), y un estudio realizado en 1997 con terapia interferencial


here.

48

(Valtera et al, 1997) demostraron una disminucion significativa en los episodios

de incontinencia urinaria.

Una de las diferencias entre los 3 estudios puede estar relacionada con los

diferentes procedimientos de evaluacion utilizados para la relajación de la

musculatura pélvica: en el estudio de Lúcio et al., 2016 utilizaron la evaluacion

digital, mientras que McClurg y los asociados utilizaron EMG en ambos estudios.

Dado que no existe un gold estándar para evaluar la funcion de la musculatura

pélvica, estas diferencias deben interpretarse con cautela (Botelho S, Pereira

LC, Marques J, et al, 2013; Chen X, Gong Y, Wu D, et al., 2014). La palpacion

digital mide la resistencia, la estatica y la resistencia dinamica, mientras que la

EMG mide la actividad electrica de los músculos del suelo pélvico. Ambos

procedimientos estan influenciados por multiples factores, como el

entrenamiento clinico y la experiencia, y las posibles diferencias en la

interpretacion de la fuerza usando la Clasificacion de Oxford que se basa en la

palpacion digital (Botelho S, Pereira LC, Marques J, et al, 2013). Del mismo

modo, las mediciones de EMG estan influenciadas por la resistencia y el cable,

las propiedades de las senales de EMG, la forma de la sonda, el tamano del

electrodo y la configuracion del aparato.

Gunnarsson & Mattiasson, 1999 concluyeron que las mujeres con estres no

neurogenico, urgencia e incontinencia mixta tienen una capacidad reducida para

activar la musculatura de la pared vaginal, segun lo medido con EMG de

superficie. Un estudio anterior de (Fried et al, 1995), que investigo EMG

Biofeedback en relacion con un resultado positivo en una poblacion

discapacitada, informo una asociacion estadisticamente significativa entre el

aumento de la duracion de la contraccion pelvica y un resultado bueno o

excelente con una reduccion media en los episodios de incontinencia de 3.6 a

0.8 por dia. De hecho,(Valtera et al, 1997); y (De Ridder et al, 1999) han

demostrado mejoras significativas en la fuerza y la resistencia de la musculatura

pélvica despues de 4 y 6 semanas de tratamiento, respectivamente.

Los beneficios aportados por el NMES en pacientes con EM son bastante

consistentes y de igual forma multidimensionales. Los análisis realizados a las


here.

49

medidas de resultados secundarias mostraron que la evidencia es consciente a

favor de el control y modificación de algunas de las enfermedades que a menudo

se producen en respuesta a síntomas como la frecuencia, la urgencia y la

incontinencia como también se han demostrado beneficios en la calidad de vida

de los pacientes. Por lo tanto, parece razonable suponer que la disminucion de

la incontinencia, la frecuencia, la nicturia y una reduccion informada de la

urgencia y la anulacion de los problemas como resultado de la intervencion

dieron como resultado un aumento de la calidad de vida.

8.1 Limitaciones de la revisión

Sin embargo, los resultados de la presente revisión sistemática deben ser

interpretados con cautela, porque naturalmente nuestro estudio tiene algunas

limitaciones que deben ser abordadas. En primer lugar, la evaluacion de tales

intervenciones dentro de una poblacion de EM se ve influida por varios factores.

La EM es una enfermedad impredecible, pero en gran parte progresiva, que

puede influir en la patologia subyacente de la vejiga neuropatica y la disfuncion

uretral. Ademas, la disfuncion de la vejiga no se correlaciona necesariamente

con el patron urodinamico o los cambios en la enfermedad (Sebastian J

Ciancioa, Steven E Mutchnika, Victor M Riverab, & Timothy B Boone, 2001) . En

segundo lugar, los números de reclutamiento en todos los estudios son bajos, la

población de estudios en dos de los artículos es solo a mujeres y el total de

artículos encontrados sobre este tema es escaso, por lo que la información

actualmente disponible puede parecer insuficiente al definir el mecanismo

fisiológico explicativo para el beneficio potencial de la electroestimulación en la

mejoría de la incontinencia urinaria y la CV durante el tratamiento de la EM. A

demás, cabe añadir que quizá hay artículos que no he encontrado porque no

están publicados, ya que solo se publican artículos con resultados favorables.

Por último, otra de las limitaciones en esta revisión es el hecho de ser una sola

persona en todo el proceso de investigación. Normalmente en este tipo de

revisiones se suele contar con más de una persona para poder analizar y sacar

mejores conclusiones sobre el caso.


here.

50

8.2 Líneas de futuro

En nuestro pais la incontinencia urinaria es aun un trastorno poco conocido y

abordado con ciertos deficits, muchas mujeres u hombres con incontinencia

moderada o grave no piden ayuda profesional por verguenza, tabu, falta de

conocimiento ante la existencia de tratamientos posibles o incluso porque lo

aceptan como un problema que deben sufrir y que consideran normal.

La incontinencia urinaria es una enfermedad con una gran repercusion en la

calidad de vida de los enfermos, ya que le limita de forma extraordinaria su vida,

sobre todo en lo que se refiere a la vida de relacion social, por el temor del

paciente a sufrir un escape de orina en un espacio publico y que hace que el

paciente planifique que sus actividades condicionado por la existencia y el

acceso a un bano, sin mencionar la incidencia en la autoestima del paciente si

sufre un episodio de incontinencia, fundamentalmente en publico. Quienes la

sufren, no suelen compartir este problema con su entorno y en su mayoría, hasta

el 80% modifica hábitos sociales: salen menos, limitan su actividad física, y

disminuyen la frecuencia de sus viajes, entre otras acciones. Esos sentimientos

negativos se traducen en que la mayoría de las afectadas siente vergüenza de

pedir ayuda y se quedan sin obtener alguna solución que le permita mejorar su

calidad de vida.

Después de este estudio lo que queremos añadir es que la incontinencia no es

un tabú: es un síntoma que se puede tratar y tiene solución. Hablar de ella y

visitar al médico contribuye a bajar barreras y mejorar la calidad de vida.

Los hallazgos sugieren que a todos los pacientes con EM que se presentan con

incontinencia urinaria se les debe proporcionar informacion sobre las posibles

causas de la disfuncion y consejos sobre tecnicas de autoayuda y ejercicios de

los musculos del suelo pelvico. A los pacientes que requieren tratamiento

adicional se les debe ofrecer una intervencion mas especializada (es decir,

biofeedback EMG y / o NMES).

Sin embargo, se requieren mas investigaciones de alta calidad para evaluar los

beneficios generales a mas largo plazo y abordar problemas como el uso a largo

plazo de NMES si los sintomas regresan. Estas limitaciones sugieren la


here.

51

necesidad de más estudios experimentales de alta calidad metodológica con el

objetivo de fortalecer el consenso acerca de los efectos y la seguridad de la

electroestimulación en los pacientes con EM con problemas de incontinencia

urinaria.


here.

52

9- Conclusión

La efectividad de estas intervenciones dentro de una pobación con EM no ha

sido establecida previamente. A diferencia de la poblacion no neurogenica, la

incontinencia urinaria dentro de una poblacion neurologica puede deberse a una

disfuncion del detrusor / esfinter o una combinacion. La efectividad de estas

modalidades de tratamiento dentro de una poblacion con deterioro neurologico

de este tipo en comparacion con una población no neurológica dependera del

grado de mejoria posible en un suelo pelvico que no funciona de manera optima,

con mala sensacion, menor fuerza y sincronizacion.

A partir de los resultados de este estudio, se puede concluir que un programa de

ejercicios de la musculatura pélvica y asesoramiento con Biofeedback EMG en

combinación con la electroestimulacón reduce los sintomas de incontinencia

urinaria y mejora la calidad de vida asociada con la EM. Estas reducciones en

los sintomas del tracto urinario inferior, la falta de efectos secundarios y la mejora

general en la calidad de vida hacen de estas intervenciones una opcion de

tratamiento atractiva en esta poblacion. El presente estudio sugiere que se debe

considerar como un tratamiento para las personas con EM que presentan

disfuncion de la vejiga. Aunque se reconoce que los numeros pequenos incluidos

en este estudio no pueden proporcionar evidencia definitiva de efecto, y tambien

cualquier beneficio obtenido puede ser transitorio debido a la naturaleza

progresiva de la EM; No obstante, los efectos terapeuticos potenciales son

"reales" y, por lo tanto, requieren una investigacion mas profunda.


here.

53

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59

11- Anexo

11.1.1. Palabras clave

Las palabras claves para la búsqueda han sido las siguientes: Multiple sclerosis,

electrotherapies, electrical stimulation, incontinence, urinary incontinence,

bladder dysfunction, lower urinary tract dysfunction, pelvic floor muscle training.

Se hicieron las búsquedas de la siguiente manera:

- En PubMed/Medline: ((multiple sclerosis[Title]) AND urinary

incontinence[MeSH Terms]) AND electrotherapy[Title/Abstract] donde se

encontraron 2 artículos y ((multiple sclerosis[Title/Abstract]) AND urinary

incontinence[Title/Abstract]) AND electrotherapy donde se encontraron 11

artículos.

- En PEDro: ((multiple sclerosis[Abstract/ Title]) AND (incontinence[Problem] )

AND (electrotherapy[Therapy])) donde se encontraron 11 artículos.

trabajo de fin de grado eficiencia de la ... saez de castill… · la esclerosis múltiple (em) es...

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