Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Cincias da Sade Departamento de Cincias Farmacuticas Disciplina de Farmcia Hospitalar Prof.Valdecir Maria Laura

TOXICOLOGIA CLNICA

Daniele Sporck Ingrid Berto Luana da Costa Yamuna Dasi

Florianpolis, outubro de 2011.

1.Introduo

A toxicologia pode ser definida como a cincia que estuda os efeitos adversos ou nocivos (toxicidade) de substncias decorrentes de sua interao com o organismo vivo. Estuda tambm o mecanismo de ao de agentes txicos, diagnstico, preveno e tratamento de intoxicaes. Portanto, agente txico ou toxicante a substncia qumica capaz de causar leses estruturais ou funcionais a um rgo ou sistema de rgos, at mesmo a morte. J um antdoto uma substncia capaz de antagonizar os efeitos txicos de um toxicante. Como cincia, a toxicologia teve uma evoluo lenta ao longo da histria, com mtodos de estudo com carter muito emprico at os sculos XVII e XVIII. No entanto, sua histria acompanha a histria do homem, que desde tempos remotos adquiriu conhecimentos sobre os efeitos nocivos de plantas e venenos de animais para usar como arma contra seus inimigos. A utilizao de substncias txicas pelo homem data desde o Paleoltico, alm de vrios documentos antigos registrarem conhecimentos em toxicologia de diferentes pocas. O Papiro de Ebers um dos documentos mais antigos conhecidos em toxicologia (1500 a.C.), registrando uma lista de

aproximadamente 800 ingredientes ativos, tais como metais como chumbo e cobre, venenos de animais e vrias plantas txicas. Nota-se, no entanto, que o interesse do homem no estava unicamente em conhecer substncias txicas, mas tambm descobrir o que hoje chamamos de antdotos. Experimentos foram realizados por Mitridates, o Grande, rei do Ponto (120-63 a. C.), na tentativa de encontrar antdotos para alguns tipos de venenos. Seu medo de ser envenenado o levava a testar em seus escravos vrios tipos de venenos, e desse modo determinar seus antdotos. Uma lenda conta que Mitridates procurava tambm imunizar-se contra os venenos que conhecia tomando deles doses pequenas (e nunca letais) at poder tolerar uma dose mortal. Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (14931541), conhecido pelo pseudnimo de Paracelso, desenvolveu estudos que resultaram em uma grande contribuio aos campos da farmacologia, toxicologia e teraputica na poca. Seu postulado mais famoso, vlido nos

tempos atuais, diz que Dosis sola facit venenum (S a dose faz o veneno), evidenciando que todas as substncias podem ser txicas e a nica coisa que diferencia um remdio de um veneno a dose. Desse modo, como no se pode classificar uma substncia como txica ou incua, criou-se graduaes de toxicidade baseando-se na DL (dose letal, cuja administrao causa morte) e na DL 50 (dose que causa morte em 50% dos que a recebem). Quanto menor

a DL ou DL 50, mais txica considerada a substncia.

Com isso pode-se perceber que desde tempos remotos o homem compreende conceitos como agente txico e antdoto, buscando tais substncias para fins blicos ou de caa e teraputicos, respectivamente. Atualmente, a toxicologia uma rea do conhecimento ampla que pode ser dividida em Toxicologia Analtica, Toxicologia Experimental e Toxicologia Clnica. A Toxicologia Analtica tem como finalidade a deteco da substncia qumica (toxicante), ou de algum parmetro relacionado sua exposio, em fludos orgnicos, alimentos, gua, etc. Sob o aspecto forense, pode ser utilizada para fins mdico-legais, como tambm na monitorizao teraputica de pacientes, e no controle antidopagem. J a Toxicologia Experimental visa a elucidao dos mecanismos de ao de toxicantes, assim como os efeitos decorrentes de sua interao com sistemas biolgicos, atravs de experimentao em modelos animais. O farmacutico comumente tem seu papel na Toxicologia Clnica, que tem como objetivo o atendimento do paciente exposto ao toxicante, de maneira a prevenir ou diagnosticar sua condio e direcionar a terapia adequada.

No ambiente hospitalar, fica evidente a necessidade de estruturao de uma unidade de assistncia farmacoteraputica ao intoxicado, uma vez que tal paciente exige condies especficas. Tal unidade deve ser dotada de uma equipe multidisciplinar, na qual o farmacutico est integrado e tem um importante papel, de modo a fornecer ao intoxicado uma assistncia plena, incluindo diagnstico e tratamento adequado.

2.Tipos de Intoxicao

A classificao quanto aos tipos de intoxicao pode ser feita levando-se em considerao diferentes critrios. Sero apresentados aqui os tipos de intoxicao segundo a rapidez de evoluo do processo toxicolgico e em funo da razo de exposio.

2.1 Segundo a evoluo do processo toxicolgico As intoxicaes sobreagudas so aquelas em que a ao do toxicante se desenvolve com grande rapidez, frequentemente ocasionando morte em questo de minutos ou horas, diferentemente da intoxicao aguda, que pode levar morte em questo de poucos dias, com sintomas visveis e geralmente graves. Normalmente esse tipo de intoxicao resultado da ingesto de uma dose nica de um agente txico. A intoxicao subaguda aquela cujo processo transcorre durante vrios dias ou semanas. Por outro lado, intoxicaes crnicas ocorrem no decorrer de meses ou anos, normalmente decorrentes da ingesta de pequenas doses de um agente txico durante um tempo prolongado, resultando em sua acumulao no organismo.

2.2 Segundo a razo de exposio Segundo este critrio, as intoxicaes podem ainda ser subdivididas em intoxicaes acidentais e voluntrias ou intencionais. Entre as intoxicaes acidentais, podem-se citar intoxicaes por medicamentos, ocupacionais, domsticas, alimentares, ambientais, por plantas ou por mordidas de animais.

As intoxicaes por medicamentos constituem o foco desse trabalho e portanto sero abordadas com maiores detalhes mais adiante. Podem acontecer, por exemplo, devido a erros teraputicos ou similaridade de embalagens, medicamento. As intoxicaes que ocorrem no ambiente de trabalho enquanto o profissional exerce sua funo so as intoxicaes ocupacionais ou profissionais. Normalmente acontecem devido presena do agente txico no ambiente de trabalho ou materiais manipulados pelo profissional. Como exemplo pode-se citar do agricultor que se expe a quantidades perigosas de um agrotxico devido ao uso inapropriado do equipamento de proteo. Intoxicaes domsticas so aquelas que ocorrem no ambiente domiciliar, causadas principalmente pela ingesto, inalao ou contato acidental com detergentes, produtos de limpeza, saneantes, combustveis, ceras, tinturas, etc. um tipo de intoxicao que ocorre muito com crianas, apesar de tambm ocorrer com adultos. As intoxicaes por alimentos podem ainda ser divididas em vrios tipos, sendo os mais importantes por contaminao bacteriana, devido presena de bactrias nos alimentos; contaminao qumica, devido presena de substncias qumicas j presentes nos alimentos (aditivos qumicos, por exemplo); e intoxicaes decorrentes da prpria natureza do alimento. As intoxicaes ambientais so causadas pela contaminao do ar, do solo ou da gua, geralmente apresentando um quadro clnico de carter crnico ou subagudo. A ingesto de plantas, com fins teraputicos ou no, tambm pode causar intoxicaes. Intoxicaes por plantas ocorrem comumente com crianas que entram em contato com plantas ornamentais, mas txicas se ingeridas. Adolescentes e adultos podem fazer o consumo equivocado de plantas com fins teraputicos (ou at mesmo de aborto). A identificao errnea de plantas tambm responsvel por esse tipo de intoxicao. Animais peonhentos tambm podem causar intoxicaes, caso em que os conhecimentos de animais mais encontrados na regio so de muita utilidade no diagnstico da condio. Intoxicaes por mordidas de animais levando a uma ingesto equivocada de determinado

comumente acontecem com serpentes, aranhas, insetos ou contato com animais aquticos. Alm das intoxicaes acidentais, podem-se citar tambm as

intoxicaes intencionais. Entre estas, as intoxicaes sociais so aquelas derivadas de costumes sociais que podem levar ao abuso de determinadas substncias, tal como o lcool e o tabaco. Doping o uso de substncias prejudiciais por parte de esportistas para aumentar seu desempenho, podendo resultar em danos severos. As intoxicaes suicidas variam consideravelmente de poca em poca em relao aos agentes txicos utilizados, sendo que na atualidade o suporte clnico ao paciente tambm deve fornecer suporte psicolgico para evitar a repetio do episdio. Finalmente, intoxicaes intencionadas so aquelas que tm como inteno prejudicar ou matar outra pessoa, caso no qual entra em campo a medicinal legal.

3.Intoxicaes Medicamentosas

At o incio do sculo XX, os medicamentos utilizados eram de origem natural e a prescrio mdica, mediante frmulas magistrais, era preparada artesanalmente em farmcias e comercializada de modo limitado. Um ritmo inimaginvel foi impresso na dinmica de produo e comercializao de produtos farmacuticos em escala industrial, decorrente do crescimento econmico global e do funcionamento dos sistemas de seguridade social. Os medicamentos possuem grande importncia, e devem ser acessveis populao bem como outros fatores como nutrio, moradia entre outros, na modificao dos indicadores de sade. Entretanto, transformaram- se em tema controverso em razo de sua utilizao indevida ou prtica abusiva, uma vez que, sua funo teraputica, agregam-se funes sociais e econmicas, necessariamente, no relacionadas com sade e doena. De acordo com dados do ano de 2000, apurados pelo Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) foi identificado que a maioria das intoxicaes humanas ocorre por medicamentos (29% dos 81.828 casos registrados), das quais 34% foram no intencionais.

Quanto ao medicamento deve-se considerar seu valor teraputico, simblico e econmico e situ-lo dentro dos critrios de racionalidade, para tanto, evidencia-se um conjunto de fatores de risco relacionados ao consumo e ao uso dos medicamentos. Na Figura 1 expem-se os tipos de risco relacionados aos medicamentos industrializados: o risco inerente ao uso do medicamento, que trata das caractersticas da substncia e do paciente, e o risco socialmente determinado, que diz respeito sua regulao na sociedade, com suas caractersticas econmicas, culturais, sanitrias e legais.

No Brasil, apesar de existirem normas, no h ainda um sistema de registro de agravos relacionados a medicamentos efetivamente implantados e funcionante, que contemple critrios de qualidade, confiabilidade e

disponibilidade para a execuo da vigilncia. O Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (Sinitox/MS/Fiocruz) divulga estatsticas anuais referentes a casos de intoxicao registrados pelos Centros de Assistncia e Informao Toxicolgica (Ceatox), a partir de informaes fornecidas espontaneamente, sem padronizao de conceitos, formas de registro, agentes txicos e outros critrios. O que existe so os sistemas de toxicovigilncia que comtemplam o controle, avaliao, informao e

tratamento das intoxicaes e envenenamentos provocados por agentes qumicos e biolgicos. No caso de intoxicaes por agentes medicamentosos, o objeto de investigao so os efeitos nocivos provocados pela exposio intencional ou acidental a doses elevadas de medicamentos ou fora do modo de uso teraputico, como nos suicdios, no uso abusivo de drogas lcitas, nos acidentes domsticos e nas exposies ocupacionais. As intoxicaes medicamentosas ocorrem devido a mecanismos complexos, que podem estar relacionados a caractersticas do indivduo, a mecanismos farmacodinmicos e farmacocinticos, a propriedades

farmacuticas do produto, a interaes medicamentosas ou com outras substncias e, ainda, ao modo de uso.

3.1 Estatsticas

Os medicamentos, atualmente, assumiram a posio de principais agentes causadores das intoxicaes humanas no Brasil, ultrapassados apenas pelos agrotxicos de uso agrcola. Representando um relevante problema de sade pblica - situao vivenciada em todo o mundo - muito embora a sua real incidncia nem mesmo seja conhecida. Em pases industrializados, como Alemanha, Frana, Itlia, Inglaterra, Estados Unidos e Canad, consideram os medicamentos como sendo os responsveis por cerca de um tero das intoxicaes registradas em humanos. E os efeitos adversos, oriundos das intoxicaes medicamentosas,

considerada a quarta causa de morte nos Estados Unidos. Em Santa Catarina, as intoxicaes por medicamento que apresentam maior incidncia aquelas que tm como objetivo a tentativa de suicido por parte do indivduo, seguida pelo acidente individual. Em concordncia tambm com os dados mundiais, durante a infncia (crianas menores que 5 anos) e na fase dos 20 aos 44 anos de idade que ocorrem a maioria dos casos de intoxicao por medicamento. Sendo o sexo feminino, o responsvel pela maior incidncia dos casos que ocorrem durante a idade adulta.

Tambm na faixa de idade, compreendida dos 20 aos 44 anos, tem o maior nmero de intoxicaes que necessita da internao em hospitais e que apresenta maior ndice de mortalidade por conta do seu quadro clinico. Homens apresentam maior gravidade e maior letalidade que as mulheres quando comparada o mesmo perfil de intoxicao, considera-se pelo fato de que estes, geralmente, procuram atendimento mdico mais tardiamente que as mulheres. A mdia de internao pela intoxicao em adulto de 4,4 dias. J em idosos este tempo se estende para cerca de 8 dias, pelas modificaes fisiolgicas ocorridas com a idade, que faz com que o quadro de intoxicaes necessitem de mais cuidados.

3.2 Causas Os elevados ndices podem ser em decorrncia: -a fraca poltica do uso racional de medicamento e grande quantidade de administraes sem qualquer indicao mdica -pela grande quantidade de frmacos sendo comercializados de segurana e eficcia duvidosa -ausncia de iniciativas para a capacitao de profissionais para uma orientao adequada do uso, sendo vivenciada por danos que aponto a intoxicao como resultado de erros em vias de administrao, de clculos de dose, na escolha do medicamento frente a uma indicao clnica. Na maioria dos casos as circunstncias envolvidas para que

ocorressem as intoxicaes foram s superdoses (acidentais ou intencionais) e os erros de medicao.

3.3 Principais Medicamentos Envolvidos

Os

benzodiazepnicos,

os

antigripais,

os

antidepressivos

e

os

antiinflamatrios so as classes de medicamentos que mais so aparecem nas incidncias de intoxicao. Mas, estatsticas mostram tambm a participao de medicamentos como: barbitricos, tranqilizantes menores, anfetamina, sedativos, diurticos, analgsicos, hipoglicemiantes orais, relaxantes

musculares, antiarrtmicos, medicamento cardiovasculares, broncodilatadores, descongestionantes nasais. Chama ateno os nmeros de eventos txicos letais associados a algumas classes teraputicas, especialmente os antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina e os psicoestimulantes com potencial de abuso, como anfetaminas e medicamentos para Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade Sedativos so amplamente usados para a tentativa de suicido, mas somente provocam a morte em doses excessivamente altas. No entanto a intoxicao causada por estes provoca quadro com gravidade suficiente para a necessidade que o individuo receba ateno mdica durante o quadro de intoxicao. Os sintomas so: sonolncia, apatia, falta de coordenao, diminuio da freqncia e amplitude dos movimentos respiratrios. Frmacos que apresentam ndice teraputico estreito, apresentam maior risco de intoxicaes medicamentosas, principalmente quando prescrita para idosos, crianas e cardiopatas. Por esta razo as agencias reguladoras esto restringindo a manipulao destes frmacos. A concentrao teraputica situase entre as concentraes geradoras de efeito mnimo eficaz (limite mnimo) e efeito txico (concentrao mxima tolerada, limite mximo). A relao entra as concentraes teraputicas e txicas chamada ndice teraputico (I.T.) do frmaco; medicamentos com amplo I.T. apresentam uma ampla faixa de concentrao que leva ao efeito requerido pois, as concentraes

potencialmente txicas excedem nitidamente as teraputicas, esta faixa de concentrao denominada "janela teraputica" . Infelizmente, muitos frmacos apresentam uma estreita janela teraputica (I.T. < 10), por apresentarem uma pequena diferena entre as concentraes teraputicas e txicas. Nestes casos, h a necessidade de cuidadosa monitorizao da dose, dos efeitos clnicos e mesmo das concentraes sangneas destes frmacos, visando assegurar eficcia sem toxicidade. A tabela 1 apresenta alguns exemplos de frmacos e seus respectivos I.T.

O ltio, por exemplo, possui estreita janela teraputica, devendo ser ajustadas as doses individualmente de acordo com os nveis sricos e a resposta clnica do paciente, para que os efeitos txicos no prejudiquem o tratamento. Antidepressivos tricclicos, por sua caracterstica de apresentar um estreito ndice teraputico, apresentam grande quantidade de intoxicaes medicamentosas. Explicando numero de casos de intoxicaes em que esto envolvidos. Analgsicos tm sido amplamente usados, com proporcional aumento do nmero de intoxicaes envolvidas, por serem facilmente comprados e se tem menos discusso dos perigos do uso abusivo destas drogas em comparao com as drogas ilcitas. O distalgesic, medicamento que apresentava em sua composio o analgsico paracetamol na concentrao de 325 mg. Pela presena deste analgsico era amplamente usado nas tentativas de suicdios. Por conta desta relao, a Irlanda decidiu por suspender as vendas deste medicamento e desde ento foi percebida uma reduo dos casos de suicdio relacionado ao analgsico, mas pode ser visto um aumento do uso de outras apresentaes contendo a droga, caracterizando a sua substituio. Um outro analgsico muito comum de ocorrer intoxicaes acido acetilsaliclico. cido Acetilsaliclico (AAS) um analgsico amplamente usado em todo o mundo, e est envolvido em muitos casos de intoxicaes. Os primeiros sintomas de uma overdose de AAS so nuseas e vmitos, seguidos de uma respirao acelerada, hiperatividade, aumento da

temperatura e, por vezes, convulses. A criana sofre rapidamente de

sonolncia, respira com dificuldade e experimenta um colapso. Os valores altos de aspirina no sangue aumentam em grande medida a emisso de urina, o que pode causar desidratao grave, sobretudo nas crianas muito pequenas. A demora no tratamento da intoxicao grave esta associada ao um aumento da mortalidade em casos graves. As taxas de mortalidade so baixas, mas mesmo no melhor dos casos cerca de 5% de pacientes gravemente intoxicados morrem, geralmente a partir cardaca ou do sistema nervoso central complicaes Uma das manifestaes clnicas iniciais de intoxicao aguda salicilato a irritao gstrica e vmito produzir acidose metablica, UGI ulcerao ou sangramento. A estimulao do centro respiratrio pode produzir alcalose respiratria e perda de bicarbonato secundrio renal, hipocalemia e desidratao. O centro respiratrio estimulado porque salicilatos desacoplam a fosforizao oxidativa mitocondrial no SNC, bem como na periferia, e o centro respiratrio l a perda resultante de ATP como a hipoxemia, por isso estimula a hiperpnia e taquipnia. Os rins respondem a alcalose respiratria e metablica por dumping bicarbonato para manter a homeostase cido-base. Este limita a capacidade do corpo para amortecer o cido. Enquanto isso, cidos orgnicos (piruvato e lactato) se acumulam na periferia porque o ATP no mais sendo gerado atravs do ciclo de Krebs, como vrias das enzimas do ciclo de Krebs so bloqueados por excesso de salicilato. O corpo torna-se cada vez mais dependente da energia anaerbica, que por sua vez menos eficientes, e a energia dissipada como calor. Isto produz febre e aumento utilizao da glicose. Esta inibio do metabolismo oxidativo da glicose particularmente perigosa para o crebro por causa da incapacidade do tecido neuronal para empregar cidos graxos como combustvel alternativo. O resultando liplise aumenta a produo de cetonas e cidos orgnicos culminando em acidose metablica quando a capacidade do corpo de buffer se torna suficientemente esgotada. Essas alteraes metablicas levar ao esgotamento renal de lquido e eletrlitos, hipocalemia hipoglicemia, e um quadro misto de alcalose respiratria e metablica associada acidose metablica que pode provocar arritmias cardacas, edema

pulmonar agudo, insuficincia renal ou leso neurolgica. Zumbido e perda auditiva so causados por um aumento na presso labirinto e estimulao direta de clulas ciliadas da cclea. A perda auditiva resolve 2-3 dias aps a retirada da droga. Edema pulmonar no-cardacas (SDRA) mais freqentemente vista em pessoas idosas, intoxicados cronicamente aspirina pacientes. Hipoglicemia ocorre tanto nos idosos e nas crianas. Hipoprotrombinemia e / ou insuficincia aguda fulminante lembra heptica da sndrome de Reyes so felizmente raras complicaes. Opiides so analgsicos amplamente prescritos para o controle da dor intensa. Mas o seu uso crnico est relacionado com a resistncia da sua ao, necessitando de doses maiores para que se observe o mesmo efeito inicialmente obtido. Alm de tambm ser descrito a hiperalgesia, que a maior sensibilidade da dor. Essa combinao, pode ser a causa do uso de doses maiores e a intoxicao de pacientes no intencionalmente, podendo ocorrer depresso respiratria. Mas alm das caractersticas deste medicamento podemos salientar tambm, que o grande nmero de intoxicaes por opiides, tambm pelo uso indevido desta classe, administrao sem a prescrio. Antibiticos sistmicos so relatados por muitos artigos fazendo parte de casos de intoxicaes medicamentosas que chegam ao hospital ou que ocorrem nele. Isto se d por conta das interaes medicamentosas, por prescrio inadequada, letra ilegvel, erros de administrao, automedicao. Os benzodiazepnicos so utilizados como sedativos, hipnticos, anticonvulsivantes, relaxantes muscular, coadjuvantes anestsicos e

ansiolticos. Eles apresentam como principal stio de ao o sistema nervoso central, porm seu mecanismo de ao no est completamente esclarecido. Seu mecanismo de ao mais conhecido devido facilitao e potencializao do efeito inibitrio mediado pelo cido gama-aminobutrico (GABA), ao se fixar em stios especficos do sistema nervoso central (receptor GABA-benzodiazepnico) com uma afinidade que est estreitamente

relacionada com a potncia neurodepressora. caracterstica da depresso do sistema nervoso central, a depresso do grau de conscincia de grau variado levando a sonolncia, letargia,

sedao, confuso mental, ataxia e amnsia. Pode ocorrer ao de intensidade varivel em relao depresso respiratria; alguns efeitos no sistema cardiovascular, como hipotenso, hipotermia e bradicardia; alteraes

pupilares, como midrase, nistagmo e diplopia. Raramente a depresso do sistema nervoso central intensa ponto de evoluir para coma profundo. Manifestaes musculares podem ocorrer como hipotonia, hiporreflexia e pode ocorrer tambm dificuldade de fala. O uso desse produto pode levar dependncia fsica aps uso prolongado ou utilizao de doses muito elevadas. Quando h interrupo abrupta do uso dos benzodiazepnicos podem ocorrer sintomas de abstinncia mais graves do que quando a interrupo gradual. Pelo seu ndice teraputico ser elevado, os bitos so raros, e geralmente esto associados com outros medicamentos depressores do sistema nervoso central ou depressores do sistema respiratrio, ou at mesmo com outros produtos que tambm tenham esses efeitos, como por exemplo o lcool., e pode levar a complicaes graves, como coma ou morte.

3.4 Grupos de Maior Incidncia dos casos de intoxicao por medicamento

Os grupos populacionais mais vulnerveis aos efeitos txicos dos medicamentos so crianas menores de cinco anos e as mulheres. As crianas so muito atradas pela embalagem atraente, e por medicamentos coloridos e adocicados, traduzindo o grande numero de casos de crianas sendo vtimas de intoxicaes medicamentosas e o fato de que a maioria das intoxicaes ocorre pela ingesto oral destes medicamentos. A alta incidncia mostra a necessidade de que os pais tomem medidas preventivas para que as crianas no sejam vtimas destas intoxicaes, j que grande parte dos acidentes ocorrem em casa, quando os responsveis esto supervisionando as crianas e com a idade suficiente para que as crianas se locomovam at o local de armazenamento dos medicamentos, e que tenham capacidade motora para abrir suas embalagens.

Alguns artigos trazem tambm as intoxicaes em crianas de zero dias de idade, salientando o risco de medicaes administradas na gestante ou lactante podem atravessar a placenta ou chegar ao leite materno, podendo gerar esse quadro de intoxicaes verticais. Mostrando a necessidade tambm de um bom acompanhamento mdico para a orientao na gestante durante o pr-natal sobre os medicamentos que so seguros para serem utilizados durante este perodo. Explicando a incidncia de intoxicao por sedativos, antihipnticos nesta faixa etria. Foram relatadas intoxicaes em recm nascido pela absoro de substncia pericutanea. Como por exemplo: a absoro do corante anilina que tem em fraldas que tem como resultado a metahemoglobinemia, observada pela cianose. Esta absoro pode ser propiciada pelos longos perodos de contado com a fralda mida. Medicamento que apresentam risco quando administrados em crianas, por estudos pela anlise de quadros de intoxicao: Diazepan (tem probabilidade de gerar depresso respiratria quando administrado em crianas), anticonvulsivantes como fenitona e carbamazepina ( podem provar reao de Steves-Johnson e necrose epidrmica grave, propofol (acidose metablica), salicilatos ( sndrome de Reye, em crianas com infeco viral anterior, onde o nvel da dose de salicilatos foi relativo a gravidade da sndrome), valproato de sdio (hepatotoxicidade), sulfonamida ( sindrome do bebe cinzento). Idosos tambm so mais propcios a intoxicaes por conta da ingesto de doses elevadas dos medicamentos por descuido (negligncia,

esquecimento), a identificao confusa do medicamento, a via incorreta de administrao e o armazenamento imprprio esto entre os principais motivos de intoxicao no intencional em idosos. Alm de apresentarem mudanas farmacodinmicas e farmcacocinticas associada ao envelhecimento.

Entretanto em dados sobre as intoxicaes medicamentosas ocorridas em idosos, a incidncia baixa. Alguns autores colocam a necessidade de investigao dos

procedimentos, realizados em determinados casos clnicos de intoxicao, por parte da ANVISA, quando muitas destas da mesmo natureza ocorrem em uma mesma instituio. Pois pode estar sendo configurado erro mdico. Isso leva a

perceber que algumas discrepncias das incidncias em um determinado perodo podem no apenas se referir ao padro real intoxicao.

3.5 Tratamento das intoxicaes

O tratamento especfico para as intoxicaes agudas um grande problema, especialmente quando no se conhece o agente toxicante, mas felizmente, na maioria dos casos, ou se conhece ou se suspeita da identidade do mesmo. Algumas condutas de emergncia so utilizadas no atendimento do paciente intoxicado, conforme descrio a seguir:

Avaliao clnica inicial: O objetivo principal da avaliao clnica inicial o de verificar se o

paciente apresenta algum distrbio que represente risco iminente de vida. Para tanto indispensvel um exame fsico rpido, porm rigoroso, para avaliar as seguintes situaes: condies respiratrias, circulatrias e neurolgicas. Quando as condies permitirem, a avaliao poder ser ampliada incluindo outros dados, tais como, pele e anexos, temperatura, estado de hidratao, etc.

Estabilizao: Consiste na realizao de uma srie de medidas visando a corrigir os

distrbios que representam risco iminente de vida e a manter o paciente em condies adequadas at o estabelecimento do diagnstico definitivo e conseqente tratamento especfico. O suporte bsico consiste em trs manobras: permeabilizao das vias areas, ventilao pulmonar e massagem cardaca externa, se necessrio.

Reconhecimento da toxndrome e identificao do agente causal: O reconhecimento da sndrome permite a identificao mais rpida do

agente causal e, conseqentemente, a realizao do tratamento adequado. Quando o txico for conhecido, deve-se fazer uma estimativa da quantidade em contato com o organismo, do tempo decorrido desde o acidente at o atendimento, da sintomatologia inicial, do tipo de socorro domiciliar e dos

antecedentes mdicos importantes. Quando o txico for desconhecido so dados suspeitos: incio agudo da sintomatologia, idade entre 1 e 5 anos, pica, problemas domsticos, estado mental alterado, quadro clnico estranho ou complexo, excesso de medicamentos no domiclio e informaes dos parentes ou dos companheiros.

Descontaminao a etapa em que se procura diminuir a exposio do organismo ao

txico, quer reduzindo o tempo e/ou a superfcie de exposio, quer reduzindo a quantidade do agente qumico em contato com o organismo. As principais medidas utilizadas so: medidas provocadoras de vmitos (xarope de ipeca), lavagem gstrica, carvo ativado e catrticos (facilitam a eliminao do agente toxificante adsorvido no carvo ativado pelas fezes).

Administrao de antdotos: Antdotos com evidncias de eficcia (acetilcistena, atropina, azul de

metileno, flumazenil, naloxona, vitamina K1, etc)

Aumento da eliminao do txico absorvido:

- Diurese medicamentosa: procura aumentar, com o uso de medicamentos especficos, o dbito urinrio e, conseqentemente, a excreo da substncia qumica que apresenta como sua principal via de eliminao do organismo a via renal. - Diurese inica: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinrio e o gradiente de pH entre o compartimento urinrio e sangneo, favorecendo a dissociao da molcula txica. - Alcalinizao: favorece a excreo de cidos fracos, requisito indispensvel o conhecimento prvio do pKa da substncia e do seu comportamento farmacocintico. - Dilise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo dilise peritoneal, hemodilise, hemoperfuso e hemofiltrao, que tm por objetivo intensificar a remoo do txico do organismo. - Exsangneotransfuso e plasmaferese: so procedimentos para remoo de txicos de distribuio principalmente eritrocitria ou plasmtica.

- Depurao biliar: permite a excreo de molculas de tamanho relativamente grande, mais eficaz com grupos polares e conjugados. A via biliar praticamente no utilizada no atendimento do paciente intoxicado.

Tratamento sintomtico

- Tratamento das convulses: benzodiazepnicos, no havendo melhora, podese administrar fenitona; - Tratamento da crise alrgica: prometazina, ciproeptadina e em casos mais graves recomenda-se epnefrina; - Tratamento da dor: o tipo de analgsico depende de sua intensidade. Na leve ou moderada, so recomendados acetaminofeno, cido acetilsaliclico ou dipirona. Dores intensas podem exigir analgsicos narcticos, particularmente morfina ou codena; - Tratamento da hipertermia: as medidas fsicas so mais recomendadas, incluindo envoltrios midos e frios, compressas frias, bolsas de gelo e frico com esponja mida - Tratamento das reaes extrapiramidais: difenidramina o medicamento comumente indicado para tratamento de reaes extrapiramidais,

especialmente das distonias induzidas por fenotiaznicos, butirofenonas, tioxantenos e metoclopramida.

3.6.1 Principais tratamentos para intoxicaes por medicamentos

Ansiolticos e tranqilizantes

Benzodiazepnicos essencial assistncia respiratria, manter vias areas, oxignio se necessrio. Monitorar respirao, presso arterial, sinais vitais. Ingesta: Para BZD de ao muito curta, nunca induzir vmitos, incio de depresso e coma podem ser rpidos. Para BZD de ao longa, induzir vmitos somente em poucos minutos da ingesto. Paciente consciente, dar via oral carvo ativado, catrticos. Paciente inconsciente e/ou superdosagem: lavagem gstrica com intubao prvia para prevenir aspirao. Administrar antdoto Flumazenil reverte sedao dos BZD, h melhora parcial dos efeitos respiratrios.

Hipotenso: administrar fluidos endovenosos, manter equilbrio hidroeletroltico, vasopressores se necessrio. Medidas sintomticas e de manuteno.

Fenotiaznicos Esvaziamento gstrico por lavagem gstrica se superdosagem at 12 horas aps ingesta (fenotiazinas reduzem a motilidade gstrica). Induo do vmito se ingesta recente (minutos) em paciente alerta e assintomtico, evitar se aps algumas horas (convulses ou reaes distnicas de cabea e pescoo podem resultar em aspirao). Carvo ativado a cada 2 ou 3 horas e catrtico salino. Monitorizao respiratria e cardiovascular. Se hipotenso/choque Trendelemburg, Ringer Lactato EV, vasopressores de escolha (agonistas alfa-adrenrgicos): noradrenalina, fenilefrina, metoxamina, em infuso contnua EV. No utilizar beta-adrenrgicos. Arritmias ventriculares: fenitona, 10 a 15mg/Kg, lentamente, ou lidocana 1mg/Kg EV ou marcapasso. Convulses: diazepan seguido de fenitona. Sintomas extrapiramidais: difenidramina EV (2 mg/Kg at o mximo de 50mg/dose em administrao lenta) ou mesilato de benztropina (0,5mg/Kg em crianas, 2mg em adultos), biperideno 2mg IM ou EV lento a cada 30 min., se necessrio at 4 doses por dia. Sndrome neurolptica maligna: resfriamento corporal, diazepan EV, dantrolene. Paciente sintomticos devem ficar internados no mnimo 24 h aps o ECG normal; assintomticos devem ser observados no mnimo por 4 horas.

Antidepressivos tricclicos Tratamento complexo. Lavagem gstrica, seguida de carvo ativado em

uso repetido e catrtico salino. No induzir mese pelo risco de convulses. Tratamento sintomtico e suportivo. Alcalinizao, anticonvulsivantes

(Fenitona). Observao mnima de 6 horas em todos os pacientes.

Anticonvulsivantes

Barbitricos Nos casos graves complexo. Assistncia respiratria, manter vias areas. Monitorizao respiratria e cardiovascular. Corrigir hipovolemia. Ingesta/esvaziamento gstrico: mese s em poucos minutos aps ingesta.

Lavagem gstrica com intubao (previne aspirao) at 24 horas ou mais, lavado pode ser feito com sonda mais larga ou por endoscopia para remover contedo. Carvo ativado seriado, catrtico salino. Manter equilbrio

hidroeletroltico, pode ser necessrio uso de vasopressores. Alcalinizao urinria. Avaliar funo renal, eletrlitos, gasometria, pH urinrio. Paciente com insuficincia renal necessrio hemodilise. Medidas sintomticas e de manuteno.

Carbamazepina Nos casos de ingesto recomenda-se esvaziamento gstrico, que deve ser realizado mesmo decorridas muitas horas aps. Administrao seriada de carvo ativado a cada 4 horas. Tratar convulses com diazepam, manter via area permevel, ventilao assistida, se necessrio, tratar arritmias. Tratamento da hipotenso arterial com correo do volume e drogas vasopressoras (dopamina, norepinefrina). Filtro de carvo ativado pode ser til nos casos graves que no responderem ao tratamento de suporte. No h antdoto especfico. Diurese forada, dilise peritonial e hemodilise no so eficazes. Pacientes assintomticos devem ser observados por no mnimo 6 horas aps ingesta. Pacientes graves devem ser observados em UTI at 24 horas aps terem se mantido estveis.

Fenitona Esvaziamento gstrico mesmo decorridas vrias horas. Paciente torporoso: lavagem gstrica em servio bem equipado. Administrar carvo ativado. Medidas dialisadoras no encontram justificativa. Possvel eficcia da plasmaferese. O tratamento essencialmente sintomtico e de suporte, incluindo correo dos distrbios hidroeletrolticos e assistncia respiratria e cardiocirculatria.

Descongestionantes nasais e sistmicos

Descongestionantes nasais Tratamento sintomtico e de suporte. Esvaziamento gstrico/lavagem gstrica no til devido rpida absoro do medicamento e apresentao

disponvel lquida. Carvo ativado em ingesta precoce (discutvel). No provocar mese pelo risco de depresso do SNC. Monitorizao dos sinais vitais. Suporte ventilatrio e hemodinmico. Pode ser usada Naloxona. Casos graves: UTI para controle dos distrbios cardiovasculares e respiratrios.

Descongestionantes sistmicos Nos casos de ingesto, recomenda-se esvaziamento gstrico, mesmo decorridas vrias horas, pois a maioria dos descongestionantes sistmicos contm anti-histamnicos e devido ao seu efeito anticolinrgico, podem retardar a absoro. Administrar carvo ativado, catrticos salinos. Manter vias areas permeveis. Tratar hipertenso e arritmias, monitorar sinais vitais e realizar ECG por 4 a 6 horas aps intoxicao. O tratamento sintomtico e suportivo. Bradicardia pode ser tratada com atropina. Ectopias ventriculares so melhor tratadas com propranolol, devendo-se evitar quinidina e antiarrtmicos da mesma classe.

Analgsicos

Paracetamol Utilizar a Acetilcistena como antdoto, que possui um efeito poupador de glutation, prevenindo a formao de metablitos hepatotxicos do

acetaminofeno. Sua principal indicao teraputica a intoxicao por esse medicamento. Outras indicaes ainda no tm evidncias suficientes. As doses usuais so de 140 mg/kg, por via oral e, a seguir, 70 mg/kg, por via oral, durante 3 dias.

Opiceos

A Naloxona considerada medicamento de primeira escolha no tratamento da intoxicao por opiceos. Atua como antagonista puro, podendo ser usado mesmo quando houver dvida diagnstica. As doses utilizadas so de 0,1 mg/kg, bem maiores que as inicialmente recomendadas, para crianas

com menos de 5 anos de idade e 2,0 mg para crianas maiores, de preferncia por via intravenosa.

Anticoagulantes

Vitamina K1 ou fitonadiona utilizada para restaurar o tempo de protrombina e interromper o sangramento na intoxicao por medicamentos ou pesticidas anticoagulantes. A dose usualmente recomendada para crianas de 5-10 mg, por via oral, repetida vrias vezes por dia. Por via intramuscular, a dose costuma ser de 1-5 mg.

4. Papel do farmacutico

A atuao do farmacutico na preveno e no tratamento das intoxicaes humanas, de acordo com a natureza da insero profissional, pode se dar em diversos nveis, por exemplo: Orientao dos usurios quanto guarda e ao uso correto dos medicamentos; Desenvolvimento de aes educativas junto populao e aos profissionais da Deteco e notificao de sade; casos; Prestao de informaes sobre riscos associados aos medicamentos; Atendimento e orientao sobre condutas imediatas de suporte s vtimas; Participao no tratamento dos casos nas unidades assistenciais, em interao multidisciplinar; Identificao e dosagem de frmacos e metablitos em materiais orgnicos para fins teraputicos ou periciais.

5. Referncias

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