toxicologia principios de toxicología clínica
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CONCEPTOS Y GENERALIDADES DE TOXICOLOGIATRANSCRIPT
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PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA
CLINICA
Nancy Yaneth Angulo Castañeda
Toxicóloga Clínica
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CONCEPTOS BASICOS
• Toxicología:
– Es el estudio científico de los xenobioticos, su
comportamiento, metabolismo, mecanismo de
acción, lesiones que ocasionan, acumulación,
excreción y tratamiento adecuado para
proteger al organismo afectado.
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CONCEPTOS BASICOS
• Toxico:
– Cualquier elemento que ingerido, aplicado,
inyectado o absorbido es capaz por sus
propiedades físicas o químicas de producir
alteraciones orgánicas o funcionales en un
organismo.
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CONCEPTOS BASICOS• Clasificación:
– Extremadamente Tóxica:
• Color Rojo.
• DL50 < 5 mg/Kg.
– Altamente Tóxicos:
• Color Amarillo.
• DL50 5 a 50 mg/Kg.
– Medianamente Tóxico:
• Color Azul.
• DL50 50 a 500 mg/Kg.
– Ligeramente Tóxico:
• Color Verde.
• DL50 >500 mg/Kg.
Decreto 1843 de 1991 Ministerio de Salud
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TOXIDROMES
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TOXIDROMES
• DEFINICIÓN:
– Término acuñado por Mofenson y Greensher.
– Se refiere a la descripción por grupos de los
síntomas y signos clínicos propios de ciertos
tóxicos que comparten un mecanismo de
acción igual o similar, en combinación con el
comportamiento de los signos vitales.
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TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
• Signos vitales.
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TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
• Estado mental
• Ojos
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TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
• Sistema gastrointestinal.
• Piel.
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TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
• Cardiotoxicidad.
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TOXIDROMES
• Síndrome Adrenérgico (alfa y beta agonista) cocaína, anfetaminas, alcaloides del ergot entre otros.
• Síndrome Anticolinérgico: Escopolamina, atropina, antihistamínicos, antidepresivos, fenotiazinas, entre otros.
• Síndrome colinérgico: Organofosforados y carbamatos, fisostigmina.
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• Síndrome por opiáceos: Morfina y sus
congéneres.
• Síndrome por sedantes hipnóticos o alcohol:
Benzodiazepinas, barbitúricos, etanol.
• Síndrome serotoninérgico, Moclobemida,
Fluoxetina.
TOXIDROMES
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DIAGNÓSTICO
SINDROME FC FRPA T PUPILA PERIST SUDOR EKGPIEL
ADRENÉRGICO
COLINERGICO
ANTI-COLINER.
SEDANTES
TAQUICARDIARUBOR
BRADICARDIAPALIDA
QTc
RUBOR TAQUICARDIA
EST. MENTAL
AGITACIÓN
DEPRESIÓN
AGITACIÓN
PALIDA ARRITMIIAS DEPRESIÓN
SEROTONINÉR. QTc
TAQUICARDIARUBOR
AGITACIÓN
OPIOIDES FIBR. AURIC.PALIDA
ARRIT. VENT.DEPRESIÓN
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Ventajas:
• Proporciona Dx de trabajo.
• Implementación de medidas
terapéuticas necesarias para preservar
la vida del paciente.
• Disminuye el riesgo de tener
complicaciones médico-legales.
TOXIDROMES
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• Epílogo: La caracterización por toxídromes pierde el sentido de herramienta valiosa sino se acompaña de una reflexión clínica constante que involucre la edad del paciente, las enfermedades pre o coexistentes y el dinamismo en el tiempo de los parámetros observados.
TOXIDROMES
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ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO
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• Compromiso multisistémico.
• Cuadro clínico de inicio súbito.
• Cuadro gastrointestinales graves.
• Inconsciencia sin causa aparente.
• Convulsiones de origen desconocido.
• No relación entre la H.C. y el examen físico.
SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:
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• Inmadurez de la barrera hematoencefálica en
prematuros y lactantes:
– Aumento del efecto de :
• Opiáceos.
• Ansiolíticos.
• Fenobarbital.
• Plaguicidas.
FACTORES DE RIESGO EN EL NIÑO PARA INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
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QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Sondas:
– Sonda de Fucher.
– Sonda nasogástrica modificada.
• Jeringa de lavado de oídos.
• Jarra de un litro.
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QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Bolsas de 30 grms de bicarbonato.
• Bolsas de 9 grms de sal.
• Bolsas de 60 grms de carbón activado.
• Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en
sal (Sal de Epsom®).
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MEDIDAS GENERALES
• ABCD
• Interrogatorio.
• Examen físico.
CANALIZAR VENAS AUNQUENO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS
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VIA AEREA
Triple maniobra
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RESPIRACIÓN
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RESPIRACIÓN
• Frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria.
• Aspirar secreciones.Aspirar secreciones.
• Retirar cuerpos extraños.Retirar cuerpos extraños.
• Colocar cánula de Guedel.Colocar cánula de Guedel.
• Administrar oxígeno.Administrar oxígeno.
• Décubito lateral izquierdo.Décubito lateral izquierdo.
• Trendelemburg.Trendelemburg.
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CIRCULACIÓN
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CIRCULACIÓN
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca.
– Presión arterial.
– Catéter periférico.
– Tomar muestra de sangre.
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DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR
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DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR
• Control del estado mental:
– Trastornos de la conducta.
– Convulsiones.
– Coma.
– ¿Muerte encefálica?
• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.
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INDAGAR
• Tipo de tóxico
• Presentación
• Cantidad
• Vía
• Tiempo transcurrido
• Motivo
• Medidas instauradas
• Intentos previos
• Farmacodependencia
• Alergias.
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• Signos Vitales:– Frecuencia cardiaca.
– Presión arterial.
– Frecuencia respiratoria.
– Temperatura.
• Las tres P:– Pupila, peristaltismo y piel.
• Electrocardiograma
CONSIGNAR
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SINDROME FC PA FR ToC Pupila PielPerist. Ejemplo
ADRENERGICO
COLINERGICO
ANTICOLINERG.
SEROTONINERG
OPIOIDE
SEDANTE-OH
MIOSISPALIDA
Y SUDOROSACOCAÍNA
ANFETAMINAS
+ + _ _ + PALIDA, FRIAY SUDOROSA
ORGANOFOS.CARBAMATOS
+ + MIDRIASIS SECA, ROJA Y CALIENTE
ESCOPOLAMINAFTZ Y ATD
MIDRIASIS RUBOR IMAOS, IRSS Y LITIO
MIOSIS PALIDA, FRIA OPIOIDES
PALIDA, FRIA+ BZD, ALCOHOL
BARBITÚRICOS
TOXIDROMES
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MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN
• Retirar ropas
• Lavar con agua abundante
• No exceder en frotación
• Protección al personal de salud
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IMPEDIR LA ABSORCIÓN
• Exposición ocular:
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IMPEDIR LA ABSORCIÓN
– Exposición dérmica:
• Lavado general con agua bicarbonatada:
• Enfatizar el lavado en:
– Cabello.
– Zona retroauricular.
– Región periumbilical.
– Región inguinal.
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• Vía oral:– Dilución
– Vaciamiento Gástrico• Inducción del vómito.
• Lavado gástrico.
– Descontaminación Gástrica• Carbón activado.
• Catárticos.
MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN
![Page 36: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/36.jpg)
• Contraindicaciones del vómito:– Sospecha de ingestión de
hidrocarburos.
– Sustancias corrosivas (cáusticas).
– Pacientes en coma, depresión neurológica o con convulsiones.
– Bradicardia severa.
MANEJO GENERAL - VÓMITO
![Page 37: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/37.jpg)
INDUCCIÓN DEL VÓMITO
• En nuestro medio el mejor de los vómitos
no supera el peor de los lavados.
• La inducción del vómito debe siempre
complementarse con el lavado gástrico.
![Page 38: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/38.jpg)
INDUCCIÓN DEL VÓMITO
Jarabe de Ipeca:
No hay datos suficientes para avalar o descartar la
inducción farmacológica del vómito.
Existe riesgo de aspiración.
En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y
conscientes.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.
![Page 39: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/39.jpg)
LAVADO GÁSTRICO• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el
pronóstico clínico*.
• La técnica inadecuada genera complicaciones:
Hipoxia
Bradicardia
Neumotórax
Broncoaspiración
Perforación esofágica
Perforación gastrointestinal
Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.
![Page 40: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/40.jpg)
• Todo servicio de urgencias debe contar con
sonda de Foucher o en su defecto:
– Embudo.
– Sonda nasogástrica modificada.
– Jeringa de 50 c.c.
– Jarra de 1 litro o más de capacidad.
– Bolsas con 9 grm de sal de cocina.
– Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.
DESCONTAMINACION
![Page 41: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/41.jpg)
SONDA DE FOUCHERSONDA DE FOUCHER
MANEJO GENERAL
![Page 42: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/42.jpg)
ASEGURAR SONDA
![Page 43: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/43.jpg)
ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO
![Page 44: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/44.jpg)
• Recomendaciones:
– Explicar al paciente y a la familia el procedimiento.
– No dejar al paciente solo durante el lavado.
– Vigilar constantemente los signos vitales.
– No forzar la introducción del tubo.
– Mantener el decúbito lateral izquierdo y el
Trendelemburg.
LAVADO GÁSTRICO
![Page 45: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/45.jpg)
COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA
![Page 46: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/46.jpg)
• Solución salina al 0.9%.
• Agua.
• Agua bicarbonatada al 3%.– Fenobarbital, carbamatos y
organofosforados.
MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS
5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO
![Page 47: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/47.jpg)
PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
![Page 48: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/48.jpg)
DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO
LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA
AGUA O SSN10 CC/KG
PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO GÁSTRICO
LAVADO GÁSTRICO
![Page 49: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/49.jpg)
SONDA NASOGASTRICA
![Page 50: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/50.jpg)
LABORATORIO
• Examen de laboratorio
– Residuo gástrico por aspiración antes de
lavado.
NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO
“DETERMINAR TÓXICOS”
![Page 51: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/51.jpg)
Cocaína
Marihuana
Benzodiacepinas
Organofosforados
Imipramina
Fenotiazinas
Paraquat
Alcohol
Cianuro
Salicilatos
LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS
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LABORATORIO
LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE
DESCONTAMINACIÓN EN LAS INTOXICACIONES, LA
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Y LA
TERAPIA ANTIDOTAL, NO ESTÁN DETERMINADOS
POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO.
LOS PROCEDIMIENTOS DE SOPORTE Y DE
DESCONTAMINACIÓN EN LAS INTOXICACIONES, LA
UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS ESPECÍFICOS Y LA
TERAPIA ANTIDOTAL, NO ESTÁN DETERMINADOS
POR LA CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO.
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• Carbón activado:– Adsorbente.
– Obtenido de la combustión y enfriamiento de material orgánico.
– Gran superficie de absorción por la creación de microporos.
MANEJO GENERAL
1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%
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• El carbón no es reemplazable por:
– Carbón vegetal común.
– Pan quemado.
– Cápsulas de carbón activado con simeticona.
– Tabletas de carbón activado.
CARBÓN ACTIVADO
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• Dosis repetidas de carbón activado:
– Talio.
– Xantinas.
– Salicilatos.
– Antidepresivos.
– Benzodiacepinas.
– Anticonvulsivantes.
CARBON ACTIVADO
1 gr/Kg al 25%cada 6-8 horaspor SNG
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• Contraindicaciones:
– Corrosivos.
– Hidrocarburos.
– Íleo paralítico.
– Paciente en coma sin intubación.
CARBÓN ACTIVADO
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CARBÓN ACTIVADO
• Hierro.
• Litio.
• Acido bórico.
Metales pesados.
• Corrosivos.
• Hidrocarburos.
• Alcoholes.
• Iones inorgánicos.
NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:
![Page 58: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/58.jpg)
• Oleosos nunca.
• Manitol 5 cc/Kg de peso.
• Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):
– 30 grms en adultos.
– 250 mgs/kg en niños
• Leche de Magnesia 3 cc/Kg
CATÁRTICOS
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CATARTICOS
NUNCA SUMINISTRAR
CATÁRTICOS OLEOSOS
NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE
![Page 60: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/60.jpg)
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL
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• No deshidrata ni se absorbe.
• Genera catarsis de alto débito.
• No produce alteraciones hidroelectrolíticas.
– Útil en casos de intoxicaciones por:
• Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos
• Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.
• Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®):
25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO
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CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER
ELIMINADA POR LA ORINA
• Ser excretado en la orina como un metabolito o
un compuesto activo.
• Tener un bajo volumen de distribución.
• Tener bajo grado de unión a proteínas
plasmáticas.
• Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.
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DIURESIS ALCALINA
• Requisitos:
– Adecuada hidratación.
– pH y gases arteriales.
– Monitorizar el pH urinario.
![Page 64: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/64.jpg)
• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD
5% hasta 500 cc.
• Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.
• Mantener el pH urinario entre 7 y 8.
DIURESIS ALCALINA
INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA
![Page 65: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/65.jpg)
ELECTROCARDIOGRAMA
QTc = QTmedido2
RR
Fórmula de FraminghamFórmula de Framingham
QTQTLC LC =QT +0,154 (1-RR)=QT +0,154 (1-RR)
5018 individuos 5018 individuos
Hombres: 0,376 segundosHombres: 0,376 segundos
Mujeres: 0,388 segundoMujeres: 0,388 segundo
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ELECTROCARDIOGRAMA
QT prolongado
QT normal
![Page 67: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/67.jpg)
ELECTROCARDIOGRAMA
Terapia: Sulfato de Magnesio
Torsades de Pointes
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ACTITUD CON EL PACIENTE• Creerle al paciente:
– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :• Talio (Mata Siete).• Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).• Anticoagulantes.• Acetaminofén.• Fase II de la intoxicación por hierro.• Paraquat• Anticoagulantes • Medicamentos Retard• Metanol• Hipoglicemiantes• Ergotamina
![Page 69: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/69.jpg)
• No criticar al paciente.
• Explicar el procedimiento.
• Vigilar los signos vitales.
• No forzar la introducción del tubo.
• Vigilar es estado de conciencia.
ACTITUD CON EL PACIENTE
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EVOLUCIÓN
• Posición.
• EKG inicial y de seguimiento.EKG inicial y de seguimiento.
• Monitorización y signos vitales.
• Estado de conciencia.
• Adecuado registro de enfermería.
![Page 71: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/71.jpg)
EVOLUCION
• Balance hídrico y equilibrio ácido básico:– Sonda vesical. – Control líquidos administrados y
eliminados.– Muestras de laboratorio.– Gases arteriales.
![Page 72: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/72.jpg)
SINDROME COLINÉRGICO
Recomendaciones en organofosforados:
Evitar fármacos que prolonguen el QTc:
Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.
www.torsades.org
Evitar la administración de ranitidina y esteroides por
ser inhibidores de colinesterasas.
![Page 73: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/73.jpg)
En Organofosforados remitir si el paciente: Requiere más de 20 ampollas de atropina.
Presenta convulsiones.
Requiere reanimación.
Tiene un QTc 500 mseg.
Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I.
Evidencia compromiso de algún par craneano.
Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.
SINDROME COLINÉRGICO
![Page 74: Toxicologia Principios De ToxicologíA ClíNica](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/558957c4d8b42acb638b4626/html5/thumbnails/74.jpg)
ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
Realizar lavado gástrico con sonda común.
Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.
Realizar el lavado después de 2 horas.
Suministrar catártico sin haber dado el carbón.
Administrar diuréticos para “desintoxicar”.
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Omitir el electrocardiograma.
No medir el QTc.
Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.
Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.
No remitir al psiquiatra.
ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
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