1°SINTOMI ATTRIBUITI AD ALTRA PATOLOGIA

Tosse da reflusso gastroesofageoTosse da rinorrea posterioreStato ansiosoPatologia CardiovascolareAltro

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Assenza diostruzione delle

Vie aeree

Pazienti con ostruzione delle

vie aereesenza diagnosi

BPCO Asma

%

Sottodiagnosi di Asma

NHANES III, Coultas et al. AJRCCM 2001; 164: 372-7.

Uomini

Donne

V.2 4 6

Pattern Ostruttivo

Spirometria normale

8

La diagnosi di Asma necessita di una Evidenza funzionale

F.

WHO-OMS 2007, http://www.who.int/gard

STRATEGIA GARDSTRATEGIA GARD

2°TERAPIA INADEGUATA

TERAPIA DI FONDO E AL BISOGNO

PIANO A LUNGO TERMINE

SCELTA DEL FARMACO CON CUI INIZIARE

Infiammazione cronica delle vie aeree

Iperreattività bronchiale

RimodellamentoCronica- Variabile

Steroidiα-LT

β2-agonisti

Cronica- Variabile

Gli obiettivi del trattamento dell’asma: controllo vs rischio futuro

ATS/ERS Statement, AJRCCM 2009

0

5

10

15

20

25

30

35

0 1 5 9 13 17 21Settimane in trattamentoSettimane in trattamento

Var

iazi

one

di P

EF

(L/

min

)V

aria

zion

e di

PE

F (

L/m

in)

Greening et al. Lancet 1994Greening et al. Lancet 1994

Salmeterolo/BDPSalmeterolo/BDP Dosaggio maggiore BDPDosaggio maggiore BDP

****

********

********

****

Terapia di combinazione nellTerapia di combinazione nell ’’asmaasma

0

0,25

0,5

0,75

1

Bud 200Placebo

Bud 800Placebo

Bud 200Form

Bud 800Form

Tas

so a

nnua

le s

timat

o di

ria

cutiz

zazi

oni s

ever

e

Facet; Pauwels et al. NEJM 1997Facet; Pauwels et al. NEJM 1997

**

**

***

Terapia di combinazione nellTerapia di combinazione nell ’’asmaasma

Livelli di controllo dell’asmaCaratteristiche Controllato

(Tutti i seguenti)

Parzialmente controllato (Qualsiasi misura presente in qualsiasi settimana)

Non controllato

Sintomi giornalieri

Nessuna (≤ 2 / settimana)

> 2 volte / settimana 3 o più aspetti di asma parzialmente controllato presenti in qualsiasi settimana

Limitazione delle attività

Nessuna Qualche

Sintomi notturni / risvegli

Nessuna Qualche

Necessità di farmaco al bisogno

Nessuna (≤ 2 / settimana)

> 2 volte / settimana

Funzione polmonare (PEF o FEV1)

Normale < 80% del predetto o del personal best (se noto)

Riacutizzazioni Nessuna 1 o più / anno 1 in qualsiasi settimana

Bateman ED AJRCCM 2004Bateman ED AJRCCM 2004

Controllo totaleControllo totale

20

80

100

0

60

40

% p

azie

nti

% p

azie

nti

SettimaneSettimane

Salm/FPSalm/FPFPFP

-4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

Buon controllo dellBuon controllo dell ’’asmaasma

20

80

100

0

60

40

-4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

Bateman ED AJRCCM 2004Bateman ED AJRCCM 2004

% p

azie

nti

% p

azie

nti

SettimaneSettimane

Salm/FPSalm/FPFPFP

I pazienti trattati con SFC raggiungevano il controllo dell’asma in maggiore percentuale, piùrapidamente e con minore dosaggio di corticosteroide inalatoriorispetto al solo FP

Studi randomizzatiControllati in doppio

ciecoStudi nellavita reale

Risultati nellavita reale

La scelta del trattamento da parte del medico è essenziale per raggiungere il successo terapeutico

I risultati degli studi disegnati per essere simili alla vita realeconfermano i risultati dei trials in doppio cieco randomizzati controllati.

Il controllo a lungo termine dell’asma e la modificazione dei meccanismi patogenetici che la causano possono essere acquisiti con il trattamento a lungo termine.

Curr Opin Allergy Clin Immunol . 2009

Perchè i medici non seguono le lineeguida?

Conoscenze Mancanza di conoscenzaMancanza di familiarità

AttitudineDisaccordo con le lineeguidaMancanza di aspettative di successoMancanza di motivazione

Comportamento Barriere interneBarriere esterne

Nella tua opinione in quale percentuale i risultati dei trials clinici trovano riscontro nella vita reale?

χ2 =3.28 p=0.35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-20% 20-40% 40-80% 80-100%

MMG

Specialisti

Nella tua opinione in quale precentuale le indicazi onidelle linee guida sono applicabili nella vita reale ?

χ2 =9.19 p=0.0269

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-20% 20-40% 40-80% 80-100%

MMG

Specialisti

3° FOLLOW UP INADEGUATO

•SCARSO USO DELLE MUSURE DI CONTROLLO (ACT)

•SCARSA INFORMAZIONE DEL PAZIENTE

•MANCATO UTILIZZO DEL PIANO SCRITTO

•SCARSA ATTENZIONE ALLA SEMPLIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO

•SCARSE ASPETTIVE SUL RAGGIUNGIMENTO DEL CONTROLLO

•SCARSE ASPETTATIVE SULL’ATTUABILITA’ DEL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE

Scelga una delle seguenti opzioni riguardanti l’ Asthma Control Test (ACT):

χ2 =51.76 p<0.0001

I comportamenti di medici di medicina generale e specialisti

Quale tra questi strumenti di controllo consideri e ssereil più utile?

χ2 =27.75 p<0.0001

I comportamenti di medici di medicina generale e specialisti

Incoraggi il paziente ad esprimere i suoi dubbi, aspettative, paure?

mai: 19 (1%)raramente: 72 (5%)qualche volta: 299 (26%)spesso: 662 (45%)sempre: 404 (28%)

1 medico su 3 è poco abituato ad aiutare il paziente ad esprimere quegli aspetti che rischiano di compromettere l’aderenza

1456 medici

I comportamenti di medici di medicina generale e specialisti

Fornisci al paziente informazioni adeguate?

mai: 0raramente: 7qualche volta: 64 (4%)spesso: 623 (43%)sempre: 762 (52%)

Quasi tutti i medici (95%) credono di fornire informazioni adeguate al paziente (nonostante il 20% di loro non chieda al paziente cosa la malattia rappresenti per lui)

1456 medici

Ti interroghi su come il paziente si rappresenta la malattia ?

(a quali segni dà importanza, cosa lo preoccupa, cos a lo fa sentire malato)

1 medico su 5 non sembra essere abituato a tenere in considerazione cosa significhi per il paziente essere malato

mai: 10 (1%)raramente: 37 (3%)qualche volta: 195 (13%)spesso: 670 (46%)sempre: 544 (37%)

1456 medici

Fornisci al paziente materiale educazionale di supporto?

Nonostante quasi tutti i medici affermino di fornire informazioni adeguate al paziente, è ancora scarso l’uso di brochure che potrebbero essere lette tranquillamente a casa e permetterebbero un’ informazione relativa alla malattia sempre disponibile.

mai

raramente

qualche volta

spesso

sempre

Informi il paziente dei rischi associati alla malattia?

mai: 3raramente: 21 (1%)qualche volta: 143 (10%)spesso: 516 (35%)sempre: 773 (53%)

1 medico su 10 è riluttante ad informare il paziente riguardo ai rischi associati alla malattia

Fornisci al paziente un piano di azione scritto?

Il piano di azione scritto è considerato una strategia efficace nel migliorare l’aderenza, ma solo circa il 60% dei medici dichiara di utilizzarlo nella pratica clinica

qualche volta

spesso

mai

raramente

sempre

Semplifichi, quando possibile, il regime terapeutico?

mai: 5raramente: 29 (2%)qualche volta: 196 (13%)spesso: 712 (49%)sempre : 514 (35%)

Il 15% dichiara che, anche quando possibile, non semplifica il trattamento

Secondo la sua esperienza, il controllo dell’asma è possibile?

In tutti i pazienti, indipendentemente dal livello di gravità 193 (13%)Nella maggio parte dei casi, indipendentemente dal livello di gravità 672 (46%)Nei pazienti con asma moderato 46 (3%)Soprattutto nei pazienti più scrupolosi 545 (37%)

Minimizza la presponsabilità del medico nel controllo dell’ asma

Il trattamento a lungo termine nella vita reale

È una strategia applicabile nella maggior parte di pazienti 866 (59%)

È una strategia applicabile ad alcuni pazienti,in base al livello di gravitàdell’asma 215 (15%)

È una strategia applicabile ad alcuni pazienti,in base alle loro caratteristiche personali 373 (26%)

Minimizza la responsabilità del medico nel piano di trattamento a lungo termine

1° SINTOMI ATTRIBUITI AD ALTRA PATOLOGIA

2°TERAPIA INADEGUATA

3° FOLLOW UP INADEGUATO

I fattori dipendenti dal medico nel management dell’asma