DISPEPSIA E MALATTIA DA DISPEPSIA E MALATTIA DA REFLUSSO REFLUSSO

GASTROESOFAGEOGASTROESOFAGEOAlta prevalenza … iter diagnostico Alta prevalenza … iter diagnostico

corretto … gestione a lungo corretto … gestione a lungo termine spesso difficile … termine spesso difficile …

counselling necessariocounselling necessario

Dott.ssa Lina BianconiDott.ssa Lina BianconiDott. Gian Carlo SignoriDott. Gian Carlo Signori

DISPEPSIA: DISPEPSIA: PARTIAMO DALLA PARTIAMO DALLA

DEFINIZIONEDEFINIZIONE• DOLORE riferito alla regione epigastricaDOLORE riferito alla regione epigastrica

• DISCONFORT: sensazione soggettiva DISCONFORT: sensazione soggettiva negativa che il paziente non interpreta come negativa che il paziente non interpreta come dolore e che è associato o identificato come dolore e che è associato o identificato come gonfiore, senso precoce di sazietà, nausea e gonfiore, senso precoce di sazietà, nausea e vomito, sensazione di difficoltà alla vomito, sensazione di difficoltà alla digestione digestione

LG SIGN marzo 2003LG SIGN marzo 2003

prevalenza nella popolazione adulta è del 40%prevalenza nella popolazione adulta è del 40%

UN PAZIENTE ARRIVA E UN PAZIENTE ARRIVA E LAMENTA SINTOMI DI LAMENTA SINTOMI DI

DISPEPSIADISPEPSIA• Tutte le LG sono concordi nel raccomandare Tutte le LG sono concordi nel raccomandare

l’attenzione ai sintomi di allarme che l’attenzione ai sintomi di allarme che possono far sospettare una neoplasia che possono far sospettare una neoplasia che impongono la GASTROSCOPIA con priorità Bimpongono la GASTROSCOPIA con priorità B

SINTOMI DI ALLARME: DISFAGIA acuta ingravescente VOMITO PERSISTENTE incoercibile e/ o altri sintomi occlusivi SANGUINAMENTO GI (ematemesi/ melena recenti riferite o

accertate con assetto emodinamico stabile) Sospetto radiologico o Eco/ TAC di PATOLOGIA STENOSANTE

oligosintomatica NEOPLASIA ESOFAGEA da confermare con l’istologia

TORNIAMO AL NOSTRO TORNIAMO AL NOSTRO PAZIENTE SENZA SINTOMI DI PAZIENTE SENZA SINTOMI DI

ALLARMEALLARME• Se si è rivolto a noi per la dispepsia non è Se si è rivolto a noi per la dispepsia non è

una forma lieve e occasionale (avrebbe una forma lieve e occasionale (avrebbe risolto con l’automedicazione) a meno che risolto con l’automedicazione) a meno che non sia una persona ipocondriaca,non sia una persona ipocondriaca,

• La prima cosa da fare è vedere se fa La prima cosa da fare è vedere se fa terapie che possono provocare dispepsia e terapie che possono provocare dispepsia e rivederne la indicazione, soprattutto:rivederne la indicazione, soprattutto:

CALCIO-ANTAGONISTI, NITRATICALCIO-ANTAGONISTI, NITRATITEOFILLINATEOFILLINADIFOSFONATIDIFOSFONATISTEROIDISTEROIDI

DIAGNOSI DIFFERENZIALIDIAGNOSI DIFFERENZIALI

Patologie cardiachePatologie cardiachePatologie epato-biliariPatologie epato-biliariPatologie pancreatichePatologie pancreatichePatologie intestinaliPatologie intestinali

MANAGEMENT A VOLTE MANAGEMENT A VOLTE DIFFICILEDIFFICILE

• Le LG raccomandano, soprattutto in pazienti Le LG raccomandano, soprattutto in pazienti giovani (<45 anni), una strategia terapeutica di giovani (<45 anni), una strategia terapeutica di prima linea:prima linea:– PPI a dosaggio pieno per 4 settimanePPI a dosaggio pieno per 4 settimane– test per la ricerca dell’HP e sua eradicazione se test per la ricerca dell’HP e sua eradicazione se

positivopositivo

• questo può risolvere la sintomatologia, anche questo può risolvere la sintomatologia, anche se la possibilità di una recidiva è alta, e se la possibilità di una recidiva è alta, e comunque anche le recidive vanno sempre comunque anche le recidive vanno sempre trattate con PPI a dosaggio pienotrattate con PPI a dosaggio pieno

• se invece persiste la sintomatologia o recidiva se invece persiste la sintomatologia o recidiva alla sospensione della terapiaalla sospensione della terapia

• GASTROSCOPIA con priorità D per sospetta GASTROSCOPIA con priorità D per sospetta GORDGORD

MODIFICARE LO STILE DI MODIFICARE LO STILE DI VITA (DIETA E STRESS) VITA (DIETA E STRESS)

SERVE?SERVE?

• materiale informativo materiale informativo curato dal Gruppo di curato dal Gruppo di lavoro e che verrà lavoro e che verrà messo a disposizione messo a disposizione dei MMG e degli dei MMG e degli ambulatori di ambulatori di endoscopia e endoscopia e gastroenterologiagastroenterologia

COSA FAVORI SCE I L REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ?

I pasti abbondanti,i cibi ricchi di grassi

specie se cotti, fritti osoffritti,

l’obesità e ilsovrappeso,

il caffè, il the, la menta, e il cioccolato.L’alcoolI l fumo

DI AMO UNA MANO AL NOSTRO STOMACO

1. Evitiamo pasti troppo abbondanti (i nostri nonnidicevano che non bisognava sedersi a tavolo senzafame e bisognava alzarsi da tavola conancora un po’ di fame)

2. Evitiamo di eccedere con cibi grassi,alcool e caffè (la frutta e le verdure sonoun buon alleato)

3. Evitiamo di coricarci subito dopo avermangiato (una passeggiata è una buonaabitudine)

VEDIAMO LA LETTERATURAVEDIAMO LA LETTERATURA

• Clinical Evidence 2002 classifica gli Clinical Evidence 2002 classifica gli interventi sullo stile di vita di utilità non interventi sullo stile di vita di utilità non determinata infatti:determinata infatti:– Studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti Studi randomizzati hanno trovato prove insufficienti

degli effetti delle misure volte a modificare lo stile degli effetti delle misure volte a modificare lo stile di vita sul trattamento dell’esofagite da reflusso.di vita sul trattamento dell’esofagite da reflusso.

– Riduzione del consumo di caffè, sospensione del Riduzione del consumo di caffè, sospensione del fumo, riduzione del consumo di alcool, riduzione del fumo, riduzione del consumo di alcool, riduzione del consumo di cibi grassi: Non abbiamo trovato studi consumo di cibi grassi: Non abbiamo trovato studi randomizzati su questi cambiamenti dello stile di randomizzati su questi cambiamenti dello stile di vita.vita.

• Tuttavia occorre tenere presente che tutti gli Tuttavia occorre tenere presente che tutti gli interventi sullo stile di vita sono difficilmente interventi sullo stile di vita sono difficilmente studiabili con un RCTstudiabili con un RCT

STRESS E DISPEPSIA STRESS E DISPEPSIA FUNZIONALEFUNZIONALE

• È osservazione comune che le persone con dispepsia È osservazione comune che le persone con dispepsia funzionale hanno più frequentemente sintomi di ansia funzionale hanno più frequentemente sintomi di ansia e depressione rispetto a chi non ne è affetto, e depressione rispetto a chi non ne è affetto,

• inoltre gli eventi stressanti possono esacerbareinoltre gli eventi stressanti possono esacerbare i i sintomi della dispepsia funzionale, e possono sintomi della dispepsia funzionale, e possono aggiungersi a quelli della sindrome del colon irritabile.aggiungersi a quelli della sindrome del colon irritabile.

American Family Physician 1 luglio 2004American Family Physician 1 luglio 2004

• Una revisione della Cochrane ha valutato la efficacia di Una revisione della Cochrane ha valutato la efficacia di interventi di tipo psicologico (psicoterapia, terapia interventi di tipo psicologico (psicoterapia, terapia comportamentale, ipnosi, terapia relazionale e comportamentale, ipnosi, terapia relazionale e psicodramma) sulla sintomatologia della dispepsia psicodramma) sulla sintomatologia della dispepsia non ulcerosa e sulla qualità di vita. I 4 RCT selezionati non ulcerosa e sulla qualità di vita. I 4 RCT selezionati sono a favore dell’efficacia che persiste dopo un anno, sono a favore dell’efficacia che persiste dopo un anno, ma si fa notare anche che i dati sono insufficienti.ma si fa notare anche che i dati sono insufficienti.

Cochrane Library, Issue 3, 2006Cochrane Library, Issue 3, 2006

RESTA COMUNQUE LA RESTA COMUNQUE LA NECESSITA’ DEL COUNSELLINGNECESSITA’ DEL COUNSELLING

• La malattia da La malattia da reflusso GE dopo la reflusso GE dopo la remissione della remissione della sintomatologia, sintomatologia, recidiva entro un recidiva entro un anno nel 50% dei anno nel 50% dei casi e nell’80% dei casi e nell’80% dei casi nel corso della casi nel corso della vita, vita,

• per cui è importante per cui è importante una corretta una corretta informazione: è informazione: è importante spiegare importante spiegare al paziente la sua al paziente la sua patologiapatologia

ERNIA IATALE E REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO… COSA POSSO FARE OLTRE LE MEDICINE ?

L’ernia iatale è la risalita molto spesso per scivolamemto di parte dellostomaco al di sopra del diaframma attraverso lo iato esofageo. E’ unacondizione molto comune tanto che circa la metà della popolazionesviluppa questa condizione nella età adulta.

Molte persone con ernia iatale non hanno sintomi.E d’altra parte la presenza dell’ernia iatale, specie se di piccoledimensioni, non è causa di per sé di sintomi.

Tuttavia può rendere più facile il reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago. La presenza diacido nell’esofago è causa dei sintomi della malattia da reflusso gastro-esofageo: Sensazione di bruciore che dalla regione epigastrica si estende alla regione retrosternale fino al

collo, Rigurgito acido Sintomi meno frequenti:

Dolore retrosternale intenso che simula quello della cardiopatia ischemica Tosse secca insistente spesso notturna Voce roca

.. E I PROCINETICI ?.. E I PROCINETICI ?

• La revisione di Clinical Evidence mentre La revisione di Clinical Evidence mentre ha trovato un RCT che dimostra la ha trovato un RCT che dimostra la efficacia della Cisapride nell’ottenere la efficacia della Cisapride nell’ottenere la guarigione endoscopica della esofagite guarigione endoscopica della esofagite da malattia da reflusso GE rispetto al da malattia da reflusso GE rispetto al Placebo in 12 settimane,Placebo in 12 settimane,

• non sono stati trovati RCT che riguardano non sono stati trovati RCT che riguardano Domperidone e MetoclopramideDomperidone e Metoclopramide

LE LINEE GUIDA … E LA LE LINEE GUIDA … E LA PRATICA CLINICAPRATICA CLINICA

• Nella dispepsia funzionale la LG del SIGN Nella dispepsia funzionale la LG del SIGN correttamente suggerisce che il ruolo dei correttamente suggerisce che il ruolo dei procinetici rimane incerto selezionando le procinetici rimane incerto selezionando le metanalisi con studi condotti con metanalisi con studi condotti con Metoclopramide e Domperidone (Cisapride ha Metoclopramide e Domperidone (Cisapride ha forti limitazioni prescrittive legate alla forti limitazioni prescrittive legate alla sicurezza cardio-vascolare per cui non è sicurezza cardio-vascolare per cui non è utilizzabile),utilizzabile),

• ma suggerisce anche che alcuni RCT (di limitate ma suggerisce anche che alcuni RCT (di limitate dimensioni) evidenziano un miglioramento dei dimensioni) evidenziano un miglioramento dei sintomi con Metoclopramide e Domperidone sintomi con Metoclopramide e Domperidone della dispepsia funzionale nel breve periodo.della dispepsia funzionale nel breve periodo.

SIGN 68 marzo 2003SIGN 68 marzo 2003

MANAGEMENT CONDIVISO … MANAGEMENT CONDIVISO … SOPRATTUTTO COL SOPRATTUTTO COL

PAZIENTEPAZIENTE• Resta la necessità, come sempre, di tradurre Resta la necessità, come sempre, di tradurre le evidenze, valutate criticamente, in un iter le evidenze, valutate criticamente, in un iter diagnostico, ma soprattutto in una gestione diagnostico, ma soprattutto in una gestione terapeutica di lunga durata,terapeutica di lunga durata,

• e tutto questo da discutere e condividere con e tutto questo da discutere e condividere con il paziente. il paziente.

"Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, "Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo paziente, devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza del devono risultare dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso medico e l'utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso

delle migliori evidenze scientifiche disponibili, delle migliori evidenze scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del paziente”moderate dalle preferenze del paziente”

Sackett et al. BMJ 1996Sackett et al. BMJ 1996

MALATTIA DA REFLUSSO MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEOGASTRO-ESOFAGEO

I casi difficili … e l’integrazione con I casi difficili … e l’integrazione con il livello specialisticoil livello specialistico

Dott.ssa Lina BianconiDott.ssa Lina BianconiDott. Gian Carlo SignoriDott. Gian Carlo Signori

QUANDO LA TERAPIA CON QUANDO LA TERAPIA CON PPI NON E’ EFFICACEPPI NON E’ EFFICACE

• Le LG raccomandano di raddoppiare il dosaggio del Le LG raccomandano di raddoppiare il dosaggio del PPI e continuare la terapia per tre - sei mesi.PPI e continuare la terapia per tre - sei mesi.

• Ma la terapia ad alte dosi e la terapia long-term che Ma la terapia ad alte dosi e la terapia long-term che efficacia hanno nelle prevenzione delle complicanze? E efficacia hanno nelle prevenzione delle complicanze? E in particolare l’esofago di Barrett?in particolare l’esofago di Barrett?

• Uno studio austriaco confronta la terapia medica con Uno studio austriaco confronta la terapia medica con PPI per due anni al dosaggio necessario al controllo PPI per due anni al dosaggio necessario al controllo dei sintomi (in alcuni casi anche 60 mg di Omeprazolo dei sintomi (in alcuni casi anche 60 mg di Omeprazolo e 80 mg di Pantoprazolo) con la chirurgia antireflusso e 80 mg di Pantoprazolo) con la chirurgia antireflusso nella prevenzione della insorgenza della metaplasia di nella prevenzione della insorgenza della metaplasia di Barrett, mostrando la superiorità della chirurgiaBarrett, mostrando la superiorità della chirurgia

Ann Surg. 2001 Nov;234(5):627-322001 Nov;234(5):627-32.

QUALE PPI SCEGLIERE?QUALE PPI SCEGLIERE?• una recente metanalisi che includeva gli RCT che una recente metanalisi che includeva gli RCT che

avevano confrontato i vari PPI nella guarigione avevano confrontato i vari PPI nella guarigione endoscopica della esofagite da GORD, non ha endoscopica della esofagite da GORD, non ha evidenziato differenze tra i vari PPI (Omeprazolo evidenziato differenze tra i vari PPI (Omeprazolo 20 mg, Pantoprazolo 40 mg, Lansoprazolo 30 mg, 20 mg, Pantoprazolo 40 mg, Lansoprazolo 30 mg, Rabeprazolo 20 mg) e neppure tra Lansoprazolo 30 Rabeprazolo 20 mg) e neppure tra Lansoprazolo 30 mg e Lansoprazolo 15 mg. Solo uno studio ha mg e Lansoprazolo 15 mg. Solo uno studio ha documentato una differenza a favore di documentato una differenza a favore di Esomeprazolo 40 mg verso Omeprazolo 20 mg, ma Esomeprazolo 40 mg verso Omeprazolo 20 mg, ma i due dosaggi non sono equivalenti.i due dosaggi non sono equivalenti.

Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1237Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1237

sembra ragionevole considerare a dosaggi equivalenti i vari sembra ragionevole considerare a dosaggi equivalenti i vari PPI sovrapponibili e d’altra parte le LG li mettono tutti. PPI sovrapponibili e d’altra parte le LG li mettono tutti.

TERAPIA LONG-TERMTERAPIA LONG-TERM• Una revisione della Cochrane ha valutato gli effetti Una revisione della Cochrane ha valutato gli effetti

della terapia di mantenimento sia nella esofagite da della terapia di mantenimento sia nella esofagite da reflusso (recidiva dopo guarigione endoscopica) sia reflusso (recidiva dopo guarigione endoscopica) sia nella malattia da reflusso endoscopicamente negativa nella malattia da reflusso endoscopicamente negativa per esofagite.per esofagite.

• La conclusione è che la terapia di mantenimento (la La conclusione è che la terapia di mantenimento (la metà del dosaggio iniziale) con PPI è efficace nella metà del dosaggio iniziale) con PPI è efficace nella prevenzione delle recidive endoscopiche e cliniche prevenzione delle recidive endoscopiche e cliniche nella esofagite da reflusso (GORD), mentre i dati nella esofagite da reflusso (GORD), mentre i dati relativi alle situazioni di malattia da reflusso relativi alle situazioni di malattia da reflusso endoscopicamente negativa (ENRD) sono limitati (un endoscopicamente negativa (ENRD) sono limitati (un solo RCT)solo RCT)

Cochrane Library, Issue 3, 2006Cochrane Library, Issue 3, 2006

LA PAROLA AL LA PAROLA AL GASTROENTEROLOGOGASTROENTEROLOGO

REFLUSSO BILIARE … QUALE REFLUSSO BILIARE … QUALE TERAPIA?TERAPIA?

• Spesso nelle situazioni di malattia da Spesso nelle situazioni di malattia da reflusso gastro-esofageo che reflusso gastro-esofageo che endoscopicamente risultano negative per endoscopicamente risultano negative per esofagite (ENRD) troviamo sul referto esofagite (ENRD) troviamo sul referto dell’endoscopista una beanza del piloro e dell’endoscopista una beanza del piloro e la possibilità che ci sia un reflusso la possibilità che ci sia un reflusso biliare,biliare,

• in queste situazioni quale terapia?in queste situazioni quale terapia?• La PH-metria quando è indicata?La PH-metria quando è indicata?

OPZIONE CHIRURGICA PRO E OPZIONE CHIRURGICA PRO E CONTRO .. CONTRO ..

• Può succedere che il paziente, sia perché Può succedere che il paziente, sia perché stanco della terapia medica long-term stanco della terapia medica long-term (specie se giovane) o per un non completo (specie se giovane) o per un non completo controllo dei sintomi, o semplicemente controllo dei sintomi, o semplicemente perché i “media” di turno li hanno perché i “media” di turno li hanno descritti come miracolosi, ci chieda un descritti come miracolosi, ci chieda un parere sugli interventi antireflusso.parere sugli interventi antireflusso.

• Ovviamente si parla dei casi di difficile Ovviamente si parla dei casi di difficile gestione che sono comunque da inviare al gestione che sono comunque da inviare al livello specialistico, ma quali sono le reali livello specialistico, ma quali sono le reali indicazioni? indicazioni?