TONSILEKTOMI

Definisi

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.

IndikasiIndikasi TonsilektomiIndikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yanglebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.Untuk keadaan emergensi seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudahtidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non emergensi dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.

Indikasi Absolut a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkanobstruksi saluran napas, disfagia berat,gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner.b. Abses peritonsil yang tidak membaik denganpengobatan medis dan drainase. c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam.d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

Indikasi Relatif a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil pertahun dengan terapi antibiotik adekuat.b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis.c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resistenPada keadaan tertentu seperti pada absesperitonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapatdilaksanakan bersamaan dengan insisi abses.

Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanyasebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut,kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debriskriptus dari tonsil (cryptic tonsillitis) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak ditenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak mengancam nyawa.

KontraindikasiTerdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan imbang manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah:

1. Gangguan perdarahan2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat.3. Anemia4. Infeksi akut yang berat

Teknik Operasi TonsilektomiPengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari tangan. Selama bertahun-tahun, berbagai teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan. Tidak seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh perprimam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per sekundam.Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan perioperatif dan pascaoperatif serta durasi operasi. Selain itu juga ditentukan oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung. Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi standar.Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.

1. GuillotineTonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luassejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil.Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotomi modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa atau elongasi.Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis diCordova membuat sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti guillotine. Greenfield Sluder padasekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin.Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama didaerah masih lazim dilakukan cara ini dibandingkan cara diseksi.Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil. 2. DiseksiKebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan teknikSluder. Di negara-negara Barat, terutama sejakpara pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyakmengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Car aini juga banyak digunakan pada pasien anak.Walaupun telah ada modifikasi teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baikuntuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia). Teknik operas imeliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsultonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatny adari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan salin.Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien dengan benar dengan mouthgag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicekfungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah.Mouth gagpaling baik ditempatkan dengan caramembuka mulut menggunakan jempol dan 2 jaripertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipaendotrakeal tetap di garis tengah lidah.Mouth gagdiselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit,sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dankutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala diekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum dan molle. Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal ( ring blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidakdilakukan adenoidektomi.Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan dikembangkan disamping teknik diseksi standar,yaitu:1. Electrosurgery(Bedah listrik)Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat anestetik yang nonflammabledan perbaikan peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin meluas. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untukmenghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum elektromagnetikberkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknikini elektroda tidak menjadi panas, panas dalamjaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik(electrical pathway). Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar blade, monopolar suction,bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40W untuk memotong, menyatukan atau untukkoagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya teknik yang dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi lain.2. RadiofrekuensiPada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas.Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yangrusak mengecil dan total volume jaringanberkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadibila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan. Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C-700C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak.Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerjapada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system (bekerja pada 460 kHz), the Arthro Carecoblation system dan Argon plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik ini.

3. Skalpel harmonikSkalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonikuntuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C-4000C), sedangkan dengan skalpel harmoniktemperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonikterdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 m (paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi tinggi. Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding teknik bedah lain, yaitu:Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser, kerusakan akibat panas minimal karena prosesp emotongan dan koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring, desiccation (pengeringan) dan asap juga lebihsedikit. Tidak seperti elektrokauter, scalpel harmonik tidak memiliki energi listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidakada stray energi (energi yang tersasar) yangdapat menyebabkan shock atau luka bakar.Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca operasi juga minimal. Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi.Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa mentolerans ikehilangan darah seperti pada anak-anak,pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan.4. CoblationTeknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillarablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolarradiofrequency ablation; cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan bipolar electrical probeuntuk menghasilkan listrik radiofrekuensi (radiofrequency electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan sekitar. Coblation probememanaskan jaringan sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi standar (suhu 600C (45-850C) dibanding lebih dari1000C).National Institute for clinical excellencemenyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.5. Intracapsular partial tonsillectomyIntracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuktindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lainyang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan pelindung biologis bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapatperhatian khusus dalam teknik tonsilektomiintrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan untuk teknik ini. Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih rendah disbanding tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik ini.

6. Laser (CO2-KTP)Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium Titanyl Phospote) untukmenguapkan dan mengangkat jaringan tonsil. Teknik ini mengurangi volume tonsil. LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuktonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil.

PenyulitBerikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa:1. Kelainan anatomi: Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan) Kelainan maksilofasial dan dentofasial2. Kelainan pada komponen darah: Hemoglobin < 10 g/100 dl Hematokrit < 30 g% Kelainan perdarahan dan pembekuan(Hemofilia)3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI)5. Multiple Allergy6. Penyakit lain, seperti Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain Hipertensi dan penyakit kardiovaskular Obesitas, kejang demam, epilepsi