Tiroid Medüller Kanseri

Doç. Dr. Kerim ÇayırA.Ü.T.F İç Hastalıkları A.D Medikal Onkoloji B.D

5. Türk Tıbbi Onkoloji Kongresi19–23 Mart 2014-Antalya

Tiroid Medüller Kanser

• Ateş olsan cürmün (cirmin) kadar yer yakarsın.

Tiroid Kanser-İnsidans/Sınıflama

SEER incidence rates*, cancer of the thyroid, both sexes. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/.

Tiroid Kanser-İnsidans/Sınıflama

• Tiroid KanserleriABD’de kadınlardagözlenen 5. sıradakanserdir.

• Kadınlarda 2-3 katdaha fazla gözlenir.

• 2013 yılında 60,220yeni vaka olacağı vebunların 1850kadarının bu hastalıksebebi ilekaybedileceğitahmin edilmiştir.

Siegel R, et al. Cancer statistics, 2013. CA CANCER J CLIN 2013;63:11–30

Tiroid Kanser-İnsidans/Sınıflama

Histolojik tipler:

- %90 İyi diferansiye tümörler (papiller, folliküler , hürthle cell

carcinoma)

- %5-9 Meduller ca

- % 80 sporadik,

- %20 herediter tümör sendromları

- %1-2 Anaplastik tip carcinoma

- %1-3 Lenfoma

- % 1 < Sarkoma ve diğer tipler

Tiroid Medüller Kanser- Hücre Orijini

Tiroid Medüller Kanser-Tanı

• Tanı genellikle multinodüler guatr dadominant nodülden veya soliter nodülden İ.İ.Abiyopsisi ile konulur. Bu işlemin sensitivitesi %50-80 olup IHC olarak kalsitonin ile boyama ilebu oran artırılabilir.

• USG ve İ.İ.A.B ile beraber yapılacak Kalsitonintaraması yalancı negatiflikler sebebiyletartışmalıdır.

Bugalho MJ et al.. Preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma: fine needle aspiration cytology as compared with serum calcitonin measurement. J Surg Oncol 2005; 91:56.Costante G, Filetti S. Early diagnosis of medullary thyroid carcinoma: is systematic calcitonin screening appropriate in patients withnodular thyroid disease? Oncologist 2011; 16:49.

Tiroid Medüller Kanser-Tanı

– İ.İ.A.B –Kalsitoninpozitifliği.

www.uptodate.com/contents/image

Tiroid Medüller Kanser - Evreleme

• Patolojik tanı konulmasını takiben bölgesel ve uzak metastaz için

- Boyun USG

- Serum Kalsitonin ve CEA düzeyi

- Thoraks CT (gerekirse boyun CT) yapılmalıdır.

Tiroid Medüller Kanser- Evreleme

• Evreleme amaçlı rutin PET-CT önerilmez.Metastazları tespit etme sensitivitesideğişkendir. Ancak yüksek kalsitonindüzeylerinde sensitivite belirgin olarakartmaktadır.

Ong SC, et al. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET in restaging patients with medullary thyroid carcinoma and elevated calcitoninlevels. J Nucl Med 2007; 48:501.

Tiroid Medüller Kanser- Evreleme

• MEN sendromları, olası eşlik edebilecekhastalıklar açısından gerekli tetkikleryapılmalıdır.

- PTH

- Plazma metanefrin düzeyleri

-24 saatlik idrarda katekolamin düzeyleri

- Gerekirse sürrenal görüntüleme

Tiroid Medüller Kanser- Evreleme

• Sporadik Medüller kanser olgularında tanıanında germline (somatik-kazanılmış değil)RET mutasyonu bakılmalıdır. Mutasyon oranıçalışmalar arası farklılıklar göstermektedir (%1.5-24)

• Somatik mutasyonlar standart genetiktekniklerle bakılamaz ve klinik yönetimdekirolleri tam açık olmadığı için rutin bakılmasıdüşünülmemelidir.

Eng C,et al. Low frequency of germline mutations in the RET proto-oncogene in patients with apparently sporadic medullary thyroidcarcinoma. Clin Endocrinol .1995; 43:123.Elisei R, et al. RET genetic screening in patients with medullary thyroid cancer and their relatives: experience with 807 individuals at one center. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4725.

Tiroid Medüller Kanser- Evreleme

AJCC Seventh edition.

Tiroid Medüller Kanser- Evreleme

AJCC Seventh edition.

Tiroid Medüller Kanser – TedaviCerrahi

• Sporadik medüller kanser olgularında %30 laravaran oranda ve genetik geçişli diğer olgularıntamamında var olan bilateral ve multifokalolma özelliği sebebi ile total tiroidektomitercih edilir.

• Total tiroidektomiye santral boyundiseksiyonunun eklenmesi re-operasyon riskiniazalttığı için düşünülmelidir.

Kebebew E, et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer 2000; 88:1139.Fleming JB, et al. Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 1999; 230:697.

Tiroid Medüller Kanser-TedaviCerrahi

• Eğer pozitif bir bulgu tespit edilirse Modifiyeboyun diseksiyonu ve medistinal diseksiyondüşünülmelidir.

• Böylesine pozitif bir bulgu yokken proflaktikboyun diseksiyonu tartışmalıdır.

Kebebew E, et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer 2000; 88:1139.Fleming JB, et al. Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 1999; 230:697.

Tiroid Medüller Kanser-TedaviCerrahi Sonrası

• Operasyon sonrası tiroid hormon replasmanımuhakkak yapılmalıdır. Bu replasman da sınırötroid durum sağlanacak şekilde olmalıdır.

• Tirodin C hücrelerinin TSH cevabı olmadığı içinaşırı baskılmaya gerek yoktur.

• Benzer şekilde tümör hücrelerinin iyot up takeolmadığı için iyot tedavi gerekliliği yoktur.

• Rezidüel hastalık açısından CEA ve calcitonintakibi yapılmalıdır.

Saad MF et al. Radioactive iodine in the treatment of medullary carcinoma of the thyroid. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:124.Barbet J,et al. Prognostic impact of serum calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling-times in patients with medullarythyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6077.

Tiroid Medüller Kanser-İleri EvreMedikal Tedavi

Tiroid Medüller Kanser-İleri EvreMedikal Tedavi

• Asemptomatik yavaş büyüyen hastalar sadece takip edilebilir.

Tiroid Medüller Kanser-Tedaviİleri Evre-KT

• İleri evre, semptomatik, progresyon gösterenhastalarda sitotosik kemoterapilerin cevabıoldukça sınırlı olup, parsiel ve geçici cevaplarsöz konusudur.

• Tek ajan veya kombinasyon KT kullanılabilir.

-Doxorubicin (FDA Onaylı)/Doxo-Cisp

-Cyclophosphamide,vincristine dacarbazine

Shimaoka K et al.A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma.Cancer. 1985; Abstract.Wu LT, et al.Treatment of advanced medullary thyroid carcinoma with a combination of cyclophosphamide, vincristine, anddacarbazine.Cancer. 1994;Abstract.

Troid kanserinde moleküler yolaklar

Nikiforov YE et al. Nature Reviews Endocrinology,vol. 7, no. 10, pp. 56–80, 2011.

MAPK aktivasyon

yolağı

Bu yolağın

onkojenik

aktivasyonu tüm

troid kanserlerinin

%70’inde gözlenir.

BRAF is a serine

threonine kinase

Troid ca moleküler yolaklar ve inhibitörleri

VANDETANİB HEDEF BÖLGELER

Degrauwe N, et al. Clinical Medicine Insights: Oncology 2012;6:243-252

İleri evre MTC 331 hasta 2:1 randomize

Plasebo koluN= 100

Vandetanib 300 mg/gün/devamlı(Hastalık progresyonu veya kabul edilmeyen toksisite)

N=231

Wells et al., Faz III , ZETA study,

PRİMER SONLANIM NOKTASI: PFSSEKONDER SONLANIM NOKTASI:Objektif cevap oranı, 24 haftada hastalık kontrol oranı, cevap süresi, toplam sağkalım, biokimyasal cevap oranı (CEA, CALSİTONİN azalma oranları)

Wells et al., Faz III , ZETA study

PFS OS

OS data:immatür, ölüm oranı %50 olunca son OS hesaplanacak

Median PFS: 30.5 ay vs 19.3 ay (HR, 0.46;95% CI:0.31-0.69, p<0.001)

Wells et al., Faz III , ZETA study,Alt grup objektif cevap analizi

Sporadik hastalarda alt grup

analizde: M918T mts olanlarda,

negatif olanlara göre daha

yüksek VANDETANİB CEVAP

ORANI bildirilmiştir.

RET mts negatif hasta sayısının

az olması nedeniyle RET mts

ile VANDETANİB arasında

karşılaştırma yapılamamıştır.

Schoffski et al. EXAM study, Faz 3, Cabozantinib

N=330 ileri evre MTC hasta 2: 1randomize

RET mts: %48 pozitif, %12 neg.,%40 bilinmiyor.

Önceden TKI kullanımı: %21 (+), %78 (-), % 2 bilinmiyor.

R

A

N

D

O

M

I

Z

A

T

I

O

N

Cabozantinib

N=219 hasta

175 mg salt form/gün

Placebo

N=111 hasta

Primary endpoint: Progresyonsuz sağkalımSecondary endpoint: Objektif cevap oranı, Toplam sağkalım

ASCO 2012, ABSTRACT

Schoffski et al. EXAM study, Faz 3, Sonuçlar

Cabozantinib kolu Plasebo kolu P değeri

Median PFS

Median OS

Objektif cevap oranı

** Tam cevap yok

11.2 ay

?

% 28

4 ay

?

% 0

HR 0.28, 95% CI 0.19-0.40, p<0.0001Ara analizde farklılık yok

<0.001

Toksisite (grade3/4)ishal

el-ayak sendromuyorgunluk-bitkinlikhipokalsemihipertansiyon

% 15.9%12.6%9.3% 9.3% 7.9

% 1.8% 0% 2.8%0

% 0

Schoffski et al. J Clin Oncol 2012 (Suppl 15):Abstract: 5508

Tiroid Medüller Kanser-Tedaviİleri Evre-Hedefe Yönelik Tedaviler

• Vandetanib ve Cabozantanib kullanılamayanhastalar için seçenekler:

-Sorafenib:Faz 2 çalışma 16 hastanın 1’inde parsiyelcevap, diğerlerinde stabil hastalık.

-Sunitinib:Faz 2 çalışma 7 hastanın 3’ünde stabil veya parsiyel cevap.

-Pazopanib: ???

-Araştırılan TKİ: Motesanib vs…

Lam ET, etal. Phase II clinical trial of sorafenib in metastatic medullary thyroid cancer J Clin Oncol. 2010;28(14):2323.Carr LL, et al. Phase II study of daily sunitinib in FDG-PET-positive, iodine-refractory differentiated thyroid cancer and metastaticmedullary carcinoma of the thyroid with functional imaging correlation. Clin Cancer Res. 2010 Nov;16(21):5260-8.

Tiroid Medüller Kanser-Sonuç

• Cerrahi tedavi en etkin tedavidir.

• Cerrahi sonrası external RT yeri sınırlıdır.

• İleri evre asemptomatik yavaş büyüyenhastalar tedavisiz takip edilebilir.

• Semptomatik ileri evre hastalar öncelikli klinikçalışmaya dahil edilmelidir, bu mümkündeğilse vandetanip/cabozantabip, bu damümkün değilse sunitinib/sorafenibdenenebilir.

Konuşma Süresi Daha Uzun Olmalıydı ???

Sabrınız İçin Teşekkürler