tipos de estudos epidemiolÓgicos maria bernadete de paula eduardo divisão de doenças de...

TIPOS DE ESTUDOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLÓGICOS

Maria Bernadete de Paula Eduardo

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SPDivisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP

Última atualização em Novembro 2006

HAHADDT

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA INTRODUÇÃO - Definições:INTRODUÇÃO - Definições:

Epidemiologia: Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”.

Vigilância Epidemiológica: Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Métodos empregados em EpidemiologiaMétodos empregados em Epidemiologia - modo científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso.

Enfoques para pesquisar um temaEnfoques para pesquisar um tema 1. Estudo de Caso 2. Investigação Experimental de Laboratório 3. Pesquisa Populacional/Observacional


Critérios para a classificação dos métodosCritérios para a classificação dos métodos o propósito geral - estudos descritivos e

analíticos (comparativos) o modo de exposição das pessoas ao fator

em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais)

direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais


Estudos DescritivosEstudos Descritivos informam sobre a distribuição de um evento

na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência

Estudos AnalíticosEstudos Analíticos estudos comparativos que trabalham com

“hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença

Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização da doença/agravo no:

Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica)

Lugar: extensão geográfica do problema Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição

aos fatores de risco


Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.

Número de pessoas expostas ao risco*(*) em determinado período

Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.

Número de pessoas na população*(*) em determinado período

Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100

número de comensais/população sob risco*

(*) em determinado período

Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto

é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que

apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que

não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.

Medidas de freqüência das doenças:Medidas de freqüência das doenças:indicadores indicadores

Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas

doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado)

2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X

3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)

4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias

Caracterização dos casos no Caracterização dos casos no tempotempo:: conhecer a tendência da doençaconhecer a tendência da doença

Como interpretar uma Curva Epidêmica:Como interpretar uma Curva Epidêmica:

1)Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da doença: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença

2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos)

3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico

4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação

5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.


0

1 0

20

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52

Semanas epidemiológicas

Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Exemplos:

0

2

4

6

8

10

12

30.11.00

20.12

9.0129.0

118.0

210.0

330.0

319.0

49.05

29.05

18.06

9.0729.0

718.0

87.09

27.09

17.10

6.1126.1

116.1

25.01

25.01

14.02

Cas

os

Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Exemplos:

Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa:

Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2

Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2

Período de incubação:Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto/epidemia/casos, incubação de um surto/epidemia/casos, através através da mediana.da mediana.

Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:

Exemplo 1:

Ordem 1 2 3 4 5 67

PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17

São 7 casos - número ímpar de casos N = 7Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de

incubação é de 10 horas.

Exemplo 2:

Ordem 1 2 3 4 5 6

PI dos casos 6 8 10 16 12 17

São 6 casos - número par de casos N = 6Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos

períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.

Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema/causa em investigação.

O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.

Caracterização dos casos por Caracterização dos casos por lugarlugar:: determinar a extensão geográfica do determinar a extensão geográfica do

problemaproblema

Grupos de pessoas – freqüência da doença por faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição

Caracterização dos casos por Caracterização dos casos por pessoapessoa:: determinar as características dos grupos determinar as características dos grupos

e a suscetibilidade à doença e riscos de e a suscetibilidade à doença e riscos de exposiçãoexposição


Principais desenhosPrincipais desenhos 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)

2. Transversal 3. Ecológico 4. Caso-controle 5. Coorte 6. Ensaio Clínico Randomizado

Estudos Observacionais

Estudos de intervenção

Estudos Analíticos

Definir e identificar casos/agravos do estudoDefinir e identificar casos/agravos do estudo

Caso confirmadoCaso confirmado:: clínica compatível e confirmação laboratorial. Caso provávelCaso provável:: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao

caso confirmado (em caso de surtos/epidemias) Caso possívelCaso possível:: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do

surto/eventos/agravos e na mesma área Caso primário:Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por

exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários

Caso secundário:Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários


TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOSTABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS

____________________________________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total*

Sim a b a + b Não c d c + d

____________________________________________

Total a + c b + d N ____________________________________________

Principais medidas de associação:Principais medidas de associação:

Risco Relativo (RR)Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d

Odds ratioOdds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles

ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção;

> 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para

validar os resultados)

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Exemplos clássicos:

1. Estudo de Casos/Série de Casos1. Estudo de Casos/Série de Casos relato de um caso ou mais com detalhes

de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original - descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.


2. Estudo Transversal - 2. Estudo Transversal - (seccional, corte, corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)

[causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo.

Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”.

Exemplo clássico: migração e doença mental


Delineamento de um estudo transversalDelineamento de um estudo transversal 1. Seleção da população 2. Verificação simultânea da exposição e da

doença 3. Análises de dados


Estrutura de um Estudo TransversalEstrutura de um Estudo Transversal

População

Expostosdoentes

(a)

Expostos n-doentes

(b)

N-expostosdoentes

(c)

N-expostosn-doentes

(d)


Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idademeia idade

_______________________________________________________

Exposição Doença Mental ao fator Sim Não Total Tx.

Prev.(%)

Migrante 18 282 300 6 N-Migr. 21 679 700 3

_____________________________________________

Total 39 961 1000 4

_____________________________________________

Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995


3. Estudos Ecológicos3. Estudos Ecológicos avaliam correlações ou tendências baseadas em

informações derivadas de outros grupos; áreas geográficas são geralmente as unidades de

análise; servem para levantar hipóteses; são pesquisas estatísticas; Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago


Área 1 Tabelas dos Estudos EcológicosTabelas dos Estudos Ecológicos

Doença

Presente Ausente Total

Exposição Presente a1=? b1=? a1+b1

Ausente c1=? d1=? c1+d1

Total a1+c1 b1+d1 a1+b1+c1+d1

Área 2

Doença

Presente Ausente Total

Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2

Ausente c2=? d2=? c2+d2

Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2


4. Estudos de Caso-Controle4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do “efeito” para chegar às “causas” pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o

fato consumado; as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos)

e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco.

Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis


Delineamento de um estudo de Caso-ControleDelineamento de um estudo de Caso-Controle

1. Seleção da população com as características que possibilitem a investigação exposição-doença;

2. Escolha rigorosa dos casos e controles 3. Verificação do nível de exposição de cada

participante 4. Análise dos dados


Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)

Análise de Dados

Expostos

Não - Expostos

Expostos

Não - Expostos

Doentes

Grupos de Casos

Não-Doentes

Grupo de Controles

a

b

c

d

População


Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em criançascrianças

_______________________________________________________

Sorologia Deficiência mentalpara Toxo Sim (casos) Não (controles)

Sim 45 15Não 255 285

Total 300 300

______________________________________________

OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995


5. Estudos de Coorte5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa” em direção ao “efeito” observam-se situações na vida real - por

exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc..

os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida

Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos)


Exposição DoençaEstudo de Coorte

Estudo de Caso-Controle

Estudo Transversal

Fonte:Pereira, 1995


Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatiaCoorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia_______________________________________________________

Atividade Óbitosfísica Sim Não Total Tx. Mort.

por milSedentário 400 4.600 5.000 80Não-sedentário 80 1.920 2.000 40

Total 480 6.520 7.000 69

______________________________________________

RR= 80/40=2 Fonte:Pereira, 1995


Estrutura de um Estudo de Coorte (Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)amostra)

Análise de Dados

Doentes

Expostos

a

bNão-doentes

Doentes

Não-doentes

Não-Expostos

c

d

Casos

Controle

Observação/medição da

exposição

População


6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são

colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle;

realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo recebe placebo);

Compara-se o RR nos dois grupos

OBS: São estudo de intervenção - os participantes são submetidos à condições artificiais


Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:

Participantes

Expostos

Não-expostos

Grupos por randomização


Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placeboEnsaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo_______________________________________________________

Grupos Casos de Doenças Sim Não Total Taxa

IncidênciaVacinados 20 980 1.000 2Não-vacinados 100 900 1.000 10

Total 120 1.880 2.000 6

______________________________________________

RR= 2/10=0,2 Fonte:Pereira, 1995

Vacinados = vacina - fator de proteção


Validade de uma investigaçãoValidade de uma investigação - grau de correção das conclusões alcançadas validade interna - conclusões são corretas

para a amostra investigada validade externa - pode extrapolar para a

população de onde veio a amostra ou para outras populações


Viés MetodológicoViés Metodológico - sinônimo de erro sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês) Viés de seleção - erros referentes à escolha da

população/pessoas. Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas

perguntas, despreparo dos entrevistadores. Viés de confundimento - interações entre variáveis,

outras associações, análise estatística inadequada.


Avaliação dos resultados - testes estatísticos para as associações encontradas

Y = f (X)


Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicosepidemiológicos

Tipo Vantagens DesvantagensEstudo de caso barato e fácil para não pode ser usado para

gerar hipóteses testar hipóteses

Série de casos fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode

em doenças características ser usado para testar hipóteses

Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo fácil, pode gerar hipóteses da exposição

Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar

hipóteses confundimentos

Fonte: Grisso, 1993

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

Tipo Vantagens Desvantagens

Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,

exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados

poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não

rápida, não tão caro pode ser medida

Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,

efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado

possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas

nos dados de exposição, a incidên- exposições, perda dos sujeitos

cia pode ser medida

Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística

randomizados controle para evitar confundimento difícil, objeções éticas

ou variáveis desconhecidas

Fonte: Grisso, 1993

Estudo de Caso-Controle da Febre Tifóide

Ver Estudo de Caso em Sala de Aula – Versão do Estudante neste site, em Documentos Técnicos e Material Educativo

- exemplo aplicado às Doenças Transmitidas por Água e Alimentos

FT Total

0

2

4

6

8

10

12

14

16 Curva Epidêmica da Febre Tifóide – Resposta do Estudo de Caso

Resposta: Curva EpidêmicaCasos FT São Miguel

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

No. Casos

Resposta: Curva EpidêmicaCasos FT São Pedro

0

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12

No. Casos

Resposta: Curva Epidêmica Casos FT São Gabriel

0

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12

14

No. Casos

Exposição Doentes Não-Doentes Total

Expostos A B A + B

Não-Expostos C D C + D

Total A + C B + D A + B + C + D

Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B

Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D

RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)

OR = AD/BC

Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.

Tabela 2x2Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

DOENTES

DOENTES

NÃO-DOENTES

NÃO-DOENTES

Estudo de Coorte Retrospectiva a

b

c

d

DOENTES NÃO-DOENTES

POPULAÇÃO

EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

NÃO-DOENTES

DOENTES

Estudo de Coorte

a b c d

POPULAÇÃO

DOENTES

NÃO-DOENTES

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

EXPOSTOS

NÃO-EXPOSTOS

a

c

b

d

Estudo de Caso-Controle:

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

DOENTES

EXPOSTOSNÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

NÃO-DOENTES

a b c d

Estudo de Caso-Controle:

Estudo Transversal:

POPULAÇÃO

EXPOSTOS

DOENTES

EXPOSTOS

NÃO-DOENTES

NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS

DOENTES NÃO-DOENTES

a b c d


BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company, Baltimore,

Philadelphia, 1996. Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall,

Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994. Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan,

1995. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996. Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção

Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998. WHO Global SalmSurv. Estudo de Caso – Febre Tifóide. [material

técnico], Set. 2005.

Nosso site: http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças

Transmitidas por Água e Alimentos > Nosso telefone: DV Hídrica - (11) 3081-9804 Nosso e. mail [email protected]

tipos de estudos epidemiolÓgicos maria bernadete de paula eduardo divisão de doenças de...

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