Delineamento dos estudos epidemiológicos

O que é mesmo epidemiologia?

É a ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos fenômenos de saúde/doença, e seus

fatores condicionantes e determinantes, nas populações humanas.

A idéia do estudo epidemiológico é:Como fazer?De onde partir?Qual o problema?Qual a hipótese?Há solução?Qual a aplicabilidade?

“O resultado da pesquisa dependerá muitas vezes do sucesso com que se formula um bom problema.”

Almeida Filho e Rouquayrol,2006

A escolha do tipo de estudo

O delineamento cuidadoso do estudo é a base da pesquisa de qualidade.

A definição do tipo de estudo a ser utilizado é uma etapa fundamental para a realização da pesquisa.

Deve-se basear no(s) objetivo(s) da pesquisa, além de fatores como tempo disponível, custos operacionais, questões éticas e disponibilidade de dados.

Métodos de Pesquisa

Qualitativo: busca explicar a realidade através de conceitos, comportamentos, percepções e avaliação de pessoas. Entende o objeto de estudo em sua totalidade.

Ex.: A autopercepção em saúde bucal dos idosos.

Quantitativo: busca por explicações objetivas para os fenômenos. Ênfase em dados numéricos.

Ex.: Levantamento do índice de CPO-D em idosos.

Na área de saúde...

A pesquisa qualitativa ainda é restrita, porém há um crescente interesse na sua utilização nas pesquisas em Saúde Coletiva.

Os principais métodos quantitativos utilizados na investigação são:

- Estudo de caso.- Investigação experimental em laboratório.- Pesquisa populacional ou epidemiológica.

Classificação dos estudos epidemiológicos

1. Quanto aos objetivos:- Estudo descritivo- Estudo analítico

2. Quanto ao papel do investigador:- Estudo observacional- Estudo intervencional

3. Quanto à forma de organização dos dados no tempo:- Estudo transversal ou seccional- Estudo longitudinal

Quanto aos objetivos...Estudo Descritivo: descreve a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e as características dos indivíduos.

Variáveis importantes: - (de quem?) idade, sexo, escolaridade, ocupação, renda, grupo cultural ou religioso, tamanho da família, estado nutricional, etc.- (onde?) cidade, vila, zona rural, altitude, proximidade de rios, florestas, animais silvestres ou fontes emissoras de substância tóxica, distancia até os serviços de saúde.- (quando?) dia, semana, mês, ano, outros.Ex.: Censos Levantamentos “Surveys” Estudo de caso

Quanto aos objetivos...

Estudo Analítico: trabalha com hipóteses, verifica se existem associações entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde.Ex.: Estudo Experimental de Coorte Caso-controle Estudo Clínico Randomizados

Quanto aos objetivos...

Estudo Analítico Todos os estudos analíticos tentam investigar uma relação de causa x efeito. Então podemos dizer que servem para investigar:- Fatores de risco- Causas e efeitos de algum fenômeno- Fatores que influenciam algum resultado

Todos os estudos analíticos são comparativos, tem no mínimo dois grupos de indivíduos estudados: o grupo de estudo e o grupo controle.

Quanto ao papel do investigador ...Estudo Observacional - Posicionamento passivo do pesquisador.- Mínimo de interferência.- A ocorrência de doenças nos indivíduos e a

exposição a fatores de risco são analisadas.

Quanto ao papel do investigador ...

Estudo Intervencional ou Experimental

- Posição ativa do pesquisador.- Interfere no processo em estudo (experimentos), de

maneira sistemática e controlada.- São estudos nos quais são testadas novas formas de

tratamento, novas técnicas científicas ou intervenções comportamentais, também conhecidas como ensaios clínicos.

Ensaios Clínicos

A exposição é artificialmente introduzida pelo pesquisador para observar a relação de causa-efeito entre um procedimento preventivo e terapêutico e o curso da doença.

O objetivo é avaliar a cura de doenças, a sobrevida dos pacientes ou a diminuição de sequelas.

Ex: A partir de um grupo de indivíduos já doentes, submete-se parte deles (grupo experimental) a uma alternativa terapêutica, com a finalidade de testar a efetividade, enquanto outra parte (grupo controle) recebe tratamentos clássicos, já conhecidos.

Quanto à forma de organização de dados no tempo...

Estudo Transversal ou Seccional

- Exposição e desfecho acontecem num mesmo ponto no tempo.

- É um corte no fluxo histórico da doença, evidenciando as características apresentadas por ela naquele momento.

- Descreve associações entre variáveis.

- Muito utilizado na Saúde Coletiva, também conhecidos como Estudos de Prevalência.

Principais passos para os Estudos Transversais

Definir claramente os objetivos do estudo;

Calcular o tamanho da Amostra;

Definir e descrever a amostra; e

Estabelecer critérios de diagnósticos, definir as exposições e respectivos pontos de coorte.

Vantagens Desvantagens

Baixo custo Não estabelece sequência de eventos

Alto potencial descritivo

Não possibilita estudos de incidência (novos casos)

Simples execução, rápido

Não é adequado para doenças rara

Possibilita estudos de prevalência.

Possibilidade de viés ao se avaliar o efeito de fatores de risco

Útil para avaliação e planejamento de serviços

Estudos Transversais (Seccionais)

Quanto à forma de organização de dados no tempo...

Estudo Longitudinal - Requer pelo menos duas observações

da população de estudo, realizadas em momentos distintos.

- Nesse estudo é possível identificar o surgimento de novos casos da doença de interesse (casos incidentes), assim como estabelecer com clareza a relação temporal entre a exposição e o adoecimento.

Prospectivo (coorte)

Retrospectivo (caso-controle)

Estudo Longitudinal

Causa

Efeito

Efeito

Causa

Estudo de Coorte

É um estudo observacional, longitudinal, analítico e prospectivo.

Acompanha indivíduos saudáveis para registrar o desfecho.

Os dados são coletados em diferentes momentos.

Muitas vezes, a pesquisa tem duração de anos, para permitir que um número adequado de indivíduos venha a desenvolver a doença, possibilitando comparações significativas da sua frequência entre indivíduos expostos e não expostos.

Estudo de Coorte

São estudos observacionais onde os indivíduos são classificados (ou selecionados) segundo o status de exposição, sendo seguidos para avaliar a incidência da doença.

São também conhecidos como Estudo de Segmento ou Estudo de Follow-up.

Nesse tipo de estudo, o fator de maior dificuldade de realização é o controle e monitoramento da amostra.

Principais passos para o Estudo de Coorte

Definir a pergunta da investigação ( origem das hipóteses);

Seleção da população em estudo;

Mensuração da exposição;

Seguimento;

Determinação dos desfechos;

Análise dos dados; e

Interpretação.

Câncer Bucal

AMOSTRA(Indivíduos Saudáveis)

EXPOSTOS(Fumantes)

NÃO EXPOSTOS

(Não Fumantes)

Doentes

Não Doentes

Doentes

Não doentes

Fator de risco: Fumo

Vantagens Desvantagens

Permite examinar efeitos múltiplos de uma única exposição

Pode ser caro e demorado

Produzem medidas diretas do risco

Se retrospectivo, requer a disponibilidade de registros adequados

Permite elucidar a relação temporal entre exposição e doença

Praticamente inviável para doença rara ou condições de saúde pouco frequente

Se prospectivo, minimiza o viés da determinação da exposição

A perda de participantes ao longo do segmento pode comprometer a validade dos resultados

Mede diretamente a incidência da doença nos grupos expostos e não expostos

Estudo de Coorte

Estudo de Caso-Controle

É um estudo observacional, longitudinal, analítico e retrospectivo.

Nesse estudo, partimos da doença e pesquisamos no tempo passado a exposição a fatores de risco ou de proteção, que são variáveis preditivas que nos explicarão porque alguns indivíduos desenvolveram a doença e outros não.

A exposição é feita de modo retrospectivo por provas documentais ou testemunhal.

A principal dificuldade na execução deste estudo é a seleção do grupo de controle apropriado.

Principais passos para o Estudo Caso- controle

Selecionar uma amostra de uma população de pessoas com a doença (casos);

Selecionar uma amostra de uma população sob risco sem doença (controles);

Medir (em geral, não diretamente) as variáveis preditoras.

CASO(doente)

CONTROLE(não

doente)

Expostos

Não exposto

s

Expostos

Não exposto

s

Gravidez de risco

Fator de risco: Diabetes

TEMPO

Vantagens Desvantagens

Relativamente rápido e barato

Sujeito a viés, principalmente de retorno e seleção

Sua aplicação não depende do segmento prospectivo dos participantes

A relação temporal de exposição a doença pode ser difícil de estabelecer

Adequados para estudo de doenças raras

Não há como estimar riscos e incidência diretamente.

Permite examinar fatores etiológicos múltiplos para uma única doença

Somente um desfecho pode ser analisado.

Alto potencial analítico

Estudo de Caso-Controle

Estudos Ecológicos

São estudos que a unidade de análise é uma população ou um grupo de pessoas, que geralmente pertence a uma área geográfica definida (cidade, estado e país).

A unidade de análise é constituída de grupos de indivíduos.

Utilizam bases de dados referentes a grandes populações (IBGE, OMS, ONU) logo são baratos e rápidos, já que dispensam amostragens, entrevistas, ficha e exames clínicos.

Trabalha-se basicamente com dados secundários.

Podem ser transversais ou longitudinais.

Estudos Ecológicos

Muitas vezes, informações coletadas no nível individual são incapazes de refletir adequadamente os processos que ocorrem no nível coletivo.

Procuram avaliar como os contextos social e ambiental podem afetar a saúde de grupos populacionais.

Exemplo: Estudo sobre religião e suicídio, no século XIX: Regiões com maior proporção de protestantes tinham maiores taxas de suicídios. Em contrapartida, regiões católicas tinham menores taxas de suicídio.

Objetivos dos estudos ecológicos

Gerar hipóteses etiológicas para a ocorrência de alguma doença.

Testar hipóteses etiológicas.

Avaliar a efetividade de intervenção na população.

Exemplo: estudo envolvendo diversas cidades brasileiras em que se procurasse correlacionar dados sobre mortalidade infantil, a nível de cada município, com a renda per capta e índice de analfabetismo local, no sentido de encontrar evidências de que o nível sócio-econômico é um dos determinantes de mortalidade infantil.

Vantagens Desvantagens

Rápidos e baratos, pois utilizam dados já existentes

Não é possível associar exposição e doença no nível individual

Mede exposições para um grande número de indivíduos

Dificuldade de controlar fatores de confusão

Geram e testam novas hipóteses

As exposições são medidas por médias da população e não valores individuais reais

Utilizam dados secundários (baixa qualidade, poucas informações ou ultrapassados)

Estudos Ecológicos

Meta-análise ou Metanálise

Técnica de análise estatística que permite combinar e sintetizar os resultados de vários estudos abordando uma mesma condição ou doença, os quais são selecionados por meio de revisão sistemática da literatura.

Essa busca é feita nas bases de dados (PubMed, Medline, Scielo, etc.) com o objetivo de identificar padrões comuns e diferenças entre os achados das pesquisas.

Considerações Finais

O desenho do estudo epidemiológico define o sucesso da pesquisa!!!!

Os estudos epidemiológicos elucidam a sociedade sobre fatores de risco,

suas causas e efeitos, as prevalências e incidências em uma determinada

população, produzindo, assim, bases confiáveis para a elaboração de

planejamentos e medidas eficazes de políticas públicas de saúde.

Referências

MEDRONHO, Roberto de Andrade et al. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, 2009.

PEREIRA, Antônio Carlos et al. Tratado de saúde coletiva. Nova Odessa: Napoleão, 2009.

ALMEIDA FILHO , N. ROUQUAYROL, M.Z. Introdução à epidemiologia. 4 ed. Guanabara Koogan, 2006.