tht paper (ca nasofaring) agung
TRANSCRIPT
Karsinoma Nasofaring
KARSINOMA NASOFARING
PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah
kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Angka
kejadiannya lebih dari separuh kejadian semua karsinoma di
daerah kepala dan leher. Indisen yang tinggi ini dihubungkan
dengan kebiasaan makan, lingkungan dan Virus Epstein-Barr.(1,2)
Kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus
paranasal ( 18 % ), laring ( 16 % ) dan tumor ganas rongga
mulut, tonsil, hipofaring dalam presentase rendah. Berdasarkan
data laboratorium patologi anatomi tumor ganas tubuh manusia
bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor
getah bening dan tumor kulit.(1)
Diagnosis menentukan prognosis penderita namun cukup
sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi di belakang tabir
langit-langit terletak dibawah dasar tengkorak serta
berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak
dan ke lateral maupun ke posterior leher.(3)
Oleh karena letak nasofaring tidak mudah di periksa oleh
mereka yang bukan ahli, seringkali tumor ditemukan terlambat
dan telah bermetastasis ke leher.(3,4,7,8)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
1
Karsinoma Nasofaring
ANATOMI NASOFARING
Gambar Anatomi Nasofaring
Nasofaring berhubungan erat dengan sinus sphenoid,
fossa nasalis, foramen pada dasar tengkorak. Tuba eustachius
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
2
Karsinoma Nasofaring
membuka ke dalam dinding lateral nasofaring. Di antara tulang
rawan, mulai dari bagian pertengahan tuba eustachius sampai
akhir dinding belakang adalah fossa Rossen-Muller. Histologi
epitel nasofaring pada orang dewasa memiliki peranan yang
sangat penting dalam penelitian. Teori menunjukkan bahwa
karsinoma ini dapat berkembang dalam epitel yang mengalami
metaplasia skuamosa. Tidak diketahui mengapa metaplasia ini
lebih banyak pada masyarakat kanton dari pada orang kulit
putih.(1,2,3,4)
FISIOLOGI NASOFARING
Fungsi utama nasofaring adalah sebagai lubang tabung
kaku dan terbuka untuk udara pernafasan. Pada waktu menelan,
muntah, bersendawa dan tercekik nasofaring akan terpisah
dengan sempurna dari orofaring karena palatum molle terangkat
sampai ke dinding posterior orofaring. Nasofaring juga
merupakan saluran ventilasi dari telinga tengah melalui tuba
eusthacius, juga sebagai ruang resonansi dalam pembentukkan
suara.
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
3
Karsinoma Nasofaring
DEFINISI
Menurut Bahasa
Karsinoma berasal dari bahasa yunani : karkinoma dari
karkinos yang berarti kepiting atau kanker. Sehingga karsinoma
dapat diartikan sebagai pertumbuhan ganas yang baru terdiri
dari sel – sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan
sekitarnya dan menimbulkan metastase.
Menurut istilah
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang
timbul pada epithelial pelapis ruangan di belakang hidung
(nasofaring) dengan predileksi di fossa Russenmuller dan atap
nasofaring
EPIDEMIOLOGI
Karsinoma nasofaring menjadi penyebab kematian utama
pada sebagian besar populasi di Asia Tenggara, di Cina Selatan,
karsinoma nasofaring merupakan tumor terbanyak pada laki-laki,
dengan insiden rata-rata sekitar 40/100.000, insiden terbanyak
ditemukan di daerah Cina, khususnya di propinsi Kwangtung
Republic Rakyat Cina.(4,10)
Pada ras mongoloid kanker nasofaring insidennya cukup
tinggi, sehingga tidaklah mengherankan pada penduduk Cina
Bagian Selatan, kemudian Hongkong, Vietnam, Thailand,
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
4
Karsinoma Nasofaring
Malaysia, Singapura dan Indonesia banyak ditemukan kasus ini.
(1,4)
Selain itu cukup banyak kasus karsinoma nasofaring di
Yunani, Afrika Bagian Utara seperti Aljazair, Tunisia, pada orang
Eksimo, Alaska dan Greenland, penyebabnya diduga adalah
karena memakan makanan yang diawetkan pada musim dingin
dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamin.(1)
Di Indonesia frekuensi penderita ini hampir merata di
setiap daerah, seperti Jakarta, Ujung pandang, Palembang,
Denpasar, Padang, Bukit Tinggi, Medan, semarang, Surabaya dan
lain-lain.(1,8,9)
ETIOLOGI
Etiologi karsinoma nasofaring ini masih belum diketahui
secara pasti. Secara umum, karsinoma nasofaring terjadi sebagai
akibat pengaruh genetik dan lingkungan, seperti zat karsinogen
dan infeksi virus Epstein-Barr ( EBV ).(4)
Hal ini didukung oleh adanya faktor genetik yang
berhubungan dengan karsinoma nasofaring, yaitu HLA-A2 dan
HLA-Bsin2 ( paling banyak ditemukan pada orang daerah Cina
Selatan tetapi jarang di dapatkan pada ras kaukasoid ). Selain itu
telah berhasil diidentifikasi abnormalitas pada berbagai
kromosom, termasuk didalamnya kromosom 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9,
11, 13, 14, 15, 16, 17, 22 dan X.(4)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
5
Karsinoma Nasofaring
Faktor lingkungan dan kultur yang berhubungan dengan
karsinoma nasofaring termasuk didalamnya adalah kebiasaan
dari orang kanton yang memakan ikan yang diasinkan dan
mengawetkan makanan dengan bahan pengawet nitrosamin
( hal ini telah di konsumsi sejak masa kanak-kanak ). Bukti
ditemukannya DNA-EBV pada hampir setiap kasus karsinoma
nasofaring menjadikan pengangan bagi para ahli untuk membuat
kesimpulan bahwa keganasan yang terjadi adalah akibat
ekspansi pembelahan pada sel yang diakibatkan EBV. Hal ini
memberikan indikasi bahwa EBV muncul dalam sel pada saat
terjadinya transformasi sel menjadi ganas dan menunjukkan
peranan virus tersebut terhadap perkembangan awal terjadinya
proses keganasan pada nasofaring.(4,7)
GEJALA DAN TANDA-TANDA
Gejala yang timbul oleh tumor nasofaring beraneka ragam,
tidak ada gejala pasti yang khusus untuk tumor nasofaring
karena tumor primer itu sendiri dalam nasofaring kadang tidak
menimbulkan gejala. Tumor nesofaring dapat, menimbulkan
gejala-gejala hingga penderita datang berobat keberbagai ahli.(4)
Tumor ini baru menimbulkan gejala bila sudah ada
penyebaran.
1. Gejala nasofaring ( tumor primer )
Asimptomatik.
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
6
Karsinoma Nasofaring
Hidung tumpat
Epistaksis ringan
Untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat,
kalau perlu dengan nasofaringoskop. Karena sering
gejala belum ada sedangkan tumor sudah bertumbuh
atau tumor tidak nampak karena masih terdapat
dibawah mukosa ( creeping tumor ).(2,3,4)
2. Gangguan pada telinga/pendengaran.
Merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal
tumor dekat muara tuba eustachius ( fossa Rossen-
Muller ) hingga tuba tertutup. Gangguan dapat berupa :
Tinnitus
Tuli (deafness ) akibat timbulnya otitis media serosa
Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri
( otalgia ).
Tidak jarang penderita dengan gangguan pendengaran
ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah
karsinoma nasofaring.(2,4,10)
3. Gejala mata dan syaraf
Infiltrasi dasar tengkorak
Merupakan gejala karsinoma. Penjelasan melalui
fenomena laserum akan mengenai syaraf otak N. III,
N VI dapat pula ke N. V dapat menimbulkan gejala :
Diplopia
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
7
Karsinoma Nasofaring
Juling
Neuralgia terminal.(2,4)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
8
Karsinoma Nasofaring
Gambaran Ca Nasofaring
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
9
Karsinoma Nasofaring
Penderita datang dengan keluhan juling bila melirik
kekanan bengkak leher sebelah kanan sejak dua bulan, tidak
nyeri. Tidak ada keluhan lain. Pada pemeriksaan terdapat massa
kalenjer limfe-3 dan paralysis N. VI kanan. Biopsi nasofaring
memastikan diagnosis karsinoma dengan penyebaran kalenjer
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
10
Karsinoma Nasofaring
limfe ( N3 ) dan penyusupan ke dasar tengkorak
( petrosfenoidal ).(2,4,10)
a. Pada pandangan lurus kedepan tampak normal
b. Penderta melirik kekanan, mata kanan tidak bergerak ke
kanan
c. Penderita melirik kekiri, tidak ada gangguan gerakan bola
mata.(2)
Infiltrasi para faring
Yaitu tengkorak lateral dan belakang tumor masuk
menjalar, sepanjang dasar tengkorak dapat merusak
syaraf-syaraf yang melalui foramen jugularis yaitu N.
IX, X, XI dan XII sehingga menimbulkan paralise
matorik atau sensorik pada faring dan laring.(2)
Pembengkakkan leher
Tiga dari empat penderita tumor nasofaring
mengalami pembengkakkan pada leher, ini
merupakan gejala utama hampir 50 % penderita.
Oleh tumor dalam nasofaring tidak menimbulkan
gejala, satu-satunya keluhan penderita ialah
pembengkakkan pada leher. Menghadapi penderita
demikian maka nasofaring penderita harus diperiksa.
Sebelum dilakukan biopsi kalenjar leher yang
membesar pada daerah nasofaring yang
mencurigakan harus dilakukan biopsi lebih dahulu.(2)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
11
Karsinoma Nasofaring
HISTOPATOLOGI
Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya 3 bentuk karsinoma
( epidermoid ) pada nasofering, yaitu :
1. Karsinoma sel skuamosa Berkeratinisasi
2. Karsinoma tidak berkeratinisasi
3. Karsinoma tidak berderiferenisasi
Semua yang kita kenal selama ini dengan limf epiteloma,
sel transisionil, sel spindle, sel clear, anaplstik dan lain-lain
dimasukkan dalam kelompok tidak berdiferenisasi.(4)
STADIUM
Untuk penentuan stadium dipakai system TNM menurut
UICC (1992) : (2,3,4)
T = Tumor primer
T0 = Tidak tampak tumor
T1 = Tumor terbatas pada satu lokalisasi ( lateral /
postero superior atap dan lain-lain )
T2 = Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih
tetapi masih terbatas didalam rongga nasofaring
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
12
Karsinoma Nasofaring
T3 = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (ke
rongga hidung atau orofaring dan sebagainya )
T4 = Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah
merusak tulang tengkorak atau mengenai syaraf-syaraf
otak
TX = Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan
tidak jelas
N = Pembesaran kalenjer getah bening
N0 = Tidak ada pembesaran
N1 = Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan
masih dapat di gerakkan
N2 = Terdapat pembesaran kontra/bilateral dan masih
dapat digerakkan
N3 = Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontra
lateral, maupun bilateral yang sudah melekat pada
jaringan sekitarnya
M = Metastasis jauh
M1 = Tidak ada metastasis jauh
M2 = Terdapat metastasis jauh
Stadium T Nasofaring MI T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1/T2/T3 N1 M0
T3 N0 M0
IV T4 N0/N1 M0
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
13
Karsinoma Nasofaring
T1/T2/T3/T4 N2/N3 M0
T1/T2/T3/T4 N0/N1/N2/N3 M1
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan :
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan fisik
3. CT scan
4. Biopsi
5. Pemeriksaan serologi IgA anti EZ VCA.(2,3,4)
Persoalan diagnosti sudah dapat dipecahkan dengan
pemeriksaan Ct Scan daerah kepala dan leher, sehingga tumor
primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.
(2,3,4)
Pemeriksaan IgA anti EA dan VCA untuk infeksi virus EB
telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma
nasofaring.(2,3,4)
Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi
nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan cara, yaitu melalui
hidung dan mulut.
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jenis
tumornya ( blind biopsi ), cunnam biopsi dimasukkan melalui
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
14
Karsinoma Nasofaring
rongga hidung menelusui konka media nasofaring kemudian
cunnam dimasukkan kelateral dan dilakukan biopsi.(2,3,4)
Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateral
nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter
yang berada dalam mulut di tarik keluar dan di klem
bersama-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga
kateter dari hidung disebelahnya, sehingga pallatum mole
tertarik keatas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah
nasofaring. Biopsi dilakukan melihat tumor melalui kaca
tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan
melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.(2,3,4)
Biasanya tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan
anastesi topikal dengan xylocain 10 %. Bila dengan cara ini
masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan
pergerukan dengan karet daerah lateral nasofaring dalam
narcosis.(2,3,4,5)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
15
Karsinoma Nasofaring
Gambar CT Scan Carsinoma Nasofaring
TERAPI
Terapi yang dilakukan terhadap penderita karsinoma sel
skuamosa yang mengenai daerah kepala dan leher ( termasuk
didalamnya karsinoma nasofaring ) tergantung pada lokasi dan
stadium penyakit serta status kesehatan penderita tersebut
secara keseluruhan. Pada karsinoma stadium I dan II, hampir
selalu digunakan terapi tunggal seperti pembedahan atau
raditerapi sebagai terapi awal. Sebelum tahun 1980-an, terapi
awal pada penderita stadium lanjut yang belum bermetastasis
( stadium III dan IV ) juga memakai bentuk terapi tersebut.
Karena hasil yang di peroleh tidak memuaskan, khususnya pada
karsinoma nasofaring stadium IV atau pada karsinoma yang tidak
dapat dilakukan reseksi maka pada mulai diperkenalkan
penggunaan kemoterapi sebagai bagian dari pengobatan
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
16
Karsinoma Nasofaring
karsinoma nasofaring. Perkembangan selanjutnya, kemoterapi
digunakan pada stadium dini dan karsinoma yang masih dapat
dilakukan reseksi. Kemoterapi sistemik juga biasa digunakan
pada terapi paliatif untuk penderita stadium IV lanjut, kanker MI
atau penyakit yang mengalami rekurensi.(4,5,9)
KEMOTERAPI
Terdapat dua indikasi penggunaan kemoterapi, pertama
sebagai terapi tunggal dan kedua sebagai kombinasi dengan
radioterapi.(4,5)
1. Kemoterapi tunggal
Kemoterapi sebagai terapi tunggal digunakan pada
penderita yang mengalami rekurensi dan/atau yang
mengalami metastasis, tetapi sering juga digunakan pada
penderita karsinoma lanjut yang masih belum
bermetastasi. Kombinasi cisplatin 5FU merupakan
kombinasi kemoterapi yang lebih efektif dibandingkan
dengan penggunaan terapi tunggal seperti, metotrexsat,
bleomycin dan cisplatin. Regimen kombinasi ini yang biasa
digunakan adalah cisplatin 100 mg/m2 secara intra vena
pada hari I dan dilanjutkan dengan 5FU 1000 mg/m2 yang
diberikan melalui infus selama 5 hari setiap 3-4 minggu.
Kombinasi terbaru ini adalah dengan menambahkan
taxanes ( docetaxel dan paclitaxel ) pada kombinasi
kemoterapi tersebut.(4,5,7)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
17
Karsinoma Nasofaring
2. Kombinasi kemoterapi dengan radioterapi
Pada massa sebelumnya radioterapi digunakan pada
karsinoma yang tidak dapat direseksi dan/atau tumor yang
belum bermetastasi tetapi sangat riskan untuk dioperasi.
Karena hasil yang diperoleh kurang memuaskan maka
sejak 1960-an mulai dilakukan penggabungan terapi
radiasi dengan kemoterapi.(4,5)
Tujuan dari tindakan ini adalah untuk meningkatkan usaha
untuk dapat mengontrol kanker secara lokal, sehingga
tidak resisten terhadap radioterapi dan membasmi
micrometastasis sistemik. Kombinasi yang dilakukan saat
ini adalah menggunakan cisplatin sebagai kemoterapi
( diberikan selama 3 minggu ) dan selanjutnya dilakukan
tindakan raditerapi.(4,5)
3. Terapi pada kanker non metastasis lanjut pada
penderita dapat dioperasi
Terapi standar yang digunakan pada penderita ini
( stadium III dan IV ) adalah pembedahan yang dilanjutkan
dengan terapi radiasi. Radioterapi diberikan sebagai terapi
adjuvant untuk mengurangi kejadian gagalnya tindakan
operasi. Tehnik yang dilakukan saat ini adalah dengan
melakukan kemoterapi sebelum penderita di operasi
( cisplatin-5FU ) dan setelah tindakan pembedahan
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
18
Karsinoma Nasofaring
dilakukan radioterapi yang digabungkan dengan
kemoterapi.(4,5)
4. Terapi pada kanker yang tidak dapat direseksi
( operasi )
Pilihan terapi pada karsinoma jenis ini adalah kombinasi
radioterapi dengan kemoterapi ( sebelumnya hanya
dilakukan radioterapi ).(4,5)
5. Brakhiterapi
Brakhiterapi merupakan suatu metode radiasi dengan
menempatkan bahan radioaktif didalam atau sedekat
mungkin dengan sumber keganasan untuk mendapatkan
terapi radiasi secara lokal. Pada karsinoma nasofaring
penggunaan brakhiterapi ini dilakukan secara intrakavitas
dan diikuti dengan radiasi secara eksternal.(4,5)
6. Stereotactic radiosurgery
Stereotactic radiosurgery menggunakan sinar gamma
dengan berbagai konvergensi paparan ( dengan dosis
tunggal yang tinggi ). Biasanya digunakan pada metastasis
di intrakranial. Dahulu digunakan pada tumor yang masih
jinak sekarang mulai digunakan pada kanker tyang telah
bermetastasis terutama ke intrakranial.(4,5,9)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
19
Karsinoma Nasofaring
PROGNOSIS
Prognosis hidup setelah 5 tahun berada untuk tiap
tingkatan/stadium tumor
Stadium I : 85 %
Stadium II : 75 %
Stadium III : 45 %
Stadium IV : 10 %
Kira-kira sepertiga penderita meninggal dunia karena
metastasis jauh yang dapat ditemukan di tulang, paru dan hati.(3)
PENCEGAHAN
Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat
tinggal di daerah yang beresiko tinggi. Memindahkan ( migrasi )
penduduk di daerah yang beresiko ketempat lainnya.
Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara
memasak makanan dan mencegah akibat yang timbul dari
bahan-bahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan
hidup yang tidak sehat, menigkatkan keadaan sosial ekonomi
dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-
kemungkinan faktor penyebab melakukan test serologi IgA anti
VCA dan IgA anti EA secara massal dimasa yang akan datang
akan bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring
secara lebih dini.(4)
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
20
Karsinoma Nasofaring
KESIMPULAN
1. Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas pada daerah
kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia.
Diagnosis dini menentukan prognosis penderita namun
cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi di
belakang tabir langit-langit dan terletak di dasar tengkorak.
Oleh karena itu tidak mudah diperiksa oleh mereka yang
bukan ahli, sering sekali tumor ditemukan terlambat dan
menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan
sebagai gejala pertama.
2. Diduga penyebab tumor karsinoma nasofaring adalah virus
Epstein-Barr pada semua penderita tumor ini ditemukan
titer anti virus EB yang cukup tinggi dibandingkan dengan
orang yang sehat, penderita tumor ganas leher dan
kepalanya lainnya, tumor organ tubuh lainnya bukan pada
kelainan nasofaring yang lain sekalipun.
3. Nasofaring perlu diperiksa dengan cermat, kalau perlu
dengan pemeriksaan CT Scan daerah kepala dan leher
sehingga tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan
terlalu sulit ditemukan.
4. Apapun jenis histologik tumor nasofaring yang ditemukan,
satu-satunya cara pengobatan yang paling memungkinkan
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
21
Karsinoma Nasofaring
ialah radioterapi. Terhadap kalenjer leher yang membesar
dilakukan diseksi radikal tumor primernya sudah hilang.
5. Prognosis untuk tumor ini pada umumnya adalah jelek.
6. Tindakan pencegahan adalah tetap akan lebih baik, yaitu
dengan cara :
Pemberian vaksin pada daerah beresiko tinggi
Migrasi penduduk ke tempat lain yang tidak beresiko
Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang salah,
cara memasak makanan, lingkungan hidup dan
meningkatkan sosial ekonomi
Melakukan test serologi IgA anti VCA dan IgA anti EA
secara massal.
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
22
Karsinoma Nasofaring
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi
Revisi, EGC, 1997, hal : 460-1.
2. Ballenger JJ, Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher, Edisi 13, Jilid I, Binarupa Aksara, Jakarta, 1998, hal :
391-5.
3. Soepardi Efiety Arsyad, Iskandar Nurbaiti, Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Edisi
VI, FKUI, Jakarta, 2011, hal : 162-177.
4. Adam, Boeis, Buku Ajar Ilmu Penyakit THT, Edisi 6, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.
5. Lin HS, Malignant Nasopharyngeal Tumors, from URL
http://www.emedicine.com/emerg/otola/topic2182.html,Apr
il 17, 2003.
6. Gordon GS, Nasopharyngeal Carcinoma I, II, Uptodate
2002, from URL http://www.uptodate.com/2002.html,2002
7. CMSP Clinical Images of Non-Caucasions Catalog available
at : http://www.cmsp.com
8. Nasopharynx, Squamous Cell Carcinoma available at :
http://www.emedicine.com
9. Carcinoma of the nasopharynx: factors affecting prognosis.
Available at: http://www.meb.uni-bonn.de/cgi-bin/mycite?
ExtRef=MEDL/92267885
10. Nasopharyngeal Cancer available at :
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Nasophar-CA-980121/Na
sophar-CA-980121.htm
KKS SMF Ilmu Penyakit THT-KL RSUD Embung Fatimah Batam
23