PGS.TS Cao Phi Phong

Test chức năng thần kinh tự động

Cập nhật 2018

Rối loạn chức năng tk tự động có thể xảy ra do các bệnh lý

ảnh hưởng đường tk tự động

Vai trò thầy thuốc là tìm ra triệu chứng loạn tk tự động

(dysautonomia)

Cần xác định nếu triệu chứng thực sự liên hệ hệ tk tự động

Mục tiêu lâm sàng đánh giá chức năng tự động

Tests

Nhiều test thần kinh tự chủ dựa trên thay đổi của nhịp tim,

được tính toán tức thời bằng thay đổi của khoảng R-R

Ở trạng thái nghỉ, nhịp tim chủ yếu phụ thuộc vào hoạt động

của dây X, do vậy các test khảo sát thay đổi nhịp tim chính là

các test khảo sát chức năng phó giao cảm.

Thay đổi của khoảng R – R được khảo sát khi hít thở sâu, khi

làm thao tác Valsalva và khi thay đổi tư thế

Đáp ứng nhịp tim với hít thở sâu qua trung gian dây thần

kinh X, vì vậy test này được cho là test đánh giá chức

năng của dây thần kinh X .

Ở điều kiện bình thường, có loạn nhịp xoang hô hấp: khi

hít vào sâu thì nhịp tim tăng lên do giảm hoạt động của

dây X, ngược lại khi thở ra thì nhịp tim giảm.

Loạn nhịp xoang hô hấp phụ thuộc vào nhịp thở và độ hít

thở sâu

Test đánh giá chức năng phó giao cảm.

1. Test hít thở sâu

Nhịp tim thay đổi trong hô hấp Loạn nhịp xoang hô hấp: RSA

Kỹ thuật:

Test thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, sau khoảng

thời gian nghỉ ngơi ít nhất 5 phút. Đặt hai điện cực để ghi

điện tim trên ngực.

- Cho bệnh nhân hít thở bình thường trong 1 phút đầu.

- Sau đó hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu trong 5 giây và

thở ra trong 5 giây tiếp theo. Lặp lại chu kỳ này 6 lần. Bệnh

nhân phải hít thở liên tục và đều đặn.

(Lưu ý đây không phải là test tăng thông khí. Thực hiện hít thở thông qua

mũi và khép miệng)

- Trong 6 nhịp thở đó, máy sẽ ghi lại từng khoảng R –

R, quy ra thành nhịp tim tương ứng, và biểu thị thành một

điểm trên màn hình, thay đổi nhịp tim theo thời gian hít

thở sẽ được vẽ thành một đường ghi. Máy tính cũng cho

khoảng R – R ngắn nhất và khoảng R – R dài nhất, để có

nhịp tim nhanh nhất và chậm nhất

- Tính loạn nhịp xoang theo hô hấp (respiratory sinus

arrhythmia – RSA), dựa vào trung bình chênh lệch nhịp

tim giữa cuối kỳ hít vào và cuối kỳ thở ra của 6 chu kỳ hô

hấp liên tục

- Ngoài ra, còn có cách tính dựa vào tỷ lệ giữa khi thở ra

và khi hít vào, gọi là chỉ số E/I (Expiratory/Inspiratory). Đó là

tỷ lệ giữa số trung bình của khoảng R – R khi thở ra, chia

cho số trung bình của khoảng R – R khi hít vào .

Test RSA theo hít thở sâu

(a) Bình thường, ∆HR= ((89.2- 68.8)

+(89.7-67.7) + (90.5-67.4) + (91.1-67.7) +

(90.1-66.2) + (87.7-69.1))/6 = 21,9

nhịp/phút

(b) Bất thường, ∆HR= 3,2

nhịp/phút

Kết quả:

Thay đổi nhịp tim bình thường giữa hít vào và thở ra giảm

đi theo tuổi .

Chỉ số này cũng giảm hoặc mất trong bệnh tiểu đường và

các rối loạn thần kinh tự chủ (trung ương hoặc ngoại biên) khác.

Tỷ lệ E/I cũng giảm dần theo tuổi: cứ tuổi tăng thêm 10

năm, thì thay đổi giảm xuống thêm 3 – 5 nhịp

2. Test đáp ứng huyết áp và nhịp tim

khi thay đổi tư thế

Test đánh giá chức năng giao cảm và phó giao cảm

Bình thường khi bệnh nhân đứng dậy, máu dồn từ khoang

ngực xuống khoang bụng và hai chân, nên huyết áp sẽ hạ

xuống, trương lực của dây X đối với nút xoang sẽ bị mất dẫn

đến tăng nhịp tim.

Sau đó, các thụ thể áp lực động mạch tiếp nhận thông tin,

trương lực giao cảm tăng lên, ngăn sự giảm huyết áp, đồng

thời làm tăng nhịp tim do kích hoạt tủy thượng thận

Kỹ thuật:

- Cho bệnh nhân nằm ngửa và được cố định trên

giường, nối máy monitor ghi nhịp tim và huyết áp.

- Nghỉ 5 – 10 phút cho nhịp tim ổn định, sau đó yêu cầu

bệnh nhân tự đứng dậy hoặc sử dụng giường nghiêng để

tạo góc 60o.

- Tìm chênh lệch huyết áp khi nằm so với khi đứng.

- Tính tỷ lệ 30: 15. Ngay khi đứng lên, nhịp tim sẽ nhanh

và đạt mức tối đa ở vào khoảng nhịp thứ 15. Sau đó là nhịp

tim chậm dần và đạt mức ổn định ở quanh nhịp thứ 30.

Lấy khoảng R – R của nhịp tim thứ 30, chia cho khoảng R – R của nhịp

tim thứ 15, ta có tỷ lệ 30: 15

Kết quả:

- Tụt huyết áp tư thế là tình trạng giảm liên tục huyết áp

tâm thu ít nhất trên 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương

trên 10 mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng hoặc nâng

đầu cao ít nhất 60o trên nghiệm pháp bàn nghiêng.

Ở người bình thường, tỷ lệ 30:15 < 1,04 là bất thường

Thay đổi nhịp tim trong test tư thế

3. Nghiệm pháp Valsalva

Test đánh giá chức năng giao cảm và phó giao cảm. Cho bệnh nhân thở

ra gắng sức và tạo sức cản nhằm có được áp lực tăng cao trong lồng

ngực, rồi bỏ lực cản cho thở ra bình thường. Dao động nhịp tim và huyết

áp trong và sau thao tác Valsalva phản ánh biến đổi hoạt tính của dây X

(phó giao cảm) và hoạt tính giao cảm vận mạch, là hậu quả của kích

thích xoang cảnh cùng các thụ cảm thể áp lực của quai động mạch chủ

và các thụ cảm thể với sức căng ở trong lồng ngực

Kỹ thuật:

BN thở gắng sức, bằng cách kẹp mũi lại và thổi mạnh vào

một cái ống có lực cản (nối với máy đo huyết áp thủy ngân),

sao cho tạo được và duy trì áp lực 40 mmHg trong 15 giây.

Sau đó bỏ ống thở ra, cho hít thở bình thường và không nói

chuyện.

Đáp ứng bình thưởng chia làm 4 giai đoạn.

+ Khi cố gắng thở ra chống lại lực cản, áp lực trong trung

thất sẽ tăng lên, dòng máu tĩnh mạch về tim bị giảm xuống,

làm huyết áp giảm và nhịp tim tăng (pha 2), khoảng R-R sẽ

trở nên ngắn nhất.

+ Khi bỏ lực cản thở ra bình thường, áp lực trong trung thất

giảm làm cho huyết áp tiếp tục giảm xuống (pha 3).

+ Sau đó có hiện tượng bật ngược: huyết áp sẽ tăng vọt

quá lên so với ban đầu (pha 4) do hoạt tính giao cảm vẫn

còn tăng cường cùng lúc với công suất tống máu của tim

tăng lên (do lượng máu tĩnh mạch về tim tăng lên).

+ Do huyết áp tăng quá mức nên có hoạt động phó giao

cảm (dây X) bù trừ, làm cho nhịp tim chậm lại, xuống dưới

mức bình thường của bệnh nhân, và khoảng R-R sẽ trở

nên dài nhất.

. Tỷ số Valsalva là khoảng cách R-R của pha 4 chia cho

pha 2.

Nên làm thao tác Valsalva 3 lần liên tiếp, cách nhau 2

phút. Lấy tỷ lệ cao nhất trong 3 lần đó làm kết quả cuối cùng

Cơ chế

Kết quả : Tỷ số Valsalva thay đổi theo tuổi, thời khoảng thở ra gắng

sức và áp lực tạo được trong lồng ngực. Tỷ số này thường trên 1,

người trẻ khoảng 1,7 – 1,8; người già khoảng 1,3 – 1,6. Ở người trẻ

dưới 40 tuổi, tỷ lệ Valsalva bình thường phải > 1,4

Các test khác

Test tăng áp lực máu bằng ngâm lạnh (cold pressor test)

Test đánh giá chức năng giao cảm tim mạch.

Kỹ thuật:

Đặt túi nước đá trên bàn tay bệnh nhân trong 90 giây.

Tìm chênh lệch huyết áp khi kích thích lạnh so với khi

nghỉ ngơi.

Kết quả:

Bình thường sau kích thích lạnh, huyết áp tâm thu tăng

trên 15 – 20 mmHg, huyết áp tâm trương tăng trên 10 –

15 mmHg, huyết áp tăng ít hơn ngưỡng này là bất

thường

Test nắm chặc tay đẳng trương

(isometric handgrip test)

Test đánh giá chức năng giao cảm tim mạch.

Kỹ thuật:

Cho bệnh nhân nắm giữ máy đo huyết áp trong 3 phút (tối đa là 5

phút) sao cho duy trì áp lực bằng 30% áp lực bóp tay tối đa của

chính bệnh nhân. Tìm chênh lệch huyết áp khi gắng sức đẳng

trường so với khi nghỉ ngơi.

Kết quả:

Ở điều kiện bình thường, huyết áp động mạch sẽ tăng trong quá

trình co cơ đẳng trường. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm

trương tăng ít hơn 15 mmHg sau 3 phút là bất thường.

HEAD-UP TILTING

Bn sympathetic dysfunction giảm huyết áp tiến triển trong

suốt head-up tilt đến 70 độ.

đáp ứng nhịp tim thường giảm và không bù trừ đầy đủ cho

tụt huyết áp.

. Nếu bn đang đánh giá neurocardiogenic syncope hay

delayed orthostatic hypotension, kéo dài test nghiêng hơn 10

phút, thường cần khoảng 45 phút

Chống chỉ định

Kỹ thuật