rỐi loẠn nhỊp tim - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/roi-loan-nhip-tim-dr-phong.pdf ·...

RỐI LOẠN NHỊP TIM

Phan Đình Phong

từ góc độ điện sinh lý học

Sun Wukong possesses an immense amount

of strength; he is able to lift his 13,500 jīn

(7,960 kilograms) staff with ease. He is also

extremely fast, able to travel 108,000 li

(54,000 kilometres) in one somersault.

Sun also knows 72 sophisticated

transformations...

NHÂN VẬT NÀY LÀ AI ???

http://en.m.wikipedia.org/wiki/T%C3%B4n_Ng%E1%BB%99_Kh%C3%B4ng

Tôn Ngộ Không có sức

mạnh vô địch thiên hạ với

cây gậy Như ý nặng một

vạn ba ngàn năm trăm cân,

bay xa mười vạn tám ngàn

dặm chỉ trong một lần Cân

đẩu vân. Tôn có 72 phép

thần thông biến hóa...

ĐÂY LÀ AI ???

Nhân vật Tôn Ngộ Không trong “Tây Du Ký” của Ngô Thừa Ân

HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM

Các nhánh bó His

Mạng Purkinje

• Phát xung động

điện học

•Dẫn truyền xung

động

Nút xoang

(SA Node)

Nút nhĩ thất

(AV Node)

Bó His

HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM

ĐẶC TÍNH ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM

• Tế bào mô dẫn truyền tim

có khả năng tự khử cực

• Nút xoang

- 60-100/ phút

• Nút nhĩ thất

- 40-60/ phút

• Mạng lưới Purkinje

- 20–40/ phút

Tính tự động

Tính dẫn truyền

Xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền

trong hệ thống dẫn truyền của tim với vận

tốc khác nhau.

Cơ tim đáp ứng theo định luật “tất cả

hoặc không – all to none” nghĩa là khi tim

nhận kích thích đủ mạnh (tới ngưỡng) thì

cơ tim co bóp ở mức tối đa, dưới ngưỡng

đó tim không đáp ứng, trên ngưỡng đó

tim cũng không co bóp mạnh hơn.

Tính chịu kích thích

Kích thích đến đúng lúc cơ tim đang co thì

không được đáp ứng, gọi là thời kỳ trơ của

cơ tim.

Tính trơ

Khi tế bào chủ nhịp phát ra xung động, các

tế bào xung quanh sẽ được khử cực như

hiệu ứng Domino!

DEPOLARIZATION?

REPOLARIZATION?

Vậy bản chất của khử

cực/tái cực là gì?

Điện thế hoạt động (Action Potential)

-+

- +

TẾ BÀO

Nếu đặt một điện cực

ở ngay mặt trong

màng tế bào lúc nghỉ,

sẽ thu được một điện

thế ÂM (-) hơn so với

ngoài màng !

Hiệu điện thế qua

màng: -90 mV

-90 mV

• Pha 0– Pha khử cực nhanh do dòng

ion Natri ồ ạt đi từ ngoài vào

trong tế bào

Điện thế hoạt động

5 Pha


• Pha 0– Pha khử cực nhanh do dòng ion

Natri ồ ạt đi từ ngoài vào trong

tế bào

• Pha 1– Tái cực nhanh sớm với dòng

ion Kali thoát ra khỏi tế bào

• Pha 2 – Cao nguyên tái cực: ion Natri

và Calci tiếp tục vào trong màng TB, ion Kali thoát ra ngoài màng.

5 Pha




trong tế bào



• Pha 3 – Tái cực nhanh muộn, ion

Kali thụ động thoát ra ngoài màng TB



5 Pha




trong tế bào



• Phase 4 – Trở lại trạng thái phân cực

ban đầu

• Pha 3 – Tái cực nhanh muộn, ion

Kali thụ động thoát ra ngoài màng TB



5 Pha




trong tế bào



Điện thế hoạt động (Action Potential)


sẽ được khởi động

khi có tác nhân

kích thích làm hiệu

điện thế qua màng

giảm tới mức

khoảng -60 mV

- Ở tế bào cơ thất, cơ nhĩ: pha 4 đi ngang, do vậy các

tế bào phải chờ kích thích mới co bóp.

- Ở tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền: pha 4 đi dốc lên

(hiện tượng khử cực chậm tâm trương) và tự đạt đến

ngưỡng – 60 mV khởi động điện thế hoạt động.


Nót xoang

C¬ nhÜNót

nhÜ thÊt

Bã His vµnh¸nh bã His

M¹ngPurkinje

C¬ thÊt

Tế bào nút

xoang có tốc

độ khử cực

chậm tâm

trương lớn

nhất do vậy có

tần số phát

xung lớn nhất

nên làm chủ

nhịp tự nhiên

của timĐTĐ

CƠ CHẾ GÂY RỐI LOẠN NHỊP TIM

Tạo xung

Hai cơ chế chung nhất

Rối loạn củaDẫn xung

Tạo xung

Dẫn xung

• Bất thường tính tự

động

Cơ chế gây rối loạn nhịp tim

Giảm quá mức = Nhịp chậm

• Thường do các bệnh lý gây ra

Tăng quá mức = Nhịp nhanh

• Thường do cường thần kinh giao cảm

Bất thường tính tự động có thể xảy

ra ở nút xoang hoặc các ổ ngoại vị !

Bất thường tính tự động (Automaticity disorders)


Dẫn xung


động

• Hoạt động nẩy cò

Tạo xung


Điện thế hoạt động được khởi kích (triggered activity)

• Hậu khử cực là những dao

động điện thế xảy ra ở pha 3

(sớm) hoặc pha 4 (muộn) của

điện thế hoạt động.

• Được khởi kích (triggered)

bởi rối loạn điện học của một

hay một nhóm tế bào (ion

dương thấm vào tế bào).

• Nếu dao động này vượt quá

điện thế ngưỡng (-60 mV) sẽ

khởi phát một điện thế hoạt

động mới gây rối loạn nhịp tim.

Cơ chế gây loạn nhịp tim

Hậu khử cực sớm

• Các nguyên nhân:

- Hạ Kali máu

- Nhịp chậm

- Ngộ độc thuốc (ngộ độc

Quinidine gây xoắn đỉnh)

Hậu khử cực muộn

• Các nguyên nhân:

– Ngoại tâm thu

– Tăng Calci máu

– Tăng nồng độ adrenaline

trong máu

– Ngộ độc Digitalis

Cơ chế gây rối loạn nhịp timHoạt động được khởi kích (triggered activity)

Dẫn xung • Dẫn truyền chậm

hoặc bị nghẽn

Tạo xung • Bất thường tính tự

động



Dẫn truyền chậm hoặc bị nghẽn (block)

•Tạo xung bình thường

•Xung động bị chậm lại hoặc bị nghẽn khi đi

qua hệ thống dẫn truyền gây vô tâm thu

hoặc các “nhát thoát”

Các cơ chế gây loạn nhịp tim

Tạo xung

Dẫn xung

• Vào lại

• Dẫn truyền chậm

hoặc bị nghẽn


động



Vào lại (re-entry)

Điều kiện để hình thành “vào lại”


Cơ chế gây rối loạn nhịp timVào lại (re-entry)

Nhịp chậm


Phân loại nhịp chậm

Rối loạn tạo xung

Nhịp chậmRối loạn dẫn xung


Rối loạn dẫn xung

• Ngưng xoang


• Nút xoang không phát xung động được

• Không thấy khử cực nhĩ trên ĐTĐ

• Vô tâm thu

Ngưng xoang

Sinus arrest

Ngưng xoang

Sinus arrest

• Nhịp chậm xoang



• Ngưng xoang


• Nút xoang phát xung nhưng quá chậm

Nhịp chậm xoang

Sinus bradycardia

Nhịp chậm xoang

Sinus bradycardia

• HC nhịp nhanh/chậm





• Ngưng xoang

• Xen kẽ các giai đoạn nhịp nhanh và chậm

từ nút xoang hoặc tâm nhĩ.

• Chậm < 60 ck/ph

• Nhanh >100 ck/ph

Hội chứng nhịp nhanh/ chậm

Brady-tachycardia syndrome

Hội chứng nhịp nhanh/ chậm

Brady-tachycardia syndrome

• Blốc xoang nhĩ






• Ngưng xoang

• Blốc thoáng qua các xung động từ nút xoang ra

cơ nhĩ

• Xác định bằng tương quan giữa các khoảng P-P

Blốc xoang nhĩ

Sinoatrial exit block

Blốc xoang nhĩ

Sinoatrial exit block

1080 1080

2160 (2 x 1080)

• Blốc nhĩ thất cấp 1







• Ngưng xoang

Blốc nhĩ thất cấp I

• Khoảng PR > 200 ms

• Do chậm trễ dẫn truyền qua nút nhĩ thất

(khoảng AH dài)

First-degree AV block

Blốc nhĩ thất cấp I

First-degree AV block









• Ngưng xoang

• Khoảng PR dài dần ra cho đến khi một sóng P bị

blốc không dẫn được xuống thất.

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

Wenckebach phenomenon

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz I

Wenckebach phenomenon

• Các khoảng PP vẫn đều và có những nhát bóp nhĩ (P)

không dẫn được xuống thất

– Ví dụ: Blốc 2:1 (2 P đi với 1 QRS)

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz 2

Mobitz II Second-degree AV block

Blốc nhĩ thất cấp 2 - Mobitz 2

Mobitz II Second-degree AV block










• Ngưng xoang

• Xung động từ nhĩ không dẫn xuống được thất

– Nhịp thất = 37 ck/ph

– Nhịp nhĩ = 130 ck/ph

– Khoảng PR thay đổi, không còn liên hệ giữa P và R

Blốc nhĩ thất cấp 3

Third-degree AV block

Blốc nhĩ thất cấp 3

Third-degree AV block

• Blốc 2 nhánh, 3 nhánh










• Ngưng xoang

Blốc 2 nhánh

• Blốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn 2 nhánh dẫn

truyền dưới nút nhĩ thất (trừ trường hợp cả 2 nhánh

đều là phân nhánh của nhánh trái).

Bifascicular block

Blốc nhánh phải +

blốc phân nhánh

trái trước

Blốc nhánh trái

hoàn toàn

Blốc 2 nhánh

Blốc nhánh phải +

blốc phân nhánh

trái sau

Blốc 3 nhánh

• Blốc nhánh phải hoàn toàn, và

• Blốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cả 2 phân nhánh nhánh trái

• Xác định bằng thăm dò điện sinh lý học tim

Trifascicular block

Tóm tắt

Rối loạn tạo xung Rối loạn dẫn xung




• Ngưng xoang

• Blốc 2 nhánh, 3 nhánh





Nhịp nhanh


•Kịch phát/gia tốc (paroxysmal/accelerated)

– Xuất hiện và kết thúc đột ngột

– “Warm-up” và “cool down”

•Bền bỉ (sustained)

– Kéo dài > 30 giây

– Tim nhanh thường phải can thiệp mới kết thúc

•Không bền bỉ (non-sustained)

– Kéo dài dưới 30 giây

– Tự kết thúc được

•Tái đi tái lại (recurrent)

– Xuất hiện nhiều đợt

– Các thời khoảng cơn tim nhanh ngắn hơn các thời

khoảng không có cơn tim nhanh

Một số thuật ngữ về nhịp nhanh

•Dai dẳng (incessant)– Cơn tim nhanh kéo dài, các thời khoảng cơn tim nhanh dài hơn các thời khoảng không có cơn tim nhanh

•Đơn dạng (monomorphic)

– Một ổ phát nhịp ngoại vị

– Các phức bộ QRS giống nhau và khoảng cách giữa

chúng tương đương

•Đa dạng (polymorphic)

– Nhiều ổ ngoại vị

– Các phức bộ QRS khác nhau về hình dạng và khoảng

cách

•Tim nhanh thất/ trên thất (VT/SVT)

– Cơn tim nhanh có nguồn gốc từ thất/trên tầng thất

Một số thuật ngữ về nhịp nhanh

Phân loại nhịp nhanh


Loạn nhịp nhanh




• Nhịp nhanh xoang


Nhịp nhanh xoang

• Nguồn gốc: Nút xoang

• Tần số: 100-180 ck/ph

• Cơ chế: Tăng tính tự động

Sinus tachycardia

Nhịp nhanh xoang

Sinus tachycardia

• Nhịp nhanh nhĩRối loạn tạo xung




Nhịp nhanh nhĩ

• Nguồn gốc: Ổ ngoại vị tâm nhĩ

• Tần số: >100 ck/ph

• Cơ chế: Tăng tính tự động

Atrial tachycardia

Nhịp nhanh nhĩ

Atrial tachycardia

• Ngoại tâm thu





Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu nhĩ (PAC)

• Nguồn gốc: Tâm nhĩ (ngoài vùng nút xoang)

• Cơ chế: Bất thường tính tự động

• Đặc điểm: Sóng P bất thường đến sớm, theo sau

bởi phức bộ QRS giống như nhịp cơ sở

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu nhĩ (PAC)

Ngoại tâm thu bộ nối (PJC)

• Nguồn gốc: Bộ nối nhĩ thất


• Đặc điểm: Phức bộ QRS đến sớm không thấy

sóng P đi trước

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu bộ nối (PJC)

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu thất (PVC)

• Nguồn gốc: Tâm thất

• Cơ chế: Bất thường tính tự động, vào lại

• Đặc điểm: Phức bộ QRS đến sớm, giãn rộng,

theo sau bởi một khoảng nghỉ bù

Ngoại tâm thu

Ngoại tâm thu thất

•Nhịp đôi

(Bigeminy)

•Nhịp ba

(Trigeminy)

•Nhịp bốn

(Quadrigeminy)

Ngoại tâm thu thất (PVC)

Ngoại tâm thu

• Nguồn gốc: Nhiều ổ ngoại vị tâm thất


• Đặc điểm: Các nhát ngoại tâm thu có khoảng

ghép, hình dạng và trục khác nhau

Ngoại tâm thu thất đa ổ

Polymorphic PVCs

Ngoại tâm thu thất đa ổ

Polymorphic PVCs

• Nhịp bộ nối gia tốc






Nhịp bộ nối gia tốc

• Nguồn gốc: Nút nhĩ thất hoặc vùng bộ nối nhĩ thất


• Đặc điểm: Bộ nối khử cực nhanh hơn và chiếm

chủ nhịp của nút xoang

Accelerated Idio-junctional Rhythm

Nhịp bộ nối gia tốc

Accelerated Idio-junctional Rhythm







• Nhịp tự thất gia tốc

Nhịp tự thất gia tốc



• Tần số: Tần số thất > tần số xoang nhưng

< tần số nhịp nhanh thất (70–120/ph)

Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR)

Nhịp tự thất gia tốc

Accelerated Idioventricular Rhythm (AIVR)

• Cuồng nhĩ








Cuồng nhĩ

• Nguồn gốc: Nhĩ trái hoặc nhĩ phải

• Cơ chế: Vào lại

• Đặc điểm: Sóng F hình răng cưa, đáp ứng thất 2/1, 4/1, hoặc thay đổi

Atrial flutter

Cuồng nhĩ

Atrial flutter

• Rung nhĩ

• Cuồng nhĩ








Rung nhĩ

• Nguồn gốc: Nhĩ phải và/ hoặc nhĩ trái

• Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ

• Tần số 400 ck/ph

• Đặc điểm: Sóng f, đáp ứng thất không đều vềhình dạng và biên độ.

Atrial fibrillation

Rung nhĩ

Atrial fibrillation

• Rung nhĩ

• Cuồng nhĩ








• TNVLNNT và TNVLNT

• Cơ chế: Vào lại, vòng vào lại nhĩ - thất có sự tham

gia của cả nhĩ, thất và đường DT phụ

• Tần số: 180 - 260 ck/ph

• Đặc điểm: QRS thanh mảnh, sóng P đi sau QRS một

đoạn, RP < PR.

Tim nhanh vào lại nhĩ - thất

AVRT

Tim nhanh vào lại nhĩ - thất

AVRT

DI

DII

V1

DIII

aVF

aVR

aVL

V2

V3

V4

V6

V5

Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

• Cơ chế: Vào lại, vòng vào lại xảy ra tại vùng nút

nhĩ thất và mô nhĩ xung quanh.

• Tần số: 150 - 230 ck/ph

• Đặc điểm: QRS thanh mảnh, sóng P thường không

thấy được do lẫn vào QRS.

AVNRT

Tim nhanh vào lại nút nhĩ thất

AVNRT

TNVLNNT TNVLNT

Hai “vòng vào lại”

• Rung nhĩ

• Cuồng nhĩ








•TNVLNNT và TNVLNT

•Tim nhanh thất

• Đơn dạngTim nhanh thất

Tim nhanh thất

• Nguồn gốc: Tâm thất (một ổ ngoại vị)

• Cơ chế: Vào lại, bất thường tính tự động,

hoạt động cò nẩy

• Đặc điểm: QRS giãn rộng, đồng dạng, phân ly nhĩ thất…

Tim nhanh thất đơn dạng

Monomorphic VT

Tim nhanh thất đơn dạng

Monomorphic VT

• Đa dạng (ổ)

• Đơn dạngTim nhanh thất

Tim nhanh thất

• Nguồn gốc: Tâm thất (nhiều ổ ngoại vị)

• Cơ chế: Vào lại, bất thường tính tự động,

hoạt động cò nẩy

• Đặc điểm: QRS giãn rộng, nhiều dạng khác nhau

Tim nhanh thất đa ổ

Polymorphic VT

Tim nhanh thất đa ổ

Polymorphic VT

Tim nhanh thất nhiều hướng

Pleiomorphic VT


• Cơ chế: Vào lại, hoạt động cò nẩy

• Tần số: 200 – 250 ck/ph

• Đặc điểm: QRS giãn rộng như “xoắn” quanh

đường đẳng điện

Xoắn đỉnh

Torsades de Pointes

Xoắn đỉnh

Torsades de Pointes

EHRA/HRS 2009. Heart Rhythm 2009, Vol 6, No 6: 887-923

Các định nghĩa và phân loại tim nhanh thất theo EHRA/HRS 2009

Tim nhanh thất (ventricular tachycardia - VT).

Tim nhanh thất lâm sàng (clinical ventricular tachycardia).

Tim nhanh thất RL huyết động (haemodynamically unstable VT).

Tim nhanh thất vô căn (idiopathic VT).

Nhịp tự thất (idioventricular rhythm).

Tim nhanh thất dai dẳng (incessant VT).

Tim nhanh thất không có trên lâm sàng (non-clinical VT).

Tim nhanh thất không bền bỉ (non-sustained VT).

Cơn tim nhanh thất phỏng đoán (presumptive clinical VT).

Tim nhanh thất đơn dạng lặp lại (repetitive monomorphic VT).

Tim nhanh thất bền bỉ (sustained VT).

Cơn bão điện học tim nhanh thất (VT storm).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Presumptive clinical VT

EHRA/HRS 2009. Heart Rhythm 2009, Vol 6, No 6: 887-923

Các định nghĩa và phân loại tim nhanh thất theo EHRA/HRS 2009

Tim nhanh thất đơn dạng (monomorphic VT).

Nhiều cơn tim nhanh thất đơn dạng (multiple monomorphic VTs):

≥ 2 cơn tim nhanh thất đơn đạng trên cùng một bệnh nhân vào

các thời điểm khác nhau.

Tim nhanh thất đa dạng (polymorphic VT).

Tim nhanh thất nhiều hướng (pleomorphic VT): tim nhanh thất

với ≥ 2 phức bộ QRS nhưng các phức bộ QRS cố định, không

liên tục thay đổi.

Tim nhanh thất dạng bloc nhánh trái và bloc nhánh phải (right

and left bundle branch block-like—VT configurations).

Cơn tim nhanh thất không thể lập bản đồ điện học (unmappable

VT).

Cuồng thất (ventricular flutter).

ĐIỆN TÂM ĐỒ

• Rung nhĩ

• Cuồng nhĩ









• Tim nhanh thất

• Rung thất


• Cơ chế: Nhiều vòng vào lại nhỏ

• Đặc điểm: Không còn PQRST, chỉ còn lại những sóng lăn tăn biểu hiện sự khử cực ngẫu nhiên, mất đồng bộ của cơ thất

Rung thất

Ventricular fibirillation

Rung thất

Ventricular fibirillation


Tóm tắt

Rối loạn tạo xung Rối loạn dẫn xung



• Nhịp nhanh nhĩ



• Rung nhĩ

• Cuồng nhĩ


• Tim nhanh thất

• Rung thất

Ngoại tâm thu nhĩ “truyền thống” với P’ và

P’R dài hơn PR

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ bị bloc

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ nhịp đôi bị bloc và bị dẫn truyền

lệch hướng

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ 2 ổ

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ chùm đôi, với P’ thứ nhất bị

dẫn lệch hướng và P’ thứ hai bị bloc

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ chùm đôi

ĐÂY LÀ GÌ ????

Ngoại tâm thu nhĩ xen kẽ, nằm giữa hai

nhát bóp cơ sở

ĐÂY LÀ GÌ ????

Phó tâm thu nhĩ – Atrial parasystole

ĐÂY LÀ GÌ ????

rỐi loẠn nhỊp tim - vnha.org.vnvnha.org.vn/upload/hoinghi/roi-loan-nhip-tim-dr-phong.pdf ·...

Documents