Terminologi i primærsektoren

DASYS Dokumentationskonferncen 2013

16. september 2013

Ulla Lund Eskildsen, MI. Projektleder FSIII ule@kl.dk

Fælles Sprog III (FSIII) Terminologi

FÆLLES SPROG

Plan

Observation

Handling

Ydelse Borger

Indsats

Patient

Pleje plan

Diagnose

Fokus område

Problem

Tilstand Symptom

Revisitation

Vurdering Opfølgning

Evaluering

Behov

FÆLLES SPROG

Plan Observation

Handling

Ydelse

Borger

Indsats

Patient

Pleje plan

Diagnose Fokus

område

Problem

Tilstand

Symptom

Revisitation

Vurdering

Opfølgning

Evaluering

Behov

www

www.socialbegreber.dk/begrebsarbejde

22.01 Fælles sprog II 22.02 Fælles sprog III – Leveringsforløb 22.03 Fælles sprog III – Borgerjournal 22.04 Fælles sprog III – Ydelsesklassifikation 23.00 ICF-grundbegreber

SØG IGEN Indrykning Diagram Udskriv

Notation Begreb 1 borgerjournal 1-1 information om borger 1-1-1 borgertilstand 1-1-1.3 tidligere borgertilstand 1-1-1.4 aktuel borgertilstand 1-1-1.5 forventet borgertilstand 1-1-1.6 opnået borgertilstand 1-1-1-1 specifik borgertilstand

1-1-1-2 sammenhængende specifikke borgertilstande

1-1-2 stamoplysning 1-1-2-1+2.1 egen læge 1-1-2-2 pårørende 1-1-3 lægemiddel 1-1-4 CAVE

1-1-5 vurderingsresultat vedr. helbredstilstand

1-1-5.1 diagnose 1-1-5.2 symptom 1-1-5.3 sygdomsprognose 1-2 information om aktører 1-2-1 samarbejdspartner

1-2-1.1 intern leverandørsamarbejdspartner

1-2-1.2 ekstern leverandørsamarbejdspartner

Systematisk liste for "22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal"

Emne: Levering af indsats

Term: aktuel borgertilstand

Generel definition: borgertilstand, som den vurderes her og nu

Kommentar: Den aktuelle borgertilstand er et øjebliksbillede. Dvs. en borgertilstand skal være opdateret og afspejle de nutidige eller øjeblikkelige forhold, for at den kan kaldes aktuel.

Diagram: 22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal;

Fælles sprog III term

YDELSE

Sundhedsvæsenets begrebsbase link

Begrebsdatabasen link

SEL YDELSE

Generel definition

Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages

SUL YDELSE

Definition

Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand

YDELSE

Sundhed

• Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand

Social

• Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages

Den kommunale kontekst

SKSB

DHUV

VUM

13-10-2013

International Classification of

Functioning, Disability

and Health (ICF)

Træning x

God sagsbehandling

på ældreområdet

Fælles Sprog II

Fælles Sprog III

De 12 sygeplejefaglige

problemområder

Sundhedsstyrelsen

KL & KOMBIT

KL

Socialstyrelsen

WHO

Sags-åbning

Sagens-oplys.

Sagens-vurd.

Plan-lægn.

Afgø-relse

Bestil-ling

Udred-ning

Plan-lægn.

Leve- ring

Opfølg- ning

1. Funktionsniveau

2. Bevægeapparat

3. Ernæring

4. Hud og slimhinder

5. Kommunikation

6. Psykosociale forhold

7. Resp. Og cirkulation

8. Seksualitet

9. Smerte og sanseindtryk

10. Søvn og hvile

11. Viden og udvikling

12. Udskillelse af affaldsstoffer

Sundhedsfaglig

Servicelov Sundhedslov

Retskrav Skriftlig afgørelse

Dokumentation af afvigelser fra

planen

Dokumentation af plan – levering –

evaluering

Patientsikkerhed

Udfører

Myndighed

Visitation af personlig og

praktisk hjælp Ordination

Visitation af sygepleje indsatser

Kommunalt borger-/patientforløb

Myndighed (ex. FSII /VUM)

Sagsåbning

Sagens oplysning

Sags- vurdering

Planlægning

Afgørelse

Bestilling

Udredning

Planlægning Udførelse Levering

Opfølgning

Myndighed

Leverandør Udfører

Hjemme-pleje

Syge-pleje

Træning

Sund- heds-

fremme &

Forebyg-gelse

Hjælpe-midler

Visita-tion

Forebyggende-

hjemme-besøg

Funktion / ’silo’er’

Hjemme-pleje

Syge-pleje

Træning

Sund- heds-

fremme &

Forebyg-gelse

Hjælpe-midler

Visita-tion

Forebyggende-

hjemme-besøg

Genbrug og opdatering af data

FSIII vers. 1.0

Hjemme-pleje

Syge-pleje

Træning

Sund- heds-

fremme &

Forebyg-gelse

Hjælpe-midler

Visita-tion

Forebyggende-

hjemme-besøg

Genbrug og opdatering af data

FSIII vers. X.X

Nye principper – nye muligheder

• Emnebaseret frem for kronologisk

• Fokus på borgeren frem for på fagligheder/funktioner

• Data opdateres frem for oprettelse på ny

Borgerforløb

VISITATION

DISPONERING

PLANER

UDFØRELSE

EVALUERING

Udfører

Myndighed

= dataflow

Rummer Fælles Sprog III professionernes behov for

dokumentation ?

God dokumentationspraksis

• Hvad der skal dokumenteres

• Hvornår, der skal dokumenteres

• Af hvem der skal dokumenteres

• Hvor i EOJ-løsningen der skal dokumenteres

• Med hvilket formål disse data dokumenteres.

Funktionsvurdering Sygeplejefaglig

udredning

Dokumentation af afvigelser fra

planen

Dokumentation af plan – levering –

evaluering

Patientsikkerhed

Udfører

Myndighed

Visitation af personlig og

praktisk hjælp

Visitation af sygepleje indsatser

Fælles data (stamdata ++)

Kalender / Fælles PLAN

Mål Handling Evaluering

Behov Problem

+ prosa + prosa + prosa

Observationer

Symptomer

Kommunalt borger-/patientforløb

Myndighed (ex. FSII /VUM)

Sagsåbning

Sagens oplysning

Sags- vurdering

Planlægning

Afgørelse

Bestilling

Udredning

Planlægning Udførelse Levering

Opfølgning

Myndighed

Leverandør Udfører

Serviceloven

Specifik Borgertilstand Specifik Borgertilstand Forventet Specifik Borgertilstand

De 12 sygeplejefaglige områder ICF - Kroppens funktioner

F Kode Tekst F Kode Tekst F

1

Funktionsniveau, ADL (Activity in Daily Living)

2 Bevægeapparat

3 Ernæring B5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner 3 3.1 Udvikle 1

4 Hud og slimhinder B8 Hud og tilhørende strukturer 3 3.6 Behandle 0

5 Kommunikation

6 Psykosociale forhold

7 Respiration og cirkulation B4 Kredsløb, immumsystem og respirationssystem 3 3.2 Lindre 1

8 Seksualitet

9 Smerter og sanseindtryk

10 Søvn og hvile

11 Viden og udvikling

12 Udskillelse af affaldsstoffer

Henvisning fra egen læge til ”Sårpleje”

Sundhedsloven

Helhedsvurdering

Handleplan: Ernæring

Før besøget Udredning Planlægning Udførelse

Henvis-nings-årsag

De 12 sgpl-områder

Beskri-velse/ placering

Mulig årsag Handleplan Målsætning Indsats Handlinger Planlagt handling Måling Evaluering Opfølgning Afsluttet

SÅRPLEJE koblet til Ernæring diabetes sår

(sårets størrelse + pla-cering)

Dia-betes "Ernæring"

Øget vægt +10 %

3.6 ernæ-ringsindsats vægtkontrol

vægtkontrol 1 gang ugentlig

Kg. 51, 51 50, 49 vægttab

kontakte egen læge

0.3 Koordinering madservice (sel)

0.3 Koordinering indkøbsordning (sel)

Forventede effekter

• Forbedret indsats på sundhedsområdet

• Øget borgertilfredshed

• Sammenhæng på tværs af sektorer

• Fleksibel arbejdstilrettelæggelse

• Prioritering og styring

Diagnoser Funktionsevne

Symptomer Forventede tilstand

Indsatser/handlinger Resultater

Praktiserende læge

Lev. praktisk/personlig hjælp

Privatpraktiserende

fysioterapeut

Hjælpemidler

Sygehuse

speciallæger

Lev. træning

Lev. hjemmesygepleje

Visitator/myndighed

Andre kommunale forvaltninger

Beskæftigelse

Voksenhandicap

Socialpsykiatri

Udsatte voksne

SLUT