Terminologi i primærsektoren
DASYS Dokumentationskonferncen 2013
16. september 2013
Ulla Lund Eskildsen, MI. Projektleder FSIII [email protected]
FÆLLES SPROG
Plan
Observation
Handling
Ydelse Borger
Indsats
Patient
Pleje plan
Diagnose
Fokus område
Problem
Tilstand Symptom
Revisitation
Vurdering Opfølgning
Evaluering
Behov
FÆLLES SPROG
Plan Observation
Handling
Ydelse
Borger
Indsats
Patient
Pleje plan
Diagnose Fokus
område
Problem
Tilstand
Symptom
Revisitation
Vurdering
Opfølgning
Evaluering
Behov
www
www.socialbegreber.dk/begrebsarbejde
22.01 Fælles sprog II 22.02 Fælles sprog III – Leveringsforløb 22.03 Fælles sprog III – Borgerjournal 22.04 Fælles sprog III – Ydelsesklassifikation 23.00 ICF-grundbegreber
SØG IGEN Indrykning Diagram Udskriv
Notation Begreb 1 borgerjournal 1-1 information om borger 1-1-1 borgertilstand 1-1-1.3 tidligere borgertilstand 1-1-1.4 aktuel borgertilstand 1-1-1.5 forventet borgertilstand 1-1-1.6 opnået borgertilstand 1-1-1-1 specifik borgertilstand
1-1-1-2 sammenhængende specifikke borgertilstande
1-1-2 stamoplysning 1-1-2-1+2.1 egen læge 1-1-2-2 pårørende 1-1-3 lægemiddel 1-1-4 CAVE
1-1-5 vurderingsresultat vedr. helbredstilstand
1-1-5.1 diagnose 1-1-5.2 symptom 1-1-5.3 sygdomsprognose 1-2 information om aktører 1-2-1 samarbejdspartner
1-2-1.1 intern leverandørsamarbejdspartner
1-2-1.2 ekstern leverandørsamarbejdspartner
Systematisk liste for "22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal"
Emne: Levering af indsats
Term: aktuel borgertilstand
Generel definition: borgertilstand, som den vurderes her og nu
Kommentar: Den aktuelle borgertilstand er et øjebliksbillede. Dvs. en borgertilstand skal være opdateret og afspejle de nutidige eller øjeblikkelige forhold, for at den kan kaldes aktuel.
Diagram: 22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal;
Fælles sprog III term
YDELSE
Sundhedsvæsenets begrebsbase link
Begrebsdatabasen link
SUL YDELSE
Definition
Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand
YDELSE
Sundhed
• Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand
Social
• Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages
SKSB
DHUV
VUM
13-10-2013
International Classification of
Functioning, Disability
and Health (ICF)
Træning x
God sagsbehandling
på ældreområdet
Fælles Sprog II
Fælles Sprog III
De 12 sygeplejefaglige
problemområder
Sundhedsstyrelsen
KL & KOMBIT
KL
Socialstyrelsen
WHO
Sags-åbning
Sagens-oplys.
Sagens-vurd.
Plan-lægn.
Afgø-relse
Bestil-ling
Udred-ning
Plan-lægn.
Leve- ring
Opfølg- ning
1. Funktionsniveau
2. Bevægeapparat
3. Ernæring
4. Hud og slimhinder
5. Kommunikation
6. Psykosociale forhold
7. Resp. Og cirkulation
8. Seksualitet
9. Smerte og sanseindtryk
10. Søvn og hvile
11. Viden og udvikling
12. Udskillelse af affaldsstoffer
Sundhedsfaglig
Servicelov Sundhedslov
Retskrav Skriftlig afgørelse
Dokumentation af afvigelser fra
planen
Dokumentation af plan – levering –
evaluering
Patientsikkerhed
Udfører
Myndighed
Visitation af personlig og
praktisk hjælp Ordination
Visitation af sygepleje indsatser
Kommunalt borger-/patientforløb
Myndighed (ex. FSII /VUM)
Sagsåbning
Sagens oplysning
Sags- vurdering
Planlægning
Afgørelse
Bestilling
Udredning
Planlægning Udførelse Levering
Opfølgning
Myndighed
Leverandør Udfører
Hjemme-pleje
Syge-pleje
Træning
Sund- heds-
fremme &
Forebyg-gelse
Hjælpe-midler
Visita-tion
Forebyggende-
hjemme-besøg
Funktion / ’silo’er’
Hjemme-pleje
Syge-pleje
Træning
Sund- heds-
fremme &
Forebyg-gelse
Hjælpe-midler
Visita-tion
Forebyggende-
hjemme-besøg
Genbrug og opdatering af data
FSIII vers. 1.0
Hjemme-pleje
Syge-pleje
Træning
Sund- heds-
fremme &
Forebyg-gelse
Hjælpe-midler
Visita-tion
Forebyggende-
hjemme-besøg
Genbrug og opdatering af data
FSIII vers. X.X
Nye principper – nye muligheder
• Emnebaseret frem for kronologisk
• Fokus på borgeren frem for på fagligheder/funktioner
• Data opdateres frem for oprettelse på ny
God dokumentationspraksis
• Hvad der skal dokumenteres
• Hvornår, der skal dokumenteres
• Af hvem der skal dokumenteres
• Hvor i EOJ-løsningen der skal dokumenteres
• Med hvilket formål disse data dokumenteres.
Funktionsvurdering Sygeplejefaglig
udredning
Dokumentation af afvigelser fra
planen
Dokumentation af plan – levering –
evaluering
Patientsikkerhed
Udfører
Myndighed
Visitation af personlig og
praktisk hjælp
Visitation af sygepleje indsatser
Fælles data (stamdata ++)
Kalender / Fælles PLAN
Mål Handling Evaluering
Behov Problem
+ prosa + prosa + prosa
Observationer
Symptomer
Kommunalt borger-/patientforløb
Myndighed (ex. FSII /VUM)
Sagsåbning
Sagens oplysning
Sags- vurdering
Planlægning
Afgørelse
Bestilling
Udredning
Planlægning Udførelse Levering
Opfølgning
Myndighed
Leverandør Udfører
Specifik Borgertilstand Specifik Borgertilstand Forventet Specifik Borgertilstand
De 12 sygeplejefaglige områder ICF - Kroppens funktioner
F Kode Tekst F Kode Tekst F
1
Funktionsniveau, ADL (Activity in Daily Living)
2 Bevægeapparat
3 Ernæring B5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner 3 3.1 Udvikle 1
4 Hud og slimhinder B8 Hud og tilhørende strukturer 3 3.6 Behandle 0
5 Kommunikation
6 Psykosociale forhold
7 Respiration og cirkulation B4 Kredsløb, immumsystem og respirationssystem 3 3.2 Lindre 1
8 Seksualitet
9 Smerter og sanseindtryk
10 Søvn og hvile
11 Viden og udvikling
12 Udskillelse af affaldsstoffer
Henvisning fra egen læge til ”Sårpleje”
Sundhedsloven
Helhedsvurdering
Handleplan: Ernæring
Før besøget Udredning Planlægning Udførelse
Henvis-nings-årsag
De 12 sgpl-områder
Beskri-velse/ placering
Mulig årsag Handleplan Målsætning Indsats Handlinger Planlagt handling Måling Evaluering Opfølgning Afsluttet
SÅRPLEJE koblet til Ernæring diabetes sår
(sårets størrelse + pla-cering)
Dia-betes "Ernæring"
Øget vægt +10 %
3.6 ernæ-ringsindsats vægtkontrol
vægtkontrol 1 gang ugentlig
Kg. 51, 51 50, 49 vægttab
kontakte egen læge
0.3 Koordinering madservice (sel)
0.3 Koordinering indkøbsordning (sel)
Forventede effekter
• Forbedret indsats på sundhedsområdet
• Øget borgertilfredshed
• Sammenhæng på tværs af sektorer
• Fleksibel arbejdstilrettelæggelse
• Prioritering og styring
Diagnoser Funktionsevne
Symptomer Forventede tilstand
Indsatser/handlinger Resultater
Praktiserende læge
Lev. praktisk/personlig hjælp
Privatpraktiserende
fysioterapeut
Hjælpemidler
Sygehuse
speciallæger
Lev. træning
Lev. hjemmesygepleje
Visitator/myndighed
Andre kommunale forvaltninger
Beskæftigelse
Voksenhandicap
Socialpsykiatri
Udsatte voksne