4Sebuah Percobaan Secara Acak Adenotonsilektomi untuk Anak Sleep ApneaAbstrakLatar BelakangAdenotonsilektomi umumnya dilakukan pada anak-anak dengan obstructive sleep apnea syndrome, namun kegunaannya dalam mengurangi gejala dan meningkatkan kognitif, perilaku, kualitas hidup, dan temuan polysomnographic belum dievaluasi secara mendalam. Kami berhipotesis bahwa, pada anak-anak dengan sindrom obstructive sleep apnea tanpa desaturasi oksihemoglobin yang memanjang, adenotonsilektomi dini, dibandingkan dengan hanya menunggu dengan perawatan suportif, akan menghasilkan hasil yang lebih baik.Metode Kami secara acak mengikut sertakan 464 anak-anak, berusia 5 sampai 9 tahun, dengan obstructive sleep apnea syndrome dengan adenotonsilektomi dini atau strategi yang hanya menunggu. Hasil polysomnographic, kognitif, perilaku, dan kesehatan dinilai pada awal dan pada bulan ke 7.Hasil Nilai dasar rata-rata untuk hasil utama, perhatian dan skor fungsi eksekutif pada penilaian perkembangan neuropsikologis (dengan skor mulai dari 50 hingga 150 dan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik), dekat dengan nilai rata-rata populasi yaitu 100, dan perubahan dari baseline untuk menindaklanjut tidak berbeda secara signifikan sesuai dengan kelompok penelitian (rata-rata [ SD] perbaikan, 7,1 13,9 di kelompok adenotonsilektomi dini dan 5,1 13,4 pada kelompok yang hanya menunggu; P = 0,16). Sebaliknya, terdapat secara signifikan perbaikan yang lebih baik dalam perilaku, kualitas hidup, dan temuan polysomnographic dan pengurangan gejala secara signifikan lebih besar pada kelompok adenotonsilektomi dini dari pada kelompok yang hanya di tunggu. Normalisasi temuan polysomnographic yang diamati dalam proporsi yang lebih besar pada anak-anak dalam kelompok adenotonsilektomi dini daripada di kelompok yang hanya di tunggu (79% vs 46%).Kesimpulan Dibandingkan dengan strategi yang hanya di tunggu, perawatan bedah untuk obstructive sleep apnea syndrome pada anak-anak usia sekolah tidak secara signifikan meningkatkan perhatian atau fungsi eksekutif yang diukur dengan tes neuropsikologis tetapi mengurangi gejala dan meningkatkan hasil sekunder perilaku, kualitas hidup, dan temuan polysomnographic, sehingga memberikan bukti efek menguntungkan dari adenotonsilektomi dini.Latar Belakang Obstructive sleep apnea syndrome pada anak berhubungan dengan berbagai hasil kesehatan yang merugikan, termasuk defisit kognitif dan perilaku. Yang paling sering terdentifikasi sebagai faktor risiko obstructive sleep apnea syndrome pada anak adalah hipertrofi adenotonsillar. Dengan demikian, pengobatan utamanya adalah adenotonsilektomi, yang menyumbang lebih dari 500.000 prosedur per tahun di Amerika Serikat saja. Namun demikian, belum ada studi terkontrol untuk mengevaluasi manfaat dan risiko dari adenotonsilektomi, dibandingkan dengan menunggu, untuk pengelolaan obstructive sleep apnea syndrome.METODE The Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT) dirancang untuk mengevaluasi efektivitas adenotonsilektomi dini dibandingkan menunggu dengan perawatan suportif, yang dihubungkan dengan kognitif, perilaku, kualitas hidup, dan faktor-faktor tidur selama 7 bulan tindak lanjut pada anak-anak dengan obstructive sleep apnea syndrome. Hasil utama kami adalah ukuran neurobehavioral berupa perhatian dan fungsi eksekutif, merupaka domain yang telah terbukti sensitif terhadap hipoksemia intermiten yang berhubungan dengan obstructive sleep apnea syndrome. Mengingat prevalensi sindrom ini diantara anak-anak kulit hitam dan anak-anak obesitas, kami juga mengevaluasi apakah efikasi relatif pengobatan berbeda menurut ras, berat badan, atau dasar keparahan dari sindrom ini.Disain Penelitian dan PasienKami melakukan dengan multicenter, single-blind, randomized controlled trial di tujuh akademik sleep centers. Rincian metodologis telah diterbitkan sebelumnya dan disediakan dalam protokol lengkap dan dalam Lampiran Tambahan. Anak yang memenuhi syarat yaitu yang berusia 5 sampai 9 tahun, yang memiliki obstructive sleep apnea syndrome tanpa desatudrasi oksihemoglobin yang memanjang dan yang dianggap sebagai kandidat yang cocok untuk adenotonsilektomi. Obstructive sleep apnea syndrome didefinisikan sebagai obstructive apneahypopnea index (AHI) skornya 2 atau lebih kejadian per jam atau obstructive apnea index (OAI) skornya 1 atau lebih peristiwa per jam. Anak-anak dengan skor AHI lebih dari 30 kejadian per jam, skor OAI lebih dari 20 kejadian per jam, atau saturasi oksihemoglobin arteri kurang dari 90% untuk 2% atau lebih dari total waktu tidur yang tidak memenuhi syarat, karena beratnya temuan polysomnographic. Kriteria eksklusi meliputi tonsilitis berulang, skor az berdasarkan Indeks massa tubuh (berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter) dari 3 atau lebih, dan pengobatan untuk attention deficithyperactivity disorder (ADHD).Anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi dini (operasi dalam waktu 4 minggu setelah pengacakan) atau strategi dengan hanya menunggu. Pada kunjungan awal, anak-anak dengan kondisi yang bersama (misalnya, alergi dan asma tidak terkontrol) yang bisa memperburuk obstructive sleep apnea syndrome dirujuk untuk perawatan yang diperlukan.Pengawasan PenelitianStudi ini disetujui oleh dewan kelembagaan di setiap lokasi yang berpartisipasi. Informed consent tertulis diperoleh dari pengasuh, dan persetujuan dari anak-anak yang berusia 7 tahun atau lebih tua. Pada Monitor medis eksternal memutuskan kegagalan pengobatan didefinisikan sebagai perubahan status klinis yang memerlukan perubahan dalam terapi. Semua penulis menjamin kelengkapan dan keakuratan data dan ketaatan dari studi pada protokol (tersedia di NEJM.org). Tidak ada dukungan komersial untuk penelitian ini.Penilaian Anak-anak menjalani pengujian standar polysomnographic dengan skoring di pusat membaca tidur terpusat, pengujian kognitif dan perilaku, dan evaluasi klinis dan laboratorium lainnya pada awal dan 7 bulan setelah pengacakan. Pada kedua pemeriksaan, pengasuh diminta untuk melengkapi instrumen survei, dan guru dikirimkan penilaian perilaku.Hasil Hasil utama penelitian adalah perubahan skor perhatian dan fungsi eksekutif pada penilaian perkembangan neuropsikologis (NEPSY; skor berkisar antara 50 sampai 150, dengan skor 100 mewakili rata-rata populasi dan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik).Analisis StatistikKami menghitung bahwa dengan sampel dari 400 anak-anak, secara acak dalam rasio 1: 1 untuk adenotonsilektomi dini atau strategi dengan hanya menunggu, studi ini akan memiliki kekuatan 90% untuk mendeteksi efek ukuran 0,32 atau lebih (atas dasar suatu perkirakan dari satu penelitiaan sebelumnya) untuk hasil utama. Kami merencanakan untuk mendaftarkan 460 anak-anak untuk mengkompensasi penarikan dari penelitian. Hasil primer dan sekunder dievaluasi dengan menggunakan analisis kovarians dengan penyesuaian untuk faktor stratifikasi usia, ras, status berat badan, dan lokasi penelitian. Evaluasi model efek yang mungkin dari modifikasi pengobatan menurut ras, status obesitas, skor AHI, dan usia diuji dengan memasukkan istilah untuk interaksi antara kedua kelompok dan dengan efek masing-masing faktor pada setiap hasil penelitian. Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan beberapa imputasi untuk menilai efek dari nilai-nilai yang hilang pada hasil primer.HASILUlasan PenelitianGambar 1 menunjukkan pendaftaran dan pengacakan peserta. Dari Januari 2008 sampai September 2011, total 464 anak mengalami pengacakan. Tindak lanjut kunjungan dilakukan untuk 400 anak (86%), dengan 397 anak-anak yang memiliki pengukuran perhatian dan fungsi eksekutif pada NEPSY yang bisa dievaluasi. Perbandingan anak yang menyelesaikan penelitian dan mereka yang tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan hanya berkenaan dengan ras; anak hitam sepertinya lebih sedikit menyelesaikan penelitian (P = 0,04), namun tren ini tampak jelas pada kedua kelompok studi.Karakteristik dasar ditunjukkan sesuai dengan kelompok studi (Tabel 1 dan 2, dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan). Dasar karakteristik demografi dan klinis umumnya seimbang antara kelompok-kelompok penelitian, dan skor kognitif dan perilaku yang dekat dengan rata-rata populasi. Hampir setengah peserta kelebihan berat badan atau obesitas. Sebuah jumlah yang sama anak-anak dalam setiap kelompok menggunakan glukokortikoid hidung (19 anak dalam kelompok adenotonsilektomi dini dan 8 dalam kelompok tunggu) atau montelukast (7 dalam kelompok adenotonsilektomi dini dan 8 dalam kelompok tunggu) untuk rhinitis alergi atau asma; data yang sama pada awal dan pada 7 bulan masa tindak lanjut. Hasil PenelitianNilai dasar perhatian dan skor fungsi eksekutif pada NEPSY itu dekat dengan rata-rata populasi 100 pada kedua kelompok. Skor rata-rata meningkat pada kedua kelompok; perbedaan antara kelompok mendukung adenotonsillectomy awal tetapi tidak signifikan (P = 0,16). Analisis sensitivitas untuk menilai efek yang mungkin dari data yang hilang menghasilkan hasil yang dasarnya identik dengan yang disajikan pada Tabel 2. Ada peningkatan signifikan lebih besar pada laporan pengasuh yang dilaporkan Conners 'Rating Scale antara anak yang secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi dini dibandingkan mereka ditugaskan untuk menunggu. Data laporan guru untuk penilaian yang tersedia untuk 212 anak-anak, juga menunjukkan peningkatan signifikan lebih besar pada kelompok dini-adenotonsilektomi. Pengasuh melaporkan skor BRIEF lebih rendah (menunjukkan peningkatan) pada kelompok adenotonsilektomi dini, dengan peningkatan kecil dalam skor pada kelompok yang menunggu; laporan versi guru, yang tersedia untuk 207 anak-anak, menunjukkan perubahan yang sejajar dengan data pengasuh tetapi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok.Gejala dari obstructive sleep apnea syndrome diukur dengan menggunakan PSQ-SRBD dan the Epworth Sleepiness Scale, and generic and disease spesifik menilai kualitas hidup yang dinilai dengan PedsQL dan OSA-18. Semua instrumen ini menunjukkan penurunan signifikan yang lebih besar pada gejala pada kelompok adenotonsilektomi dini dibandingkan kelompok yang hanya menunggu. DAS skor tidak berubah secara signifikan pada kedua kelompok studi (data tidak ditampilkan). The AHI skor meningkat pada kedua kelompok tetapi secara signifikan lebih pada kelompok adenotonsilektomi dini. Hasil yang serupa diamati untuk indeks desaturasi oksigen (jumlah kali per jam tidur tingkat oksigen darah menurun sebesar 3% atau lebih dari baseline) dan tingkat hiperkapnia. Kelompok adenotonsilektomi dini memiliki penurunan secara signifikan lebih besar dalam indeks stimulasi dan persentase waktu tidur dalam tahap N1 (tidur ringan), konsisten dengan peningkatan kontinuitas tidur. Namun, tidak ada perubahan yang diamati dalam tahap N3 atau rapideye-movement. Normalisasi dari obstructive sleep apnea syndrome, seperti yang didefinisikan dengan penurunan baik skor AHI untuk kurang dari dua kejadian per jam dan skor OAI lebih sedikit dari satu kejadian per jam, lebih umum pada kelompok adenotonsilektomi dini dibandingkan kelompok waspada menunggu (79% vs 46%, P