Terapia sistémica adyuvante en

el cáncer de mama temprano.el cáncer de mama temprano.

J. Gutiérrez, L Bronfman, A. Acevedo,

H. Cerda, L. Cereceda, J.M. Reyes, C.

Salas.

1ª pregunta:

¿Qué pacientes no tienen indicación¿Qué pacientes no tienen indicaciónde terapia sistémica adyuvante?

Pacientes HER-2 positivo.

• 1369 enfermas con T1a,b, N0, M0 23% de recaídasa los 5 años (Rakkhit, 2008).

• 362 enfermas con axila negativa grado I o II, 71% con tumores menores de 2 cm: supervivencia específica portumores menores de 2 cm: supervivencia específica porcáncer de mama Her-2 (+) 68%, 96% Her-2 (-) p < 0.001HR 5.65 (IC 95% 2,4 – 13.1) (Tovey, 2009).

• 2.026 enfermas con axila negativa, 71% estadio 1,tamaño mediano 2 cm, supervivencia libre de recaídasa 10 años: Her-2 (+) 65.9% vs Her-2 (-) 75.5% p 0.01(Chia, 2008).

Recomendación:

• Criterio de St. Gallen: mayores de 35 años, axila negativa, tumores menores de 2 cm, grado histológico I y sin invasión vascular, que tienen receptores de estrógeno y progesterona negativos.negativos.

• También recibirán terapia las pacientes con tumores mayores de 1 cm pero con Her-2 (+)

Nivel de evidencia II

2ª pregunta: ¿Cuál es la utilidad de los marcadores en la selección de la

terapia?los marcadores en la selección de la

terapia?

Recomendación:

• Está plenamente establecido el uso delos receptores de estrógeno y progesteronay de Her-2 neu.

• La utilización de datos genómicos no estávalidada aún. Se debe esperar los resultadosde los estudio clínicos prospectivos comoel Taylor y Mindact.

Nivel de evidencia III

3ª pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones actuales del CMF?

• Pacientes con axila negativa, con buena respuesta endocrina pero con factores de riesgo como grado III y edad menor de 35 años. Se excluyen las enfermas con sobre expresión de Her-2.

Recomendación.

• Pacientes con función ventricular disminuida.

• Pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, enfisema pulmonar, obesidad y enfermedad vascular periférica.

Nivel de evidencia I

4ª pregunta: ¿cuál es el papel de las dosis densa de quimioterapia?quimioterapia?

Síntesis y racionalidad.

Citron, 2003: superioridad de las dosis densa, seguimiento de 36 meses, SLR 82% vs 75%, HR 0.76, p 0.010.Hudis 2005: Seguimiento de 78 meses mayor número de recaídas con el esquema tradicional 1,25 (IC95% 1.05 - 1.49)p 0.012 y mayor número de muertes 168 vs 202 p 0.041.p 0.012 y mayor número de muertes 168 vs 202 p 0.041.

.Moebius 2006:Epirubicina, endoxan y taxol cada 2 semanas+ G-CSF vs 4 AC + 4 taxol. 1.255 enfermas con mas de 4 ganglios axilares comprometidos. Seguimiento: 62 meses. SLR:70% vs 62% HR 0.72 (IC 95% 0.59 – 0.87) p 0.0079, SG: 82% vs 77% HR 0.76 (IC 95% 0.59 – 0.67) p 0.025.

Recomendación.

Se propone su uso para pacientes con muy mal pronóstico: más de 4 ganglios axilares mal pronóstico: más de 4 ganglios axilares comprometidos, triple negativo.

Nivel de evidencia I

5ª pregunta ¿cuales son las indicaciones de los inhibidores de aromatasa? ¿Es costo efectivo su uso en Chile, en costo efectivo su uso en Chile, en

comparación a otras alternativas de tratamiento?

Síntesis y racionalidad.

• Las ventajas se han obtenido sólo el SLR y son delorden del 3 a 5%. No se han traducido en ventajas en SG.

• La diferencia se produce en los dos primeros añosen el meta análisis (Ingle 2008) .en el meta análisis (Ingle 2008) .

• BIG-01 98: No hay ventaja con la secuencia Let-Tam sobre Let solo, en cambio en las pacientes con axila positiva Tam-Let es inferior a Let solo. (Mauridsen 2008)

• La superioridad del letrozole en el estudio MA-17 se puedeexplicar por el uso más prologado de la terapia endocrina.

Recomendación: usar IA

• Desde un comienzo en paciente con riesgo de recaídatemprana como axila positiva y grado III.

• En pacientes que metabolizan mal el Tam por mal fenotipo• En pacientes que metabolizan mal el Tam por mal fenotipo(ausencia de bochornos) o por el uso de anti depresivosre captadores de serotonina y que no puedan suspender estos medicamentos.

Nivel de evidencia I

6ª pregunta: ¿cuáles son las indicaciones del tamoxifeno?

• Esta indicado en todas las pacientes con receptoreshormonales, independiente de la edad y caracterestumorales, salvo el estado axilar ya que es más activo, frente a no tratamiento endocrino, en las pacientes con axila positiva. (Trialist 2005).axila positiva. (Trialist 2005).

• Hacen excepción las enfermas con mal funcionamiento deenzima CYP2D6, ya sea por fenotipo o por bloqueofarmacológico.

Nivel de evidencia I

7ª pregunta:¿cuál es la duración ideal de la terapia endocrina?

• Estudios antiguos y con número insuficiente de enfermosno han mostrado un beneficio al prolongar la terapia másde 5 años. (Tormey 1996, Fisher 2001, stewart 2001.

• Estudios antiguos y con número insuficiente de enfermosno han mostrado un beneficio al prolongar la terapia másde 5 años. (Tormey 1996, Fisher 2001, stewart 2001.

• Estudios actuales y con mayor número de enfermos ATLAS(Peto 2007) y aTTom (Gray 2008) sugieren un mayor beneficio con el uso por 10 años.

• Estudios actuales y con mayor número de enfermos ATLAS(Peto 2007) y aTTom (Gray 2008) sugieren un mayor beneficio con el uso por 10 años.

La duración establecida de la terapia endocrina sigue siendo 5 años.

Nivel de evidencia II

8ª pregunta: ¿cuál es el uso de herceptina en adyuvancia? Incluir costo efectividad.

• 3 estudios con más 3.000 enfermas muestran beneficiosen SLR (5 a 12.5%) y de SG (2.7 a 3,2 %) con seguimientosde 2 a 3 años.

• El estudio HERA pierde la superioridad en SG luego del• El estudio HERA pierde la superioridad en SG luego deluso de trastuzumab en el 40% de la rama control.

• 2 “meta análisis” también muestran beneficios de SLR y SG.(viani 2007 y Dahabreh 2008).

• Un estudio negativo en un sub grupo de 500 enfermas(spielman (2007)

Recomendación.

Deben recibir herceptina adyuvante, todas las enfermasque sobre expresen HER-2 con axila positiva. En los casoscon axila negativa también recibirán el tratamiento si eltumor es mayor de 1 cm.tumor es mayor de 1 cm.

La duración el tratamiento recomendad es de 1 año. Aúnno definido: confirmar 9 semanas del estudio Finher yesperar resultado de 1 vs 2 años en el estudio HERA.

Nivel de evidencia I

9ª pregunta: ¿cuál es el papel de la supresión ovárica (SO)?

• Los estudios que proponen el remplazo de la QT por laSO tienen muchas limitaciones ya que no emplean antraciclinasy no agregan tamoxifeno luego de la QT.

• La SO agregada a la QT no agrega beneficios (Gianfroca 2005, Arriagada 2005, Davidson 2005).2005, Arriagada 2005, Davidson 2005).

• Hay sugerencias que sería útil agregar SO en las mujerespre menopáusicas que no han quedado menopáusicasluego de la QT. (Wolf 2006, Parton 2008).

• Las mujeres pre menopáusicas que continúan como talesluego de la QT, deben entrar a estudio SOFT.

Recomendación.• Las mujeres pre menopáusicas mayores de 40 años y que

quedan en amenorrea luego de la QT sólo necesitan Tamya que alcanzan la menopausia definitiva.

• Las mujeres menores de 40 años tratadas con QT requierenagregar SO al Tam por la posibilidad de recuperar lasagregar SO al Tam por la posibilidad de recuperar lasmenstruaciones. (certificar amenorrea vs menopausia).

• La supresión ovárica no requiere ser definitiva, por ello enlas mujeres jóvenes se debe preferir el uso de análogosLH-RH.

Nivel de evidencia I

10 ª pregunta: ¿cuál es la utilidad de los taxanos en adyuvancia? Incluir estudios de costo efectividad.

• 5 estudios con más de 1000 enfermos y más de 5 años de seguimiento han mostrado beneficios en SLR que van

de 4 a 10% (Henderson 2003, Mamounas 2006, Martin 2005

Roche 2006, Jones 2009.

• Uno de ellos no mostró diferencias en SG (Mamounas. El• Uno de ellos no mostró diferencias en SG (Mamounas. Elresto alcanzó diferencias absolutas en SG de 3 a 6%.

• La comparación entre los taxanos no mostró diferencias(Sparano 2008)

• El beneficio se aplica a enfermas con axila positiva yaxila negativa con factores de riesgo.

Recomendación

El uso de taxanos está indicado en las pacientes con axila positiva y axila negativa con factores de riesgo (Her-2neu positivo, triple negativo yde riesgo (Her-2neu positivo, triple negativo ygrado III).

Nivel de evidencia I

11ª pregunta: ¿está indicada la QT en pacientes mayores de 70

años?años?

QT adyuvante en mujeres añosas.

• Escaso número incluido en los protocolos

• Los esquemas modernos de quimioterapia son igualmenteefectivos en las mujeres con más años pero con menor SG por factores asociados a la edad. (Muss 2005, Crivellari 2000, por factores asociados a la edad. (Muss 2005, Crivellari 2000, Muss 2007)

• Esquemas de menor agresividad, como la capecitabine, dan resultados inferiores a los esquemas tradicionales. (Muss 2009).

• La edad no debe ser el único criterio de decisión, se debenusar las evaluaciones geriátricas. (Burdette- Radoux 2006)

Recomendación

• La quimioterapia está indicada en las mujeres mayoresde 70 años con los mismos criterios que en las menores.

• Deben ser evaluadas, previamente, con criterios de fragilidadgeriátrica.geriátrica.

• En las enfermas que cumplan los 2 criterios anteriores,se usarán los mismos esquemas y en las mismas dosis queen las enfermas menores.

Nivel de evidencia I