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Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para elcáncer de mama

Markes M, Brockow T, Resch KL

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13

TABLAS......................................................................................................................................................................17

Characteristics of included studies.....................................................................................................................17

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................21

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................22

Table 01 Search strategy MEDLINE...................................................................................................................24

Table 02 Eligibility assessment...........................................................................................................................26

Table 03 Methodological quality assessment tool...............................................................................................26

Table 04 Analysis of training stimulus.................................................................................................................26

Table 05 Methodological Scores.........................................................................................................................26

Table 06 SMD/WMD calculation.........................................................................................................................27

CARÁTULA................................................................................................................................................................27

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................29

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30

01 Ejercicio versus control..................................................................................................................................30

01 Estado cardiorrespiratorio......................................................................................................................30

02 Fuerza....................................................................................................................................................30

03 Fatiga......................................................................................................................................................31

04 Variación en el peso...............................................................................................................................31

05 Calidad de vida específica del cáncer....................................................................................................31

06 Calidad de vida del cáncer específico del lugar.....................................................................................31

07 Ansiedad ................................................................................................................................................32

08 Trastorno del estado de ánimo...............................................................................................................32

09 Depresión...............................................................................................................................................32

Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

10 Células asesinas naturales.....................................................................................................................32

11 Linfocitos T..............................................................................................................................................33

12 Estrés oxidativo......................................................................................................................................33

13 Alivio de las náuseas..............................................................................................................................33

14 Alteraciones en el sueño........................................................................................................................33

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama


Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para elcáncer de mama

Markes M, Brockow T, Resch KL

Esta revisión debería citarse como:Markes M, Brockow T, Resch KL. Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 22 de julio de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de agosto de 2006

RESUMEN

AntecedentesUna gran base de datos de investigación clínica sobre el tratamiento adyuvante para el cáncer comprobó mejorías en las medidasde resultado de cáncer de mama, como las tasas de recidiva y mortalidad. Por otro lado, el tratamiento adyuvante con agentescomo el tratamiento con hormonas, la quimioterapia y la radioterapia repercute en la calidad de vida debido a los efectos secundariosapreciables a corto y largo plazo.

ObjetivosEvaluar el efecto de las intervenciones de ejercicios aeróbicos o de resistencia durante el tratamiento adyuvante para el cáncerde mama sobre los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como el deterioro físico, la fatiga, el trastorno psicosocialy fisiológico, los cambios morfológicos y biológicos.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (CochraneBreast Cancer Specialised Register, 16 de julio de 2004) y las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1966 a 2006),EMBASE (1988 a 2004), CINAHL (1982 a 2004), SPORTDiscus (1975 a 2004), PsycINFO (1872 a 2003), SIGLE (1880 a 2004),ProQuest Digital Dissertations (1861 a 2004) y Conference Papers Index (1973 a 2004). Además, se analizaron las referenciasde las revisiones pertinentes y los ensayos clínicos, y se realizaron búsquedas manuales de las revistas pertinentes.

Criterios de selecciónSe incluyeron ensayos controlados aleatorios y no aleatorios que examinaban el ejercicio aeróbico o de resistencia, o ambos, enlas mujeres que recibían tratamiento adyuvante para el cáncer de mama.

Recopilación y análisis de datosDos autores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad metodológica y la adecuación del estímulo deentrenamiento después de un conjunto de criterios estandarizados. Los metanálisis se realizaron para el estado físico, la fatiga yel aumento de peso mediante un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principalesNueve ensayos con 452 mujeres cumplieron los criterios de inclusión. El metanálisis para el buen estado cardiorrespiratorio (queincluye a 207 participantes) sugirió que el ejercicio mejora el estado cardiorrespiratorio (DME 0,66; IC del 95%: 0,20 a 1,12).El metanálisis para la fatiga (317 participantes) encontró mejorías que no fueron estadísticamente significativas para los participantesen los grupos de intervención con ejercicios comparados con los grupos de control (sin ejercicio) (DME -0,12; IC del 95%: -0,37a 0,13); lo mismo sucedió para el metanálisis del aumento de peso (147 participantes) (DME -1,11; IC del 95%: -2,44 a 0,22).Las pruebas para otras medidas de resultado siguen siendo limitadas. En dos ensayos se observaron efectos adversos (linfedemay tendinitis del hombro). Los resultados de los ensayos controlados no aleatorios son similares a los de los ensayos controladosaleatorios y no parecen producir sesgo. Esta revisión se basa en un número pequeño de ensayos con un grado considerable deheterogeneidad clínica con respecto a los tratamientos adyuvantes para el cáncer y las intervenciones con ejercicios.

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Conclusiones de los autoresEl ejercicio durante el tratamiento adyuvante para el cáncer de mama puede considerarse una intervención de autocuidado, locual causa un mejor estado físico y, por lo tanto, la capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana, que de otro modopueden estar impedidas debido a la inactividad durante el tratamiento. Las mejorías en la fatiga fueron ambiguas, por lo quefaltaban pruebas para la mejoría con ejercicio para otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Dado que lasintervenciones con ejercicios (para participantes sedentarios) requieren cambios en el comportamiento, las estrategias para elcambio de comportamiento deben corroborar estas intervenciones. Además, se requiere una evaluación a largo plazo debido alos posibles efectos secundarios a largo plazo.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Ejercicio aeróbico y de resistencia para el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento para el cáncer demamaAnteriormente, a los pacientes con cáncer se recomendó generalmente el descanso y evitar el esfuerzo físico. Sin embargo, ahorase encuentra bien establecido que el descanso excesivo y la falta de actividad física pueden provocar la falta grave del estadofísico y por lo tanto reducir el funcionamiento físico. Además, las mujeres que recibían la quimioterapia o radiación comotratamiento adyuvante del cáncer de mama comúnmente presentan efectos secundarios debilitantes. Uno de los efectos secundariosprincipales de la radioterapia es la fatiga; los efectos secundarios comunes de la quimioterapia son las náuseas y los vómitos, lafatiga, el aumento de peso y los trastornos del estado de ánimo. Estos efectos secundarios interfieren con las actividades diariascomo el autocuidado o el regreso al trabajo. Se ha informado que el ejercicio físico mejora el estado subyacente en las personascon una variedad de enfermedades crónicas.

Esta revisión evaluó el ejercicio físico como una manera de contrarrestar varios de los efectos secundarios que inducen lostratamientos para el cáncer (quimioterapia y radioterapia). Se incluyeron nueve ensayos clínicos controlados con un total de 452participantes. Los resultados sugieren que el ejercicio físico puede mejorar la función física incluso durante el tratamiento delcáncer. Además, la fatiga puede reducirse mediante el ejercicio, aunque hay pruebas insuficientes en favor de esta conclusión.Todavía no hay suficientes pruebas acerca del efecto del ejercicio sobre medidas de resultado como los trastornos del estado deánimo, la función inmunológica y el aumento de peso. Además, hay faltan pruebas para los daños del ejercicio durante el tratamientoadyuvante del cáncer.

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ANTECEDENTES

La detección y el tratamiento del cáncer de mama hanexperimentado cambios notables durante los tres últimosdecenios. El diagnóstico de la enfermedad en estadio inicial escada vez más frecuente, lo cual permite a las pacientes distintasopciones de tratamiento que varían de la conservación de lamama a la mastectomía (Newman 2003). Dado que la mayoríade los cánceres de mama se diagnostican en un estadio inicial,el tratamiento se centra en la curación y la prevención de larecidiva debido a enfermedad micrometastásica. Debido a queel tratamiento adyuvante sistémico previene o retrasaeficazmente algunas recidivas y muertes en las enfermedadesde estadio inicial, este abordaje terapéutico se ha convertido enpráctica generalizada en la mayor parte del mundo occidental(Hudis 2003)). La base de la atención es el tratamiento local,que consiste en la cirugía (con o sin radioterapia), junto con eltratamiento adyuvante sistémico, que incluye quimioterapia(agentes citotóxicos), tratamiento hormonal o una combinaciónde estos tratamientos.

Además de estos importantes adelantos en el control del cáncerde mama avanzado en forma temprana y local, las pacientestodavía deben tratar los efectos secundarios graves y ladificultad psicológica durante el tratamiento adyuvante. Estotiene una repercusión apreciable sobre la calidad de vida. Losefectos secundarios que aparecen con el tratamiento adyuvantedel cáncer difieren de acuerdo con el modo de tratamiento, esdecir, radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal.

La radioterapia se asocia con efectos secundarios a corto plazocomo fatiga y eritema cutáneo, y efectos secundarios a largoplazo, como linfedema, efectos tóxicos cardíacos y pulmonaresy plexopatía braquial (Truong 2004). La quimioterapia se asociacon efectos secundarios a corto plazo como emesis, náuseas,estomatitis, alopecia, mielosupresión, tromboembolismo,mialgias, neuropatía y fatiga. Los efectos secundarios a largoplazo de la quimioterapia son menopausia prematura, aumentode peso, fatiga, disfunción cardíaca y disfunción cognitiva(Partridge 2001). Además, las pacientes que reciben radioterapiao quimioterapia informan ansiedad y depresión antes, durante

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y después del tratamiento, debido a los efectos secundarios deltratamiento (Spiegel 1997). El tratamiento hormonal adyuvanteproduce síntomas secundarios al retiro de estrógenos, comosofocos de calor, desmineralización ósea y efectos psicosexuales(Rutqvist 2004)).

A pesar de que la investigación está produciendo conocimientoscada vez más esperanzados acerca de las causas y curas parael cáncer, los esfuerzos por controlar los efectos secundariosdel tratamiento adyuvante no han seguido el mismo ritmo(Patrick 2003)). Las intervenciones con ejercicios pueden sereficaces para tratar algunos de estos efectos secundarios, comofatiga, aumento de peso, dificultad emocional, náuseas, vómitosy menopausia prematura.

La fatiga relacionada con el cáncer es definida por la NationalComprehensive Cancer Network como un "sentido persistentey subjetivo del cansancio relacionado con el cáncer o eltratamiento del cáncer que dificulta el funcionamiento habitual"(NCCN 2004). La fatiga provoca consecuencias físicas,psicosociales, cognitivas y socioeconómicas apreciables (Holley2000). La fatiga aguda crónica relacionada con la radioterapiasucede en hasta 80% y 30% de los pacientes, respectivamente(Jereczek-Fossa 2001). Durante y después de la quimioterapiaadyuvante, la prevalencia de la fatiga es alta y fluctuante (deJong 2002), con una frecuencia de 60% a 90% (Feyer 2001).La fatiga también se asocia con factores como depresión,deterioro de la calidad del sueño o dolor (de Jong 2002)).La justificación que apoya las intervenciones con ejerciciospara la fatiga relacionada con el cáncer se basa en la proposiciónde que los efectos combinados de un tratamiento tóxico y unnivel reducido de actividad durante el tratamiento provocanuna reducción de la capacidad de rendimiento físico. Por lotanto, los pacientes deben hacer más esfuerzos y gastar másenergía para realizar las actividades diarias, lo cual producefatiga (NCCN 2004)). Los programas de entrenamiento conejercicios físicos pueden aumentar la capacidad funcional,provocando menor esfuerzo y fatiga.

El aumento de peso también es común entre las pacientes concáncer de mama que reciben quimioterapia adyuvante, conaumentos de cero a 22 kg, influidos por el estado menopáusico,el estado ganglionar y el tipo, la duración e intensidad deltratamiento (Demark-Wahnefried 97). El aumento de peso nosólo tiene un efecto profundo similar sobre la calidad de vidaque la fatiga, sino que además indica un pronósticoposiblemente deficiente, con tasas de recidiva mayores y unasupervivencia menor (Camoriano 1990). Las pruebas indicanque la sobrealimentación no es una causa del aumento de pesoen las pacientes de cáncer de mama que reciben quimioterapia,sino que es el resultado de una menor actividad física. Elaumento de peso inducido por quimioterapia muestra el patróncaracterístico de la obesidad sarcopénica, es decir el aumentode peso en presencia de pérdida de tejido magro o ausencia deganancia de tejido magro (Demark-Wahnefried 01)). Laaparición de la obesidad sarcopénica con pruebas de actividad

física reducida apoya la necesidad de intervenciones centradasen el ejercicio, especialmente el entrenamiento de resistencia.

Las mujeres tratadas por cáncer de mama frecuentementeexperimentan niveles más altos de trastornos emocionales quela población en general (Spiegel 1997). La justificación paraconsiderar el ejercicio una intervención para reducir lostrastornos en las mujeres que reciben tratamiento adyuvantepara el cáncer de mama se basa en la bibliografía que hademostrado mejorar los efectos del ejercicio sobre estosproblemas. Los resultados de los estudios con poblaciones sincáncer indican que el entrenamiento con ejercicios aeróbicosposee efectos antidepresivos y ansiolíticos, y protege contra lasconsecuencias perjudiciales del estrés (Salmon 2001). Hayindicios que indican que la disfunción cognitiva también puedesuceder en las mujeres que reciben quimioterapia adyuvantepara el cáncer de mama (O'Shaughnessy 2003; Rugo 2003;Tchen 2003). Un estudio metanalítico, realizado para examinarla hipótesis de que el entrenamiento aeróbico mejora la vitalidadcognitiva de las personas de edad sanas pero sedentarias, indicóque el entrenamiento del estado físico posee beneficios sólidospara la cognición (Colcombe 2003)).

La incidencia y la gravedad de las náuseas y los vómitos en laspacientes que reciben quimioterapia se ven afectados pornumerosos factores, incluidos los agentes quimioterapéuticosespecíficos usados, su dosis, el programa y la vía deadministración, y la variabilidad entre pacientes individuales.Aunque se considera que los regímenes estándar dequimioterapia para el cáncer de mama tienen efectosemetógenos de leves a moderados (Dibble 2003), las náuseasy los vómitos ocurren con estos regímenes: 73% a 82% de lasmujeres que reciben quimioterapia para el cáncer de mamaexperimentan náuseas (Dibble 2003). Si la emesis es grave, asu vez puede provocar náuseas y vómitos anticipados (Morrow1998). Winningham y cols. sugirieron que el ejercicio aeróbicopuede ser una posible intervención para controlar o mitigar lasnáuseas inducidas por la quimioterapia (Winningham 1988)).

Actualmente, el ejercicio no aparece como una parte inherentede la atención del cáncer. De hecho, el ejercicio se consideraun componente esencial en la rehabilitación cardiopulmonar;sin embargo, su función en los programas de rehabilitaciónoncológica hasta ahora ha sido limitada principalmente altratamiento físico para tratar deficiencias específicas causadas,por ejemplo, mediante amputación o intervención quirúrgica(Dimeo 2000). Las pruebas relacionadas con la evoluciónnatural de la actividad física sugieren que las mujeres con cáncerde mama reducen significativamente la actividad física y elejercicio desde el período previo hasta el período posterior aldiagnóstico (Irwin 2003). Estas disminuciones se asocian conel tratamiento adyuvante del cáncer: las disminucionesobservadas en la actividad física fueron mayores entre lasmujeres tratadas con radiación y quimioterapia (disminuciónde 50%) comparadas con las mujeres que se sometieron acirugía sola (disminución de 24%) o que se trataron conradiación sola (disminución de 23%) (Irwin 2003)).


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Se examinó la función del ejercicio en el cáncer de mama enestudios retrospectivos, transversales y prospectivos (Courneya2001; Courneya 2002; Courneya 2003; Pinto 1999) y la mayorparte de la investigación se centró en la rehabilitación ypromoción de la salud en las mujeres que habían finalizado eltratamiento para el cáncer. El objetivo de esta revisión es evaluarla función del ejercicio para tratar efectos secundarios comunesdel tratamiento adyuvante para el cáncer de mama.

OBJETIVOS

Evaluar sistemáticamente la efectividad y seguridad delentrenamiento con ejercicios (aeróbicos, ejercicios deresistencia, o ambos) durante el tratamiento adyuvante para elcáncer de mama para reducir los efectos secundariosrelacionados con el tratamiento. Estos incluyen deterioro físico,fatiga, trastornos psicosociales y fisiológicos, cambiosmorfológicos y biológicos.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y noaleatorios del entrenamiento con ejercicios durante eltratamiento adyuvante (radioterapia, quimioterapia, tratamientohormonal) para las mujeres con cáncer de mama no metastásico.

Según se define, el ensayo controlado incluye al menos dosgrupos donde el investigador asigna a los participantes al grupoexperimental o de control mediante un procedimiento aleatorioo cuasialeatorio, u otro método de asignación. Se excluyeronlos ensayos si la asignación de grupos se basó en laautoselección.

Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos de mujeres con diagnóstico de cáncerde mama en estadio I, II y III y que recibían quimioterapiaadyuvante (incluso neoadyuvante), tratamiento hormonal oradioterapia al mismo tiempo, con una intervención de ejerciciosen el grupo activo.

Tipos de intervención

Se consideraron para su inclusión los estudios que evaluaronlos efectos de todas las formas de ejercicios repetidos aeróbicoso de resistencia, o ambos, con una duración del programa de almenos seis semanas. Para que esté incluida en esta revisión, laintervención con ejercicios tenía que coincidir con el régimende tratamiento adyuvante en lugar de ser posterior. Seexcluyeron los estudios donde la intervención con ejerciciosformó parte de una intervención compleja (por ejemplo,tratamiento linfático descongestivo completo). También seexcluyeron los ensayos con intervenciones restringidas a laresistencia muscular local (por ejemplo, entrenamiento dehombros, espalda o piernas solamente) en lugar de incluir todos

los principales grupos musculares, o restringidos a ejerciciosde estiramiento.

Se incluyeron los ensayos que hicieron las siguientescomparaciones:

• ejercicio versus ausencia de ejercicio;• ejercicio versus otras intervenciones (p.ej., intervenciones

psicosociales).

Tipos de medidas de resultado

Se consideró la inclusión de los ensayos que evaluaron lasmedidas relacionadas con cualquiera de las siguientes medidasde resultado:

• estado físico (p.ej., estado cardiorrespiratorio, rendimientofísico, estado muscular);

• resultados fisiológicos;• resultados multidimensionales (p.ej., dolor, fatiga, calidad

de vida);• resultados de trastornos psicológicos;• resultados biológicos (p.ej., en relación con la función

inmunitaria);• resultados morfológicos (p.ej., peso corporal o masa

corporal magra);• comportamiento de actividad física;• daños.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

1. Bases de datos electrónicasa) El Registro Especializado de Ensayos Controlados del GrupoCochrane de Cáncer de Mama (16 de julio de 2004)Los detalles de la estrategia de búsqueda aplicados por el grupopara crear el registro y el procedimiento utilizado para codificarlas referencias se describen en el módulo del grupo en TheCochrane Library. Se extrajeron los estudios codificados como"exercise" y "early", "locally advanced", "local recurrence" y"locoregional" en el Registro Especializado para suconsideración.b) MEDLINE (1966 a 2006)La estrategia de búsqueda en MEDLINE incorporó la estrategiasensible de búsqueda para ensayos controlados y aleatorios deDickersin (Dickersin 1994), la estrategia del Grupo Cochranede Cáncer de Mama para identificar poblaciones con "neoplasiasde la mama" (Simes 2004) y palabras clave para identificar lasintervenciones con ejercicios. Esta estrategia se modificó pararealizar búsquedas en otras bases de datos. Para aplicar elenfoque más sensible, se permitieron todas las supervivientesal cáncer de mama en lugar de limitar la búsqueda a lassupervivientes al cáncer de mama que actualmente recibíantratamiento para el cáncer. Se representó este criterio deinclusión del tratamiento del cáncer en el proceso de selecciónde estudios (verTabla 01).c) EMBASE (1988 a 2004)d) CINAHL (1982 a 2004)e) SPORTDiscus (1975 a 2004)


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f) PsycINFO (1872 a 2003)g) SIGLE (1880 a 2004)h) ProQuest Digital Dissertations (1861 a 2004)i) Conference Papers Index (1973 a 2004)

2. Referencias de estudios publicadosSe analizaron las referencias de revisiones pertinentes y de losensayos clínicos publicados para obtener ensayos adicionales.

3. Búsqueda manuala) Psycho-Oncology (1997 a 2004)b) Cancer (1990 a 2004)c) Breast Cancer Research and Treatment (1990 a 2004)d) Nursing Research (1996 a 2004)e) Applied Nursing Research (1994, 2000 a 2004)f) International Journal of Sports Medicine (1990 a 2004)g) Medicine & Science in Sports & Medicine (1980 a 2004)h) Clinical Journal of Sport Medicine (2000 a 2004)i) Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin(1985 a 2004)j) Oncology Nursing Forum (2000 a 2004)k) The Physician and Sportsmedicine (1990 a 2003)l) European Journal of Sport Science (2000 a 2004)

4. OtrosSe consultó a 31 expertos en el área del cáncer y el ejerciciopara identificar ensayos adicionales. No se aplicó ningunarestricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de los ensayosInicialmente, dos revisores (TB, MM) seleccionaron de formaindependiente los informes que posiblemente cumplen loscriterios de inclusión de esta revisión, de acuerdo con el títuloy el resumen. Se recuperaron los artículos totales de cualquierinforme posiblemente pertinente para una evaluación másdetallada. Posteriormente, los dos autores realizaron de formaindependiente una selección final de los ensayos a incluir en larevisión mediante un formulario estandarizado (formulario deelegibilidad más hoja de instrucciones para evaluar laelegibilidad), diseñado para esta revisión. El algoritmo de ladecisión requirió el cumplimiento de los criterios predefinidosde elegibilidad (verTabla 02). Se excluyó un informe de acuerdocon el primer criterio que no cumplió. Los desacuerdos seresolvieron mediante consenso. de ser necesario, se consultó auna tercera persona para llegar a una decisión final.

Extracción de los datosDos revisores (TB, MM) extrajeron de forma independiente losdatos (incluidas las características del estudio, los resultadosdel estudio y las estimaciones puntuales, junto con las medidasde variabilidad para las variables de resultado seleccionadas)mediante un formulario de extracción de datos junto coninstrucciones de codificación para la recogida de datos, ambosdiseñados para esta revisión. Se estableció contacto con losautores de los estudios cuando se requirieron datos adicionales

o faltantes. Todas las diferencias se analizaron y se logró unconsenso por medio de la discusión.

Evaluación de la calidad metodológicaLa calidad metodológica se evaluó de forma independiente pordos autores de revisión (TB, MM), donde cada uno aplicó unformulario de calidad del estudio además de un código depráctica para implementar los criterios de calidad, ambosdiseñados para esta revisión. Las diferencias se resolvieron porconsenso y, si persistían, se consultó a un tercer revisor (KLR)para tomar la decisión final. Se aplicaron los criterios de calidadmetodológica de van Tulder (van Tulder 1997) donde todos loscriterios tenían igual peso, aunque se personalizaron con dosdesviaciones en base a los requisitos de cegamiento: seconsideró que el cegamiento de los profesionales de la atenciónsanitaria y los participantes no era aplicable para lasintervenciones con ejercicios, por lo que se omitieron estosítems (verTabla 03). Sin embargo, el cegamiento de laevaluación del resultado se incluyó como un criterio de calidad.Cada criterio se respondió con "sí", "no" o "n/d" (no disponible);las respuestas se codificaron con: "sí" como "+", "no" como "-"y "n/d" como "?". Se calculó una puntuación de calidad paracada estudio mediante la suma de las puntuaciones positivaspara los ítems individuales, lo que dio por resultado unapuntuación posible de 0 a 17. La calidad moderada se definiócomo el cumplimiento de una puntuación entre 9 y 12 (50% a74%) para todos los criterios de calidad metodológica; la calidadalta se definió como el cumplimiento de al menos 13 (>75%)de todos los criterios de calidad metodológica.

Análisis de estímulo de entrenamientoEl análisis del estímulo de entrenamiento siguióaproximadamente las guías del American College of SportsMedicine (ACSM) para la prescripción de ejercicio en ancianos(ACSM 2000), las referencias de ACSM para la programaciónde ejercicios para los pacientes con cáncer (Schwartz 1997) ylas guías de prescripción de ejercicio para los pacientes concáncer en estadio inicial y supervivientes, según lo recomendadopor Courneya (Courneya 2000). Se clasificaron los estudioscomo ensayos con un estímulo adecuado de entrenamiento sicumplían con tres de cuatro requisitos predefinidos (verTabla04). Cada criterio se respondió con "sí", "no" o "n/d" (nodisponible); las respuestas calificadas como "sí" se codificaroncomo "+", "no" como "-" y "n/d" como "?". A continuación, secalculó una puntuación de calidad de cada estudio mediante lasuma de las puntuaciones para los ítems individuales, lo quedio por resultado una puntuación posible de 0 a 4. En losensayos que utilizan intervenciones con ejercicios con módulostanto aeróbicos como de resistencia, se evaluó el estímulo deentrenamiento para cada módulo y luego se calculó la mediacorrespondiente.

Clasificación de los high quality training studies (estudiosde entrenamiento de calidad alta - HQTS)Los estudios de calidad moderada y alta que proporcionaronun estímulo adecuado de entrenamiento se clasificaron comoestudios de entrenamiento de calidad alta.


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Análisis de los datosFiabilidadSe midió el acuerdo entre evaluadores para la calidadmetodológica general mediante el coeficiente de correlaciónintraclase (CCI), según el modelo combinado de dos vías conmedidas de acuerdo absoluto (Shrout 1997). Se describió elnivel de fiabilidad para el CCI mediante las categorías sugeridaspor Landis y Koch (Landis 1977) para Kappa, como otra medidade acuerdo entre evaluadores. Los valores de CCI de 0,21 a0,40 se consideraron "acuerdo justo", los valores de 0,41 a 0,60como "acuerdo moderado", de 0,61 a 0,80 como "acuerdoapreciable" y de 0,81 a 1,00 como "casi acuerdo perfecto".

Agrupamiento estadísticoLas mediciones de resultado se presentaron como datoscontinuos entre los estudios incluidos. Como primer paso, seextrajeron los datos sobre los resultados en el formato en el cualse informaron. Para los resultados seleccionados, se extrajeronlas medias del grupo para los valores finales y las puntuacionesde cambio con las medidas correspondientes de variabilidadcomo desviaciones estándar (DE) o intervalos de confianza (IC)y el número de participantes en quienes el resultado se evaluópor grupo. Los datos que faltaban se solicitaron a los autores.En un paso posterior, se transformaron los datos. Si lavariabilidad se presentaba mediante medidas diferentes de lasdesviaciones estándar, se obtenían desviaciones estándarmediante enfoques estándar para transformar los datos. Setransformaron los intervalos de confianza, los valores t y losvalores de t y P en desviaciones estándar, según se describe enel Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions(Deeks 2005)); cuando se informaron las estadísticas F paracomparar dos grupos, se transformó la estadística F en el laestadística t mediante la siguiente fórmula: T = √F y secontinuó transformando la estadística t en desviaciones estándar.

Como estadística de resumen para el metanálisis de losresultados continuos, se usó la diferencia de mediasestandarizada (DME) o la diferencia de medias ponderada(DMP). Se eligió la diferencia de medias estandarizada cuandose usaron diferentes instrumentos de evaluación para medir elmismo concepto entre estudios (por ejemplo, para las medidasde resultado de fatiga y estado físico). No se combinaron losvalores finales y las puntuaciones de cambio en los metanálisis,dado que la diferencia en la desviación estándar no refleja las"diferencias de la escala de medición, sino las diferencias de lafiabilidad de las mediciones" (Deeks 2005). Los instrumentosusados para las medidas de resultado específicas así como labase para el cálculo de las estadísticas de resumen (valoresfinales o puntuaciones de cambio) se resumen enTabla 06.Como estadística de resumen para los resultados dicotómicosse eligió el riesgo relativo (RR). Las náuseas eran la únicamedida de resultado que se analizó como resultado dicotómico:para cada participante el resultado de las náuseas era mejoríao ausencia de mejoría (sin cambio o náuseas empeoradas). Elúnico estudio que evaluó las náuseas (Winningham 1988)comparó tres grupos; para calcular la estadística de resumen se

comparó la intervención con ejercicios del índice con los gruposde referencia combinados (placebo y control sin tratar). Paralos resultados con datos disponibles de sólo un estudio, secalculó y presentó una estadística de resumen para este estudioen particular.

Se usó el modelo de efectos aleatorios para obtener el efectopromedio del ejercicio porque, además de la presencia del erroraleatorio, las diferencias entre los estudios con ejercicios duranteel tratamiento adyuvante del cáncer también pueden ser elresultado de diferencias reales entre las poblaciones de estudio,el tratamiento adyuvante del cáncer y el estímulo deentrenamiento. El modelo de efectos aleatorios considera queson fuentes adicionales de variabilidad entre estudios así comovariabilidad dentro del estudio.

La incoherencia de los resultados entre estudios se evaluó

mediante la estadística de I2; I2 describe el porcentaje devariabilidad en las estimaciones puntuales que se debe a laheterogeneidad en lugar de al error de muestreo (Higgins 2002).De acuerdo con Higgins (Higgins 2003), se considero que los

valores de I2 de 25% indicaban heterogeneidad baja, los valores

de I2 de 50% indicaban heterogeneidad moderada y los valores

de I2 de 75% indicaban heterogeneidad amplia.

Un ensayo (Segal 2001) contribuyó con el metanálisis delfuncionamiento físico con dos grupos de ejercicio: un gruporealizó ejercicio autodirigidos (denominados Segal 2001 SD)y otro grupo asistió a sesiones de ejercicio supervisadas(denominadas Segal 2001SU)). Se incorporaron los brazos deejercicio en el metanálisis y se asignó un grupo de control acada uno de ellos, como la mitad del número de participantesy eventos observados en el grupo de control.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Mediante una búsqueda exhaustiva de bibliografía, seidentificaron y analizaron 1 612 referencias posiblementepertinentes para su recuperación. Se excluyó un total de 1 580referencias según el título y el resumen, con 32 referenciasrecuperadas para mayor evaluación. De estas referencias, seexcluyeron 22 publicaciones, un ensayo en espera de evaluación(publicación pendiente) y nueve ensayos clínicos controladosse seleccionaron como adecuados para su inclusión en losmetanálisis.

Estudios excluidosLa intervención con ejercicios no fue simultánea con eltratamiento adyuvante del cáncer en seis ensayos: el ejercicioera parte de una intervención compleja o no se implementó unaintervención con ejercicios en tres ensayos; en cuatro ensayos,las participantes no presentaban en su mayoría cáncer de mama;cinco ensayos no podían caracterizarse como ensayoscontrolados (eran protocolos de estudio o revisiones). Tresensayos más no compararon dos grupos asignados por elinvestigador (se compararon ejercitadores intensos con


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ejercitadores leves) y un ensayo no evaluó las medidas deresultado relacionadas con la salud. Para una descripcióndetallada de las razones para la exclusión ver la tabla"Características de los estudios excluidos". Observe que estetabla no solo contiene estudios clínicos sino también artículosde revisión, etc., que formaron parte de una recuperación totalde textos para asegurar la decisión de la exclusión cuando losresúmenes eran ambiguos.

Estudios incluidosSe incluyeron nueve ensayos en esta revisión como resultadode la selección final basada en el consenso. Para lascaracterísticas y resultados de ensayos ver la tabla"Características de los estudios incluidos".

ParticipantesEl rasgo distintivo de cada uno de los ensayos parecía ser elmodo del tratamiento adyuvante del cáncer que recibieron losparticipantes. Las mujeres obtuvieron diferentes regímenes detratamiento adyuvante en estos nueve estudios de intervencióncon ejercicios: un ensayo (Segal 2001) incluyó pacientes conquimioterapia, radioterapia o tratamiento hormonal; pacientesque recibieron quimioterapia o radioterapia en dos ensayos(Campbell 2005; Mock 2004); quimioterapia sólo en cuatroensayos (Crowley 2003; MacVicar 1986; MacVicar 1989;Winningham 1988); y dos ensayos (Drouin 2002; Mock 1997)incluyeron pacientes que recibían radioterapia sola.

IntervenciónEl modo del ejercicio difirió entre ensayos. Siete ensayosprobaron intervenciones de ejercicios aeróbicos, donde tresensayos usaron entrenamiento con intervalos en bicicleta fija(MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham 1988) y cuatroensayos ofrecían programas para caminar (Drouin 2002; Mock1997; Mock 2004; Segal 2001). Los dos ensayos restantes(Campbell 2005; Crowley 2003) aplicaron un programacombinado de resistencia aeróbica que se puso en práctica comoun programa de ejercicio grupal en uno de los ensayos(Campbell 2005)).

Excepto en un ensayo (Drouin 2002) que usó una intervenciónde estiramiento como brazo de comparación, los ensayoscompararon una intervención con ejercicios con la ausencia deintervención.

Las intervenciones con ejercicios duraron de seis a siete semanaspara las mujeres que recibían tratamiento con radiación en tresensayos (Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004), diez semanasen tres ensayos (MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham1988) y más de 12 semanas para las mujeres que recibíantratamiento con quimioterapia en cuatro ensayos (Campbell2005; Crowley 2003; Mock 2004; Segal 2001). El período deintervención más largo de cualquier ensayo fue 26 semanas(Segal 2001). Los ensayos con períodos más cortos deintervención (seis a siete semanas) fueron aquellos con pacientescon cáncer de mama que recibían tratamiento con radiación,que tiene una duración menor que la quimioterapia. En unensayo (Mock 2004) la intervención con ejercicios se ejecutó

para abarcar el período de tiempo desde el inicio hasta el findel tratamiento adyuvante del participante y, posteriormente,los participantes en el brazo de intervención del ensayo teníanperíodos de intervención de duración variable (seis semanascon tratamiento con radiación o tres a seis meses conquimioterapia).

En cuatro ensayos (Campbell 2005; MacVicar 1986; MacVicar1989; Winningham 1988) y en uno de los dos brazos deintervención de otro ensayo (Segal 2001) se supervisó laintervención con ejercicios; el ejercicio de los participantes(caminata) fue autodirigido en otros cuatro ensayos (Crowley2003; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004) y en el segundobrazo de intervención de Segal 2001.

Medidas de resultadoEl estado físico y la fatiga eran las medidas de resultado que seevaluaban con mayor frecuencia, con ocho ensayos que medíanel estado físico (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002;MacVicar 1986; MacVicar 1989; Mock 1997; Mock 2004;Segal 2001) y siete estudios que medían la fatiga (Campbell2005; Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar 1986; Mock1997; Mock 2004) o la vitalidad (Segal 2001), como constructorelacionado. Otras medidas de resultado evaluadas fueron lacomposición corporal, la calidad de vida, los trastornospsicológicos, los efectos secundarios relacionados con eltratamiento adyuvante del cáncer, el funcionamientoinmunitario, el cumplimiento y los efectos adversos. Paraobtener información detallada sobre las medidas de resultadover la tabla "Características de los estudios incluidos."

Otras características de los estudiosEl tamaño de la muestra pequeño fue común entre los ensayosincluidos. Sólo dos ensayos (Mock 2004; Segal 2001) teníanmás de 30 participantes por grupo; el tamaño de la muestra sebasó en los cálculos del poder estadístico en sólo tres ensayos(Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001). La mediana del tamañode la muestra fue 42 pacientes, el rango intercuartil (RIC) de22 a 82. Dos ensayos eran ensayos clínicos controlados (ECC)sin asignación al azar de las mujeres al grupo de intervencióny de control (MacVicar 1986; Mock 1997)); los otros ensayoseran ensayos controlados aleatorios.

CALIDAD METODOLÓGICA

Calidad metodológicaPara los resultados de la evaluación metodológica ver la tabla"Puntuaciones metodológicas" (Tabla 05)). El coeficiente decorrelación intraclase (ICC 0,82; IC del 95%: - 0,03 a 0,97)indicó un acuerdo casi perfecto entre los dos autores de revisión;todos los desacuerdos podían ser resueltos por discusión.

En general, la calidad de los estudios fue moderada, con unapuntuación de calidad media de 11 (rango de 7 a 14 puntos).La puntuación general de la calidad se asoció con el año depublicación. La puntuación metodológica general media en lostres estudios publicados en los años ochenta fue 8,3; comparada


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con una media de 12,5 en los estudios publicados después de1990.

Los siguientes temas metodológicos en relación con los estudiosincluidos son de especial interés en los estudios con ejercicios.En primer lugar, a pesar de ser factible, la ausencia decegamiento del observador fue común y se intentó en sólo unestudio (Crowley 2003), sin embargo, el éxito de las actividadesde cegamiento no se evaluó en ese estudio.En segundo lugar, los problemas de cumplimiento que seguiríanocurriendo en la práctica corriente son una preocupación. Lafalta de cumplimiento se incluyó en el beneficio estimado delejercicio en todos los estudios incluyendo a los participantesque no cumplieron en el grupo de intervención al que fueronasignados. Mock (Mock 2004) aplicó un análisis estadísticoválido innovador y estimó el efecto causal promedio decumplimiento (ECMC) que mantiene las propiedades basadasen la asignación al azar y aborda la falta de cumplimiento conla intervención con ejercicios. Los efectos secundariosposiblemente a largo plazo del tratamiento adyuvante del cáncerson fatiga y aumento de peso, de manera que se consideró elseguimiento a largo plazo en la puntuación de calidad. Sinembargo, los estudios incluidos no evaluaron los resultadosmás allá del período de tratamiento adyuvante. En dos estudiosen curso, se planificó un seguimiento de seis meses (Courneya2005; Mutrie 2005)).

Análisis de estímulo de entrenamientoEl estímulo de entrenamiento fue adecuado en todos los estudiosincluidos.

Estudios de entrenamiento de calidad alta (EECA)Siete estudios que tenían puntuaciones de calidad metodológicade nueve puntos o mayores y que proporcionaron un estímulode entrenamiento con ejercicios adecuado se clasificaron comoEECA (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Mock1997; Mock 2004; Segal 2001; Winningham 1988)).

RESULTADOS

Efectividad de los programas de ejercicioSe realizaron metanálisis para el estado físico, la fatiga y lacomposición corporal (aumento de peso). Los ensayos queestaban incluidos en el metanálisis para el estadocardiorrespiratorio midieron el rendimiento, por ejemplo ladistancia caminada en un tiempo determinado, o la captaciónmáxima de oxígeno. Los ensayos que estaban incluidos en elmetanálisis para la fatiga aplicaron predominantemente la escala(revisada) la escala Piper fatigue (escala de fatiga de Piper).Además, la escala de evaluación de los síntomas (Mock 1997)y la escala de vitalidad del formulario breve de 36 ítems (SF-36)del Medical Outcomes Study (MOS) (Segal 2001) se usaroncomo instrumentos de evaluación para la fatiga y la vitalidadcomo un concepto relacionado, respectivamente.

Estado físico

Cinco ensayos informaron mejorías pequeñas peroestadísticamente significativas en las pruebas del estadocardiorrespiratorio (Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar1989) o en el rendimiento físico evaluado por medio delcronometrado de distancias caminadas (Campbell 2005; Mock1997). Un ensayo clínico controlado, un estudio piloto, presentóúnicamente estadísticas descriptivas (MacVicar 1986). En unensayo (Segal 2001) las mejorías en el estado cardiorrespiratorio(evaluados por medio de la captación de oxígeno) no alcanzaronsignificación estadística. Sin embargo, la mejoría delfuncionamiento físico (evaluado por medio de la escala defuncionamiento físico del formulario corto de 36 ítems [SF-36]del Medical Outcomes Study [MOS]) alcanzó significaciónestadística en el brazo autodirigido de este ensayo (pero no enel brazo supervisado). La interpretación de los autores de estosresultados fue que pueden suceder mejorías en elfuncionamiento físico (según las mediciones de la escala defuncionamiento físico de SF-36) incluso sin cambios en lasmedidas del estado fisiológico (medido por captación deoxígeno).

El metanálisis de cuatro ensayos que produjo cincocomparaciones (Campbell 2005; Drouin 2002; Mock 1997;Segal 2001 SD; Segal 2001SU) aportó pruebas de que elejercicio mejoró el estado cardiorrespiratorio: DME 0,66; ICdel 95%: 0,20 a 1,12 (ver: Comparación y datos, figura 1).Había heterogeneidad moderada con un I² de 54,7%. Un ensayo(con dos comparaciones) contribuyó fundamentalmente con la

heterogeneidad e I2 se redujo a 0% cuando este ensayo (Segal2001) se excluyó del metanálisis. Las causas posibles de esteresultado se proponen en la sección Discusión.

Dos estudios de EECA (Crowley 2003; Drouin 2002) evaluaronlos cambios en la fuerza muscular después del ejercicio aeróbicoy el ejercicio de resistencia aeróbica, respectivamente. En ambosensayos no se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas de la fuerza, por lo tanto no existen pruebas deque el ejercicio sea eficaz para aumentar la fuerza durante eltratamiento adyuvante del cáncer. Los datos se pudieron obtenerde un ensayo solo (Drouin 2002): DME -0,10; IC del 95%:-0,99 a 0,78 (ver Comparación y datos, figura 2).

FatigaEl metanálisis de cinco ensayos que produjo seis comparaciones(Campbell 2005; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004; Segal2001 SD; Segal 2001SU) encontró una mejoría estadísticamenteno significativa en la fatiga para los participantes en los gruposde intervención con ejercicios comparados con el grupo control(sin ejercicio): DME -0,12; IC del 95%: -0,37 a 0,13 (ver:Comparación y datos, figura 3).

Composición corporalSe aplicaron varios enfoques para medir los efectos del ejerciciosobre la composición corporal entre estudios, incluido el pesocorporal, el IMC, la medición de pliegues cutáneos y la masacorporal magra. El resultado del metanálisis del cambio de pesoera una reducción estadísticamente no significativa del peso


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para los participantes en los grupos de intervención conejercicios aeróbicos comparados con un grupo de control sinejercicios: DME -1,11; IC del 95%: -2,44 a 0,22 (ver:Comparación y datos, figura 4). Otro ensayo (Drouin 2002) quetambién evaluó el peso como medida de resultado no podíaincluirse en el metanálisis ya que sólo los valores finales parael peso estaban disponibles.

Cumplimiento y contaminaciónSe usaron diferentes enfoques entre los estudios incluidos paramedir el cumplimiento, es decir, el nivel de participaciónlograda en los ejercicios una vez que el individuo había estadode acuerdo en realizarlos. Primero, el cumplimiento se evaluópor medio de un promedio de la proporción de posibles sesionesde ejercicio que asistieron los participantes; el número total deposibles sesiones de ejercicio fue el resultado de la frecuenciapor semana, que varió de dos a cinco sesiones. Segundo, elcumplimiento se evaluó como la proporción de participantesque cumplieron con puntos de corte de 60 y 90 minutos deejercicio por semana (Mock 1997; Mock 2004)).

Se indicó que el cumplimiento con el ejercicio era de 70% omás de posibles sesiones de ejercicio (supervisadas oautodirigidas) en cuatro ensayos (Campbell 2005; Crowley2003; Drouin 2002; Segal 2001). El cumplimiento puede serde una magnitud similar en un ensayo (MacVicar 1989) ya quedejan a los participantes repetir las sesiones perdidas. Laproporción de los participantes que cumplieron fue de 86% en(Mock 1997) y 72% en (Mock 2004). No se brindó informaciónen los dos ensayos restantes (MacVicar 1986; Winningham1988). Se informaron los niveles de ejercicio en los gruposcontrol sin ejercicio (contaminación) en sólo dos ensayos(Crowley 2003; Mock 2004). Mientras que Crowley 2003informó una diferencia significativa en los niveles de actividadentre los dos grupos en cuanto a la frecuencia y duración delejercicio, Mock 2004 observó un 39% en el grupo control queempieza con caminatas regulares durante el estudio, a un nivelmayor que 45 minutos por semana, lo cual demuestra unacontaminación importante. Sin embargo, al adoptar el punto decorte subyacente de 45 minutos por semana (Mock 2004), lacontaminación también puede observarse en el ensayo deCrowley 2003 (media de 53 minutos por semana caminada enel grupo control). Los ensayos incluidos no informaron elcumplimiento con el ejercicio en relación con la intensidad delejercicio; el cumplimiento con el ejercicio con respecto a laduración de únicas sesiones de ejercicio se informó en Mock2004solamente.

Efectos adversosSe informaron los efectos adversos debido al ejercicio en seisensayos (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Mock1997; Mock 2004; Segal 2001). Se observaron efectos adversosen dos ensayos: Crowley (Crowley 2003) informó linfedemaen un participante; Drouin (Drouin 2002) informó tendinitisdel hombro y disminuciones en la fuerza debido al exceso deentrenamiento en un participante. Los ensayos no describieroncómo se recopiló la información pertinente o si la vigilancia de

los efectos adversos fue pasiva (espontáneamente informadapor participantes) o activa (según cuestionarios estructuradoso entrevistas).

Calidad de vida

Calidad de vida específica del cáncer y del lugarDos EECA (Campbell 2005; Segal 2001) analizaron los efectosdel ejercicio en la calidad de vida específica del cáncer y dellugar. Campbell (Campbell 2005) encontró diferenciasestadísticamente significativas entre grupos en la calidad generalde vida, en particular en las subescalas físicas y funcionales dela versión general de la evaluación funcional de la cancertherapy scale (escala de tratamiento del cáncer - FACT-G). Sinembargo, no se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre grupos para la calidad de vida específicadel cáncer de mama mediante la evaluación funcional de lacancer therapy scale for breast cancer patients (escala detratamiento del cáncer para pacientes con cáncer de mama -FACT-B). Por otro lado, no se informaron diferenciasestadísticamente significativas entre grupos para la calidad devida específica del cáncer en general o de mama (FACT-G yFACT-B), durante un período de intervención de 26 semanas,en el ensayo de Segal (Segal 2001). Por lo tanto, las pruebasson contradictorias en relación con el interrogante de si lasintervenciones con ejercicios son eficaces para aumentar lacalidad de vida específica del cáncer y del lugar. Los datos sepudieron obtener de un ensayo solo (Campbell 2005): FACTG, DME 0,95; IC del 95%: -0,01 a 1,91; FACT B DME B 0,78;IC del 95%: -0,16 a 1,72 (ver: Comparación y datos, figuras 5y 6).

Calidad relacionada con la salud generalLa calidad de vida relacionada con la salud general (evaluadapor medio de MOS SF-36) fue examinada por Segal (Segal2001) y Crowley (Crowley 2003) y no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Porlo tanto, hay pruebas limitadas para la efectividad de losprogramas de ejercicio para la calidad de vida relacionada conla salud general (evaluada por medio de MOS SF-36) duranteel tratamiento para el cáncer de mama. La síntesis cuantitativano se realizó porque sólo se presentaron datos para lassubescalas pero no los datos para las medidas de resumen desalud física y mental.

Resultados de trastornos psicológicos: ansiedad, estado deánimo, depresión

AnsiedadLa ansiedad se redujo en un ensayo (Mock 1997) lo que sugierepruebas limitadas para los efectos del ejercicio en la reducciónde la ansiedad: DME -0,66; IC del 95%: -1,25 a - 0,06 (ver:Comparación y datos, figura 7).

Trastornos del estado de ánimoNo existen pruebas para el efecto del ejercicio sobre lostrastornos del estado de ánimo, con datos sólo de un estudioque no encontró diferencias estadísticamente significativas entre


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grupos (Drouin 2002): DME -0,69; IC del 95%: -1,60 a 0,22(ver: Comparación y datos, figura 8).

DepresiónHabía sólo un ensayo que analizó las diferencias entre grupospara la depresión y no encontró diferencias estadísticamentesignificativas (Mock 1997): DME -0,48; IC del 95%: -1,07 a0,10 (ver: Comparación y datos, figura 9). No existen pruebasque indiquen que el ejercicio es eficaz para reducir la depresióndurante el tratamiento adyuvante del cáncer.

Otras medidas de resultadoNo se encontraron diferencias estadísticamente significativasentre grupos para la satisfacción con la vida (Campbell 2005),la autoeficacia física y el rendimiento de la atención (Crowley2003) así como para la satisfacción con el cuerpo (Mock 1997)).

Medidas de resultado biológicas

Funcionamiento inmunológicoLos parámetros inmunológicos (linfocitos T y células letalesnaturales) así como el estrés oxidativo se evaluaron en sólo unensayo (Drouin 2002). No se observaron diferenciasestadísticamente significativas durante la radioterapia (ver:Comparación y datos, figuras 10, 11, 12). Por lo tanto, noexisten pruebas para un efecto de los programas de ejerciciosobre el funcionamiento inmunitario durante el tratamiento delcáncer de mama.

Otros efectos secundarios relacionados con el tratamientoadyuvante del cáncer: náuseas y trastornos del sueñoLas náuseas se midieron solamente en un ensayo (Winningham1988); los datos de este ensayo indican que el ejercicio aeróbicomoderado puede proporcionar alivio del síntoma de las náuseasasociadas con la quimioterapia en algunas pacientes. El riesgorelativo (RR) para el alivio de las náuseas fue 4,33; IC del 95%:1,34 a 13,99 (ver: Comparación y datos, figura 13). Por lo tanto,hay pruebas limitadas para un efecto de los programas deejercicio sobre la reducción de las náuseas.

Los trastornos del sueño se redujeron en un ensayo (Mock 1997)que proporcionó pruebas limitadas para un efecto de losprogramas de ejercicio sobre la reducción de los trastornos delsueño: DME -0,67; IC del 95%: -1,27 a -0,08 (ver: Comparacióny datos, figura 14).

DISCUSIÓN

esta revisión ofrece pocas pruebas de que las mujeres con cáncerde mama pueden beneficiarse mediante un mejor estado físicodebido al ejercicio, durante el tratamiento adyuvante del cáncer.Se encontraron mejorías estadísticamente significativas para elestado cardiorrespiratorio, la ansiedad, los trastornos del sueñoy el alivio de las náuseas. No se encontraron diferenciasestadísticamente significativas para los otras medidas deresultado analizadas (fatiga, peso, calidad de vida, depresión,fuerza, función inmunológica o estado de ánimo). Sin embargo,estos resultados se basan en un número pequeño de ensayos y

los datos utilizables podrían extraerse solamente de un estudiopara la mayoría de estas medidas de resultado. Sólo uno de losdos ensayos no aleatorios (Mock 1997) estaba incluido en losanálisis cuantitativos; los resultados son similares a los de losensayos aleatorios y no parecen producir sesgo.

Limitaciones de la revisiónesta revisión se basa en un número pequeño de ensayospequeños con números limitados de participantes y con un gradoconsiderable de heterogeneidad clínica entre los ensayos conrespecto al tratamiento adyuvante del cáncer y la intervencióncon ejercicios. Queda investigar si las diferencias del tratamientoadyuvante del cáncer y la intervención con ejercicios en realidadafectan a los resultados. A pesar de los intentos generales poridentificar todos los estudios pertinentes, se recuperaronfundamentalmente los estudios en idioma inglés para suinclusión en esta revisión (un ensayo en alemán está en esperade evaluación después de su finalización). Esto puede reflejarla publicación selectiva de los estudios de idioma inglés conresultados estadísticamente significativos. La política delregistro de los ensayos puede proporcionar una base interesantepara abordar el sesgo de publicación en el futuro (Antes 2004)).

La evaluación del estímulo de entrenamiento se basó en dospuntuaciones, una para el ejercicio aeróbico y una para elejercicio de resistencia. Para las intervenciones con ejercicioscon módulos tanto aeróbicos como de resistencia, laaplicabilidad de estas dos únicas puntuaciones (desarrolladaspara evaluar estímulo de entrenamiento de las intervencionesaeróbicas o de resistencia solamente) puede producir lasubestimación de la fuerza del estímulo de entrenamiento.

Limitaciones de los estudios incluidosHabía una tendencia clara hacia una calidad metodológicamayor en los estudios publicados después de 1990; estatendencia coincide con el desarrollo de recomendaciones parael informe de ECA, por ejemplo la declaración CONSORT(Altman 2001)). Por otro lado, los estudios tempranos sonrealmente pioneros en el área del ejercicio durante el tratamientoadyuvante del cáncer. El efecto de una mejor calidad sobre losresultados del ensayo no se pudo evaluar en esta revisión debidoa los datos utilizables limitados de estos ensayos.

Informe de las medidas de resultadoSe evaluó una amplia variedad de medidas de resultado entreestudios, lo que dificultó la combinación de los resultados enel metanálisis. Por ejemplo, el trastorno psicosocial se evaluópor medio del estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, lasatisfacción con la vida, la satisfacción con el cuerpo, laautoeficacia y los trastornos del sueño; y la composicióncorporal se evaluó por medio del peso, el índice de masacorporal (IMC), la grasa subcutánea y la masa corporal magra.Además, el informe de datos fue deficiente y no proporcionóestimaciones del tamaño del efecto que pudieran agruparse. Elinforme de los datos relacionados con el daño de los ensayosde intervención con ejercicios durante el tratamiento adyuvantedel cáncer también necesita mejorar.


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Poder estadísticoLos beneficios de las intervenciones con ejercicios pueden serrelativamente pequeños. Posteriormente, el número departicipantes incluidos debe ser lo bastante grande como parapermitir la detección de diferencias pequeñas entre grupos. Lostamaños de la muestra en los estudios incluidos variaron de seisa 60 en el grupo de intervención.

Análisis de estímulo de entrenamientoEl nivel del individuo del estado físico es un factor importantea considerar antes de determinar el nivel de intensidad delejercicio (ACSM 2000). Según ACSM (ACSM 2000), losindividuos que no realizan ejercicios regularmente puedenmostrar aumentos en el estado cardiorrespiratorio conintensidades de ejercicios en el extremo inferior del continuode intensidad; mientras que los individuos en mejor estadofísico necesitan trabajar en el extremo más alto del continuo deintensidad para mejorar el estado físico. Sólo tres estudiosconsideraron el nivel de estado físico inicial, lo cual limitó laparticipación a los individuos sedentarios; sin embargo, lasdefiniciones de sedentario variaron.

Cumplimiento y contaminaciónPara los individuos sedentarios, se requiere un cambio en elcomportamiento de salud personal para tomar ejerciciosregulares. Por lo tanto, se puede evaluar cualquier intervencióncon ejercicios según el grado de cambio conductual logrado enel grupo de intervención; la falta de cumplimiento puedecomprometer el estímulo de entrenamiento así como lapreservación de la conducta de ejercicio. De acuerdo con elAmerican College of Sports Medicine (ACSM 2000) el arte deprescribir ejercicios es la "integración exitosa de la ciencia delejercicio con técnicas conductuales que dan lugar alcumplimiento del programa a largo plazo". Sólo un ensayo(Campbell 2005) aplicó los métodos basados en teoría centradosen el cambio del comportamiento. Los problemas decumplimiento no solo surgen en relación con la participaciónen las sesiones de ejercicio y la frecuencia de las sesiones, sinotambién en cuanto a la intensidad del entrenamiento y laduración realmente lograda durante cada sesión de ejercicios.La intensidad del ejercicio o la duración insuficientes puedencomprometer el estímulo de entrenamiento en su totalidad. Sinembargo, estas dos facetas del estímulo de entrenamiento seevaluaron de manera insuficiente y se informaron en los estudiosincluidos.

Además del cumplimiento, el grado en que el grupo de controlrealiza el ejercicio (contaminación) es un segundo componentecrítico en los estudios con ejercicios. La contaminación de losejercicios es rara vez informada y a menudo se hace sólo cuandoel programa de ejercicios está basado en el domicilio.

Resultados

Estado físicoSe observó heterogeneidad moderada entre estudios para losresultados del estado físico. Era un ensayo que contribuíapredominantemente con esta heterogeneidad (Segal 2001). Las

características del ensayo que pueden haber contribuido con laheterogeneidad fueron las siguientes. La intensidad del ejerciciode 50% a 60% de frecuencia cardíaca máxima fue bastante bajay puede haber provocado un efecto moderado que no fueestadísticamente significativo; el período de intervención fuerelativamente largo (26 semanas) comparado con otros ensayosincluidos en este metanálisis, lo que posiblemente provocaefectos secundarios acumulados del tratamiento del cáncer conel transcurso del tiempo, contrarrestando la respuesta fisiológicaal ejercicio. Con respecto a la fuerza muscular, no había pruebasde efectos positivos del ejercicio. Sin embargo, en Drouin(Drouin 2002) la intervención (caminata) no estaba destinadaa producir efectos sobre este resultado (fuerza muscular en lasextremidades superiores), de manera que el efecto del ejerciciosobre la fuerza muscular debe evaluarse en ensayos futuros.

FatigaSe necesitan más estudios de ejercicios para evaluar el efectodel ejercicio sobre la fatiga relacionada con el cáncer.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Recibir tratamiento adyuvante para el cáncer de mama ya nodebe ser visto como una contraindicación rígida para elejercicio, que debe considerarse como una intervención deautocuidado factible y de apoyo. De acuerdo con las pruebasactuales, puede esperarse una mejoría en el estado físico y lacapacidad que resulta de la realización de las actividades de lavida cotidiana. Todavía es posible sostener una mejoría paraotras variables de resultado, debido a la falta de pruebas.

El cumplimiento con el ejercicio durante el tratamiento decáncer constituye un reto, por lo que se necesitan programaspara fomentar la participación en los ejercicios. Para quesucedan cambios conductuales (la adopción de ejerciciosregulares en este caso) es esencial que los programas deintervención se centren en los principios subyacentes de lasteorías acerca de por qué las personas cambian suscomportamientos. La teoría cognitiva social parece ser un marcoteórico alentador para la promoción de la conducta del ejercicioen las pacientes con cáncer de mama (Pinto 2002; Rogers 2004;Rogers 2005). La autoeficacia es el concepto central en la teoríacognitiva social. La autoeficacia del ejercicio puede describirsecomo la confianza para superar las barreras del ejercicio o comola confianza en la capacidad de realizar determinadas tareas deejercicio. La autoeficacia ha resultado ser un correlatoimportante del ejercicio en las pacientes de cáncer de mama.Se informa que la autoeficacia del ejercicio entre las pacientescon cáncer de mama durante el tratamiento del cáncer está ensu punto mínimo cuando las pacientes sienten náuseas,cansancio, desinterés, falta de tiempo y falta de gozo en elejercicio (Rogers 2006)).

Las intervenciones futuras con ejercicios deben dirigirse a lasbarreras del ejercicio. Por ejemplo, el gozo con el ejercicio


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puede abordarse mediante la obtención de las tendenciasrecientes en el área del estado físico, como Pilates, caminatanórdica, Tai Chi, ejercicios aeróbicos con una plataforma ybaile; desde luego adaptados de manera adecuada a lasnecesidades y limitaciones del grupo de destino. El ejerciciogrupal o asistido por un compañero también puede aumentarel gozo con el ejercicio. El control del tiempo puede abordarsepor medio de clases de ejercicios en diferentes ubicaciones, alelegir puntos de reunión accesibles mediante el transportepúblico y en clases programadas en diferentes momentos deldía y la noche.

Implicaciones para la investigación

En esta etapa, existe una falta de pruebas para los beneficiospertinentes del ejercicio así como para los daños. Se debeesperar los resultados de los ensayos en curso y se necesitanensayos adicionales con poder estadístico adecuado.

Se necesita un consenso entre los investigadores sobre lasmedidas de resultado para los estudios con ejercicios queincluyen a pacientes con cáncer de mama que recibentratamiento adyuvante para facilitar la interpretación y lacomparación de los resultados en diversas intervenciones. Elseguimiento a largo plazo de las intervenciones con ejerciciosrequiere atención, debido a que algunos efectos secundarios deltratamiento adyuvante del cáncer son a largo plazo, como lafatiga o la falta de estado físico, o puede estar relacionado conla recidiva y la mortalidad, como el aumento de peso. Ademásde las medidas de resultado relacionadas con la salud, se debeinformar y evaluar el cumplimiento y la contaminación, asícomo los daños posibles. Los estándares de la información paralos daños (Ioannidis 2004) deben ayudar a informar a losprofesionales y el público sobre los posibles daños de lasintervenciones con ejercicios durante el tratamiento adyuvantedel cáncer.

Como se describe anteriormente, el estímulo real deentrenamiento puede desviarse de manera significativa delrégimen de ejercicio asignado. Si los participantes asignadosal grupo de ejercicio no hacen ejercicio (falta de cumplimiento),y al mismo tiempo los participantes asignados al grupo controlejercitan (contaminación), los grupos del ensayo originalmenteconcebidos están distorsionados en grupos con participantesquién ejercitan y que no lo hacen (por otro lado, en proporcionesdesconocidas). Si esos grupos se analizan como "aleatorios",pueden subestimarse los efectos. En los ensayos de eficacia,los investigadores necesitan asegurar el cumplimiento de laintervención para determinar si las intervenciones con ejercicios

en esta población son eficaces. Posteriormente, los programasde ejercicio deben estar diseñados para abordar facilitadoresdel ejercicio como la satisfacción con el ejercicio; esto puedelograrse ofreciendo diferentes modos alternados de ejercicioque aseguren un estímulo adecuado de entrenamiento. Lainclusión de participantes sedentarios sólo puede ser una manerapara tratar temas de contaminación, utilizando la observaciónde que la actividad física y el ejercicio disminuyen durante eltratamiento del cáncer (Irwin 2003)). En los ensayos deefectividad, se recomienda que tanto el cumplimiento como lacontaminación se informen como una medida de resultado,dado que el cumplimiento insuficiente puede hacer que unaintervención eficaz resulte ineficaz. Como un formato parainformar el cumplimiento, se considera que la siguienteespecificación resulta de utilidad: la proporción de participantesque lograron un punto de corta de 60 minutos de ejerciciomoderado a arduo por semana.

Finalmente, en relación con los problemas de reclutamiento y,por lo tanto, el problema de los tamaños de la muestra pequeños,pueden ser aconsejables los ensayos en múltiples lugares.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Sharon Parker su ayuda como AsistenteCoordinador del Grupo de Revisión del Grupo Cochrane deCáncer de Mama y la Base Editorial del Grupo Cochrane deCáncer de Mama. Además, se agradece a los árbitros queaportaron sugerencias valiosas durante el proceso de revisiónpor pares, a los autores de los ensayos primarios por lainformación adicional acerca de sus ensayos y al experto queayudó a identificar los estudios para su inclusión. Anne Frankey Horst Müller ofrecieron apoyo en las estadísticas y KatjaBorodulin ayudó a una publicación en idioma finlandés.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

Recursos internos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Campbell 2005 {published data only}Campbell A, Mutrie N, White F, McGuire F, Kearney N. A pilot study ofa supervised group exercise programme as a rehabilitation treatment forwomen with breast cancer receiving adjuvant treatment. European Journalof Oncology Nursing 2005;9(1):56-63.

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MacVicar 1986 {published data only}*MacVicar MG, Winningham ML. Promoting the functional capacity ofcancer patients. Cancer Bulletin 1986;38:235-9.

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Segal 2001 {published and unpublished data}*Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J, et al.Structured exercise improves physical functioning in women with stages Iand II breast cancer: results of a randomized controlled trial. Journal ofClinical Oncology 2001;19:657-65.

Segal 2001 SD {published and unpublished data}Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J, et al. Structuredexercise improves physical functioning in women with stages I and II breastcancer: results of a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology2001;19(3):657-65.

Segal 2001SU {published and unpublished data}Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J, et al. Structuredexercise improves physical functioning in women with stages I and II breastcancer: results of a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology2001;19:657-65.

Winningham 1988 {published data only}Winningham ML, MacVicar MG. The effect of aerobic exercise on patientreports of nausea. Oncology Nursing Forum 1988;15(4):447-50.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Campbell 2005Study

RCT, 2 groups, computer-generated numbers, stratification by adjuvant cancertreatment.

Methods

22 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy or radiotherapy.Participants

Group exercise: aerobic and resistance training (walking, cycling, low-level aerobics,muscle-strengthening exercises, circuits),behaviour change communication, supervised,60 - 75% HRmax,10 - 20 min per session exercise, plus warm-up, cool-down, relaxation,2/week,12 weeks.Control: no intervention.

Interventions

Quality of life (cancer specific, cancer site-specific),fatigue,physical performance,physical activity,expectation of treatment,satisfaction with life.

Outcomes

Methodological quality score: 13.Training stimulus: adequate.High quality training study: yes.

Notes

B – UnclearAllocation concealment

Crowley 2003Study

RCT, 2 groups, random numbers table; Intention-to-treat analysis.Methods

22 breast cancer patients, stage I, II; after surgery, receiving adjuvant chemotherapy(Adriamycin, Cytoxan).

Participants

Aerobic training (walking) and resistance training (tubing),self-directed,Aerobic training: 60% of HRmax, 20 - 60 min. per session, 3 - 5 d/week, 13 weeks.Resistance training: 12 - 15 repetitions, ca. 20 min, 1 - 2 sets, 2 - 3 d/week, 13 weeks.Control: no intervention.

Interventions

Cardiorespiratory fitness,muscular fitness,fatigue,physical self-efficacy,attention performance,functional wellness,quality of life,physical activity.

Outcomes


Notes

A – AdequateAllocation concealment

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Drouin 2002Study

RCT, 2 groups, random number chart.Methods

23 breast cancer patients, stages 0 - III; after surgery, receiving radiotherapy, sedentary.Participants

Aerobic training (walking), self-directed,50 - 70 % HRmax20 - 45 min per session,3 - 5/week,7 weeks.Control: Stretching, 3 - 5/week, 7 weeks.

Interventions

Fatigue,cardiorespiratory fitness,muscular fitness,mood,body composition,immune function (CD4+/ CD8+ ratio, natural killer cytotoxic activity) ,oxidative stress (8-isoprostane).

Outcomes


Notes


MacVicar 1986Study

CCT, 2 groups.Methods

10 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy.Participants

Aerobic training (cycling, interval training),60 - 85% HRmax,20 - 30min per session,3/week,10 weeks.Control: no intervention.

Interventions

Cardiorespiratory fitness,mood.

Outcomes

Only descriptive statistics presented.Methodological quality score: 7.Training stimulus: adequate.High quality training study: no.

Notes

D – Not usedAllocation concealment

MacVicar 1989Study

RCT, 3 groups, stratified by functional capacity.Methods

45 breast cancer patients, stage II; after surgery, receiving chemotherapy.Participants

Página 18




(1) Aerobic training (cycling, interval training),60 - 85% HRmax,20 - 30 min per session,3 /week,10 weeks.(2) Control 1:flexibility and stretching exercises.(3) Control 2: no intervention.

Interventions

Cardiorespiratory fitness,Body composition (described in Winningham 1989) via secondary analysis, comparingintervention to no intervention group with n=24).

Outcomes

Description includes Winningham 1989 (2 publications).Methodological quality score: 8.Training stimulus: adequate.High quality training study: no.

Notes


Mock 1997Study

CCT, 2 groups, alternating assignment.Methods

46 breast cancer patients, stages I and II; after surgery, receiving radiotherapy.Participants

Aerobic training (walking),self-directed,Rate of perceived exertion: 11 - 13,20 - 30 min per session,4 - 5/week,6 weeks.Control: no intervention.

Interventions

Physical activity,fatigue,physical performance,emotional distress,symptom experience: sleep disturbances, depression, anxiety, satisfaction with body.

Outcomes


Notes

D – Not usedAllocation concealment

Mock 2004Study

RCT, 2 groups, computer-generated randomisation; Complier Average Causal Effect(CACE); Intention-to-treat effect of assignment that focuses only on 'full compliers'.

Methods

119 breast cancer patients, stages 0 - III, after surgery, receiving chemotherapy orradiotherapy, sedentary.

Participants

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Aerobic training (walking), self-directed,50 - 70% HR max,15 min per session, increased to 30 min as training progressed,5 - 6 /week,radiotherapy: 6 weeks exercise;chemotherapy: 3 - 6 month exercise.Control: no intervention.

Interventions

Fatigue,physical performance,physical activity.

Outcomes


Notes


Segal 2001Study

RCT, 3 groups.Methods

n=123.Participants

(1) 'Segal 2001 SD' performed self-directed aerobic training; (2) 'Segal 2001 SU'performed supervised training;(3) Control group.

Interventions

Generic and cancer-, cancer site-specific quality of life,cardiorespiratory fitness,body composition.

Outcomes

Trial compared 2 exercise groups (self-directed and supervised) to 1 control group;for meta-analysis control group was split into halves in order to compare with theparticular intervention group.Described separately in Segal 2001 SD and Segal 2001 SU

Notes


Segal 2001 SDStudy

RCT, 2 groups (total: 3 groups), random numbers table; Intention-to-treat analysis.Methods

60 (total: n=123) breast cancer patients, stages I and II, receiving radiotherapy orhormonal therapy or chemotherapy.

Participants

IIntervention (n=40): self-directed aerobic training (walking),50 - 60% VO2max,35 - 40 min per session (including warm-up, walking, cool down),5/weeks,26 weeks.Control (n=20): no intervention.

Interventions


Outcomes


Notes


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Segal 2001SUStudy

RCT, 2 groups (total: 3 groups), random numbers table; Intention-to-treat analysis.Methods

63 (total: n=123) breast cancer patients, stages I and II, receiving radiotherapy orhormonal therapy or chemotherapy.

Participants

Intervention (n=42): supervised aerobic training (walking), supervised,50 - 60% VO2max,35 - 40 min per session (including warm-up, walking, cool down),5/weeks,26 weeks.Control (n=21): no intervention.

Interventions


Outcomes


Notes


Winningham 1988Study

RCT, 3 groups; Intention-to-treat analysis.Methods

42 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy.Participants

Aerobic training (cycling, interval training),60 - 85% HRmax,20 - 30min per session,3/week,10 weeks.Control 1: no intervention.Control 2: mild stretching, conversation, 1/week.

Interventions

Nausea,somatisation.

Outcomes


Notes


Notas:HRmax: maximum heart rateVO2max: maximal oxygen uptake

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatmentBurnham 2002

Participants not predominantly breast cancer patients (40%), exercise as part of a complexintervention (group psychotherapy plus exercise)

Courneya 2003a

Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatment (<50 % under currenthormone therapy)

Courneya 2003b

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Characteristics of excluded studies

No clinical trial, protocol status,exercise as part of a complex intervention (diet and exercise based counseling program)

Demark-Wahnefried02

No clinical trial, design paperDemark-Wahnefried03

Participants not predominantly breast cancer patients (cancer patients with solid tumors andlymphomas),no chemotherapy, radiotherapy or hormonal treatment (high dose chemotherapy followedby peripheral stem cell transplantation)

Dimeo 1999

Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatmentFairey 2003

Participants not predominantly breast cancer patients (BC stages 0 - IV; colon and lungcancer),no exercise intervention

Given 2002

No exercise interventionHo 1986

No clinical trial, reviewLatikka 1997

Intervention and adjuvant treatment not concurrentMcKenzie 2003

Exercise as part of a complex intervention (walking plus support group)Mock 1994

Trial does not compare two groups as assigned by investigatorMock 2001

No exercise interventionMock 2002

No clinical trial, reviewMustian 2002

No health-related outcome measure (adherence study)Pickett 2002

Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatmentPinto 2003

Trial does not compare two groups as assigned by investigatorSchwartz 1999

Trial does not compare two groups as assigned by investigatorSchwartz 2001

Exercise intervention not concurrent with adjuvant cancer treatmentSegar 1998

No clinical trial, protocol status,exercise as part of a complex intervention (calcium-rich diet and exercise)

Shaw 2003

Participants not predominantly breast cancer patients (63% female),duration of intervention programme 4 weeks

Wilkie 2003

Characteristics of ongoing studies

Chetiyawardana 2004Study

A pilot study to investigate the effects on fitness and quality of life of an individualised exerciseprogramme for breast cancer patients undergoing radiotherapy.

Trial name or title

10 breast cancer patients, receiving a 3 week course of radiotherapy at the Queen ElizabethHospital, University Hospital Birmingham Trust

Participants

Intervention: individualised exercise programme;Control: no intervention.

Interventions

Fitness, quality of life (the European Organisation for Research and Treatment of Cancer -EORTC QLQ-C3O, version 3).

Outcomes

November 2003Starting date

Página 22




Dr A D ChetiyawardanaQueen Elizabeth HospitalBirminghamB15 2THUnited Kingdom+44 (0)121 472 1311

Contact information

Courneya 2005Study

Comparison of aerobic versus resistance exercise training in enhancing quality of life in earlystage breast cancer survivors receiving chemotherapy: A multicentre randomized trial.

Trial name or title

210 post-surgical breast cancer survivors scheduled for adjuvant chemotherapy.Participants

Intervention: Aerobic training,Resistance training, 12 - 24 weeks,Control: no intervention (waiting list).

Interventions

Psychosocial well-being (e.g. fatigue, depression, anxiety, self-esteem), QOL (physical,functional, emotional, social, and spiritual well-being), and physical fitness (i.e., cardiovascularendurance, muscular endurance, body composition).

Outcomes

Starting date

Courneya, Kerry1Faculty of Physical Education, University of Alberta

Contact information

six months follow-up!

Kleine-Tebbe 2006Study

Influence of aerobic exercise compared to relaxation training for women with breast cancerduring adjuvant chemotherapy

Trial name or title

33 breast cancer patients receiving chemotherapyParticipants

Intervention: Aerobic training (walking), supervised, 24 weeks; 3/week, 20 - 25 min.Control: Relaxation training

Interventions

Cardiorespiratory fitness, fatigue, body composition, quality of life, anxiety, depression,immune functioning.

Outcomes

December 2003Starting date

Anke Kleine-Tebbe, Ph.D, Brustzentrum Charite, Campus Virchow Klinikum, AugustenburgerPlatz 1, 13353 Berlin

Contact information

Mutrie 2005Study

A randomised controlled trial of a supervised exercise programme as a rehabilitation treatmentfor women receiving early stage breast cancer treatment

Trial name or title

182 breast cancer patients, receiving chemotherapy or radiotherapy.Participants

Intervention: 12 week supervised exercise programme,50 - 75% age-adjusted HRmax,10 - 20 min plus warm-up, cool-down and relaxation,2/week .Control: usual care and monitoring.

Interventions

Página 23




General quality of life (FACT-G), breast-specific quality of life (FACT-B), fatigue (FACT-F),endocrine symptoms (FACT-ES), depression (BDI), mood (PANAS), physical performance(12 minute walking test), physical activity (SPAQ), body composition (BMI), perceivedexpectations and benefits.

Outcomes

Starting date

Anna Campbell Ph.DCancer Research UK Physical Activity StudyStrathclyde University (Jordanhill Campus)Pesoe Building,76 Southbrae Drive,Glasgow G13 1PPPhone:[email protected] Campbell Ph.DCancer Research UK Physical Activity StudyStrathclyde University (Jordanhill Campus)Pesoe Building,76 Southbrae Drive,Glasgow G13 1PPPhone:[email protected]

Contact information

six months follow-up!

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search strategy MEDLINE

MEDLINE

1.RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT2.CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT3.RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS4.RANDOM-ALLOCATION5.DOUBLE-BLIND-METHOD6.SINGLE-BLIND-METHOD7.#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #68.(TG=ANIMALS) not ((TG=HUMAN) and (TG=ANIMALS))9.#7 not #810.CLINICAL-TRIAL in PT11.explode CLINICAL-TRIALS/ all subheadings12.(clin* near trial*) in TI13.(clin* near trial*) in AB14.(singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*)15.(#14 in TI) or (#14 in AB)16.PLACEBOS17.placebo* in TI18.placebo* in AB19.random* in TI20.random* in AB21.RESEARCH-DESIGN22.#10 or #11 or #12 or 13 #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #2123.((TG=ANIMALS) not (TG=HUMAN)) and (TG=ANIMALS)24.#22 not #23

Página 24



Table 01 Search strategy MEDLINE

25.#24 not #926.TG=COMPARATIVE-STUDY27.explode EVALUATION-STUDIES/ all subheadings28.FOLLOW-UP-STUDIES29.PROSPECTIVE-STUDIES30.control* or prospectiv* or volunteer*31.(#30 in TI) or (#30 in AB)32.#26 or #27 or #28 or #29 or #3133.(TG=ANIMALS) not ((TG=HUMAN) and (TG=ANIMALS))34.#32 not #3335.#34 not (#9 or #25)36.#9 or #25 or #3537.explode "Breast-Neoplasms"/ all subheadings38.Cancer*39.Carcinom*40.Neoplas*41.Malignan*42.#38 or #39 or #40 or #4143.Breast*44.#42 and #4345.#37 or #4446.explode "Exercise"/ all subheadings47.explode "Exercise-Movement-Techniques"/ all subheadings48.explode "Exercise-Therapy"/ all subheadings49.explode "Physical-Education-and-Training"/ all subheadings50.explode "Physical-Fitness"/ all subheadings51.explode "Exertion"/ all subheadings52.explode "Sports"/ all subheadings53.(sport or sports) in ti, ab54.physical activit* in ti,ab55.kinesi?therap* in ti,ab56.exercise* in ti, ab57.walking in ti, ab58.jogging in ti, ab59.swimming in ti, ab60.cycling in ti, ab61.bicycling in ti, ab62.weight in ti, ab63.training in ti, ab64.muscle in ti, ab65.strengthening in ti, ab66. endurance in ti, ab67.#46 or #47 or #48 or #49 or #50 or #51 or #52 or #53 or #54 or #55 or #56 or 57# or #58 or #59 or #60 or #61or #62 or #63 or #64 or #65 or #6668.#36 and #45 and #67

Página 25



Table 02 Eligibility assessment

Eligibility criteria

1. Number of groups involved in the trial (at least two groups required);2. Proportion of patients with breast cancer (> 80% breast cancer patients required);3. Intervention examined (exercise training);4. Time of exercise training (concurrent with adjuvant treatment);5. Duration of exercise intervention (at least six weeks) and6. Type of outcomes as specified.

Table 03 Methodological quality assessment tool

Quality criteria

1.Were the eligibility criteria specified?2.Was a method of randomisation performed?3.Was the treatment allocation concealed?4.Were groups similar at baseline?5.Were interventions explicitly described?6.Were co-interventions either avoided or comparable?7.Was adherence acceptable in all groups?8.Was the outcome assessor blinded to the intervention?9.Were outcome measures relevant?10.Were adverse effects described?11.Was the withdrawal/ drop-out rate acceptable and were reasons described?12.Was short-term follow-up measurement performed?13.Was long-term follow-up measurement performed?14.Was timing of outcome assessment comparable in both groups?15.Was the sample size described for each group at randomisation?16.Did the analysis include intention-to-treat analysis?17.Were point estimates and measures of variability presented for the primary outcome measures?

Table 04 Analysis of training stimulus

Resistive exerciseAerobic exercise

1. Intensity: 10-15 repetitions to near fatigue or atleast 60% of one Repetition Maximum;2. Number of sets completed (duration): at least 1set;3. Frequency: two or three days per week;4. Total exercise period: at least six weeks.

1. Intensity: 55 - 85% of maximum heart rate or 40 - 75% ofmaximum heart rate reserve or 40 - 75% of maximum oxygenuptake reserve;2. Duration of sessions: 20 - 60 min (minimum of 10 min.continuous bouts throughout the day) or exercise to tolerance;3. Frequency: at least three days per week; 4. Total exerciseperiod: at least six weeks.

Table 05 Methodological Scores

Total ScoreStatistical ValidityDescriptive ValidityInternal ValidityStudy

13+, +, 2+, +, +, +, +, -, 5+, ?, +, +, ?, +, +, +, -, 6Campbell 2005

13+, -, 1+, -, -, +, +, -, 3+, +, +, +, +, +, +, +, +, 9Crowley 2003

12+, +, 2+, +, -, +, +, -, 4+, +, ?, +, ?, +, +, +, -, 6Drouin 2002

7+, -, 1+, ?, +, -, +, -, 3-, ?, ?, ?, ?, +, +, +, ?, 3MacVicar 1986

8+, -, 1+, +, -, -, +, -, 3?, ?, +, +, ?, +, -, +, -, 4MacVicar/ Winningham 1989

10-, -, 0+, +, +, +, +, -, 5-, -, +, +, ?, +, +, +, -, 5Mock 1997

Página 26



Table 05 Methodological Scores

14+, +, 2+, +, +, +, +, -, 5+, +, +, -, -, +, +, +, +, 7Mock 2004

13+, +, 2+, +, +, +, +, -, 5+, +, ?, +, ?, +, -, +, +, 6Segal 2001

10+, -, 1+, +, +, -, +, - , 4?, ?, +, ?, ?, +, +, +, +, 5Winningham 1988

Table 06 SMD/WMD calculation

Calculation baseInstruments, unitsStudy-IDOutcome

final valuesmetres (12-minute walk);peak VO2;feet (12-minute walk);peak VO2;peak VO2

Campbell 2005;Drouin 2002;Mock 1997;Segal 2001 SD;Segal 2001 SU

Cardiorespiratory Fitness

final valueskgDrouin 2002Strength

final valuesPiper Fatigue Scale;Piper Fatigue Scale;Symptom Assessment Scale; Piper FatigueScale;SF-36 vitality reversed;SF-36 vitality reversed;

Campbell 2005;Drouin 2002;Mock 1997;Mock 2004;Segal 2001 SD;Segal 2001 SU

Fatigue

change scoreskgMac Vicar 1989;Segal 2001 SD;Segal 2001 SU

Weight change

change scoresFunctional Assessment of Cancer Therapy -general (FACT-G)

Campbell 2005Cancer specific quality of life

change scoresFunctional Assessment of CancerTherapy-Breast (FACT-B)

Campbell 2005Cancer -site specific quality oflife

final valuesSymptom Assessment ScaleMock 1997Anxiety

final valuesProfile of Mood States (POMS)Drouin 2002Mood Disturbance

final valuesSymptom Assessment ScaleMock 1997Depression

final valuesCD4+/CD8+Drouin 2002T-Cells

final valuesNatural killer cytotoxic activity, lytic unitsDrouin 2002Natural Killer Cells

final values8-IsoprostaneDrouin 2002Oxidative Stress

final valuesSymptom Assessment ScaleMock 1997Sleep disturbances

CARÁTULA

Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncerde mama

Titulo

Markes M, Brockow T, Resch KLAutor(es)

Página 27



MM: búsqueda electrónica y manual, selección de estudios, extracción de datos,evaluaciones metodológicas, síntesis cuantitativa y cualitativa de los estudiosincluidos, informe.

Contribución de los autores

TB: selección de estudios, extracción de datos, evaluaciones metodológicas,síntesis cuantitativa y cualitativa de los estudios incluidos, revisión demanuscritos.

KLR: estableció contacto con expertos para identificar ensayos adicionales,ayudó a llegar a un consenso en los casos de disconformidad en la extracciónde datos y cuando las evaluaciones metodológicas persistían entre los otrosdos autores (MM, TB), estableció contacto con los investigadores del ensayopara obtener datos adicionales, contribuyó con la planificación de la síntesiscuantitativa de los estudios; examinó el manuscrito.

2004/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2006/4Número de revisión publicadainicialmente

22 julio 2006Fecha de la modificación másreciente"

22 agosto 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

01 marzo 2006Fecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

02 febrero 2006Fecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

07 diciembre 2005Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Ms Martina MarkesRehabilitation Research InstituteLindenstr. 5Bad Elster08645GERMANYTélefono: +49 37437 55715E-mail: [email protected]: +49 37437 55777

Dirección de contacto

CD005001-ESNúmero de la Cochrane Library

Página 28



Cochrane Breast Cancer GroupGrupo editorial

HM-BREASTCACódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Ejercicio versus control

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNo. departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.66 [0.20, 1.12]Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

207501 Estado cardiorrespiratorio

Totales noseleccionados

Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

02 Fuerza

-0.12 [-0.37, 0.13]Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

317603 Fatiga

-1.11 [-2.44, 0.22]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

147304 Variación en el peso



05 Calidad de vida específica delcáncer



06 Calidad de vida del cáncerespecífico del lugar



07 Ansiedad



08 Trastorno del estado de ánimo



09 Depresión



10 Células asesinas naturales



11 Linfocitos T



12 Estrés oxidativo

Página 29



01 Ejercicio versus control


Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

13 Alivio de las náuseas



14 Alteraciones en el sueño

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Ejercicio versus control

01.01 Estado cardiorrespiratorio

01.02 Fuerza

Página 30



01.03 Fatiga

01.04 Variación en el peso

01.05 Calidad de vida específica del cáncer

01.06 Calidad de vida del cáncer específico del lugar

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01.07 Ansiedad

01.08 Trastorno del estado de ánimo

01.09 Depresión

01.10 Células asesinas naturales

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01.11 Linfocitos T

01.12 Estrés oxidativo

01.13 Alivio de las náuseas

01.14 Alteraciones en el sueño

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ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante ... · pdf fileejercicio para mujeres...

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