terap ie iii nnovative dlld ella mrge (f l i h ... · pdf fileesofageo reflusso • asma da...

i i i d llTerapie innovative della MRGE (f l i h )(farmacologiche e non)

Fabio PaceUSC Gastroenterologia,Az. Bolognini, Seriate

Classificazione di Montreal1 Classificazione di Montreal

Sindrome esofagea Sindrome extraesofagea

Sindrome con danno esofageo

Associazione stabilita

Associazione ipotizzata

Sindrome sintomatica

• Sindrome tipica da reflusso

• Esofagite• Stenosi

• Tosse da reflusso• Laringite da

• Faringite• Sinusite

idiopatica• Sindrome da

reflusso con dolore t i

• Es. Barrett• AdenoCa

esofageo

reflusso• Asma da reflusso• Erosione dentale

da reflusso

p• Fibrosi

polmonare idiopaticaO i di toracico da reflusso • Otite media ricorrente

Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(8):1900

Approccio clinico di base nei pazienti con sospetta MRGE

ANAMNESI

SINDROME TIPICA SINTOMI D’ALLARME SINTOMI EXTRAESOF.• Pirosi• Rigurgito acido

• Disfagia• Perdita di peso

• Asma• Tosse cronica

• Anemia • Raucedine• Dolore toracico

TERAPIA EMPIRICA(Ruolo del MAP)

INVIO SPECIALISTA(per screening gastroenterologico(Ruolo del MAP) (per screening gastroenterologico, pneumologico, ORL, cardiologico)

La gestione del paziente con sintomi tipici da MRGE

• Come trattare il paziente• Per quanto tempo• Cosa fare nella risposta incompleta/assente• Come monitorare la risposta alla terapia• Come monitorare la risposta alla terapia

La MRGE è nell’80-90% dei casi una malattia cronica !

Percentuale di pazienti con MRGE in remissione alla sospensione della terapiain remissione alla sospensione della terapia

100100

9090

sion

e(%

) 8080

9090

7070

Endoscopia positivaEndoscopia negativa

rem

iss

olog

ica

6060

5050

7070

ient

i in

ntom

ato

4040

3030 25%

Paz sin

2020

101010%

Mesi

000 3 6

Mesi

Carlsson R et al, Eur J Gastro Hepatol, 1998;10:119-24

Terapia della MRGE: misure generalip g

1. Norme igienico-dietetiche2 Riduzione del peso (se sovrappeso/obeso)2. Riduzione del peso (se sovrappeso/obeso)

Efficacia delle norme igienico‐dietetiche

Katz et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:308

Katz et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:308

Riduzione del BMI e dei sintomi da 2 MRGE

N=29 610 pts prospectively

2

N=29,610 pts, prospectively followed up from 1995 to 2009

reduction loss

Bytzer et al, Am J Gastroenterol 2013; 108:376

Terapia della MRGE: farmaci utilizzabilip

ANTIACIDI•bicarbonato di calcio

CITOPROTETTORImisoprostoloALGINATI•bicarbonato di calcio

•idrossido di magnesio e alluminio

•misoprostolo•sucralfato

ALGINATI

IPPPROCINETICI•metoclopramided id

H2 antagonisti•cimetidina•ranitidinaf tidi

IPP•esomeprazolo•lansoprazolo•omeprazolo•domperidone

•levosulpiride•famotidina•nizatidina•roxatidina

•omeprazolo•pantoprazolo•rabeprazolo

Terapia della MRGE: farmaci utilizzabilip

ANTIACIDI•bicarbonato di calcio CITOPROTETTORIALGINATI•bicarbonato di calcio•idrossido di magnesio e alluminio

•misoprostolo•sucralfato

ALGINATI

IPPPROCINETICI•metoclopramided id

H2 antagonisti•cimetidina•ranitidinaf tidi

IPP•esomeprazolo•lansoprazolo•omeprazolo•domperidone

•levosulpiride•famotidina•nizatidina•roxatidina

•omeprazolo•pantoprazolo•rabeprazolo

Terapia della MRGE: step‐up vs top‐downTerapia della MRGE: step up vs top down

Th G l W k h R tThe Genval Workshop Report

• Nella terapia iniziale dell’esofagite, la migliore strategia medica è di iniziare con un IPP provando g psuccessivamente a ridurre l’intensità della terapia anti‐secretiva (step‐down)anti‐secretiva (step‐down).Livello di raccomandazione: B, Grado di evidenza: C

Dent J et al, Gut 1999;44(suppl 2):1-12

La terapia con IPP oggi: quali stepLa terapia con IPP oggi: quali step

• Prescrivere la dose di IPP più bassa in grado di controllare i sintomi del paziente

• Prima di pensare ad un raddoppio della dose, in un paziente con risposta incompleta, prescrivere una terapia “add-on” o cambiare IPPIPP

• Se il paziente necessita una terapia cronica con IPP, discutere eventuali opzioni terapeutiche alternative (chirurgia endoscopiaeventuali opzioni terapeutiche alternative (chirurgia, endoscopia, altro)

• Se il paziente è candidato ad una terapia cronica con IPP• Se il paziente è candidato ad una terapia cronica con IPP, descrivere potenziali effetti collaterali della terapia

Fass R. Clin Gastro Hepatol 2012;10:338

Strategie d’uso degli IPP in pazienti con MRGE

Spettro della MRGESpettro della MRGE

NERD• Pirosi• Rigurgito acido

Esofagite erosiva• Esofagite gr. A-D di LA

MRGE complicata• Sintomi notturni•Manifestazionig gextraesofagee•Stenosi• Esofago di BarrettTerapia IPP, on-demand

Terapia IPP, continua

Terapia IPP, doppia dose

NNT degli IPP nell’esofagite: 1.7Khan et al. Cochrane Database Syst Rev 2007

Esofagite: meta‐analisill’ ff di IPP H2 RAsull’effetto di IPP vs H2‐RA

100

one

(%)

60

80 IPP

uarig

io

40

60 H2-RA

Placebo

Gu

20

00 2 4 6 8 12

*P <.001, IPP vs H2-antagonisti

Tempo (settimane)

Chiba et al, Gastroenterology 1997; 112: 1798–1810

Esofagite: meta‐analisill’ ff di IPP H2 RA3 sull’effetto di IPP vs H2‐RA3

100 Pazienti refrattari

one

(%)

60

80 IPP

uarig

io

40

60 H2-RA

Placebo

Gu

20

00 2 4 6 8 12


Tempo (settimane)


Efficacia degli IPP nelle varie possibili 4 manifestazioni di MRGE (dati dei RCT)4

Kahrilas et al, Gut 2012;61:1501

Alternative agli IPP nella MRGE ?

Terapie innovative nella MRGEp

• Nuovi IPP • Alginati• Radiofrequenza• Radiofrequenza• TIF (Transoral incisionless fundoplication)( p )• ARMS (Antireflux mucosal resection)

Dexlansoprazolop

• Stereoisomero dx del lansoprazolo• Sistema di rilascio ritardato “dual‐release”• Approvato FDA e EMA• Approvato FDA e EMA

Dexlansoprazolo nell’esofagite severa (Los Angeles C D)5 (Los Angeles C‐D)5

Sharma P et al, Aliment Pharma Ther 2009;29:731

Dexlansoprazolo nel mantenimento dell’esofagite severa (LA Gr C D)dell esofagite severa (LA Gr. C‐D)

Metz et al, Aliment Pharma Ther 2009;29:742

Si può bloccare “fisicamente “ il reflusso ?Si può bloccare fisicamente il reflusso ?

• “In questa era di potenti farmaci antisecretivi, la terapia d ll MRGE i idi/ id l i idella MRGE con antiacidi/acido alginico appare spesso sottovalutata. Tuttavia, molti pazienti continuano ad avere sintomi intermittenti in particolare dopo pranzo insintomi intermittenti, in particolare dopo pranzo, in posizione eretta o durante l’attività fisica.”

• L’acido alginico è capace di formare una “zatteraLacido alginico è capace di formare una zattera galleggiante” nel fondo gastrico potenzialmente in grado di esercitare la funzione di barriera anti‐reflusso.

Donald Castell

Castell DO, Dig Dis Sci 1992;37:589

Dimostrazione della “zattera” dopo ingestione d l d ldi un pasto liquido + Alginato

Alginato

Sweis et al, Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1093

66

Si può neutralizzare la tasca acida con gli IPP, che sono capaci di p g , pridurne l’acidità, oppure con preparati a base di alginato/antiacidi che si “colocalizzano” con essa e e sono in grado di spiazzarla distalmente.

Kahrilas et al, Am J Gastro 2013; 108:1058

Azione dell’alginato sulla tasca acida(i i i ti fi )(immagine scintigrafica)

Il composto formato da alginato e antiacido si colloca in corrispondenza della tasca acida (C) riducendo la possibilità di reflusso in esofago

Rohof et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2013

7Distribuzione post‐prandiale di Alginato

s antiacidi no st dio con RMN7 vs antiacidi: uno studio con RMN

AlginatoAlginato

A ti idAntiacido


Effetto di Alginato sull’acid pocket post‐prandiale

Post‐prandiale Post‐prandiale

Post alginato P t l i tL’Alginato ha la potenzialità di ridurre il reflusso nei pazienti con Post‐alginato Post‐alginato

g p psintomi resistenti agli IPP attraverso l’azione sulla tasca acida.

(Kahrilas et al, Best Pract Res Clin Gastro 2013; 27: 401)

Kwiatek et al Aliment Pharmacol Ther 2011;34:59

Reflusso acido post‐prandiale dopo Alginato, l dOmeprazolo o Ranitidina

Dettmar et al, Int J Clin Pract, 2006;60:275

Alginato vs Omeprazolo nella terapia del paziente con NERD, dopo 4 settimane

Adequate heartburn relief

Chiu C et al, APT 2013;38:1054

Il “gap” terapeutico in pazienti con MRGE f tt irefrattaria

Subramanian & Triadafilopoulos, Gastroenter Rep 2014; 1:1

Stretta: una terapia basata sull’emissione di energia a8 sull emissione di energia a

radiofrequenza8

Score della pirosi prima e 5 aa. dopo Stretta i i ti MRGE f tt i (N 94)in pazienti con MRGE refrattaria (N= 94)

Liang et al. BMC Gastroenterology 2014;14:178

Score del rigurgito prima e 5 aa. dopo Stretta i i ti MRGE f tt i (N 94)in pazienti con MRGE refrattaria (N= 94)

Liang et al. BMC Gastroenterology 2014;14:178

Transoral incisionless fundoplication (TIF) E h X®con EsophyX®

Con la TIF si realizza d i t li tendoscopicamente una plicatura

sierosa-sierosa che include lo strato muscolare e crea una valva di 3–5muscolare, e crea una valva di 3–5 cm di lunghezza e 200–300◦ di circonferenza

Esophyx transoral incisionless f d li i (TIF)9 fundoplication (TIF)9

Testoni et al, Dig Liv Dis 2012;44:631

Efficacia di TIF in pazienti con MRGE refrattaria (N=63)

Dei 20 pazienti con sintomi da MRGE refrattari agli IPP (6 mesi), 65% (13/20) hanno riportato eliminazione completa di rigurgito e ( ) p p g gpirosi dopo TIF (senza IPP); si è ottenuta la guarigione dell’esofagite in 75% (6/8) dei casi. 71% dei pazienti avevano eliminato la terapia con IPP a 6 mesi dalla TIFcon IPP a 6 mesi dalla TIF.

Trad et al. BMC Gastroenterology 2014;14:174

Effetto della resezione mucosa anti‐fl (ARMS) ll i i GE10 reflusso (ARMS) sulla giunzione GE10

In tutti i casi trattati (N=10), è stato possibile sospendere gli IPP ( ), p p gsenza recidiva sintomatica.

Inoue et al, Ann Gastroenterol 2014;27: 346

ConclusioniConclusioni

• Il trattamento con IPP è in grado di trattare efficacemente una buona parte dello spettro della MRGEuna buona parte dello spettro della MRGE

• Esistono una serie di possibilità alternative agli IPP, in caso di risposta parziale o assente: nuovi IPP più efficaci (?)risposta parziale o assente: nuovi IPP più efficaci (?), l’associazione con farmaci anti‐reflusso (alginati), l’uso di tecniche endoscopiche (Esophyx) o con radio‐frequenza)tecniche endoscopiche (Esophyx) o con radio frequenza)

• Al momento attuale, la scelta tra queste alternative è non tanto evidence‐based quanto experience‐basedtanto evidence‐based quanto experience‐based