tendinose calcificante do mÚsculo supra- espinhoso … · prof. cattelan , pelas incríveis...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA F ILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS
CÂMPUS DE JABOTICABAL
TENDINOSE CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA-
ESPINHOSO EM CÃES
Maria Lígia de Arruda Mestieri
Orientador: Prof. Dr. João Guilherme Padilha Filho
Co-orientadores: Prof. Dr. Martin Kramer
JABOTICABAL – SÃO PAULO – BRASIL Novembro de 2008
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para obtenção do título de Doutor em Cirurgia Veterinária.
Mestieri, Maria Lígia de Arruda
M586t Tendinose calcificante do músculo supra-espinhoso em cães / Maria Lígia de Arruda Mestieri. – – Jaboticabal, 2008
xii, 139 f. : il. ; 28 cm Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Ciências Agrárias e Veterinárias, 2008 Orientador: João Guilherme Padilha Filho
Banca examinadora: Júlio Carlos Canola, Paola Castro de Moraes, Naida Cristina Borges, Fernando de Biasi
Bibliografia 1. Cão. 2. Tendinose. 3. Supra-espinhoso. I. Título. II.
Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias.
CDU 619:616.75:636.7 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal.
“Com o poder da sua mente, determinação, instinto e experiência, você pode voar
muito alto”
Ayrton Senna
Dedico à minha família:
Meu querido esposo, João Paulo, que apesar da Meu querido esposo, João Paulo, que apesar da Meu querido esposo, João Paulo, que apesar da Meu querido esposo, João Paulo, que apesar da
distância e obstáculos para realização deste distância e obstáculos para realização deste distância e obstáculos para realização deste distância e obstáculos para realização deste e de outros e de outros e de outros e de outros projetoprojetoprojetoprojetossss pessoa pessoa pessoa pessoaisisisis, me , me , me , me
apoiou apoiou apoiou apoiou total e total e total e total e incondicionalmente. A você, não incondicionalmente. A você, não incondicionalmente. A você, não incondicionalmente. A você, não apenasapenasapenasapenas este humilde trabalhoeste humilde trabalhoeste humilde trabalhoeste humilde trabalho
hoje...hoje...hoje...hoje... mas meu amor mas meu amor mas meu amor mas meu amor, sempre, sempre, sempre, sempre....
Aos meus amados pais e irmã, Maria José, Agenor e Maria Júlia, em quem me Aos meus amados pais e irmã, Maria José, Agenor e Maria Júlia, em quem me Aos meus amados pais e irmã, Maria José, Agenor e Maria Júlia, em quem me Aos meus amados pais e irmã, Maria José, Agenor e Maria Júlia, em quem me
espelho como pessoa e encontro, sempre, um porto espelho como pessoa e encontro, sempre, um porto espelho como pessoa e encontro, sempre, um porto espelho como pessoa e encontro, sempre, um porto ensolarado de lealdade e ensolarado de lealdade e ensolarado de lealdade e ensolarado de lealdade e
segurançasegurançasegurançasegurança....
Ao meu adorado Ao meu adorado Ao meu adorado Ao meu adorado amigoamigoamigoamigo de todas as horas, de todas as horas, de todas as horas, de todas as horas, Lucca, do qual a realização deste Lucca, do qual a realização deste Lucca, do qual a realização deste Lucca, do qual a realização deste
trabalho me privou de trabalho me privou de trabalho me privou de trabalho me privou de desesperadoresdesesperadoresdesesperadoresdesesperadores, frios e irreversíveis 12 meses de sua , frios e irreversíveis 12 meses de sua , frios e irreversíveis 12 meses de sua , frios e irreversíveis 12 meses de sua
deliciosa deliciosa deliciosa deliciosa e insubstituível companhiae insubstituível companhiae insubstituível companhiae insubstituível companhia. . . .
Agradeço
A Deus, que me deu força, determinação, saúde e condições para terminar essa
pesquisa.
Aos meus orientadores:
Prof. João Guilherme Padilha Filho, Prof. Júlio Carlos Canola e Prof. Martin
Kramer que, cada um à sua maneira, permitiram e contribuíram fundamentalmente na
realização deste trabalho.
Aos meus amigos:
Prof. JG, sempre amável e solidário em partilhar suas experiências, tanto
profissionais como pessoais, por mais de sete anos de convívio e supervisão.
Prof. Canolinha, muito mais que um professor competente, mas um amigo e
conselheiro em tempo integral, de quem já sinto saudades.
Profa. Cíntia, por toda prontidão em me ajudar, não somente no exame de
qualificação, mas desde “os tempos da odonto”. É bom saber que nossa amizade
transcorre o tempo.
Prof. Gerwing, que me acolheu em Giessen, diferentemente dos demais, como
uma colega profissional, sempre com respeito e gentileza.
Dani (Cardiobozo), Lingüiça, Dedo, Beto, Andrezão, Andrigo, Gustavinho,
Aladim, Gaúcho, Daniel Gerardi, Luis, Serginho, Cida, Emílio, Tassila, Carol, Bituca e
aos recentes integrantes do Antro do HV que praticamente adotoram meu Hirórinho e
deram muita força pro Jpep, quando eu estive fora do Brasil.
Paula (Paul), companheira de longa data e antigas desventuras, que conhece,
melhor que ninguém, a falta que fez terra, amigos, sol e sorrisos no período que
realizamos nosso projeto.
Virgínia, Marcão e Maria Júlia, nova família e padrinhos que trouxeram alegria às
nossas vidas e cujos encontros tornaram nossos dias mais leves e produtivos.
Friedericke, grande amiga, que comprovou que a barreira da língua e dos
costumes pode ser muito bem transposta, quando se tem boa vontade, carisma e
companheirismo.
Antje Wigger, Cornelia Hübler, Steffanie Klenner e Andreas Fischer, mais que
simples colegas de trabalho, amigos que se permitiram maior contato e algumas boas
risadas. Vocês fizeram a diferença.
Diana Goeck, Tanja Grisier, Sandra Klein, Nadine, Verena Ostermayer, Michael
Zwick, Charlotte Günther, Payam e Feri, Tanja Golla, Martin Schmidt e Miriam Scheich
que, direta ou indiretamente, me ajudaram no dia-a-dia em Giessen e na realização
deste projeto.
Profa. Paola, mais que um membro da banca... Alguém que sei que posso contar
e tem sangue de orientadora correndo em suas veias.
Profa. Naida, foi uma honra tê-la conosco, seu otimismo, amizade e
profissionalismo são e serão sempre muito bem-vindos. Saudades das tardes no “copo
sujo”...
Prof. Fernando, bom saber que de tempos difíceis se extraiu uma boa amizade.
Obrigada pelos ensinamentos em Rio Preto e pelas considerações neste trabalho.
Prof. Cattelan, pelas incríveis sugestões e palavras amáveis no exame de
qualificação.
Prof. Gener, pelas correções da análise estatística.
Aos meus familiares:
Pertencentes à família Arruda e Mestieri, que fizeram uma corrente positiva para
que tudo relacionado a esta pesquisa se desenrolasse da melhor forma possível.
Pertencentes às famílias Exaltação, Pascon, da Paz e Teixeira, que sempre são
uma grande torcida organizada do bem, quando se trata de dar suporte para realização
dos nossos sonhos e, além disso, apoiaram muito nosso João Paulo durante minha
ausência.
Ao apoio financeiro:
CAPES, pela bolsa de doutorado no Brasil e na Alemanha.
FAPESP, pelo auxílio pesquisa concedido.
Outros:
Aos professores da UNESP, todos sem exceção, que contribuíram, ao longo de
todos esses anos, para minha formação, pós-graduação e vontade de me tornar,
também, professora.
À Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, que permitiu a realização do sonho de
me tornar doutora nesta área.
A todos os animais que, involutariamente, foram incluídos no presente trabalho e
contribuíram para que se ampliasse o conhecimento sobre a afecção estudada.
SUMÁRIO
Página
LISTA DE TABELAS ..................................................................................... iii
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... v
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS ............................................... 1
1.1 Anatomia do ombro canino ................................................................ 1
1.2 Anatomia comparada ......................................................................... 3
1.3 Etiopatogenia da tendinose calcificante do m. supra-espinhoso ....... 4
1.4 Importância clínica da tendinose calcificante do m. supra-espinhoso 7
1.5 Referências ........................................................................................ 9
CAPÍTULO 2 - ESTUDO RETROSPECTIVO DE TENDINOSE
CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHO EM CÃES ................... 15
RESUMO .......................................................................................................
ABSTRACT ...................................................................................................
15
16
2.1 Introdução e revisão de literatura .................................................... 17
2.2 Material e Métodos .......................................................................... 24
2.2.1 Animais e local ..................................................................... 24
2.2.2 Variáveis estudadas ............................................................. 24
2.2.2.1 Avaliação clínico-epidemiológica .............................. 24
2.2.2.2 Avaliação radiográfica ............................................... 25
2.2.2.3 Avaliação ultra-sonográfica ....................................... 26
2.2.3 Descrição dos achados ........................................................ 27
2.3. Resultados ................................................................................... 27
2.3.1. Achados clínico-epidemiológicos ........................................ 27
2.3.2 Achados radiográficos .......................................................... 37
2.3.3 Achados ultra-sonográficos .................................................. 44
2.4 Discussão ..................................................................................... 52
2.5 Conclusões ................................................................................... 62
2.6 Referências .................................................................................. 63
ii
CAPÍTULO 3 - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE TENDINOSE
CALCIFICANTE DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO EM CÃES .............. 72
RESUMO ....................................................................................................... 72
ABSTRACT ................................................................................................... 73
3.1 Introdução e revisão de literatura .................................................... 74
3.2 Material e métodos .......................................................................... 82
3.2.1 Animais e local ........................................................................ 82
3.2.2 Avaliação clínico-epidemiológica ............................................ 83
3.2.3 Protocolo anestésico .............................................................. 83
3.2.4 Avaliação radiográfica ............................................................ 84
3.2.5 Avaliação ultra-sonográfica .................................................... 85
3.2.6 Avaliação por tomografia computadorizada ........................... 87
3.2.7 Avaliação por imagem de ressonância magnética ................. 90
3.2.8 Avaliação das imagens e análise estatística .......................... 91
3.3 Resultados ...................................................................................... 92
3.3.1 Achados clínico-epidemiológicos ............................................ 92
3.3.2 Achados radiográficos ............................................................ 95
3.3.3 Achados ultra-sonográficos .................................................... 98
3.3.4 Achados da tomografia computadorizada .............................. 104
3.3.5 Achados à ressonância magnética ......................................... 108
3.4 Discussão ........................................................................................ 113
3.5 Conclusões ..................................................................................... 128
3.6 Referências ..................................................................................... 129
iii
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Capítulo 2 Página
Quadro 1. Classificação radiográfica das lesões observadas no tendão do m. supra-espinhoso, por meio de radiografias em projeção médio-lateral, de cães ...................................................................
26
Tabela 1. Descrição das alterações presentes no tendão do m. supra-espinhoso de cães, observadas por meio de radiografia e ultra-sonografia ..................................................................................... 49
Capítulo 3
Tabela 1. Relação de cães atendidos na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da JLU, Alemanha, entre julho de 2006 e julho de 2007, portadores de tendinose do m. supra-espinhoso e os procedimentos de diagnóstico por imagem neles realizados .......
82
Tabela 2. Cães atendidos na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, durante 12 meses, distribuídos segundo raça, idade, sexo, membro acometido por tendinose do m. supra-espinhoso, grau de claudicação ao exame clínico e membro acometido, alterações ortopédicas concomitantes ...............................................................................
93
Tabela 3. Descrição das alterações ultra-sonográficas presentes no tendão do m. supra-espinhoso dos cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007 .....................................
99
Tabela 4. Descrição das dimensões e respectivos desvios padrão das calcificações localizadas no tendão do m. supra-espinhoso, observadas e mensuradas por meio de tomografia computadorizada nos cortes dorsal, sagital e transversal nas janelas de tecidos moles e ósseo, de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho 2006 a julho 2007 ................................
105
iv
Tabela 5. Descrição das medidas mínimas, máximas e médias de
atenuação com seus desvios padrão, expressas em HU, observadas nas calcificações localizadas no tendão supra-espinhoso, mensuradas no centro e periferia da estrutura, por meio de tomografia computadorizada nos cortes dorsal, sagital e transversal nas janelas de tecidos moles e ósseo, de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007 ..............................................................................................
107
Tabela 6: Descrição das alterações observadas às seqüências T1, T2 e STIR, no plano sagital, no tendão do m. supra-espinhoso e estruturas adjacentes de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007. As medidas das calcificações se encontram descritas em milímetros ..............................................
109
v
LISTA DE FIGURAS
Capítulo 1 Página
Figura 1: Representação anatômica da disposição dos músculos e tendões do manguito rotador do cão. A, vista lateral; B, vista medial. Fonte: EVANS, 1993 ...................................................................................
2
Capítulo 2
Figura 1: Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro e sua divisão em dois grupos, segundo a observação de alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso ........................................................
26
Figura 2: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose do supra-espinhoso atendidos na rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com a raça. (Gde: cães de diferentes raças grandes, com poucos exemplares de cada; Rott: Rottweiler; Past: grandes Pastores; Bern: Montanhês de Berna; Retr: Retrievers; SRD: cães sem raça definida; Med: cães de raças médias e pequenas).
29
Figura 3: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos segundo a faixa etária quando do diagnóstico radiográfico de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso .................................................
30
Figura 4: Percentual de cães com tendinose do m. supra-espinhoso nos cães atendidos entre janeiro de 1996 e julho de 2006, na rotina da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, de acordo com o sexo ...................................................
31
Figura 5: Percentual de cães com alteração radiográfica na região do tendão do m. supra-espinhoso bilateral (Bil.), no ombro direito (Dir.) e no ombro esquerdo (Esq.) presentes no estudo retrospectivo (janeiro de 1996 a julho de 2006) realizado na base de dados da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha .........................................................................
32
vi
Figura 6: Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha. Em destaque (negrito), o número de cães sintomáticos portadores de alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso (SP) e aqueles nos quais nenhuma outra alteração ortopédica foi diagnosticada ..................................................................................
34
Figura 7: Percentual de cães pertencentes ao estudo retrospectivo (janeiro de 1996 a julho de 2006) realizado na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, distribuídos segundo a conduta adotada em relação à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso. (Espec: tratamento específico – excisão cirúrgica; inesp: tratamento inespecífico; out diag.: indicação de outro método de imagem, não realizado) .......................................
35
Figura 8: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso associado à manifestação de sinais clínicos atendidos na rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com suas raças. (Out gde: um ou dois representante de cada raça envolvida – Boxer, Dálmata, Montanhês de Berna, Dobermann, Grande Pastor Suíço, Pittbull; SRD gde: cão sem raça definida com mais de 30 kg de peso corporal; Rott: Rottweiler; Past: Pastor alemão; Retr: Retriever) ......................................................
36
Figura 9: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, entre o período de janeiro de 1996 e julho de 2006, que apresentaram sinais radiográficos e manifestação clínica de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, distribuídos segundo faixa etária ...................
37
Figura 10: Distribuição do número de cães radiografados entre o período de janeiro de 1996 e julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro. Em destaque (negrito), o número de ombros cujas películas radiográficas e laudos foram reavaliados no presente estudo ................................
38
Figura 11: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 1. (A) Notar discreta esclerose, de margens indefinidas, na área de inserção do tendão do m. supra-espinhoso, no tubérculo maior (setas brancas); (B) Notar discreta reação periosteal ao longo da curvatura do tubérculo maior (setas brancas). Outras alterações irrelevantes, como irregularidade do sulco intertubercular (setas brancas de início redondo) e alterações artróticas na margem caudal da cabeça umeral (seta branca de início quadrado), são observadas.
39
vii
Figura 12: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do
ombro de dois cães com alterações de grau 2. (A) Notam-se pontos radiopacos na curvatura do tubérculo maior e cranial ao mesmo (setas), interpretados como pontos de calcificação na área do tendão do m. supra-espinhoso; (B) Notar esclerose à margem da curvatura do tubérculo maior e pontos de calcificação isolados cranial ao mesmo (seta) ...................................................
40
Figura 13: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 3. (A) É possível visibilizar pequena área mais radiopaca (calcificação), de forma arredondada, sobre o tubérculo maior (seta); (B) Notar pequena área de calcificação cranial ao tubérculo maior (seta), região do tendão do m. supra-espinhoso ......................................................
40
Figura 14: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 4. (A) Notar área de calcificação sobre o tubérculo maior, intensa radiopacidade, forma levemente ovalada e bordos irregulares (seta branca); (B) Grande área calcificada é notada à curvatura do tubérculo maior (seta branca). Na mesma imagem, ínicio de sinais radiográficos de artrose sobre a superfície caudal da cabeça umeral (setas brancas de início redondo) ..............................................................
41
Figura 15: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 5. (A) Notar presença de duas áreas mais radiopacas, sobre e cranial ao tubérculo maior, de forma levemente ovalada e alongada, respectivamente, na região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso (setas); (B) Distuinguem-se múltiplas áreas de maior radiopacidade, ou calcificadas, sobre e cranial ao tubérculo maior, região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso (setas) ...........................................................................................
42
Figura 16: Percentual das alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso, distribuídas segundo classificação proposta no presente estudo (dados provenientes do arquivo de laudos e películas radiográficas da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006). **Significativo (p≤0,01), quando somados os números de radiografias cujas lesões foram classificadas como de grau 3 e 4, pelo teste das proporções .......................................
43
viii
Figura 17: Percentual das alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso, distribuídas segundo classificação proposta no presente estudo avaliadas no grupo de cães que manifestaram sinais clínicos e nenhuma outra alteração ortopédica diagnosticada (dados provenientes do arquivo de laudos e películas radiográficas da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006). **Significativo (p≤0,01) quando somados os números de radiografias cujas lesões foram classificadas como de grau 3 e 4 pelo teste das proporções.........
44
Figura 18: Distribuição do número de cães radiografados entre o período de janeiro de 1996 e julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro, aqueles com suspeita radiográfica de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso e, em destaque (negrito), o número de ombros cujos exames ultra-sonográficos foram reavaliadas no presente estudo
45
Figura 19: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso normal de cão, eixo longitudinal, realizada por meio de probe linear de 10 MHz. O tendão normal apresenta-se como área ovalada hipoecóica (setas) e homogênea, que se insere no tubérculo maior .............................................................................
46
Figura 20: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz, em eixo longitudinal. Notar heterogeneidade do tecido (setas), que normalmente apresenta-se mais hipoecóico, na inserção tendínea no tubérculo maior .........................................................................
46
Figura 21: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz em eixo longitudinal. É possível a visibilização de pontos hiperecóicos (seta) próximos à inserção tendínea no tubérculo maior umeral. O restante do tecido apresenta ecogenicidade normal, caracterizada por área arredondada hipoecóica ...............................................................
47
Figura 22: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz, eixo longitudinal. Notar área de hiperecogenicidade e contorno irregular (setas brancas), acompanhada de sombra acústica distal densa (delimitada pelas setas brancas tracejadas) .............................................................
47
ix
Figura 23: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz em eixo longitudinal. É possível visibilizar área hiperecóica arredondada (seta branca), de superfície irregular, acompanhada de sombra acústica distal densa (setas brancas de início redondo) e circundada por halo hipoecóico (setas brancas tracejadas) sugerindo a presença de reação ao redor da calcificação .......................................................................
48
Capítulo 3
Figura 1: Imagem fotográfica (A) do aparelho de raios X utilizado para produção das radiografias; (B) do dispositivo que possibilita a digitalização da imagem; Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007 ......................................
85
Figura 2: Imagem fotográfica (A) do aparelho de ultra-som utilizado na produção das imagens dos tendões examinados; (B) do cão anestesiado, tricotomizado e posicionado para procedimento ultra-sonográfico do ombro; Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007......................................
86
Figura 3: Imagem fotográfica de cão anestesiado e submetido à tomografia computadorizada dos ombros. Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007......................
87
Figura 4: Imagem obtida por meio de tomografia computadorizada em janela de tecidos ósseos, plano dorsal, do ombro esquerdo do cão número 3 e direito do cão número 4, respectivamente. A, É possível observar como foram realizadas as medidas (mensurações perpendiculares) de dimensão da calcificação, denominadas medida máxima (7,6mm) e mínima (5,3mm). B, é possível verificar como foram realizadas as medidas (delimitação da calcificação) de área (19,2 mm2) e HU média (577,8 HU) na calcificação. Clínica Cirúrgica de pequenos animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007 ..........................................................
89
Figura 5: Imagem fotográfica do aparelho de ressonância magnética utilizado no exame dos cães incluídos neste estudo. Clínica cirúrgica de pequenos animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007 .............................................................................
91
x
Figura 6: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral dos ombros direitos dos cães número 7 e 3, respectivamente. A, notar leve reação periosteal difusa ao longo da curvatura do tubérculo maior (setas brancas), lesão classificada como grau 1; alterações artróticas sobre a porção caudal da cabeça do úmero e cavidade glenóide (setas brancas tracejadas) e leve esclerose no sulco intertubercular podem ser notadas (seta branca de início redondo). B, notar leve aumento de radiopacidade, em forma de estria, sobre o tubérculo maior (seta branca); lesão graduada como 2..................
96
Figura 7: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral do ombro direito do cão de número 2. Notar pequena estrutura de radiopacidade aumentada sobre o tubérculo maior do úmero (seta branca), caracterizando alteração de grau 3 ................................................
97
Figura 8: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral do ombro esquerdo do cão de número 4 (A) e do ombro direito do cão de número 5 (B). (A) Notar lesões de grau 4, caracterizadas por aumento bem delimitado de radiopacidade, de formato ovalado, sobre o tubérculo maior (seta branca), além de múltiplas calcificações em sua adjacência (setas brancas tracejadas). (B) Observar presença de múltiplas estruturas calcificadas, sobreposto ao tubérculo maior e cranial ao mesmo (setas brancas), caracterizando lesões de grau 5. Notam-se, também, exostoses no sulco intertubercular (seta branca de início redondo) e tubérculo supraglenóide (seta branca tracejada) .........
97
Figura 9: Imagem ultra-sonográfica em plano longitudinal do tendão do m. supra-espinhoso do ombro esquerdo do cão número 4, obtida com transdutor linear de 12MHz e magnificada. Notar que o tendão do m. supra-espinhoso (delimitado por setas brancas) apresenta-se heterogêneo em toda sua extensão .........................
101
Figura 10: Imagem ultra-sonográfica em plano longitudinal do tendão do m. supra-espinhoso do ombro direito do cão número 6, obtida com transdutor de linear 12MHz. Notar pequenos pontos hiperecóicos (setas brancas), sem sombra acústica distal, na transição músculo-tendínea; à direita da imagem (setas tracejadas), o tubérculo maior do úmero ...............................................................
101
xi
Figura 11: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso direito do cão número 5 em plano longitudinal, obtida com trasdutor linear de 12 MHz. Notar estrutura de superfície irregular hiperecóica (setas brancas), com sombra acústica distal (setas brancas de início redondo), na transição músculo-tendínea e irregularidades à superfície do tubérculo maior do úmero (setas brancas tracejadas) ................................................
102
Figura 12: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso esquerdo em plano longitudinal do cão número 4, obtida com trasdutor linear de 12 MHz e aplicação de Doppler colorido, o qual não detectou evidências de vascularização local .................
102
Figura 13: Imagem ultra-sonográfica em plano transversal do tendão do m. bíceps braquial do ombro direito do cão número 5, obtida com trasdutor linear de 14 MHz. A distenção moderada da bainha tendínea (setas brancas) por acúmulo de líquido, notado pela pesença de área anecóica (seta branca tracejada), associado à heterogeneidade intra-tendínea (seta branca de início redondo) denotam a existência de tenossinovite bicipital de grau 3 (Kramer et al., 2001) ......................................................................
103
Figura 14: Imagem ultra-sonográfica em plano transversal do tendão do m. bíceps braquial (setas brancas tracejadas) do ombro direito do cão número 3, obtida com trasdutor de 12 MHz. Notar que a calcificação presente no tendão do m. supra-espinhoso (setas brancas) apresenta contato com a bainha tendínea bicipital (seta branca de início redondo) .............................................................
103
Figura 15: Imagem tomográfica do ombro direito do cão número 1, em plano transversal, em janela para tecidos moles (A) e para osso (B). É possível observar a calcificação sobreposta ao tubérculo maior, no tendão do m. supra-espinhoso, e as avaliações númericas (área em mm2 e atenuação média em HU) fornecidas pelo Software da TC ..................................................
105
Figura 16: Imagem tomográfica do ombro esquerdo do cão número 4 após recontrução tridimensional das estruturas ósseas. É possível observar a calcificação (setas brancas) na região de inserção do tendão supra-espinhoso no tubérculo maior (A, vista lateral; B, frontal; C, medial) .....................................................................
108
Figura 17: Imagem obtida por ressonância magnética em corte sagital, seqüencia T1, do ombro direito do cão número 8. Notar calcificação (setas brancas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por hipointensidade de sinal ..................................
110
xii
Figura 18: Imagens obtidas por ressonância magnética em corte sagital do ombro direito do cão número 8. (A) Seqüencia T2, notar presença de líquido (setas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por hiperintensidade de sinal. (B) Sequência com supressão de gordura (STIR), notar presença de líqüido (setas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por hiperintensidade de sinal ..............................................................
111
Figura 19: Imagem obtida por ressonância magnética em plano transversal, sequência T1, do ombro direito do cão número 5. Notar calcificação (�) identificada como estrutura mais hipointensa que o tendão d m. supra-espinhoso (seta branca tracejada) e sua proximidade à bainha do tendão bíceps braquial, que se encontra distendida (setas brancas de início redondo). O tendão bíceps braquial propriamente dito, é notado como estrutura central à bainha, mais hipointensa (seta branca) .........................................
112
1
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES GERAIS
1.1 ANATOMIA DO OMBRO CANINO
A articulação do ombro é considerada uma articulação livre. Permite ao membro
torácico a realização de curvas no espaço, possibilitando movimentos em três
diferentes planos: extensão - flexão, adução - abdução e rotação limitada, garantindo,
assim, a locomoção (ROOS et al., 1993).
Sua estabilidade é dependente da cápsula articular, dos ligamentos
glenoumerais lateral e medial e dos músculos (mm.) adjacentes, cujo conjunto é
denominado “rotator cuff” ou manguito rotador. Na espécie canina, o manguito rotador é
constituído pelos mm. supra-espinhoso e infra-espinhoso, os quais se encontram,
respectivamente, nas fossas supra-espinhosa (cranial) e infra-espinhosa (caudal) da
escápula, inserindo-se na face cranial e lateral do tubérculo maior do úmero; m.
subescapular, que ocupa a fossa subescapular distalmente à face serrátil e se insere no
tubérculo menor; e m. bíceps braquial, mais cranial, originado na tuberosidade
escapular e que atravessa a fossa intertubercular sob o ligamento intertubercular
(Figura 1). Os tendões dos mm. acima descritos apresentam íntimo contato com a
cápsula articular. Além destas estruturas, outras como os músculos deltóide,
coracobraquial, redondo menor e maior proporcionam suporte à articulação, embora
não possuam contato direto com sua cápsula (CLAIR, 1986; BUTTERWORTH &
COOK, 2006).
2
Figura 1 : Representação anatômica esquemática da disposição dos músculos do manguito rotador do cão e seus tendões. A, vista lateral; B, vista medial. Fonte: EVANS, 1993.
Os mm. do manguito rotador, estudados por Vasseur et al. (1982) por meio de
análise in vitro realizada em ombro de cadáveres de cães, pouco interferiram na
estabilidade estática desta articulação, após sua remoção. Embora sejam estruturas
reconhecidamente importantes para a função da articulação in vivo, seria necessário,
segundo os mesmos autores, dano à cápsula articular propriamente dita para que se
detectasse frouxidão articular. Contraditoriamente, Evans (1993) afirma que o m. supra-
espinhoso apresenta importância na estabilização e prevenção do colapso da referida
articulação, além de atuar na extensão e movimentos de avanço do membro e
demonstrar-se ativo, por meio de eletroneuromiografia, em até 65-80% dependendo da
posição.
O músculo supra-espinhoso se insere no tubérculo maior por meio de seu tendão
(EVANS, 1993). Tendões são formados por feixes de fibras colágenas unidas por tecido
conjuntivo, vasos sanguíneos e nervos. Enquanto a força tensora muscular corresponde
a 80 libras por polegada quadrada, a dos tendões atinge até 225 vezes mais, de forma
que grandes massas musculares atuem eficientemente por meio de seus pequenos
tendões (BANKS, 1992). O colágeno é o principal componente da matriz tendínea e
B
A
Músculo supra-espinhoso
Tendão do m. supra-espinhoso
Tendão do m. bíceps braquial
Músculo infra-espinhoso
Tubérculo maior do úmero
Tubérculo maior do úmero
Músculo subescapular
3
constitui, aproximadamente, 75% do peso seco do tendão. Em um tendão normal, o
colágeno encontrado é do tipo I e sua estrutura diferencia-se em fibrocartilagem antes
da inserção tendínea no osso (FAN et al., 1997). A manutenção da matriz extracelular
dos tendões é realizada pelos tenócitos, responsáveis por sua síntese e degradação
mediante processo constante e bem regulado, essencial para a preservação das
propriedades estruturais do tecido (RILEY, 2005). Próximo à sua inserção no tubérculo
maior, o tendão do m. supra-espinhoso, em especial, possui região hipovascular, como
observado em estudo microangiográfico realizado por Kujat (1990).
1.2 ANATOMIA COMPARADA
Ao ser comparada a anatomia do ombro do cão à humana, nota-se que nesta
última, o ombro é dotado de vasta amplitude de movimentos tri-dimensionais e de
rotação, possibilitados pela existência de estabilizadores estáticos (cápsula articular e
seus ligamentos) e dinâmicos da articulação (TERRY & CHOPP, 2000; RONAI, 2002;
BEALL et al., 2003). Os músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e,
especificamente na espécie humana, o redondo menor, com seus respectivos tendões,
são denominados de estruturas do manguito rotador e apresentam função primária de
manter a cabeça umeral dentro da cavidade glenóide da escápula, permitindo a
movimentação e garantindo a estabilidade articular (FONGEMIE et al., 1998;
CRUSHER, 2000; HALDER et al., 2002).
Estas estruturas atuam como estabilizadores dinâmicos, pressionando a cabeça
do úmero no sentido da cavidade glenóide, contrapondo-se assim, à força de abdução
do músculo deltóide, capaz de subluxar a cabeça umeral em caso de lesão de algum
destes músculos ou tendões (TERRY & CHOPP, 2000; VOLK & VANGNESS, 2001;
RONAI, 2002). O músculo supra-espinhoso atua em conjunto com o deltóide na
elevação do membro, entretanto, contribui em apenas 14% do total de força rotacional
do ombro (TERRY & CHOPP, 2000).
Apesar das diferenças anatômicas entre o ombro de cães e de humanos,
existem inúmeras semelhanças histológicas referentes ao tendão do m. supra-
4
espinhoso nestas espécies. Em decorrência destas semelhanças, cães têm sido
utilizados como modelos experimentais de alterações das estruturas do manguito
rotador na medicina (SAFRAN et al., 2005). A matriz é composta predominantemente
por colágeno tipo I, representando cerca de 60% do peso seco do tendão supra-
espinhoso humano. O colágeno tipo III constitui apenas 1-2% do peso seco,
apresentando-se em proporções aumentadas após danos teciduais, particularmente
durante a fase de reparação tendínea. Fan et al. (1997) observaram que a região de
inserção do tendão supra-espinhoso possui maior quantidade de colágeno tipo III,
possivelmente por estar sujeita a maior estresse. Em seres humanos, tal qual em cães,
é possível observar a presença de região hipovascular próxima à inserção tendínea
(REES et al., 2006).
1.3 ETIOPATOGENIA DA TENDINOSE CALCIFICANTE DO M. SUPRA-ESPINHOSO
Tendinose calcificante, tendinite calcárea ou tenocalcificação do m. supra-
espinhoso foi primeiramente relatada em cães em meados da década de 1990, como
doença de origem idiopática (MUIR et al., 1996). Anos mais tarde, diversas teorias
sobre sua origem foram descritas na medicina e consideradas, apesar das diferenças
anatômicas, como possíveis etiologias na espécie canina (ANDERSON et al., 1993). A
primeira delas, a “teoria vascular”, baseou-se no fato de tendões serem tecidos
metabolicamente ativos e dependentes de suprimento sangüíneo, cujo
comprometimento poderia levar à degeneração (REES et al., 2006). O tendão do m.
supra-espinhoso, devido às suas características anatômicas, é considerado um dos
tendões mais predispostos ao comprometimento vascular. Tanto em seres humanos
quanto em cães, este tendão possui região hipovascular próxima ao tubérculo maior,
conhecida como “zona crítica”, onde há maior susceptibilidade à ocorrência de
alterações degenerativas e neovascularização (KUJAT, 1990; RE & KARZEL, 1993;
DANOVA & MUIR, 2003; REES et al., 2006).
De acordo com a “teoria vascular”, a hipóxia tendínea consistiria no fator inicial
para deposição de material calcificado, como hidroxiapatita, cursando com degeneração
5
fibrocartilaginosa (HAZELMAN, 1990; KJELLIN et al., 1991; ANDERSON et al., 1993;
RE & KARZEL, 1993; FARIN, 1996).
Outra teoria, conhecida como “teoria mecânica”, também foi relatada. Esta
pressupõe que lesão por esforço repetitivo, excesso de uso e trauma repetido
acarretem fadiga do tendão e, eventualmente, levem à degeneração e conseqüente
mineralização distrófica (COFIELD, 1985; FLO & MIDDLETON, 1990 ; KJELLIN et al.,
1991; PIERMATTEI & FLO, 1999).
Muir & Johnson (1994) mencionaram que fatores mecânicos, tais como trauma
tendíneo ou ruptura, poderiam alterar a vascularização e levar à hipóxia do tendão
supra-espinhoso canino. Hipóxia pode acarretar o remodelamento do colágeno
tendíneo em fibrocartilagem, com subseqüente osteogênese condrócito-mediada. Neste
caso, os fatores vascular e mecânico atuariam em conjunto.
Mais recentemente, foi proposta a “teoria neural”. Sua fundamentação foi
baseada na observação isolada de inúmeros eventos: o fato óbvio de tendões
possuírem inervação; o uso em excesso poderia resultar em estimulação nervosa
excessiva, com degranulação de mastócitos; e os elevados níveis de substância P
(neurotransmissor), encontrada em tendinopatias do ombro em humanos, apontada
como mediador pró-inflamação. O significado destas observações ainda não foi
determinado e esta teoria ainda requer mais estudos (REES et al., 2006).
Paralelamente às teorias anteriores, acredita-se que alteração na atividade dos
tenócitos possa ter relação com a fisiopatologia da tendinopatia. Sabe-se que tenócitos
sintetizam e degradam a matriz extracelular do tendão, por meio de processo de
metabolização contínuo, bem regulado e fundamental para a manutenção das
propriedades estruturais do tecido. Desbalanço deste mecanismo pode estar envolvido
em condições degenerativas, como demonstrado por Riley (2005). Adicionalmente, Fu
et al. (2002) comprovaram que tendões patelares degenerados apresentam expressão
aumentada da metaloproteinase 1 (MMP1) e diminuída de inibidores de
metaloproteinases (TIMPs), condição favorável à degradação de colágeno.
Uhthoff & Loehr (1997) e Rupp et al. (2000) descreveram, entretanto, que a
afecção tem origem ativa, e não passiva, quanto à formação da calcificação. Segundo
6
esta linha de pensamento, muito aceita atualmente (BITTMAN, 2004; PORCELLINI et
al., 2004; FREDBERG & STENGAARD-PEDERSEN, 2008), a alteração segue ciclo de
evolução com três fases distintas e bem determinadas, conhecidas como pré-
calcificação (fase de formação), calcificação (fase de repouso) e pós-calcificação (fase
de reabsorção). Segundo os autores, hipóxia local seria o fator inicial, levando à
conversão dos tenócitos em condrócitos (metaplasia condróide), os quais produziriam
maior quantidade de proteoglicanos caracterizando a fase de pré-calcificação. A fase de
calcificação é determinada pela deposição, proveniente dos condrócitos, de cristais de
hidroxiapatita na matriz extracelular, evoluindo para a fase de repouso, de tempo
indeterminado. Sobrevêm, então, a fase de reabsorção, na qual vasos sanguíneos são
formados na periferia da calcificação, permitindo aos macrófagos e células gigantes a
reabsorção do material calcificado. O processo consistiria, portanto, na calcificação
multifocal mediada por células do tendão vivo ou seja, não degenerado, geralmente
culminando em reabsorção fagocítica espontânea (HURT & BAKER, 2003).
Além de todas estas teorias, somam-se a predisposição genética e a relação
com o grupo sangüíneo, com maior incidência de casos de degeneração tendínea em
pacientes pertencentes ao grupo O, já descrita em seres humanos (JOZSA et al., 1989;
SPEED & HAZELMAN, 1999).
Também em humanos, destaca-se o fator anatômico relacionado ao formato do
acrômio, o qual apresenta, em alguns pacientes, curvatura acentuada, diminuindo o
espaço subacromial e pressionando o tendão do m. supra-espinhoso acarretando,
cronicamente, degeneração e, na minoria dos casos, calcificação (LOCHMÜLLER et al.,
1997; HURT & BAKER, 2003). Outros fatores também envolvidos na espécie acima são
idade, sexo e presença de doenças sistêmicas, especialmente o diabetes mellitus
(HURT & BAKER, 2003; RILEY, 2005; REES et al., 2006).
7
1.4 IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA TENDINOSE DO M. SUPRA-E SPINHOSO
Embora algumas afecções de origem nervosa e tendínea, envolvidas na
etiopatogenia da claudicação dos membros torácicos, sejam bem estabelecidas e
conhecidas, o diagnóstico clínico é considerado um desafio. Aliado às dificuldades
diagnósticas, afecções ainda pouco conhecidas, como a tendinose calcificante do m.
supra-espinhoso, complicam ainda mais a determinação da origem da claudicação
(SCHULZ, 2001). Os diagnósticos diferenciais da dor na articulação do ombro são
variados e difíceis de se determinar, especialmente quando envolvem tecidos moles
adjacentes à articulação (ALASAARELA et al., 1997; BEALE, 2002; COGAR et al.,
2008).
Em relação à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, a afecção foi descrita
em cães como lesão relativamente rara e de relevância clínica obscura (MUIR &
JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995; MUIR et al., 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999).
Em seres humanos, as tenopatias calcificantes são, entretanto, já bem conhecidas.
Foram primeiramente relatadas em 1907 e afetam, sabidamente, diferentes tendões.
Estas lesões são particularmente prevalentes no tendão do m. supra-espinhoso,
atingindo até 10% da população, além de serem consideradas a causa de dor em até
54% dos pacientes com lesões no ombro (RE & KARZEL, 1993; SPEED & HAZELMAN,
1999; HURT & BAKER, 2003).
Em cães, a presença de calcificação no tendão do m. supra-espinhoso pode
resultar em claudicação do membro torácico e dor. Todavia, muitos animais
permanecem assintomáticos apesar das evidências radiográficas da calcificação.
Nestes casos, as alterações são caracterizadas como achados radiográficos acidentais
(FLO & MIDDLETON, 1990; SKVORAK, 1993; MUIR & JOHNSON, 1994). Além de
radiograficamente, a lesão foi também descrita por meio de avaliação ultra-sonográfica
por Gerwing & Kramer (1994), no entanto, nenhum relato sobre a aplicação de outra
técnica de diagnóstico por imagem no estudo desta alteração em cães foi encontrado
nesta revisão.
8
Desde sua descrição em cães até os dias atuais, são escassos os artigos
científicos sobre a tendinose calcificante do m. supra-espinhoso disponíveis na
literatura. Tais artigos são, em geral, relatos de casos ou estudos epidemiológicos
contendo, no máximo, 24 cães (FLO & MIDDLETON, 1990; ANDERSON et al., 1993;
MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995; LAITINEN & FLO, 2000). A
obscuridade acerca do tema na espécie canina, levou à proposta da realização deste
estudo, visando a descrição epidemiológica da afecção por meio de análise
retrospectiva e a descrição morfológica comparativa das lesões calcáreas, avaliadas
por meio de diferentes técnicas de diagnóstico por imagem (radiografia, ultra-
sonografia, tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética),
presentes no tendão supra-espinhoso em casos clínicos da rotina hospitalar.
9
1.5 REFERÊNCIAS
ALASAARELA, E. et al. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic
shoulder. British Journal of Rheumatology , Oxford, v. 36, p. 996-1000, 1997.
ANDERSON, A. et al. Unusual muscle and tendon disorders of the forelimb in the dog.
The Journal of Small Animal Practice , Oxford, v. 34, p. 313-318, 1993.
BANKS, W. J. Histologia veterinária aplicada . 2.ed. São Paulo: Manole, 1992. 629pp.
BEALE, B. Supraspinatus tendon injuries. In: 1st WORLD ORTHOPAEDIC
VETERINARY CONGRESS, 2002, Munich. Proceedings… , p. 51-52.
BEALL, J. et al. Association of biceps tendon tear with rotator cuff abnormalities: degree
of correlation with tears of anterior and superior portions of the rotator cuff. American
Journal of Roentgenology , Leesburg, v. 180, p. 633-639, 2003.
BITTMAN, S. Calcific tendonitis of the supraspinatus tendon in children. European
Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology , Paris, v. 14, p. 180-181, 2004.
BUTTERWORTH, S.; COOK, J. L. The shoulder. In: HOULTON, J.E.F. et al. BSAVA
Manual of canine and feline musculoskeletal disorde rs . BSAVA: Gloucester. p. 212-
248, 2006.
CLAIR, L. E. Músculos, In: GETTY, R. Anatomia dos animais domésticos . 5. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1986. v. 2, p. 1416-1440.
COFIELD, R. H. Rotator cuff disease of the shoulder. The Journal of Bone and Joint
Surgery , Boston, v. 67, p. 974-975, 1985.
10
COGAR, S. M. et al. Prospective evaluation of techniques for differentiating shoulder
pathology as a source of forelimb lameness in a medium and large breed dogs.
Veterinary Surgery , Philadelphia, v. 37, p. 132-141, 2008.
CRUSHER, R. H. Rotator cuff injuries. Accident and Emergency Nursing , Oxford, v.
8, p. 129-133, 2000.
DANOVA, N. A.; MUIR, P. Extracorporeal shock wave therapy for supraspinatus
calcifying tendinopathy in two dogs. The Veterinary Record , London, v. 152, p. 208-
209, 2003.
EVANS, H. E. Muscles of the thoracic limb. In:______ Miller’s Anatomy of the dog . 3.
ed. Philadelphia: Sauders, 1993, p. 321-328.
FAN, L. et al. Estimation of total collagen and types I and III collagen in canine rotator
cuff tendons. Calcified Tissue International , New York, v. 61, p. 223-229, 1997.
FARIN, P. U. Consistency of rotator–cuff calcifications: observations on plain
radiography, sonography, computed tomography, and at needle treatment.
Investigative Radiology , Hagerstown, v. 31, n. 5, p. 300-304, 1996.
FLO, G. L.; MIDDLETON, D. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs.
Journal of American Veterinary Medical Association , Schaumburg, v. 197, n. 1, p.
95-97, 1990.
FONGEMIE, A. E. et al. Management of shoulder impingement syndrome and rotator
cuff tears. American Family Physician , Leawood, v. 57, n. 4, p. 1-9, 1998.
11
FREDBERG, U.; STENGAARD-PEDERSEN, K. Chronic tendinopathy tissue pathology,
pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scandinavian
Journal of Medicine & Science in Sports , Copenhagen, v. 18, p. 3-15, 2008.
FU, S. C. et al. Increased expression of matrix metalloproteinase 1 (MMP1) in 11
patients with patellar tendinosis. Acta Orthopaedica Scandinavica , Copenhagen, v.
73, n. 6, p. 658-662, 2002.
GERWING, M.; KRAMER, M. Die Sonographie der Schlutergelenkes und seiner
umgebenden Weichteile beim Hund. Die Kleintierpraxis , Hannover, v. 39, n. 3, p. 141-
156, 1994.
HALDER, A. M. et al. Biomechanical comparison of effects of supraspinatus tendon
detachments, tendon defects, and muscle retractions. The Journal of Bone and Joint
Surgery , Boston, v. 84, p. 780-785, 2002.
HAZELMAN, B. Why the supraspinatus tendon such a common site for calcification?
British Journal of Rheumatology , Oxford, v. 29, p. 373, 1990.
HURT, G.; BAKER, C. L. Calcific tendonitis of the shoulder. Orthopaedic Clinics of
North America , Philadelphia, v. 34, p. 567-575, 2003.
JOZSA, L. et al. Distribution of blood groups in patients with tendon rupture, an analysis
of 832 cases. The Journal of Bone and Joint Surgery , Boston, v. 71b, n. 2, p. 272-
274, 1989.
KJELLIN, M. D. I. et al. Alterations in the supraspinatus tendon at MR imaging:
correlation with histopathologic findings in cadavers. Radiology , Easton, v. 181, n. 3, p.
837-841, 1991.
12
KRIEGLEDER, H. Mineralization of the supraspinatus tendon: clinical observations in
seven dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumat ology ,
Stuttgart, v. 8, p. 91-97, 1995.
KUJAT, R. The microangiographic pattern of the rotator cuff of the dog. Archives of
Orthopaedic and Trauma Surgery , Berlin, v. 109, n. 2, p. 68-71, 1990.
LAITINEN, O. M.; FLO, G. L. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs: a long-
term folow-up. Journal of American Animal Hospital Association , Schaumburg, v.
36, p. 262-267, 2000.
LOCHMÜLLER, E. M. et al. Akromiohumerale Distanz und Akromionform in der 3D-
rekonstruierten Computertomographie. Seitenvergleich beim Supraspinatus-outlet-
Syndrom. Der Unfallchirurg , Berlin, v. 100, p. 874-879, 1997.
MUIR, P.; JOHNSON, K. A. Supraspinatus and biceps brachii tendinopathy in dogs.
Journal of Small Animal Practice , Oxford, v. 35, p. 239-243, 1994.
MUIR, P. et al. Force-plate analysis of gait before and after surgical excision of calcified
lesions of the supraspinatus tendon in two dogs. The Veterinary Record , London, v.
139, p. 137-139, 1996.
PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. A articulação escápulo-umeral. In:______ Manual de
ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos an imais . 3. ed. São Paulo:
Manole, 1999, p. 215-244.
PORCELLINI, G. et al. Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of the shoulder:
clinical and ultrasonographic follow-up findings at two to five years. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery , St. Louis, 13, p. 503-508, 2004.
13
RE, L. P.; KARZEL, R. P. Management of rotator cuff calcifications. The Orthopedic
Clinics of North America , Philadelphia, v. 24, p. 125-132, 1993.
REES, J. D. et al. Current concepts in the management of tendon disorders.
Rheumatology , Basel, v. 45, p. 508-521, 2006.
RILEY, G. P. Gene expression and matrix turnover in overused and demaged tendons.
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sport s, Copenhagen, v. 15, p. 241-
251, 2005.
RONAI, P. The structure and function of the rotator cuff. American College of Sports
Medicine Certified News , Indianapolis, v. 12, n. 3, p. 1-4, 2002.
ROOS, H. et al. Die biologische Wertigkeit der Bewegungen im Shultergelenk von Katze
und Hund. Tierärztliche Praxis , Stuttgart, v. 21, p. 323-327, 1993.
RUPP, S. et al. Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette. Orthopäde , Berlin, v.29,
n. 10, p. 852-867, 2000.
SAFRAN, O. et al. Changes in rotator cuff muscle volume, fat content, and passive
mechanisms after chronic detachment in a canine model. Journal of Bone and Joint
surgery , Boston, v. 87a, n. 12, p. 2662-2670, 2005.
SCHULZ, K. S. Forelimb lameness in the adult patient. The Veterinary Clinics of North
America. Small Animal Practice , Philadelphia, v. 31, n. 1, p. 85-99, 2001.
SKVORAK, J. P. What is your diagnosis? Mineralization of the supraspinatus tendon.
Journal of American Veterinary Medical Association , Schaumburg, v. 202, n. 2, p.
319-320, 1993.
14
SPEED, C. A.; HAZELMAN, B. Calcific tendonitis of the shoulder. The New England
Journal of Medicine , Royston, v. 340, p. 1582-1584, 1999.
TERRY, G. C.; CHOPP, T. M. Functional anatomy of the shoulder. Journal of Athletic
Training , Dallas, v. 35, n. 3, p. 248-255, 2000.
UHTHOFF, H. K.; LOEHR, J. W. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis,
diagnosis, and management. Journal of American Academy of Orthopaedic
Surgeons, Rosemont, v. 5, p. 183-191, 1997.
VASSEUR, P. B. et al. Stability of the canine shoulder joint: an in vitro analysis. American Journal of Veterinary Research , Schaumburg, v. 43, n. 2, p. 352-355, 1982.
VOLK, A. G.; VANGNESS, T. An anatomic study of the supraspinatus muscle and
tendon. Clinical Orthopaedics and Related Research, New York, n. 384, p. 280-285,
2001.
15
CAPÍTULO 2 – ESTUDO RETROSPECTIVO DE TENDINOSE CALC IFICANTE DO
MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO EM CÃES.
RESUMO – A tendinose calcificante do músculo supra-espinhoso é pouco
conhecida em cães. Sua apresentação e relevância clínicas, bem como os padrões
epidemiológicos, permanecem obscuros nesta espécie. Neste estudo, objetivou-se a
descrição clínico-epidemiólogica da afecção e dos padrões radiográficos e ultra-
sonográficos das lesões. Para tal, foi realizado levantamento retrospectivo em 2164
cães submetidos à avaliação radiográfica dos ombros, atendidos na Clínica Cirúrgica de
pequenos animais da Universidade de Giessen, Alemanha, no período compreendido
entre janeiro de 1996 a julho de 2006. Alterações radiográficas compatíves com
tendinose calcificante do supra-espinhoso foram observadas em 144 cães. Observou-
se, dentro da população estudada, que 93% dos cães era de raças de grande porte,
especialmente Rottweilers, concentrados na faixa de 4 a 7,9 anos e machos. As lesões
foram diagnosticadas unilateralmente em mais de 80% dos cães, sendo que 70%
apresentavam sinais clínicos. A maioria destes cães (75%) era portadora de outra
afecção ortopédica, destacando-se a fragmentação do processo coronóide medial da
ulna, dificultando a confirmação da tendinose como causa da manifestação clínica.
Adicionalmente, foram revisadas imagens radiográficas de 138 ombros acometidos pela
afecção e ultra-sonográficas de 21 ombros, a fim de se detalhar os padrões de imagem
existentes. As lesões observadas por meio de radiografia foram classificadas em cinco
graus. Na maioria dos cães sintomáticos, não portadores de outra afecção ortopédica,
as lesões foram classificadas como de graus 3 e 4 à radiografia e mostraram-se como
áreas hiperecóicas com sombreamento acústico à ultra-sonografia. A avaliação ultra-
sonográfica permitiu acessar o parênquima tendíneo com detalhes e a presença de
hipoecogenicidade circundante à área calcificada foi sugestiva de processo inflamatório.
Palavras-Chave: tenopatia do músculo supra-espinhoso, predisposição racial,
apresentação clínica, radiografia, ultra-sonografia.
16
CHAPTER 2 –SUPRASPINATUS CALCIFYING TENDINOSIS IN D OGS.
RETROSPECTIVE STUDY.
ABSTRACT – Supraspinatus calcifying tendinosis is a relatively unknown
disorder in dogs. Its clinical presentation, relevance and epidemiological pattern remain
unclear. In the present study, we aimed its clinical-epidemiological, radiological and
sonographic description performing a retrospective study in dogs presented to the Small
Animal Surgery Clinics of the Giessen University, Germany, between January 1996 and
July 2006. In 2164 dogs which shoulders were submitted to radiographies, 144
presented lesions compatible to supraspinatus calcifying tendinosis. It was observed
that 93% were large breed dogs, specially Rottweilers, male, aging between 4 and 7,9
years old. The calcifying lesions were unilateral in 80% of the cases; 70% of the dogs
showed clinical symptoms however, a great amount (75%) of them presented also some
other orthopedic abnormality, speccially ulnae fragmented coronoid process, which was
considered the clinical signs cause. Additionally, 138 shoulder radiographies and 21
shoulder sonographies were reviewed and their findings described. A radiological
classification system in five degrees was proposed, according to the lesion appearance.
In the major part of the symptomatic dogs, not affected by other orthopedic abnormality,
the lesions were radiologically classified in degree 3 and 4 and showed a dense distal
shadowing by sonographic evaluation. Sonography also allowed tendon parenchyma
evaluation, providing tissue details. The presence of hypoechoic area surrounding the
calcific lesion was sugestive of infflamatory process.
Key words: Supraspinatus muscle tendinopathy, breed predisposition, clinical
presentation, radiography, ultrasound.
17
2.1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
Tendinose calcificante consiste de lesão crônica de etiologia desconhecida,
comumente encontrada nos tendões dos músculos supra-espinhoso, calcâneo comum
(Achilles) e patelar em seres humanos. Histologicamente, tendões afetados contém
fibras colágenas desorganizadas e descontínuas, degeneração mixomatosa, metaplasia
fibrocartilaginosa de tenócitos e deposição extracelular de cristais de cálcio (LAITINEN
& FLO, 2000; FRANSSON et al., 2005). Mineralizações no tendão do músculo (m.)
supra-espinhoso já foram descritas em diferentes espécies além da humana, como a
eqüina e canina (MUIR & JOHNSON, 1994). Em cães, no entanto, os relatos e estudos
sobre a alteração ainda são escassos e, assim, seu significado clínico permanece
quase tão obscuro quanto sua fisiopatologia (MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER,
1995; LAITINEN & FLO, 2000).
No homem, a tendinose calcificante do m. supra-espinhoso é desordem bem
documentada. Sua prevalência apresenta grande flutuação (2,7 a 20%), sabidamente
resulta em dor em até 54% dos casos e pode ser bilateral em 10% dos pacientes (RE &
KARZEL, 1993; SPEED & HAZELMAN, 1999; HAAKE et al., 2002; HURT & BAKER,
2003). Todavia, outros estudos indicam que 2,5 a 20% dos pacientes com
mineralizações neste tendão não apresentam sinais de dor ou perda de função articular
(HAAKE et al., 2002).
Em cães, a ocorrência ou não de sinais clínicos causados pela tendinose ainda é
assunto controverso (FLO & MIDDLETON, 1990; MUIR et al., 1996; LAITINEN & FLO,
2000; SCHULZ, 2001). As manifestações clínicas, quando presentes, se caracterizam
por início insidioso e evolução para claudicação intermitente crônica do membro
torácico, de graus discreto a moderado. Os sinais de dor e claudicação surgem, em
geral, após atividade física ou ao longo do dia, contrariamente às manifestações
observadas em condições osteoartríticas (MUIR & JOHNSON, 1994; MUIR et al., 1996;
PIERMATTEI & FLO, 1999; LAITINEN & FLO, 2000; FRANSSON et al., 2005).
Dor à manipulação do ombro afetado foi o sinal clínico mais observado por Muir
& Johnson (1994), em estudo clínico com cães portadores de tenocalcificação do m.
18
supra-espinhoso. Segundo Anderson (2006), a palpação direta sobre o tubérculo maior
do úmero, local de inserção do tendão, pode causar reação dolorosa em alguns animais
e, além disso, atrofia muscular generalizada no ombro afetado pode ser notada
eventualmente. Testes clínicos específicos para a avaliação do tendão do m. supra-
espinhoso não são utilizados na rotina veterinária, ao contrário do que acontece na
avaliação clínica de humanos (CRUSHER, 2000).
Na espécie humana, a manifestação de sinais clínicos já foi relacionada à fase
da doença (MUIR & JOHNSON, 1994; CRUSHER, 2000). Gartner & Simons (1990),
Crusher (2000) e Seil et al. (2006) descreveram que a fase inicial, de formação da
calcificação, é raramente sintomática. Em geral, os sinais clínicos são associados à
fase mais tardia, conhecida por fase de reabsorção, na qual ocorre invasão vascular e
migração de células fagocitárias, causando edema e conseqüente aumento de pressão
intratendínea. Laitinen & Flo (2000) também mencionaram a presença de reação
inflamatória no tendão, ao redor da calcificação, como possível causa de claudicação e
dor em cães. Outros autores contestam esta hipótese e relatam que a dor crônica é
resultado da fase de repouso da calcificação e a dor aguda, decorrente da fase de
reabsorção (MAIER et al., 2003).
A tendinose do m. supra-espinhoso é classicamente observada em cães adultos
de raças grandes, especialmente Rottweilers e Labrador retrievers (MUIR & JOHNSON,
1994; KRIEGLEDER, 1995; LAITINEN & FLO, 2000). Embora a claudicação, quando
presente, seja freqüentemente unilateral, a afecção é, em muitos casos, diagnosticada
por meio de radiografias em ambos os ombros (LAITINEN & FLO, 2000; LAFUENTE et
al., 2007).
De acordo com os relatos de Laitinen & Flo (2000), alterações concomitantes,
como a osteoartrose do cotovelo e/ou fragmentação do processo coronóide medial da
ulna, podem coexistir com a tendinose do m. supra-espinhoso, dificultando a
confirmação da causa dos sinais clínicos no paciente. Por isso, a avaliação radiográfica,
não somente dos ombros, mas também dos cotovelos é importante quando da suspeita
de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso. Além disso, deve-se excluir a
ocorrência de tenossinovite do m. bíceps braquial, alteração tendínea mais freqüente
19
em ombro de cães (BRUCE et al., 2000). Tenossinovite bicipital pode, inclusive, ocorrer
por conseqüência de irritação mecânica da mineralização, localizada profundamente no
tendão do m. supra-espinhoso, à bainha do tendão do m. bíceps braquial, conforme
descrito por Kriegleder (1995).
As projeções mais comumente requeridas para exame do ombro de cães são a
médio-lateral e a caudocranial (BREE & GIELEN, 2006). Projeções radiográficas médio-
laterais são capazes de revelar mineralização do tendão do m. supra-espinhoso como
irregularidades ovais a arredondadas, próximas ao sulco intertubercular ou
perifericamente ao tubérculo maior (ANDERSON et al., 1993; SKVORAK, 1993;
KRIEGLEDER, 1995; PIERMATTEI & FLO, 1999; FARROW, 2003). A projeção cranio-
proximal-cranio-distal flexionada ou tangencial, também conhecida por “sky line”, pode
otimizar a aparência da lesão e auxiliar na distinção de calcificação da bainha do tendão
do m. bíceps braquial (FLO & MIDDLETON, 1990; ANDERSON et al., 1993;
PIERMATTEI & FLO, 1999; ANDERSON, 2006). A incidência de alterações
radiográficas compatíveis com tenocalcificação do m. supra-espinhoso em radiografias
de ombro de cães com histórico de claudicação do membro torácico é de 2,78%
(MAYRHOFER, 1987).
Desde a primeira observação radiográfica em humanos, descrita por Paiter em
1907, várias classificações foram propostas e baseadas no tamanho da calcificação,
estágio do processo patológico e na aparência morfológica à avaliação radiográfica da
mineralização no tendão m. supra-espinhoso (RUPP et al, 2000; LAM et al., 2006). As
alterações podem ser classificadas, de acordo com o tamanho da calcificação, em
pequenas (< 0,5 cm), médias (0,5-1,5 cm) ou grandes (> 1,5 cm). Podem, também, ser
classificadas em focais ou difusas, de acordo com sua forma estrutural (RUPP et al,
2000). Gärtner & Heyer (1995) propuseram, após modificação de um sistema de
classificação já descrito por De Palma & Kruper (1961), a caracterização da calcificação
em três tipos. A presença de depósito mineral, visibilizado à radiografia, com densidade
elevada e de margens bem delimitadas seria classificado como tipo 1. Ao exame
radiográfico, se a calcificação se apresentasse com limites imprecisos e porções
radiolucentes, seria classificada como tipo 3. O tipo 2 incluiria as calcificações com
20
aparências radiográficas intermediárias entre os tipos 1 e 3, apresentando alterações de
limites imprecisos porém bastante radiopacas, ou de limites precisos mas menos
radiopacas. Esta classificação é amplamente empregada e bastante útil na escolha da
terapia a ser empregada, que varia de acordo com a morfologia da lesão (MAIER et al.,
2003). Nenhum sistema classificatório da calcificação do tendão do m. supra-espinhoso
em cães foi encontrado nesta revisão.
Long & Nyland (1999) reportaram que o diagnóstico de alterações do ombro,
muitas vezes, é baseado no histórico de claudicação e nos achados de exames físico e
radiográfico. Entretanto, observações resultantes do exame clínico são, conforme
anteriormente mencionado, inespecíficas (MUIR & JOHNSON, 1994). Além disso,
alterações dos tecidos moles não são facilmente diagnosticadas por meio de
radiografias, ou mesmo artrografias, que fornecem apenas informações limitadas
(SCHAEFER & FORREST, 2006).
A ultra-sonografia apresenta custo relativamente baixo, é não-invasiva e
freqüentemente aplicada como meio diagnóstico em diferentes espécies. Em cães e
cavalos, auxilia na avaliação de injúrias musculares e tendíneas e, em geral,
caracteriza-se como o método mais sensível e específico que a radiografia para tal fim
(KRAMER et al., 1999; BRUCE et al., 2000; KRAMER et al., 2001; BITTMANN &
ENGERT, 2006).
Como descrito por vários autores, deve-se preferir a utilização de transdutores
lineares, com no mínimo 7,5 a 10 MHz, associada à sedação ou anestesia geral do cão
para a realização de exame sonográfico dinâmico do ombro (KRAMER et al., 1997;
LONG & NYLAND, 1999; KRAMER et al., 2001).
Em relação à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, Gerwing & Kramer
(1994) descreveram sua aparência ultra-sonográfica como a presença de calcificação
nítida, caracterizada por estrutura hiperecóica, acompanhada ou não de sombra
acústica distal, em geral sem reação tecidual circundante, localizada na transição
músculo-tendínea. Os autores afirmam a importância da avaliação sonográfica na
confirmação da localização da lesão.
21
Confirmado o diagnóstico de tendinose como causa da claudicação, dentre as
opções terapêuticas, têm-se a utilização de drogas antiinflamatórias esteroidais ou não
esteroidais associadas ao repouso (MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995;
PIERMATTEI & FLO, 1999). Esta terapia deve ser tentada, de acordo com Laitinen &
Flo (2000), por três meses consecutivos no mínimo. Em humanos, o tratamento
conservativo atinge sucesso em mais de 90% dos casos (HOSFTEE et al., 2007).
Administração local de acetato de metilprednisolona (20mg), por meio de injeções,
associada ao repouso não atingiu êxito nos casos descritos por Kriegleder (1995), cuja
mineralização localizava-se profundamente no tendão do m. supra-espinhoso e levou à
tenossinovite bicipital secundária.
Técnica alternativa foi utilizada por Danova & Muir (2003), que aplicaram ondas
de choque extra-corpóreo sobre a área tendínea alterada, com conseqüente melhora
clínica da claudicação. Esta técnica é utilizada com sucesso clínico em humanos com
tenocalcificação do m. supra-espinhoso desde 1992 (HAAKE et al., 2002; LAM et al.,
2006) e foi reportada como útil no tratamento de tenossinovite bicipital quando utilizada
em um cão Montanhês de Berna (VENZIN et al., 2004). O princípio é o mesmo utilizado
na litotripsia de cálculos renais, com ondas acústicas focais induzindo a fragmentação
dos depósitos e conseqüente reabsorção (DAECKE et al., 2002; PERLICK et al., 2003).
Entretanto, neste interim, nenhum estudo controlado em cães foi encontrado na
literatura.
Recentemente, Paoloni et al. (2005) observaram que a aplicação tópica de
gliceril trinitrato, associada à programa de reabilitação, resultou em melhora nos sinais
de dor, amplitude de movimento e força do ombro de pacientes humanos portadores de
tendinose do m. supra-espinhoso, em comparação à aplicação do programa de
reabilitação isolado. Nada a respeito deste agente tópico foi encontrado na literatura
para tratamentos de tendinopatias em cães.
De acordo com Flo & Middleton (1990) e Muir et al. (1996), quando nenhuma
melhora é obtida com o tratamento conservativo, a afecção pode se tornar crônica e o
acesso cirúrgico para retirada dos depósitos de cálcio pode ser benéfica. O tratamento
cirúrgico consiste de incisão de pele longitudinal, de aproximadamente três a quatro cm,
22
centralizada sobre o tubérculo maior do úmero; as fibras musculares do braquiocefálico
são separadas, expondo o tendão do m. supra-espinhoso. Pequenas incisões
longitudinais devem ser efetuadas no tendão para que o material calcificado se revele, o
qual após identificado, é facilmente retirado. Segue-se diérese de rotina (KRIEGLEDER,
1995; LAITINEN & FLO, 2000).
A exérese cirúrgica da calcificação traz, com freqüência, melhora clínica, mas em
alguns casos é ineficaz (ANDERSON et al., 1993; KRIEGLEDER, 1995). Não obstante,
Laitinen & Flo (2000) observaram recidivas do acúmulo de cristais de cálcio após a
intervenção cirúrgica embora, não necessariamente, tenham evoluído com retorno de
sinais clínicos. Por estes motivos, nenhum método de tratamento é considerado ideal
até o momento (MUIR et al., 1996).
De acordo com Seil et al. (2006), apesar de o tendão do m. supra-espinhoso ser
extracapsular, a destruição da calcificação por meio de artroscopia, é uma opção
recentemente descrita e de sucesso terapêutico superior a 90% em humanos.
Entretanto, a localização da lesão pode ser problemática, especialmente nos casos de
depósitos minerais pequenos, nos quais intervenção cirúrgica convencional pode ser
necessária (AMBACHER et al., 2007). Nenhuma técnica semelhante foi encontrada na
literatura veterinária.
Maier et al. (2003) referem que a escolha do tratamento mais adequado em
seres humanos depende da fase da calcificação, determinada normalmente, por meio
de sistemas de classificação à avaliação radiográfica.
Diante da escassez de informações acerca da tendinose calcificante do supra-
espinhoso em cães e dos estudos clínico-epidemiológicos disponíveis apresentarem
número reduzido de animais avaliados, decidiu-se pela realização de levantamento
retrospectivo abrangendo o período de dez anos. Com o presente estudo, objetivou-se
a caracterização epidemiológica descritiva, contendo informações sobre a raça
acometida, idade, sexo, manifestação ou não de sinais clínicos, presença de afecções
ortopédicas concomitantes, tratamento preconizado e evolução clínica do cão. Além
disso, a descrição dos achados radiográficos e ultra-sonográficos, quando existentes e
passíveis de reavaliação, dos cães portadores de tendinose calcificante do m. supra-
23
espinhoso, também foi realizada. Foi observado, ainda, se a aparência radiográfica das
lesões seguiram algum padrão morfológico e com isso, propôs-se sistema de
classificação destas lesões adequado para a espécie estudada.
24
2.2 MATERIAL E MÉTODOS
2.2.1 Animais e local
Foram revisadas 2164 fichas clínicas, radiografias e laudos radiográficos dos
cães com suspeita clínica de afecção músculo-esquelética do ombro, apresentados à
rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais (Kleintierklinik), setor de cirurgia de
pequenos animais, da Universidade Justus-Liebig (JLU) em Giessen, estado de
Hessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 a julho de 2006. Destes casos,
apenas 144 cães apresentaram alterações radiográficas sugestivas de tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso e foram incluídos no estudo. Adicionalmente, foram
revisadas as imagens ultra-sonográficas e os laudos de ultra-sonografia do tendão do
m. supra-espinhoso (21 ombros).
2.2.2 Variáveis estudadas
2.2.2.1 Avaliação clínico-epidemiológica
Foram estudados os fatores raça, idade, sexo, membro acometido, manifestação
ou não de sinais clínicos, presença de outra afecção ortopédica concomitante no
membro com tendinose do m. supra-espinhoso, a conduta adotada nos cães que
apresentaram dor no ombro e/ou claudicação do membro torácico. Os dados
encontrados foram apresentados em gráficos e as frequências calculadas em
percentagens.
25
2.2.2.2 Avaliação radiográfica
Todos os pacientes incluídos neste estudo foram submetidos à avaliação
radiográfica dos ombros, em projeção médio-lateral, e cotovelos, nas projeções médio-
lateral e craniocaudal. Na clínica cirúrgica de pequenos animais da JLU, Giessen, os
cães submetidos ao exame radiográfico do ombro são concomitantemente submetidos
ao dos cotovelos (e vice-versa). Houve, ocasionalmente, a realização adicional de
projeção craniocaudal, tangencial e artrografia do ombro. Todavia, como estas outras
projeções foram realizadas em parcela pequena dos casos, optou-se por se detalhar as
alterações observadas à projeção médio-lateral do ombro, comum a todos os cães.
Quando o exame clínico do paciente sugeriu alteração neurológica ou ortopédica de
outra localização, como discopatia cervical ou alteração em carpo ou falanges, também
foram realizadas as projeções radiográficas pertinentes, sob anestesia geral quando
necessário.
As imagens radiográficas, digitalizadas com “scanner”1 específico, foram, então,
reavaliadas juntamente com os laudos radiográficos, quanto à aparência das lesões na
região do tendão do m. supra-espinhoso. Procurou-se delinear os padrões radiográficos
das alterações, observadas na projeção médio-lateral, presentes na região do tendão
do m. supra-espinhoso e classificá-las em cinco categorias diferentes, numeradas em
graus de um a cinco, de acordo com a sua extensão e importância, como descrito no
Quadro 1.
1 iCR – 1000 SL – iCR Company
26
Quadro 1: Classificação radiográfica das lesões observadas no tendão do m. supra-espinhoso, por meio de radiografias em projeção médio-lateral, de cães.
Classificação das lesões em graus Alterações radiográficas
1 Esclerose ou discreta radiopacidade difusa sobre tubérculo maior, acompanhada ou não de leve reação periosteal.
2 Ponto ou pontos de radiopacos, sobre ou cranial ao tubérculo maior, interpretados como pontos de calcificação no tendão do m. supra-espinhoso.
3 Pequena área radiopaca, acompanhada ou não de pontos calcificados em sua adjacência, localizada sobre ou ligeiramente cranial ao tubérculo maior.
4 Área de calcificação de tamanho médio a grande, bem delimitável e distinguível, apresentando radiopacidade média a intensa sobre ou ligeiramente cranial ao tubérculo maior.
5 Múltiplas calcificações, variando de tamanho médio a grande, radiopacidade média a intensa, localizadas sobre ou cranialmente ao tubérculo maior
Após classificadas as alterações radiográficas, foi calculada a freqüência
percentual de ocorrência de cada um dos graus no total de cães e na parcela de
sintomáticos sem alterações ortopédicas concomitantes.
2.2.2.3 Avaliação ultra-sonográfica
O estudo retrospectivo incluiu também a reavaliação de imagens e laudos ultra-
sonográficos, quando existentes. O exame ultra-sonográfico do tendão supra-espinhoso
foi realizado utilizando-se três diferentes aparelhos, diferentes operadores e sem
padronização de técnica quanto à frequência da probe escolhida e magnificação da
imagem.
Nas imagens arquivadas, procurou-se avaliar a homogeneidade do tendão do m.
supra-espinhoso, a presença ou não de pontos ou áreas de calcificações, suas medidas
(quando descritas), existência ou não de sombra acústica e se a calcificação possuía
área hipoecóica circundante, a qual caracterizaria reação inflamatória. Os achados
ultra-sonográficos também foram comparados aos radiográficos.
27
2.2.3 Descrição dos achados
Os dados referentes à avaliação epidemiológica, achados radiográficos e ultra-
sonográficos encontram-se apresentados sob a forma descritiva, ilustrados por gráficos,
tabelas e figuras. Foram analisados pelo percentual apresentado (teste das
proporções), com a finalidade de se obter maiores informações sobre a tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso em cães. O teste exato de Fischer (PETRIE &
WATSON, 2006) foi aplicado, em comparações pareadas, para avaliar a possível
associação entre a manifestação de sinais clínicos e raça, faixa etária, sexo, lado
acometido, alterações ortopédicas concomitantes e grau de lesão do tendão do m.
supra-espinhoso à radiografia. Para realização da análise estatística, utilizou-se o
programa estatístico SAS 9.12 (SCHLOTZHAVER & LITTEL, 1997) em dois níveis de
significância.
2.3 RESULTADOS
2.3.1 Achados clínico-epidemiológicos
Foram revisadas as fichas clínicas, as radiografias e os laudos radiográficos de
2164 cães com suspeita de afecção músculo-esquelética do ombro, os quais foram
radiografados desde o início de 1996 a julho de 2006 na Clínica Cirúrgica de Pequenos
Animais da JLU, Giessen, Alemanha.
Destes cães, 144 ou 6,65% (Figura 1) apresentaram alterações radiográficas
caracterizadas, em sua maior parte, por presença de áreas com radiopacidade
aumentada, sugestivas de calcificação ou presença de tecido metaplásico, próximo ao
tubérculo maior, visibilizadas na projeção médio-lateral da articulação. As imagens
2 SAS Institute Inc., Cary, NC.
28
radiográficas, nestes casos, foram consideradas compatíveis com tendinose calcificante
do m. supra-espinhoso.
Figura 1 : Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU,
Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro e sua divisão em dois grupos, segundo a observação de alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso.
Com relação à raça, observou-se que 23,61% dos 144 casos destacados na
Figura 1, (34 cães) eram da raça Rottweiler; 14,58% (21 cães) grandes pastores, como
Pastores Alemães, Brancos, Belgas ou Holandeses; 11,11% (16 animais) cães
Montanheses de Berna; 9,72% (14 cães) eram Retrievers (Golden, Labrador ou Flat
coated); e a mesma quantidade, cães sem raça definida (SRD), todavia considerados
de porte grande (peso superior a 30 Kg).
Os demais cães, 24,31% do total (35 animais), foram agrupados na classe de
cães grandes e eram representados em quantidade de um, dois ou três exemplares, de
raças diferentes como o Boxer, Dobermann, Pittbull, Hovawart, dentre muitas outras;
além destes, 10 outros cães (6,94%) foram classificados como de raças de médio ou
pequeno porte (American staffordshire, Teckel, Border Collie, Yorkshire). A distribuição
racial encontra-se na Figura 2.
A incidência foi considerada maior (p≤0,05) apenas para raça Rottweiler,
segundo o teste das proporções. Os cães de raças grandes (somatória dos cães
Rottweiler, Pastores, Montanhês de Berna, Retrievers, SRD de grande porte, Boxer,
Dobermann, Pittbull, Hovawart, dentre outras raças) apresentaram incidência maior
2164 cães submetidos à exame radiográfico dos
ombros
144 cães com alterações
radiográficas no tendão supra-espinhoso
2020 cães sem alterações radiográficas no tendão
supra-espinhoso
29
(p≤0,01) de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso do que os cães de raça média
ou pequena.
24,31 23,61*14,58
11,11 9,72 9,72 6,94
0
25
50
75
100
Per
cent
agem
Gde Rott Past Bern Retr SRD Med
Raças
Figura 2: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose do m. supra-espinhoso atendidos na
rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com a raça. (Gde: cães de diferentes raças grandes, com poucos exemplares de cada; Rott: Rottweiler; Past: grandes Pastores; Bern: Montanhês de Berna; Retr: Retrievers; SRD: cães sem raça definida; Med: cães de raças médias e pequenas). *Significativo (p≤0,05) pelo teste das proporções.
Outra variável avaliada foi a idade dos cães frente ao diagnóstico radiográfico da
alteração. A idade variou de 5 meses (3 animais) até 13 anos (1 animal). Os dados
relativos à faixa etária estão expressos na Figura 3. O diagnóstico de tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso esteve concentrado, segundo o teste das
proporções, em cães na faixa de 4 a 7,9 anos de idade (p≤0,01), somando 65 cães
(50,78%). A faixa etária definida por cães com 0 a 3,9 anos foi representada por 41
cães (32,03%). Cães com idade igual ou superior a 8 anos foram representados por 22
indivíduos (17,19%). Em 16 cães, não foi possível a definição da idade, pois as fichas
clínicas encontravam-se incompletas e foram considerados parcelas perdidas.
30
32,03
50,78**
17,19
0
25
50
75
100P
erce
ntag
em
0 - 3,9 4 - 7,9 acima de 8
Faixa etária (anos)
Figura 3: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais, JLU,
Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos segundo a faixa etária quando do diagnóstico radiográfico de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso. **Significativo (p≤0,01) pelo teste das proporções.
Quanto ao sexo (Figura 4), observou-se maior prevalência (p≤0,01) da tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso nos machos (88 cães, 61,54%) do que nas fêmeas
(55 casos, 38,46%). Apenas em um (1) caso o sexo não foi mencionado na ficha clínica,
este foi considerado parcela perdida.
31
88**
55
0
25
50
75
100
Per
cent
agem
Machos Fêmeas
Sexo
Figura 4: Percentual de cães com tendinose do m. supra-espinhoso atendidos entre janeiro de 1996 e
julho de 2006, na rotina da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, de acordo com o sexo. **Significativo (p≤0,01) pelo teste das proporções.
Com relação ao antímero acometido, constatou-se calcificação amorfa em ambos
os ombros em 24 cães, ou seja, 17,91% de casos com tendinose calcificante do m.
supra-espinhoso bilateral. Em 110 animais, a alteração radiográfica compatível com
tendinose do m. supra-espinhoso foi observada unilateralmente, 53 (39,55%) cães no
antímero direito e 57 (42,54%) no esquerdo. Nenhum dos antímeros foi considerado de
maior prevalência (p>0,05), segundo o teste das proporções. Entretanto, a ocorrência
de unilateralidade de tendinose do supra-espinhoso foi caracterizada como significativa
(p≤0,01) em relação ao aparecimento bilateral da lesão. Em 10 cães, as fichas clínicas
encontravam-se incompletas ou as películas radiográficas não foram localizadas,
tornando-se impossível determinar o lado acometido. As frequências acima descritas
estão ilustradas na Figura 5.
32
42,54 39,55
17,91
0
25
50
75
100
Per
cent
agem
Esq. Dir. Bil.
Membro acometido
Figura 5 : Percentual de cães com alteração radiográfica na região do tendão do m. supra-espinhoso bilateral (Bil.), no ombro direito (Dir.) e no ombro esquerdo (Esq.) presentes no estudo retrospectivo (janeiro de 1996 a julho de 2006) realizado na base de dados da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha.
A presença ou não de sinais clínicos, nos 144 cães estudados, 89 (70,08%)
apresentavam sinais de dor à manipulação do ombro ou claudicação do membro
radiograficamente afetado; 38 cães (29,92%) não evidenciavam sinal clínico de
desconforto, dor no ombro ou claudicação do membro acometido, de forma que os
achados radiográficos foram considerados acidentais (Figura 6). Um montante de 17
cães apresentou histórico incompleto, impossibilitando qualquer conclusão sobre a
presença de sinal clínico, bem como sua caracterização no momento do exame
radiográfico.
Não foi observada associação (p>0,05) entre a manifestação de sinais clínicos e
a raça do cão, sexo, faixa etária, membro acometido ou presença de alteração
ortopédica concomitante, segundo o teste exato de Fischer.
33
Os históricos e as radiografias dos 89 cães sintomáticos (Figura 6) que
apresentaram calcificação cranialmente ou sobre o tubérculo maior, foram estudados
detalhadamente, a fim de se excluir outras possíveis causas das manifestações
clínicas. Em 67 destes pacientes (75,2%) notou-se a presença de alterações
radiográficas ortopédicas concomitantes, as quais justificariam os sinais clínicos
manifestados e, assim, foram consideradas causa primária destes sinais. Tais
alterações consistiram na presença de calcificações, esclerose ou irregularidades no
sulco intertubercular (possível causa ou alteração secundária à tenossinovite bicipital);
displasia de cotovelo de graus diferentes (incluindo fragmentação do processo
coronóide medial da ulna, osteocondrose/osteocondrite dissecante dos côndilos
umerais, incongruência rádio-ulnar e/ou artrose do cotovelo), artrose do ombro,
osteocondrose da cabeça umeral, discopatia cervical ou panosteíte e, muitas vezes,
duas ou mais destas alterações associadas. Apenas 22 cães (24,8%) (Figura 6)
apresentaram alteração radiográfica na região do tendão do m. supra-espinhoso,
acompanhada de sinais clínicos, e nenhuma outra alteração ortopédica concomitante foi
revelada ao exame radiográfico.
34
Avaliou-se a conduta adotada nestes 22 cães (Figura 6) e observou-se que em
apenas dois foi realizado tratamento específico, consistindo de excisão cirúrgica do
depósito de material calcificado. Ambos evoluíram para melhora clínica no pós-
cirúrgico, com o desaparecimento dos sinais de claudicação moderada do membro e
2164 cães submetidos à
exame radiográfico dos
ombros
144 Cães com alterações
radiográficas no tendão SP
2020 cães sem alterações
radiográficas no tendão SP
89 cães sintomáticos
38 cães assintomáticos
17 com sintomatologia indeterminada
22 cães sem outras alterações ortopédicas
67 cães com alterações ortopédicas concomitantes
Figura 6: Distribuição do número de cães radiografados de janeiro de 1996 a julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha. Em destaque (negrito), o número de cães sintomáticos portadores de alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso (SP) e aqueles nos quais nenhuma outra alteração ortopédica foi diagnosticada.
35
dor em aproximadamente três semanas. No entanto, em um destes casos, houve
recidiva dos sinais clínicos e da calcificação no tendão do m. supra-espinhoso decorrido
um ano do ato operatório. Em cinco cães, adotou-se tratamento inespecífico, baseado
na administração de analgésicos ou antiinflamatórios não esteroidais e repouso. Em 11
cães, foi indicada e realizada ultra-sonografia sob anestesia geral, no entanto, não foi
encontrada nenhuma referência sobre a conduta adotada após a avaliação ultra-
sonográfica. Estes dados encontram-se ilustrados na Figura 7. Em quatro cães, a
conduta não foi determinada, pois as fichas clínicas encontravam-se incompletas e,
portanto, foram excluídos da pesquisa.
Figura 7 : Percentual de cães pertencentes ao estudo retrospectivo (janeiro de 1996 a julho de 2006)
realizado na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, distribuídos segundo a conduta adotada em relação à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso. (Espec: tratamento específico – excisão cirúrgica; inesp: tratamento inespecífico; out diag.: indicação de outro método de imagem, não realizado).
O grupo de 22 cães (destacados na Figura 6) com evidência radiográfica de
tendinose do m. supra-espinhoso, manifestação de sinal clínico e sem outras
anormalidades ortopédicas diagnosticadas no membro, era composto em sua totalidade
por raças grandes (Figura 8).
9,09
23,73
50
0
25
50
75
100
Per
cent
agem
Espec. Inesp. Out diag.
Conduta adotada
36
45,45
18,18 13,64 13,64 9,09
0
25
50
75
100P
erce
ntag
em
Out gde SRD gde Rott Past Retr
Raças
Figura 8: Percentual de cães com sinais radiográficos de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso
associado à manifestação de sinais clínicos atendidos na rotina hospitalar da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006, distribuídos de acordo com suas raças. (Out gde: um ou dois representante de cada raça envolvida – Boxer, Dálmata, Montanhês de Berna, Dobermann, Grande Pastor Suíço, Pittbull; SRD gde: cão sem raça definida com mais de 30 kg de peso corporal; Rott: Rottweiler; Past: Pastor alemão; Retr: Retriever).
Estes cães apresentaram sinal clínico unilateral (claudicação discreta e/ou dor à
manipulação do ombro), embora a calcificação no tendão do m. supra-espinhoso fosse
bilateral em cinco dos casos. Houve manifestação de dor e/ou claudicação no membro
torácico direito em 13 cães (59,09%) e no membro torácico esquerdo em nove
(40,91%). Segundo o teste das proporções, não houve diferença (p>0,05) quanto ao
antímero afetado. Em relação ao sexo, 13 cães (59,09%) eram machos e 9 (40,91%),
fêmeas, não havendo prevalência de nenhum dos sexos (p>0,05).
Quanto à idade destes 22 cães (Figura 9), notou-se que a maioria (15 cães ou
68,18%) apresentava-se na faixa etária de 4 a 7,9 anos (p≤0,01). A faixa compreendida
entre 0 a 3,9 anos foi representada por 4 cães (18,18%) e aqueles com mais de 8 anos
por 3 cães (13,64%).
37
18,18
68,18**
13,64
0
25
50
75
100P
erce
ntag
em
0 - 3,9 4 - 7,9 acima de 8anos
Faixa etária (anos)
Figura 9: Percentual de cães atendidos na rotina hospitalar da Clínica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006, que apresentaram sinais radiográficos e manifestação clínica de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, distribuídos segundo faixa etária. **Significativo (p≤0,01) pelo teste das proporções.
2.3.2 Achados radiográficos
Embora 144 animais compusessem o estudo epidemiológico, 24 cães
apresentaram diagnóstico positivo de lesão bilateral, totalizando 168 ombros
acometidos por tendinose do m. supra-espinhoso. Deste total de ombros, trinta não
foram reavaliados, pois as películas radiográficas não se encontravam no arquivo ou se
achavam em mau estado de conservação, impossibilitando a visibilização de detalhes.
Portanto, 138 ombros tiveram seus exames radiográficos reavaliados (Figura 10).
38
Em 36 ombros (26,09% dos 138 ombros) as alterações radiográficas foram
classificadas como de grau 1, exemplificadas pela Figura 11. Em 16 ombros (11,59%)
foram detectadas alterações de grau 2 na região do tendão do m. supra-espinhoso
(Figura 12). Em outros 34 ombros (24,64%) as anormalidades radiográficas foram
classificadas como de grau 3 (Figura 13). Em outros 39 ombros (28,26%), detectaram-
se alterações de grau 4. As áreas radiograficamente alteradas apresentaram-se, em
geral, arredondadas ou ovaladas com margens regulares ou irregulares (Figura 14).
Alterações classificadas como de grau 5, visibilizadas em 13 ombros (9,42%), estão
ilustradas na Figura 15. A maior parte das alterações (52,9%) foi classificada como de
graus 3 e 4, segundo o teste das proporções (p≤0,01), como ilustra Figura 16. O teste
exato de Fischer não indicou associação entre a manifestação de sinais clínicos e a
classificação radiográfica das lesões (p>0,05).
2164 cães submetidos à
exame radiográfico dos ombros
144 cães com alterações
radiográficas no tendão supra-espinhoso
2020 cães sem alterações
radiográficas no tendão supra-
espinhoso
138 ombros cujas películas radiográficas foram
reavaliadas
Figura 10: Distibuição do número de cães radiografados no período de janeiro de 1996 e julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro. Em destaque (negrito), o número de ombros cujas películas radiográficas e laudos foram reavaliados neste estudo.
39
Figura 11 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro
de dois cães com alterações de grau 1. (A) Notar discreta esclerose, de margens indefinidas, na área de inserção do tendão do m. supra-espinhoso, no tubérculo maior (setas brancas); (B) Notar discreta reação periosteal ao longo da curvatura do tubérculo maior (setas brancas). Outras alterações irrelevantes, como irregularidade do sulco intertubercular (setas brancas de início redondo) e alterações artróticas na margem caudal da cabeça umeral (seta branca de início quadrado), são observadas.
A B
40
Figura 12 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 2. (A) Notam-se pontos radiopacos na curvatura do tubérculo maior e cranial ao mesmo (setas), interpretados como pontos de calcificação na área do tendão do m. supra-espinhoso; (B) Notar esclerose à margem da curvatura do tubérculo maior e pontos de calcificação isolados cranial ao mesmo (seta).
Figura 13 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães com alterações de grau 3. (A) É possível visibilizar pequena área mais radiopaca (calcificação), de forma arredondada, sobre o tubérculo maior (seta); (B) Notar pequena área de calcificação cranial ao tubérculo maior (seta), região do tendão do m. supra-espinhoso.
A B
A B
41
Figura 14 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois
cães com alterações de grau 4. (A) Notar área de calcificação sobre o tubérculo maior, intensa radiopacidade, forma levemente ovalada e bordos irregulares (seta branca); (B) Grande área calcificada é notada à curvatura do tubérculo maior (seta branca). Na mesma imagem, ínicio de sinais radiográficos de artrose sobre a superfície caudal da cabeça umeral (seta branca de início redondo).
A B
42
Figura 15 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral da articulação do ombro de dois cães
com alterações de grau 5. (A) Notar presença de duas áreas mais radiopacas, sobre e cranial ao tubérculo maior, de forma levemente ovalada e alongada, respectivamente, na região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso (setas); (B) Distuinguem-se múltiplas áreas de maior radiopacidade, ou calcificadas, sobre e cranial ao tubérculo maior, região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso (setas).
A Figura 16 elucida a proporção dos cinco diferentes graus de alteração
radiográfica visibilizada nos ombros dos animais pertencentes ao estudo.
B A
43
26,09
11,59
24,64** 28,26**
9,42
0
25
50
75
100
Per
cent
agem
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5
Classificação das alterações radiográficas
Figura 16: Percentual das alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso,
distribuídas segundo classificação proposta no presente estudo (dados provenientes do arquivo de laudos e películas radiográficas da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006). **Significativo (p≤0,01), quando somados os números de radiografias cujas lesões foram classificadas como de grau 3 e 4, pelo teste das proporções.
Foi também possível reavaliação e classificação das alterações radiográficas do
grupo de 22 cães sintomáticos anteriormente destacados (Figura 6). Em quatro cães
(18,18%) a lesão detectada se enquadrou como de grau 1; lesão caracterizada como de
grau 2 foi observada em apenas um caso (4,55%). Nove cães (40,91%) tiveram as
alterações radiográficas da região do tendão do m. supra-espinhoso classificadas como
de grau 3. Seis animais (27,27%), foram classificados como portadores de alteração
radiográfica de grau 4. Apenas dois cães (9,09%) possuíam as alterações radiográficas
classificadas como grau 5 (Figura 17). Mais uma vez, a maior proporção das lesões
(68,18%) foi concentrada nas classificações de graus 3 e 4 (p≤0,01).
44
18,18
4,55
40,91**
27,27**
9,09
0
25
50
75
100
Per
cent
agem
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5
Classificação das alterações radiográficas
Figura 17: Percentual das alterações radiográficas na região do tendão do m. supra-espinhoso,
distribuídas segundo classificação proposta no presente estudo avaliadas no grupo de cães que manifestaram sinais clínicos e nenhuma outra alteração ortopédica diagnosticada (dados provenientes do arquivo de laudos e películas radiográficas da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, JLU, Giessen, Alemanha, no período de janeiro de 1996 e julho de 2006). **Significativo (p≤0,01) quando somados os números de radiografias cujas lesões foram classificadas como de grau 3 e 4 pelo teste das proporções.
2.3.3 Achados ultra-sonográficos
Dos 144 cães que fizeram parte do estudo, 41 ombros foram submetidos ao
exame ultra-sonográfico, entretanto, em apenas 21 deles houve a documentação, por
meio de imagem digitalizada ou descrição nos laudos, da aparência do tendão supra-
espinhoso. Nos demais (20 ombros), o examinador apenas documentou alterações
referentes ao tendão bíceps braquial, plexo braquial, tendão infra-espinhoso ou cabeça
do úmero (Figura 18).
45
As alterações ultra-sonográficas do tendão supra-espinhoso foram facilmente
visibilizadas em planos longitudinais com utilização de transdutor linear de 10 MHz. A
Figura 19 ilustra a aparência sonográfica de um tendão supra-espinhoso normal de cão,
para que as alterações observadas possam ser comparadas. Dentre as alterações, a
presença de heterogeneidade tendínea foi detectada em cinco (23,8%) dos 21 cães
(Figura 20). Pontos de hiperecogenicidade foram observados em apenas dois destes
(9,5%), exemplificados pela Figura 21. Na maioria dos tendões (17 cães), 81% dos
casos, foi identificada área(s) de hiperecogenicidade, com medidas realizadas em 10
dos casos e variando de dois a 20 milímetros. Nestes 17 animais, as alterações
induziram a formação de sombra acústica em 10 dos tendões (Figura 22) e observou-se
área hipoecóica circundante à calcificação, sugestiva de reação inflamatória, em seis
casos (Figura 23). Quanto à forma estrutural, as calcificações variaram de
arredondadas e únicas a irregulares e múltiplas.
2164 cães submetidos à
exame radiográfico dos
ombros
144 cães com alterações
radiográficas no tendão supra-espinhoso
2020 cães sem alterações
radiográficas no tendão supra-
espinhoso
21 ombros cujos exames ultra-sonográficos foram
reavaliados
Figura 18: Distribuição do número de cães radiografados entre o período de janeiro de 1996 e julho 2006, na JLU, Giessen, Alemanha, com suspeita de alteração ortopédica no ombro, aqueles com suspeita radiográfica de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso e, em destaque (negrito), o número de ombros cujos exames ultra-sonográficos foram reavaliadas no presente estudo.
46
Figura 19 : Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso normal de cão, eixo longitudinal, realizada por meio de probe linear de 10 MHz. O tendão normal apresenta-se como área ovalada hipoecóica (setas) e homogênea, que se insere no tubérculo maior.
Figura 20 : Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz, em eixo longitudinal. Notar heterogeneidade do tecido (setas) na inserção tendínea no tubérculo maior.
47
Figura 21 : Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão
portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz em eixo longitudinal. É possível a visibilização de pontos hiperecóicos (seta) próximos à inserção tendínea no tubérculo maior umeral. O restante do tecido apresenta ecogenicidade normal, caracterizada por área arredondada hipoecóica.
Figura 22 : Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz, eixo longitudinal. Notar área de hiperecogenicidade e contorno irregular (setas brancas), acompanhada de sombra acústica distal densa (delimitada pelas setas brancas tracejadas).
48
Figura 23 : Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso de cão portador de tendinose calcificante, realizada por meio de probe linear de 10 MHz em eixo longitudinal. É possível visibilizar área hiperecóica arredondada (seta branca), de superfície irregular, acompanhada de sombra acústica distal densa (setas brancas de início redondo) e circundada por halo hipoecóico (setas brancas tracejadas) sugerindo a presença de reação ao redor da calcificação.
A Tabela 1 relaciona os achados ultra-sonográficos com os graus de lesões
obtidas na classificação radiográfica do tendão, segundo classificação abordada no item
2.3.2.
49
Tabela 1 : Descrição das alterações presentes no tendão do m. supra-espinhoso de cães, observadas por meio de radiografia e ultra-sonografia.
Alterações Ultra-sonográficas Caso RX (Grau)
Heterogêneo Pontos hiper Área hiper
s/n mm Sombra
s/n Halo hipoec.
s/n Observações
1 I X Não Não Não Ecogenicidade levemente aumentada
2’ I X Não Não Sim
3 I Sim Não Não Pouco delimitável
4 I Sim 20x10 Não Sim Irregular, próxima à bainha bicipital
5 II X Não Não Não Imagens má qualidade
6 III Sim Não Não
7’ III Sim 5 Sim Sim Estrutura irregular
8 III Sim 3 Não Não Várias estruturas arredondadas
9’ III X Sim 4 Sim Não Estrutura arredondada
10’ III Sim Indet. Não
11 III Sim 10x15 Sim Não Várias estruturas irregulares e tenossinovite
bicipital 12’ IV Sim Não Não Estrutura irregular
13 IV X Não Não Não Imagens má qualidade
14’ IV Sim 6 Sim Não
15’ IV Sim 4 Sim Não Estrutura irregular e tenossinovite bicipital
16’ IV Sim 20x10 Sim Sim Localização profunda no tendão
17’ IV Sim 5 Sim Não Superficície irregular
18’ IV X Sim Sim Sim Várias estruturas de diferentes
tamanhos/formas 19 IV X Sim Indet. Indet. Imagens má qualidade; tenossinovite bicipital
20’ V Sim Sim Sim Tenossinovite bicipital
21 V Sim 10 Sim Não Estrutura irregular, ecogenicidade média à
intensa
Total 5 2 17 10 6
Pontos hiper: pontos hiperecóicos; Área hiper: área hiperecóica; Sombra: sombra acústica; Halo hipoec: halo hipoecóico circundante à calcificação; Sim: presença; Não: ausência; Indet.: indeterminado; casos acompanhados de linha (‘) : manifestaram sinais clínicos e nenhuma outra alteração ortopédica diagnosticada no membro.
49
50
Quatro cães (19%) apresentaram alteração radiográfica do tendão do m. supra-
espinhoso caracterizada como de grau 1 (casos 1, 2, 3 e 4 da Tabela 1). A reavaliação
das imagens ultra-sonográficas indicam que em um destes cães (Caso 2) foi detectada
presença de pontos hiperecóicos no tendão do m. supra-espinhoso, enquanto nos
outros dois, houve área de hiperecogenicidade. Nenhuma das alterações resultou em
formação de sombra acústica e, em dois destes cães (Casos 2 e 4), observaram-se
áreas hipoecóicas circundantes à porção hiperecóica.
Apenas em um cão (4,8%), cuja lesão fora classificada radiograficamente como
de grau 2, foi submetido à avaliação ultra-sonográfica e a aparência do tendão do m.
supra-espinhoso foi descrita como de padrão heterogêneo, não revelando pontos ou
áreas hiperecóicas (Caso 4 da Tabela 1).
Em seis cães (28,6%), as anormalidades foram classificadas, ao exame
radiográfico, como de grau 3 (Casos 6, 7, 8, 9, 10 e 11 da Tabela 1). As imagens ultra-
sonográficas do tendão do m. supra-espinhoso de todos estes cães revelaram a
presença de área hiperecóica, acompanhada, em três deles (Casos 7, 9 e 11), de
sombra acústica distal e, em apenas um cão, de halo reacional circunjacente.
Oito dos cães submetidos à ultra-sonografia do tendão supra-espinhoso (38%)
apresentaram alterações de grau 4 (Casos 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 e 19). Apenas em
um destes cães (Caso 13) observou-se pontos hiperecóicos no tendão do m. supra-
espinhoso. Nos outros sete, foi notada área hiperecóica, somada à heterogeneidade do
tecido em um dos casos. Houve presença de sombra acústica na lesão em cinco cães
(Casos 14, 15, 16, 17 e 18), em dois dos quais (Casos 16 e 18) notou-se a presença de
área hipoecóica ao redor da calcificação.
Em dois animais (9,5%), as alterações radiográficas do tendão do m. supra-
espinhoso foram classificadas como de grau 5 (Casos 20 e 21). Em ambos foram
detectadas, por meio das imagens ultra-sonográficas, áreas hiperecóicas no tendão
supra-espinhoso com sombra acústica distal. Hipoecogenicidade circundante foi
observada em apenas um destes casos (Caso 20).
51
As áreas hiperecóicas foram mensuradas em dez dos 21 cães. Suas medidas,
realizadas no corte longitudinal, variaram de três a 20mm, apresentando média
aritmética de 9,2mm.
Dentre estes 21 cães, 11 animais (52,4%), enumerados na Tabela 1 como 2, 7,
9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 20 (assinalados com ‘), manifestaram sinais clínicos no
membro, caracterizados por claudicação e/ou dor à palpação ou manipulação do ombro
e não demonstraram, à avaliação radiográfica, nenhuma outra lesão concomitante,
além da tendinose calcificante do supra-espinhoso. Estes cães apresentaram, na
grande maioria dos casos (10 cães ou 90,9%), exceto caso número 2, área hiperecóica
no tendão supra-espinhoso à avaliação ultra-sonográfica. Em oito destes 11 cães
(72,7%), houve formação de sombra acústica (Casos 7, 9, 14, 15, 16, 17, 18 e 20) e em
cinco deles (45,5%), presença de reação inflamatória (Casos 2, 7, 16, 18 e 20).
52
2.4 DISCUSSÃO
Em 1872 Duplay descreveu a, então denominada, tendinite calcificante do ombro
como causa de dor em seres humanos (KRASNY et al., 2005). Embora esta primeira
descrição seja bastante antiga, ainda na atualidade, não existe completa compreensão
da etiologia da afecção e os dados epidemiológicos publicados são conflitantes. A
literatura científica humana refere-se à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso
como afecção cuja prevalência descrita reflete grande flutuação, de 2 a 20% (KRASNY
et al., 2005; AMBACHER et al., 2007). Dados mais específicos relatam que a afecção
está presente em 2,7% da população humana assintomática e em até mais de 50% dos
pacientes com dor em ombro (RUPP et al., 2000; KRASNY et al., 2005; CACCHIO et
al., 2006; HOFSTEE et al., 2007).
Burbank et al. (2008) referem que fatores como idade, sexo e ocupação do
paciente devem ser considerados em pacientes humanos com dor em ombro, pois
auxiliam na suspeita diagnóstica. De acordo com Fahie (2005) no entanto, informações
relacionadas à importância epidemiológica de pacientes caninos clinicamente afetados
por alterações tendíneas, em geral, não estão prontamente disponíveis na literatura
veterinária. Embora tais alterações apresentem relevância clínica, a dificuldade
diagnóstica comumente leva à frustrante evolução do caso.
Muir & Johnson (1994) realizaram um estudo com 183 cães e observaram
tendinopatia calcificante dos mm. supra-espinhoso e bíceps braquial em 12 destes,
descrevendo, assim, que as alterações ocorreram em cerca de 7% da população
estudada. Em outro levantamento retrospectivo referente ao período de nove anos, foi
observada a ocorrência de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em 24 cães.
Todavia, não há referência quanto ao número total de cães estudados, impossibilitando
o cálculo da prevalência desta afecção (LAITINEN & FLO, 2000). No presente trabalho,
observou-se percentagem semelhante à relatada por Muir & Johnson (1994), dos 2164
cães submetidos ao exame radiográfico de ombro, 6,65% revelaram alterações
radiográficas sugestivas de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso.
53
Os parcos artigos sobre tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em cães
encontrados nesta revisão relatam a ocorrência em raças grandes (MUIR & JOHNSON,
1994; KRIEGLEDER, 1995; MUIR et al., 1996; LAITINEN & FLO, 2000), ressaltando
maior predisposição entre Labradores e Rottweilers e citando o diagnóstico da alteração
também em Pastores Alemães, Boxers, Border Collies e mestiços (FLO & MIDDLETON,
1990; ANDERSON et al., 1993; SKVORAK, 1993; MUIR & JOHNSON, 1994; LAITINEN
& FLO, 2000; BEALE, 2002; BREE & GIELEN, 2006). No presente estudo, as
observações em relação à raça corroboram os autores anteriormente listados e revelam
que a prevalência da afecção foi significativamente maior em cães de raças grandes
(p≤0,01), destacando-se os da raça Rottweiler (p≤0,05).
É válido salientar que, dentre os cães sintomáticos e sem outra afecção
ortopédica no membro acometido pela tendinose, todos eram de raças grandes. Além
disso, a tendinose foi diagnosticada em raças ainda não relatadas, tais como Pastores
Belgas, Brancos e Holandeses, Montanheses de Berna, Golden e Flat Coated
Retrievers e, em proporções bem menores, Dobermann, Pittbull, Hovawart, além de
casos esporádicos em American Staffordshire, Teckel e Yorkshire. Tais observações
decorrem, provavelmente, do tamanho da população estudada, superior a dos outros
estudos (MUIR & JOHNSON, 1994).
De acordo com Riley et al. (1996), que avaliaram 60 tendões de mm. supra-
espinhosos macroscopicamente normais, obtidos de cadáveres humanos com idades
entre 11 e 95 anos, há acúmulo progressivo significativo de cálcio e fósforo inorgânicos
na matriz tendínea associado à idade. Desta forma, seria esperado que indivíduos
idosos fossem proporcionalmente mais afetados, se o envelhecimento fosse o fator
determinante. Mas tal afirmativa não foi confirmada durante esta compilação de dados.
Sabe-se que, em seres humanos, a faixa compreendida entre 30 e 60 anos é mais
acometida, ou seja, indivíduos de meia-idade (HUGHES & BOLTON-MAGGS, 2002;
CHAN et al., 2004; AMBACHER et al., 2007; HOSFTEE et al., 2007). Bree & Gielen
(2006) mencionam que a afecção pode acometer cães de qualquer idade. Outros
autores fazem referência à média de idade observada em seus estudos: 3,8 ± 1,6 anos
(LAITINEN & FLO, 2000) e 5,3 anos (KRIEGLEDER, 1995). Encontram-se também
54
citados cães portadores da afecção com idades de dois até 11 anos (FLO &
MIDDLETON, 1990; SKVORAK, 1993). Entretanto, nenhum artigo consultado fez
referência à idade ou faixa etária de maior risco para a afecção. No presente trabalho,
observou-se que a faixa entre 4,9 e 7 anos esteve importantemente afetada,
compreendendo a maior parte dos cães estudados.
Quanto ao sexo dos cães, notou-se maioria de machos em relação à população
total, todavia em relação ao subgrupo de maior relevância clínica (sintomáticos e sem
outra alteração ortopédica diagnosticada) a proporção de machos não diferiu da
quantidade de fêmeas afetadas. Dentre os artigos consultados não há nenhuma
descrição de predisposição sexual à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso
(KRIEGLEDER, 1995; LAITINEN & FLO, 2000) e em alguns deles, o sexo do cão não é,
ao menos, especificado (FLO & MIDDLETON, 1990; MUIR et al., 1996). Em seres
humanos, predisposição sexual é fato bem documentado e muitos são os relatos de
maior ocorrência em seres do sexo feminino, em proporção de 1,5:1 em relação ao
sexo masculino (RUPP et al., 2000; KRASNY et al., 2005; LAM et al., 2006;
AMBACHER et al., 2007).
A articulação do ombro é considerada a articulação mais utilizada do corpo
humano no cotidiano. Movimentos envolvendo estresse articular e força podem
culminar em rupturas de fibras do tendão do m. supra-espinhoso e acarretar
degeneração (UHTHOFF & LOEHR, 1997). Talvez por este fato, o membro dominante
em seres humanos tenha sido relatado como mais afetado por tendinose calcificante do
m. supra-espinhoso (LOCHMÜLLER et al., 1997; RUPP et al., 2000).
Laitinen & Flo (2000) observaram que o membro torácico esquerdo foi mais
afetado que o direito em 24 cães com a alteração tendínea. Os mesmos autores
referiram ser este fato inexplicável, uma vez que nenhum trabalho comprova a
existência de dominância entre antímeros em caninos. Os autores ressaltaram a
importância de outros estudos epidemiológicos que comprovassem suas observações.
Outros autores relatam que a afecção é comumente bilateral, porém com manifestação
clínica unilateral (FLO & MIDDLETON, 1990; MUIR & JOHNSON, 1994; MUIR et al.,
1996; BEALE, 2002; FRANSSON et al., 2005; LAFUENTE et al., 2007). No presente
55
estudo, no entanto, observou-se que apenas 17,9% dos cães apresentaram alterações
radiográficas bilaterais compatíveis com a tendinose. A unilateralidade da lesão foi
marcante e notada em mais de 82% dos cães não havendo, entretanto, diferença entre
as proporções de membros torácicos esquerdos e direitos afetados. Estes dados
corroboram as observações de Lafuente et al. (2007) os quais, estudando cães com
tendinose calcificante e não calcificante do m. supra-espinhoso em 24 cães,
diagnosticaram lesões bilaterais apenas em um animal.
A manifestação de sinais clínicos decorrentes da afecção estudada deve ser
abordada com demasiada cautela devido à divergência de opiniões existentes na
literatura. Bree & Gielen (2006) relatam que a tendinose é raramente causa de
claudicação. Outros autores relatam que cães portadores de tendinose calcificante do
m. supra-espinhoso podem manifestar ou não dor ao exame clínico e claudicação (FLO
& MIDDLETON, 1990; KRIEGLEDER, 1995). Anderson et al. (1993), Beale (2002),
Danova & Muir (2003) e Anderson (2006) referem que atrofia muscular discreta da
musculatura do ombro e descorforto à palpação do tubérculo maior e à manipulação,
em especial à flexão, podem estar presentes. Além disso, discreta claudicação, que
pode ser permanente ou intermitente, crônica , com piora relacionada à atividade física
foi observada por Kriegleder (1995), Laitinen & Flo (2000), Beale (2002) e Fransson et
al. (2005). Paralelamente, tais artigos científicos relatam a alteração em poucos cães e,
não obstante, alguns destes cães possuíam outras alterações ortopédicas
concomitantes, dificultando a identificação da causa dos sinais clínicos (LAITINEN &
FLO, 2000).
De acordo com Muir (1997) e Kunkel & Rochat (2008), o diagnóstico específico
de afecção ortopédica pode ser difícil na prática, especialmente se os sinais clínicos
estiverem presentes por várias semanas. Falha na detecção dos sinais clínicos durante
o exame físico de cães com claudicação aguda ou crônica é a causa mais comum de
falha no diagnóstico específico. Diante disso, o Muir (1997) também ressalta a
importância da descrição de predisposições racias e etárias, por exemplo, que elevam a
habilidade do clínico em interpretar informações provenientes do exame físico. Segundo
ele, mineralização presente no tendão do m. supra-espinhoso é causa de claudicação
56
em membros torácicos a ser investigada em cães médios ou grandes de meia-idade ou
idosos. Todavia, outras afecções comuns como displasia do cotovelo e tenossinovite do
m. bíceps podem causar sinais semelhantes em cães de faixa etária semelhante
(SCHULZ, 2001; JOHNSON & HULSE, 2002).
Neste trabalho, cerca de 70% dos cães estudados manifestou sinal clínico,
caracterizado por dor à manipulação do ombro e/ou claudicação discreta do membro
afetado. No entanto, por se tratar de estudo retrospectivo, é válido ressaltar que os cães
foram examinados por diferentes examinadores os quais, embora na teoria seguissem o
padrão de exame clínico ortopédico preconizado, padronizado e exigido na instituição,
efetuaram anotações, não raras, incompletas, dificultando conclusões sobre o tipo de
sinal clínico mais observado e o grau de claudicação dos cães. Adicionalmente, em
mais de 75% destes cães sintomáticos, houve o diagnóstico de outra(s) alteração(es)
ortopédica(s) no membro acometido pela tendinose, dentre elas tenossinovite bicipital,
displasia de cotovelo ou artrose do ombro em diferentes graus, osteocondrose da
cabeça umeral, discopatia cervical e/ou panosteíte considerada(s), em todos os casos,
causa primária dos sintomas. Na instituição onde foi realizado este estudo, a tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso é, tradicionalmente, considerada achado radiográfico
sem importância clínica.
Diante da conduta adotada nos casos incluídos neste estudo retrospectivo, é
possível concluir que apenas 22 dos 144 cães estudados, manifestaram sinais clínicos
causados pela tendinose e, diante disto, apenas 15,3% da população afetada teria
apresentado alterações clínicas em decorrência da afecção, sendo que nos outros
cães, mais de 84% dos casos, a tendinose foi considerada clinicamente irrelevante. Tal
conclusão difere, todavia, enormemente da importância clínica da afecção na espécie
humana. Acredita-se que, no máximo, 20% dos humanos afetados sejam
assintomáticos e, dentre estes, cerca de 30 a 45% se tornarão sintomáticos com o
decorrer do tempo e desenvolvimento da lesão (RUPP et al., 2000). Comparações
semelhantes dentro da espécie canina não são possíveis devido à carência de artigos
publicados sobre a afecção e aos poucos estudos epidemiológicos existentes
compreenderem populações pequenas ou de tamanho indeterminado (MUIR &
57
JOHNSON, 1994; LAITINEN & FLO, 2000). No entanto, devido às semelhanças
histológicas e microangiográficas do tendão do m. supra-espinhoso entre humanos e
cães, os últimos são utilizados como modelos experimentais (SAFRAN et al., 2005).
Dentre as alterações ortopédicas concomitantes encontradas nos cães
portadores da tendinose, todas, com exceção de incongruência rádio-ulnar e discopatia
cervical (situações em que técnicas cirúrgicas específicas foram realizadas e
acompanhadas de analgesia por opióides), foram tratadas com antiinflamatórios não
esteroidais (AINEs) e repouso por pelo menos quatro semanas. Este tratamento foi
precedido, em muitos cães, por artroscopia ou artrotomia do cotovelo, em casos de
displasia, tenotomia do bíceps braquial, em casos de tenossinovite bicipital grave ou
acompanhado por restrição dietética, em casos de panosteíte. É extremamente
importante ressaltar que as terapias conservativas, dentre elas, a administração
sistêmica prolongada de AINEs, são consideradas primeira escolha para tratamento de
tendinose calcificante do m. supra-espinhoso, apresentando elevadas taxas de
sucesso, de até 90%, em pacientes humanos (HURT & BAKER, 2003; LAM et al., 2006;
BETHUNE et al., 2007; HOFSTEE et al., 2007).
Também em cães, a terapia conservativa baseda em AINEs é indicada como de
primeira escolha e deve preceder a decisão de excisão cirúrgica de calcificação no
tendão do m. supra-espinhoso, segundo Muir & Johnson (1994), Kriegleder (1995),
Piermattei & Flo (1999), Laitinen & Flo (2000). Além disso, entre 6,4% a 32% dos
pacientes humanos, há resolução espontânea da calcificação e dos sinais de
desconforto por ela causados (ROMPE et al., 2000; HUGHES & BOLTON-MAGGS,
2002; CHAN et al., 2004; KRASNY et al., 2005; AMBACHER et al., 2007).
Diante dos fatos mencionados, acredita-se que a tendinose calcificante do m.
supra-espinhoso possa ter sido subestimada como causa dos sinais clínicos nos cães
estudados, visto que o tratamento medicamentoso proposto para estes cães coincidiu
com o tratamento inicial preconizado para a tendinose em questão. Além disso, existe a
possibilidade de ter havido resolução espontânea da afecção e, assim, também das
manifestações clínicas. Não houve reavaliação das lesões calcáreas por meio de
técnicas de imagem seriadas, a fim de se observar suas evoluções ao longo do tempo.
58
Acredita-se que falta de conhecimento sobre a afecção, aliada aos raros estudos
existentes em cães e ao fato das raças mais acometidas serem também predispostas à
outras alterações ortopédicas comuns em membros torácicos, tais como a displasia de
cotovelo e tenossinovite do bíceps braquial (DAVIDSON et al., 2000; COOK, 2001;
SCHULZ, 2001), tenham dificultado o diagnóstico de tendinose calcificante do m. supra-
espinhoso como causa de claudicação.
Achados radiográficos de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso foram
primeiramente descritos por Painter em 1907. Desde então, diversas classificações
foram propostas, baseadas no tamanho, estágio do processo patológico e aparência
morfológica da calcificação em seres humanos. Os sistemas de classificação funcionam
como guia útil e prático para assegurar que a terapia a ser prescrita é adequada para
cada caso. Sabe-se que a tendinose calcificante pode ser multifocal e polimórfica, pode
acometer diferentes partes do tendão e apresentar-se, simultaneamente, em diferentes
estágios de evolução dentro do mesmo tendão (KAINBERGER & WEIDEKAMM, 2005;
LAM et al., 2006; AMBACHER et al., 2007).
O sistema de classificação radiográfica de Gärtner é bastante empregado e
divide as calcificações em três tipos (I, II e III), correlacionando-os aos achados
radiográficos, consistência das calcificações e a terapia mais adequada a ser aplicada.
O tipo I representa calcificações radiopacas e de margens bem definidas, apresentam
consistência rígida e são bastante responsivas ao tratamento com ondas de choque
extra-corpóreo. O tipo III é representado por mineralizações mais radioluscentes,
margens de difícil delimitação, apresentam consistência cremosa à líqüida e não
respondem bem à terapia de ondas de choque extra-corpóreo, mas sim à punção
aspirativa, pois já encontram-se em fase de reabsorção. O tipo II inclui as calcificações
consideradas de padrão intermediário, entre I e III. Há necessidade de que o sistema de
classificação seja aplicável e reprodutível, visto que a morfologia da calcificação
influencia a decisão terapêutica (RUPP et al., 2000; MAIER et al., 2003).
No decorrer da presente revisão, nenhum sistema de classificação das
alterações radiográficas observadas no tendão do m. supra-espinhoso de cães foi
encontrado. Os sistemas descritos para a espécie humana, como o de Gärtner, o da
59
Sociedade Francesa de Artroscopia e o de Depalma & Kruper (RUPP et al., 2000;
HUGHES & BOLTON-MAGGS, 2002; HURT & BAKER, 2003; LAM et al., 2006;
HOFSTEE et al., 2007) não foram aplicáveis às imagens radiográficas incluídas no
presente trabalho, cujas mineralizações apresentaram-se morfologicamente mais
diversificadas, com margens difíceis de serem avaliadas quanto à definição e não foram
submetidas à punção ou avaliação artroscópica para estudo de sua consistência. Aliado
à grande diversidade morfológica das calcificações observada nos cães, encontra-se o
fato de que os sistemas de classificação utilizados em humanos já foram contestados
quanto à sua difícil reprodutibilidade (MAIER et al., 2003). Desta forma, a proposição de
um sistema que melhor se adequasse às alterações observadas nos ombros estudados
foi considerada prudente.
A classificação das alterações radiográficas presentes na região do tendão do m.
supra-espinhoso em cinco graus foi desenvolvida após a reavaliação das radiografias,
mediante as alterações observadas neste trabalho. Por meio deste método de
classificação, foi possível a graduação de todas a lesões encontradas. Sua
reprodutibilidade, bem como associação ao sucesso terapêutico, deve, porém, ser
avaliada com outros estudos.
A maioria das alterações radiográficas foi classificada como de graus 3 e 4,
caracterizadas, respectivamente, pela presença de pequena área radiopaca
acompanhada ou não de pontos calcificados em sua adjacência e pela presença de
pontos focais únicos de calcificação de tamanho médio a grande, bem distinguível,
apresentando radiopacidade média a intensa. Segundo Kriegleder (1995) e Hughes &
Bolton-Maggs (2002), o tamanho da calcificação não apresenta relação com a
manifestação de sinais clínicos ou com a gravidade dos mesmos, tanto em cães quanto
em humanos. Também no presente trabalho, não observou-se associação entre
manifestação de sinais clínicos e o grau radiográfico da lesão, de acordo com o teste
exato de Fischer. Faz-se pertinente a realização de outros estudos para verificar a
veracidade de tal afirmação.
Cintilografia, ressonância magnética e ultra-sonografia poderiam ser úteis na
diferenciação entre tendão ativamente inflamado e mineralização assintomática
60
(LAITINEN & FLO, 2000; BURBANK et al., 2008). A primeira técnica, embora disponível
na instituição, não foi indicada para nenhum dos cães estudados. A cintilografia seria de
grande valia, especialmente em cães com mais de uma alteração ortopédica, pois
poderia se determinar qual delas representara, naquele determinado momento,
processo ativo (LAITINEN & FLO, 2000; BEGGS, 2004; GILBERT, 2007). Segundo
Dayanandan & Ho (2005), aumento de atividade localizada na área do depósito mineral
durante a fase inicial da cintilografia, seria indicativa de reação inlamatória local.
Imagem por ressonância magnética não foi indicada em nenhum dos cães, uma
vez que o método tornou-se disponível na instituição somente a partir do ano de 2006.
Ultra-sonografia do ombro foi realizada em 41 dos 144 cães, entretanto as alterações
no tendão do m. supra-espinhoso foram documentadas em apenas 21 deles.
Embora a técnica ultra-sonográfica tenha melhorado ao longo dos anos, a
anatomia sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso e estruturas adjacentes não foi
atualizada desde as primeiras publicações acerca do assunto (GERWING & KRAMER,
1994; TURRIN & CAPPELLO, 1997). A aparência ultra-sonográfica das lesões
calcificantes do tendão do m. supra-espinhoso, descrita no presente trabalho,
apresentou-se mais variada em relação à descrição de Gerwing & Kramer (1994) e Burk
& Feeney (2003), os quais a caracterizaram por estrutura hiperecóica nítida,
acompanhada ou não de sombra acústica distal. Observou-se, em algumas lesões,
padrões mais discretos, representados sonograficamente por heterogeneidade tendínea
ou presença de pontos hiperecóicos. Estrutura hiperecóica, especificada como área
hiperecóica na Tabela 1, foi observada na maioria dos cães (em 17 dos 21 cães
submetidos à ultra-sonografia), estando acompanhada ou não de heterogeneidade
tendínea, sombreamento acústico e halo hipoecóico reacional.
Segundo Beggs (2004), calcificações nos tendões do manguito rotador produzem
foco ecogênico à avaliação ultra-sonográfica. A maioria apresenta-se, em humanos,
puntiforme ou em forma de arco com sombra acústica. Ausência de sombra acústica,
ou sutileza da mesma, indica que a calcificação possui consistência menos sólida,
podendo ser aspirada. O mesmo autor menciona, no entanto, que a observação de
sombreamento acústico pode ser de difícil acesso se a calcificação estiver muito
61
próxima ao córtex do úmero. Sombra acústica foi detectada e documentada em 10 dos
cães estudados; em todos estes casos, a classificação radiográfica foi de grau 3, 4 ou
5. O inverso, no entanto, não é verdadeiro, pois algumas outras lesões classificadas
radiograficamente como grau 3 ou 4 não formaram sombra acústica.
Com relação à presença de halo reacional, caracterizado por área hipoecóica
circujacente à calcificação e indicativo de reação inflamatória ao redor da mesma, foi
observado por meio de ultra-sonografia em seis dos 21 cães examinados. Em cinco
destes, houve manifestação de sinais clínicos e nenhuma alteração radiográfica no
membro sugestiva de afecção ortopédica concomitante. Como já hipotetizado por
Laitinen & Flo (2000), a aparência ultra-sonográfica da lesão parece ser útil na
diferenciação de processo inflamatório ativo e mineralização assintomática. Nenhum
artigo associando halo reacional ao redor da calcificação e manifestação de sinais
clínicos em cães foi encontrado durante esta compilação. Diante dos casos avaliados,
acredita-se que a presença de halo reacional seja forte indicativo de reação inflamatória
e deve ser correlacionada à manifestação de sinais clínicos.
A tendinose calcificante do m. supra-espinhoso ainda é pouco estudada em cães.
Acredita-se que as observações e hipóteses levantadas pelo presente estudo serão
úteis, em especial, por dar suporte a futuros estudos relacionados.
62
2.5 CONCLUSÕES
Diante das observações contidas no presente trabalho, é possível concluir que:
- A tendinose calcificante do m. supra-espinhoso afeta, predominantemente, cães
de raças grandes, especialmente Rottweilers.
- Predisposição sexual para machos e etária, detacando-se idade entre 4 e 7,9
anos, é observada nos cães afetados.
- A lesão calcificante do tendão do m. supra-espinhoso apresenta tendência a
ocorrer unilateralmente.
- A tendinose calcificante do m. supra-espinhoso ocorre associada a outras
afecções ortopédicas, o que dificulta sua confirmação como causa da manifestação
clínica dos cães.
- As alterações radiográficas observadas no tendão do m. supra-espinhoso
podem ser classificadas em cinco graus.
- A avaliação ultra-sonográfica permite maiores informações sobre o parênquima
tendíneo. A identificação de hipoecogenicidade circundante à área calcificada pode ser
sugestiva de reação inflamatória.
63
2.6 REFERÊNCIAS
AMBACHER, T.; KIRSCHNIAK, A.; HOLZ, U. Intraoperative localization of calcification
in the supraspinatus via a percutaneous marking suture after preoperative ultrasound.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery , St. Louis, v. 16, p. 146-149, 2007.
ANDERSON, A. et al. Unusual muscle and tendon disorders of the forelimb in the dog.
Journal Small Animal Practice , London, v. 34, p. 313-318, 1993.
ANDERSON, A. Muscle and tendon injuries. In: Houlton, J.E.F.; Cook, J.L.; Innes, J.F.
Manual of canine and feline musculoskletal disorder s, Gloucester: BSAVA, 2006
p.110-119.
BEALE, B. Supraspinatus tendon injuries. In: 1st WORLD ORTHOPAEDIC
VETERINARY CONGRESS, 2002, Munich. Proceedings… , p. 51-52.
BEGGS, I. Alternative imaging techniques. Magnetic Resonance Imaging Clinics of
North America, Philadelphia, v. 12, p. 75-96, 2004.
BETHUNE, R. et al. Removal of calcific deposits of the rotator cuff tendon using an intra-
articular ultrasound probe. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy ,
Heidelberg, v. 15, p. 289-291, 2007.
BITTMANN, S.; ENGERT, J. Calcific tendinitis of the supraspintaus tendon in children.
Klinische Pädiatrie , Stuttgart, v. 218, p. 45-47, 2006.
BREE, H. V.; GIELEN, I. The shoulder joint and scapula. In: BARR, F. J.; KIRBERGER,
R. M. BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal imaging . BSAVA:
Gloucester, 2006, p. 86-102.
64
BRUCE, W. J. et al. Bicipital tendinitis and tenosynovitis in the dog: a study of 15 cases.
New Zealand Veterinary Journal , Wellington, v. 48, p. 44-52, 2000.
BURBANK, K. M. et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis.
American Family Physician , Leawood, v. 77, n. 4, p. 453-460, 2008.
BURK, R. L.; FEENEY, D. A. Small Animal Radiology and Ultrasound. A Diagnostic
Atlas and Text. 3. ed. St. Louis: Saunders. 2003: 784pp.
CACCHIO, A. et al. Effectiveness of radial shock-wave therapy for calcific tendonitis of
the shoulder: single-blind, randomized clinical study. Physical Therapy , Alexandria, v.
86, n. 5, p. 672-682, 2006.
CHAN, R. et al. Calcifying tendonitis of the rotator cuff with cortical bone erosion.
Skeletal Radiology , Berlin, v. 33, p. 596-599, 2004.
COOK, J. L. Forelimb lameness in the young patient. The Veterinary Clinics of North
America. Small Animal Practice , Philadelphia, v. 31, n. 1, p. 55-83, 2001.
CRUSHER, R. H. Rotator cuff injuries. Accident and Emergency Nursing , Edinburgh,
v. 8, p. 129-133, 2000.
DAECKE, W.; KUSNIERCZAK, D.; LOEW, M. Long-term effects of extracorporeal
shockwave therapy in chronic calcific tendonitis of the shoulder. Journal of Shoulder
and Elbow Surgery , St. Louis, v. 11, p. 476-480, 2002.
DAYANANDAN, A.; HO, Y. Y. Bone scintigraphy appearances of incidentally diagnosed
soft tissue disorders in musculoskeletal imaging. Australasian Radiology , Sydney, v.
49, p. 1-7, 2005.
65
DANOVA, N. A.; MUIR, P. Extracorporeal shock wave therapy for supraspinatus
calcifying tendinopathy in two dogs. The Veterinary Record , London, v. 152, p. 208-
209, 2003.
De PALMA, A. F.; KRUPER, J. S. Long term study of shoulder joints afflicted with and
treated for calcific tendinitis. Clinical Orthopaedics. , Philadelphia, v. 20, p. 61-72, 1961.
DAVIDSON, E. B. et al. Histopathological, radiographic, and arthrographic comparison
of the biceps tendon in normal dogs and dogs with biceps tenosynovitis. Journal of the
American Animal Hospital Association , Lakewood, v. 36, p. 522-530, 2000.
FAHIE, M. Healing, diagnosis, repair, and rehabilitation of tendon conditions. The
Veterinary Clinics of North America. Small Animal P ractice , Philadelphia, v. 35, p.
1195-1211, 2005.
FARROW, C. H. Veterinary Diagnostic Imaging. The dog and cat. St. Louis: Mosby,
2003, v. 1, 772pp.
FLO, G. L.; MIDDLETON, D. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs.
Journal of American Veterinary Medical Association , Schaumburg, v. 197, n. 1, p.
95-97, 1990.
FRANSSON, B. A. et al. Supraspinatus tendinosis associated with biceps brachii tendon
displacement in a dog. Journal of American Veterinary Medical Association ,
Schaumburg, v. 227, n. 9, p. 1429-1433, 2005.
GARTNER, J.; SIMONS, B. Analysis of calcified deposits is calcifying tendinitis. Clinical
Orthopaedics , Philadelphia, v. 254, p. 111-120, 1990.
66
GÄRTNER, J.; HEYER, A. Tendinosis calcarea der Schulter. Der Orthopäde , Berlin, v.
24, p. 284-302, 1995.
GERWING, M.; KRAMER, M. Die Sonographie der Schultergelenkes und seiner
umgebenden Weichteile beim Hund. Die Kleintierpraxis , Hannover, v. 39, n. 3, p. 141-
156, 1994.
GILBERT, K. Musculoskeletal imaging. Continuing Medical education , Pinelands, v.
34, n. 3, p. 197-201, 2007.
HAAKE, M. et al. Exact focusing of extracorporeal shock wave therapy for calcifying
tendinopathy. Clinical Orthopaedics and Related Research , New York, n. 397, p. 323-
331, 2002.
HOFSTEE, D. J. et al. Calcification I the cuff: take it or leave it? British Journal of
Sports Medicine , London, v. 41, p. 832-835, 2007.
HUGHES, P. J.; BOLTON-MAGGS, B. Calcifying tendonitis. Current Orthopaedics ,
Edinburgh, v. 16, p. 389-394, 2002.
HURT, G.; BAKER, C. L. Calcific tendonitis of the shoulder. Orthopaedic Clinics of
North America , Philadelphia, v. 34, p. 567-75, 2003.
JOHNSON, A. L.; HULSE, D. A. Diseases of the joints. In: FOSSUM, T. W. Small
Animal Surgery . 2. ed. St. Louis: Mosby, 2002, p.1023-1157.
KAINBERGER, F.; WEIDEKAMM, C. Tendon and muscle imaging in sports. Imaging
Decisions MRI , Berlin, v. 3, p. 6-12, 2005.
67
KRAMER, M. et al. Sonography of the musculoskeletal system in dogs and cats.
Veterinary Radiology and Ultrasound , Raleigh, v. 38, n. 2, p. 139-149, 1997.
KRAMER, M. et al. Sonography of the canine stifle. Veterinary Radiology and
Ultrasound , Raleigh, v. 40, n. 3, p. 282-293, 1999.
KRAMER, M. et al. Ultrasonography for the diagnosis of diseases of the tendon and
tendon sheath of the biceps brachii muscle. Veterinary Surgery , Philadelphia, v. 30, p.
64-71, 2001.
KRASNY, C. et al. Ultrasound-guided needling combined with shock-wave therapy for
the treatment of calcifying tendonitis of the shoulder. Journal of Bone and Joint
Surgery , Boston, v. 87b, n. 4, p. 501-507, 2005.
KRIEGLEDER, H. Mineralization of the supraspinatus tendon: clinical observations in
seven dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumat ology ,
Stuttgart, v. 8, p. 91-97, 1995.
KUNKEL, K. A.; ROCHAT, M. C. A review of lameness attributable to the shoulder in the
dog: part two. Journal of American Animal Hospital Association , Schaumburg, v. 44,
p. 163-170, 2008.
LAFUENTE, P. et al. Surgical treatment of mineralized and non-mineralized
supraspinatus tendinopathy in dogs: a retrospective study. In: 16th ECVS ANNUAL
SCIENTIFIC MEETING, 2007, Dublin. Proceedings …, p.291-292.
LAITINEN, O. M.; FLO, G. L. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs: a long-
term folow-up. Journal of American Animal Hospital Association , Schaumburg, v.
36, p. 262-267, 2000.
68
LAM, F. et al. Modern management of calcifying tendonitis of the shoulder. Current
Orthopaedics , Edinburgh, v. 20, p. 446-452, 2006.
LOCHMÜLLER, E. M. et al. Akromiohumerale Distanz und Akromionform in der 3D-
rekonstruierten Computertomographie. Seitenvergleich beim Supraspinatus-outlet-
Syndrom. Der Unfallchirurg , Berlin, v. 100, p. 874-879, 1997.
LONG, C.; NYLAND, T. Ultrasonographic evaluation of the canine shoulder. Veterinary
Radiology and Ultrasound , Raleigh, v. 40, n. 4, p. 372-379, 1999.
MAIER, M. et al. Die röntgenmorphologische Gestalt symptomatischer Verkalkungen bei
Tendinosis calcarea der Schulter. Bestimmung der intra- und Interobservervariabilitäten
der Klassifikation nach Gärtner. Der Unfallchirurg , Berlin, v. 106, p. 185-189, 2003.
MAYRHOFER, E. Röntgenologische Untersuchungen zur Peritendinitis calcarea im
Schultergelenksbereich des Hundes. Journal of Veterinay Medicine , Sugarland, v. 34,
p. 501-507, 1987.
MUIR, P.; JOHNSON, K. A. Supraspinatus and biceps brachii tendinopathy in dogs.
Journal of Small Animal Practice , Oxford, v. 35, p. 239-243, 1994.
MUIR, P. et al. Force-plate analysis of gait before and after surgical excision of calcified
lesions of the supraspinatus tendon in two dogs. The Veterinary Record , London, v.
139, p. 137-139, 1996.
MUIR, P. Physical examination of lame dogs. The Compendium , London, v. 19, n. 10,
p. 1149-1158, 1997.
69
PAOLONI, J. A. et al. Topical glycerol trinitrate application in the treatment of chronic
supraspinatus tendinopathy, a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical
trial. The American Journal of Sports Medicine. , Thousand Oaks, v. 33, n. 6, p. 806-
813, 2005.
PERLICK, L. et al. Efficacy of extracorporeal shock-wave treatment for calcific tendonitis
of the shoulder: experimental and clinical results. Journal of Orthopaedic Science ,
Tokyo, v. 8, p. 777-783, 2003.
PETRIE, A.; WATSON, P. Statistics for veterinary and animal science . 2. ed. Oxford:
Blackwell Publishing, 2006, 299pp.
PIERMATTEI, D.L.; FLO, G. A articulação escápulo-umeral. In:______ Manual de
ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos an imais . 3. ed. São Paulo:
Manole, 1999, p. 215-244.
RILEY, G. P. et al. Prevalence and possible pathological significance of calcium
phosphate salt accumulation in tendon matrix degeneration. Annals of the Rheumatic
Diseases , London, v. 55, p. 109-115, 1996.
RE, L. P.; KARZEL, R. P. Management os rotator cuff calcifications. The Orthopedic
Clinics of North America , Philadelphia, v. 24, p. 125-132, 1993.
ROMPE, J.D. et al. Bedeutung der Kalkdepot-elimination bei Tendinosis calcarea der
Schulter. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie , Stuttgart, v. 138, p. 335-339,
2000.
RUPP, S.; SEIL, R.; KOHN, D. Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette. Der
Orthopäde , Berlin, v. 29, p. 852-867, 2000.
70
SAFRAN, O. et al. Changes in rotator cuff muscle volume, fat content, and passive
mechanics after chronic detachment in a canine model. Journal of Bone and Joint
Surgery , Boston, v. 87, n.12, p. 2662-70, 2005.
SCHAEFER, S. L.; FORREST, L. J. Magnetic resonance imaging of the canine
shoulder: an anatomic study. Veterinary Surgery , Philadelphia, n. 35, p. 721-728, 2006.
SCHLOTZHAVER, S. D.; LITTLE, R. C. System for elementary statistical analysis . 2.
ed., Cary, North Carolina: SAS Institute, 1997, 441p.
SCHULZ, K. S. Forelimb lameness in the adult patient. The Veterinary Clinics of North
America. Small Animal Practice , Philadelphia, v. 31, n. 1, p. 85-99, 2001.
SEIL, R. et al. Arthroscopic treatment of chronically painful calcifying tendinitis of the
supraspinatus tendon. The Journal of Arthroscopy and Related Surgery ,
Philadelphia, v. 22, n. 5, p. 521-527, 2006.
SKVORAK, J. P. What is your diagnosis? Mineralization of the supraspinatus tendon.
Journal of American Veterinary Medical Association , Schaumburg, v. 202, n. 2, p.
319-320, 1993.
SPEED, C. A.; HAZELMAN, B. Calcific tandonitis of the shoulder. The New England
Journal of Medicine , Royston, v. 340, p. 1582-1584, 1999.
TURRIN, A.; CAPPELLO, A. Sonographic anatomy of the supraspinatus tendon and
adjacent structures. Skeletal Radiology , Berlin, v. 26, p. 89-93, 1997.
UHTHOFF, H. K.; LOEHR, J. W. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis,
diagnosis, and management. Journal of American Academy of Orthopaedic
Surgeons , Rosemont, v. 5, p. 183-91, 1997.
71
VENZIN, C. et al. Extracorporeal shockwave therapy in a dog with chronic bicipital
tenosynovitis. Schweiz Archive für Tierheilkunde , Zürich, v. 146, n. 3, p. 136-41,
2004.
72
CAPÍTULO 3 – DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE TENDINOSE CA LCIFICANTE DO
MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO EM CÃES.
RESUMO - A tendinose calcificante do músculo supra-espinhoso é pouco
conhecida na espécie canina. As descrições radiográfica, ultra-sonográfica, tomográfica
e por meio de ressonância magnética das lesões em cães não estão estabelecidas na
literatura. O presente trabalho caracterizou-se pela descrição das observações obtidas
por meio de radiografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética de dez cães portadores de tendinose calcificante do supra-espinhoso,
atendidos na rotina da Clínica Cirúrgica de pequenos animais da Universidade de
Giessen, Alemanha, entre julho de 2006 e julho de 2007. A radiografia foi método útil
como primeiro exame dos animais e classificação das lesões. A ultra-sonografia foi de
fácil execução e eficaz, além de possibilitar a observação de alterações em todos os
tendões avaliados e permitir a avaliação do tendão do músculo bíceps braquial. A
tomografia computadorizada também foi de fácil e rápida execução, porém não permitiu
o detalhamento de lesões discretas. A técnica pôde ser utilizada para mensuração da
área das lesões calcificadas e forneceu suas medidas de atenuação. A técnica utilizada
na ressonância magnética foi de difícil padronização e de tempo bastante prolongado. A
orientação sagital na seqüência T1 foi a melhor para a identificação das lesões
calcificadas do tendão do m. supra-espinhoso e a supressão de gordura (STIR) é
recomendável para identificação de líqüido intra-tendíneo.
Palavras-Chave: tenopatia do m. supra-espinhoso, radiografia, ultra-sonografia
tendínea, tomografia computadorizada, ressonância magnética.
73
CHAPTER 3 –SUPRASPINATUS CALCIFYING TENDINOSIS IN D OGS. DIAGNOSTIC
IMAGING PROCEDURES.
ABSTRACT – Supraspinatus calcifying tendinosis is a relatively unknown
disorder in dogs. Its radiological, sonographic, tomographic and magnetic resonance
imaging descriptions are not found in the literature. In the present study, we aimed the
calcifying lesion description in ten affected dogs presented to the Small Animal Sugery
Clinics, Giessen University, between July 2006 and July 2007, using digital radiography,
ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging. The
radiological study was useful as first imaging method and on lesions calssification. The
ultrasonography was efficient and easily performed, showing alterations in all examined
tendons, allowing also biceps brachii tendon evaluation. Computed tomography was
easily and quickly performed, however it was not possible the detail discrete lesions.
This technique allowed the calcified area measurements and attenuation. Magnetic
resonance imaging standartlization technique was considered difficult and took a long
time. The T1 sequence at sagittal plan was the best to supraspinatus tendon calfication
detection. Fat suppression sequence (STIR) was advisable to intratendineous fluid
diagnosis.
Key words: Supraspinatus muscle tendinopathy, radiography, ultrasound,
computed tomography, magnetic resonance imaging.
74
3.1 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
Mineralização dos tendões dos mm. subescapular, redondo menor, infra-
espinhoso e supra-espinhoso (estruturas do manguito rotador) é referida como a causa
mais comum de dor no ombro em seres humanos. Ocorre com maior freqüência no
tendão supra-espinhoso, apresenta grande importância clínica, embora possa ser
diagnosticada em indivíduos assintomáticos (ANDERSON et al., 1993; HOSFTEE et al.,
2007). Em cães, a relevância clínica da afecção não foi determinada e, durante muitos
anos, acreditou-se tratar apenas de achado radiográfico (FLO & MIDDLETON, 1990;
SKVORAK, 1993; MUIR & JOHNSON, 1994; KRIEGLEDER, 1995).
Em seres humanos, acredita-se que a manifestação de dor, comumente
observada, esteja mais relacionada à resposta inflamatória local que irritação mecânica
direta causada pelo depósito mineral (HURT & BAKER, 2003). Atualmente, assume-se
que a tendinose calcificante do m. supra-espinhoso pode levar à claudicação em cães,
usualmente relacionada à atividade física e após longo tempo em posição quadrupedal
(FRANSSON et al., 2005).
Seu diagnóstico é, no entanto, considerado difícil uma vez que os cães afetados
podem ou não manifestar sinais de dor ao exame clínico, mesmo que claudiquem em
decorrência da tendinose (KRIEGLEDER, 1995). Além disso, as observações possíveis
ao exame clínico, tais como atrofia muscular e dor à palpação do tubérculo maior, são
consideradas inespecíficas (SCHULZ, 2001; ANDERSON, 2006). Diferentemente do
observado em cães, a sensibilidade do exame clínico para detecção de tendinose do
supra-espinhoso é de 90% em humanos quando dois ou mais testes clínicos
específicos são positivos (DINNES et al., 2003). A especificidade do exame clínico
quanto ao tipo de lesão existente no tendão, no entanto, não ultrapassa 54% (DINNES
et al., 2003; MOOSIKASUWAN et al., 2005). Testes clínicos específicos para avaliação
do tendão do m. supra-espinhoso não existem na medicina veterinária, dificultando até
mesmo a suspeita da afecção.
Diante disto, a utilização de imagens no diagnóstico de alterações tendíneas faz-
se fundamental, particularmente na veterinária. Procedimentos não invasivos como
75
radiografia e ultra-sonografia são recomendados. Técnicas adicionais como tomografia
computadorizada e imagem por ressonância magnética também podem ser incluídas,
quando disponíveis (SCHULZ, 2001).
Em relação à avaliação do ombro, radiografias tecnicamente excelentes de
ambas as articulações devem ser produzidas, quando da suspeita de claudicação com
origem nesta articulação. Falha na percepção de alterações é comumente decorrente
de má-qualidade técnica das radiografias, resultantes de sub ou superexposição,
posicionamento impróprio ou quantidade insuficiente de projeções. Em geral, é
necessária sedação ou anestesia para o correto posicionamento do paciente (BREE &
GIELEN, 2006).
As projeções radiográficas indicadas para o diagnóstico de tendinose calcificante
do m. supra-espinhoso em cães são a médio-lateral, na qual se observa a
mineralização adjacente ao tubérculo maior, e a projeção tangencial ou “sky line”, a qual
permite a localização da lesão em relação ao sulco intertubercular (FLO &
MIDDLETON, 1990; PIERMATTEI & FLO, 1999; ANDERSON, 2006). O aspecto da
lesão é comumente descrito como focal e bem delimitado, com formato ovóide ou
irregular e diferentes localizações ao longo da estrutura tendínea (ANDERSON, 2006).
Radiograficamente, mineralização do tendão do m. supra-espinhoso é visibilizada
sobreposta ou cranial ao tubérculo maior nas projeções médio-lateral e tangencial. À
projeção caudocranial, a alteração é dificilmente diferenciada de calcificação do tendão
do m. bíceps braquial (SKVORAK, 1993).
Avaliação radiográfica é também importante no diagnóstico diferencial de outras
anormalidades concomitantes à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso,
especialmente doença articular degenerativa, osteocondrose do ombro e displasia de
cotovelo, afecções menos raras que podem ser a real causa da claudicação (LAITINEN
& FLO, 2000).
O uso de contrastes positivos intra-articulares pode, adicionalmente, auxiliar na
localização precisa dos depósitos minerais, ao delinear o tendão do m. bíceps braquial
possibilitando, dessa forma, demonstrar eventual contato da mineralização com a
bainha deste tendão (ANDERSON et al., 1993; ANDERSON, 2006). Artrocentese e
76
análise do líqüido sinovial não auxiliam no diagnóstico, uma vez que o tendão supra-
espinhoso é extracapsular, mas podem ser úteis na avaliação de outras possíveis
causas da claudicação (LAITINEN & FLO, 2000).
De acordo com Farrow (2003), localizar radiograficamente mineralizações
presentes em tecidos moles é possível. No entanto, pequenos fragmentos decorrentes
de fratura, osteófitos, sesamóides vestigiais e fragmentos osteocondrais podem não ser
diferenciados com clareza em todos os casos.
Segundo Burk & Feeney (2003), a ultra-sonografia pode ser utilizada na
determinação da natureza e extensão de alterações em tecidos moles. Artigos sobre
sua utilização, no diagnóstico de lesões tendíneas do ombro humano, datam do final da
década de 1970 e já descreviam o método como muito eficaz, com 92 a 94% de
diagnósticos corretos, confirmados por meio de cirurgia (TEEFEY et al, 2000). Sua
aplicação na ortopedia de pequenos animais foi efetuada apenas da década de 1990,
com as descrições dos aspectos anatômicos ultra-sonográficos das articulações do
quadril e do ombro de cães. A ultra-sonografia permite a avaliação precisa de tendões e
músculos, exatamente como a radiografia o faz em tecidos ósseos (KRAMER &
GERWING, 1996).
Embora estudos clínicos tenham indicado a ultra-sonografia como método
insensível (RIVERS et al., 1992), o advento de transdutores de maior resolução fornece
informações valiosas na investigação de diversas afecções de tecidos moles. Ultra-
sonografia músculo-esquelética é largamente utilizada no campo médico. O exame de
alterações de tecidos moles do ombro, especialmente relacionadas às estruturas do
manguito rotador, é rotineiramente realizado por meio desta técnica, cuja sensibilidade
diagnóstica é comparável à da ressonância magnética e artroscopia. Sua aplicação tem
sido gradativamente difundida na medicina veterinária (STILES & OTTE, 1993; TYSON,
1995; KRAMER et al., 1997; LONG & NYLAND, 1999; BRUCE et al., 2000; TEEFEY et
al., 2000; KRAMER et al., 2001; IANNOTTI et al., 2005).
Os custos deste exame são relativamente baixos, é rapidamente efetuado,
oferece capacidade de avaliação dinâmica em diferentes planos, posições e
77
movimentos específicos do membro, além de ser capaz de focalizar a região a ser
examinada (DINNES et al., 2003; PAPATHEODOROU et al., 2006).
A técnica ultra-sonográfica correta utilizada na avaliação do ombro é dependente
de diversos fatores, dentre os quais: o correto posicionamento do paciente, a
proposição do protocolo de varredura adequado para cada um dos tendões e partes
anatômicas a serem avaliadas (PAPATHEODOROU et al., 2006). A padronização do
exame sonográfico do ombro de cães foi descrita por Gerwing & Kramer (1994) e
preconizava, desde então, a necessidade de sedação ou anestesia do paciente. O
posicionamento deve ser em decúbito lateral, com o ombro a ser avaliado para cima,
tricotomizado da metade da escápula até metade do úmero e coberto com gel para
ultra-som.
O exame ultra-sonográfico é dinâmico e deve ser realizado com transdutor linear
de, no mínimo, 7,5 MHz (KRAMER et al., 1997, KRAMER et al., 2001). A observação de
calcificações como estruturas hiperecóicas no tendão supra-espinhoso, de delimitações
irregulares, formando ou não sombra acústica, na maioria dos casos sem reação
inflamatória circundante, localizadas na transição músculo-tendínea denotam a
presença da afecção (GERWING & KRAMER, 1994).
Em se tratando de tendões, por meio de exame ultra-sonográfico, é possível,
adicionalmente, a diferenciação de alterações como ruptura parcial ou completa,
formação de tecido fibroso, abscesso, metaplasia, neoplasia, inflamação e calcificação,
sendo também útil na distinção entre inflamação ativa e calcificação assintomática
(GERWING & KRAMER, 1994; KRAMER et al., 1997; LAITINEN & FLO, 2000;
KRAMER et al., 2001; DINNES et al., 2003; BEGGS, 2004).
Estudos recentes com tendinose do Achilles em humanos indicam a aplicação de
Doppler colorido na realização do exame ultra-sonográfico. O Doppler colorido revelou a
presença de neovascularização na área dolorosa do tendão, em todos os casos de
tendinose (BOESEN et al., 2006; HOKSRUD et al., 2006). Sinal anormal produzido por
meio de avaliação com Doppler colorido ao redor da calcificação no tendão do m.
supra-espinhoso apresentou correlação positiva com a presença de dor em seres
humanos (BEGGS, 2004). Nenhuma informação sobre a aplicação de Doppler colorido
78
na avaliação do tendão do m. supra-espinhoso em cães foi encontrada na revisão
compilada.
Segundo Rupp et al. (2000), a ultra-sonografia apresenta elevada sensibilidade
no diagnóstico de depósito mineral em tendões e sua aparência é dependente de sua
capacidade física em ecoar ou não as ondas, proporcional à sua densidade. Existe,
assim, correlação entre a consistência da mineralização e aparência sonográfica da
mesma. Entretanto, de acordo com Farin (1996), o melhor método para avaliação da
consistência dos depósitos minerais no tendão do m. supra-espinhoso é a tomografia
computadorizada (TC).
Muitos pesquisadores assumem como maior vantagem da TC, a reconstrução
computadorizada que a acompanha, capaz de gerar cortes seriados transversais. Tal
qualidade praticamente elimina a incerteza tridimensional, comumente problemática
para o radiologista que avalia imagens bidimensionais (KROHMER, 1989;
STOCKBURGER, 2004).
A técnica de TC baseia-se na densitometria dos raios-X e utiliza os mesmos
princípios básicos da radiografia convencional. Nos aparelhos mais modernos de TC
helicoidal, o paciente é submetido à varredura pelo sistema tubo-detector rotacional,
enquanto é transportado por uma mesa através do tubo. O procedimento é rápido,
todavia, de custo relativamente alto e requer anestesia geral quando realizado em cães
(OHLERTH & SHARF, 2007).
A atenuação dos raios-X pelos tecidos pode ser, posteriomente, mensurada em
unidades denominadas unidade Hounsfield (HU) ou números de TC. Sendo o valor da
atenuação da água considerado zero HU, o do ar -1000 HU e o valor dos tecidos
dispostos sempre em relação a estes valores. Desta forma, preto, branco e diferentes
tons de cinza apresentam diferentes valores em HU (OHLERTH & SHARF, 2007).
A tomografia computadorizada adicionou outra dimensão à avaliação de
alterações músculo-esqueléticas. Sua habilidade em discernir mudanças sutis nas
densidades teciduais associada à capacidade em demonstrar estruturas em planos
axiais, melhorou muito a chance de diferenciação de alterações teciduais
(RIDDLESBERGER & KUHN, 1983). Sua utilização é justificável, especialmente, em
79
situações nas quais a sobreposição de estruturas ósseas deve ser evitada, quando há
necessidade em se avaliar a extensão das lesões ou em determinar o tipo de
calcificação ou fragmentos observados em radiografias simples (BREE & GIELEN,
2006).
Segundo Farin (1996), por meio desta técnica, é possível a diferenciação entre
as duas principais fases envolvendo a fisiopatologia da tendinose calcificante do m.
supra-espinhoso em seres humanos: fases de formação e de reabsorção da
mineralização. Comparando-se as diferenças em HU nas margens e a capacidade de
atenuação (medida em HU) das calcificações, os autores notaram que calcificações
bem delimitadas e homogêneas eram indicativas da fase de formação; ao passo que
aquelas pouco definidas, mal-delimitadas e de baixa densidade indicavam a fase de
reabsorção, geralmente associada ao quadro clínico agudo da doença.
Extrapolando-se para a área da urologia, os valores de atenuação de cálculos
renais, obtidos em HU, são utilizados na predição do sucesso terapêutico de ondas de
choque extra-corpóreo na fragmentação destes cálculos. Observou-se que quanto
maior o valor da atenuação, menor a chance de sucesso com esta terapia (JOSEPH et
al., 2002; PAREEK et al., 2003). Entretanto, TC fornece, fundamentalmente,
informações relativas às alterações traumáticas do ombro e possibilita avaliação
limitada dos tecidos moles desta região (KING & HEALY, 1999; BEGGS, 2004).
Nenhum estudo envolvendo TC e tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em
cães foi encontrado na literatura consultada.
Em se tratando da articulação do ombro, a imagem por ressonância magnética
(IRM) atingiu aceitação mundial como o método não invasivo de escolha, por avaliar
com exatidão ligamentos e tendões e apresentar, além disso, elevada sensibilidade e
especificidade no diagnóstico de várias afecções destas estruturas em seres humanos
(KJELLIN et al., 1991; GÜCKEL & NIDECKER, 1998). É referida como método de
eleição na avaliação de pacientes com dor em ombro, todavia limitada pelos elevados
custos e tempo prolongado de execução (LONG & NYLAND, 1999; ZLATKIN, 2006).
Desenvolvida na década de 70, a IRM consiste de imagens originadas da
interação entre o campo magnético externo, ondas de rádio e núcleos de hidrogênio do
80
corpo. O contraste tecidual observado por meio deste método é baseado nas diferenças
entre as propriedades magnéticas de cada tecido. Resoluções superiores de imagem e
sua capacidade em gerar imagens em planos, fizeram da IRM a técnica não invasiva
principal para avaliação de alterações articulares (SCHAEFER & FORREST, 2006).
Alterações na aparência do tendão do m. supra-espinhoso em pacientes
humanos com dor em ombro são achados comuns em exames de IRM. KJELLIN et al.
(1991) observaram que alterações de imagem produzidas pela IRM de tendões obtidos
de cadáveres humanos, tais como espessamento ou estreitamento do tecido,
correspondiam bem aos achados histopatológicos. Também esclareceram que
depósitos de cálcio estavam associados à degeneração eosinofílica e, em geral,
apresentavam-se, à ressonância, como áreas tendíneas hipointensas, circundadas,
muitas vezes, por áreas hiperintensas.
Vários estudos relatam que o tendão do m. supra-espinhoso humano normal
apresenta intensidade baixa e uniforme de sinal à IRM. Por meio deste método, é
possível o diagnóstico de ruptura parcial, total, tendinite e degeneração, já que a
principal vantagem da IRM é sua habilidade em distingüir as substâncias que fazem
parte do tendão (LIOU et al., 1993).
Embora um atlas geral de anatomia canina em IRM esteja disponível, nota-se a
carência de descrição anatômica detalhada sobre os componentes ligamentares e
tendíneos do ombro canino (ASSHEUER & SAGER, 1997). Apenas um trabalho,
realizado em cadáveres, que descreve a anatomia do ombro de cães à IRM foi
encontrado nesta revisão (SCHAEFER & FORREST, 2006).
Para a realização da varredura, o cão deve se encontrar sob anestesia geral,
posicionado em decúbito lateral e ser submetido a forte campo magnético externo,
geralmente entre 0,5-3T (SCHAEFER & FORREST, 2006). O protocolo de rotina para
avaliação do ombro humano inclui as sequências T2, T2* gradient echo e T1. A
sequência T2 parece ser mais útil, pois proporciona maior contraste de estruturas
articulares (ZLATKIN, 2006). Muitos centros utilizam imagens produzidas por T2, em
planos coronais, como seqüência padrão para avaliação das estruturas do manguito
rotador (PARSA et al., 1997).
81
Zlatkin (2006) refere que em imagens obtidas por T2, a gordura apresenta-se
hiperintensa e, portanto, sua diferenciação do sinal produzido por presença de líqüido, é
difícil. Por este motivo, técnicas que suprimem o sinal da gordura são comumente
adicionadas ao exame. Os tipos mais comuns de supressão de gordura são o short tau
inversion recovery (STIR) e a saturação de gordura. O autor descreve que métodos
como STIR T2 podem melhorar a visibilização de alterações nos tendões do ombro em
humanos. Imagens com supressão de gordura melhoram a diferenciação entre gordura
e fluido, aumentando a sensibilidade diagnóstica de lesões e reduzindo formação de
artefatos (SAHIN-AKYAR et al., 1998). No entanto, imagens com supressão de gordura
possuem menor contraste de imagem (KIJOWSKI et al., 2005). Nenhum trabalho
envolvendo IRM e tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em cães foi encontrado
na literatura consultada.
Objetivou-se, com o presente estudo, a descrição detalhada de lesões
calcificadas de tendinose do m. supra-espinhoso em casos clínicos observados na
espécie canina, por meio de diferentes métodos de imagem (radiografia, ultra-
sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética). Paralelamente,
objetivou-se determinar os protocolos, ainda inéditos, de TC e IRM na avaliação do
tendão do m. supra-espinhoso de cães. O intuito final foi de se avaliar qual dos métodos
de imagem aplicados apresentou-se mais adequado para avaliação das lesões de
tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em cães.
82
3.2 MATERIAL E MÉTODOS
3.2.1 Animais e local
Foram acompanhados os casos clínicos atendidos no setor de Ortopedia de
pequenos animais no período de julho de 2006 a julho de 2007, na Clínica Cirúrgica de
Pequenos Animais da Universidade Justus-Liebig (JLU) em Giessen, Alemanha. Dez
cães foram selecionados após exames clínicos e indícios de alterações radiográficas
inerentes ao tendão do m. supra-espinhoso. Em concordância com os respectivos
proprietários, os animais foram submetidos a outros métodos de diagnóstico por
imagem sob anestesia geral (Item 3.2.3). Ultra-sonografia do ombro foi efetuada em
todos os dez cães e utilizada como método confirmatório das lesões previamente
observadas nas radiografias; em nove dos cães, foi possível a realização de tomografia
computadorizada e em sete, ressonância magnética do ombro afetado (Tabela 1).
Tabela 1: Relação de cães atendidos na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da JLU, Giessen, Alemanha, entre julho de 2006 e julho de 2007, portadores de tendinose calcificante do m. supra-espinhoso e os procedimentos de diagnóstico por imagem neles realizados.
Caso RX US CT IRM 1 X X X Não 2 X X X X 3 X X X X 4 X X X X 5 X X X X 6 X X X X 7 X X X X 8 X X X X 9 X X Não Não 10 X X X Não
RX: exame radiográfico; US: exame ultra-sonográfico; TC: exame por tomografia computadorizada; IRM: exame por imagens de ressonância magética; Não: exame não realizado.
83
3.2.2 Avaliação clínico-epidemiológica
Em cada um dos dez cães determinou-se o grau de claudicação, classificando-o
na escala de 0 a 4 (grau 0: livre de claudicação; grau 1: claudicação discreta; grau 2:
claudicação moderada; grau 3: claudicação grave; grau 4: incapacidade de apoio do
membro), segundo método adotado na própria instituição. Estes achados, adicionados
à raça, idade, sexo, especificação do membro acometido pela tendinose calcificante do
supra-espinhoso, do membro que manifestou sinais clínicos e informações acerca de
outras afecções ortopédicas correlatadas foram descritos. Nestes cães foram efetuados
exames clínicos ortopédico e neurológico completos. Como exame de triagem, foi
utilizado a radiografia dos ombros e cotovelos. Quando da suspeita de outras alterações
ortopédicas, houve a confirmação por meio de ultra-sonografia, tomografia
computadorizada, artroscopia ou ressonância magnética, sob anestesia geral (Item
3.2.3).
3.2.3 Protocolo anestésico
Quando da necessidade de anestesia, os cães foram submetidos à pré-
medicação com clorpromazina3 (1 mg/kg IM, máximo 25mg por animal) e indução com
propofol4 (6mg/kg IV) para adequado posicionamento e realização da ultra-sonografia
dos tendões dos mm. supra-espinhoso e bíceps braquial e de tomografia
computadorizada dos ombros. Quando necessário, os cães receberam doses extras,
em bólus, do agente indutor (1mg/kg a cada 5 minutos). Nos casos encaminhados para
realização de ressonância magnética, optou-se pela manutenção em sistema fechado
de inalação de gases, com isofluorano5, devido à longa duração do procedimento. Na
maioria dos casos, os animais foram submetidos apenas uma vez à anestesia geral e
os exames de imagem realizados na seqüência: ultra-sonografia, tomografia
computadorizada e, por último, ressonância magnética. 3 Megaphen – Bayer AG, Leverkusen - Alemanha 4 Propofol 1% - Fresenius Kabi, Bad Homburg - Alemanha 5 Isoflurane – Aventis Pharma, Frankfurt am Main - Alemanha
84
3.2.4 Avaliação radiográfica
Foram realizadas radiografias6 digitalizadas bilaterais das articulações do ombro
na projeção médio-lateral, e cotovelos nas projeções craniocaudal e médio-lateral,
mesmo quando os sinais clínicos foram unilaterais, seguindo recomendações de FLO e
MIDDLETON (1990) e LAITINEN e FLO (2000). As exposições radiográficas, KVp e
mAs, foram estabelecidas em função da espessura e da região a ser radiografada e as
unidades utilizadas seguiram valores pré-estabelecidos e configurados no comando do
aparelho de raios-X (Figura 1).
Na análise radiográfica, procurou-se localizar neoformações ósseas, craniais ou
sobrepostas ao tubérculo maior, caracterizá-las quanto à radiopacidade, forma
estrutural e quantidade, classificando-as em cinco graus segundo proposto no item
2.2.2.2, capítulo 2. As radiografias também foram utilizadas no diagnóstico diferencial
de outras afecções, tais como osteocondrose ou osteocondrite dissecante do ombro,
doença articular degenerativa do ombro ou do cotovelo, displasia do cotovelo e nas
suspeitas de tenossinovite do m. bíceps braquial.
6 GE Televix 1600, combination x-ray and fluoroscopy machine. General Eletric (Fairfield), Inc3135 Easton Turnpike, CT 06828, USA; PCR Eleva software, Philips Healthcare (Best), P.O. box 10000, 5680 DA, Holanda.
85
Figura 1: Imagem fotográfica (A) do aparelho de raios X utilizado para produção das radiografias; (B) do dispositivo que possibilita a digitalização da imagem; Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007.
3.2.5 Avaliação ultra-sonográfica
Os exames sonográficos foram realizados com transdutor multifreqüencial linear
de 7,5 a 14 MHz7, 4,5 cm de comprimento, utilizando-se, para avaliação dos tendões,
as opções 12 e 14 MHz. O paciente foi submetido à anestesia geral e toda a região ao
redor da articulação do ombro foi tricotomizada e coberta por gel (Figura 2). O animal foi
posicionado em decúbito lateral, com o membro a ser examinado para cima. Efetuou-se
a varredura com o ombro em posição neutra (KRAMER & GERWING, 1996; KRAMER
et al., 1997; LONG & NYLAND, 1999), obtendo-se imagens digitalizadas8 nos planos
transversais e longitudinais do tendão do m. supra-espinhoso.
Avaliou-se, especialmente, a possibilidade de detecção de calcificação no
tendão, sua aparência, formação ou não de sombra acústica e de reação inflamatória
circunjacente. Em cinco cães, utilizou-se o Doppler colorido centrado sobre o tendão do 7 Logic 9, GE: General Eletric (Fairfield), Inc3135 Easton Turnpike, CT 06828, USA. 8 Digital Programme SonowinR, MESO Ingenieurbüro Medizinische Software GbR (Berlin), 19 Wichertstrasse, D 10439, Alemanha.
A B
86
m. supra-espinhoso em plano longitudinal (BOESEN et al., 2006; HOKSRUD et al.,
2006), com intuito de se determinar a presença de neovascularização local.
Em todos os cães, foi avaliado o tendão do m. bíceps braquial nos planos
longitudinal e transversal, com o membro em flexão e abdução segundo técnica descrita
por Kramer et al. (2001), na tentativa de se observar eventual contato da calcificação
com sua bainha e se realizar o diagnóstico diferencial para tenossinovite bicipital.
Figura 2 : Imagem fotográfica (A) do aparelho de ultra-som utilizado na produção das imagens dos tendões examinados; (B) do cão anestesiado, tricotomizado e posicionado para procedimento ultra-sonográfico do ombro; Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007.
A
B
87
3.2.6 Avaliação por tomografia computadorizada
Nove cães foram submetidos à anestesia geral, posicionados em decúbito lateral
direito, cabeça direcionada ao tomógrafo9 (Figura 3), conforme padronização local da
técnica. A varredura de cada cão foi programada para apresentar 300 mm de
comprimento, 400 mm de altura e 1 mm de espessura de corte, com centralização no
esterno, de modo que ambos os ombros fossem incluídos no exame. Aplicou-se 120
kVp e 60 a 80 mA para obtenção das imagens em planos transversais, sagitais e
dorsais. Posteriormente, realizou-se a reconstrução em janelas de tecidos moles,
tecidos ósseos e imagens tridimensionais.
Figura 3: Imagem fotográfica de cão anestesiado e submetido à tomografia
computadorizada dos ombros. Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007.
9 Brilliance™ CT: 6-Slice; Philips Medical Systems (Cleveland), Inc. 595 Miner Road. Highland Heights, OH 44143, USA.
88
Primeiramente, procurou-se determinar as alterações presentes no tendão supra-
espinhoso e caracterizá-las. Em seguida, as calcificações foram avaliadas quanto à
localização, forma estrutural e dimensionadas por meio de duas medidas
perpendiculares entre si realizadas nos eixos maior (medida máxima) e menor (medida
mínima) em milímetros (Figura 4A), da área (mm2) e quanto à capacidade média de
atenuação dos raios-X (unidade Hounsfield - HU), como ilustra Figura 4B, nos três
diferentes planos de imagens bidimensionais (dorsal, sagital e transversal) e nas
janelas para tecidos moles e ósseos em software apropriado10. Cada região calcificada
forneceu duas medidas distintas de atenuação, pois foi mensurada a atenuação do
centro e na periferia da estrutura. Essas medidas foram obtidas após a escolha
aleatória de três pontos de cada uma das regiões, de forma que fossem estabelecidos
os valores superior e inferior de HU observados no centro e na periferia. Os dados
foram obtidos na imagem cuja visibilização foi considerada ótima, nas janelas de
tecidos moles e ósseo, nos cortes dorsal, sagital e transversal.
10 Philips viewer: Philips Medical Systems (Cleveland), Inc. 595 Miner Road. Highland Heights, OH 44143, USA.
89
Figura 4: Imagem obtida por meio de tomografia computadorizada em janela de tecidos ósseos, plano dorsal, do ombro esquerdo do cão número 3 e direito do cão número 4, respectivamente. A, É possível observar como foram realizadas as medidas (mensurações perpendiculares) de dimensão da calcificação, denominadas medida máxima (7,6mm) e mínima (5,3mm). B, é possível verificar como foram realizadas as medidas (delimitação da calcificação) de área (19,2 mm2) e HU média (577,8 HU) na calcificação. Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007.
Por não ter sido encontrada, na literatura consultada, padronização da técnica de
TC na avaliação da calcificação presente no tendão supra-espinhoso em cães,
procurou-se avaliar metodologia empregada utilizando-se análise dos próprios valores
encontrados neste estudo.
A B
90
3.2.7 Avaliação por imagem de ressonância magnética
Foram obtidas imagens por meio de ressonância magnética11 (Figura 5) dos
ombros de sete cães (Tabela 1). Os animais foram anestesiados e posicionados em
decúbito lateral, com o ombro a ser avaliado para cima. Uma bobina circular
desenvolvida para pequenas regiões anatômicas12 do corpo humano foi utilizada ao
redor do ombro a ser avaliado. Três planos (sagital, transversal e dorsal), em cada série
de pulsos, foram usados no delineamento da sequência das imagens desejadas,
tomando por referência anatômica a articulação do ombro propriamente dita e o
tubérculo maior. A largura estabelecida para cada plano de corte (SW) foi de 3,0 mm,
intervaladas por espaço de 0,3 mm (Gap). As imagens T1 foram obtidas utilizando-se
tempo de duração do eco (TE) de 15 ms, repetidos (TR) de 650 a 1700 ms e num
ângulo de 90 graus (FA). As imagens T2 foram obtidas com TE de 100 ms, TR com
variação de 2500 a 5300 ms, FA de 90 graus. Adicionalmente, para confirmação da
suspeita de edema intratendíneo sugerido na seqüência T2, imagens com supressão de
gordura (STIR) foram obtidas no plano sagital, aplicando-se TE de 50 ms, TR de 2500
ms e FA de 90 graus.
Na realização da IRM buscou-se verificar a possibilidade de detecção da
calcificação no tendão do m. supra-espinhoso nas diferentes sequências de imagens
(T1 e T2), bem como a descrição de sua aparência em cada sequência e a
determinação da existência de edema intratendíneo e de contato da calcificação com a
bainha do tendão do m. bíceps braquial. Procurou-se avaliar metodologia empregada
avaliando-se as próprias imagens obtidas neste estudo.
11 0.5 Tesla-NMR-device (cylinder system) - refurbished - Philips GYROSCAN NT 0.5, magnet and table for patients: Philips Medical Systems (Cleveland), Inc. 595 Miner Road. Highland Heights, OH 44143, USA. 12 Sense Flex M Coil 14x17 cm: Philips Medical Systems (Cleveland), Inc. 595 Miner Road. Highland Heights, OH 44143, USA.
91
Figura 5: Imagem fotográfica do aparelho de ressonância magnética utilizado no
exame dos cães incluídos neste estudo. Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, 2007.
3.2.8 Avaliação das imagens e análise estatística
As observações decorrentes dos exames radiográficos, ultra-sonográficos,
tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética estão apresentados
sob as formas descritiva, tabelas e figuras.
As variáveis de dimensão da calcificação em milímetros (medidas mínima e
máxima), obtidas por meio da tomografia computadorizada, foram comparadas nos
diferentes planos (sagital, transversal e dorsal) e janelas de reconstrução (tecidos moles
e ósseo) pelo teste de Tukey, com 95% de probabilidade. A capacidade de atenuação
dos raios-X em unidade Hounsfield (medidas máxima e mínima), mensuradas em duas
diferentes regiões da calcificação (centro e periferia) foram submetidas à análise de
92
variância (ANOVA) e suas médias comparadas pelo teste de Tukey, com 95% de
probabilidade, levando-se em consideração as janelas utilizadas na reconstrução da
imagem, (tecidos moles e ósseo) e planos de corte (sagital, transversal e dorsal). Os
valores médios das áreas das calcificações e HU médio foram comparados quanto à
janela de reconstrução utilizada (tecidos moles e ósseo) pelo teste pelo teste de Tukey,
com 95% de probabilidade, para se estabelecer diferença entre as mensurações
dependendo da janela de recontrução aplicada (PETRIE & WATSON, 2006). Além
disso, estas duas medidas (área e atenuação média) foram testadas pelo teste de
correlação de Pearson, a fim de se estabelecer possível relação entre elas. O programa
utilizado para análise estatística foi o SAS, versão 9.113 (SCHLOTZHAVER & LITTEL,
1997).
3.3 RESULTADOS
3.3.1 Achados clínico-epidemiológicos
Os casos incluídos neste estudo estão distribuídos segundo a raça, idade, sexo,
grau de claudicação, membro acometido e alterações ortopédicas concomitantes na
Tabela 2.
13 Versão 2003, para Windows XP. SAS Institute Inc., Cary, NC.
93
Tabela 2 : Cães atendidos na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, durante 12 meses, distribuídos segundo raça, idade, sexo, membro acometido por tendinose do m. supra-espinhoso, grau de claudicação ao exame clínico e membro acometido, alterações ortopédicas concomitantes.
Caso Raça Idade (anos) Sexo
Membro acometido tendinose
supra-espinhoso
Grau de claudicação e
membro
Alterações concomitantes
1 Boxer 3 Macho Direito 2 MTD FCP bilateral
2 SRD 3 Macho
castrado Direito 2 MTD
FCP bilateral, mineralização m. infra-espinhoso
bilateral, inflamação m. serrátil ventral dir
3 Rottweiler 7 Macho
castrado Direito 1 MTD FCP bilateral, artrose
ombro bilateral
4 Labrador 6 Macho Esquerdo 4 MPE
FCP e artrose cotovelo bilateral,
artrose ombro bilateral, OCD e
artrose tarso bilateral
5 Montanhês de Berna
6 Fêmea Bilateral 2 MT bilateral Tenossinovite bíceps grau III bilateral
6 SRD 9 Macho Direito 2 MTD FCP bilateral
7 Pastor Australiano
7 Fêmea
castrada Esquerdo 1 MTE
Tenossinovite bíceps esquerdo, artrose
ombro bilateral
8 Labrador 1,5 Macho Direito 0 FCP e OCD cotovelo
direito, OC ombro direito
9 Rottweiler 2 Macho Esquerdo 1 MTD, 2 MTE FCP bilateral
10 Rottweiler 3,5 Macho
castrado Bilateral 0 FCP direito,
discopatia cervical MTD = membro torácico direito; MTE = membro torácico esquerdo; MPE = membro pélvico esquerdo; FCP = fragmentação do processo coronóide medial da ulna; OC = osteocondrose; OCD = osteocondrite dissecante; SRD = sem raça definida.
Dos dez cães com suspeita radiográfica de tendinose calcificante do m. supra-
espinhoso, três eram da raça Rottweiler (30%), dois Labradores (20%), dois sem raça
definida (SRD, 20%), um Boxer (10%), um Montanhês de Berna (10%) e um Pastor
Australiano (10%). Todos os animais apresentaram peso corpóreo superior a 20 kg,
tendo o mais leve 21 kg (Caso 7) e o mais pesado 50 kg (Caso 9).
Com relação à idade, houve variação de 1,5 a 9 anos. A maioria dos cães
apresentou-se na faixa etária entre 3 a 7 anos (70% dos casos). Oito cães eram
94
machos (80%), sendo cinco não-castrados e três castrados. Os dois animais restantes
eram fêmeas (20%), sendo uma não-castrada e outra castrada.
Observaram-se, por meio de radiografia, em cinco casos (50%), alterações
compatíveis com tendinose calcificante do m. supra-espinhoso somente no ombro
direito (Casos 1, 2, 3, 6 e 8); em três casos (30%), o ombro acometido foi o esquerdo
(Casos 4, 7 e 9); e em dois cães (20%) foi possível identificar as alterações
bilateralmente (Casos 5 e 10).
Em 70% dos cães (Casos 1, 2, 3, 5, 6, 7 e 9) o membro claudicante correspondia
ao antímero portador de alterações radiográficas compatíveis com tendinose do m.
supra-espinhoso. O grau de claudicação destes pacientes foi classificado em grau 1
(dois cães, 29%) ou 2 (cinco cães, 71%), claudicação considerada como discreta a
moderada. Os casos 8 e 10 não apresentaram claudicação no momento do exame
clínico, porém ambos tinham histórico de claudicação discreta do membro torácico
esquerdo relatado pelos proprietários. O cão número 4 apresentou claudicação apenas
no membro pélvico esquerdo.
Quatro dos cães (Número 2 lado direito, 5 ambos os ombros, 6 direito e 7
esquerdo) manifestaram dor ao exame físico do ombro, em especial à extensão da
articulação. Dois cães não apresentaram nenhuma alteração clínica digna de nota
(Casos 1 e 10) no momento do exame físico. Cinco cães manifestaram reação de dor à
pressão da região medial da articulação dos cotovelos (3 bilateral, 4 bilateral, 6 cotovelo
direito, 8 direito e 9 bilateral), acompanhado de espessamento articular ou distenção
capsular e diminuição de amplitude de movimento da mesma articulação (Casos 4 e 9
bilaterais). Adicionalmente, notou-se dor e grave espessamento da articulação do tarso
esquerdo do cão número 4.
Em todos os cães, foram diagnosticadas, com auxílio de métodos de imagem,
afecções ortopédicas concomitantes à tendinose calcificante do m. supra-espinhoso.
Em 80% deles (Casos 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9 e 10), as alterações consistiram de
fragmentação do processo coronóide medial da ulna (FCP), com diagnósticos positivos
à tomografia computadorizada, seguida de artroscopia dos cotovelos. Em um caso (cão
10), a FCP foi acompanhada por histórico de hérnia de disco cervical (C6-7), tratada
95
cirurgicamente pela técnica de fenda ventral seis semanas antes. Osteocondrose do
ombro e osteocondrite dissecante do cotovelo (Caso 4) e dos tarsos (Caso 8) foram
observadas por meio de radiografias e confirmação com tomografia computadorizada.
Em um cão (Caso 2), diagnosticaram-se outras alterações musculares, caracterizadas
pela suspeita de calcificação do músculo infra-espinhoso e inflamação, de causa
indefinida, do músculo serrátil ventral (diagnosticados por imagem de ressonância
magnética). Tenossinovite do bicipital foi confirmada, por meio de ultra-sonografia, nos
outros 20% restantes (Casos 5 e 7). Adicionalmente, em quatro ombros (Casos 3
bilateralmente, 4 e 7) observaram-se alterações radiográficas secundárias à discreta
osteoartrose.
3.3.2 Achados radiográficos
Dentre os dez cães avaliados, dois apresentaram alterações radiográficas
condizentes com tendinose do m. supra-espinhoso em ambos os ombros (Casos 5 e
10) totalizando, assim, doze articulações afetadas.
Em dois ombros (Casos 6 e 7), as alterações radiográficas foram unilaterais
(Tabela 2) e discretas, caracterizadas por perda de definição do contorno do tubérculo
maior, classificadas como lesões de grau 1 (Figura 6A). Em outros quatro ombros
(Casos 1, 3, 8 e 9), notou-se a presença de pequenas estruturas discretamente
radiopacas, de limites imprecisos, localizadas na porção cranial do tubérculo maior
(Figura 6B). Tais alterações foram classificadas como de grau 2. Observou-se em dois
ombros (Casos 2 e 10, lado direito) a presença de estrutura radiopaca pequena,
arredondada sobreposta à margem do tubérculo maior, de fácil diferenciação e
classificada como de grau 3 (Figura 7). Classificaram-se as alterações como de grau 4
em dois ombros (Casos 4 e 5, lado esquerdo) nos quais se observou estrutura
radiopaca grande localizada sobre a região do tubérculo maior e alguns pontos
radiopacos em sua adjacência (Figura 8A). Em dois casos (número 5 lado direito e 10
lado esquerdo) foram diagnosticadas anormalidades radiográficas consideradas
96
marcantes, com presença de múltiplas estruturas radiopacas localizadas sobre o
tubérculo maior ou ligeiramente cranial ao mesmo, ao longo do tendão do m. supra-
espinhoso, e classificadas como de grau 5 (Figura 8B).
Figura 6: Imagem radiográfica em projeção médio-lateral dos ombros direitos dos cães número 7 e 3, respectivamente. A, notar leve reação periosteal difusa ao longo da curvatura do tubérculo maior (setas brancas), lesão classificada como grau 1; alterações artróticas sobre a porção caudal da cabeça do úmero e cavidade glenóide (setas brancas tracejadas) e leve esclerose no sulco intertubercular podem ser notadas (seta branca de início redondo). B, notar leve aumento de radiopacidade, em forma de estria, sobre o tubérculo maior (seta branca); lesão graduada como 2.
A B
97
Figura 8 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral do ombro esquerdo do cão de número 4 (A) e do ombro direito do cão de número 5 (B). (A) Notar lesões de grau 4, caracterizadas por aumento bem delimitado de radiopacidade, de formato ovalado, sobre o tubérculo maior (seta branca), além de múltiplas calcificações em sua adjacência (setas brancas tracejadas). (B) Observar presença de múltiplas estruturas calcificadas, sobreposto ao tubérculo maior e cranial ao mesmo (setas brancas), caracterizando lesões de grau 5. Notam-se, também, exostoses no sulco intertubercular (seta branca de início redondo) e tubérculo supraglenóide (seta branca tracejada).
Figura 7 : Imagem radiográfica em projeção médio-lateral do ombro direito do cão de número 2. Notar pequena estrutura de radiopacidade aumentada sobre o tubérculo maior do úmero (seta branca), caracterizando alteração de grau 3.
A B
98
3.3.3 Achados ultra-sonográficos
A detecção de alteração do tendão supra-espinhoso foi possível, com transdutor
nas frequências 12 e 14 MHz, em 100% dos casos. O exame durou cerca de dez
minutos em cada ombro e foi efetuado nos 12 ombros afetados. Devido às variações de
aparência sonográfica do tendão supra-espinhoso encontradas em cada caso, optou-se
por descrevê-las individualmente (Tabela 3).
99
Tabela 3: Descrição das alterações ultra-sonográficas presentes no tendão do m. supra-espinhoso dos cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007.
Alterações Ultra-sonográficas Caso
Heterogêneo Pontos hiper
Área hiper s/n mm
Sombra Formato
calcificação Doppler colorido
Tendão bíceps braquial
1 __ __ Sim 3 Sim Arredondado Nenhuma vascularização
Ndn
2 __ __ Sim 4 Sim Arredondado Não realizado Ndn 3 __ __ Sim 6 Sim Irregular
Nenhuma vascularização Contato com bainha, ndn
4 Sim __ Sim 5 Sim Irregular Nenhuma
vascularização Levemente heterogêneo, sem
contato com bainha
Dir. Sim __
Sim
10
Sim
Irregular Não realizado 5
Esq. __ __ Sim (várias)
5 Sim Irregular Não realizado
Ambos: Tenossinovite grau 3, exostoses sulco, sem contato
com bainha
6 Sim Sim __ __ __ Puntiforme Não realizado Ndn
7 Sim Sim __ __ __ Puntiforme Não realizado Tenossinovite grau 3
Exostoses sulco,
8 __ __ Sim (2) 2 Sim Limites imprecisos
Não realizado Ndn
9
__ __ Sim 2 Sim Arredondado Nenhuma
vascularização Heterogêneo
Dir. __ __
Sim
2
Sim
Arredondado
Nenhuma vascularização
Ndn
10
Esq. __ __ Sim 5 Sim Irregular Nenhuma
vascularização Contato com bainha, exostose
sulco, tendão Ndn Pontos hiper = pontos hiperecóicos; Área hiper = área hiperecóica; Sombra = sombra acústica; Sim = presença; — = ausência; Ndn: nada digno de nota
99
100
Em quatro casos (Cães número 4, 5 ombro direito, 6 e 7), ou seja, 33,3%, o
tendão do m. supra-espinhoso apresentou-se heterogêneo (Figura 9); nos outros
ombros, a aparência do tendão foi considerada homogênea. Nos casos 6 e 7 (16,6%),
não foi possível a delimitação de área hiperecóica, notando-se, respectivamente, pontos
hiperecóicos e heterogeneidade tendínea, não mensuráveis e não acompanhados de
sombra acústica ou evidências ultra-sonográficas de reação inflamatória, caracterizada
pela presença de halo hipoecóico circunjacente à área calcificada (Figuras 9 e 10). Em
todos os outros tendões examinados (83,4%), houve a identificação de áreas
hiperecóicas, que variaram de dois a 10mm em comprimento ao corte longitudinal,
sempre acompanhadas por sombra acústica, mas sem evidências sonográficas de
reação inflamatória circundante (Figura 11). As calcificações variaram, quanto ao seu
formato estrutural, em irregulares, arredondadas e puntiformes. Nos cinco cães (Casos
1, 3, 4, 9 e 10), nos quais foi realizada ultra-sonografia com modo Doppler colorido, não
foi detectada neovascularização intratendínea (Figura 12).
Em relação à manifestação de alterações secundárias no tendão do m. bíceps
braquial, em cinco ombros, 41,7% do total, (Casos 4, 5 bilateral, 7 e 9) o tendão
encontrava-se alterado, apresentando-se discretamente heterogêneo (Caso 4),
moderadamente heterogêneo (Caso 9) e com tenossinovite de grau 3 (Casos 5 bilateral
e 7), ilustrada na Figura 13. Possível contato da mineralização presente no tendão do
m. supra-espinhoso com a bainha tendínea do m. bíceps braquial foi observada apenas
nos casos 3 e 10 (Figura 14), cujos tendões não apresentaram alterações dignas de
nota.
101
Figura 9: Imagem ultra-sonográfica em plano longitudinal do tendão do m. supra-espinhoso do ombro esquerdo do cão número 4, obtida com transdutor linear de 12MHz e magnificada. Notar que o tendão do m. supra-espinhoso (delimitado por setas brancas) apresenta-se heterogêneo em toda sua extensão.
Figura 10: Imagem ultra-sonográfica em plano longitudinal do tendão do m. supra-espinhoso do
ombro direito do cão número 6, obtida com transdutor de linear 12MHz. Notar pequenos pontos hiperecóicos (setas brancas), sem sombra acústica distal, na transição músculo-tendínea; à direita da imagem (setas tracejadas), o tubérculo maior do úmero.
102
Figura 11: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso direito
do cão número 5 em plano longitudinal, obtida com trasdutor linear de 12 MHz. Notar estrutura de superfície irregular hiperecóica (setas brancas), com sombra acústica distal (setas brancas de início redondo), na transição músculo-tendínea e irregularidades à superfície do tubérculo maior do úmero (setas brancas tracejadas).
Figura 12: Imagem ultra-sonográfica do tendão do m. supra-espinhoso esquerdo em plano longitudinal do cão número 4, obtida com trasdutor linear de 12 MHz e aplicação de Doppler colorido, o qual não detectou evidências de vascularização local.
103
Figura 13: Imagem ultra-sonográfica em plano transversal do tendão do m. bíceps braquial do ombro direito do cão número 5, obtida com trasdutor linear de 14 MHz. A distenção moderada da bainha tendínea (setas brancas) por acúmulo de líquido, notado pela pesença de área anecóica (seta branca tracejada), associado à heterogeneidade intra-tendínea (seta branca de início redondo) denotam a existência de tenossinovite bicipital de grau 3 (Kramer et al., 2001).
Figura 14: Imagem ultra-sonográfica em plano transversal do tendão
do m. bíceps braquial (setas brancas tracejadas) do ombro direito do cão número 3, obtida com trasdutor de 12 MHz. Notar que a calcificação presente no tendão do m. supra-espinhoso (setas brancas) apresenta contato com a bainha tendínea bicipital (seta branca de início redondo).
104
3.3.4 Achados da tomografia computadorizada
Imagens por tomografia computadorizada (TC) foram obtidas em nove cães,
porém em dois casos (cães 5 e 10) em ambos os ombros, totalizando, assim, 11
articulações examinadas. A duração do exame foi, em média, de cinco minutos em
cada cão, levando-se em consideração o tempo dispendido para posicionamento do
animal. Não se visibilizou nenhuma alteração digna de nota na região do tendão do
m. supra-espinhoso do cão número 6. No caso número 7, foi observada leve reação
periosteal na região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso, entretanto
nenhuma calcificação foi passível de diferenciação ou mensuração. Portanto, as
medidas descritas na Tabela 4 não foram relizadas nos cães 6 e 7.
Em todos os outros cães avaliados, a calcificação apresentou-se como
estrutura hiperdensa, cranial ao tubérculo maior, de formatos arredondados ou
irregulares. Observou-se grande variação de tamanho da calcificação, de 1,9 mm a
15 mm, nos casos estudados. Da mesma maneira, houve grande variação quanto à
área da calcificação (2,8 a 103 mm2).
A Tabela 4 exibe as médias das dimensões máximas e mínimas em
milímetros das calcificações e suas áreas em milímetros quadrados, acompanhadas
dos desvios padrão nos diferentes cortes e janelas.
Não houve diferença (p>0,05) nas dimensões máximas, mínimas e área da
calcificação, obtidas nos diferentes cortes (dorsal, sagital e tranversal) e janelas (de
tecidos moles e tecido ósseo) utilizados na mensuração (Figura 15).
105
Tabela 4 : Descrição das dimensões e respectivos desvios padrão das calcificações localizadas no tendão do m. supra-espinhoso, observadas e mensuradas por meio de tomografia computadorizada nos cortes dorsal, sagital e transversal nas janelas de tecidos moles e óssea, de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007.
Dimensões das calcificações
JANELA CORTE MIN (mm) MAX (mm) ÁREA* (mm 2)
Dorsal 3,80 ± 1,43a 5,22 ± 1,72a 16,0 ± 11,32a
Sagital 3,45 ± 1,27a 5,94 ± 3,78a 19,9 ± 23,17a Tecido ósseo
Transversal 4,42 ± 1,44a 6,36 ± 2,43a 20,95 ± 16,43a
Médias ± DP 3,88 ± 1,39 A 5,80 ± 2,66 A 18,75 ± 16,77A
Dorsal 3,83 ± 1,17a 5,84 ± 3,59a 26,67 ± 29,33a
Sagital 4,21 ± 1,18a 6,21 ± 3,57a 28,97 ± 29,64a Tecidos moles
Transversal 4,92 ± 1,50a 6,93 ± 1,84a 30, 91 ± 20, 68a
Médias ± DP 4,30 ± 1,32 A 6,31 ± 3,05 A 28,78 ± 26,02 A
*variável transformada em logarítmo da observação + 1; MIN = dimensão mínima; MAX = dimensão máxima; DP = desvio padrão. Letras minúsculas: comparação entre médias da mesma coluna. Letras maiúsculas: comparação entre as médias das diferentes janelas. Quando seguidas de mesma letra, não diferem pelo teste de Tukey (p>0,05).
Figura 1 5: Imagem tomográfica do ombro direito do cão número 1, em plano transversal, em janela para tecidos moles (A) e para osso (B). É possível observar a calcificação sobreposta ao tubérculo maior, no tendão do m. supra-espinhoso, e as avaliações númericas (área em mm2 e atenuação média em HU) fornecidas pelo Software da TC.
A B
106
As medidas inferiores da capacidade de atenuação do centro das
calcificações variaram de 313 a 1930 HU, porém não apresentaram diferença
(p>0,05) em relação aos cortes (dorsal, sagital e transversal) nos quais se realizou
as mensurações, mas sim em relação às diferentes janelas, tecidos moles e ósseo,
utilizadas na reconstrução (p≤0,05). Em relação às medidas superiores de
capacidade de atenuação encontradas na mesma região, centro da calcificação,
observou-se variação de 380 a 2150 HU, com diferença entre as imagens obtidas
nas janelas de tecidos moles e ósseo (p≤0,05), mas sem diferença (p>0,05) nas
medidas realizadas nos diferentes cortes, dentro da mesma janela (Tabela 5).
A região periférica da calcificação apresentou variação de atenuação entre
170 e 1150 HU, em relação às medidas inferiores encontradas, com diferença
(p≤0,05) entre as janelas de tecidos moles e ósseo. Todavia, dentro de uma mesma
janela, não houve diferença (p>0,05) de valores obtidos nos diferentes cortes
(dorsal, sagital e transversal). Quanto às medidas superiores de atenuações obtidas
na periferia das calcificações, observou-se variação de 170 a 1900 HU e diferença
(p≤0,05) entre os valores obtidos nas janelas de tecidos moles e ósseo. Dentro de
uma mesma janela, não se observou diferença (p>0,05) entre as medidas obtidas
nos diferentes cortes (Tabela 5).
As atenuações médias variaram de 247 a 1210 HU, com diferença (p≤0,05)
entre os valores observados nos cortes transversal e sagital quando comparadas as
janelas utilizadas. Quando as comparações foram realizadas dentro de uma mesma
janela, levando-se em consideração apenas os diferentes cortes utilizados, não
houve diferença (p>0,05) nas médias de atenuação em HU das calcificações (Tabela
5).
107
Tabela 5 : Descrição das medidas mínimas, máximas e médias de atenuação com seus desvios padrão, expressas em HU, observadas nas calcificações localizadas no tendão supra-espinhoso, mensuradas no centro e periferia da estrutura, por meio de tomografia computadorizada nos cortes dorsal, sagital e transversal nas janelas de tecidos moles e ósseo, de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007.
JANELA CORTE Centro Mín (HU)
Centro Máx (HU)
Perif. Mín (HU)
Perif. Máx (HU)
Média (HU)
Dorsal 1059 ± 384,47 a
1331,81 ± 451,54 a
558,18 ± 260,15 a
851,18 ± 443,05 a
746,65 ± 247,22 a
Sagital 1094,44 ± 426,66 a
1489,22 ± 394,34 a
581,0 ± 275,4 a
993,55 ± 375,96 a
864,4 ± 231,45 a
Tecido ósseo
Transversal 1107,88 ± 456,26 a
1480,77 ± 389,60 a
529,22 ± 261,56 a
949,11 ± 370,09 a
829,13 ± 246,88 a
Médias ± DP 1085,17 ± 405,77 A
1426,89 ± 407,86 A
556,27 ± 256,56 A
925,75 ± 391,74 A
808,79 ± 239,15 A
Dorsal 631,5 ± 289,62 a
958,7 ± 344,05 a
287,6 ± 54,47 a
443,5 ± 127,41 a
488,27 ± 152,37 a
Sagital 709,77 ± 206,81 a
1043,11 ± 287,35 a
273,77 ± 47,31 a
443,33 ± 88,64 a
477,01 ± 170,94 a
Tecidos moles
Transversal 697,77 ± 329,26 a
992,77 ± 325,32 a
287,66 ± 62,27 a
458,77 ± 164,75 a
489,95 ± 137,32 a
Médias ± DP 677,96 ± 272,07 B
996,79 ± 310,71 B
283,17 ± 53,33 B
448,35 ± 125,83 B
485,19 ± 148,38 B
Centro Mín = atenuação mínima encontrada no centro da calcificação; Centro Máx = atenuação máxima no centro; Perif. Mín = atenuação mínima encontrada na periferia na calcificação; Perif. Máx = atenuação máxima na periferia; DP: desvio padrão. Letras minúsculas: comparação entre cortes dentro da mesma janela. Letras maiúsculas: comparação entre as médias das diferentes janelas. Quando seguidas de mesma letra, não diferem pelo teste de Tukey (p>0,05).
Observou-se, por meio do teste de correlação de Pearson, que não houve
correlação entre a área da calcificação e seu valor médio de atenuação (p>0,05).
As mineralizações do tendão do m. supra-espinhoso foram observadas em
todos os planos de imagem e janelas. No caso 3, o corte dorsal permitiu o
detalhamento da imagem, caracterizando-a como calcificações multifocais sobre o
tubérculo maior, ao contrário do observado nos outros cortes. O corte transversal
permitiu melhor localização anatômica da calcificação em relação ao tubérculo maior
e o sulco intertubercular, confirmando a localização da lesão na região do tendão
supra-espinhoso.
Com a finalidade de melhor ilustrar a localização da mineralização, foi
efetuada reconstrução trimendional (Figura 16), confirmando sua localização sobre a
região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso no tubérculo maior nos ombros
estudados.
108
Figura 16 : Imagem tomográfica do ombro esquerdo do cão número 4 após recontrução tridimensional das estruturas ósseas. É possível observar a calcificação (setas brancas) na região de inserção do tendão do m. supra-espinhoso no tubérculo maior (A, vista lateral; B, frontal; C, medial).
3.3.5 Achados à ressonância magnética
Oito ombros foram submetidos ao exame de IRM, unilateralmente em seis
cães e bilateralmente no caso 5 (Tabela 1). Este exame teve, em média, 150
minutos de duração em cada ombro.
Foi possível a identificaçao do tendão do m. supra-espinhoso no plano sagital
em todos os ombros e em todas as sequências realizadas (Figuras 17 e 18); por
este motivo, as alterações observadas nas seqüências T1, T2 e supressão de
gordura (STIR) foram descritas nas imagens obtidas neste plano (Tabela 6).
Também no plano sagital, foram possíveis a diferenciação e mensuração da
calcificação em todos os casos, com exceção dos cães número 6, no qual nenhuma
alteração foi observada, e número 7, no qual apenas exostoses no sulco
intertubercular foram notadas.
A B C
109
Tabela 6: Descrição das alterações observadas às seqüências T1, T2 e STIR, no plano sagital, no tendão supra-espinhoso e estruturas adjacentes de cães examinados na Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade de Giessen, Alemanha, julho de 2006 a julho de 2007. As medidas das calcificações se encontram descritas em milímetros.
Alterações observadas por meio de IRM
T1W-TSE T2W-TSE Caso
Aparência Medida mm Aparência Medida mm STIR sagital
2 Calcificação bem definida,
hipointensa.Tendão infra-espinhoso hipointenso
5
Calcificação com limites imprecisos, hipointensa. Duas
áreas irregulares de hiperintensidade de sinal no m.
serrátil ventral.
4 Hiperintensidade de sinal em 2 regiões do
m. serrátil ventral
3
Calcificação bem definida, de intensidade mediana à hipointensa
6
Calcificação de difícil diferenciação, composta por dois
fragmentos hipointensos. Hiperintensidade de sinal no
tendão
4 e 4,2 Hiperintensidade de
sinal
4
Tendão levemente heterogêneo, calcificação intensidade média de
sinal de difícil diferenciação. Exostose sulco intertubercular
7 Área de hiperintensidade de sinal
na inserção tendínea 8
Hiperintensidade de sinal. Quantidade
líquido sinovial aumentada
Esq. Calcificação bem definida,
hipointensa. Irregularidades sulco intertubercular
6,8 Calcificação bem definida,
hipointensa. Exostoses sulco intertubercular.
7,3 _ 5
Dir. Calcificação bem definida,
hipointensa. Coleção sinovial exacerbada
13 Várias calcificações,
hipointensas. Possível contato com bainha bicipital
4 a 8 _
6 Nenhuma alteração _ Nenhuma alteração _ _
7 Exostoses sulco intertubercular _ Exostoses sulco intertubercular _ _
8 Calcificação bem definida,
intensidade mediana à hipointensa 7
Área intensidade mediana à hiperintensa na inserção
tendínea. Frágil contato bainha bicipital
8
Hiperintensidade de sinal. Quantidade
líquido sinovial aumentada
109
110
Em relação às seqüências aplicadas, a calcificação presente no tendão supra-
espinhoso foi visibilizada com maior facilidade na sequência T1, na qual a
mineralização se caracterizou por estrutura de intensidade de sinal média à hipointensa,
comumente bem definida (Figura 17). Apenas nos cães número 6 e 7, não foi possível
observar alteração no tendão do m. supra-espinhoso; foram notadas apenas exostoses
no sulco intertubercular no cão número 7.
Na seqüência T2, as mineralizações foram caracterizadas como hipointensas nos
cães 2, 3, 5 bilateral. A sequência T2 revelou hiperintensidade de sinal no tendão dos
casos 3, 4 e 8 (Figura 18A), sugestivo de edema intra-tendíneo, confirmado pela
realização da seqüência STIR (Figura 18B). As mineralizações não foram diferenciáveis
do tendão em todos os cães nas imagens produzidas em T2.
Figura 1 7: Imagem obtida por ressonância magnética em corte sagital, seqüência T1, do ombro direito do cão número 8. Notar calcificação (setas brancas), caracterizada por hipointensidade de sinal, localizada no tendão do m. supra-espinhoso.
111
No plano dorsal, o tendão do m. supra-espinhoso não foi diferenciado com
clareza de outros tecidos moles nas seqüências T1 e T2. Tal qual, não foi possível a
nítida diferenciação entre mineralização e artefato de técnica.
No plano transversal, embora o tendão do m. supra-espinhoso tenha sido
observado nas seqüências T1 e T2 em todos os ombros, a calcificação nele presente foi
visibilizada apenas nos cães número 3 (em T2), número 5 ombro esquerdo (em T1 e
T2) e ombro direito (apenas em T1) e número 8 (em T1). Hiperintensidade de sinal do
tendão do m. supra-espinhoso em T2, no plano transversal, foi observada apenas no
cão número 4. O plano transversal foi especialmente útil na avaliação do tendão do m.
bíceps braquial e constatação de contato entre a calcificação presente no tendão do m.
Figura 1 8: Imagens obtidas por ressonância magnética em corte sagital do ombro direito do cão número 8. (A) Seqüencia T2, notar presença de líquido (setas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por hiperintensidade de sinal. (B) Sequência com supressão de gordura (STIR), notar presença de líqüido (setas) no tendão do m. supra-espinhoso caracterizada por hiperintensidade de sinal.
A B
112
supra-espinhoso e a bainha bicipital, como observado no ombro direito do cão número 5
(Figura 19) e no cão número 8.
Figura 19 : Imagem obtida por ressonância magnética em plano transversal, sequência T1, do ombro direito do cão número 5. Notar calcificação (�) identificada como estrutura mais hipointensa que o tendão do m. supra-espinhoso (seta branca tracejada) e sua proximidade à bainha do tendão do m. bíceps braquial, que se encontra distendida (setas brancas de início redondo). O tendão do m. bíceps braquial propriamente dito, é notado como estrutura central à bainha, mais hipointensa que mesma (seta branca).
�
113
3.4 DISCUSSÃO
Todos os cães apresentados neste estudo eram de raças grandes, com peso
superior a 21 Kg, sendo 30% da raça Rottweiler, assemelhando-se às observações de
Muir & Johnson (1994), Kriegleder (1995) e Laitinen & Flo (2000). Notou-se que a
maioria (70%) esteve compreendida na faixa de 3 a 7 anos de idade, pertencendo ao
sexo masculino (80%), porém relatos que relacionam idade e sexo à ocorrência de
tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em cães não foram encontrados na
literatura consultada. Sabe-se que em humanos, no entanto, a afecção é comumente
diagnosticada em mulheres com idade entre 30 e 60 anos (HUGHES & BOLTON-
MAGGS, 2002; LAM et al., 2006; HOSFTEE et al., 2007).
Dentre os cães incluídos neste estudo, a tendinose calcificante do m. supra-
espinhoso não apresentou nenhuma manifestação clínica específica ao exame físico
capaz de induzir o examinador à sua suspeita. Embora apenas quatro cães tenham
manifestado dor à extensão do ombro, o exame radiográfico do ombro foi efetuado em
todos por padronização de conduta. Na instituição, todos os cães com suspeita clínica
de alteração em cotovelo, são também submetidos à radiografia dos ombros, com
intuito de padronização de conduta e diminuição da ocorrência de diagnósticos
equivocados. Entretanto, em todos os cães, houve a observação de outras alterações
ortopédicas importantes, corroborando os achados de Laitinen & Flo (2000) sobre a
impossibilidade de confirmação da tendinose como causa dos sinais clínicos.
Independentemente deste fato, o estudo de imagens da lesão tendínea foi realizado,
tornando-se o foco deste trabalho.
O exame radiográfico foi fundamental na seleção dos animais incluídos neste
estudo, uma vez que a avaliação física, isoladamente, não revelou alterações que
pudessem ser interpretadas como sugestivas de lesão no tendão do m. supra-
espinhoso. Além disso, não houve necessidade de sedação ou anestesia geral para sua
execução. Embora a literatura ressalve a necessidade de pelo menos duas projeções
radiográficas para avaliação de alterações presentes no tendão do m. supra-espinhoso
(PIERMATTEI & FLO, 1999; HURT & BAKER, 2003; BITTMAN, 2004), apenas a
114
projeção médio-lateral foi realizada, pois não requer anestesia geral e, uma vez
selecionado para fazer parte do estudo, o cão seria avaliado por outras modalidades de
imagem complementares à radiografia, como a tomografia computadorizada, capaz de
fornecer imagens tri-dimensionais da lesão tendínea. Diante disto, a projeção médio-
lateral dos ombros mostrou-se suficiente para triagem dos animais.
Uhthoff & Loehr (1997) mencionaram que o estudo radiográfico não apenas
confirma a presença de depósitos de cálcio, como também permite acessar a extensão,
margens e densidade dos mesmos. À avaliação radiográfica, todavia, as lesões
calcificantes presentes no tendão do m. supra-espinhoso apresentaram-se, no presente
estudo, bastante diversificadas quanto à aparência e foram passíveis de classificação
em graus de 1 a 5, conforme proposto neste estudo, mas não à caracterização de suas
margens ou padrões de densidades. Segundo Farin et al. (1996) e Lam et al. (2006), a
avaliação radiográfica é imprescindível para classificação das lesões em humanos e,
uma vez estabelecida a classificação, na decisão terapêutica.
De acordo com Hurt & Baker (2003), radiografias seriadas são importantes e
utilizadas em humanos para acessar o estágio da afecção e observar progressão ou
reabsorção dos depósitos calcificados. No presente trabalho, o acompanhamento das
lesões ao longo do tempo não foi efetuado devido ao curto prazo de 12 meses
dispendido para sua realização na universidade estrangeira.
Outra importante modalidade diagnóstica por imagem de estruturas do manguito
rotador, a ultra-sonografia, tem se desenvolvido desde meados de 1980, quando de seu
primeiro relato por Farrar. Suas indicações principais são a avaliação de tendinose
calcificante, de alterações associadas à tenossinovite bicipital e alterações
degenerativas ou pós-traumáticas do manguito rotador (BOHN et al., 1992; RUPP et al.,
2000; HEDTMANN & FETT, 2002; JACOBSON et al., 2004). Na última década, a ultra-
sonografia músculo-esquelética tornou-se o método padrão para avaliação tendínea na
espécie humana (JACOBSON et al., 2004; KANE et al., 2004).
Segundo Dinnes et al. (2003), a ultra-sonografia tendínea consiste na técnica
diagnóstica que apresenta melhor custo benefício devido à sua alta sensibilidade na
detecção de alterações no manguito rotador em humanos. Kainberger & Weidekamm
115
(2005) também consideram a técnica como de escolha para o diagnóstico de alterações
presentes em músculos e tendões superficiais. Além de muito sensível e específico, o
método é não invasivo, não radioativo, permite exame dinâmico das estruturas, exame
comparativo com o tendão do antímero contra-lateral e apresenta-se, adicionalmente,
menos oneroso que técnicas de sensibilidade similar, como a ressonância magnética
(STIELER, 2001; FRIEDMANN et al., 2002; FREDBERG & STENGAARD-PEDERSEN,
2008).
Corroborando as afirmações sobre a aplicabilidade e alta sensibilidade da técnica
ultra-sonográfica para avaliação tendínea acima relacionadas, fez-se possível neste
estudo, a visibilização de alteração do tendão do m. supra-espinhoso em todos os cães,
confirmando a suspeita radiográfica, inclusive nos casos de lesões consideradas
radiograficamente discretas (grau 1). A técnica, realizada de acordo com Gerwing &
Kramer (1994) e Kramer & Gerwing (1996), mostrou-se de fácil aprendizado,
reprodutível e rápida. As lesões, no entanto, apresentaram-se mais diversificadas em
relação à descrição destes mesmos autores. Em quatro cães (Cães 4, 5 ombro direito,
6 e 7), observou-se heterogeneidade tendínea e em dois deles (Cães 6 e 7), apenas
presença de pontos hiperecóicos ao longo do tendão.
Estes achados corroboram os relatos de Hedtmann & Fett (2002), que
descreveram a heterogeneidade tendínea como achado ultra-sonográfico comum em
humanos, sugestivo de alteração degenerativa relacionada à idade ou decorrente de
impregnação calcárea difusa devido à tendinose calcificante. Neste último caso, os
autores afirmam ser a radiografia necessária para confirmação diagnóstica. Friedmann
et al. (2002) referem que heterogeneidade tendínea difusa é notada em calcificações
caracterizadas como “leitosas” e pode ser, por vezes, confundida com rupturas
tendíneas e, diante disso, métodos de imagem adicionais são recomendáveis. Em
nenhum dos cães acima mencionados houve a suspeita de ruptura tendínea, ao
contrário, os tendões foram visibilizados por completo e apresentaram integridade de
suas fibras e nenhuma área hipoecóica sugestiva de hematoma.
Em dez dos doze ombros avaliados (exceção dos cães número 6 e 7), verificou-
se a presença de área hiperecóica no tendão do m. supra-espinhoso à avaliação
116
longitudinal do tendão, condizente com os achados de Gerwing & Kramer (1994), de
comprimento variando de dois a 10 milímetros. Segundo Kriegleder (1995), no entanto,
o tamanho da calcificação não é importante, pois não tem correlação com a
manifestação de sinais clínicos.
Tais áreas hiperecóicas foram consideradas de limites imprecisos em um ombro
(Cão número 8), arredondadas em quatro (Cães 1, 2, 9 e 10 ombro direito), irregulares
em cinco tendões (3, 4, 5 ambos os ombros e 10 ombro esquerdo) e apenas como
pontos hiperecóicos em dois outros tendões (Cães 6 e 7). Chiou et al. (2002)
descreveram que a calcificação do tendão do m. supra-espinhoso humano pode ter
formas estruturais mais variadas, tais como forma de arco, fragmentada, puntiforme,
nodular ou cística. Os mesmos autores suspeitaram que as formas estruturais poderiam
ter relação com a manifestação de sinais clínicos. Dentro deste contexto, nenhum
trabalho foi encontrado na literatura veterinária.
Notou-se a formação de sombra acústica densa em todas as áreas hiperecóicas,
mas não nos pontos hiperecóicos. Farin & Jaroma (1995) classificaram as lesões em
três tipos de acordo com o padrão de sombra acústica formado: áreas hiperecóicas
acompanhadas de sombra acústica densa, de sombra acústica discreta ou sem
sombremaneto acústico. Farin (1996) demonstraram que a aparência sonográfica das
lesões calcificantes apresentou boa correlação com a consistência das mineralizações.
O autor refere que de 11 depósitos minerais acompanhados por sombra acústica
densa, nove eram sólidos e de nove depósitos não foram acompanhados por
sombreamento nítido, sete eram macios ou leitosos à punção. Assim, nota-se que
mineralização com alta densidade de cristais de hidroxiapatita, pobremente intermeada
por células ou conteúdo líquido, irá apresentar alta impedância acústica e refletir as
ondas de ultra-som (RUPP et al., 2000).
Embora nenhum estudo correlacionando aspectos ultra-sonográficos e
consistência da calcificação tenha sido encontrado durante esta compilação de dados, é
possível, de acordo com os autores previamente mencionados e mediante às
características sonográficas observadas, que a maioria das calcificações observadas
neste estudo apresente-se sólida à punção, com exceção daquelas com aparência
117
puntiforme e não acompanhadas de sombreamento acústico. A predição da
consistência dos depósitos calcáreos é importante na seleção de terapia apropriada.
Segundo Maier et al. (2003), se a calcificação encontra-se na fase de reabsorção,
tratamentos invasivos são contra-indicados, uma vez que a resolução espontânea é
provável; ao passo que, quando se encontra na fase de formação ou de repouso,
quando é mais sólida, são indicados tratamentos mais direcionados, como punção,
terapia com ondas de choque extra-corpóreo ou extirpação cirúrgica.
Embora Uhthoff & Loehr (1997) tenham relatado a ultra-sonografia como técnica
mais sensível que a radiografia para observação de mineralizações no tendão do m.
supra-espinhoso em seres humanos, foi possível notar alteração na região do tendão
do m. supra-espinhoso por meio de ambos os métodos de imagem em todos os cães
estudados.
Em nenhum dos tendões avaliados sonograficamente foi observada reação
inflamatória circunjacente à calcificação. Durante atualização bibliográfica realizada ao
longo deste trabalho, verificou-se a aplicação de Doppler colorido no diagnóstico de
neovascularização em tendinoses de Achilles e patelares em seres humanos (BOESEN
et al., 2006; HOKSRUD et al., 2006). Nesta espécie, a avaliação por meio de Doppler
colorido é recomendada para diagnóstico, localização e acompanhamento de tendinose
de Achilles. A observação de fluxo, caracterizada como hiperemia, é considerada
anormal e foi associada à manifestação de dor local (BEGGS, 2004; KAINBERGER &
WEIDEKAMM, 2005; BOESEN et al., 2006).
Além disso, segundo Chiou et al. (2002), por meio de ultra-sonografia de alta
resolução com Doppler colorido, é possível diferenciar as fases de formação e
reabsorção da tendinose calcificante e, desta forma, esta seria a técnica indicada para
acompanhamento dos casos a longo prazo. Os autores graduaram entre 0 e 3, o sinal
observado com Doppler colorido em tendinoses calcificantes do m. supra-espinhoso em
humanos e notaram correlação positiva entre tais achados e a manifestação de sinais
clínicos. Embora técnica semelhante não tenha sido descrita em cães para avaliação do
tendão do m. supra-espinhoso, optou-se por tentar adaptá-la no presente estudo.
118
Apenas cinco dos cães foram submetidos à ultra-sonografia com Doppler
colorido, pois os outros já havia sido examinados quando do conhecimento da técnica
de Chiou et al. (2002). Não foi observado fluxo anormal em nenhum dos tendões
avaliados. É aconselhável, entretanto, a repetição da técnica em maior número de
casos para conclusões mais precisas. Acredita-se que o conhecimento de sua
aplicação deva ser difundido no meio veterinário, permitindo a realização de futuros
trabalhos que testem sua utilidade na avaliação tendínea, pois, de acordo com Kane et
al. (2004), a ultra-sonografia com Doppler colorido é método promissor na detecção e
graduação do processo inflamatório tendíneo.
Kriegleder (1995) e Fransson et al. (2005) relataram que a presença de
calcificação ou aumento de volume localizado profundamente no tendão do m. supra-
espinhoso pode causar irritação por contato à bainha do tendão do m. bíceps braquial e
deslocamento do mesmo, levando à tenossinovite bicipital. Kriegleder (1995) observou
tais alterações durante o ato cirúrgico para retirada da calcificação do tendão do m.
supra-espinhoso e Fransson et al. (2005) utilizaram imagens por ressonância magnética
para confirmarem o contato da calcificação com a bainha do m. biceps braquial. Diante
disto, decidiu-se por avaliar também o tendão do m. bíceps braquial por meio da ultra-
sonografia, seguindo a técnica descrita por Kramer et al. (2001). Notou-se
heterogeneidade tendínea em dois tendões (Cães número 4 e 9, Tabela 3) e
tenossinovite bicipital de grau 3 em outros três ombros avaliados (Número 5, ambos os
ombros, e 7). A tenossinovite bicipital de grau 3 caracteriza-se por distenção moderada
da bainha sinovial por acúmulo de líquido e heterogeneidade intra-tendínea moderada,
comumente acompanhadas por alterações secundárias como irregularidades ou
exostoses do sulco intertubercular (KRAMER et al., 2001).
Sonograficamente, porém, não notou-se contato direto da calcificação do tendão
do m. supra-espinhoso à bainha tendínea do m. bíceps braquial nos casos acima
citados, mas sim em outros dois ombros, cujos tendões bicipitais apresentavam-se, no
entanto, sem alterações dignas de nota (Cães número 3 e 10 lado esquerdo). Vale
lembrar que não foi encontrada nenhuma descrição de técnica sonográfica para
avaliação do contato da calcificação presente no tendão do m. supra-espinhoso com a
119
bainha do tendão do m. bíceps braquial. A tentativa de se verificar tal proximidade, foi
efetuada durante o exame do tendão do bíceps braquial, quando a articulação do ombro
encontrava-se semi-flexionada e em máxima abdução, muito diferente da posição
anatômica do membro. É possível que o posicionamento do membro durante o exame,
o qual em muito difere da posição anatômica normal, possa influenciar na aproximação
ou distanciamento da calcificação do tendão do m. supra-espinhoso à bainha tendínea
bicipital, gerando erros de interpretação.
Ao contrário do mencionado sobre a ultra-sonografia, a tomografia
computadorizada apresenta papel limitado no diagnóstico de alterações em estruturas
do manguito rotador. A técnica apresenta baixa resolução em relação ao contraste de
tecidos moles da região e, em geral, radiografia, ultra-sonografia ou ressonância
magnética são preferidas para avaliar tais estruturas (BEGGS, 2004). É especialmente
útil, em humanos, na avaliação anatômica do formato do acrômio e da distância entre
este e o úmero, fatores predisponentes ao aparecimento de tendinose do m. supra-
espinhoso nesta espécie (LOCHMÜLLER et al., 1997).
Nenhum relato envolvendo sua utilização na avaliação de tendinose calcificante
do m. supra-espinhoso de cães foi encontrado nesta revisão. Portanto, não havia
técnica padronizada a ser seguida, tanto em se tratando do algoritmo de reconstrução
tecidual a ser utilizado (janela de tecidos moles ou óssea) como do plano de corte no
qual a mineralização deveria ser avaliada.
Uma vez acumuladas as imagens produzidas pela tomografia computadorizada
helicoidal (TC), essas devem passar por um filtro algoritmo como parte do processo de
reconstrução. Toda unidade de TC disponibiliza diversos algoritmos, cada um capaz de
otimizar determinadas partes do corpo analisado ou de tipos de tecido. Exemplificando,
a janela de tecidos moles proporciona a reconstrução de imagens mais suaves,
otimizando o contraste entre os tecidos moles, enquanto a janela de tecido ósseo irá
delinear bem as margens ósseas mas terá pouco contraste de tecidos moles. É
possível processar as imagens sequencialmente em diferentes filtros, sem adição de
tempo à obtenção das imagens ou prolongamento da exposição do paciente à radiação
(CINNAMON, 2002).
120
Assim, todas as mensurações foram realizadas em janelas de tecidos moles e
óssea em três diferentes planos (dorsal, sagital e transversal), cujas médias foram
comparadas entre si, afim de se estabelecer se houve diferença entre as medidas de
comprimento efetuadas nos diferentes planos e janelas. As médias dos valores de
dimensões máxima, mínima e área da calcificação obtidos nos diferentes planos e
janelas não diferiram entre si. Portanto, acredita-se que tais mensurações possam ser
realizadas em qualquer um dos planos ou janelas, não havendo a necessidade de
repetí-las nas diferentes imagens, o que prolongou o tempo dispendido na avaliação.
Embora a janela de tecido ósseo tenha capacidade de delinear bem estruturas de
densidades ósseas, as calcificações foram melhor delineadas na janela de tecidos
moles, possivelmente por apresentarem área calcificada relativamente pequena e ser
circundada por tecidos moles, fato que pode ter aumentado seu contraste.
Em ambas as janelas de reconstrução, as calcificações apresentaram-se
hiperdensas, de formatos ovalados ou irregulares. Em dois casos (cães número 6 e 7),
não foi possível a diferenciação das lesões, corroborando a afirmação de Beggs (2004)
quanto à resolução relativamente baixa da tomografia computadorizada na avaliação de
estruturas do maguito rotador e contrariando Cahir & Saifuddin (2005) que descreveram
a aparência das calcificações intra-tendíneas como de chama ou cauda de cometa à
TC. As calcificações variaram de 1,9 a 15 mm de comprimento. Embora Kriegleder
(1995) não tenha relacionado o tamanho das calcificações à manifestação clinica de
sinais em cães, Farin et al. (1996) afirmaram que calcificações com 15 mm ou mais,
sabidamente promovem aparecimento de sinais em seres humanos. Acredita-se que tal
suposição deva ser futuramente estudada em cães, por meio de trabalhos que incluam
maior número de animais.
Cahir & Saifuddin (2005) também relataram a TC como útil quando a radiografia
não estabelece diagnóstico definitivo, pois a consideram mais sensível que este último
método. Fato incontestável é a capacidade de avaliação tridimensional permitida por
meio deste exame, revelando detalhes das lesões como, por exemplo, estrutura
caracterizada radiográfica e sonograficamente (avaliações bi-dimensionais), como única
(cão número 3) era formada, na realidade, por pequenas calcificações muito próximas.
121
Além disso, as imagens proporcionaram grande precisão na localização da lesão em
relação ao tubérculo maior e sulco intertubercular do úmero, especialmente ao corte
transversal e após reconstrução tridimensional. Porém, não foi possível observar as
lesões em dois cães (Cães 6 e 7), ambos com lesões radiográficas de grau 1 e, diante
disto, a tomografia computadorizada não mostrou-se mais sensível que a radiografia
convencional no presente estudo, dados que contrariam Cahir & Saifuddin (2005).
De acordo com Farin (1996), a TC é o método mais preciso para predição da
consistência das calcificações. Segundo o autor, calcificações “leitosas” apresentaram-
se, em sua maioria, com densidade média de 166 HU, enquanto nas mais sólidas
notou-se densidade média de 476 HU. Sua metodologia não detalha, entretanto, qual o
algoritmo de reconstrução e plano de corte utilizados ou local da calcificação onde
foram realizadas tais mensurações. Embora seja o único trabalho, encontrado na
presente compilação, que correlacione os valores de densidade da calcificação intra-
tendínea à sua consistência, é importante detalhar que foi realizado em apenas 11
pacientes, não podendo ser utilizado como referência comparativa e sendo
considerado, assim, apenas estudo preliminar.
No presente estudo, determinou-se a densidade ou atenuação mínima e máxima
observadas tanto no centro quanto na periferia da calcificação, nas duas janelas de
reconstrução e nos três diferentes planos de corte. Observou-se densidade média de
808,79 ± 239,15 HU na janela óssea e 485,19 ± 148,38 HU na janela de tecidos moles.
Houve grande variação das medidas de densidade, dependendo do local da
calcificação submetido à avaliação (centro apresentou valores mais elevados e
periferia, valores menores) e da janela utilizada, não observando-se valores inferiores a
170 HU ou superiores a 2150 HU.
A diferença dos valores de atenuação, segundo o algoritmo de reconstrução
(janela de tecidos moles e óssea) aplicado, foi significativa e era esperada. De acordo
com Tanrikut et al. (2004), a imagem obtida por meio de TC é formada por matriz de
milhares de pixels. Cada pixel possui um número associado a ele, mensurado em
unidade Hounsfield (HU). Imagem ideal deveria ser formada por diferente tom de cinza
para cada ponto com diferente medida de HU. Todavia, o olho humano é incapaz de
122
perceber e distinguir as 2000 tonalidades de cinza presentes na imagem formada pela
tomografia e, por este motivo, existem as diferentes janelas de reconstrução. Em cada
uma delas, as unidades Hounsfield são dispostas dentro de escala numérica pré-
determinada e distribuídas mediante as tonalidades de cinza disponíveis no algoritmo
escolhido. Sabe-se, por exemplo, que a janela óssea apresenta escala númerica mais
longa em relação à janela de tecidos moles e, por este motivo, um mesmo pixel
mensurado em HU nas duas janelas apresenta valores distintos. Portanto, para
realização de estudos futuros que avaliem tal parâmetro em calcificações do tendão
supra-espinhoso, será necessária padronização inicial da técnica e a escolha do
mesmo algoritmo de reconstrução para avaliação de todos os pacientes e do local a ser
avaliado dentro da calcificação.
Não houve diferença, dentro de um mesmo algoritmo de reconstrução, entre os
valores obtidos nos diferentes cortes (dorsal, sagital e transversal). Portanto, mediante
estes resultados, nota-se que a mineralização do tendão do m. supra-espinhoso pode
ser avaliada, não apenas quanto a sua dimensão, mas também quanto à sua
capacidade de atenuação, em qualquer um dos planos corte efetuados, sem
necessidade de padronização prévia da técnica, podendo-se escolher a imagem na
qual a lesão melhor se apresente. Embora maiores conclusões acerca dos valores
obtidos na avaliação das lesões calcificantes do tendão do m. supra-espinhoso dos
cães incluídos neste trabalho não seja factível pela carência de artigos relacionados,
acredita-se que o presente estudo possa se tornar um guia útil em avaliações similares
futuras.
Paralelamente, métodos de tratamento amplamente empregados em humanos,
como terapia de ondas de choque extra-corpóreo e punção aspirativa, possuem taxa de
sucesso estreitamente relacionada à consistência da lesão calcárea (MAIER et al.,
2000; MAIER et al., 2003; LAM et al., 2006; HOSTFEE, et al., 2007). Terapia de ondas
de choque extra-corpóreo foi utilizada também com sucesso também em dois cães com
tendinose calcificante do m. supra-espinhoso (DANOVA & MUIR, 2003). Até o
momento, os trabalhos em humanos utilizam a classificação radiográfica na predição da
consistência da mineralização e escolha da terapia a ser empregada (MAIER et al.,
123
2000; KAINBERGER & WEIDEKAMM, 2005; AMBACHER E et al., 2007). Há, no
entanto, muita controvérsia quanto à esta conduta, pois a classificação radiográfica é
subjetiva e pode ser de difícil reprodutilidade (MAIER et al., 2003).
Atualmente, medidas de densidade em HU obtidas por meio de TC são utilizadas
na avaliação de cálculo urinário antes da aplicação de choque extra-corpóreo. Sabe-se
que quanto maior o valor da atenuação, menor a chance de sucesso na fragmentação
do cálculo (JOSEPH et al., 2002; PARREK et al., 2003; ZARSE et al., 2004). Embora
cálculos e depósitos calcificados em tendões difiram tanto quanto à composição como
em relação à uniformidade de sua consistência (MAIER et al., 2000), estudos que
correlacionem a densidade das calcificações intra-tendíneas com a consistência das
mesmas e a resposta mediante diferentes terapias serão úteis para a medicina e
medicina veterinária. Possivelmente, tais estudos poderão trazer maior precisão às
análises, visto que a avaliação da atenuação por meio de TC é numérica e não
subjetiva, como a classificação radiográfica.
A técnica para obtenção das imagens por tomografia computadorizada mostrou-
se de fácil aprendizado, rápida e proporcionou diversas mensurações, impossíveis de
serem obtidas por outros métodos de imagem, corroborando as observações de
Linsenmaier et al. (2002). A limitação esteve na falta de padronização de técnica e de
estudos similares, sobretudo na literatura veterinária, prolongando o tempo de avaliação
das lesões e impossibilitando análise comparativa dos achados.
A indicação de ressonância magnética (IRM) para avaliação de estruturas do
sistema músculo-esquelético, particularmente ombro, aumentou consideravelmente nos
últimos anos. Contraste excelente de tecidos moles e aquisição multiplanar promovem
acesso ótimo aos músculos, tendões, cartilagem hialina e fibrosa, cápsula articular,
gordura, bursa e medula óssea (VAHLENSIECK, 2000; BURBANK et al., 2008).
Embora a difusão do método para avaliação do ombro seja consistente na espécie
humana, em cães as escassas publicações relacionadas visaram a descrição de lesões
osteocondrais (BREE et al., 1993; BREE et al., 1995) e apenas um estudo visando a
descrição anatômica à RMI das estruturas do manguito rotador no cão foi encontrado
na literatura veterinária. Este estudo foi realizado em ambos os ombros de três
124
cadáveres de cães, os quais não apresentavam alterações no ombro (SCHAEFER &
FORREST, 2006).
Segundo a técnica utilizada na avaliação do tendão do m. supra-espinhoso
humano, deve-se obter, no mínimo, imagens em dois planos (paralelo e perpendicular
ao curso do tendão) por meio de sequências T1 e T2 com supressão de gordura
(SCHRÖDER et al., 2003; KAINBERGER & WEIDEKAMM, 2005; ZLATKIN, 2006).
Assim, estruturas mais profundas podem ser investigadas e há possibilidade de
identificação detalhada de anormalidades estruturais e edema intra-tendíneo
(KAINBERGER & WEIDEKAMM, 2005).
No presente trabalho, foram realizadas imagens obtidas em três diferentes
planos (dorsal, sagital e transversal) em relação ao curso do tendão do m. supra-
espinhoso, em ambas sequências T1 e T2. Contrariando Zlatkin (2006), o tendão não
foi bem visibilizado em imagens nos planos dorsais, mas sim no plano sagital. O autor
refere que as imagens seriadas geradas em plano dorsal, porém oblíquo, são bastante
úteis para avaliação de tendões do ombro humano, entretanto não foi possível a
diferenciação precisa do tendão supra-espinhoso nos cães avaliados neste plano de
corte. De acordo com Schaefer & Forrest (2006), entretanto, o plano dorsal é mais
importante no exame dos ligamentos glenoumerais lateral e medial nos cães.
O plano sagital foi capaz de gerar imagens mais nítidas e com maior contraste,
permitindo a diferenciação das estruturas anatômicas de interesse no trabalho atual. Os
resultados concordam com as observações de Schaefer & Forrest (2006) que
descreveram o plano sagital como o mais útil para avaliação dos tendões do mm.
supra-espinhoso, infra-espinhoso e bíceps braquial em cães.
Três possíveis motivos podem ter influenciado tais observações. Primeiramente,
a diferença entre a anatomia do ombro canino e do ser humano; no cão, o tendão do m.
supra-espinhoso corre praticamente paralelo ao eixo escápula-tubérculo maior,
enquanto no humano, embora o tendão também se insira no tubérculo maior, ele corre
paralelo à clavícula (a qual se localiza perpendicular ao tubérculo maior), curvando-se
ventralmente à medida que se aproxima de sua inserção (ZLATKIN, 2006). Outra razão
pode ser relacionada à bobina utilizada, pois em humanos existe bobina especialmente
125
desenvolvida para avaliação do ombro (SAHIN-AKYAR et al., 1998; KIJOWSKI et al.,
2005). No entanto, ainda não está disponível no mercado bobina apropriadamente
desenvolvida para avaliação do ombro canino e, assim, houve a necessidade de
adaptação de bobina circular, indicada para avaliação de pequenas regiões anatômicas
de seres humanos, para realização deste estudo. Sabidamente, uma bobina
desenvolvida especificamente para a parte a ser avaliada resulta em imagens de maior
detalhamento (PETERSON et al., 1999; SCHAEFER & FORREST, 2006). Além disso, o
desenvolvimento e aprendizado da técnica de obtenção das imagens foram
considerados difíceis. Os cães estudados foram os primeiros nos quais se realizou a
ressonância de ombro na instituição onde se desenvolveu o trabalho, de modo que a
inexperiência para com a técnica deve ser considerada.
As imagens obtidas no plano transversal permitiram a visibilização da
mineralização apenas em quatro dos ombros avaliados e apenas no número 5, lado
esquerdo, em ambas as sequências T1 e T2. Em dois casos, no entanto, (número 5
lado direito e 8), as imagens sugeriram contato da mineralização com a bainha do
tendão bíceps braquial. Segundo Schaefer & Forrest (2006), o plano transversal é o
mais indicado para avaliar a relação entre os tendões dos mm. supra-espinhoso e
bíceps braquial no cão, mas não o melhor para avaliar cada tendão individualmente.
Sabe-se que o sinal observado em tendões humanos é reduzido em todas as
sequências, ou seja, tendão normal apresenta-se hipointenso à RMI (VAHLENSIECK,
2000; HURT & BAKER, 2003; KAINBERGER & WEIDEKAMM, 2005). Nos cães
estudados, o tendão supra-espinhoso apresentou-se hipointenso em T1 em todos os
casos. A mineralização, diferenciável em todos os cães ao plano sagital, à exceção dos
número 6 e 7, apresentou intensidade de sinal menor que o tendão propriamene dito à
sequência T1, corroborando as afirmações de Loew et al. (1996), Hurt & Baker (2003) e
Zlatkin (2006). Os autores descreveram ser a calcificação presente no tendão do m.
supra-espinhoso, mais hipointensa que o tendão à sequência T1 e, de acordo com
Loew et al. (1996), a sequência T1 é capaz de reproduzir os depósitos minerais
presentes no tendão supra-espinhoso com 95% de sensibilidade.
126
Rupp et al (2000) e Zlatkin (2006) afirmaram, porém, que depósitos minerais
podem ser de difícil diferenciação da estrutura tendínea, uma vez que ambos
apresentam baixo sinal à RMI, sobretudo se os depósitos forem pequenos, devido à
falta de contraste entre as duas estruturas. Este fato justifica a não visibilização das
alterações presentes nos tendões dos cães número 6 e 7, ambas discretas e
previamente classificadas como de grau 1 à avaliação radiográfica.
Os tendões foram também avaliados à sequência T2, pois, de acordo com Loew
et al. (1996), Rupp et al. (2000), Vahlensieck (2000) e Schröder et al. (2003), a
realização das sequências T1 e T2 é necessária, visto que a acomparação do contraste
entre elas é importante no estabelecimento do diagnóstico. Os tendões apresentaram-
se novamente hipointensos, bem como as calcificações neles presentes, em quatro dos
sete ombros examinados (Tabela 6). Nestes cães, as mineralizações foram passíveis
de diferenciação, embora com limites imprecisos no caso número 2.
Em três ombros (número 3, 4 e 8) no entanto, notou-se hiperintensidade de sinal
nos tendões dos mm. supra-espinhosos e nestes casos, a visibilização da
mineralização ficou prejudicada (cão 3) ou impossibilitada (cães 4 e 8). Aumento de
sinal da estrutura tendínea à sequência T2 é sugestiva de acúmulo de líqüido e ocorre
na presença de alteração da substância tendínea (LIOU et al., 1993; LOEW et al., 1996;
SPIELMANN et al., 1999; MAIER et al., 2000; RUPP et al., 2000; HURT & BAKER,
2003; SCHRÖDER et al., 2003; CAHIR & SAIFUDDIN, 2005; ZLATKIN; 2006). O
aumento da intensidade de sinal do tendão em T2 pode decorrer de edema, hemorragia
ativa ou acúmulo de gordura (VAHLENSIECK, 2000; CAHIR & SAIFUDDIN, 2005;
ZLATKIN; 2006). Por esta razão, sequências que suprimem a hiperintensidade do sinal
da gordura, como é o caso da STIR, são comumente adicionadas ao exame.
A sequência STIR apresenta a vantagem de aumentar a intensidade relativa de
sinal de fluidos e eliminar o sinal proveniente de tecidos gordurosos, mas há a
desvantagem da formação de imagens com pouco contraste (SAHIN-AKYAR et al.,
1998; KIJOWSKI et al., 2005). A sequência STIR foi realizada nos três ombros que
apresentaram hiperintensidade de sinal no tendão do m. supra-espinhoso com o intuito
de diferenciar se hiperintensidade de sinal decorrera da presença de líqüido ou do
127
acúmulo de gordura na região. As imagens revelaram, à STIR, aumento da intensidade
de sinal no tendão, confirmando tratar-se de acúmulo de líqüido, interpretado como
edema intra-tendíneo. Adicionalmente, no cão número 2, observou-se duas áreas com
aumento de sinal localizadas no músculo serrátil ventral, também interpretadas como
edema, de origem indeterminada.
A técnica de IRM de ombro mostrou-se de padronização, aprendizado e
realização complexos. A duração do exame foi, em média, de 150 minutos, dificultando
a inclusão de cães no estudo, devido à necessidade de anestesia geral prolongada, não
autorizada por muitos proprietários. Entretanto, a avaliação à RM forneceu informações
concernentes à substância intra-tendínea, caracterizada pelo diagnóstico de edema,
não acessadas pelos outros métodos de imagem utilizados no estudo.
Foi possível notar que cada uma das técnicas de imagem forneceu informações
únicas e complementares entre si. Acredita-se que o presente trabalho possa ser
considerado preliminar na avaliação do tendão do músculo supra-espinhoso em cães e
que, a partir dele, muitos outros possam ser desenvolvidos tentando-se correlacionar os
estudos de imagem, evolução das lesões, sua relevância clínica e o melhor tratamento
a ser aplicado em cada caso específico.
128
3.5 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos no presente trabalho, permitem as seguintes conclusões:
- A radiografia é método adequado como primeiro exame de cães com tendinose
calcificante do m. supra-espinhoso e possibilitando a identificação da alteração e sua
classificação em cinco graus.
- A ultra-sonografia é método eficaz na avaliação de tendinose calcificante do m.
supra-espinhoso em cães, permitindo identificar lesões classificadas radiograficamente
como de grau 1, não detectadas à tomografia computadorizada e ressonância
magnética.
- A tomografia computadorizada permite a observação tridimensional das lesões
calcificadas presentes no tendão do m. supra-espinhoso, fornecendo informações
númericas quanto à área e sua capacidade de atenuação dos raios-x.
- As lesões calcificadas são identificadas com maior nitidez à tomografia
computadorizada em algoritmo para tecidos moles.
- Em relação à ressonância magnética, a alteração tendínea estudada é melhor
visibilizada ao plano sagital e sequência T1 e a sequência STIR é recomendável para
confirmação de líqüido intra-tendíneo.
- Os métodos de imagem fornecem informações complementares entre si na
avaliação da tendinose calcificante do m. supra-espinhoso em cães.
129
3.6 REFERÊNCIAS AMBACHER, T.; KIRSCHNIAK, A.; HOLZ, U. Intraoperative localization of calcification
in the supraspinatus via a percutaneous marking suture after preoperative ultrasound.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery , St. Louis, v. 16, p. 146-149, 2007.
ANDERSON, A. et al. Unusual muscle and tendon disorders of the forelimb in the dog.
Journal Small Animal Practice , London, v. 34, p. 313-318, 1993.
ANDERSON, A. Muscle and tendon injuries. In: HOULTON, J. E. F.; COOK, J. L.;
INNES, J. F. Manual of canine and feline musculoskletal disorder s, Gloucester:
BSAVA, 2006, p.110-119.
ASSHEUER, J.; SAGER, M. MRI and CT atlas of the dog . Amer: Iowa State University
Press, 1997, 496pp.
BEGGS, I. Alternative imaging techniques. Magnetic Resonance Imaging Clinics of
North America, Philadelphia, v. 12, p. 75-96, 2004.
BITTMAN, S. Calcific tendonitis of the supraspinatus tendon in children. European
Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology , Paris, v. 14, p. 180-181, 2004.
BOESEN, M. I. et al. Ultrasonographic investigation of the achilles tendon in elite
badmington players using color doppler. The American Journal of Sports Medicine ,
Thousand Oaks, v. 34, n. 12, p. 2013-2021, 2006.
BOHN, A. et al. Ultrasonographic evaluation and surgical treatment of humeral osteitis
and bicipital tenosynovitis in a horse. Journal of American Veterinary Medical
Association , Schaumburg, v. 201, n. 2, p. 305-306, 1992.
130
BREE, H. V. et al. Magnetic resonance arthrography of the scapulohumeral joint in dogs,
using gadopentetate dimeglumine. American Journal of Veterinary Research ,
Schaumburg, v. 56, p. 286-288, 1995.
BREE, H. V. et al. Pathologic correlations with magnetic resonance images of
osteochondrosis lesions in canine shoulders. Journal of American Veterinary Medical
Association , Schaumburg, v. 202, p. 1099-1115, 1993.
BREE, H. V.; GIELEN, I. The shoulder joint and scapula. In: BARR, F.J.; KIRBERGER,
R.M. Manual of canine and feline musculoskeletal imaging . Gloucester: BSAVA,
2006, p. 86-102.
BRUCE, W. J. et al. Bicipital tendinitis and tenosynovitis in the dog: a study of 15 cases.
New Zealand Veterinary Journal , Wellington, n. 48, p. 44-52, 2000.
BURBANK, K. M. et al. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis.
American Family Physician , Leawood, v. 77, n. 4, p. 453-460, 2008.
BURK, R. L.; FEENEY, D. A. Small Animal Radiology and Ultrasonography. A
diagnostic atlas and text . 3. ed. St. Louis: Saunders, 2003, 784 pp.
CAHIR, J.; SAIFFUDDIN, A. Calcific tendonitis of pectoralis major: CT and MRI findings.
Skeletal Radiology , Berlin, v. 34, p. 234-238, 2005.
CINNAMON, J. Multislice volumetric spiral CT, principles & appli cations. Phillips:
Atlanta, 2002, 63pp.
131
CHIOU, H. J. et al. Evaluation of calcific tendonitis of the rotator cuff. Role of color
Doppler ultrasonography. Journal of Ultrasound in Medicine , Rockville, v. 21, p. 289-
295, 2002.
DANOVA, N. A.; MUIR, P. Extracorporeal shock wave therapy for supraspinatus
calcifying tendinopathy in two dogs. The Veterinary Record, London, v. 152, p. 208-
209, 2003.
DINNES, J. et al. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder
pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technology
Assessment , Southampton v. 7, n. 29, executive summary, 2003.
FARIN, P. U. Consistency of rotator-cuff calcifications: observations on plain
radiography, sonography, computed tomography, and at needle treatment.
Investigative Radiology , Hagerstown, v. 31, n. 5, p. 300-304, 1996.
FARIN, P.U. et al. Rotator cuff calcifications: treatment with ultrasound-guided
percutaneous needle aspiration and lavage. Skeletal Radiology , Berlin, v. 25, p. 552-
554, 1996.
FARIN, P. U.; JAROMA, H. Sonographic findings of rotator cuff calcifications. Journal of
Ultrasound in Medicine , Rockville, v. 14, p. 7-14, 1995.
FARROW, C.H. Veterinary diagnostic imaging. The dog and cat. V. 1. St. Louis:
Mosby. 2003; 772pp.
FLO, G. L.; MIDDLETON, D. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs.
Journal of American Veterinary Medical Association , Schaumburg, v. 197, n. 1, p.
95-97, 1990.
132
FRANSSON, B. A. et al. Supraspinatus tendinosis associated with biceps brachii tendon
displacement in a dog. Journal of American Veterinary Medical Association ,
Schaumburg, v. 227, n. 9, p. 1429-1433, 2005.
FREDBERG, U.; STENGAARD-PEDERSEN, K. Chronic tendinopathy tissue pathology,
pain mechanisms, and etiology with special focus on inflammation. Scandinavian
Journal of Medicine & Science in Sports , Copenhagen, v. 18, p. 3-15, 2008.
FRIEDMANN, L.; FINLAY, K.; POPOWICH, T. Ultrasonography of the shoulder: pitfalls
and variants. Canadian Association of Radiologists Journal , Ottawa, v. 53, n. 1, p.
22-32, 2002.
GERWING, M.; KRAMER, M. Die Sonographie der Schlutergelenkes und seiner
umgebenden Weichteile beim Hund. Die Kleintierpraxis , Hannover, v. 39, n. 3, p. 141-
156, 1994.
GÜCKEL, C.; NIDECKER, A. MR arthrographic findings in tenosynovitis of the long
bicipital tendon of the shoulder. Skeletal Radiology , Berlin, v. 27, p. 7-12, 1998.
HEDTMANN, A.; FETT, H. Sonographie der Rotatorenmanschette. Orthopäde , Berlin,
v. 31, p. 236-246, 2002.
HOFSTEE, D. J. et al. Calcification I the cuff: take it or leave ir? British Journal of
Sports Medicine , London, v. 41, p. 832-835, 2007.
HOKSRUD, A. et al. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic
patellar tendinopathy: a ramdomized controlled trial. The American Journal of Sports
Medicine , Thousand Oaks, v. 34, n. 11, p. 1738-1746, 2006.
133
HUGHES, P. J.; BOLTON-MAGGS, B. Calcifying tendonitis. Current Orthopaedics ,
Edinburgh, v. 16, p. 389-394, 2002.
HURT, G.; BAKER, C. L. Calcific tendonitis of the shoulder. Orthopaedic Clinics of
North America , Philadelphia, v. 34, p. 567-575, 2003.
IANNOTTI, J. P. et al. Accuracy of office-based ultrasonography of the shoulder for the
diagnosis of rotator cuff tears. Journal of Bone and Joint Surgery , Boston, v. 87a, n.
6, p. 1305-1311, 2005.
JACOBSON, J. A. et al. Full-thickness and partial-thickness supraspinatus tendon tears:
value of US signs in diagnosis. Radiology , Easton, v. 230, n. 1, p. 234-242, 2004.
JOSEPH, P. et al. Computerized tomography attenuation value of renal calculus: can it
predict successful fragmentation of the calculus by extracorporeal shock wave
lithotripsy? A preliminary study. The Journal of Urology , Hagerstown, v. 167, p. 1968-
1971, 2002.
KAINBERGER, F.; WEIDEKAMM, C. Tendon and muscle imaging in sports. Imaging
decisions MRI, Berlin, v. 3, p. 6-12, 2005.
KANE, D. et al. Musculoskeletal ultrasound – a state of the art review in rheumatology.
Part 2: Clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology.
Rheumatology , Basel, v. 43, n. 7, p. 829-838, 2004.
KIJOWSKI, R. et al. Comparision of fat-supressed T2-weighted fast spin-echo sequence
and modified STIR sequence in the evaluation of the rotator cuff tendon. American
Journal of Roentgenology , Leesburg, v. 185, p. 371-378, 2005.
134
KING, L. J.; HEALY, J. C. Imaging of the painful shoulder. Manual Therapy , Edinburgh,
v. 4, n. 1, p. 11-18, 1999.
KJELLIN, M. D. I. et al. Alterations in the supraspinatus tendon at MR imaging:
correlation with histopathologic findings in cadavers. Radiology , Easton, v. 181, n. 3, p.
837-841, 1991.
KRAMER, M.; GERWING, M. Die Bedeutung der Sonographie in der Orthopädie beim
Hund. Berliner und Münchener tierärztliche Wochenschrift , Berlin, v. 109, p. 130-
135, 1996.
KRAMER, M. et al. Sonography of the musculoskeletal system in dogs and cats.
Veterinary Radiology and Ultrasound , Raleigh, v. 38, n. 2, p. 139-149, 1997.
KRAMER, M. et al. Ultrasonography for the diagnosis of diseases of the tendon and
tendon sheath of the biceps brachii muscle. Veterinary Surgery , Philadelphia, v. 30, p.
64-71, 2001.
KRIEGLEDER, H. Mineralization of the supraspinatus tendon: clinical observations in
seven dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumat ology ,
Stuttgart, v. 8, p. 91-97, 1995.
KROHMER, J. S. Radiography and fluoroscopy, 1920 to the present. Radiographics : a
review publication of the Radiological Society of North America, Oak Brook, v. 9, n. 6, p.
1129-1153, 1989.
LAITINEN, O. M.; FLO, G. L. Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs: a long-
term follow-up. Journal of American Animal Hospital Association , Lakewood, v. 36,
p. 262-267, 2000.
135
LAM, F. et al. Modern management of calcifying tendonitis of the shoulder. Current
Orthopaedics , Edinburgh, v. 20, p. 446-452, 2006.
LINSENMAIER, U. et al. Whole-body computed tomography in polytrauma: techniques
and management. European Radiology , Berlin, v. 12, p. 1728-1740, 2002.
LIOU, J. T. S. et al. The normal shoulder: common variations that simulate pathologic
conditions at MR imaging. Radiology , Easton, v. 186, p. 435-441, 1993.
LOCHMÜLLER, E. M. et al. Akromiohumerale Distanz und Akromionform in der 3D-
rekonstruierten Computertomographie. Seitenvergleich beim Supraspinatus-outlet-
Syndrom. Der Unfallchirurg , Berlin, v. 100, p. 874-879, 1997.
LOEW, M. et al. Relationship between calcifying tendinitis and subacromial
impingement: a prospective radiography and magnetic resonance imaging study.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery , St. Louis, v. 5, p. 314-319, 1996.
LONG, C.; NYLAND, T. Ultrasonographic evaluation of the canine shoulder. Veterinary
Radiology and Ultrasound , Raleigh, v. 40, n. 4, p. 372-379, 1999.
MAIER, M. et al. Die röntgenmorphologische Gestalt symptomatischer Verkalkungen bei
Tendinosis calcarea der Schulter. Bestimmung der intra- und Interobservervariabilitäten
der Klassifikation nach Gärtner. Der Unfallchirurg , Berlin, v. 106, p. 185-189, 2003.
MAIER, M. et al. Shockwave application in calcifying tendonitis of the shoulder –
prediction of outcome by imaging. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery ,
Berlin, v. 120, p. 493, 498, 2000.
136
MOOSIKASUWAN, J. B. et al. Rotator cuff tears: clinical, radiographic, and US findings.
Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Oak
Brook, v. 25, n. 6, p. 1591-1607, 2005.
MUIR, P.; JOHNSON, K. A. Supraspinatus and biceps brachii tendinopathy in dogs.
Journal of Small Animal Practice , Oxford, v. 35, p. 239-243, 1994.
OHLERTH, S.; SCHARF, G. Computed tomography in small animals – Basic principles
and state of the art applications. The Veterinary Journal , London, v. 173, p. 254–271,
2007.
PAPATHEODOROU, A. et al. US of the shoulder: rotator cuff and non-rotator cuff
disorders. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North
America, Oak Brook, v. 26, n. 1, p. 23, 2006.
PAREEK, G.; ARMENAKAS, N. A.; FRACCHIA, J. A. Hounsfield units of computerized
tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy. The
Journal of Urology , Hagerstown, v. 169, p. 1679-1681, 2003.
PARSA, M. et al. MR imaging of rotator cuff tendon tears: comparision of T2*-weighted
gradient-echo and conventional dual-echo sequences. American Journal of
Roentgenology , Leesburgh, v. 168, p. 1519-1524, 1997.
PETERSON, D. M. et al. Application of a birdcage coil at 3 Tesla to imaging of the
human knee using MRI. Magnetic Resonance in Medicine , New York, v. 42, p. 215-
221, 1999.
PETRIE, A.; WATSON, P. Statistics for veterinary and animal science . 2. ed.
Oxford: Blackwell Publishing, 2006, 299pp.
137
PIERMATTEI, D. L.; FLO, G. A articulação escápulo-umeral. In:______ Manual de
ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos an imais . 3. ed. São Paulo:
Manole,1999, p. 215-244.
RIDDLESBERGER, Jr. M. M.; KUHN, J. P. The role of computed tomography in
diseases of the musculoskeletal system. The Journal of computed tomography , New
York, v. 7, n. 1, p. 85-99, 1983.
RIVERS, B. et al. Biceps tenosynovitis in the dog – radiographic and sonographic
findings. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Trauma tology , Stuttgart, n.
5, p. 51-57, 1992.
RUPP, S.; SEIL, R.; KOHN, D. Tendinosis calcarea der Rotatorenmanschette. Der
Orthopäde , Berlin, v. 29, p. 852-867, 2000.
SAHIN-AKYAR, G. et al. Gradient-echo versus fat-supressed fast spin-echo MR imaging
of rotator cuff tears. American Journal of Roentgenology , Leesburgh, v. 171, p. 223-
227, 1998.
SCHAEFER, S. L.; FORREST, L. J. Magnetic resonance imaging of the canine
shoulder: an anatomic study. Veterinary Surgery , Philadelphia, n. 35, p. 721-728, 2006.
SCHLOTZHAVER, S. D.; LITTLE, R. C. System for elementary statistical analysis . 2.
ed., Cary, North Carolina: SAS Institute, 1997, 441p.
SCHRÖDER, R. J. et al. Treffsicherheit der nativen und kontrastverstärkten MRT im
Routineeinsatz bei Supraspinatussehnen-rupturen – Vergleich mit operativen
Ergebnissen. Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen , Stuttgart, v. 175, p.
920-928, 2003.
138
SCHULZ, K. S. Forelimb lameness in the adult patient. The Veterinary Clinics of North
America. Small Animal Practice, Philadelphia, v. 31, n. 1, p. 85-99, 2001.
SKVORAK, J. P. What is your diagnosis? Mineralization of the supraspinatus tendon.
Journal of American Veterinary Medical Association , Schaumburg, v. 202, n. 2, p.
319-320, 1993.
SPIELMANN, A. L. et al. Shoulder after rotator cuff repair: MR imaging findings in
asymptomatic individuals – Initial experience. Radiology , Easton, v. 213, p. 705-708,
1999.
STIELER, M. A. The use of sonography in the detection of bony and calcific disorders of
the shoulder. Journal of Diagnostic Medical Sonography , St. Louis, v. 17, n. 6, p.
331-338, 2001.
STILES, R. G.; OTTE, M. T. Imaging of the shoulder. Radiology , Easton, v. 188, n. 3, p.
603-13, 1993.
STOCKBURGER, W. T. CT imaging, then and now: a 30-year review of the economics
of computed tomography. Radiology Management , Sudbury, v. 26, n. 6, p. 28-30,
2004.
TANRIKUT, C. ; SAHANI, D ; DRETLER, S. Distinguishing stent from stone : use of
bone windows. Urology , New York, v. 63, p. 823-827, 2004.
TEEFEY, S. A. et al. Ultrasonography of te rotator cuff: a comparision of
ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutives cases. Journal
of Bone and Joint Surgery , Boston, v. 82, n. 4, p. 298-504, 2000.
139
TYSON, L. L. Imaging of the painful shoulder. Current Problems in Diagnostic
Radiology , St Louis, v. 24, n. 3, p. 110-40, 1995.
UHTHOFF, H. K.; LOEHR, J. W. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis,
diagnosis, and management. Journal of American Academy of Orthopaedic
Surgeons , Rosemont, v. 5, p. 183-91, 1997.
VAHLENSIECK, M. MRI of the shoulder. European Radiology , Berlin, v. 10, p. 242-
249, 2000.
ZARSE, C. A. et al. Helical computed tomography accurately reports urinary stone
composition using attenuation values: in vitro verification using high-resolution micro-
computed tomography calibrated to fourier transform infrared microspectroscopy.
Urology , New York, v. 63, p. 828-833, 2004.
ZLATKIN, M. B. Shoulder. In: EDELMAN, R. E. et al. Clinical magnetic resonance
imaging . 3. ed. Philadelphia: Saunders. 2006, v. 3, p. 3204-3279.