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Puede ser continuo con exacerbaciones (cólicos). Dolorsobre el asa intestinal que sufre y ligera defensa de la paredabdominal, borborigmos. Pulso taquicárdico, cambios ten-sionales, oliguria, tendencia al shock. Ante esta situación pen-sar en íleo mecánico con compromiso vascular

Los vómitos aparecen de forma persistente, alimenticios, lue-go biliosos, finalmente fecaloideos. Más precoces cuando másalta es la oclusión.

La no expulsión de heces ni gases, es un síntoma constante;precoz cuando más baja es la oclusión. La incapacidad de eli-minar heces o gases es un signo confiable, su ausencia no esdeterminante de que exista una obstrucción, ya que en unaobstrucción total o parcial puede que el enfermo tenga una odos deposiciones y el elimine gases después del comienzo dela obstrucción, al igual puede existir una asa estrangulada condefecación minutos antes.

Fig. 1. Obstrucción intestinalde causa mecánica.

Examen del abdomen

Se aprecia distensión abdominal generalizada o localizada enun asa (signo de Von Whal), útil para el diagnóstico del vól-

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vulo, con ondas peristálticas visibles, coinciden con el dolorcólico, la palpación puede provocarlas (inconstantes).

En fase temprana, aumento de los ruidos intestinales. Apa-gados o ausentes en fase tardía y en la estrangulación, ade-más, defensa de la pared abdominal y dolor a ladescompresión. Por el tacto rectal, ausencia de heces o la pre-sencia de una masa tumoral o fecaloma.

En presencia de obstrucción los RX mostrará un intestinodelgado distendido, con niveles hidroaéreos dentro de las asasobstruidas. El gas observado en ID define las válvulas conni-ventes, las cuales ocupan todo el diámetro transverso de laimagen intestinal, a diferencia del colón que ocupará una partedel diámetro del intestino «haustras».

La característica radiográfica del íleo paralítico (IP) es quela distensión es generalizada, toma estómago, intestino delga-do y colon. Además en ocasiones en el IP los niveles hidroaé-reos pueden estar presentes causando confusión aunque sonmás centrales que en los casos de obstrucción mecánica Ladiferencia radiológica entre la oclusión mecánica y el íleo para-lítico es la ausencia de gas en el recto en la oclusión mecánica.

Fig. 2. Dilatación de asas intestinales delgadas (oclusión alta).

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Distensión generalizada en el íleo paralítico. Centro abdo-minal o a nivel de los flancos en la oclusión mecánica.

Bridas y adherencias

Las bridas son estructuras conjuntivas entre los órganos ab-dominales y la pared del abdomen, que pueden provocar uncuadro oclusivo. Frágiles y laxas (vascularizadas), otras vecesse presentan como cordones gruesos, elásticos o rígidos, pre-ferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epi-plón y la pared abdominal.

Las adherencias pocas veces tienen su origen congénito. Seforman a causa de traumatismos, infecciones de la cavidadabdominal y poslaparotomías entre 90 a 95 % de los casos.

Clínicamente las adherencias no se manifiestan hasta quese produce la obstrucción. El cuadro clínico dependerá de lasasas ocluidas y si existe o no compromiso vascular.

Fig. 3. Fijación del intestino delgado por brida a la columna vertebral y al colonascendente

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Hernias internas o abdominales

Hallazgo en laparotomías de urgencia por oclusión intestinal.por lo general el orificio herniario es una estructura anatómi-ca existente.

La hernia interna (HI) esta formada por la entrada de unavíscera a través de una abertura peritoneal o mesentérica; elorificio herniario es una estructura anatómica ya existente(hiato de Winslow, fosa paraduodenal). Sin embargo, son fac-tores importantes también las anomalías congénitas.

Hernias paraduodenales

—Fosa duodenal superior (Epinger) e inferior (Treitz).—A nivel de la 3ra. vértebra dorsal (fosa paraduodenal

de Lanzert).—A la izquierda de la 4ta. porción del duodeno(fosa duo-

denoyeyunal).—Fosa retroduodenal inferior y duodenal posterior (alta).

Fig. 4. Oclusión alta por bridas (postapendicectomía). Dilatación de asas delgadascon niveles hidroaéreos.

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Hernias paracecales

—Transmesentéricas; transmesocólicas o transepiploicas.—A través del hiato de Winslow.—Retroanastomóticas.

Fig. 6. Hernia transmesentéricas.

Fig. 5. Hernia del hiato de Winslow.

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Hernia estrangulada

La hernia estrangulada tiene mayor ocurrencia entre los 30 ylos 60 años. Más frecuente en el hombre. El agente estrangu-lante lo constituye el anillo anatómico de la región herniada.En la inguinal, es el cuello del saco herniario, que se encuen-tra engrosado y rígido. El órgano estrangulado habitualmen-te es el intestino delgado, sigue el epiplón o ambos, raramenteel colon.

Es difícil de establecer su frecuencia. La hernia inguinal seestrangula con una frecuencia de 2 a 3 %; la crural de 15 a 20%; con la hernia umbilical e incisional el dato es impreciso. Lahernia inguinal es la observada con mayor frecuencia.

La incarceración y estrangulación es inusual en las herniasdirectas pues el saco carece de cuello o anillo herniario, no asícomo lo presenta la hernia indirecta.

En la hernia incarcerada el contenido intestinal es imposi-ble de reintegrar a la cavidad abdominal, pero su aporte san-guíneo está conservado. Como no es fácil distinguir entre unahernia incarcerada o estrangulada, debe procederse como sise tratara de una hernia complicada.

Fig. 7. Hernia inguinal incarcerada.

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Fig. 9. Hernia de Maydl o en W, el asacentral es estrangulada por las asasaferentes y eferentes

Fig. 8. Estrangulación herniaria.

Se diferencia la hernia irreductible porque el contenido delsaco herniario no puede devolverse a la cavidad abdominal olugar de procedencia. Incarcerada o atascada es la hernia noreductible que puede evolucionar hacia la estrangulación.

VÓLVULO DE INTESTINO

Se define como la torsión de una porción o asa de intestino alre-dedor de su mesenterio. Además es definido como la torsión deun asa intestinal sobre su eje vascular mesentérico. Frecuenteen intestino delgado, colon sigmoides y ciego (íleocecal).

La clínica varía según la evolución y al grado de compro-miso vascular. Cuando en el vólvulo participan el ciego y seg-mentos extensos de yeyuno-íleon (gran drama abdominal) elcuadro clínico es muy grave, principalmente por los efectosque provoca la pérdida de sangre (secuestro) y la presenciade ésta y líquido en la cavidad peritoneal.

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El dolor es súbito e intenso (oclusión completa); otras vecesintermitente y poco intenso hasta que la torsión queda estableci-da. Hay distensión abdominal y vómitos acompañando al dolor.

Pueden volvularse diferentes segmentos del colon, el sig-moides es el más afectado, le sigue el ciego. La torsión delcolon transverso es excepcional al igual que la de los ángulos.

Se han descrito vólvulos después de largos períodos deconstipación, por excesivo peristaltismo (purgantes) y duranteel embarazo a causa del desplazamiento gradual del colon porel útero grávido o después del parto.

El diagnóstico del vólvulo del sigmoides se sostecharía porel cuadro clínico y se confirma por la radiografía simple delabdomen, lo que mostrará el sigmoides enormementedistendico y ocupando generalmente la parte central del ab-domen. En lo casos que halla indicación de realizar estudiocontrastado del colon, pordrá encontrarse una imagen típicaen forma de pico de flauta o de ave

INVAGINACIÓN INTESTINAL

La Invaginación o intususcepción es cuando penetra una par-te del intestino en la luz de su porción suprayacente. Éste escontraído de forma anormal y se introduce por la presión deuna onda peristáltica en el segmento inmediato donde queda

Fig. 9. Vólvulo del ciego

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Fig. 12. Invaginación o intususcepción intestinal.

Fig. 11. Imagen en pico de aveobservada en el vólvulo del sig-moides (estudio contrastado).

atrapado, avanzando cada vez más y llevando consigo al me-senterio lo cual, da lugar aún cuadro de abdomen agudo porobstrucción.

Ocurre a cualquier edad, frecuente en niños menores de2 años. En el lactante el cuadro clínico es típico y de pocoerror diagnóstico. El dolor abdominal es a tipo cólico y deaparición brusca alternando con intervalos asintomáticos. Serefuerza si se presenta evacuación de moco sanguinolentopor el recto, vómitos y la presencia de una masa abdominalpalpable.

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ENFERMEDAD DE CROHN

Afección regional de carácter granulomatoso, no específicade evolución variable, que se desarrolla en el tracto digestivoy se caracteriza por toma del estado general, dolor abdomi-nal, diarreas, fiebre, adelgazamiento y tendencia a la forma-ción de fístulas.

En la enfermedad de Crohn pueden observarse crisis obs-tructivas, en forma de ataques recurrentes dadas por el estre-chamiento de la luz intestinal debido al engrosamiento de supared y a la cicatrización progresiva signo de la cuerda. Estaestenosis facilita la obstrucción del segmento intestinal afec-tado cuando se añade la inflamación.

La tuberculosis intestinal (en su fase hipertrófica), la sarcoi-dosis y otras enfermedades granulomatosas pueden ser causade obstrucción intestinal.

Fig. 13. Estrechamiento de la luz intestinal (enfermedad de Crohn).

Diverticulitis del colon (plastrón-obstrucción)

Se presenta a veces con síntomas abdominales discretos. Enocasiones el enfermo consulta por haber descubierto una masao tumor abdominal, o bien el médico la descubre en el exa-

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men físico; lo cual es una peritonitis plástica inflamatoria al-rededor de un divertículo perforado y constituido por asasintestinales y epiplón. Evoluciona hacia la resolución, forma-ción de abscesos, fistulización o la obstrucción. La oclusiónintestinal se produce por estenosis cicatrizal o inflamación.

Fig. 14. Divertículo perforado del sigmoides con plastrón fibroso cicatrizal.

TUMOR DE COLON

Causa de obstrucción intestinal. Por lo general hasta tanto eltumor no haya alcanzado cierto tamaño no comienza su eta-pa clínica: dado por molestias y cambios en el hábito intesti-nal. Cuando adquiere volumen, compromete el tránsitointestinal y provoca dolores cólicos, flatulencia, estreñimien-to, crisis de diarreas, anorexia, náuseas y anemia por sangra-do crónico (colon derecho).En colon derecho puede presentarse: dispecsia la que se tra-duce por malestar epigástrico, dolor en hipocondrio derecho,flanco o fosa ilíaca derecha, en ocasiones diarrea. La anemia,es el síntoma fundamental acompañada de una masa tumoralen FID.

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Fig. 15. En colon izquierdo el cuadro de obstrucción intestinal puede ser el signodebut.

La complicación frecuente en este segmento es la anemia y laabscedación tumoral. Infrecuente la obstrucción.La forma más frecuente de que un tumor de intestino pro-duzca una oclusión es por disminución tumoral o inflamatoriade la luz intestinal.

Cuadro obstructivo, precoz y frecuente en colon izquier-do, debido al diámetro estrecho y al contenido de heces sóli-das y casi secas. El adenocarcinoma circular escirroso, comúnen este segmento, favorece la obstrucción.

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TRAUMATISMO

Principios básicos

En los traumatizados las lesiones influyen unas sobre otras yse agravan por la asociación de sus efectos. La anoxia de ori-gen central del traumatizado de cráneo se agrava por la pér-dida de sangre, observada en el trauma abdominal por rupturade viscera maciza o por la dificultad respiratoria en un pa-ciente con tórax batiente. Estas lesiones al agravarse se en-mascaran y no se pueden definir en los servicios de urgencia,lo que trae como consecuencia la aparición en lesionados decráneo, de extremidades, o con sangrado abdominal que daal traste con la vida. Otras veces son lesionados del tórax o delabdomen que caen en estado de coma, cuya causa es la lesióncráneo-encefálica que pasó inadvertida.

Lo que demuestra que no siempre el predominio de laslesiones puede definirse en las primeras 24 horas, ya que enocasiones se logra tardíamente.

La OMS conceptúa como un problema, la atención médi-ca especializada a los traumatizados severos o graves y consi-dera que su solución se encuentra con la creación de unSistema o Subsistema que plenamente desarrollado abarquelos siguientes aspectos:

• Prevención.• Asistencia prehospitalaria.• Asistencia hospitalaria.• Rehabilitación.

El hospital de forma aislada poco puede hacer para evitarel 50 % de las denominadas muertes inmediatas, si poco o

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nada se hizo durante la recogida o rescate en la escena delaccidente.

Muchas veces, los accidentados son recogidos sin aplicarningún tipo de medida o de precaución y son trasladados enel primer vehículo que aparece. Es así que traumatizados conlesiones de la columna cervical, fractura del pelvis, herida decorazón o sangrado importante son recibidos en cualquiercuerpo de guardia. Otras veces se alarga el brazo de evacua-ción y son trasladados a hospitales distantes que pueden ca-recer de las especialidades básicas; por lo que la divulgación atodos los niveles y por todos los medios debe llegar a la pobla-ción sobre las medidas iniciales y salvadoras que deben reali-zarse en esta fase, considerada como primaria o inicial; aunquereconocemos que mucho se ha avanzado con el personalmédico, paramédicos y de las ambulancias a través de cursosy del entrenamiento sistemático de los mismos.

Todo sistema puede ser considerado como elemento de un siste-ma de orden más alto, al tiempo que sus elementos puedenconstituir un sistema de orden inferior. Por lo tanto el sistemade trauma, será el conjunto de medidas organizativas y demedios económicos-sociales y médicos sanitarios dirigidos aprevenir accidentes y a mejorar constantemente la atención aestos lesionados.

Debemos sobreenfatizar que con un sistema de atenciónregionalizado se puede disminuir entre 20 y 40 % de las muer-tes por trauma.

EVALUACION DEL TRAUMATIZADO

El trauma no distingue edad, ocurre súbitamente. El que asisteal traumatizado se enfrenta a problemas y errores en su ma-nejo. Es una enfermedad grave y afecta especialmente a losmás jóvenes, quienes son potencialmente los más producti-vos de nuestras sociedades. La prevención es su mejor reme-dio. El objetivo es reducir la mortalidad y morbilidad, quepuede conseguirse si se está bien entrenado.

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El sistema de urgencia deberá tener como misión actuar enla escena del accidente y prestarle al lesionado la asistenciaprimaria, evaluando la gravedad de la lesión, preparándolopara el transporte. Contará con personal calificado y entrena-do, así como de ambulancias y ocasionalmente de helicópte-ros que a través de la radio envíen información a un centrodeterminado como destino de evacuación.

Exige una elevada preparación del personal que a la vez derealizar el triage aplicará sus conocimientos con el objetivo desalvar vidas y preparar al traumatizado para el transporte. Im-plica estar entrenado, poseer experiencia, calma, sensatez ycapacidad de decisión.

La asistencia a los lesionados por trauma se desarrolla en laescena del accidente, por lo que la atención al traumatizadocomprenderá:

• Fase prehospitalaria con tratamiento en el terreno ytransportación rápida.

• Fase hospitalaria.• Fase de recuperación-rehabilitación.

Y debe lograr:

• Comenzar el tratamiento desde la escena del accidente.• Dirigir al lesionado hacia el hospital específico.• Acortar el tiempo de transportación.

Fig. 1. Sospecha de lesión de columna cervical. Inmovilización.

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En el traumatizado severo el tratamiento definitivo debeinstituirse en un período de 60 minutos, hora dorada u horade oro desde que sufrió la lesión; de otra manera las probabi-lidades de recuperación disminuyen

El tiempo de atención al traumatizado en la “hora dorada”en la escena del accidente no debe exceder “los diez minutosde oro”.

Lo fundamental en el tratamiento del traumatizado duran-te este periodo son las medidas iniciales que se tomen en lafase prehospitalaria y el transporte en el menor tiempo posi-ble hacia una institución hospitalaria.

La evaluación es fundamental en el cuidado del traumati-zado. Su objetivo, determinar en qué estado se encuentra ellesionado en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte ypermite:

• Establecer parámetros de las condiciones respiratorias,circulatorias y neurológicas.

• Determinar la presencia de condiciones que ponen enpeligro la vida e iniciar la resucitación.

• Manejar todas aquellas condiciones que requieran deatención previa a la movilización del lesionado.

Durante la evaluación las prioridades se establecen sobre labase de las lesiones sufridas, la estabilidad de los signos vita-les y el mecanismo de producción de las lesiones traumáticas.

Manejo

• Evaluación primaria rápida, resucitación y restauraciónde las funciones vitales.

• Evaluación secundaria detallada.• Iniciación de la atención médica definitiva.

En el lesionado por trauma, es primordial realizar la identi-ficación y manejo de las condiciones que ponen en peligro lavida. La mayoría de los traumatizados (80 %) presenta lesio-nes simples; en estos casos habrá tiempo para la evaluacióninicial, tanto la primaria como la secundaria. En los casos delesionados severos o críticos se hará evaluación rápida y trans-porte temprano al hospital.

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Evaluar

Con la evaluación primaria se obtiene una idea del estado res-piratorio, circulatorio y neurológico del lesionado y permiteidentificar cualquier hemorragia externa.

Se determinará si está consciente, si se sostiene, si se mue-ve espontáneamente o si no responde.

• El pulso (presencia, calidad, frecuencia).• La respuesta verbal del lesionado habla sobre la vía aé-

rea si la ventilación es normal o alterada y el nivel deconciencia.

• Coloración de la piel y rapidez del llenado capilar, re-cogiéndose además información de si el lesionado pue-de localizar dolor.

Fig. 2. Determinación del estado consciencia.

Escena del accidente

Incluye inmovilización, transporte y comunicación.

• Cuando el lesionado esté inmovilizado y estabilizadodeberá transportarse. El retardo con fines de comple-tar la evaluación secundaria retrasa el tiempo para laatención definitiva.

• Los que no se encuentren en condiciones críticas pue-den recibir atención antes de su transporte, pero aún enesta situación deben ser transportados rápidamente.

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• El hospital al que se debe llevar al traumatizado se de-terminará por la severidad de las lesiones.

• La comunicación con el Departamento de Urgenciasse iniciará con la mayor celeridad e incluye informa-ción sobre el mecanismo de lesión, características delescenario, número de lesionados y cualquier informa-ción que permita al hospital coordinar sus recursos.

¿Está usted en lugar seguro?De lo contrario traslade la víctima a un lugar adecuado y

sin peligros.

Evaluación primaria

A. Vía aérea con control de la columna vertebralEvaluar la permeabilidad de la vía aérea, asegurarse deque se encuentra permeable y no existe riesgo de obs-trucción. Si está comprometida deberá ser abierta, ele-vando el mentón o con levantamiento mandibular Poneratención a la posibilidad de lesión cervical. El movimientoexcesivo de un traumatizado puede causar daño neuro-lógico en presencia de fractura de columna.

Fig. 3. Manejo de la vía aérea en el traumatizado severo.

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B. VentilaciónExponer el tórax y evaluar la mecánica ventilatoria. Laoxigenación y ventilación incluye la administración devolumen y concentración de oxígeno (FIO

2 > 85). Si no

hay ventilación espontánea, suspender la evaluación ycomenzar maniobras de ventilación.El apoyo ventilatorio debe ser iniciado en el momentoen que el problema es identificado, incluye la adminis-tración de altas concentraciones de oxígeno. Puede sernecesaria la asistencia ventilatoria mediante mascarilla–válvula–bolsa.

C. Circulación y control de la hemorragiaCon sólo palpar el pulso, el llenado capilar y la colora-ción y temperatura de la piel, se puede obtener una ade-cuada estimación del gasto cardíaco y del estadocardiovascular.—En hemorragia externa, si fallan las medidas iniciales

y como medida extrema, se puede utilizar el torni-quete, si se aplica incorrectamente su uso puede incre-mentar la pérdida sanguínea y provocar metabolismoanaerobio.

—Los vendajes compresivos, la férula neumática o lospantalones neumáticos antishock (PNA), son méto-dos excelentes de control de la hemorragia.

Detenga el sangrado—Lesión de extremidades. Retire el torniquete. Eleve el

miembro afectado. Presione la arteria. Taponee la he-rida. Aplíque vendaje elástico (compresivos).

El calentamiento ayuda a detener el sangrado—Proteja al lesionado del viento, retire las ropas moja-

das. Acomode al lesionado sobre un lecho seco y cu-bra su cuerpo con ropas secas o frazadas.

—Solución Ringer endovenosa (40 °C). Si la víctima estáconsciente ofréscale bebidas tibias o calientes.• Lesión en el tórax. Frecuencia respiratoria (FR) mayor

de 30. Para valorar la gravedad de la lesión es

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imporante relizar transportación temprana y rápida.Si el lesionado se encuentra bajo medidas de apoyovital avanzado valorar descompresión de la cavidadtorácica mediante punción o la colocación de sondade drenaje torácico.

• Lesión abdominal. Tensión arterial (TA) menor de 90o más baja. Realizar transportación rápida, canalizarvena y comenzar a pasar líquido; por lo general estoslesionados presentan lesión grave de vísceras maci-zas intraabdominal o vascular. los cuales necesitanlaparotomía de control de daños.

D. Déficit neurológicoEl nivel de conciencia puede ser explorado si se sigue lanemotecnia AVDI, que establece:

A. AlertaV. Responde a estímulo verbalD. Responde a estímulo dolorosoI. Inconsciente

El nivel de conciencia disminuido alerta sobre:

• Oxigenación cerebral disminuida (hipoxia o hipoper-fusión)

• Lesión del SNC• Sobredosis de drogas o alcohol• Alteraciones metabólicas (diabetes, hepatopatías, en-

fermedades del tiroides)

Evaluar las características de las pupilas.¿Son las pupilas redondas y de apariencia normal?¿Reaccionan a la luz?¿O están fijas y sin respuestas?

E. Exposición y examen.

En la evaluación primaria de todo traumatizado severo,es importante exponer tórax, abdomen y extremidades,y retirar toda ropa gruesa o constrictiva que pueda en-mascarar una lesión o sitio de sangrado. Retirar las ropas,si ésta es la única manera de completar apropiadamentela evaluación.

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Importante en la resucitación es el restablecimiento del sis-tema cardiovascular a un estado de perfusión adecuado. Selogra en ruta al hospital mediante reemplazo de volumen.

Evaluación secundaria

Exploración de cabeza a pies. El traumatizado severo no debeser retenido en el escenario para evaluación secundaria. Trans-portarlo inmediatamente.

• Retirar la ropa.• El abordaje de ver, oír y sentir debe ser llevado a cabo

para evaluar al lesionado.• La evaluación de la cabeza, la cara y el cuello permite de-

tectar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría ósea,hemorragias, defectos óseos de la cara y cráneo y anorma-lidades de los ojos, párpados, oído externo y mandíbula.

• Evaluación clínica no radiológica de las lesiones óseas• Una contusión sobre el esternón puede indicar: contu-

sión cardíaca o ruptura del corazón.• Examen neurológico.• En caso de que la vía aérea se encuentre obstruida y no

pueda ser rápidamente permeabilizada, deberá conside-rarse la ventilación transtraqueal percutánea (VTP) conun alto flujo de oxígeno y a cargo de personal entrenado.

• En la evaluación del estado hemodinámico del traumati-zado, tres elementos proporcionan información:— Estado de conciencia.— Color de la piel.— Pulso.

El manejo del traumatizado debe orientarse desde la esce-na del accidente y radica en:

• Mantener una vía aérea permeable.• Asegurar una adecuada función respiratoria.• Estabilizar la hemodinámica dentro de límites normales.• Y efectuar un balance completo de las lesiones en co-

lumna cervical, neurológica, torácica y abdominal.

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Destacar que la “hora dorada” debe ser respetada o dismi-nuida. Quien evalúa dispone de “10 minutos de oro” y debeproporcionarle el manejo necesario al traumatizado en la es-cena del accidente. No hay excusa para mantener al trauma-tizado en el escenario con el objetivo de proporcionarleasistencia. No significa atención deficiente, significa atencióneficiente en el escenario y durante el trayecto al hospital.

Fig. 4. Asistencia y auxilio por parte de la población.

Fig. 5. Asistencia prehospitalaria. Reanimación y traslado.

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PRONÓSTICO EN EL TRAUMATIZADO

Los traumatizados presentan la asociación de varias afeccio-nes traumáticas, concurrentes e interrelacionadas fisiopatoló-gicamente, catalogándose según la etiología de las lesiones entres grandes grupos:

1. Por accidentes del tránsito.2. Otros accidentes como caídas de altura, derrumbes,

de causa industrial, quemaduras y por aplastamiento.3. Lesiones violentas dadas por diferentes tipos de armas

de fuego, cortantes, punzantes, mixtas, por objetosromos, fragmentos de metralla y por la onda expansiva.

Categorías de gravedad

Traumatizados severos o graves

Con amenaza inmediata para la vida, por lo general son pa-cientes muy graves constituyendo 5 % de todos los lesiona-dos agrupando 50 % de los fallecidos.

Lesionados urgentes o moderados

No tienen amenaza inmediata para la vida, pero pueden evo-lucionar hacia la severidad o terminar con una incapacidadsignificativa. Comprenden entre 10 y 15 % de todos los lesio-nados.

Lesionados no urgentes

No tienen amenaza inmediata para la vida ni riesgo de inca-pacidad permanente. Representan 80 % de todos los lesiona-dos.

El sistema de trauma

Es el conjunto de medidas y medios económicos-sociales ymédico-sanitarios dirigidos a la prevención de accidentes y amejorar constantemente la atención a los lesionados.

Su función básica consiste en disminuir las muertes inme-diatas, tempranas y tardías. Se logra con:

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• Medidas de educación y prevención.• Adecuado tratamiento prehospitalario.• Adecuado tratamiento hospitalario.

La evaluación pronóstica constituye un índice de predic-ción de sobrevida de pacientes con trauma. Se registra en elhospital basada en datos proporcionados.

Lo fundamental en el traumatizado severo será transpor-tarlo en el menor tiempo posible hacia una institución hospi-talaria, donde existan equipos de vigilancia y diagnóstico, asícomo salones de operaciones y salas de cuidados intensivos.

La gravedad en el traumatizado severo es determinada porla complejidad de las lesiones y por sus complicaciones. Otrasformas de medir la gravedad y emitir pronóstico están cons-tituidas por la estabilidad hemodinámica del paciente, la le-sión craneoencefálica o raquimedular y el grado de riesgoanestésico.

Fig. 6. Trauma complejo por accidente del tránsito. Heridas en el cráneo y la cara,contusión craneal. Fractura de la pelvis y el fémur.

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Antecedentes

Clasificación de Sistema de evacuaciónGravedad (1962) médica (Arizona 1969)

En 1971, el Comité de Aspectos Médicos de la SeguridadAutomovilística (AMA), produce la Abbreviated Injury Scale(AIS), la cual comprende lesión menor (l punto), crítica de su-pervivencia incierta (5 puntos), lesiones fatales (6 a 9 puntos).

La AIS abarca lesiones

Generales Tórax y abdomenCabeza y cuello Extremidades y pelvis

Índices pronósticos

Los sistemas de puntuación para el pronóstico en el traumatienen como objetivo:

• Perfeccionar el campo de la evaluación.• Señalar el tratamiento efectivo para reducir la morbi-

mortalidad.• Servir como auditoría institucional.

Se dividen basados en:

• Parámetros fisiológicos: Trauma Score (TS).• Severidad de las lesiones (AIS, Injury Severity Score

(ISS).• Los que combinan distintos factores que influyen en el

pronóstico como la escala de CRAMS (circulación, res-piración, abdomen y tórax, movimientos y sonidos) yel TRISS).

Las escalas TRISS y ASCOT (A severity caracterization oftrauma) evalúan a probabilidad de supervivencia.

En 1974 se publica el Injury Severity Score (ISS) basado enexperiencias de la AIS. El ISS se define como la suma de loscuadrados de los tres valores AIS en las tres áreas más severa-mente lesionadas, cada una con valores que oscilan entre 1 y

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5. El valor máximo es de 52 + 52 + 52 = 75. La puntuación ISStendrá un rango de 1 a 75. El 1 la mínima expresión, el 75 lamáxima lesión anatómica. Puntuación por encima de 16, equi-vale a severidad. Mayor de 25, peligro inminente de muerte.Si sobrepasa los 40, supervivencia incierta.

El ISS como criterio pronóstico no contempla la edad comofactor de riesgo. Letalidad para 50 % de los lesionados. Rela-ción índice de gravedad / probabilidad de supervivencia estáinfluida por la edad, aún con ISS bajo. Falleciendo el 50 % delos lesionados con valores de ISS de 40 % en edades de 16 a40 años; con valores de 29 % en edades entre 45 y 54 años ycon valor de 20 % en edad mayor de 65 años.

Injury Severity Score (ISS)

Lesión Puntos

Esguince de la articulación del pie.Excoriaciones 2Fractura expuesta del fémur 4Herida contusa de cara y cuello.Fractura mandibular 3Trauma torácico, dificultad respiratoria (hemoneumotórax) 5

Un Injury Severity Score (ISS) de 50 presentará un índice demortalidad cercano al 80 %. Los traumatizados severos convarias lesiones presentarán valores mayores que los portado-res de una lesión letal, como sección de aorta, ruptura cardía-ca o fragmentación craneoencefálica. ISS = 52+ 42+ 32= 25 +16 + 9 = 50

Trauma score (TS)

Es el sistema graduado para estimar la severidad de la agre-sión. El trauma score valora indicadores fisiológicos como:

• Frecuencia y esfuerzo respiratorio.• Presión arterial sistólica.• Relleno capilar.• Estado neurológico (escala de coma de Glasgow).

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A cada parámetro normal se le da un número alto y a lasdisfunciones un número bajo. La severidad se estima por lasuma de los números. La puntuación más baja es 1 y la másalta 16. Un TS de 13 o menor equivale al 10 % o más de riesgode muerte.

La escala de coma de Glasgow es una escala clínica y sirvepara calcular la profundidad y duración del deterioro de laconciencia.

Glasgow

Apertura de los ojosRespuesta verbalRespuesta motora

Aplicándola, los lesionados se clasifican

Severo: Glasgow igual o menor a 8 puntosModerado: Glasgow entre 9 y 12 puntosMenor: Puntuación entre 13 y 15 puntos.

Champion y Sacco (1981) realizaron estudio sobre el TS encombinación con la edad del paciente y el ISS creando elTRISS, concluyendo que la combinación del índice fisiológi-co (TS) más el anatómico (ISS) unido a la edad reduce el errorde clasificación.

Boyd (1987) introduce el TS revisado (TSR) tomando sólo3 de los parámetros del TS:

—Frecuencia respiratoria—Presión arterial sistólica—Escala de coma de Glasgow.

Otras escalas:

—Índice de traumatismos—Índice de probabilidad de supervivencia basado en la

gravedad de las lesiones anatómicas (ASCOT)—Escala CRAMS