tema 17. anemias del recién nacido. enfermedad hemolítica por isoinmunización

Tema 17. Anemias del Recién nacido.

Enfermedad hemolítica por isoinmunización.

Poliglobulia neonatal

Josefa Aguayo MaldonadoNeonatología

Hospital Infantil

Índice

Características Hematológicas y valores normales del RNAnemia Fisiológica del RNAnemia de la prematuridadClasificación de las anemias

Anemias 2rias a Hemorragias Anemia por Isoinmunización Rh y ABO.

Diagnóstico y tratamiento

Poliglobulia neonatal

Características Hematológicas del R.N

• El RN tiene un glóbulo rojo diferente al resto de su vida.– R.N. al nacer “estado de plétora sanguínea”.

– Hipervolemia: RNT: 80-90 ml/Kg – Hematíes: 5,2 (4,4-6) millones/mm3.

• Heterogeneidad morfológica: dianocitos, anisocitos.

• Mayor tamaño: 8,5 µ vs 7,5 µ.• > VCM

– Hemoglobina > 14 gr/dl (14-20 gr/dl).– Hematocrito: entre 45 y 60%.– Volumen corpuscular medio: 105-125 µL

• Reticulocitos:– Al nacer: 3 a 7 %.– A la semana: 1 a 2%.

• Eritroblastos: en sangre periférica:– RNT: 3 a 7 / RNPT: 20 por 100 leucocitos.Si persisten eritroblastos y reticulocitos: pensar en anemia hemolítica.

• Hb fetal (HbF): 60-90%, HBA: 40-10%.– Alcalino resistente.– Mas inestable, se desnaturaliza creando los cuerpos de Heinz.

– Mayor apetencia por el oxígeno.

Características Hematológicas del R.N

Pretérmino Término Adulto

Volemia 90-100 ml/kg 80-95 ml/kg 5000 ml

Hematíes 5.200.000

Hemoglobina 16,8 (13,7-20) gr/dl 12-14 gr/dl

Hematocrito 55-64% (59%) 40-45%

Tamaño Hematíes 8,5 mic 7,5 mic

VCM 105-125 fl mayor cuanto menor es la edad gestacional>

88,8

HCM 33-41 pgr

Reticulocitos 6-10% 3-7%

Eritroblastos 3-5% 20%

Valores normales de referencia

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf

– Es hipocroma.

– Disminución de GR, Htº, Hb.

– Hb disminuye ~ 2º mes ~ en 11-12 g/dL

y ~ 9,5-11g/dL.

– Recuperación espontánea señalada

por crisis reticulocitaria 3º mes.

– No precisa tratamiento.

Anemia Fisiológica del RN término y

lactante

Anemiaprematuridad

PARITORIO U. NEONATAL LABORATORIO

RETRASOPINZAMIENTO

CORDON

EVITAR EXTRACCIONES

ProtocoloTransfusional

Restrictivo10-20 ml/Kg

Monitorizacióntranscutánea

EPO + Fe MicrométodosFraccionar sangre De 1 solo donante

<1000 gr.EPO 250UI/K/d

(2-3 sem) SCFe: 4-6 mgr/k/d

Hto< 35% si:Fi02>35, CPAP,

VMC,

Hto < 30%apneas

Hto < 20%>Rreticulocitosasintomatico

Anemia de la Prematuridad: algoritmo terapéutico y preventivo.

Enfoque multidisciplinar

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/37.pdf

1. Hemorragia oculta antepartoa) Feto-maternab) Feto-placentariac) Transfusión gemelo-gemelo

2. Accidentes Obstétricos, placenta, cordon:a) Abruptio, placenta previab) Ruptura del cordónc) Hematoma del cordón

3. Hemorragia durante el periodo neonatala) Hematoma subgaleal, Cefalohematoma b) H. Intracranealc) H. Umbilicald) H. Por ruptura viscerale) H. Gastro-intestinal

4. Iatrogenismo

CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R. NACIDO

Cuero cabelludo RN

Cefalohematoma Hematoma difuso cuero cabelludo

CAUSAS DE ANEMIA 2ARIA A HEMORRAGIAS EN EL R. NACIDO

Hematoma subgaleal, Cefalohematoma

• Un conjunto de transtornos que se caracteriza por un número insuficiente de glóbulos rojos en la sangre, debido a su DESTRUCCION PREMATURA.

• Mecanismo compensatorio, la MO > la ERITROPOYESIS Cuando esta es INSUFICIENTE ANEMIA.

Por el MECANISMO

CORPUSCULARES O INTRINSECAS

EXTRACORPUSCULARES

Por el LUGAR

INTRAVASCULAR

EXTRAVASCULAR (bazo)

AGUDAS

Por la DURACIÓN CRONICAS

ANEMIA HEMOLÍTICA

Definición

ALTERACIONES CORPUSCULARES

DEFICIENCIAS ENZIMATICAS

HEMOGLOBINOPATIAS

ALTERACIONES DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO

ALTERACIONESEXTRACORPU-CULARES

ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNE

ANTICUERPOS

TIPO CALIENTE

TIPO FRIA

POR CRIOAGLUTININAS

PAROXISTICA A FRIGORE

POR MEDICAMENTOS

ALOANTICUERPOS

ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO

REACCIONES TRANSFUSIONALES

ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES

1. PORFRAGMENTACIONDE ERITROCITOS

MICROANGIOPATIAS

MALFORMACIONES Y ALT. CARDIOVASCULARES

MALFORMACIONES CARDIACAS

2. POR AGENTES FISICOS

3. HIPERESPLENISMO

4. POR INFECCIONES

5. RELACIONADA CON TRASTORNOS METABOLICOS

6. RELACIONADA CON SUSTANCIAS TOXICAS

ANEMIA HEMOLÍTICA

Clasificación

• DEFICIENCIAS ENZIMÁTICAS: – DEFICIT DE G6P-DH o FAVISMO: trastornos de la glucólisis aerobia– Deficit de Piruvato-Kinasa: trastornos de la glucólisis anaerobia

– Transtornos del metabolismo de los nucleotidos.

• HEMOGLOBINOPATIAS (ALT. GENETICAS DE LA HB): – TALASEMIAS: disminución de la síntesis de una o varias

cadenas de la HB.– ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES: formación de hemoglobina S

• ALTERACIONES GENÉTICAS DE LA MEMBRANA DEL ERITROCITO: – ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: AD; producción de eritrocitos

esféricos que son destruidos prematuramente en el bazo– ELIPTOCITOSIS: AD; presencia de c. helípticas en sangre

periférica.– ACANTOSITOSIS: deficit de B-lipoproteínas en el suero c.

con picos– ESTOMATOCITOSIS: estado en que las células muestran en su

coloración una hendidura lineal en el centro.

ANEMIA HEMOLÍTICA CORPUSCULARES

• ANEMIA HEMOLITICA INMUNE: la causa de la destrucción prematura de los eritrocitos esta relacionada con la presencia de un AC capaz de inducir un acortamiento de su vida media. (ac-ag mb autoanticuerpo)

– Por ANTICUERPOS: (clasificación en función de la temperatura, a la cual el AC actúa sobre la lisis de los eritrocitos)• CALIENTES: la + frec. Los AC (IgG) actúan a 37ºC y suelen adherirse a al

sistema de Rh del hematíe a través del complemento H. extravascular• FRIOS: Los AC actúan a temperaturas bajas entre 0-20ºC Hemolisis

intravascular. Dos tipos:– POR CRIOAGLUTININAS (atacan al sistema Li) y – PAROXISTICA A FRIGORE (atacan al sistema P, esta relacionada con infecciones virales)

• Por MEDICAMENTOS

– Por ALOANTICUERPOS:

• ENFERMEDAD DEL RECIEN NACIDO O ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL: Se producce por la accion de AC maternos (IgG) dirigidos contra Ag eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh). Puede ser: PRECOZ (a partir del 4º mes de gestación) y producirse intraútero, o TARDIA (próxima al parto) que cursa con ictericia y anemia del RN.

• POSTRASFUSIONALES: se da cuando existen incompatibilidad ABO y/o Rh donante-receptor

Dos grupos principales de acuerdo a que la hemólisis este asociada o no con un ANTICUERPO DEMOSTRABLE

ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRACORPUSCULARES

AH se producen por una alteración en el medio donde circulan los eritrocitos, esto causa un cambio en su estructura y su destrucción tanto dentro como fuera del árbol vascular.

CAUSAS

ANEMIA POR FRAGMENTACION ERITROCITARIA

HIPERESPLENISMO

HEMÓLISIS POR AGENTES FÍSICOS

HEMÓLISIS RELACIONADA CON SUSTANCIAS TÓXICAS

HEMÓLISIS POR INFECCIONES

HEMÓLSIS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABÓLICOS

AGRESIÓN TERMICA

LISIS OSMÓTICA

HEMÓLISIS POR IRRADIACIÓN

MICROANGIOPATÍAS

MALFORMACIONES Y ALTERACIONES VASCULARES

MALFORMACINES CARDIACAS

ABETALIPOPROTEINEMIA

HIPERLIPIDEMIAS

HIPOFOSFOREMIA

DEFICIT VITAMÍNICO

ENFERMEDAD DE WILSON

NO MEDICAMENTOSAS

MEDICAMENTOSAS

ANEMIA HEMOLÍTICA NO INMUNES

•Según etiopatogenia•Hemolíticas

•Incompatibilidad de RH•Incompatibilidad de grupo clásico•Incompatibilidad de subgrupo

ANEMIA HEMOLÍTICA POR ALOANTICUERPOS

• Traspaso de IgG anti RH maternas al feto, pequeñas cantidades de sangre ( 0,5 cc)

• ~ 6% se isoinmunizará de no recibir la inmunoprofilaxis

MADRE RH -

FETO RH +

ANEMIA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD RH

Etiopatogenia

• Rh: localización en el cromosoma 1, y está constituido por tres genes alelomorfos: C, D, E.

• Cuando falta uno de ellos se sustituye por su correspondiente alelomorfo: c, d, e.

• Se forman ocho posibilidades: cuatro con “D” (Rh+) y cuatro con “d” (Rh-).

• Existe la posibilidad de isoinmunización anti C, anti E y anti D, siendo esta la mas frecuente y la más potente.

Isoinmunizacion RH

• Transfusión sanguínea• Transfusión feto-materna en embarazo o parto

– Embarazo los GR fetales atraviesan la placenta en el 47% de los casos insuficiente para generar respuesta inmune

– Durante el parto sube 10- 15%– Aborto 6% en espontáneos y 25% en provocados– Embarazo ectópico y mola

ISOINMUNIZACIÓN RH

Mecanismo de producción

ISOINMUNIZACIÓN RH

Factores Obstétricos que > el riesgoAmniocentesis, cordocentesis,

traumatismos abdominales, versión externa o internaEmbarazo múltiple, cesárea, parto en podálica.

• Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria: (forma más grave)– RN prematuro con peso elevado por edema intenso y derrames

serosos (hidrotórax, ascitis), palidez intensa, etc.– Ecografía de la gestante es diagnostica, aspecto de Buda.– Tratamiento: transfusiones intrauterinas por cordocentesis.– Mortalidad elevada.

• Ictericia grave familiar: (forma más importante)– Ictericia Precoz, intensa, prolongada con hepato-

esplenomegalia.– Sin tratamiento suele producir ICTERICIA NUCLEAR.– Complicaciones Hepáticas: ictericia pseudo obstructiva,

cirrosis, hipertensión portal

• Anemia hemolítica congénita: (forma benigna)– No ictericia importante. Anemia progresiva tipo hemolítica.

Palidez de piel, pequeña esplenomegalia, y alteración del estado general.

– Tratamiento: transfusiones.

• Asintomáticos: 15-20% niños Rh (+) y madre Rh (-) y sensibilizados (Coomb directo positivo), NO muestran signos de enfermedad.

Aproximadamente 50% mínima hemólisisAproximadamente 50% mínima hemólisis

INCOMPATIBILIDAD RH (Anti_D )

CLINICA

Aumento de la eritropoyesisAumento de reticulocitos

Eritropoyesis medular y extramedularHipertrofia de células hematopoyéticas

Hígado y páncreas

Los productos de la hemólisis son eliminados vía placenta, después del nacimiento se acumulan

Por ej: bilirrubina

Hipertensión portalAscitishidrops

INCOMPATIBILIDAD RH

Hidrops fetalis o anasarca feto-placentaria, Eritroblastosis fetal: (grave)

Insuf. Cardiaca Hipoxia Eritropoyesis Síntesis

Extramedular albúmina

Alter. Capilar: pérdida Alteración Presión albúmina hepática osmótica

Edemas. Derrame seroso en cavidades

ANEMIA HEMOLÍTICA

INCOMPATIBILIDAD RH

Fisiopatología del Hidrops fetalis

INCOMPATIBILIDAD RH Enfermedad hemolítica materno-fetal

Expresión clínica Variable

ANEMIA

Distinto gradosEnf. Hemolítica

Muerte FetalAborto en 2º trimestre

Destrucción deGlóbulos rojos

Hidrops Fetal

Ictericia

Hb Bilirrubina

Después del Parto

Ictericia Severa(Hepatomegalia)

Kernicterus(Depósito Bi en Núcleos basales)

Cardiaca EdemasColapso circulatorio

Destrucción masivaGR fetales(anemia grave)

> Eritropoyesis > Eritroblastosis Lesión Hepatica Hipoproteinemia Hidrops

ConvulsionesDaño cerebralSordera

INCOMPATIBILIDAD RH

Test de Coombs indirecto materno

• Demuestra presencia de Ig G en suero materno

• (+) se produce aglutinación

• Indica que en los GR se fijaron AC presentes en el suero estudiado

• Madre Rh –• Padre Rh +/-• Madre sensibilizada• Clínica

– Ictericia– Palidez– Hepatoesplenomegalia

• Hallazgos de laboratorio– Anemia– Reticulocitosis– Bilirrubinemias elevadas– Prueba de Coombs directa +

INCOMPATIBILIDAD RH

Diagnóstico

– Administración IG-anti D a las 28 sem de gestación y en las primeras 72 hrs postparto.

– Sospecha de hemorragia feto-materna.

– Administrar también después de aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, biopsia corial, cordocentesis.

PREVENCION

INCOMPATIBILIDAD RH

Evitar la sensibilización de la mujer

– Realizar Coombs indirecto. Alcanzado un titulo 1/32 cuantificar Hb fetal por cordocentesis.

– Transfusión intrautero si: •Anticuerpos maternos medidos por CI > a 1/32.

•bilirrubina en Liquido amniótico por encima del grupo III de Liley.

•HbF < 4g/dL o Ht< 15% .– Inducir Parto prematuro (adelantar 4-5 semanas).

PREVENCION

INCOMPATIBILIDAD RH

En mujer ya sensibilizada

Manejo de las Embarazadas Inmunizadas: Prueba de Liley (1) espectrofotometría de

LA

Manejo de las Embarazadas Inmunizadas: Prueba de Liley (2) Epsectrofotometría de

LA

– Estabilizar al RN– Eliminar anticuerpos anti Rh– Corregir la anemia– Evitar que la bilirrubina llegue a niveles tóxicos:• Fototerapia y• Exanguinotransfusión

INCOMPATIBILIDAD RH

Tratamiento

Fototerapia

Exposición de la piel desnuda a luces fluorescentes, cuyas longitudes de onda descomponen la bilirrubina

La fototerapia isomeriza a la bilirrubina en lumirrubina, es una reacción irreversible y es la principal forma de actuar; dicho isómero, en el intestino, se transforma rápidamente al isómero primitivo; la tercera es la fotooxidación.

• Recambio mecánico de la sangre del RN y su reemplazo por sangre de un donador compatible.

• Terapia estándar cuando los niveles de bilirrubina se acercan a los tóxicos para SNC

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Dosis de recambio: doble de la volemia (160 a 200 ml/kg)remueve cerca del 85% de los glóbulos rojos circulantes y reduce la concentración de bilirrubina en un 50 %

1. Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular2. Eliminar hematíes sensibilizados y anticuerpos libre en suero3. Corregir la anemia

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

Objetivos

Indicaciones • Exanguinotransfusión precoz:

• Hemoglobina sangre de cordón < 12 gr/dL• Bilirrubinemia total de cordón > de 4 mg/dl

• Ascenso de bilirrubinemia mayor a 0.5 – 1 mg/hr

• Exanguinotransfusión tardía, indicación variable según: - Gráfico cifras Bi. - RNT o RNPT, Edad del paciente (en horas o días) etc. - Grado de hemólisis,

Bi: 25 mgr%

– Ictericia como única manifestación en la mayoría de los casos.

– En raras ocasiones: encefalopatía bilirrubínica

– Diagnóstico: Incompatibilidad ABO, Coombs directo, esferocitos, hiperbilirrubinemia; reticulocitos (10-15%), > hematies nucleados.

– Tratamiento: Fototerapia; exanguinotransfusión; transfusión tardía

INCOMPATIBILIDAD RH: Enfermedad Hemolítica del RN

Resumen

MADRE 0

FETO (A) ó (B)

INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO CLÁSICO

NIVELES ELEVADOS DEIgG anti A o anti B

AFECCIÓN EN EL PRIMER HIJO40-50% DE LOS CASOS

UN PORCENTAJE MÍNIMO DE LAS MADRESSE SENSIBILIZA POR EL PASO DE GLÓBULOS ROJOS FETALES

Y ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE ANTI A Y ANTI B

Forma Asintomática

Forma Intermedia

Forma severa

no pasa Acs, no se observa ictericia, viceromegalia ni anemia.

Ictericia 48-72 hrs responde a la fototerapia. No hay anemia ni viceromegalia

ictericia precoz, anemia hemolítica leve a moderada. Tratamiento fototerapia *Extranstransfusión No llega a hidrops

Aparición de ictericia en las primeras 24 hrs


Cuadro clínico

Diagnóstico


Laboratorio

Tratamiento

Prevenir la hiperbilirrubinemia

- Fototerapia-

Exanguineotransfusión

•Bilirrubina indirecta elevada•Esferocitos en número elevado en la sangre•Test de Coombs débilmente positivo o negativo

Tipo sanguíneo

Aglutininas en

el plasma

Aglutina con Eritrocitos de

tipo

O Anti A, anti B

A, B, AB

A Anti B B, AB

B Anti A A, AB

AB ninguno ninguno


CLASIFICACION DE GRUPO

Sistema Kell: Es un antigeno IgG• Su daño antigénico es 10 veces menor que el antígeno D• Enf. hemolítica en 1:4000 embarazos. De prevalencia post-transfusion

INCOMPATIBILIDAD DE SUBGRUPO

Sistema Duffy: IgM• Aprox. 66% de la población es Duffy (+).• Menos frecuentes que los del stma Kell

Sistema Kidd: • Este anticuerpo produce severas reacciones post transfusionales

• Descubierto a raíz de la muerte RN síndrome de ictericia nuclear Sistema Lutheran: • Los casos de enfermedad hemolítica son rarísimos y benignos

Sistema Diego: • Aprox. 36 % de la población indígena sudamericanos es Diego (+)

• Aprox. 5-15 % en la población oriental

• Clasificación de Grupo y Rh madre y RN

• Hemograma completo•Niveles de hemoglobina•Hematocrito•Recuento de reticulocitos

• Niveles de bilirrubina

INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO o RH

EXAMENES LABORATORIO

• Test de Coombs directo e indirecto

Coombs directoDemuestra que los hematíes del RN están recubiertos de anticuerpos anti Rh o anti_A, Anti_B producidos por su madre


Detecta anticuerpos fijados a la superficie del GR.

Coombs indirectoPone de manifiesto anticuerpos en el suero de la madre antes del nacimiento.


Detecta anticuerpos circulantes libres contra una serie de GR estandarizados.

Dº Diferencial según alteraciones Analíticas

DIAGNÓSTICOS: ALGUNAS PRUEBAS ESPECIALES EN NEONATOLOGIA

Test de Apt

En hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida materna; detecta Hemoglobina A materna en aspirado gástrico.

Test de Kleihauer_Betke

Detecta la cantidad de hemoglobina fetal en sangre materna(1 GR fetal por 100 maternos indica transfusión feto-materna importante)

Diferencia la sangre materna de la del R.N.

INDICACIONES DE TRANSFUSION

Poligobulia Neonatal

Definición

Hematocrito venoso mayor de 65%, obtenido en muestra de sangre venosa.

•La incidencia ~ 0,42% - 5% de los RN. Depende de:•Factores raciales• % de embarazos de alto riesgo• altitud y • tiempo de ligadura del cordón.

• Recién nacido PEG.• Hijo de madre hipertensa.• Hijo de madre diabética.

• Recién nacido postérmino.


Etiopatogenia

1. Hipoxemia crónica intrauterina

producción de eritropoyetina fetal


Etiopatogenia (2)

2. transfusión placento fetal

• Transfusión materno – fetal.• Transfusión feto-fetal (gemelos)• Retraso en la ligadura de cordón (> a 1

minuto de nacer).• Posición inferior del neonato respecto de la

madre.

• Síndrome de Beckwith – Wiedeman.• Síndrome de Down y otras

trisomías.• Hiperplasia adrenal congénita.• Tirotoxicosis neonatal.• Drogas maternas (propanolol).

3. Otras causas

alteraciones en la micro-circulación

atribuibles a la hiperviscosidad.


Disminución del flujo sanguíneo

microtrombosis.

plétora o rubicundez, taquipnea, cianosis, temblores, letárgia o irritabilidad, problemas digestivos……… …………convulsiones.

hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar, insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, alteraciones de la coagulacióninfartos o hemorragias cerebrales.

Fisiopatología

Clínica frecuente

Complicaciones

• La poliglobulia neonatal sintomática debe tratarse mediante una eritroferesis (EF) o exanguinotransfusion parcial.


Tratamiento

OBJETIVO: Conseguir Ht central <60%.

Poliglobulia parafisiológica:Perfusión de suero glucosado al

5%.

Poliglobulia patológica:Exanguinotransfusión parcial con

soluciones de proteínas plasmáticas, seroalbumina al 5% o suero salino fisiológico

tema 17. anemias del recién nacido. enfermedad hemolítica por isoinmunización

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