tecnicas de imagen en la isquemia cerebral
TRANSCRIPT
TECNICAS DE IMAGEN EN TECNICAS DE IMAGEN EN LA ISQUEMIA CEREBRAL. LA ISQUEMIA CEREBRAL. AplicacionesAplicaciones
Ruth Martín BoizasServicio de Radiología
Introducción.-Introducción.-
Sólo el 1-7% de los pacientes con isquemia cerebral aguda potencialmente tratables en U.S.A. reciben el tratamiento i.v. recomendado (tPA)Causas:
Imposibilidad de tratar en un período Imposibilidad de tratar en un período ventana de 3 horasventana de 3 horasCT no disponibleCT no disponiblePersonal no cualificadoPersonal no cualificado
Introducción.-Introducción.-
Recanalización arterial:En centros con unidades de ictus establecidas
Sólo en aquellos pacientes con oclusión de una arteria cerebral principal accesible con un microcatéter y dentro de las 3 a 5 horas tras el inicio de la clínica
TiposTrombolisis mecánica
Trombolisis química
Combinación de ambas
Imagen y tratamiento actual del ictusImagen y tratamiento actual del ictus
Factores determinantes para tratar un ictus:
Presentación clínica
Duración del inicio de los síntomas
Ausencia de alteraciones en CT basal
Importancia de la imagen en Importancia de la imagen en el tratamiento actual del ictusel tratamiento actual del ictus
Se basa en el hecho de que:Sólo los pacientes con áreas de isquemia cerebral reversible se van a beneficiar del tratamiento
La imagen puede identificar a estos pacientes
Importancia de la imagen en Importancia de la imagen en el tratamiento actual del ictusel tratamiento actual del ictus
¿Hay hemorragia?
¿Está ocluida una arteria principal?
¿Qué parte del parénquima está dañada irreversiblemente?
¿Existe penumbra?
Concepto de “penumbra isquémica”Concepto de “penumbra isquémica”
Existe un umbral de isquemia cerebral que se relaciona con la CBF y con la duración de ésta
Región periférica tisular susceptible de recuperación, irrigada por circulación colateral
Técnicas de imagen en el ictusTécnicas de imagen en el ictus
Protocolos empleados en unidades de ictusMRI CTMRI y CT
Técnicas de imagen en el ictusTécnicas de imagen en el ictus
Finalidad de estos protocolos: Valoración de
Estado parenquimatoso y vascular inicial
Efecto biológico del tratamiento
Transformación hemorrágica precoz
Resultado tisular final
Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:1.- CT inicial:
1. CT basal (sin contraste)2. Perfusión CT3. Angio CT (Debe incluir
arterias cervicales e intracraneales)
4. CT postcontraste
2.- CT 1 a 6 horas tras tratamiento:1. CT basal para ver
recanalización/reperfusión2. Perfusión CT3. AngioCT (Sólo cerebral si las
arterias cervicales eran previamente normales)
Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:
Si el paciente ha recibido tto intraarterial Si se ha estado monitorizando continuamente con doppler transcranealY se conoce con exactitud la situación del vaso (recanalización o persistencia de la oclusión)
No es necesario realizar angioCT dentro de las 6 primeras horas:
Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:
CT basal
AngioCT
3D CT basal3D CT basal
Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT:
3. CT basal entre las 24 y 72 h de inicio de la clínica (sistemáticamente o sólo si empeora la clínica)
4. CT de seguimiento
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
Junto con angioCT aporta información funcional y estructural
Permite valorar CBV y CBF
LimitacionesUso de contraste iodado
Radiación ionizante
Personal cualificado
Postprocesamiento de la imagen
Perfusión CT dinámica
Es la medida de tasa de flujo hacia el lecho capilar en una masa de tejido como indicador primario de salud tisular
Parámetros:rCBV
rCBF
rMTT
rTTP
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámicarMTT = rCBV / rCVF
En un tejido isquémico:rCBV: Disminuido
rCBF: Disminuido
rMTT: Aumentado rCBV correspondería al core del infarto Si coinciden los mapas CBV y CBF-
MTT no existe penumbra Si CBV<<<CBF-MTT existe penumbra
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
CBV CBF MTT
Perfusión CT dinámica
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
CBV CBF
Estudio inicial
Estudio de seguimiento
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
Medidas de permeabilidad tisular
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
Sirve como pronóstico tisular:Algunos autores (Rohl et al.) han encontrado que la penumbra progresa a infarto por oclusión o estenosis de ACM o ACI cuando:
rCBF < 0.59rMTT > 1.63
No existe diferencia entre rCBV de la zona de penumbra y la infartada
Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
En infartos lacunares de arterias lentículoestriadas son factores de mal pronóstico neurológico:
rCBF < 0.76
rMTT > 1.26
Modelos aplicables a nuestro medioModelos aplicables a nuestro medioUtilización del CT basal para seleccionar los pacientes que recibirán tto i.v. o intraarterial
Cuantificación de la isquemia:
Método ASPECTS
Alberta
Stroke
Program
Early
CT
Score
ASPECTSASPECTS
Método en el que se asigna una puntuación de integridad cerebral estudiando unas estructuras concretas. Signos de isquemia aguda en CT inicial valorados:
HipodensidadPérdida de diferenciación sustancia gris/sustancia blancaBorramiento de surcos
ASPECTSASPECTSValoración de integridad en 10 territorios de ACM:
Estructuras subcorticales: Caudado, lenticular, rodilla y brazo posterior de cápsula internaCorteza insular, M1, M2 y M3Regiones superiores: M4, M5 y M6
ASPECTSASPECTS
Si el resultado es >7 TtoSi el resultado es ≤7 o si existe > 1/3 de afectación de ACM
No ttoUsing the Baseline CT Scan to Select AcuteStroke Patients for IV-IA Therapy. M.D. HillA.M. Demchuk,T.A. Tomsick,Y.Y. Palesch,J.P. Broderick, on behalf of theIMS-1 Investigators. AJNR 27 Sep 2006 www.ajnr.org
Infarto en territorio de ACM izda. Puntuación = 8
ASPECTSASPECTS
ASPECTSASPECTS
Infarto en territorio de ACM derecha. Puntuación = 0
Perfusión CT dinámica vs CT basalPerfusión CT dinámica vs CT basal
PCT más fiable para detectar infarto
PCT más sensible, fiable y específico para valorar la extensión del infarto
PCT permite definir la penumbra isquémica
ConclusiónConclusión
En nuestro medio es factible la valoración del ictus mediante CT inicial con < 3 h de inicio de clínica
Es sencillo realizar los sucesivos controles que requieren los protocolos con CT
ConclusiónConclusión
El AngioCT y PCT, que aportan características funcionales a la valoración del ictus y cuantifican espacialmente mejor la extensión del infarto y del vaso ocluido , y aportan factores pronóstico al poder definir la penumbra, requieren la presencia de personal técnico y neurorradiológico específico
ConclusiónConclusión
La disponibilidad de angioCT y PCT permitiría ampliar el período ventana siempre que existiera “penumbra isquémica”También el PCT podría evitar el tratamiento a aquellos pacientes con déficits neurológicos isquémicos reversibles (RIND) que no van a evolucionar a infarto
