Techniques ofinjectablegeneralanaesthesia.

SummaryTotal IntravenousAnaesthesia (TIVA) isnow well recognizedas a useful way ofproviding generalanaesthesia in smallanimals mainly due tothe possibility of usingnon-cumulative drugs.Technically easy toperform it only needsa simple equipment,although vital supportof the patient shouldbe provided.Thechapter describes thedrugs, and ancillaryequipment needed toperform thistechnique.

consulta 51Consulta Difus. Vet. 9 (77):51-61; 2001.

AutoresDr. Fco. Laredo

Profesor TitularResponsable delServicio de AnestesiaHospital ClnicoVeterinarioFacultad deVeterinaria,Universidad deMurcia

Dr. Antonio G.

Cantalapiedra

Profesor TitularHospital Rof Codina,Facultad deVeterinaria de Lugo,Universidad deSantiago deCompostela

CAPTULO II

Tcnicas de anestesiageneral inyectableTIVAL as tcnicas de anestesia general inyectable,fija o parenteral agrupan a aqullas en lasque se administran los anestsicos generales

por rutas diferentes a la respiratoria, siendo la va deadministracin ms comn la endovenosa, seguidade la intramuscular. Las principales indicaciones dela anestesia inyectable se resumen en la tabla 1. Esimportante conocer las formas de absorcin, lasrutas metablicas y las propiedades anestsicas delos agentes inyectables ya que sus bases farmacoci-nticas son esenciales para un uso seguro. Por ello,para cada agente inyectable, habr que considerarlas siguientes caractersticas: Ruta/s de administracin, velocidad de absor-

cin e inicio de la anestesia. Forma/s de eliminacin del cerebro y sangre,

incluidas las rutas metablicas, ya que esta/s influ-yen en la velocidad de recuperacin y en su tenden-cia potencial a acumularse en el organismo. Tipo y calidad de la anestesia que se produce. Efectos cardiorrespiratorios, relajantes muscu-

lares y propiedades analgsicas. Conjugaciones con protenas plasmticas. Efectos txicos (hgado/rin, irritacin local) y

otros problemas especficos (vmitos, convulsiones,alucinaciones, excitacin).

Actualmente se recomienda la administracin intra-venosa de los agentes inyectables ya que esta va resul-ta ms rpida y los tiempos de inicio y recuperacin de

El mantenimiento de la anestesia general porva intreavenosa, denominado TIVA, se ofrece

como una muy vlida alternativa al uso deanestsicos inhalatorios gracias al uso de

drogas con escaso poder acumulativo y rpidarecuperacin. Los medios que se requieren son

ms sencillos, aunque debe respetarse elsoporte vital del animal. Se describen las

drogas y aparataje que se emplea para llevar acabo estos procedimentos.

Indicaciones de las tcnicas de anestesia inyectable Consecucin de una induccin anestsica rpida y segura, previa a un

posterior mantenimiento con gases. Como protocolo de anestesia totalmente endovenosa (TIVA), mediante la

administracin de dosis repetidas de agente inyectable cuando sea necesario,o mediante su infusin continua.

Coadyuvante a tcnicas de anestesia inhalatoria (ej. profundizacin rpidadel plano anestsico).

Mantenimiento prolongado de estados de anestesia superficial en pacienteshospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

Tabla 1

Palabras clave: Anestesia total intravenosa;drogas, tcnicas.

Key words: Total intravenous anaesthesia,drugs, techniques.

la anestesia son ms cortos y predecibles. A la hora dedosificar los anestsicos inyectables resulta insustitui-ble la experiencia del anestesista, ya que las dosisnecesarias dependen mucho del rgimen de premedi-cacin, del estado fsico del paciente y del tipo de ciru-ga o procedimiento a realizar, por lo que no siemprese ajustan a las que aparecen en la literatura. Adems,no hay que olvidar que el mayor inconveniente de losregmenes de anestesia inyectable reside en que, trassu administracin, la eliminacin del anestsico escapade nuestro control, por lo que los casos de sobredosi-ficacin tienen peor pronstico que cuando se admi-nistra un agente inhalatorio (tabla 2).

Tcnicas de anestesia inyectable

Existen tres tcnicas bsicas de administracin deagentes inyectables:

Administracin de una dosis nica de anestsi-co (eficaz para efectuar la induccin de la anestesiay para procedimientos de corta duracin).

Redosificacin mediante bolos adicionales adminis-trados a dosis-efecto (orientativamente las dosis a admi-nistrar oscilan entre un 25-50% respecto a la dosis inicial).

Infusin continua ajustando las dosis de man-tenimiento en trminos de mg o g/kg/min.

Las dos ltimas tcnicas son de utilidad para mante-nimientos anestsicos endovenosos de mayor duracin.El tipo de equipamiento requerido para la realizacin deanestesias inyectablesdependen en relacin directa conel tipo de tcnica empleada. Las tcnicas ms sencillasrequieren nicamente la utilizacin de jeringas y catte-res intravasculares, mientras que se requiere de equipa-miento ms sofisticado si se desea realizar una infusincontinua (fotografa 1). En este caso, el uso de bombasde infusin volumtricas o, mejor an, de perfusorescontrolados electrnicamente, resulta ms aconsejablepara el mantenimiento anestsico (fotografa 2).

Anestsicos inyectables

Dentro de los agentes inyectables, destacan porsu uso actual en anestesia veterinaria los siguientes(tabla 3):

Barbitricos: Tiopental, Pentobarbital,Metohexital.

Propofol. Anestsicos disociativos: Ketamina, Tiletamina. Derivados esteroideos: Alfaxalona /Alfadolona. Derivados imidazlicos: Metomidato / Etomidato.

Mecanismos de accinLa complejidad de la fisiologa del sistema nervio-

so central hace difcil entender con detalle cmo losdiversos anestsicos inyectables producen sus efec-tos. Parecen existir suficientes datos como parapensar que la mayora de agentes potencian los sis-temas de neurotransmisin mediados por el cidogammaamino butrico (GABA). El GABA activareceptores postsinapticos especficos que activan loscanales de cloro, lo que se traduce en la hiperpola-rizacin e inhibicin neuronal.

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Ventajas e inconvenientesde las tcnicas de anestesia inyectable

Ventajas

Fciles de administrar. Producen anestesia de forma rpida y suave. Requieren de poco equipamiento aunque, si el presupuesto lo permite, puedenemplearse equipos de infusin automtica que encarecen el procedimiento. No irritan vas respiratorias ni explotan. No polucionan el medio ambiente ni el rea anestsico-quirrgica.

Inconvenientes

El control del plano anestsico puede resultar algo mas dificultoso delograr debido a las caractersticas propias de la droga utilizada (unin aprotenas plasmticas, volumen de distribucin en los diferentescompartimentos tisulares, cierta capacidad de redistribucin, uso eninfusin continua frente a bolos repetidos y uso de drogas inadecuadas) La falta de entrenamiento clinico puede tambien ser una difucultadaadida al empleo de tcnicas de TIVA. La falta de soporte vital (fluidoterapia, oxigenacin, intubacinendotraqueal) durante la TIVA aumentara el riesgo anestsico en estospacientes.

Tabla 2

Fotografa 1. Bomba de jeringa. El producto empleado es propofol.

Fotografa 2. Los nuevos modelos de bomba de elevadas prestaciones, muchos de ellos con mecanismos electrnicos e informatizados,

son tambin manejables y de tamao reducido.

BARBITRICOSEl compuesto origen de este grupo es el cido bar-

bitrico sintetizado por vez primera en 1867 mediantela combinacin de urea y cido malnico. Los primerosbarbitricos utilizados como anestsicos generales fue-ron el pentobarbital (1930) y el tiopental (1934). Supopularidad fue grande y llegaron a desbancar a losagentes inhalatorios clsicos como el ter y el clorofor-mo. No obstante, en los aos 50 la introduccin en cl-nica veterinaria de nuevos y mejores agentes voltiles(ej. halotano) hizo que los barbitricos volvieran atener un empleo ms restringido. Actualmente los msutilizados son el tiopental y el metohexital, sobre todocomo inductores de la anestesia general.

Los barbitricos se emplean, en funcin de ladosis administrada, como sedantes, hipnticos ocomo anestsicos generales.

Se clasifican qumicamente en oxibarbituratos (pen-tobarbital), oxibarbituratos metilados (metohexital) ytiobarbituratos (tiopental). La introduccin de azufreen sustitucin de oxgeno en la molcula del tiopentalexplica su elevada liposolubilidad y su accin rpida ypoco duradera. Los barbitricos se clasifican ademspor su velocidad de accin en los de accin larga (bar-bital), corta (pentobarbital) y ultracorta (tiopental,metohexital). Los efectos de los de accin corta seestablecen tras 30-60 segundos y duran 1-3 horas,mientras que los efectos de los ultracortos aparecen alcabo de 15-30 segundos y duran 5-20 minutos.

Los barbitricos son excelentes hipnticos y relajantesmusculares (tiles para controlar cuadros convulsivos) y nopresentan actividad analgsica. Las soluciones de barbit-ricos son alcalinas (pH 11-12), por lo que se administran atravs de vas venosas seguras, ya que las extravasacionesaccidentales, particularmente las de tiopental, causaninflamaciones y necrosis. Tras la administracin endoveno-sa, la fraccin no ligada a protenas plasmticas (fraccinlibre) y no ionizada es la activa. Los descensos del pH san-guneo disminuyen la unin a protenas plasmticas y elgrado de ionizacin, por lo que en situaciones de acidosis(ej. uremia) y de hipoproteinemia se incrementa notable-mente el riesgo de sobredosis por este tipo de compues-tos. Los barbitricos disminuyen considerablemente lademanda de oxgeno por parte del SNC, y son fuertesdepresores cardiorrespiratorios de forma dosis-dependien-te, aunque en planos superficiales de anestesia producenescasa depresin en pacientes no hipovolmicos. Puedenfacilitar el establecimiento de arritmias (extrasstoles), queen pacientes sanos no suelen revestir importancia y, enocasiones, facilitan la aparicin de laringoespasmo.Alcanzan rpidamente el cordn umbilical y la circulacinfetal, siendo fuertes depresores respiratorios del feto, porlo que no se recomiendan en cesreas.

En general, la eliminacin de los barbitricos en sangrese produce como consecuencia de su degradacin meta-blica; sta se efecta de forma primaria en el hgado,aunque la excrecin renal es importante con vistas a su eli-minacin definitiva. No obstante, la redistribucin del tio-pental en compartimentos orgnicos poco perfundidos(grasa, msculo y piel), dada su gran liposolubilidad, expli-ca la corta duracin de sus efectos tras la administracinde una dosis nica, a pesar de que su degradacin meta-blica es ms lenta que la de otros barbitricos. La altaliposolubilidad del tiopental explica tambin que su redo-

sificacin para efectuar mantenimientos anestsicos seacompae de fenmenos acumulativos que producen unarecuperacin anestsica inaceptablemente lenta (hasta 24horas). Los barbitricos, especialmente el metohexital,pueden producir una recuperacin excitada, lo que seevita realizando una correcta premedicacin.

El tratamiento de una sobredosis por barbitricos esla respiracin asistida para compensar la depresin res-piratoria (los analpticos como el doxapram no durantanto como los efectos de los barbitricos y deben uti-lizarse con cautela), junto con la fluidoterapia paraincrementar el ritmo de eliminacin renal. No sonaptos para la tcnica de TIVA.

Tiopental sdicoEs el barbitrico ms utilizado por ser eficaz y eco-

nmico para la induccin de la anestesia general. Sepresenta en forma de polvo higroscpico que se disuel-ve en suero fisiolgico o agua destilada hasta alcanzarla concentracin deseada (fotografa 3). La vida mediade esta solucin es corta (3-7das) y debe conservarseen frigorfico para alargar su vida efectiva. Su adminis-

consulta 53

Fotografa 3.Dilucin de

tiopental. La identificacin de

las jeringas evitaerrores en la

administrain delproducto.

Principales caractersticas de los anestsicosinyectables de uso ms frecuente

CARACTERSTICAS TIOPENTAL PROPOFOL ETOMIDATO KETAMINASolubilidad Agua Lecitina Propilen- Agua

huevo glicolDosis (mg/kg) 8-12 IV 4-6 IV 1,5-3 IV 3-20 IV, IMInicio accin Rpido Rpido Rpido RpidoTipo de Suave Suave/ Dolor/ Excitacin/induccin dolor mioclonos suaveEfecto Depresin Depresin Mnimos EstimulacincardiovascularEfecto Depresin Depresin Mnimos Depresinrespiratorio suaveHipnosis Excelente Excelente Excelente No/CatalepsiaAnalgesia No No No SomticaRelajacin Excelente Buena No NomuscularEfectos S No No SacumulativosRecuperacin Rpida Rpida Rpida Intermedia(tras dosis nica)

Tabla 3

tracin es exclusivamente endovenosa, y deben utili-zarse concentraciones lo ms diluidas posibles (1-1,25% en gatos y perros de menos de 10 kg; 2,5% enperros medianos y grandes) (fotografa 4). En animalesno premedicados dosis de 10-20 mg/kg causan unestado de inconsciencia rpida y poco duradera, aun-que el efecto final depende de la concentracin yvelocidad de inyeccin. La premedicacin con acepro-macina y opiceos reduce las dosis de induccin, enperros y gatos, hasta 6-8 mg/kg, e incrementa su dura-cin de accin. Los -2 agonistas reducen dramtica-mente (hasta un 60-90%) las dosis de induccin. Lapremedicacin con estos productos hace que la induc-cin y la recuperacin sean ms suaves.

Se recomienda administrar el tiopental de formalenta (30-60 seg) a dosis-efecto o bien fraccionar suadministracin en tres o cuatro bolos (25-33 % dela dosis total calculada), espaciados 20 segundospara poder valorar el efecto obtenido.

El tiopental, por su gran liposolubilidad, no se tolerabien en razas leptosmicas (ej. galgos) o en pacientescaqucticos, ya que al poseer escasa grasa pueden versesaturados rpidamente rganos vitales como el cerebro oel corazn. Adems, hay que considerar que en una pri-mera fase no se distribuye en la grasa corporal (por estareste compartimento escasamente vascularizado), por loque en pacientes obesos existe tambin un riesgo desobredosis relativa si al calcular la dosis de induccin nose resta al peso corporal una estimacin del peso de lagrasa corporal. Por todo lo expuesto, se contraindica suuso en neonatos, animales caqucticos y razas braquic-falas o leptosmicas, as como en casos de insuficienciaheptica, cesrea, hipovolemia, deshidratacin y porfiria.Finalmente, se debe tener presente que la rpida recupe-racin que produce tras la administracin de dosis ni-cas, se debe a su rpida redistribucin en el comparti-mento graso,as como el gran efecto acumulativo de lasdosis repetidas al saturar el compartimento graso, por loque no debe emplearse para un mantenimientoanestsico superior a los 30 minutos.

Pentobarbital Su concentracin anestsica es 60 mg/ml (no usar

el preparado comercial de eutanasia ya que contie-ne varios agentes estabilizantes y, a veces, otrosproductos que favorecen el establecimiento deparadas cardacas). Se administra por va endoveno-sa (15-30 mg/kg) siendo la respuesta del pacientebastante progresiva, ya que cruza lentamente labarrera hematoenceflica al ser menos liposolubleque el tiopental. Se recomienda inyectar primero el30% de la dosis calculada y luego lentamente, a lolargo de 5 minutos; el resto se administra tambinlentamente y a dosis-efecto. Proporciona en torno a1 hora de anestesia, siendo la recuperacin muylenta (hasta 24 horas), por lo que puede acompa-arse de hipotermia severa. La recuperacin es vio-lenta, a menos que premediquemos correctamente,y sta no obedece a fenmenos de redistribucin,sino que depende exclusivamente de su metabolis-mo, tres veces ms rpido que el del tiopental,estando contraindicado en sus mismos casos. EnEspaa se comercializa con el nombre de Dolethal

o Eutalender para eutanasia (fotografa 5).

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Fotografa 5. Pentobarbital. El color rosa intenso de la solucin permitedistinguirlo de otros productos. No precisa su dilucin para la inyeccin, que

debe ser siempre intravenosa, ya que otras vas producen resultadosirregulares e intenso dolor.

Fotografa 6.Presentacincomercial delmetohexital.

Fotografa 4. Antes de proceder a la administracin de tiopental, esconveniente comprobar que el catter o palomilla est bien colocado, para

evitar extravasaciones.

MetohexitalProducto no comercializado en Espaa (fotografa

6). Se presenta en forma de sal sdica que se disuel-ve en suero fisiolgico o agua destilada hasta alcan-zar la concentracin deseada. La vida media de estasolucin es larga (6 semanas). Es dos veces mspotente que el tiopental y de similares efectos anes-tsicos. No obstante, su metabolismo es mucho msrpido, lo que unido a fenmenos de redistribucin,provoca efectos acumulativos mucho menos eviden-tes que los del tiopental. Por tanto, y a pesar de quesu empleo principal se realiza durante la induccin,tambin puede usarse para mantener la anestesia.Se administra a dosis de 5-10 mg/kg en concentra-ciones del 1-2,5%. La recuperacin anestsica esrpida y en ocasiones se acompaa de tembloresmusculares y convulsiones, al igual que la induccin.Por su rpida eliminacin es una buena alternativaal tiopental en razas braquiceflicas y leptosmicas.

PROPOFOL (RAPINOVET)El propofol (2,6-diisopropilfenol) es un anestsico

intravenoso de accin ultracorta utilizado desdehace varios aos en la clnica veterinaria como sus-tituto del tiopental sdico para la realizacin deanestesias de corta duracin, en procedimientosdiagnsticos o quirrgicos de corta duracin, o parael mantenimiento de la anestesia mediante tcnicasintravenosas (TIVA) (fotografa 7). Es un aceite atemperatura ambiente e insoluble en agua. Se pre-senta como una emulsin acuosa que contiene pro-pofol (10 mg/ml), aceite de soja (100 mg/ml), glice-rol (2,5 mg/ml), lecitina de huevo (12 mg/ml) ehidrxido de sodio (para ajustar el pH).

Este frmaco, estable a temperatura ambiente,no debe ser sometido a temperaturas superiores a25 C ni ser congelado. Tan slo se recomienda sudilucin en dextrosa al 5%. La formulacin disponi-ble no contiene conservantes, lo que favorece el cre-cimiento bacteriano y la produccin de endotoxinas,por lo que se recomienda no utilizar el contenido deun envase que haya permanecido abierto ms de 6horas. Esto es especialmente importante si se utilizala forma de presentacin en ampollas de vidrio.

Su farmacocintica en perros se describe mejor uti-lizando el modelo de dos compartimentos. As, elfrmaco inicialmente es captado de forma extensapor el sistema nervioso central, provocando una rpi-da induccin. El tiempo medio que tarda en estable-cer el equilibrio sangre/cerebro es de 2,9 minutos enel hombre. Este tiempo medio tan corto est ntima-mente relacionado con la rpida induccin de laanestesia tras su administracin endovenosa. La granliposolubilidad del propofol le permite atravesar rpi-damente la membrana celular, no slo durante lafase inicial de distribucin, sino tambin durante lafase de redistribucin desde los tejidos muy vascula-rizados, como el cerebro, hacia tejidos menos vascu-larizados, como el msculo o la grasa.

El mayor volumen de distribucin y aclaramientoplasmtico da lugar a que el tiempo medio de recu-peracin de la anestesia tras la administracin de dosisequipotentes de tiopental y propofol en perros sea 1,5veces ms prologado en el caso de tiopental.

El alto aclaramiento corporal que presenta el pro-pofol en el hombre sobrepasa el flujo sanguneoheptico, por lo que se supone que el propofol pre-senta rutas extrahepticas y extrarrenales de meta-bolismo y eliminacin.

El propofol se diferencia farmacocinticamente delos barbitricos en que sufre un rpido metabolismoa nivel heptico o extraheptico.

Se ha descrito que los barbitricos inducentaquicardia en perros; aunque la taquicardia sinu-sal no es una arritmia que haga peligrar la vida delos pacientes, sin embargo, incrementa el trabajocardaco y la demanda de oxgeno a nivel miocr-dico con lo que puede favorecer la aparicin deotras arritmias ms peligrosas. El propofol carecede actividad vagoltica y puede ejercer efectos cen-trales vagotnicos o simpaticolticos. Con el pro-pofol el mecanismo de control parasimptico delcorazn puede ser superior a la respuesta simpti-ca mediada por los barorreceptores, dando lugar auna disminucin de la actividad sinusal que provo-ca decrecimientos de la presin arterial y la fre-cuencia cardaca.

El propofol al igual que la mayor parte de los fr-macos anestsicos altera el patrn respiratorio nor-mal del paciente modificando la respuesta de susmecanismos de control ventilatorio (quimiorrecepto-res centrales sensibles a los niveles de CO2, quimio-rreceptores perifricos sensibles a los niveles de O2 yreceptores pulmonares y de la va area). Durante laanestesia general se produce una depresin del sis-tema nervioso central que provoca una disfuncinde los quimiorreceptores centrales, responsables deestablecer un volumen/minuto adecuado para man-tener los niveles de CO2 dentro de unos lmites fisio-lgicos.

Tras la induccin con propofol pueden aparecerperodos de apnea de 4-7 minutos tanto en el hom-bre como en el perro. La forma de prevenir la apari-cin de estas apneas postinduccin es administrarmenos de 5 mg/kg en cada embolada y hacerlo enun tiempo superior a los 30 segundos. En perros

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Fotografa 7. Administracin de propofol en bolos, para TIVA.Es caracterstico su aspecto lechoso.

ventilando espontneamente se ha observado hiper-capnia y acidosis respiratoria por lo que se reco-mienda la ventilacin mecnica del paciente duran-te la anestesia con propofol en perfusin continua.

El propofol provoca depresin del SNC incrementan-do la actividad del GABA, un neurotransmisor inhibi-dor. Su lugar de accin es diferente al de las benzodia-cepinas, aunque el propofol y las benzodiacepinas pre-sentan efectos sinrgicos en el hombre. El propofolpuede reducir la presin intracraneal (PIC) en pacientesque la tengan elevada. Tambin provoca disminucinde la presin intraocular (PIO). El efecto del propofolsobre las convulsiones no es del todo claro.Inicialmente se consider que no tena influencia sobrelas convulsiones, pero trabajos ms recientes handemostrado que presenta actividad anticonvulsivante.Recientemente se han descrito movimientos espont-neos y actividad convulsiva durante la anestesia conpropofol en el hombre y en el perro.

Con el propofol, como con todos los anestsicosde accin ultracorta, es conveniente realizar unaparticin de la dosis calculada para prevenir unasobredosificacin y siempre que sea posible oxige-nar al paciente antes de la induccin. La tcnicams utilizada consiste en dividir la dosis calculadaen cuatro e ir inyectando un cuarto de la dosis a

intervalos de 60 segundos hasta conseguir intubaral paciente (fotografa 8). Con esta tcnica tambinevitamos las apneas postinduccin, que son ms fre-cuentes con el propofol que con el tiopental.

Las dosis de propofol para inducir la anestesia enperros premedicados oscila entre los 3-5 mg/kg,mientras que en perros no premedicados la dosisoscila entre los 5-7 mg/kg.

La dosis de induccin en el gato oscila entre los5,0-8,0 mg/kg. La premedicacin no parece afectarlos requerimientos de propofol para realizar lainduccin de la anestesia en el gato.

AGENTES DISOCIATIVOSDentro de este grupo se incluyen la fenciclidina, tile-

tamina y ketamina (por orden de potencia), aunque enla actualidad se utilizan nicamente la ketamina y latiletamina. Los agentes disociativos deprimen la corte-za cerebral (sistema talamocortical) y estimulan los sis-temas lmbico y reticular antes de causar depresinmedular; adems, potencian los sistemas dependientesdel GABA e interfieren el transporte neuronal de sero-tonina, dopamina y noradrenalina. Estos agentes diso-cian al paciente del entorno produciendo un estado decatalepsia en lugar de hipnosis, acompaado de pro-funda analgesia somtica (no as visceral) y amnesia.Asimismo, existe persistencia de todos los reflejos (cor-neal, parpebral, podal, deglutor), y se observan fen-menos de rigidez muscular y temblores. Los agentesdisociativos facilitan la aparicin de convulsiones,sobre todo en el perro. En resumen, deprimen a la vezque excitan reas selectivas del SNC, por lo que noinducen estados generalizados de depresin del SNCcomo ocurre con el resto de anestsicos.

KetaminaLa ketamina se comercializa a dos concentracio-

nes diferentes de 50 y 100 mg/ml. Este productopuede administrarse por todas las vas posibles(incluida la oral) y se alcanza rpidamente el efectodeseado. Su inyeccin intramuscular resulta doloro-sa. Tras su administracin endovenosa se alcanzaanestesia en 1-2 minutos, siendo sta de 10-20minutos de duracin ya que se redistribuye deforma rpida a tejidos no nerviosos. La combinacincon tranquilizantes/sedantes prolonga el tiempoanestsico. Su metabolizacin es heptica, produ-cindose como metabolito activo la norketamina. Sueliminacin es bastante prolongada, por lo que larecuperacin tras la administracin de dosis altas otras un uso repetido puede dilatarse, especialmentesi se ha administrado intramuscularmente.

La dosis de ketamina vara con la dosis de tranquili-zante/sedante administrada previamente, con la espe-cie y con la ruta de administracin elegida. En generalla dosis de ketamina oscila entre 10-20 mg/kg en elperro y gato para administracin intramuscular, y 3-8mg/kg para administracin endovenosa. La calidad dela anestesia, por ser de tipo disociativa, es difcil devalorar ya que no induce hipnosis o inconsciencia y losreflejos no quedan abolidos. Los ojos quedan abiertos,hay tensin muscular y puede haber movimientosespontneos y respuestas a la ciruga con movimien-tos bruscos (fotografa 9). Proporciona mejor analge-

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Fotografa 8.Induccin conpropofol mediantedosis partidas ademanda.

Fotografa 9.Aspecto

caracterstico desedacin con

ketamina.

sia somtica (til para quemaduras, ciruga traumato-lgica o cutnea) que visceral, incluso a dosis subclni-cas, producto de interacciones con receptores opice-os y antagonismo de receptores del NMDA, entreotros mecanismos. A dosis clnicas aporta estimula-cin cardiovascular por presentar propiedades simpa-ticomimticas, por lo que produce taquicardia yaumentos del gasto cardaco, presin arterial y presinvenosa central. Por esta razn se ha considerado tra-dicionalmente a la ketamina como un agente anest-sico bastante seguro. Sobre el sistema respiratorioproduce un patrn ventilatorio apnestico e irregular(caracterizado por una larga pausa tras la inspiracin)y a dosis elevadas la respiracin puede ser rpida,jadeante y poco efectiva, lo que puede resultar malinterpretado como una anestesia superficial. La muer-te por sobredosis suele producirse por parada respira-toria. En animales muy deprimidos se observan unpredominio de respuestas depresoras y sin que se evi-dencien las propiedades estimulantes de tipo simpati-comimtico a nivel cardiovascular. Causa salivacin yaumento de las secreciones respiratorias (fotografa10) que pueden ser eliminadas con atropina, pero si sehan usado -2 agonista puede generarse un estadode hipertensin grave. Adems, la atropina produceun moco ms espeso que puede interferir con la per-meabilidad de los bronquiolos. En el hombre, causaalucinaciones y parece ser que tambin en animales,lo que junto a la midriasis y respuestas extrapiramida-les que explica que la recuperacin anestsica seaexcitada y de mala calidad, sobre todo si se adminis-tra por vas diferentes a la intravenosa.

Las limitaciones de la ketamina (rigidez muscular,pobre analgesia visceral, etc) explican que no se uti-lice de forma nica, ya que su combinacin con otrosproductos proporciona una anestesia de mayor cali-dad (fotografa 11). Su combinacin con benzodia-cepinas produce relajacin muscular, aunque se con-sidera una mezcla con escaso poder analgsico paracasos quirrgicos. Su uso combinado con -2 ago-nistas (ej. xilacina o medetomidina) aporta una rela-jacin muscular excelente y mejora el grado de anal-gesia visceral. Tras premedicar con xilacina (1 mg/kg)se administra a 10 mg/kg, y tras premedicar conmedetomidina (40 g/kg) a razn de 5-7,5 mg/kg IMo IV. Estas combinaciones son muy utilizadas engatos para procedimientos de rutina (ej: castracio-nes, OVH, etc). Otras combinaciones incluyen el usode opiceos junto a -2 agonistas para profundizarms la analgesia. Tras el uso de -2 agonistas habrque ser cauto a la hora de revertir los efectos destos, ya que pueden aparecer los efectos adversosde la ketamina y se reduce la cobertura de analgesiasi no se administran opiceos.

En perros y gatos con inestabilidad cardiovascular lainduccin y el mantenimiento anestsico con ketaminapuede ser considerada una alternativa ms segura queel tiopental o el propofol (80 g/kg de medetomidinaequivalen a 3 mg/kg de xilacina). La ketamina puedeadministrarse a dosis de 1-5 mg/kg, acompaada dediacepam o midazolam (0,2 mg/kg) y fentanilo (5g/kg) para mejorar el grado de relajacin muscular yde analgesia. Como efecto secundario se produce unaumento de la salivacin (fotografa 12).

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Fotografa 10. La produccin de saliva filante puede producirobstruccin de las vas areas.

Fotografa 11. La excesiva rigidez de los pacientes anestesiados slo conketamina puede hacer imposible el posicionamiento de los mismos.

Fotografa 12. Hipersalivacin en un perro tras la administracinde ketamina ms midaxolam.

Su uso se contraindica en cirugas que requie-ran de una buena relajacin muscular o cuandoexista riesgo de convulsiones, traumatismos cra-neales (ya que incrementa la presin de LCR),ciruga espinal y ciruga ocular (incrementa lapresin intraocular).

TiletaminaSe comercializa como Zoletil asociada al zola-

cepam en proporcin 1:1. Se utiliza en perros ygatos a dosis variables de 3-12 mg/kg. Es similara la ketamina pero su accin es mucho ms larga(lo cual puede resultar una desventaja) y aportamayor analgesia. Su asociacin a zolacepam dis-minuye el riesgo de convulsiones y mejora la rela-jacin muscular, pero no mejora la analgesiaperioperatoria, por lo que se recomienda su aso-ciacin adicional con agonistas alfa-2 o analgsi-cos opiceos. La recuperacin de la anestesia esmejor aunque ms larga en gatos que en perros,ya que stos se presentan temblores, rigidez mus-cular y en ocasiones convulsiones debido a quelos efectos del zolacepam desaparecen antes quelos de la tiletamina. La recuperacin anestsicatras la administracin intramuscular se produceen torno a las 4 horas.

ANESTESIA ESTEROIDEAEl producto ms utilizado en veterinaria es el

SaffanTM no comercializado en Espaa (fotografa13).

Saffan (alfaxalona/alfadolona 12 mg/ml)Su nombre procede del ingls y significa anestesia

segura (safe anaesthesia). En Gran Bretaa se comer-cializa para su uso en gatos y primates no humanos.Este producto es una mezcla de dos anestsicos quese metabolizan de forma rpida y no presentan efec-tos acumulativos, no son irritantes (por lo que puedeadministrarse endovenosa e intramuscularmente) y, adosis anestsicas, deprimen de forma moderada lafuncin cardiorrespiratoria, aunque producen hipo-tensin por vasodilatacin, por lo que el estado cir-culatorio ser aceptable siempre que el animal no seahipovolmico. La calidad de la anestesia es buena enplanos quirrgicos, aunque existen temblores en pla-nos superficiales, y pueden presentarse convulsionesdurante la recuperacin. Su efecto ecundario msmarcado es la inflamacin de las orejas y patas engrado variable de origen alrgico por liberacin dehistamina, siendo menos frecuente el edema de larin-ge o pulmonar (fotografa 14). Se han descrito algu-nas muertes postoperatorias por necrosis larngea,aunque datos epidemiolgicos de accidentes anes-tsicos muestran que el Saffan es tres veces msseguro en gatos que ningn otro anestsico dado sugran ndice teraputico y margen de seguridad. Sualta popularidad en el mbito clnico britnico para larealizacin de anestesias felinas estriba en que, adosis de 12 mg/kg proporciona 20-30 minutos deanestesia quirrgica, suficiente para realizar ova-riohisterectomas; adems, las apneas son muchoms raras que cuando se utilizan combinaciones deketamina. La acepromacina no reduce su dosis peromejora la calidad de la anestesia y reduce el grado deinflamacin de las orejas y patas por su ligera activi-dad antihistamnica. El SaffanTM no debe utilizarse enla especie canina por presentar reacciones alrgicasms graves.

ANESTESIA IMIDAZOLICA

Etomidato (Hypnomidate)El etomidato [(Amidato, Hipomidato), R-(+)-etil-1-

(-1-feniletil)-1H-imidazol-5-carboxilato], sintetizadopor primera vez en 1965 por Janssen, es un anest-sico intravenoso no barbitrico de accin corta,usado en personas y animales, con un elevado mar-gen de seguridad, mayor que el tiopental, y meto-hexital, que carece de propiedades analgsicas, noproduce tolerancia despus de administracionesrepetidas y no provoca liberacin de histamina. Trassu administracin, no se han observado clnicamen-te reacciones adversas tales como profunda hipo-tensin, urticaria o broncoconstriccin.

La formulacin comercial disponible contiene elsolvente orgnico propilenglicol que presenta unaosmolaridad extremadamente alta (4.965 mos-mol/Kg), siendo el responsable de la hemlisis intra-vascular y la diuresis osmtica que se produce tras laadministracin de este frmaco (fotografa 15).

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Fotografa 13. Presentacin comercial del Saffan.

Fotografa 14.Edema de glotis. La

estenosis evidentede la va

area puede llegara producir asfixia.

La farmacocintica del etomidato se ajusta a unsistema tricompartimental, comportamiento habi-tual de las molculas liposolubles que son agenteshipnticos intravenosos.

Alcanza rpidamente el cerebro debido a su altafraccin plasmtica libre (25%), a su liposolubilidady a no estar ionizado a pH fisiolgico.

La distribucin inicial en el compartimento cen-tral, que incluye el cerebro, es seguida por una pri-mera redistribucin rpida hacia al resto de los teji-dos orgnicos lo que explica la brevedad de su efec-to y permite adaptar su posologa dependiendo delsistema de administracin (embolada o perfusin).

Se metaboliza principalmente a nivel heptico, fun-damentalmente por hidrlisis con formacin del cidocarboxlico, que es inactivo. Tanto el cido carboxlicocomo una pequea porcin de etomidato no modifi-cado se excretan principalmente por la orina, aunquetambin existe cierta excrecin en bilis y en heces.

El efecto fundamental del etomidato sobre el SNCes la hipnosis por depresin de la corteza cerebral.La inyeccin intravenosa est asociada con una altaincidencia de movimientos musculares espontneos,temblores e hipertonia. El efecto hipntico del eto-midato puede ser atribuido parcialmente a su accinsobre el sistema GABA-minrgico.

Los efectos de este frmaco sobre el SNC son ml-tiples y entre ellos se destaca su capacidad para ejer-cer como protector cerebral al reducir el consumometablico de oxgeno a nivel cerebral y para redu-cir la presin intracraneana. El etomidato mantienela perfusin cerebral mejor que el tiopental y el pro-pofol como resultado de su mnimo efecto depresorsobre la presin arterial sistmica.

El etomidato produce escasas alteraciones respirato-rias, siendo la hipoventilacin transitoria el efecto res-piratorio ms comn. Se han descrito perodos deapnea de corta duracin en el 12% de los pacientes alos que se les induce la anestesia con etomidato, recu-perando la respiracin espontnea al minuto de suadministracin. Cuando se inyecta a perros sanos auna dosis de 1,5 mg/kg el etomidato ha provocado unincremento del ritmo respiratorio y un descenso delvolumen tidal que mantiene el volumen minuto inalte-rado. El pH arterial y la presin arterial de CO2 no hansufrido modificaciones; sin embargo, 2 minutos des-pus de la administracin de etomidato se ha desarro-llado una leve hipoxemia, con retorno rpido de la pre-sin arterial de oxgeno a valores normales. Cuando seutilizan dosis ms altas (3 mg/kg), se produce una leveacidosis respiratoria. El efecto depresor respiratorio deletomidato depende de la dosis y de la velocidad de lainyeccin.

El etomidato a dosis clnicas se caracteriza portener mnimos efectos sobre la frecuencia cardaca,contractilidad del miocardio, presin sangunea yconsumo de oxgeno en el miocardio. En perroshipovolmicos, los cambios cardiovasculares asocia-dos a la administracin de etomidato se reducen aun descenso de la frecuencia cardaca. Esta mayorestabilidad cardiovascular que se consigue con eletomidato se debe a que preserva la respuestamediada por los barorreceptores mejor que otrosagentes anestsicos.

Uno de los efectos secundarios ms indeseable deletomidato es la inhibicin de la esteroidognesisadrenal. El etomidato provoca un bloqueo enzimti-co sobre la 11-beta-hidroxilasa y la enzima elimina-dora de cadenas de colesterol. Este efecto se ponede manifiesto cuando el etomidato es utilizado tantopara la induccin como para el mantenimiento de laanestesia y es dosis-dependiente. Un estudio hademostrado que la induccin de la anestesia enperros usando el etomidato a una dosis de 2,0mg/kg reduce la respuesta adrenocortical frente a laanestesia y la ciruga durante 2 a 6 horas. De lamisma forma, la administracin de una embolada de2,0 mg/kg de etomidato provoca supresin del corti-sol de 3,5 a 5,5 horas postinyeccin en gatos.

Cuando se usa el etomidato como agente anest-sico se recomienda administrar en la medicacinpreanestsica un tranquilizante para minimizar losefectos secundarios (movimientos espasmdicos,mioclonos, nauseas, vmitos) que se observandurante la induccin y recuperacin de la anestesia.

Los frmacos recomendados para la medicacinpreanestsica son aquellos que tienen mnimosefectos cardiopulmonares, como la combinacinde una benzodiazepina y un opiceo. Tanto el dia-zepam como el midazolam (0,05-0,2 mg/kg),administrados por va intravenosa o intramuscular,se combinan con la buprenorfina (0.01 mg/kg), elbutorfanol (0,1-0,2 mg/kg) o la morfina (0,25-0,5mg/kg).

La dosis de etomidato intravenoso para la induccinde la anestesia en perros oscila entre los 0,5-3 mg/kg.El mantenimiento de la anestesia se puede conseguirmediante la perfusin continua de 50 a 150 g/kg/minde etomidato en perros y gatos premedicados.

El etomidato puede ser usado como agente parala induccin y el mantenimiento de la anestesia enpequeos animales.

Indicaciones: Pacientes cardipatas. Animales hipovolmicos.Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia adrenal. Animales con insuficiencia renal: El cmulo de

pigmentos, asociado a la hemlisis, compromete lacapacidad de filtracin renal.

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Fotografa 15.Presentacincomercial deletomidato.

ANESTESIA OPICEA COMBINADAEn algunas especies, altas dosis de opiceos se adminis-

tran junto a sedantes (normalmente midazolam) para pro-ducir una anestesia total intravenosa. En pacientes coninestabilidad cardiovascular la induccin anestsica a basede opiceos debe ser considerada. En estos casos la preo-xigenacin es esencial para prevenir el riesgo de hipoxia.Puede utilizarse oximorfona (0,2-0,6 mg/kg IV) o fentani-lo (0,2 mg/kg IV) tambin en alcuotas del 25 % de ladosis total hasta alcanzar el efecto deseado. La adminis-tracin de diacepam o midazolam (0,25 mg/kg) tras el pri-mer bolo de opiceo mejora el grado de relajacin mus-cular e hipnosis. Existe tambin la posibilidad de mantenerla anestesia mediante la repeticin de dosis alcuotas deoximorfona (no disponible en Espaa) (0,1 mg/kg IV) ofentanilo (0,01 mg/kg IV) junto a ketamina y benzodiace-pinas para mantener anestesias de menos de dos horas deduracin. No obstante, estos regmenes inyectables nor-malmente se suplementan con concentraciones muy bajasde halotano o isofluorano (0,5-1%) para estabilizar o pro-longar la anestesia.

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)El objetivo de cualquier tcnica de anestesia intraveno-

sa es lograr una concentracin del frmaco en el torrentecirculatorio que provoque un plano anestsico adecuado.De lo que se deduce que es necesario determinar la dosisrequerida para conseguir el efecto adecuado. El conceptode ritmo de infusin mnimo (RIM) para los anestsicosintravenosos se define como la cantidad mnima de unanestsico intravenoso que previene el movimiento en res-puesta a un estmulo quirrgico. Al igual que la concen-tracin alveolar mnima (CAM) de los anestsicos inhala-torios, el RIM no es necesariamente igual a la concentra-cin del anestsico en sangre. Tanto el RIM como la CAMse determinan cuando el plano anestsico es estable y seobserva la presencia o ausencia de respuesta ante un est-mulo doloroso supramximo.

Para que un anestsico intravenoso se pueda uti-lizar en perfusin continua ha de presentar una seriede propiedades: La duracin de su efecto debe ser corto. No acumularse en el cuerpo.

Partiendo de que toda anestesia debe incluir prdidade consciencia, analgesia y relajacin muscular, yteniendo en cuenta que todos los agentes anestsicosinyectables no proporcionan analgesia suficiente pararealizar procedimientos dolorosos y que algunos noinducen una relajacin muscular suficiente para reali-zar determinados actos quirrgicos, debemos tenersiempre en cuenta que en todo procedimiento anest-sico debemos combinar agentes hipnticos o anestsi-cos (provocan sueo), analgsicos (narcticos y/oAINEs) y frmacos que provoquen relajacin muscular(tranquilizantes o bloqueantes neuromusculares).

En sentido estricto, para conseguir una adecuadaanestesia total intravenosa se suele combinar un hip-ntico, un analgsico y un bloqueante neuromuscular.Este tipo de anestesia resulta muy cara debido al costeelevado de los frmacos que utilizamos y a la necesi-dad de tres bombas de infusin para realizar una dosi-ficacin exacta de los agentes. Conviene sealar quepara este tipo de anestesia es imprescindible el sopor-te ventilatorio del paciente mediante un ventiladormecnico, lo que la encarece an ms.

PROTOCOLOS DE TIVA Propofol: 0,2-0,4 mg/kg/min. Fentanilo: 0,3-1

g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min. Etomidato: 50-150 g/kg/min. Fentanilo: 0,3-1

g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min. Ketamina: 0,05-0,09 mg/kg/min. Fentanilo:

0,3-1 g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min.Un mtodo ms econmico de realizar este tipo de

procedimiento consiste en administrar los frmacos aemboladas en funcin de la duracin de su efecto:

- Propofol: emboladas de 0,5-2 mg/kg cada 3-5minutos. Para administrarlo en infusin continuapodemos recurrir a un sistema de infusin con limi-tador de flujo y a la dilucin del propofol, si es nece-sario, en dextrosa al 5%.

- Etomidato: emboladas de 0,5-1,5 mg/kg cada10-20 minutos.

- Ketamina: emboladas de 1-3 mg/kg cada 10-25minutos.

- Fentanilo: emboladas de 2-5 g/kg cada 20-30minutos.

- Atracurio: Dosis inicial 0,25-0,5 mg/kg y embo-ladas de 0,15-0,25 mg/kg cada 20-30 minutos.

De la misma manera que realizamos anestesia inha-latoria, sin necesidad de utilizar bloqueantes neuro-musculares, ventilacin mecnica u opiceos agonistaspuros, podemos realizar anestesia total intravenosa.

Aplicaremos la medicacin preanestsica del pacien-te combinando un tranquilizante (benzodiacepina,agonista -adrenrgico o fenotiacina) y un analgsico(buprenorfina, butorfanol); induciremos la anestesiacon un agente hipntico (propofol, etomidato o keta-mina) y mantendremos la anestesia con el mismoagente administrndolo en perfusin continua (bombade infusin o sistema de infusin con limitador deflujo) o mediante emboladas (fotografa 16).

BibliografaReferencias bibliogrficas indicadas al final del

monogrfico.

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Fotografa 16.Mantenimientoprolongado deestados de anestesiasuperficial enpacienteshospitalizados enunidades decuidados intensivos.

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ANEXO: EJEMPLO DE IMPRESO CLINICO DONDE SE INCLUYE EL CONSENTIMIENTO DEL PROPIETARIO