tiva-tci anestesia total intravenosa - target controlled infusion - t.i.v.a

ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSAINFUSION CONTROLADA A OBJETIVO

TIVA-TCI

Residencia de AnestesiologíaHospital San Martín de La Plata

Julian Ruggiero2013

DEFINICION TIVA

Tecnica de anestesia general en que se utiliza por via endovenosa exclusivamente, una combinacion de drogas en ausencia de cualquier agente inhalado

HISTORIA En 1853 Alexander Wood inventa la jeringa con

la cual le administra morfina a su mujer para apaciguar su dolor oncologico

1872 Pierre Cyprien Ore administra por primera vez hidrato de cloral e.v. Para procedimientos quirurgicos se considera la 1er anestesia e.v.

1934 aparece pentotal sodico lo que popularizo la anestesia endovenosa, en la 2da guerra mundial la combinacion de este con morfina “mal utilizadas” genera tragedias.

1980 aparece propofol 1993 aparece remifentanilo

HISTORIA

1981 Schwilden fue el primero en usar infusiones controladas por computadora, sistemas TCI.

1989 potenciales evocados, 1990 BIS, generan la conciencia de administracion de medicamentos no solo por su farmacocinetica sino tambien por su farmacodinamia.

Relacion farmacocinetica-farmacodinamica

La farmacocinetica(Fc) explica la relacion entre una dosis dada y las concentraciones plasmaticas alcanzadas, y la evolucion temporal de estas concentraciones.

La farmacodinamica(Fd) describe como un farmaco influencia al organismo, que efectos produce sobre el

La titulacion de una droga donde el operador reajusta la infusion para lograr una nueva concentracion y asi lograr el efecto deseado UNE estos 2 conceptos.

Relacion farmacocinetica-farmacodinamica

Cuando hablamos de modelos Fc-Fd nos referimos a aquellos que incluyen una CINETICA PLASMATICA Y UNA CTE A SITIO EFECTOR Keo, el cual representa el comportamiento del efecto

Estos modelos intentan resolver medianto modelos predictores problemas como despertares intraoperatorios, inadecuada profundidad anestesica, retrasos del despertar.

Modelo de compartimentos

En estos modelos Fc el cuerpo se representa matematicamente en uno o varios compartimentos

Monocompartimental: el cuerpo se representa como un compartimento unico con un Volumen de distribucion(Vd) definido, supone una disminucion exponencial del farmaco como resultado de una unica eliminacion de la droga.

Multicompartimental: divide al cuerpo matematicamente en varios compartimentos

Modelo monocompartimental

-Administrada la droga esta se disuelve en un compartimento unico.

Modelo bicompartimental

-V1(central): Plasma y tejidos altamente irrigados

-V2(periferico): Tejidos poco irrigados

Modelo tricompartimental

La mayor parte de las drogas anestesicas presentan un modelo de 3 compartimentos, que tendran 3 Vd, 3 eliminaciones y 5 ctes de paso.

V1(compartimento central): plasma y organos muy irrigados:corazon, cerebro, riñon, pulmones, recibe el 75% del gasto cardiaco, representa el 10% de la masa corporal

V2(Compartimento periferico rapido) aquel donde el farmaco se distribuye con rapidez desde V1, tejidos medianamente irrigados (musculo esqueletico)

V3(compartimento periferico lento): tejidos pobremente perfundidos (piel,grasa), la droga difunde a estos desde V1 con lentitud, captan drogas liposolubles en gran cuantia, actuan como reservorios y es la explicacion de los retrasos del despertar y las depresiones en la fase de recuperacion

MODELO TRICOMPARTIMENTAL

Constantes de velocidad-k12 y k21: cte de velocidad de V1aV2 y visceversa

-k13 y k31: cte de velovidad de V1aV3 y visceversa

-k10: cte de eliminacion renal

-k1e y ke1: cte de velocidad de V1 a Ve y visceversa

Ve es un volumen virtual muy pequeño por lo que estas ctes son insignificantes e inconmensurables y en su lugar se toma en cuenta solo lo que sale de Ve al exterior (Ke0)

Volumen de distribucion (Vd)- Volumen hipotetico de liquido en el que seria

necesario diluir el farmaco para conseguir una Cc igual a la plasmatica

-Relacion entre la cantidad de droga infundida(Dc) y la concentracion plasmatica(Cp) medida de esta droga Vd=Dc/Cp

- Toda circunstancia que origine menor Vd, provocara una mayor Cp

- Factores que afectan el VD:

*Sexo/Edad/Enfermedad/Composicion corporal

*Pka de la droga/union a proteinas/liposolubilidad

Concepto de COMPARTIMENTO EFECTOR

- HISTERESIS: retraso en la aparicion del maximo efecto por sobre una maxima concentracion plasmatica, se puede entender como un tiempo de “latencia”

-El pico del efecto esta retrasado del pico plasmatico

-Este retraso se explica por la Ke0

-En perfusiones este retraso equivale a 3 vidas medias de equilibrio al sitio efector (t1/2 ke0)

Ke0-es una cte de eliminacion, la 0 es de OUT(salida) ya

que lo eliminado no va hacia ningun compartimento

-es un valor INFERIDO según el comportamiento de la Cc plasmatica con el efecto farmacodinamico medido por EEG (como en hipnoticos y opioides) o neuroestimulacion muscular (en relajantes musculares)

-cuanto mayor ke0 mas rapido la droga accedera y tambien abandonara el Ve

-constante de proporcionalidad de transferencia de fármaco desde la biofase al plasma (Sepulveda)

- el t1/2 ke0 (t1/2Ke0= log2 / ke0) es el tiempo en que la concentracion del sitio efecto alcanza el 50% de la Cc plasmatica cuando esta se mantiene constante

Ke0Por lo que:

- A mayor Ke0 menor t1/2 Ke0

- A menor t1/2 Ke0 menor histeresis (se equilibra mas rapido), efecto mas rapido

ej.: Ke0(min) t1/2Ke0(min)

- Morfina 0,03 17

-Midazolam 0,17 4

-Propofol 0,25 2,77

-Remifentanilo 0,49 1,4

Ke0

-El Ve esta contenido en V1, por ende al achicarse V1, tambien lo hace el Ve y tambien se hace mas pequeña la Ke0

-Este hecho explica el por que cuando el V1 se achica (ej. cuando envejecemos) se prolonga el inicio de accion de los medicamentos.

Menor V1 / menor Ve / menor Ke0 /mayor t ½Keo / Mayor histeresis

RESUMIENDO

Comportamiento de la concentracion post-bolo

Si analizamos la curva concentracion-tiempo en funcion del modelo tricompartimental, veremos que se forman 3 rectas logaritmicas que sumadas forman una curva

-Recta A: Decaimiento rapido en el compartimento central por distribucion rapida

-Recta B: Decaimiento lento por redistribucion hacia los tejidos menos irrigados

-Recta C: Fase de aclaramiento o eliminacion

Curva concentracion plasmatica-tiempo

-Bolo 53 mg propofol-Modelo Schnider-Pte 80kg 180cm 30años-Ce 2.8 ug/ml(Anestfusor)

Cinetica de perfusion

Si se mantiene una infusion continua de una droga llegara un punto donde los 3 compartimentos se equilibran, esto se conoce como ESTADO ESTABLE(steady state) y tarda 6 vidas medias de eliminacion para lograr este estado

Remifentanilo a los 10 min logra el 80% del equilibrio porque tiene menor Vd

Fentanilo (alto Vd) a los 10 min solo alcanza el 7%

Curva de concentracion por infusion estable

Esquema de perfusion BETBolo-Eliminacion-Transferencia

-Mejor esquema para alcanzar y mantener Cc buscada para anestesicos endovenosos

-Se extrae de la descripcion matematica del curso de la Cc del modelo compartimental despues de un bolo y una mantencion a velocidad “DECRECIENTE” para evitar acumulacion plasmatica y por extension acumulacion en sitio efecto

- El bolo debe rellenar el V1 con la Cc deseada y la mantencion debera mantener esa Cc compensando el efecto de transferencia a V2 y V3 y la eliminacion


- Se alcanzan bajo este esquema ESTADOS PSEUDOESTABLES

- Este estado PSEUDOESTABLE (a diferencia del steady state) solo alcanza un nivel estable en V1 compensando la transferencia a V2 y V3 y el clearence.

- Mantenemos Cc sanuineas deseadas y en equilibrio con Ve pero no existe equilibrio intercompartimental


- En perfusiones prolongadas alcanzado el STEADY STATE, la velocidad de perfusion se hace SOLO dependiente del clearence (altamente infrecuente en anestesia)

-Se produce una vez equilibrados todos los compartimentos por lo que solo debemos perfundir lo que se elimina por via metabolica

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO Y TIEMPO DE DECAIMIENTO

-t de vida media sensible al contexto (TSC), el tiempo que tarda en caer al 50% la Cc plasmatica de una droga una vez finalizada la infusion

-En anestesia el proceso de decaimiento de la Cc despues de una perfusion depende mas de la distribucion que de la eliminacion por eso en la clinica nos es util el TSC y no el t ½ de eliminacion que solo toma en cuenta el aclaramiento de la droga

-Hablamos de tiempo de decaimiento cuando nos referimos a otro porcentaje, 20%, 80%, etc.


-Cada droga tendrá diferentes tiempos de decaimiento para infusiones de duraciones distintas

-Combina el efecto de distribución y metabolismo simultáneamente con el tiempo de infusión transcurrido.

- Con “contexto” se refiere a la duracion de la infusion

CONSIDERA:

VIDA MEDIA SENSIBLE AL CONTEXTO Y TIEMPO DE

DECAIMIENTO


- Son decaimientos PLASMATICOS, no son decaimientos en sitio efecto que es el que se relaciona con objetivos clinicos como despertar y ventilacion espontanea.

-No tiene relación con el tiempo de despertar, que está relacionado con la concentración cerebral necesaria para que ello ocurra (sitio efecto)

- El tiempo de decaimiento que nos sirve para la toma de desiciones es el que se relaciona con el sitio efector, este decaimiento se denomina TIEMPO DECREMENTAL UTIL, habla del tiempo de decaimiento a una Cc en sitio efecto en el cual desaparece el efecto

- Este tiempo es solo posible de calcular mediante modelos farmacocineticos-farmacodinamicos incorporados a los TCI

FARMACODINAMICA

- Representa la manifestacion del efecto y su relacion con las concentraciones plasmaticas

- La diana u objetivo plasmatico que el anestesiologo decide alcanzar, es una referencia estadistica producto de estudios de modelos farmacodinamicos

- Relacionando la Cc plasmatica con el efecto reflejados en el EEG, BIS, Monitoreo de relajacion muscular.

Modelo farmacodinamico

- Describe la relacion Cc-Efecto, llamado “modelo sigmoideo de edecto maximo”

E= Emax x Cγ/Cγ+EC50γ-E: efecto

-Emax: Efecto maximo

-C: concentracion

-EC50: Cc que alcanza el 50% del Emax

-γ: parametro sin unidad que describe la pendiente de la curva sigmoidea Cc-efecto

Caracteristicas

-Potencia: sensibilidad del organo blanco a la droga, se la describe con la EC50 (Cc a la que alcanza el 50% del ef. maximo)

- Eficacia: es el maximo efecto que una droga produce, de aquí se diferencian los agonistas totales, parciales, antagonistas.

- Parametro γ : Se relaciona con la pendiente de la curva sigmoidea, describe el rango entre nada y el maximo efecto, a >γ >pendiente lo que hace a la droga acercarce mas a la respuesta del todo o nada.

- Variabilidad interindividual: refleja varianza y el error standard del EC50, reflejando la precision del EC50 estimado

Curvas de relacion Cc-efecto

Interacciones farmacodinamicas-La administración simultánea de los medicamentos anestésicos

produce diferentes interacciones que pueden sumarse, potenciarse o inhibirse

-Las interacciones aditivas se presentan cuando los efectos de una dosis del medicamento A son iguales a los de una dosis del medicamento B, y a su vez, son iguales a la suma de la mitad de la dosis de A más B (la falta de respuesta a la incisión se puede lograr con un blanco propuesto de propofol de 11 μg/ml en el sitio de efecto o con un CAM de 1,8 de sevoflurano, o con un blanco propuesto de propofol de 5,5 en el sitio de efecto más un CAM de 0,9 de )

- Las interacciones sinérgicas se presentan cuando los efectos de una dosis del medicamento A o del B son menores que los que se obtendrían con la suma de la dosis de A y la de B (supraaditiva)

- La interacción antagónica se presenta cuando los efectos de una dosis del medicamento A o del B son mayores que los que se obtendrían con la suma de las dosis de A y de B (Infraaditiva)

Sinergia supraaditiva

- La probabilidad de no obtener respuesta durante la intubación se lograría con un blanco de propofol de 10 μg/ml o con un blanco de remifentanilo de 10 ng/ml

- Cuando administramos ambos medicamentos simultáneamente, podríamos deducir que se necesitaría un blanco de propofol de 5 μg/ml más un blanco de remifentanilo de 5 ng/ml (interacción aditiva)

-Lo que se observa en la practica es que se requiere un blanco de propofol de 2 μg/ml más un blanco de remifentanilo de 4 ng/ml para que no haya respuesta. Esto es lo que se conoce como interacción sinérgica o “supraaditiva”

RESUMIENDO

-INTERACCION ADIVITA o “no interaccion”

2+3=5

-INTERACCION INFRAADITIVA o “antagonica”

2+3<5

-INTERACCION SUPRAADITIVA o “sinergica”

2+3>5

INTERACCIONES

MODELO DE SUPERICIE

-Gráfica tridimensional, donde cada fármaco está representado en uno de los ejes del plano horizontal y el nivel de efecto es la tercera dimensión

-Con este modelo podemos inferir las concentraciones de cada fármaco que necesitamos para obtener un efecto deseado y, además, ver cómo, con diferentes concentraciones, obtenemos el mismo efecto

ISOBOLOGRAMAS

Representacion grafica de las combinaciones de 2 farmacos necesarias

para alcanzar un determinado

NIVEL DE EFECTO

-Combinación de concentración plasmática asociada a 50 % de probabilidad de no respuesta al estímulo quirúrgico relacionada con el tiempo de despertar(linea negra que atraviesa transversalmente)

-A la izquierda infusion de 60 min de duracion, a la derecha infusion de 180 min

Propofol-Activa el complejo GABA aumentando la conductancia al

cloro

-Metabolismo: hepatico(60%) con un clearence de 2 lt/mi mayor al flujo hepatico (1,4 lt/min) ya que posee metabolismo extrahepatico:pulmonar principalmente(30%), tambien renal e intestinal(10%), los metabolitos inactivos son excretados via renal

-Dosis: influenciadas por edad,peso,comorbilidades, tipo de cirugia, medicacion habitual

*Para una TIVA es de 75-300 ug/kg/min (2-12ug/ml sitio efecto) asociado a remifentanilo disminuye requerimientos a 2,5-3 ug/ml sitio efecto

*Para una sedacion 25-100 ug/kg/min (0,5-2 ug/ml sitio efecto)

Propofol

-Induccion rapida y agradable

-Efecto antiemetico-anticonvulsivante

-Sin fenomenos reactivos de via aerea

-Genera relajacion moderada de las cuerdas vocales facilitando intubacion

-Dolor a la inyeccion 28-90%, disminuye al 5% con opioide previo (ej 100ug fentanilo) o con 40 mg de lidocaina (mini anestesia regional e.v.)

-Puede generar bradicardia, hipotension

Propofol

-Gran volumen de distribucion (altamente lipofilico)

-• t . α: 2-4 minutos (vida media rapida de distribucion)

• t . β: 30-60 minutos (vida media lenta de distribucion)

• t . γ: 4-7 horas (vida media de eliminacion o vida media terminal), esta ultima lenta pero CLINICAMENTE IRRELEVANTE

-Vida media contexto sensible: explica la recuperacion rapida de la droga por su gran volumen de distribucion y su alta depuracion, sera de al rededor de 20 min aun en perfusiones de mas de 8 hs

Propofol- La combinacion con opoide acorta el tiempo de

despertar, no por disminuir el tiempo de vida media contexto sensible sino por permitir concentraciones menores en sitio efecto

- Esto genera que se requiera menos tiempo para llegar a la Cc sitio efecto de despertar que es lo que llamamos “tiempo de decaimiento relevante o tiempo decremental util”

-Calidad de recuperacion tanto cognitivas como motoras son excelentes y rapidas

-Baja incidencia de nauseas y vomitos 7-8% Vs inhalatorios 25-30%

Remifentanilo- Opioide agonista mu

-Metabolizado por estearasas tisulares (no producidas por el higado sino que se encuentran en los tejidos)

-Organo-independiente: no se acumula, al suspender su infusion el efecto termina rapido, “tiempo de vida media contexto INSENSIBLE”

-No es recomendado el bolo: puede generar apnea, rigidez, hipotension, bradicardia

-Recomendable esperar el “efecto A” (mareo y analgesia) con una infusion continua entre 0,25-0,5 ug/kg/min

-Gran variabilidad con la edad, la CE50 a los 20años es 16ng/ml, a los 80 7,2ng/ml (por cambios en el Vd y el clearence)

-Otro factor de correcion es obesidad, se recomienda dosificar según masa magra o peso ideal

Remifentanilo

-Cc sitio efecto 4-10 ng/ml son adecuadas para mantenimiento

-Estos valores se logran con infusiones 0,2-1 ug/kg/min durante 4-10min

-Por su tiempo de vida media contexto sensible corto (3-6min) INDEPENDIENTE del tiempo de infusion (insensible) hara que en 5-10 min no haya analgesia residual

Dexmedetomidina

-Agonista alfa 2 adrenergico

-”Sedante,ansiolitico,analgesico, simpaticolitico

sin alteracion sobre la respiracion”

-ACCION ANTINOCICEPTIVA

*Por accion alfa2 en medula espinal (disminuye necesidad de opioides)

-ACCION HIPNOTICO-SEDATIVA

*Por accion alfa2 sobre el locus ceruleus, donde produce inhibicion de liberacion de noradrenalina(NA), por ende disminuye la actividad de esta sobre la via ascendente hacia el cortex

*La disminucion de NA y serotonina estan asociadas a la transicion de la vigilia al sueño

Dexmedetomidina

-ACCION CARDIOVASCULAR

*A nivel periferico:

1ero: aumenta presion arterial(PA) por estimulo alfa1-2 postsinapticos produciendo vasocontriccion

luego: por estimulo alfa2 presinaptico inhiben liberacion de norepinefrina por la terminacion nerviosa simpatica lo que genera caida leve de PA

Tambien: perifericamente genera disminucion del tono simpatico cardiaco produciendo caida de la frecuencia cardiaca (Fc)

*A nivel central

-Sedacion e inhibicion del tono simpatico generan caida moderada de la Fc

*Las repercusiones dependen del estado del SNS y SNPS previo del paciente siendo mas marcadas en hipovolemicos o septicos

Dexmedetomidina

ACCION CARDIOVASCULAR

*0.2 ( ) ug/kg/min▴

*0.6(○) μg/kg/min

*placebo(□)

Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agentProc (Bayl Univ Med Cent). 2001 January; 14(1): 13–21.

Dexmedetomidina

ACCIONES VENTILATORIAS

*Sin efectos sobre el control central de la respiracion a dosis efectivas

ACCIONES RENALES

*Inducen diuresis posiblemente por la atenuacion en la secrecion de la ADH

Dexmedetomidina

UTILIDADES

-Demostro efecto antinociceptivo y sedante con capacidad de disminuir catecolaminas circulantes un 90%

-Ejerce efecto anestesico, aumenta estabilidad hemodinamica, reduce respuesta a la intubacion

-Clonidina demostro reducir CAM de halotano 50%, Dexmedetomidina diminuyo la CAM un 90%

-Disminuye requerimientos anestesicos intraoperatorios y analgesicos postoperatorios

-Mayor rapidez de recuperacion

-Estadia mas corta en recuperacion postanestesica

-Beneficioso por su simpaticolisis en aquellos pacientes que la activacion simpatica es altamente deleterea (coronarios)

Dexmedetomidina

UTILIDADES en CAM (cuidados anestesicos monitorizados)

-Procedimientos anestesicos con anestesia local o regional que requieren cooperacion y tranquilidad del paciente (cirugia oftalmica, otorrinolaringologica, plastica,neurocirugia con paciente despierto, endarterectomia carotidea)

-Sus propiedades la hacen droga de eleccion en estos procedimientos donde se requieren Ramsey 2-3

UTILIDADES EN POSTOPERATORIO

-Sedante y analgesico POP

-Simpaticolitico, protector cardiovascular en coronarios

-Tratamiento y prevencion del delirio POP (cada vez mas frecuente por el aumento de la edad quirurgica)

Dosificacion recomendada

CARGA: 0,5ug/kg al peso real a pasar en 15 min

Mantenimiento: 0,2-0,7 ug/kg/hora (empezar con 0,2 y aumentar según necesidad)

Recomendación de preparacion

Dilucion 2 ug/ml (100 ug en 50 ml)

De esta forma en paciente de 60 kg

Carga: igual al peso 60ml/hora por 15 min

Mantenimiento: el 10% de la carga para

arrancar con 0,2ug/kg/hora o sea 6ml/hora

PREDICTIBILIDAD Y MODELOS

-Para hacer predicciones debemos saber de donde partimos y tener la capacidad de medir esa condicion

- Tiene un objetivo: anunciar la presentacion de un efecto determinado (ej.: despertar, perdida de la conciencia, etc.)

- Se basa en modelos estadisticos farmacocineticos/dinamicos

- Lo ideal es que estos modelos se acerquen lo maximo posible a la realidad clinica

Objetivos que optimiza la predictibilidad

- Individualizar la dosis

- Disminuir efectos no deseados (por sobredosis)

- Ajustar dosificacion

- Disminuir riesgo de despertar intraop.

- Predecir el despertar

- Racionalizar costos e impactar en la calidad

DESARROLLO DE UN MODELO

-1er FASE: desarrollo del modelo, estudio convencional de la farmacocinetica de una droga tras un bolo

-2da FASE: prueba del modelo, prueba clinica prospectiva

-3era FASE: redefinicion del modelo, ajuste según el error encontrado entre la fase 1 y 2

-4ta FASE: prueba con modelo redefinido

-CALCULO DE MDAPE y MDPE

- Pueden estudiarse tambien que co-variables reformulan el modelo inicial (edad,peso,etc)

- Se agrega una constante de asociacion con el sitio efector que refleje la disociacion entre la Cc en plasma y sitio efecto

Validez de un modelo- Los modelos requieren estudios poblacionales que

certifiquen que son utiles

- La confiabilidad radica en que el error sea menor de la mitad de la variabilidad biologica (esta ultima se calcula entre 60-80%

- Varvel en 1992 propone criterios para estandarizar la evaluacion del rendimiento

*MDAPE: (median absolute performance error) mide la INEXACTITUD en porcentaje, corresponde a la mediana de los valores absolutos de las diferencias entre lo medido y lo predicho (valores aceptables entre 20-30%)

* MDPE: mide el SESGO tendencia del error en porcentaje (aceptable +/-10 a 20%) puede indicar infra o sobreprediccion

Validez de modelos de prediccion del efecto

- La modelacion de una Cc que “represente” al efecto y su relacion con la Cc plasmatica ha sido un gran avance para mejorar la prediccion.

- Inicialmente las mediciones de Cc plasmatica para la perdida de la conciencia oscilaban entre 2,8-5,4ug/ml lo que se interpretaba como variabilidad biologica

- Evaluando posteriormente el efecto con el EEG se observo que el retraso temporal entre los niveles plasmaticos y la aparicion del efecto eran parte de esta variabilidad

-Esto permitio la creacion de un compartimento farmacocinetico/dinamico adicional (SITIO EFECTO) y una cte de transferencia Ke0


- La conduccion a sitio efecto implica sobrepresionar al plasma para alcanzar lo antes posible el efecto sin sobredosificar

Arriba: modelacion “a plasma”Abajo: modelacion “a sitio efecto”(Anestfusor)


-Los modelos guiados a sitio efecto vs. guiados a plasma resultan:

*Mas predecibles

*Mas rapidos en alcanzar el efecto

*Requieren menos masa de droga para alcanzar el equilibrio

*No demostraron poseer efectos hemodinamicos adversos adicionales

-Por esta razon se considera preferible disponer de modelos guiados a sitio efector

Modelos propofol- Modelo de Marsh:

*Incluye como covariables solo el peso

*MDAPE 24% MDPE +16%(subprediccion)

- Modelo de Schnider:

*Como covariables peso, edad, masa magra

*No tiene estudios de predictibilidad publicados, pero se ha posicionado bien, en especial en ancianos por incluir covariables

-Esta estudiado que introducir mas covariables aumenta la predictibilidad un 15-25%

-En general sin covariables MDAPE 25-30% y con covariables MDAPE 18-22%

Modelos propofol

- Marsh tiene un V1 15,9lt y Schnider V1 4,21lt

-Este genera que el bolo-perfusion inicial y los primeros minutos sea mucho mayor en Marsh

- Si modelamos a sitio efecto veremos que Marsh alcanza mas rapido el efecto buscado pero a Cc efecto mucho menores que Schnider

-Esto es debido a que Schnider propone un Ke0 mayor (Schnider 1,21min Vs. Marsh 0,45min)lo que hace que el equilibrio al sitio efector sea mas rapido

- Estas diferencias no tienen impacto en pacientes jovenes y sanos

- Cobra importancia en pacientes ancianos o deteriorados

MODELO REMIFENTANILO- Minto es el modelo mas validado

- Posee un MDAPE 18 a 20% y un MDPE -15 a 1,6%

- Toma en cuenta covariables edad, peso, sexo, masa magra

- En la cinetica de este opioide es mas importante la masa magra(LBM) que la masa grasa ya que lo que mas impactara sera el tamaño de V2 (ver mas adelante)

- La edad tambien es un factor importante un paciente de 80 años tiene una disminucion del V1 un 20% y el clearence un 30% con respecto a uno de 20años, por lo que se recomienda disminuir la perfusion manual 50-60% en estos extremos de edad

20 años20 años40 años40 años60 años60 años80 años80 años

60kg 1,8mt18años

60kg1,5mt80años

PERFUSION MANUAL SIN CORRECCION TCI SITIO EFECTO OBJETIVO 5ng/ml

IMPACTO DE LAS COVARIABLES DE

EDAD Y MASA MAGRA EN LA

CORRECCION DEL MODELO MINTO

60Kg1,8mt18años

100Kg1,5mt70 años

OBESOS

En anestesia intravenosa y TCI, se han

ido creando modelos para el uso

clínico para diversos grupos

poblacionales y para cada droga,

siendo los obesos aún un grupo en

controversia

OBESOS-Mayor gasto cardiaco: mayor impacto en la distribución inicial de

las drogas reflejadas en las dosis de carga de la inducción

-Las drogas de mayor afinidad a los tejidos grasos se acumulan, prolongando los tiempos de decaimiento y el despertar.

-Propofol tiene alta afinidad lipidica, en anestesias largas se acumula en V3

-Remifentanilo tiene escasa acumulacion grasa, por lo que la masa grasa total no impacta en su cinetica, pero si lo hace el crecimiento de la masa magra (V2)

-Una de las opciones de correccion de la cinetica ha sido la Ecuacion de James para el calculo de la masa magra o LBM (integradas por Schnider y Minto)

Para Varones: 1.10 x peso(kg)-128 x [peso(kg)2/altura(cm)2]

Para Damas: 1.07 x peso(kg)-148 [peso(kg)2/altura(cm)2]

OBESOS-Minto (para redefinir V2 ppm) y Schnider

incorpora el calculo de LBM para redefinir los compartimentos

-Solo valido para IMC <35mujeres <42hombres

-Por arriba de estos IMC el modelo no es util ya que la ecuacion de James comienza a reducir sus valores e incluso se hace negativo

-Esto genera que por arriba de estos valores se subdosifique

-Por este motivo las bombas TCI comerciales limitan la entrada de pacientes hasta estos valores.

MASA MAGRA para ECUACION DE JAMES

OBESOS-Propuestas propofol

- Se ha propuesto para propofol el uso de PESO CORREGIDO

-Es probable por ahora, que para el modelo de Marsh al utilizar un peso corregido (Peso Ideal + 50%-70% del diferencial), el rendimiento sea relativamente adecuado en obesos jóvenes

-Una más profunda discusión requerirían los ancianos obesos.

-El modelo de Schnider no ha sido usado en obesos

OBESOS-Propuestas Remifentanilo

- Se han propuesto basicamente 2 opciones antes que la ecuacion de James colapse

- Calculo de altura ficticia

-Calculo del peso critico

MUY POCOS ESTUDIOS EN PACIENTES OBESOS

TITULAR!!!!!

Shock hipovolemico como covariable

-PROPOFOL:

*En modelos de cerdos se observo que a igual bolo la Cc plasmatica era hasta 400% mayor en los sangrantes que en el grupo control

*Incluso despues de reanimados con cristaloides la Cc en el grupo estudio ascendia un 20% por arriba del grupo control (se cree el efecto del shock sobre la contractilidad miocardica y redistribucion de flujos demora mas tiempo en recuperarse)

-REMIFENTANILO:

*El impacto es menor que con el propofol

*La Cc plasmatica despues de un bolo era 40% mayor en sangrantes que en el grupo control

Shock hipovolemico como covariable

-Steven Shafer (Shock Value-Anesthesiology 2004; 101:567–8)

propone reducir a un 20% de la dosis normal, la dosis de propofol en un paciente hipovolemico, y a un 50% en aquellos que fueron reanimados

Remifentanilo

BIS Indice Biespectral

- Monitoriza la hipnosis

- Recoge y procesa la actividad

electrica cerebral (EEG)

convirtiendola en señal electrica

- A traves de algoritmos matematicos genera un indice adimensional (indice biespectral) de 0 a 100

- Se basa en la caida progresiva de la frecuencia de las ondas del EEG a medida que se profundiza la hipnosis

-Indices entre 40 y 60 se consideran como adecuados, con baja probabilidad de despertar intraoperatorio

BIS

-La ASA recomienda su uso en pacientes de riesgo y en casos que se considere necesario disminuir la probabilidad del despertar intraoperatorio

-Demostro disminuir un 80% los despertares en pacientes de riesgo

-Reduce un 20% el consumo de anestesicos

- Reduce discretamente las nauseas y vomitos

- Reduce los tiempos de despertar y de recuperacion

-Reduce la mortalidad al año (se estudio que la mortalidad a un año aumentaba en aquellos pacientes con valores BIS por debajo de 45)

BIS-INDUCCION

Un valor de 50 demostro proporcionar hipnosis adecuada para la intubacion (recordar que la lectura tiene un retraso de 15 seg)

-MANTENIMIENTO

Valores >40 y <60 son los recomendados

-DESPERTAR

>60, normalmente queda en valores mas bajos que previo a la anestesia por el efecto residual de los anestesicos

Si presenta valores altos de BIS y no responde a estimulos considerar relajacion muscular

- Sensor BIS: capta la señal EEG del paciente-Cable de interfaz: transmite desde el sensor al BISx-BISx: recibe, filtra y procesa la señal EEG-Cable interfaz al monitor: transmite del BISx al monitor

COMPONENTES DEL BIS

BISEN RESUMEN:

-Herramienta util principalmente en pacientes con alteraciones en sus compartimentos, ancianos, hipovolemicos, obesos.

-No reemplaza al resto de los parametros de monitoreo a lo que hipnosis se refiere

-Es un parametro mas que contamos para monitorizar la hipnosis

Control de lazo cerrado (Closed loop)Lo que se viene??

Closed loop

- Sistema de control automatico de dosificacion según lectura de los diferentes parametros que incluye la anestesia: relajacion muscular, hipnosis, analgesia

- Relajacion muscular: parametro mas facil de medir y sin controversia sobre el metodo ideal para hacerlo: EEM (electromiografia)

-Hipnosis: evaluado por monitoreo del SNC, ya sea por medicion del EEG espontaneo o medicion de la respuesta a estimulos como potenciales evocados acusticos o somatosensoriales

-Analgesia: el dolor es definido como respuesta sensorial y emocional por lo que por definicion es imposible objetivarlo, es medido indirectamente por la PA y la Fc

Closed loop

-Utiliza el sistema “single input-single output” (acceso unico-salida unica)

-Single output: velocidad de perfusion

-Single input: parametro de medicion de una variable a controlar como por ejemplo estado de conciencia mediante el BIS

-Utilizados por ahora solo en el terreno academico, no hay sistemas comercializados

Closed loop

-Consta de un LAZO MAYOR:

*Perfusora-paciente-monitor-controlador-perfusora

-Tambien de un LAZO MENOR:

*Modelo farmacocinetico-controlador (ya que toma como referencia al modelo para determinar la infusion)

Closed loop

-El controlador se basa en el modelo farmacocinetico para adminitrar la dosis

-El objetivo de la Cc efecto es usado como setpoint (efecto deseado)

-La diferencia entre el setpoint y la medicion del efecto actual es usada para cambiar la Cc diana apropiadamente

-En caso de artefactos el control pasa exclusivamente basado en el modelo farmacocinetico

Closed loopStruys et al. : menos sobre o subdosificacion, menos efectos sobre la

hemodinamia y recuperacion mas rapida comparado con la practica habitual

Comparison of Closed-loop Controlled Administration of Propofol Using Bispectral Index as the Controlled Variable versus “Standard Practice” Controlled administration

Anesthesiology 2001; 95:6–17

Locher et al. : mayor rendimiento en terminos de probabilidad de dosificacion inadecuada

A New Closed-Loop Control System for Isoflurane Using Bispectral Index Outperforms Manual Control

Anesthesiology 2004; 101:591–602

Por otra parte Morley: conluye “el sistema closed loop no muestra ventajas clinicas apreciables sobre tecnicas ajustadas en forma manual”

Closed loop control of anaesthesia: an assessment of the bispectral index as the target of control

Anaesthesia, 2000, 55, pages 953-959

JUGUETE PARA ACADEMICOS O HERRAMIENTA PROMISORIA???

Base Primea Orchestra

Base Primea Orchestra

-Base TIVA-TCI de la empresa Fresenius

-Posee incorporados los modelos farmacocineticos Marsh-Schnider-Minto

-Permite el uso de varios modulos DPS en serie controlados por la base

-Permite utilizarlo en modo “sitio efecto”, “concentracion plasmatica” o “bolo-perfusion manual”

Pantalla de presentacionIngreso de datos y valores antropometricos

En base a los datos calcula sup corporal y IMC

Se selecciona el protocolo

Se selecciona Cc del propofol, el modelo(Marsh-Schnider) y el modo (efecto-plasma)

Una vez confirmado nos pide que seleccionemos el modulo DPS en el que esta el propofol, en este caso modulo 2

Presionando el boton verde confirmamos el modulo DPS

Se repiten los pasos con el remifentanilo en el DPS numero 1

Base lista para iniciar perfusion

Ejemplo de perfusion en curso, con ventana terapeutica relativa en propofol

Si aumentamos la Cc sitio efecto deseada la base

nos informa que bolo sera entregado, el stop que le

seguira a dicho bolo y entre que rango fluctuara la infusion posterior de la

droga

De igual forma si seteamos bajar la Cc en sitio efecto, la base nos dira cual sera el lapso de tiempo que suspendera la infusion y posterior a este “stop” cual sera el rango de infusion

Ejemplo mostrando caida de la concentracion una vez suspendida la perfusion

Experiencias practicas- La modalidad a sitio efecto es en definitiva un bolo a maxima velocidad

(1200ml/h) seguida de una inyeccion TCI plasma clasica, consiguiendo asi equilibrio plasma-efecto mas rapido

- El pico plasmatico generado por este bolo ha generado controversia

-No se ha demostrado que los picos plasmaticos habituales en esta tecnica sean mas deletereos que la modalidad “plasma”

-Ademas se demostro que usando sitio efecto se utiliza aprox la mitad de la droga que en la modalidad plasma para llegar al equilibrio plasma-cerebro

-Sepulveda recomienda dianas sitio efecto de remifentanilo de no mas de 6ng/ml (ptes sanos) o 4ng/ml (ancianos,deteriorados) y una buena pre-volemizacion

- De esta manera el pico plasmatico no supera los 15ng/ml, limite que se ha demostrado seguro

Diferencias manual sin bolo/sitio efecto/plasma

Manual sin bolo

TCI plasma

TCI efecto

Cc plasma

Cc efecto

Cc plasmaCc efecto

Cc plasmaCc efecto

BOLO

Experiencias practicas

- Al infundir remifentanilo a 0,5ug/kg/min y alcanzar un sitio efecto 4-6ng/ml se observo que se producia sensacion de mareo y analgesia a la inyeccion de propofol.

-Sepulveda lo llama “EFECTO A” el cual se tomo como objetivo de titulacion

-En pacientes ancianos o deteriorados se inyecta a velocidades menores buscando igual efecto

-Logrado este efecto A, se estudio que el requerimiento de propofol para la perdida del reflejo palpebral era de 1ug/ml(sitio efecto-Marsh)

-Otro estudio evaluo mediante BIS con una base de remifentanilo de 5ng/ml, cual era la Cc efecto de propofol requerida para lograr un BIS de 60, este valor fue de 2,2 ug/ml

Experiencias practicas

- En forma practica se busca una diana de remifentanilo de 5 o 6 ng/ml esperando el tiempo de equilibrio (90seg)

-Una vez logrado esa base y encontrado el efecto A, recomiendan una Cc efecto de propofol entre 2,6-2,8 ug/ml para tener asi un margen de seguridad por arriba de 2,2ug/ml

-Los distintos niveles estimulos quirurgicos se regularan con los niveles de remifentanilo, ideal para cirugias de estimulos muy variables ya que logra el equilibrio rapidamente.

-TCI efecto permite tambien planificar despertar

*Propofol-Marsh 1,2ug/ml tendra todos los pacientes despiertos

*Remifentanilo 3ng/ml permitira una extubacion suave, con ptes capaces de deglutir y obedecer ordenes y con Cc de 1,5-2ng/ml ventilaran espontaneamente la gran mayoria

Recomendaciones-Evitar espacios muertos en las vias desde la entrada de la droga

al acceso de la vena

-Si requerira reponer volumen usar una via extra, como asi tambien si la cirugia es en posiciones complejas o dificil acceso colocar una via de respaldo

-Preparar jeringas a diluciones estandar

*Propofol 10mg/ml *Remifentanilo 20 o 50ug/ml

-Inyecte 2 ml de lidocaina antes de la inyeccion de propofol para evitar dolor

-Para la base primea los pacientes con una base de opioides se dormiran al rededor de 2,5ug/ml sitio efecto de propofol y se despertaran al rededor de 1,2ug/ml

Recomendaciones

-Suspenda la infusion de propofol primero teniendo en cuenta el tiempo decremental efectivo(generalmente al comienzo de cierre en piel)

-Disminuya el remifentanilo a 3ng/ml para extubacion,abrira los ojos, respirara a su orden, una vez realizada esta accion, suspenda definitivamente

- En caso de perfusion manual reduzca dosis de remifentanilo un 50-60% en ancianos o ASA III-IV, en obesos calcule masa magra, TCI hace ajustes automaticos de estas covariables

-Tenga preparado vasopresor, se recomienda fenilefrina, se recomienda una dilucion 200 ug/ml en jeringa, comenzar con infusiones entre 0,15-0,25 ug/k/min (3-5ml/hora aprox) o bolos de 40 ug (0,2ml)

Ejemplo TCI propofol-remifentanilo

Induccion

-Remifentanilo 0,5ug/k/min hasta efecto A (ancianos o ASA 3-4 0,2ug/k/min)

-Propofol TCIefecto 2,8ug/ml (ASA1) a la perdida del reflejo palpebral inyecte el relajante muscular

Mantenimiento

-Remi bajar a 0,2ug/k/min o TCI 5-6ng/ml

-Propo TCI 2-3ug/ml

-NO MANEJE INMOVILIDAD CON RELAJANTES

Salida

-Suspenda propofol según tiempo decremental a 1-1,5ug/ml

-Remi suspenda en los ultimos puntos de piel

EjemploInfusion manual remi-propo

Induccion

-Remi 0,5ug/k/m hasta efecto A

-al efecto A realice bolo propofol 1-1,5mg/k e inyecte relajante

-Comience infusion 10mg/k/hora propofol por 10min

Mantenimiento

-Luego de intubar baje remi a 0,25ug/k/m, luego ajustar según Fc (50-60 por minuto)

-Propofol continua con 8mg/k/h por otros 10min, luego 7mg/k/h por 10min, 6mg/k/h 30 min, 5,5mg/k/h 60min, luego 5mg/k/h

Salida

-Suspender propofol al inicio de cierre en piel

-Suspender remifentanilo al finalizar piel

ConclusionesVentajas:

-Sin contaminacion de la sala quirugica por inhalatorios (Salud)

-Menor incidencia de Nauseas y Vomitos

-Mayor estabilidad cardiovascular

-Menor tiempo de recuperacion anestesica

-Mayor predictibilidad (sabemos donde “estamos parados”)

-Ausencia de desencadenantes de hipertermia maligna

-El plano no se vera afectado por patologias respiratorias

-En cirugias de mas de 2hs costos menores

-Ideal para cirugias ambulatorias

Desventajas:

-Mayor preparacion de anexos (vias,llaves de 3 pasos, cargar jeringas y recambio de las mismas)

-CAMBIO DE TECNICA (los cambios de paradigmas siempre son resistidos)

-COMPRENDER la farmacocinetica/dinamica de los farmacos

-Limitaciones: obesos,ancianos,pediatricos,hipovolemicos

tiva-tci anestesia total intravenosa - target controlled infusion - t.i.v.a

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