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Dr. Mauricio Milani – www.medicinadoexercicio.com

Dr. Maurício Milani15/08/2009

Teste ergomTeste ergoméétricotricoII Curso Nacional de Reciclagem em II Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia da Região CentroCardiologia da Região Centro--OesteOeste


Teste ergométrico

Método para avaliar a resposta cardiovascular ao esforço físico crescente.

Indicações:

• Diagnóstico;

• Prognóstico;

• Prescrição exercícios físicos;

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Teste ergométrico

Variáveis analisadas:

Eletrocardiograma

Sinais e sintomas

Resposta PA e FC

Capacidade física


Protocolos

Escalonados X RampaCarga

Tempo

3


Tempo

MET

12108642

20

15

10

5

Protocolo

MAManualMEMSVel 1

IAISJAJS

MET vs Tempo (por protocolo)

n = 374


Alterações no teste ergométrico

ECG (segmento ST)

Clínicas;

FC e PA;

Capacidade física.

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Alterações eletrocardiográficas


Alterações clínicas

Precordialgia no esforço

• Limitante

• Não-limitante

Outros sintomas

5


Resposta cronotrópica

Resposta da FC ao esforço

FC máx = 220 – Idade

Déficit cronotrópico = incapacidade de atingir

FC máx – 2 desvio padrão (± 24 bpm)

Não atingir 80% FC reserva predita


Sistólica- Aumento com o incremento do esforço

Normal até 220 mmHg- Hiper-reativa- Em platô (∆ PAS < 35 mmHg)- Queda com incremento de cargas- Recuperação > esforço

Diastólica- manutenção ou queda com o esforço- hiper-reativa se aumentar mais que 15mmHg

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Capacidade física

Consumo máximo de oxigênio (VO2 máx)

medida direta na ergoespirometria

medida indireta no TE por fórmulas:

• Tempo do protocolo (Bruce)

• Velocidade e inclinação da esteira

ACSM

Caminhada: (0,1xV) + (1,8xVxG) + 3,5

Corrida: (0,2xV) + (0,9xVxG) + 3,5


Capacidade física

Ergoespirometria

VO2 é expresso em ml/Kg/min ou l/min

Teste ergométrico

Equivalente metabólico (MET)

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Valor Diagnóstico


Estatística – revisão

Sensibilidade = Verdadeiros positivos

Todos com doença

Capacidade do teste de identificar os doentes

Especificidade = Verdadeiros negativos

Todos os sadios

Capacidade do teste de identificar sadios

8


Valor preditivo

VP positivo = Verdadeiros positivos

Testes positivos

Capacidade de um teste positivo indicar os doentes

VP negativo = Verdadeiros negativos

Testes negativos

Capacidade de um teste negativo indicar os sadios

VP é muito influenciado pela prevalência da

doença na população em análise


TE para detecção de isquemia

Sensibilidade: 50 a 72 % (média 67 %)

Especificidade: 69 a 74 % (média 71 %)

250 / 250+950

(21%)

VPN: 8550 / 250 + 8550

(97%)

9


TE para detecção de isquemia

Sensibilidade: 50 a 72 % (média 67 %)

Especificidade: 69 a 74 % (média 71 %)

2500 / 2500+500

(83%)

VPN: 4500 / 4500 + 2500

(64%)


Valor preditivo positivo e negativo

10


Probabilidade pré-teste de DAC

Escore de Morise


Probabilidade pós-teste de DAC

Escore de Raxwal e Morise

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Probabilidade pós-teste

Grupo Baixa probabilidade pré-teste

3%97%

Baixa Moderada Alta



Grupo Alta probabilidade pré-teste

20%

80%

Baixa Moderada Alta

12



Grupo Moderada probabilidade pré-teste

59%

39%

2%

Baixa Moderada Alta


Valor preditivo positivo e negativo

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Valor Prognóstico


Risco relativo de morte de acordo com o quintil de capacidade física

0

0,5

1

1,5

2

2,53

3,5

4

4,5

5

1 2 3 4 5

Quintis de capacidade física

Ris

co re

lativ

o de

mor

te

Indivíduos normais Indivíduos com doença CV

Myers, J. N Engl J Med, Vol. 346, No 11, 2002

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Risco relativo de morte entre indivíduos com fatores de risco divididos por capacidade física (em MET)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

HAS DPOC DM TAB IMC > 30 DLPFatores de risco

Ris

co re

lativ

o de

mor

te

> 8 MET 5 - 8 MET < 5 MET

Myers, J. N Engl J Med, Vol. 346, No 11, 2002


Curvas de sobrevida de acordo com a capacidade física

N Engl J Med, Vol. 346, No 11, March 14, 2002

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5.00.794Alto(< - 10)

1.250.9534Moderado(– 10 a + 4)

0.250.9962Baixo(≥ + 5)

Mortalidade anual (%)

Sobrevida em 4 anos

Porcentagem do total

Grupo de risco

Escore de Dukes e prognóstico

Escore = Tempo (min) – 5 x ST – 4 x Dor(MET)


Valor prognóstico do escore de Dukesaliado a perfusão miocárdica

Hachamovitch and col. = seguimento 566 dias de 2.200 pacientes

Taxa eventos x Escore Dukes

Baixo risco - 0.9 %

Moderado risco - 2.5 %

Alto risco - 7.7 %

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Taxa de eventos cardíacos x Escore de Duke e perfusão miocárdica após 1,5 anos

0

2

4

6

8

10

12

Baixo risco (0.9%) Moderado risco(2.5%)

Alto risco (7.7%)

Escore de Dukes

Taxa

de

even

tos

(%)

Perfusão NL Perfusão - alt. leves Perfusão - alt. graves

Hachamovitch et al. Circulation 93:905-914, 1996


Classificação dos resultados da perfusão miocárdica x Escore de Dukes

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Baixo risco Moderado risco Alto risco

Escore de Dukes

Exam

es re

aliz

ados

(%)

Perfusão NL Perfusão - alt. leves Perfusão - alt. graves

Hachamovitch et al. Circulation 93:905-914, 1996

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Taxa anual de mortalidade cardíaca - Escore de Duke e perfusão miocárdica após 2.5 anos

0

1

2

3

4

Baixo risco Moderado risco Alto risco

Escore de Dukes

Mor

talid

ade

card

íaca

anu

al

(%)

Perfusão NL Perfusão alt. 1 ou + territ Perfusão alt. 3 territ

Shaw et al. J Gen Intern Med 14:1-9, 1999


Resposta cronotrópica ao esforçoIncompetência cronotrópica associada a

DAC grave

Índice de resposta cronotrópica < 80%

(reserva FC)

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Sobrevida: Presença de incompetência cronotrópica (CRI) e defeitos de perfusão miocárdica

Lauer et al. JAMA 281: 524-529, 1999


Valor prognóstico da recuperação da FC após esforço

Recuperação de FC reduzida no 1º min após esforço – preditivo de mortalidade

Cole et al

FC pico - FC recuperação 1º min

≤ 12 bpm (anormal)

mortalidade 19 % versus 5%

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Risco relativo de morte de acordo com os quintis de recuperação de frequência cardíaca após esforço

Cole et al. N Engl J Med 341:1351-1357, 1999


Associação entre capacidade física e recuperação anormal de frequência

cardíaca após esforço

Cole et al. N Engl J Med 341:1351-1357, 1999

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Nishime et al.

- Seguimento por 5 anos de 9.454 pacientes após teste ergométrico

Recuperação anormal FC (≤ 12 bpm)

Risco morte 8 % versus 2 %

Risco relativo 4.2

Escore Dukes moderado a alto

Risco morte 8 % versus 2 %

Risco relativo 4.3


Sobrevida: Presença de recuperação anormal da FC após esforço e Escore de

Dukes de moderado e alto risco

Nishime et al. JAMA 284:1392-8, 2000

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Mortalidade geral em 5 anos de acordo com escore de Dukes, resposta cronotrópica e recuperação da FC

após esforço

02468

101214161820

Nenhum C R D CR CD RD Todos

C: Incompetência cronotrópica R: Recuperação FC anormal D: Escore Dukes < 5

Mor

talid

ade

Nishime et al. JAMA 284:1392-8, 2000


ErgoespirometriaAlém das variáveis do teste ergométrico,

podemos ter:

VO2 direto

Curva de resposta VO2

Pulso de oxigênio

Equivalentes metabólicos

Melhor estratificação em pacientes com doença cardiovascular

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Indicações – ergoespirometriaSeleção pacientes para transplante (A-2)

Diagnóstico diferencial de dispnéia (A-2)

Avaliação gravidade IC (A-2)

Prescrição exercícios atletas, IC, pneumopatasou obesos (A-2)

Avaliação intervenções terapêuticas (B1-2)

Avaliação potencia aeróbica em indivíduos em programa de exercícios (B1-2)

Avaliação da resposta a programas de reabilitação (B2-2)


Alterações perfusionais

Função Diastólica

Função Sistólica

Sintomas

Alterações ECG

Teste ergométrico

Cintilografia

Ecoestresse

Ergoespirometria

VO2 = DC x RVP

VO2 = (VS x FC) x RVP

VO2/FC = VS

Pulso O2 = VS

Curva Pulso O2 = detectar isquemia

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72887487Ergoespirometria

35766646Teste ergométrico

VP -VP +EspecificidadeSensibilidade

Bellardinelli. Eur Heart J 2003


Bellardinelli. Eur Heart J 2003

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Pulso de oxigênio (VO2/FC)

Klainman. Chest 2002.


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Conclusões

Ergometria = avaliação prognóstica;

Não observar apenas alt. ECG;

Probabilidade pré-teste importante na interpretação do resultado;

Valorização do uso de Escores

Em cardiopatas, ergoespirometria –Maiores informações prognósticas

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Obrigado!!www.medicinadoexercicio.com

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