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REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURAS

REVISTA ARGENTINA DE QUEMADURASÓrgano Oficial de la Fundación Benaim

Registro Nacional de la Propiedad Intelectual Nº 229.158 ISSN 0326-4823

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La Revista Argentina de Quemaduras es el Órgano Oficial de la Fundación Benaim.Tirada: 1.000 ejemplares de distribución gratuita en nuestro país y Latino América.Disponible on line en: www.fundacionbenaim.org.ar/docencia/RAQ

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[email protected] - Cel 11 5043 5449Impresión Veta Gráfica



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EDITORIALComité Editorial Pág. 3

ARTÍCULOS ORIGINALESPerfil das hospitalizações para o tratamento agudo de crianças e Pág. 5adolescentes queimados, 2005-2010Iara Cristina da Silva Pedro; Mariana Lelé Rinaldi; Raquel Pan; Natália Gonçalves; LídiaAparecida Rossi; Jayme Adriano Farina Junior

Revisão Integrativa sobre Terapêutica do Prurido após Queimadura Pág. 27Raquel Mazzotti Cavalcanti da Silva, Jacqueline Mazzotti Cavalcanti da Silva, AndersonUllisses Santana Soares, Bruno Barreto Cintra, Reginaldo da Silva Lessa Filho

MONOGRAFÍASProductos naturales para tratamiento tópico de quemaduras. Pág. 14Breve revisión de la literatura actualDra. Valeria Arancibia

Quemadura en paciente con psoriasis. Características. Pág. 32Revisión Bibliográfica.Carlos Alfieri

NOTICIAS Pág. 43

REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN Pág. 45

CONTENIDOS

ARMADO REVISTA.qxp:Layout 1 8/5/15 10:37 Página 1

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EDITORIALPublishing Committee Pág. 3

ORIGINAL ARTICLESHospitalization profile for acute treatment of burned children and Pág. 5adolescents, 2005-2010Iara Cristina da Silva Pedro; Mariana Lelé Rinaldi; Raquel Pan; Natália Gonçalves; LídiaAparecida Rossi; Jayme Adriano Farina Junior

Integrative Review on Burns Pruritus Therapeutics Pág. 27Autores: Raquel Mazzotti Cavalcanti da Silva, Jacqueline Mazzotti Cavalcanti da Silva,Anderson Ullisses Santana Soares, Bruno Barreto Cintra, Reginaldo da Silva Lessa Filho

MONOGRAPHIENatural products for topical treatment of burns. Pág. 14Brief review of actual literatureDra. Valeria Arancibia

Burn in patient with psoriasis. Features. Bibliographic revision. Pág. 32Carlos Alfieri

NEWS Pág. 43

PUBLISHING RULES Pág. 45

CONTENTS


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ED

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EDITORIAL

FundamentoLos pacientes quemados y en especial los gravesy críticos deben ser atendidos en centros asisten-ciales especializados que dispongan de recursoshumanos y equipamiento adecuados.Es lamentable y alarmante que en la actualidadestos pacientes son atendidos por profesionalessin capacitación para realizar el tratamientocorrecto en servicios inadecuados, por lo tanto,los resultados obtenidos conducen a incapaci-dades irreversibles y en los casos más graves a lamuerte; cuando empleando los recursos quehoy ofrece el adelanto del conocimiento cientí-fico y tecnológico pueden ser atendidos exitosa-mente.La reanimación inicial adecuada, el tratamien-to quirúrgico precoz y el control de las infec-ciones han cambiado sustancialmente la evolu-ción de esta devastadora enfermedad-trauma,disminuyendo los tiempos de internación, lassecuelas y los costos.La falta de reconocimiento oficial de la medici-na del quemado como especialidad permite quelos aspectos señalados continúen sucediendo.Por ello y como grupo interdisciplinario refe-rente a nivel nacional e internacional hemosdecidido realizar un programa fellow de capaci-tación, cuyas características comentamos a con-tinuación y que se dicta en el Centro deExcelencia para la Atención de Quemadurasque la Fundación Benaim y el Hospital Alemáncrearan hace ya 18 añosPropósitosEl “Fellow en Medicina del Quemado” tienecomo propósito, brindar al profesional médicoque la elija para su capacitación, todos losconocimientos básicos de la Clínica y Cirugíanecesarios para abordar el tratamiento adecua-do y oportuno de la “enfermedad que-madura” y su tratamiento, como así también

podrán organizar y coordinar grupos interdisci-plinarios para la correcta atención de estapatología.DuraciónEl Fellow se cursará en 1 año.ActividadEl/ los fellows se incorporarán al equipo inter-disciplinario de asistencia al quemado, queactúa en nuestro Centro de alta complejidad,participando activamente en el examen ytratamiento general y en el tratamiento local,quirúrgico y de rehabilitación en el períodoagudo.La carga horaria está distribuida para permitirla asistencia a las clases teóricas y participar delas actividades prácticas en el Centro Especia-lizado.Una vez por semana, participará de laReunión Clínica, presentando los pacientesen tratamiento y haciendo los comentariossobre los trabajos publicados en RevistasCientíficas que se le entreguen para su estudio.

Requisitos para la inscripción• Ser Médico recibido en Universidad Pública oPrivada.• Entrevista personal.• 2 años comprobables de concurrencia a unservicio de cirugía general o traumatología.• Conocimiento del idioma inglés (mínimo: lec-tura y comprensión de textos científicos).Carga horariaPeríodo lectivo: junio/ mayoClases teóricas: 4 horas semanales – 16 hs men-suales –Actividades prácticas: Trabajo en el CentroAsistencial: 8 horas diarias de lunes a sábados –48 hs. semanales – 192 hs. mensuales – 11meses (2.112 hs.) – 2 guardias semanales.

FELLOW EN MEDICINA DEL QUEMADO


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EDITORIAL

ProgramaPrograma Básico General: Clínica yCirugía– Módulos AMódulo A.1.: Curso teórico-práctico deClínica Médica en temas cuyo conocimiento seestima necesario para el especialista en que-madurasMódulo A.2.: Entrenamiento teórico-prácticoen Terapia Intensiva general.Módulo A.3.: Curso teórico y entrenamientopráctico en Cirugía Básica.Módulo A.4.: Curso teórico y entrenamientopráctico en conocimientos básicos de CirugíaReparadora.

Programa específicoPatología y tratamiento de las quemadurasy sus secuelas– MódulosMódulo B.1.: Quemaduras- Generali-dadesEtiología – Evaluación de gravedad –Fisiopatología – Clínica.Módulo B.2.: Tratamiento general – Urgencia– Ulterior – Complicaciones generales y su tra-tamiento.Módulo B.3.: Tratamiento local y quirúrgico –Complicaciones locales y su tratamiento.Módulo B.4.: Secuelas de Quemaduras y sutratamiento.1° Parte: Generalidades – Diagnóstico –Cirugía Reparadora: Técnicas yEstrategias.2° Parte: Secuela de cabeza y cuello.3° Parte: Secuela de miembros superiores ymiembros inferiores.4° Parte: Secuela de tórax, abdomen, periné ygenitales. Degeneración maligna.

SeminariosRehabilitaciónFísica.Ocupacional.Psíquica.Social.

EnfermeríaEn Terapia Intensiva.En Cirugía y Balneoterapia.En Internación.Rol en el grupo interdisciplinario.PrevenciónGeneralidades – Educación Sanitaria – Organización deCampañas.Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria.Prevención en la Argentina. Organismos Internacionalesque se ocupan del tema.Planificación y Organización de CentrosRecursos físicos, humanos y económicos.Organización.Plan de Regionalización para la Atención del Quemadoen la Argentina.Conducta en casos de catástrofes.Conceptos generales – Antecedentes.Plan de acción – Planificación – Organización -Evaluación.Epidemiología y estadística.Recolección de datos – Normas generales.Historia Clínica.Tabulación de datos y Evaluación de resultados.EvaluaciónAl finalizar cada Modulo, deberá rendir un exa-men teórico-práctico, que permita comprobarla calidad de capacitación adquirida.Asimismo, al finalizar cada año, deberá presen-tar una Monografía sobre un tema que se leasignará al comienzo de cada período.

Desde esta Editorial pensamos que esta es unacontribución a la formación especializada querequiere un médico para poder atender enforma integral un paciente quemado, en un cen-tro debidamente acreditado y categorizado,temas que actualmente también están pen-dientes de solución.

Equipo Editorial.


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PERFILDASHOSPITALIZACOESPA

RAOTRATA

MENTOAGUDO

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SCENTESQUEIM

ADOS,2005-2010

IEnfermeira.Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade deSão Paulo. Centro de Tratamento de Queimaduras. Doutora em Enfermagem em Saúde Pública. Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Departamento Materno-infantil e SaúdePública. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. E-mail: [email protected] Residente. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.Residência Multiprofissional em Saúde da Criança e do Adolescente. Campinas, São Paulo, Brasil.E-mail: [email protected]. Doutoranda. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Programa Interunidades. Ribeirão Preto,São Paulo, Brasil. E-mail: [email protected]. Doutoranda. Escola de Enfermagem e Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo. Programa Interunidades. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.E-mail: [email protected]

Perfil das hospitalizações para o tratamento agudode crianças e adolescentes queimados, 2005-2010

Hospitalization profile for acute treatment of burnedchildren and adolescents, 2005-2010Iara Cristina da Silva PedroI; Mariana Lelé RinaldiII; Raquel PanIII; Natália GonçalvesIV;Lídia Aparecida RossiV; Jayme Adriano Farina JuniorVI

ResumoObjetivo: O objetivo deste estudo foi descrever o perfil das hospitalizações para tratamento agudode criança e adolescente queimados, entre zero e 19 anos de idade, em um Centro de Tratamentode Queimaduras (CTQ) localizado no interior paulista, entre 2005 e 2010.Método: Estudo descritivo e retrospectivo, que teve como fonte de informação dados secundários,a partir de um registro sistematizado de controle interno do CTQ. As variáveis estudadas foram:número e tempo de internação para tratamento agudo, idade, sexo, etiologia das queimaduras eárea da superfície corporal queimada.Resultados: Identificaram-se 204 internações, sendo 60% do sexo masculino. A maioria dasqueimaduras ocorreu entre zero e três anos de idade, sendo a escaldadura o principal agente cau-sador; enquanto que, dos quatro aos 19 anos, foram os líquidos inflamáveis. Conclusão: A carac-terização das internações forneceu subsídios, contribuindo para dar visibilidade a esse agravo emotivar planejamento de ações, especialmente relacionadas à prevenção de queimaduras.Palavras-chave: Queimaduras; criança; prevenção de acidente; epidemiologia.

AbstractPurpose: The aim of this study was to outline the hospitalization profile for acute treatment of childand adolescent burns victims, between zero and 19 years of age, at a Burn Treatment Center (BTC)located in the interior of São Paulo State, Brazil, between 2005 and 2010.Method: A retrospective descriptive study, which had as an information source secondary datafrom a record systematized internal control BTC. The study variables were: number and duration ofhospital admissions for acute treatment, age, gender, burn etiology and total body surface area.Results: In total 204 hospital admissions, 60% of whom were male. Most burns affected betweenzero and three years of age; the scald was the main causal agent in this age range; whereas, fromfour to 19 years, were flammable liquids.Conclusion: Characterizing the hospital admissions provided support, contributing to grant visibil-ity to this problem and motivate action planning, especially related to burn prevention.Keywords: Burns; child; accident prevention; epidemiology.


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ARTÍCULOS ORIGINALES

VEnfermeira. Professor Titular. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.Departamento Enfermagem Geral e Especializada. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.E-mail: [email protected]édico. Professor Doutor. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,Departamento de Cirurgia e Anatomia. Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica. Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.E-mail: [email protected]

Instituição na qual o trabalho foi desenvolvido:Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).

Autor correspondente:Iara Cristina da Silva PedroRua Carlos de Campos, 845.Bairro Monte Alegre. Ribeirão Preto - SP – Brasil. CEP: 14051-080Contato: (16) 39667233, (16) 988239948 ou [email protected]

Apresentação em congressos: Resultados parciais deste estudo foram apresentados no 35º CongressoBrasileiro de Pediatria, de 09 a 11 de outubro de 2011, em Salvador/BA; no VIII Congresso Brasileiro deQueimaduras, de 10 a 13 de outubro de 2012, em Florianópolis/SC; no 20º Simpósio Internacional deIniciação Científica da USP, de 26 de outubrode 2012, em Ribeirão Preto/SP; no 15th European BurnsAssociation Congress, de 28 a 31 de agosto de 2013, em Viena/Aústria; e no 17th International NursingResearch Conference, de 12 a 15 de novembro de 2013, em Lleida/ Espanha.

Conflito de interesse: Não houve conflitos de interesse no desenvolvimento desta pesquisa.Productosnaturales para tratamiento tópico de quemaduras.

IntroduçãoOs acidentes na infância, em especial asqueimaduras, afetam anualmente muitas crian-ças em diversos países, configurando-se comoum problema de saúde pública. Pesquisas decunho epidemiológico acerca das queimaduraspodem contribuir para a prevenção das mes-mas, visto que as queimaduras podem ser aci-dentais ou intencionais, e são resultado de diver-sos e dinâmicos fatores1 que devem ser estuda-dos de diferentes formas.Na infância, muitos acidentes ocorrem no am-biente doméstico devido as crianças per-manecerem grande parte do tempo no domicílio.Dados de acidentes domésticos ocorridos naEuropa revelaram que, na Itália, as crianças sãoo terceiro grupo populacional com maiorincidência em acidentes domésticos; na Áustria,somam 45% das hospitalizações e 43% dos servi-ços de emergência2. Segundo a OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS), em todo o mundo,mais de um milhão de crianças morrem devidoaos acidentes e 19, em cada 20 mortes, ocorremnos países em desenvolvimento3.Globalmente, no ano de 2004, aproximada-

mente 96.000 pessoas com menos de 20 anosmorreram em conseqüência de queimaduras3.No Brasil, no período de 2008 a agosto de 2014,houve aproximadamente 26 mil internações porexposição à corrente elétrica, radiação, tempe-raturas extremas, fumaça, fogo, chamas e conta-to com fonte de calor e substâncias quentes emmenores de 19 anos, de acordo com oDepartamento de Informática do SistemaÚnico de Saúde4. Infelizmente, os dadosbrasileiros acerca das queimaduras, não são pre-cisos. O registro desse trauma está inserido emum grande grupo de causas externas e não háum sistema nacional de notificação dequeimaduras no país. A estimativa é que, noBrasil, ocorram, por ano, cerca de ummilhão dequeimaduras5.A causa mais comum de queimaduras pediátri-cas, independente do país e situação socioe-conômica, é o contato com líquidos quentes e,em segundo lugar, a chama direta6. Estudo reve-lou que, no Brasil, a chama direta, tendo oálcool como agente etiológico, é um dos princi-pais causadores de queimaduras no ambientedoméstico, as quais ocorrem, principalmente,


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MENTOAGUDO

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SCENTESQUEIM

ADOS,2005-2010nas áreas externas da casa, e acometem mais as

crianças em idade escolar, do sexo masculino,que se queimaram brincando no quintal7,8.Diversos fatores influenciam na ocorrência deacidentes domésticos com crianças, tais como afalta de atenção, riscos domésticos e característi-cas próprias do desenvolvimento infantil, comoa curiosidade9, entretanto, muitos poderiam serpotencialmente previstos e evitados.Caracterizar o perfil das hospitalizações para otratamento agudo de vítimas de queimadurascontribui não apenas com a produção de con-hecimento sobre o tema, visto que falta acuráciasobre os dados oficiais brasileiros acerca dos aci-dentes por queimaduras, mas também comdados que possam subsidiar o planejamento demedidas de prevenção de queimaduras.Baseado nessas considerações, este estudo tevecomo objetivo descrever o perfil das hospitaliza-ções para tratamento agudo de crianças e ado-lescentes vítimas de queimaduras, na faixaetária de zero a 19 anos completa, em um cen-tro especializado de tratamento para queima-duras de um hospital universitário na cidade deRibeirão Preto, São Paulo, Brasil, no período de2005 a 2010.

MétodoEstudo descritivo e retrospectivo, de naturezaquantitativa, realizado no Centro de Trata-mento de Queimaduras (CTQ) do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São Paulo (HCFM-RP-USP), no período de 1o de janeiro de 2005 a31 de dezembro de 2010. Ribeirão Preto, cidadedo interior do estado de São Paulo, é reconheci-da como referência em pesquisas de saúde e,após a avaliação do acesso e a qualidade dosserviços de saúde do país, alcançou o terceirolugar entre os 10 municípios brasileiros mel-hores pontuados10. O referido CTQ é um centrode referência para o tratamento de queimadurasno país. Foi aberto em 1982, possui atuação deuma equipe multidisciplinar11, e atualmente,tem dez leitos para internação de adultos e cri-anças, sendo que dois desses destinam-se aoatendimento de terapia intensiva; uma sala decentro cirúrgico e duas salas para atendimentoambulatorial.A escolha da faixa etária de zero a 19 anosbaseou-se no conceito de criança e adolescente

da OMS, para a qual criança é toda pessoa comidade inferior a 10 anos, e adolescente é aqueleentre 10 e 19 anos12. As variáveis estudadasforam: número e tempo das hospitalizações paratratamento agudo, idade, sexo, etiologia daqueimadura e área de superfície corporalqueimada (SCQ). Como fontes de informaçãoutilizaram-se dados secundários, a partir de umregistro sistematizado de controle interno doCTQ, cujo preenchimento estava sob a respon-sabilidade de um profissional da área adminis-trativa do setor. Ocasionalmente, como algunsdados estavam ausentes, recorremos aos pron-tuários para coletar tais informações. Os dadosforam coletados nos meses de setembro anovembro de 2011, os quais foram organizadosem planilha doMicrosoft Office Excel 2007, valida-dos por dupla digitação e transportados paraanálise no programa estatístico EpiInfoversão3.5.3. Foram realizadas análises descritivas defreqüência e proporção.O estudo foi aprovado por um Comitê de Éticaem Pesquisa com Seres Humanos (ProtocoloCEP/EERP-USP 1214/2010) e recebeu per-missão da chefia do CTQ e do hospital para seudesenvolvimento. Foi preservado o anonimatodos participantes e garantida responsabilidade ecuidado ético dos pesquisadores no manuseio eguarda das informações coletadas.

Resultados e DiscussãoHospitalizaçõesDos 1568 pacientes internados no CTQ doHCFMRP-USP, de 2005 a 2010, 419 (26,7%)eram crianças e adolescentes. Desses, 204 (13%)hospitalizações tiveram como finalidade o trata-mento agudo e 215 (13,7%) o tratamento dasseqüelas de queimaduras.A média total das hospitalizações de crianças eadolescentes para tratamento agudo foi de 2,8por mês e 34,0 por ano. Os meses com maiornúmero de hospitalizações para tratamentoagudo foram junho, setembro e dezembro; o anocom maior número foi o de 2006 e, o menor, foio de 2008, conforme mostra a Tabela 1.


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Mês Ano2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total N

Janeiro 1 1 2 3 2 4 13Fevereiro 4 4 4 1 3 2 18Março 4 2 1 1 2 2 12Abril - 7 5 2 3 1 18Maio 3 1 2 2 3 3 14Junho 5 9 3 2 1 2 22Julho 2 - 1 4 4 1 12Agosto 4 1 6 4 3 1 19Setembro 5 6 6 1 3 5 26Outubro 2 2 2 2 2 4 14Novembro 3 3 3 1 4 1 15Dezembro 3 4 3 4 1 6 21Total N 36 40 38 27 31 32 204

Houve um aumento das hospitalizações porqueimaduras nos meses de junho, setembro edezembro. Apesar de não ter sido objetivo deesse estudo investigar o contexto de ocorrênciadas queimaduras, outras pesquisas sugerem umarelação entre atividades sazonais e a situação deocorrência das queimaduras. No mês de junho,por exemplo, há a comemoração das festas dosSantos Populares, como São João, São Pedro,São Paulo e Santo Antônio, nas quais é comumo manuseio de fogueiras, fogos de artifício ebalões, elevando a incidência de pessoas quesofrem queimaduras13. Em setembro, no Brasil,principalmente na cidade de Ribeirão Preto eregião, grande produtora de cana de açúcar eetanol, verifica-se a ocorrência de queimadasnas plantações de cana de açúcar e queimadasurbanas, como por exemplo, a queimado lixo.Com a umidade relativa do ar mais baixa nestaépoca, as queimadas se propagam mais facil-mente, aumentando o risco para acidentes.Umas das explicações para o aumento donúmero de hospitalizações no mês de dezembropode ser o início do período de férias, no qual ascrianças e adolescentes permanecem maistempo em seus domicílios e, em alguns casos,sem a companhia de um adulto. As comemo-rações do Natal e Ano Novo, com uso de fogosde artifícios e churrasqueiras, aumentam aexposição à fumaça, fogos e chamas, contribuin-do para o maior número de acidentes nesteperíodo14.

Observou-se o aumento do número de pacientesvítimas de queimaduras no ano de 2006 (n=40),o que pode estar relacionado às comemoraçõesadvindas da Copa do Mundo que ocorreu nesteano, com a participação brasileira unicamenteno mês de junho. É típico da populaçãobrasileira as comemorações com fogos de artifí-cios e churrascos, sendo utilizado o álcool líqui-do para acender a churrasqueira, e estes sãopotenciais agentes de queimaduras15. No ano de2008, nota-se uma queda no número das hospi-talizações (n=27). Entretanto, nesse mesmo ano,houve um aumento no número de procedimen-tos e cirurgias quando comparado ao ano ante-rior, segundo o relatório de atividades anual doHCFMRP-USP16. É possível que o número dehospitalizações para tratamento agudo de cri-anças tenha diminuído devido ao aumento donúmero de hospitalizações para tratamento dasseqüelas das queimaduras. No CTQ deste estu-do, não há uma divisão pré-definida do númerode leitos para internação destinados aos doistipos de tratamento e há uma demanda reprimi-da de pacientes que aguardam vagas para reali-zação do tratamento das seqüelas. Assim, nesteperíodo, pode ser que os leitos tenham sido maisocupados por pacientes que necessitavam dotratamento reparador e outros centros de trata-mento de queimaduras tenham absorvido parteda demanda dos pacientes agudos. Sobre esseaspecto, há necessidade de avaliação queenglobe o número de internações hospitalares

Tabela 1: Internações hospitalares para tratamento agudo de crianças e adolescentes queimados noCTQ do HCFMRP-USP, segundo mês e ano, Ribeirão Preto, 2005 a 2010.


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MENTOAGUDO

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ADOS,2005-2010para tratamento agudo da CTQ de Ribeirão

Preto, bem como de outras CTQs do estado deSão Paulo.

Tempo de internação e superfície corpo-ral queimada (SCQ)O tempo das hospitalizações para tratamentoagudo das crianças e adolescentes variou de uma 87 dias, com média de 17 dias (DP=14.9). A

porcentagem da SCQ variou de 0,5 a 74,5%,com média de 12% (DP=12.5). A maioria dospacientes sofreu queimaduras em menos de10% da SCQ. A escaldadura foi responsávelpelas queimaduras que acometeram até 10% daSCQ; entretanto, as queimaduras mais exten-sas, que acometeram de 11 a 75% da SCQ,foram causadas pelos líquidos inflamáveis, con-forme mostra a Tabela 2.

No que diz respeito à SCQ, constatou-se que122 (60%) dos pacientes tiveram menos de 10%da SCQ. Esse valor encontrado aproxima-se aoda literatura internacional17. Entretanto, estesdados se contradizem com o que é preconizadopela própria American Burn Association, visto queum dos critérios de avaliação para a internaçãode pacientes queimados é ter uma queimadurade espessura parcial com mais que 10% daSCQ18. É provável que essas hospitalizações ten-ham sido motivadas por outros critérios, taiscomo as queimaduras localizadas em áreasnobres, como rosto, mãos, períneo, genitais, pése articulações18. A falta de dados referente àlocalização da queimadura é uma limitaçãodeste estudo. Pesquisas futuras devem se atentarpara a coleta desta variável a fim de permitiruma análise mais aprofundada dos dados.As queimaduras mais extensas que acometeramde 11 a 75% da SCQ foram causadas peloslíquidos inflamáveis, com destaque para o álcoollíquido. Estudo epidemiológico realizado nomaior centro de queimados da América Latina,localizado em Belo Horizonte/MG, trouxe

resultados semelhantes, pois identificou que oálcool foi o principal agente etiológico dospacientes internados a partir dos cinco anos deidade, o causador das queimaduras mais exten-sas e o maior responsável pelos óbitos. Osautores ainda concluem que o padrão dasqueimaduras deste estudo demonstra que setrata de um problema muito mais sociocultural,o qual poderia ser evitado por meio de campan-has preventivas, maior fiscalização pelo governocom relação à comercialização do álcool líquidoe a inclusão de uma disciplina na rede escolarque abordasse a prevenção de acidentes, a fimde reduzir a falta da cultura do perigo que per-meia a população brasileira19.A média de dias de internação foi de 17 dias,achado similar encontrado, tanto em pesquisanacional20 quanto internacional21. Tal valorpode ser considerado moderado se comparado aestudo que refere que a média de permanênciahospitalar é classificada como alta quando ultra-passa 30 dias22. Geralmente, o número de diasde internação reflete maiores extensões e pro-fundidade das lesões dos pacientes queimados22.

Tabela 2: Internações hospitalares para tratamento agudo de crianças e adolescentes queimados noCTQ do HCFMRP-USP, segundo agente da queimadura e superfície corporal queimada, RibeirãoPreto, 2005 a 2010.

Agente da queimadura Superfície Corporal Queimada< 10% 11-25% 26-50% 51-75% 76-100% Total N (%)

Escaldadura 52 20 6 - - 78 (38.2)Líquidos inflamáveis 28 25 12 2 - 67 (32.8)Superfícies aquecidas 16 - - - - 16 (7.8)Chama direta 8 5 2 1 - 16 (7.8)Outros térmicos 9 5 - 1 - 15 (7.4)Elétricos 7 - 1 - - 8 (4)Químicos 1 1 - - - 2 (1)Atrito 1 1 - - - 2 (1)

Total N (%) 122 (60) 57 (28) 21 (10) 4 (2) - 204 (100)


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Idade, sexo e agente das queimadurasSessenta por cento das queimaduras ocorreramno sexo masculino e acometeram, principal-mente, meninos na faixa etária entre zero e trêsanos de idade. Os agentes térmicos provocaram192 (94%) queimaduras, os elétricos 8 (4%), osquímicos 2 (1%) e o atrito 2 (1%). Dentre osagentes térmicos, a escaldadura foi o principalagente causador 78 (38,2%), provocadas porágua 45 (22,1%), óleo 18 (8,8%) e por outrosagentes, tais como leite, chá, feijão, café emelaço de cana 15 (7,3%). Com relação aoslíquidos inflamáveis, 54 (26,4%) queimadurasforam causadas pelo álcool líquido, 9 (4,4%) porgasolina 4 (2%) por outros (etanol, acetona e

óleo diesel).Considerando a totalidade dos casos, verificou-se que o maior causador das queimaduras nafaixa etária de zero a três anos foi a escaldadurae, dos quatro aos 19 anos, foram os líquidosinflamáveis. Entretanto, ao analisar os dados deacordo com o sexo, verificamos que essa tendên-cia se mantém apenas no sexo masculino. Nosexo feminino, o número de casos dequeimaduras por escaldadura foi mais freqüenteem todas as faixas etárias. As meninas entre zeroa três anos e de 11 a 16 anos foram as maisacometidas por escaldadura. Nas outras faixasetárias, os líquidos inflamáveis foram os princi-pais responsáveis, conforme mostra a Tabela 3.

Tabela 3: Internações hospitalares para tratamento agudo de crianças e adolescentes queimados noCTQ do HCFMRP-USP, por sexo e idade (em anos), segundo agente da queimadura, RibeirãoPreto, 2005 a 2010.

Agente da queimadura Idade (em anos)0 a 3 4 a 10 11 a 16 17 a 19 Total N (%)

MasculinoEscaldadura 32 4 1 2 39 (19,1)Líquidos inflamáveis 6 20 13 8 47 (23)Superfícies aquecidas 7 2 1 3 13 (6,3)Chama direta 3 2 - 3 8 (3,9)Outros térmicos 3 2 5 - 10 (4,9)Elétricos 2 - 1 1 4 (2)Químicos - - - - 0 (0)Atrito 1 - - - 1 (0,5)FemininoEscaldadura 22 8 6 3 39 (19,1)Líquidos inflamáveis 2 9 3 6 20 (9,8)Superfícies aquecidas 2 1 - - 3 (1,5)Chama direta 4 3 - 1 8 (3,9)Outros térmicos - 1 3 1 5 (2,5)Elétricos 2 2 - - 4 (2)Químicos - 1 1 - 2 (1)Atrito - - 1 - 1 (0,5)

Total N (%) 86 (42) 55 (27) 35 (17) 28 (14) 204 (100)

A epidemiologia das lesões por queimadurasvaria de um país para outro, ao longo de umdeterminado tempo, e estão relacionadas àspráticas culturais, crises sociais e circunstânciasindividuais. Tanto nos países desenvolvidosquanto nos em desenvolvimento, observa-se umgrande número de acidentes por queimadurasem crianças com menos de quatro anos e dosexo masculino21,23, achado também encontrado

neste estudo. Os acidentes por queimaduras emmeninos podem ser explicados culturalmente.No Brasil, os meninos são educados de forma aserem mais independentes que as meninas; par-ticipam de brincadeiras e atividades de maiorrisco e possuem maior impulso para se arriscarem atividades relacionadas à curiosidade, quan-do distantes da supervisão de adultos24.Além do aspecto cultural, a ocorrência das


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queimaduras também pode ser influenciada porcaracterísticas próprias do desenvolvimentoinfantil, tais como a imaturidade física e mental,a inexperiência e incapacidade para prever eevitar situações de perigo, grande curiosidade,motivação para realizar tarefas, tendências aimitar comportamentos e falta de coordenaçãomotora25.É freqüente crianças pequenas puxarem para sirecipientes com líquido quente, como as panelasem cima do fogão26 ou permanecerem junto aospais enquanto eles estão cozinhando27. Essa situ-ação pode explicar a alta incidência da escal-dadura, em ambos os sexos, na faixa etária doszero aos três anos. Entretanto, em relação aosexo feminino, identificou-se que as escal-daduras foram constantes em todas as faixasetárias. No Brasil, desde cedo, grande parte dasmeninas aprendem a cozinhar, carregar líquidosquentes e supervisionar crianças mais novas, oque pode ter influenciado no desfecho daqueimadura. Essas atividades tambémrequerem habilidades motoras e crianças entresete e 14 anos de idade podem não ter a coorde-nação motora que os adolescentes mais velhosou os adultos têm, levando a derramar recipi-entes com líquidos mais frequentemente28.Em crianças maiores de três anos, pré-adoles-centes e adolescentes, em ambos os sexos, forammais freqüentes as queimaduras por líquidosinflamáveis, com maior destaque para o álcoollíquido. O uso do álcool líquido se configuracomo algo que já faz parte da cultura brasileira,pois muitas pessoas o utilizam, rotineiramente,para a limpeza dos ambientes domésticos e paraacender churrasqueiras19. Em um hospital doRio de Janeiro, entre 2000 e 2002, houve 76casos de internação e 18 óbitos de vítimas dequeimaduras por álcool liquido; não houvediferença em relação ao sexo e ao número devítimas29.Queimaduras por álcool ou querosene foramidentificadas em países tropicais da AméricaLatina, enquanto que água quente e braseirosforam agentes mais comuns nos países daAmérica do sul23. Também se verifica que, entreos adolescentes, há maior uso indevido de sub-stâncias altamente inflamáveis21,27, facilidadepara acender churrasqueiras e similares e paracontato com fósforos e isqueiros14. Apesar de os

adolescentes possuírem maior conhecimento doambiente e dos riscos dos acidentes que as cri-anças, é comum nessa faixa etária a procura poremoções e desafios, para que se sintam aceitos,admirados pelos outros. Optar pela exposiçãoaos riscos é uma característica comum que fazparte do desenvolvimento dos adolescentes epode contribuir para a ocorrência dequeimaduras nesta parcela da população.Caracterizar as hospitalizações de crianças eadolescentes vítimas de queimaduras no CTQdo HCFMRP-USP forneceu subsídios para oreconhecimento da clientela atendida emRibeirão Preto e algumas de suas especifici-dades, tais como a influência de aspectos cultu-rais e sazonais, dentre outros, para a ocorrênciadeste trauma. Além disso, este estudo permitiucomparar seus resultados com o de outraspesquisas, e serve como subsídio para o planeja-mento e desenvolvimento de políticas e progra-mas de prevenção. Apesar da ocorrência demuitos progressos na área da saúde, a prevençãoé a melhor alternativa para as queimaduras30. Asqueimaduras possuem causas previsíveis e facil-mente identificáveis; entretanto, conhecer a suaepidemiologia e deixar tais resultados apenascomo mero interesse estatístico diminui o seuvalor, pois a grande importância de taisnúmeros está no subsídio de elaboração de pro-gramas preventivos30.A prevenção das queimaduras na infância eadolescência depende de diversos fatores, taiscomo as medidas de saúde pública aplicadassetorialmente, políticas governamentais e tam-bém da conscientização da criança, família ecomunidade. Com a interligação de todas essasesferas será possível modificar a realidade ediminuir os índices deste tipo de acidente. Faz-se necessário também o desenvolvimento depesquisas qualitativas para ampliar o conheci-mento dos fatores relacionados ao contexto daocorrência das queimaduras e das ações e com-portamentos dos sujeitos envolvidos nesteprocesso, a fim de melhor subsidiar campanhasde prevenção.

ConclusõesA maior parte dos resultados desta pesquisa estáde acordo com outros estudos. No período sele-cionado, a maioria das queimaduras ocorreu no


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ano de 2006, nos meses de junho, setembro edezembro. Acometeram, principalmente, cri-anças do sexo masculino, com menos de 10% daSCQ. A média das hospitalizações foi de aproxi-madamente 17 dias. Na faixa etária dos zero aostrês anos de idade, o principal agente causadorfoi a escaldadura por água; e, dos quatro aos 19anos, foram os líquidos inflamáveis, comdestaque para o álcool líquido.A presente pesquisa limitou-se à coleta de seisvariáveis. A inclusão de outras variáveis, taiscomo a localização da área acometida pelaqueimadura e a necessidade de tratamentocirúrgico, permitiria outras análises e, conse-qüentemente, ampliação do objeto de estudo.Esta investigação, ao alcançar o seu objetivo, apartir do estudo desse perfil, contribui para mel-hor planejamento de estratégias e medidas quepodem ser realizadas para dar visibilidade a esseagravo e motivar reflexões e planejamento deações futuras de promoção à saúde e de pre-venção de queimaduras, não apenas na esferanacional brasileira, como também em âmbitointernacional, em países com característicassemelhantes às do Brasil.

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Productos naturales para tratamiento tópico dequemaduras.Breve revisión de la literatura actual

Natural products for topical treatment of burns.Brief review of actual literatureAutor: Dra. Valeria Arancibia

ResumenEn todo el mundo existe una gran cantidad de productos naturales para el tratamiento de que-maduras que son usados por tradición o saber popular. El presente trabajo pretende analizar lasbases científicas de estos tratamientos y conectar la laguna existente entre estos conocimientosy los profesionales de la salud, y desarrollar el interés en la comunidad médica por estos produc-tos para el tratamiento de quemaduras

AbstractThere is all over the world, a large number of natural products that are used by tradition and folk-lore in the treatment of burns. The present review thus attempts to analyze the scientific bases forthese treatments and bridge the lacunae in the existing knowledge and health professionals, anddevelop the interest for research in the medical community about these products to treat burns.

Año: 2014Cirugía Plástica Universidad del SalvadorRotación: Quemaduras y sus secuelasLugar: CEPAQ / Hospital AlemánProfesor: Dr. Alberto Bolgiani


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I. IntroducciónLas quemaduras son un problema tan antiguocomo la humanidad, desde el descubrimientodel fuego, la exposición al frio extremo o elalcance de un rayo, han estado presentes en lavida de los seres humanos, hasta nuestros días,donde además se han agregado otros agentescausales, como electricidad, químicos,radiación, etc.Casi tan antigua como su descripción comopatología han sido sus ensayos terapéuticos quedesde las civilizaciones más antiguas de lascuales se tiene registro han aplicado distintostratamientos tópicos tendientes a controlar eldolor, evitar la infección y favorecer la cica-trización de las lesiones cutáneas de que-maduras, con muchos errores por cierto, perotambién aciertos que en algunos casos se hantransmitido por generaciones, manteniendo suuso como una costumbre o dogma, pero porsupuesto, en la mayoría de los casos, sin tenerclaro como funcionan.El desarrollo tecnológico global en los últimos100 años que ha revolucionado también la far-macopea alópata, no ha dejado de lado elcampo de las quemaduras y su tratamientolocal, existiendo actualmente una gran cantidadde tópicos en forma de ungüentos y apósitos conprobada efectividad mediante ensayos clínicospara el adecuado tratamiento de estas heridas,sin embargo, muchos de estos, por su elevadocosto real o relativo no pueden ser utilizados enmuchos de los pacientes que los requieren.Por otro lado, desde hace unos años, existe unacorriente, transversal a muchos aspectos de lavida, como: vivienda, medios de transporte,nutrición y también en la terapia de las enfer-medades; de volver a lo natural, ecológico y sus-tentable, “preferir lo orgánico” dicen sus adeptos.Dado lo anterior y restringiendo el campo altratamiento local de las quemaduras existe unrenovado y creciente interés en productos natu-rales, por parte de los pacientes principalmentepor cierto, ya sea por tradición cultural, limita-ciones económicas o moda. Sin embargo en lacomunidad médica en general hay bastanteignorancia respecto a la existencia de estos tópi-cos naturales y la evidencia médica existenteque recomienda o no su uso.Luego del enorme avance que representó lareanimación con líquidos parenterales, el logro

más significativo en el tratamiento de las que-maduras es la utilización de agentes tópicospara el control de la sepsis y la promoción de lacicatrización. La persistencia de una herida nocicatrizada determina la evolución final delpaciente. En efecto, es la herida abierta la queperpetúa alteraciones metabólicas, comprometelos mecanismos inmunitarios, induce depleciónproteica y desnutrición y abre las puertas para lasepsis que desemboca en la falla orgánica múlti-ple, común denominador de las muertes en lospacientes con quemaduras severas. Por ello, lospacientes con quemaduras deben ser tratadoslocalmente, dependiendo de la profundidad desus quemaduras, ya que en las quemaduras deespesor total se requiere la remoción lo máspronto posible del tejido necrótico y la cobertu-ra inmediata, siendo el estándar de tratamientola escarectomía quirúrgica y la coberturainmediata con injerto autólogo; por otro lado enquemaduras de espesor parcial el tópico idealsería uno capaz de debridar de ser necesario,con propiedades antibacterianas y anti fúngicasde amplio espectro para prevenir infecciones,antiinflamatorio, alivio del dolor, fácil de aplicary remover, estimulante del proceso fisiológico decicatrización (granulación, epitelización, con-tracción), sin efectos adversos locales ni sistémi-cos, incluso si se ocupa por periodos prolonga-dos y de bajo a moderado costo económico. Estetópico ideal único no existe aún.Se han sintetizado muchos tipos de coberturaspara quemaduras de distintos grados con mayoro menor efectividad ya comprobada y que seencuentran en uso. En esta búsqueda es impor-tante no dejar fuera las sustancias que la natu-raleza nos provee y que la medicina tradicionalnos señala como útiles sobre una base empírica,conocerlas y asignarles un rol en la terapéuticade quemados, ya sea como sustancia inalteradao como base de desarrollo de otros productosmediante bioingeniería, modificando este prin-cipio original o combinándolo con otros y porsupuesto guiándonos por la mejor evidenciacientífica disponible. Esta revisión de la literatu-ra médica científica actualmente disponible es elobjetivo de esta monografía.

II. Material y métodosSe realizó una búsqueda inicial de trabajos cien-tíficos en Pubmeden Noviembre de 2014, ocu-


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pando la base de datos Mesh, con palabrasclaves como: “ethnopharmacological”, “naturalproducts”, “ayurveda”, “medicinal plants” y“phytoextracts” cruzando la información con eltérmino “burns”, ocupando como filtros traba-jos tipo “review” y “metanálisis”, (“clinical trial”sino existían los anteriores y así sucesivamente)y últimos 10 años. Luego que se obtuvieronalgunos trabajos con información general ygran cantidad de datos sobre productos natu-

rales en relación a terapéutica de heridas, seincluyeron en esta revisión sólo los que men-cionaban explícitamente su relación altratamiento de quemaduras y se cruzaron nue-vamente los términos Mesh de búsqueda decada uno de éstos con su nombre oficial y eninglés nuevamente cruzando información con eltérmino ”burns” y se aplicaron los mismos fil-tros. Posteriormente se comentó la mejor evi-dencia encontrada.

Nombre Oficial Ingles Español

1. Acalypha indica Indian nettle Ortiga de mar, Ortiga India2. Actinidia deliciosa Kiwifruit Kiwi3. Aloe sp. Aloe Aloe Vera4. Allium sativum Garlic Ajo5. Ananas comosus Pineapple Ananá, Piña6. Apis sp. Honey bee Miel7. Astilbe thunbergii False spirea Astilbe8. Bulbine sp. Bulbine Bulbine9. Carica papaya Papaya Papaya10. Centella asiática Asiatic Pennywort Centella asiática11. Chitosan Chitosan Quitosano12. Heparinum Heparin Heparina13. Hippophae rhammoides Sea buckthorn Espino amarillo, Cambrom14. Hypericum Perforatum St. John’s wort Hierba de San Juan15. Mimosa tenuiflora Mimosa Tepezcohuite, Árbol de la piel16. Musa sp. Banana Banana, Plátano17. Propolis Propolis Propóleos

III. ResultadosProductos naturales para curaciones en quemados

1. Ortiga IndiaUtilizada por pueblos del sur de India en eltratamiento de heridas y quemaduras. En análi-sis fitoquímicos se han encontrado esteroides,flavonoides y terpenoides dentro de sus princi-pales componentes asociando esto apropiedades analgésicas, antiinflamatorias yantioxidantes[1]. En estudios experimentales enratas se evidenció un significativo aumento en lasíntesis de colágeno I y III, lo que se tradujo enmayores tasas de epitelización y contracción deherida vs grupo control[2].

2. KiwiEn quemaduras se ha empleado en estudiosexperimentales en ratas. Posee estudios clínicosprospectivos en humanos recientemente realiza-

dos pero en otro tipo de heridas como pie dia-bético[3]. Se ha evaluado principalmente comodebridante de tejido necrótico en quemadurasdebido a enzima proteolítica aislada y llamadaActinidina. En estudios comparados con fibri-nolisina demostró mayor efectividad y menortiempo para la remoción de tejido necrótico, 5,7vs 18 días promedio[4,5]. Así como propiedadesantibacterianas, angiogénicas y de contracciónde herida en otro estudio que compara su usocon solución salina y sulfadiazina de plata[6].

3. Aloe VeraUnade las aplicaciones farmacéuticas,más antigua-mente registrada, se puede encontrar en una tabli-lla sumeria de arcilla del siglo XXI a C pero hayinformes de dibujos de la planta en las paredes de


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templos egipcios desde el IV milenio a C.En cosmética se usa cada vez más. La mayoríade los fabricantes extraen y purifican los extrac-tos evitando los componentes más irritantes;también, actualmente, se usa de forma directamediante procedimientos domésticos muy rudi-mentarios, dando lugar a productos que puedencausar irritación (dermatitis, eccema) o reac-ciones alérgicas (urticaria). Su uso en cremas ogeles especialmente para quemaduras de 1ergrado o solares fue bastante difundido hace unpar de décadas.Sus mecanismos de acción incluirían: antiin-flamatorio, antimicrobiano, promotor deepitelización y modulación inmunológica[7]. Enensayos clínicos en humanos, randomizados ycontrolados en quemaduras de segundo grado,comparando sus resultados vs sulfadiazina deplata, se observó una epitelización más precoz(15.9 vs 18.73, P < 0.0001), más rápido aliviodel dolor y a menor costo económico detratamiento[8,9].En un meta-análisis que analiza como resultadomedible el tiempo de epitelización en que-maduras de primer y segundo grado, se observóun tiempo 8.79 días más corto que en el grupocontrol (p=0.006). Debido a la diferencia de losproductos de aloe utilizados y las distintas for-mas de medición de resultados en los diferentesestudios incluidos en este meta-análisis, se con-sidera precipitado emitir una conclusión finaldel uso del aloe vera en las quemaduras, sinembargo, dada la evidencia acumulada si esposible considerarlo un producto útil en que-maduras de primer y segundo grado[10].

4. AjoAmpliamente utilizado en la medicina neurópa-ta y proveniente de la medicina tradicional o-riental. Como tópico se le atribuyenpropiedades fibrinolíticas por lo que en homeo-patía se recomienda en el tratamiento de verru-gas e hiperqueratosis en forma de extracto di-luido en formulación lipídica. Sin embargoexiste la creencia popular de su utilidad en que-maduras, convirtiéndose en otro ejemplo decómo su uso doméstico e inadecuado puedecausar severas dermatitis e incluso quemadurasquímicas dependiendo de su concentración ytiempo de exposición[11].

La evidencia actual existente en relación altratamiento tópico en quemaduras es escasa ytiene relación con el estudio in vitro de extractode ajo a baja concentración como bacteriostáti-co y por lo tanto preventivo de la formación debiofilms con actividad tanto sobre bacteriasgram (+) como gram(-)[12].

5. AnanáUtilizada como debridante enzimático una vezextraído su principio activo, un complejo enzi-mático proteolítico conocido como bromelina,compuesto a su vez por varios tipos de enzimas,dentro de las cuales la llamada escarasa esresponsable de su actividad como debridanteque estimularía un aumento en los niveles defactor de crecimiento transformante beta y undescenso en factor de necrosis tumoral alfa[13,14].Cuenta con estudios prospectivos randomiza-dos en humanos sobre uso tópico en que-maduras de 2º y 3er grado y estudios multicén-tricos aún en curso. Los resultados preliminaresde estos estudios muestran al igual que otrosdebridantes enzimáticos ser un procedimientono invasivo, capaz de realizarse en la cama delpaciente con mínima o ninguna pérdida de san-gre[15]. Una ventaja respecto a otras sustanciasdebridantes es su rapidez; en promedio 4 horasen cura oclusiva, siendo bastante efectivo yaque, aproximadamente el 89% del tejido adebridar se obtiene en la primera aplicación.Desventaja: produce dolor de leve a moderadodurante su acción con buena respuesta a anal-gésicos administrados en forma concomitante,sin embargo, es por supuesto un efecto nodeseado de un debridante ideal[16]. Posee pre-sentaciones comerciales llamadas Debrise yNexobrid que contienen 35% de bromelinasobre una base lipídica[17,18].

6. MielSolución viscosa y concentrada de azúcares,producida por las abejas a partir del néctar delas flores (ejemplo: Manuka, Tuolang) o de flui-dos azucarados de algunos árboles, es uno de losproductos más complejos y valiosos que nosofrece la naturaleza, con referencias en el uso dequemaduras y otras heridas desde tiemposancestrales y en prácticamente todas lasgrandes civilizaciones antiguas: Egipto (papiro


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de Edwin Smith, 2600-2200 a.C.), Grecia(Dioscórides “De Materia Médica), imperioromano (Plinio en su tratado de heridas infec-tadas), también utilizado por la Ayurveda y lamedicina tradicional China y mencionada enpasajes de la Biblia y el Corán[19]. A pesar dehaber sido utilizada por cientos de años, poste-riormente fue olvidada y desacreditada por lamedicina alópata para uso tópico, siendo“redescubierta” hace unos años como parte delas curaciones avanzadas de heridas y que-maduras[20]. En la actualidad existen numerososestudios, in vitro e in vivo tanto en animalescomo humanos de buena calidad metodológicay que constituyen evidencia científica sólidasobre sus propiedades terapéuticas en que-maduras y otras heridas, sin embargo, persisteaún en la comunidad médica la impresión de notener soporte científico [19,21,22].Propiedades de la Miela)Anti infecciosa:• Antibacteriana: en estudios de laboratorio hademostrado acción de amplio espectro sobre almenos 80 especies incluyendo gram +, gram-aerobios y anaerobios, incluyendo cepasresistentes a antibióticos, como estafilococometicilino resistente, Pseudomonas yAcinetobacter. Incluso si se han agregado for-mando un biofilm[23, 24].• Antifúngica: sobre algunas especies deAspergillus y penicillium y todos los dermatofi-tos comunes[25].

Por mucho tiempo se atribuyó esta propiedadcompletamente al poder osmótico de su altaconcentración glucídica, sin embargo, existenvarios otros factores; el principal y común atodos los tipos de miel es la concentración deperóxido de hidrógeno que posee que es pro-ducido por la enzima glucosa-oxidasa secretadapor las glándulas hipofaríngeas de las abejas,dependiendo esto del grado de dilución de lamiel y siendo menor en la miel concentrada,esto por la inactivación de la glucosa-oxidasa alpH bajo de la miel concentrada, por lo que estapropiedad es mayor al diluirla a una concen-tración controlada. Otro mecanismo no-peróxi-dos de actividad antiinfecciosa es el Metilglioxal(propia de la miel de ManuKa, flor de NuevaZelanda). De lo que se asume se agreganpropiedades antibacterianas dependiendo de la

flor de origen, sin embargo, esto no ha demostra-do diferencias significativas de acción antibacte-riana en el tratamiento de quemados [26].b) Estimulante de cicatrización:El peróxido de hidrógeno, en dosis bajas, esti-mularía la proliferación de fibroblastos, célulasepiteliales y neo angiogénesis. Estimula ademásla liberación de citoquinas y factores de creci-miento por linfocitos y factor de necrosistumoral alfa (TNF-a), factor de crecimientotransformante beta (TGF-B) e interleuquina 1(IL-1) por queratinocitos[19].c) Antiinflamatorio y antioxidante: en estudiosin vitro se han detectado descenso en niveles demalondialdehído y peróxido lipídico así comomenor infiltración de células inflamatorias a lahistopatología en animales. Esto sería mediadopor inhibición del complemento, inhibición dela producción de óxido nítrico por macrófagos einactivación de radicales libres por fagocitos,asociados a una proteína secretada por las abe-jas llamada apoalbumina-1[27].d) Debridante: la miel activa el plasminógeno yaumenta la actividad de la plasmina que lisa fi-brina, lo que actúa en la superficie de la heridapero no a nivel del colágeno de la matriz extracelu-lar, que es necesario para la reparación [28].

Respecto a su método de empleo directo, existela remota posibilidad de botulismo, ya que lasesporas de Clostridium botulinum podríansobrevivir en ella, esto se soluciona sometiendo lamiel a irradiación gamma lo que erradica lasesporas de haberlas y mantiene sus propiedades.Existen sin embargo varias presentaciones co-merciales disponibles para su uso y aprobadas enAustralia, Europa y EEUU (1999, 2004 y 2007respectivamente) como Activon R, Honeysoft R,Medihoney R, Manuka Health R, entre otras [29].

7. AstilbeEs una planta herbácea originaria del sur deAsia. Sus rizomas secos se han utilizado segúnmétodo de la medicina tradicional China para eltratamiento tópico de quemaduras desde ladinastía Tang, aproximadamente Siglo VIII d C.Sus acciones fisiológicas, observadas empírica-mente, en especial su efecto favorecedor de lacicatrización y epitelización de heridas notenían hasta hace poco explicación científica.Un grupo de investigadores chinos ha trabajado


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estos últimos años estudiando mediante experi-mentación in vitro e in vivo, en ratas, los efectosdel extracto de astilbe sobre las quemaduras,confirmando su efecto benéfico y acelerador deepitelización e identificando tres principiosactivos: eucriptina, belgenina y astilbina, de loscuales la primera concentraría la mayor poten-cia de acción, asociado aparentemente a laangiogénesis como resultado de aumento de laproducción de VEGF y TGF-beta1 por losqueratinocitos[30,31].

8. BulbineEs un género con 146 especies de plantas her-báceas originarias del sur de África y Australia,de las cuales bulbine natalensis y bulbine frutas-cens han sido utilizadas según la tradición de lamedicina africana al extraer el gel de sus hojascomo tratamiento para quemaduras.Estudios prospectivos en modelos animales (cer-dos) se han realizado aplicando extracto de estas2 especies vs grupo control sin tratamiento.Análisis histológicos han demostrado contrac-ción precoz de la herida, aparentemente por unmayor estímulo de diferenciación de fibroblastosa miofibroblastos e incremento en los depósitosde colágeno y reorganización de este colágeno,evidentes y tan precoces como al día 10[32,33].

9. PapayaUtilizada en el tratamiento de heridas y que-maduras en algunas regiones de África,Polinesia, Centro y Sudamérica desde tiemposancestrales.Se le atribuyen propiedades antiinflamatorias,antibacterianas al inhibir las catalasas bacteria-nas y aumentar la fagocitosis, antioxidantes ydebridantes[34].Dentro de sus componentes se ha aislado unaenzima proteolítica llamada papaína, que se hautilizado en forma tópica para eliminar el tejidonecrótico en quemaduras y otros tipos de heri-das. Su combinación con Urea posee estudiosin vitro y modelos animales desde la década delos cincuenta, con promisorios resultados[35,36].El motivo de su combinación con Urea esporque esta molécula no iónica actúa en formasinérgica con la papaína, disolviendo los enlacesdisulfuro de las proteínas lo que expone a su vezlos grupos sulfhídricos sobre los cuales actúa la

papaína. Esta asociación tiene el doble de activi-dad proteolítica que la papaína sola[37]. Ademásse le agregó en algunos casos el complejo cobre-clorofilina para disminuir el dolor que provoca-ba en algunos pacientes la inflamación asociadaa la acción debridante de la papaína-urea[38].Se comercializaron varios productos tópicos quelo combinaban con Urea y con o sin complejocobre-clorofilina (Accuzyme®, Debridace®,Allanfil®, Allanzyme®, Ethezyme®, Gladase ®,Kovia®, Panafil®, Pap Urea®, Ziox®) quetuvieron bastante difusión, hasta que fue catalo-gada como no autorizada para su uso tópico porla FDA (Food and Drugs Administration) deE.E.U.U en Noviembre de 2008, aduciendocasos de hipersensibilidad severos y anafilaxia,sin a su juicio evidencia científica suficiente desu efectividad, por lo que se le consideró peli-grosa y eventualmente perjudicial, lo que desin-centivó su uso y la investigación científica[39]. Sesigue utilizando en algunos países de Europa yAsia, considerando además su bajo costorespecto a otros debridantes enzimáticos.Respecto a estudios científicos que respaldenefectos adversos que contraindiquen su uso, seha sugerido que la combinación papaína-ureaafectaría la actividad biológica del factor de cre-cimiento humano derivado de plaquetas recom-binantes, esto por la desnaturalización de proteí-nas que contienen cisteína por la papaína, comola mayoría de los factores de crecimiento[40], loque ha mantenido la controversia respecto a siesta combinación sería perjudicial para el tejidoviable. Por otro lado, se han desarrollado variosensayos clínicos controlados en humanos, inclu-so sobre piel sana, que muestran que no pro-ducen daño ni irritación tisular siendo en gene-ral bien tolerados por los pacientes[41].

10. Centella AsiáticaPlanta herbácea, perenne y polimorfa, origina-ria del sur de Asia, África y Australia. La medi-cina tradicional hindú (Ayurveda) utiliza estaplanta con el nombre de brahmi desde hace másde 3.000 años y se encuentra ya descrita en losprimeros manuscritos sánscritos. Sus usos tópi-cos tradicionales son las lesiones leprosas y lasquemaduras.Sus principales constituyentes activos identifica-dos se les conoce como triterpenos, dentro de los

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cuales destacan: ácidos asiático y madecásico yheterósidos (asiaticósido, madecasósido y termi-nolósido)Se han realizado estudios prospectivos en mode-los animales (ratas) con fracciones aisladas detriterpenos (madecasósido y asiaticósido) paratratar de identificar si existe uno más activo queotro, sin lograr demostrarlo[42].Los estudios sugieren que favorecería laepitelización en quemaduras por varios meca-nismos: actividad antioxidante (disminuyendo elóxido nítrico y el malonaldehído en el tejidoquemado), aumento de la síntesis de colágeno(estimula proliferación de fibroblastos) yangiogénesis (por el aumento en la síntesis defactor de crecimiento vascular endotelial(VEGF) por los queratinocitos y aumento en laliberación de IL-1 por los macrófagos)[43,44].Existen presentaciones comerciales en forma decrema y polvo, como ingrediente único (ej.:Madecassol) o en combinación con otras fárma-cos (ej.:Clevosan).

11. QuitosanoBiopolímero catiónico derivado de la quitina,que en la naturaleza se encuentra en hongos,moluscos, exoesqueleto de crustáceos e insectos,entre otros. Se obtiene mediante desacetilacióncon NaOH al 40-50%, por lo que se obtienendistintos pesos moleculares dependiendo delgrado de desacetilación, lo que determina suspotenciales propiedades benéficas. Es decirposee distintos efectos dependiendo de la estruc-tura y peso molecular que se le asigne, como:hemostático, antibacteriano, matriz de libe-ración de otras sustancias o fármacos, estimu-lante de epitelización[45].Vasta evidencia de su uso en quemados conestudios in vitro e in vivo con modelos animalesy humanos, con estudios de buena calidadmetodológica[46, 47, 48].Sus propiedades antibacterianas intrínsecas sedeben, teóricamente, a su carga catiónica, espe-cialmente a pH ácido, que a bajas concentra-ciones interactuaría con la carga negativa de lamembrana celular bacteriana, desestabilizán-dola y alterando su permeabilidad, y a altas con-centraciones generaría una concentración decargas positivas y una especie de barrera, quemantiene las bacterias en “suspensión”[49].En un modelo de quemaduras en ratas donde

compara el uso de bandas de quitosano-acetatocon apósitos de plata nanocristalina en infeccióndocumentada por P. Aeruginosa, el porcentajede sobrevida fue de 73,3% vs 27,3% (p=0.0055)y 13.3% grupo control no tratado[50].Además, dada su versatilidad para ejercer dematriz de liberación de otros fármacos, puedecombinarse con otras sustancias antimicro-bianas, como por ejemplo antibióticos, lo queaumentaría su eficacia en este sentido.Respecto a sus propiedades estimulantes deepitelización en quemaduras, estas se expli-carían por la modulación de leucocitos polimor-fonucleares y macrófagos durante la fase infla-matoria y el aumento del colágeno por la esti-mulación de fibroblastos en la fase inflamatoria,sin embargo, distintos estudios han demostradoque esta actividad está directamente relaciona-da con una molécula de alto peso molecular yalto grado de desacetilación[51].Esta propiedad también puede potenciarse alcombinarlo con otras sustancias, como porejemplo factores de crecimiento.Las modificaciones de la molécula original y lascombinaciones con otras partículas sinérgicasen algunas o varios de sus efectos son el princi-pal objetivo de la gran cantidad de estudios enlos últimos años.Existen preparados comerciales en gel y láminasej: Biopiel®.

12. HeparinaCadena de polisacáridos, específicamente unglucosaminoglicano formado por la unión ácidoD-glucorónico o ácido L-idurónico más N-acetil-D- glucosamina, con una repetición de 12a 50 veces del disacárido, y se encuentra natu-ralmente en pulmones, hígado, piel y célulascebadas (mastocitos). Fue originalmente aisladade células hepáticas, de ahí su nombreSu obtención industrial actual es a partir de pul-món bovino y de mucosa intestinal de cerdo. Suuso y acción farmacológica más conocida escomo anticoagulante, sin embargo se ha utiliza-do también particularmente en el tratamientode pacientes quemados hace varias décadas enel manejo de la injuria inhalatoria y tambiéncomo fármaco de uso tópico para curaciones enagudo.En ensayos clínicos realizados en humanossobre su uso tópico se le han atribuido


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propiedades antiinflamatorias asociadas a la dis-minución en niveles de TNF-a, selectinas e inte-grinas y menor activación del complemento asícomo una estimulación de la angiogénesis porun aumento de factores de crecimiento vascularepitelial y fibroblástico (VEGF y FGF)[52], lo quese ha traducido clínicamente sobre todo en dis-minución del dolor local y necesidad de anal-gésicos. Se informan efectos adversos de san-gramiento local en sitios de aplicación en que-maduras, existentes, pero infrecuentes[53,54].En una revisión sistemática de literatura del año2006 se analizan 19 ensayos clínicos, concluyén-dose que si bien existen resultados favorables deluso de la heparina tópica en quemados, la cali-dad metodológica de estos trabajos no es sufi-cientemente sólida aún como para recomendarsu uso[55].

13. Espino AmarilloUtilizado en forma de aceite extraído del frutode esta planta según costumbre de la medicinatradicional China para el tratamiento de que-maduras.Posee ensayo clínico en humanos, utilizado en151 pacientes en una aplicación diaria se com-paró con grupo control tratado con gasas vaseli-nadas, observándose mayor alivio del dolor, dis-minución de exudados y más rápidaepitelización con diferencias estadísticamentesignificativas en ambos grupos[56].

14. Hierba de San JuanArbusto con flores de color amarillo, originariode Europa. Sus propiedades medicinales para eltratamiento de quemaduras se remontan a losescritos de Plinio el viejo en la antigua Roma delSiglo I.Ha sido objeto de intenso estudio en las últimasdécadas, enfocada eso si principalmente en suuso como antidepresivo natural. Respecto a suuso tópico se han aislado como componentesactivos principales, la hiperforina y la hipericinalos que se han asociado a propiedades antibac-terianas testeadas in vitro, ha sido efectivo prin-cipalmente sobre gram positivos, incluyendoestafilococo aureus meticilino resistente, antiin-flamatorias, antioxidantes y favorecedor de cica-trización estimulando proliferación de fibroblas-tos, síntesis de colágeno y diferenciación de ke-ratinocitos[57].

En un estudio en humanos en quemaduras de1º, 2º y 3º grado se observó una epitelización en48hs en el caso de las de 1er grado y en las de2do y 3er grado una curación tres veces másrápida que el grupo control[58].Las interacciones con otros fármacos potencial-mente peligrosas dado su metabolismo hepáticoal ser administrada vía oral, (por lo que ha sidoprohibida en algunos países) se hacen práctica-mente inexistentes en aplicación tópica ya quesus concentraciones plasmáticas son muy bajas.Los efectos adversos principales descritos en usotópico, son la irritación y la foto sensibilización,informados como poco frecuentes[59, 60].Existe un preparado comercial llamadoHyperoil® u Oloil® que asocia hyperforina aazadiractina un principio activo extraído de lassemillas del árbol de nim o margosa, y conpropiedades principalmente antisépticasaparentemente, que ha sido promocionadoampliamente para tratamiento de quemadurasy otras heridas[61].Sin embargo existe escasa evidencia científicade su uso en quemados que recomiende su uso.El único ensayo clínico en humanos encontradoretrospectivo, no controlado, evalúa su uso en 9pacientes pediátricos, informando la obser-vación de rápida granulación y epitelizacióncon un promedio de 16.6 días y un rápido ali-vio del dolor. Dado el escaso número depacientes y que no presentan análisis estadísticoy dentro de sus conclusiones reconocen la escasavalidez de su estudio planteando la necesidad deestudios de mayor número de pacientes y conmejor metodología[62].

15. Tepezcohuite o Árbol de la pielÁrbol espinoso que alcanza entre 1 y 8 m, origi-nario de México, Centro y Sudamérica. En lamedicina Maya se utilizaba su corteza paracuración de quemaduras y otras heridascutáneas. Sus principales componentes activosson taninos, saponinas, arabinosa y lípidos.En un estudio in vitro sobre la acción de los ara-binogalactanos del tepezcohuite sobre pobla-ciones celulares de queratinocitos y fibroblastos,se observó una estimulación significativa de pro-liferación y actividad de fibroblastos, no así dequeratinocitos[63]. Otro estudio que comparó susefectos en modelos de quemaduras en conejoscon mupirocina y solución salina, analizando

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parámetros clínicos, bacteriológicos e histopa-tológicos no encontró diferencias estadística-mente significativas entre los grupos y dadoademás los potenciales efectos hepatotóxicos(ácido tánico) desaconsejó su uso en humanos[64].

16. BananaFruto de varias especies de plantas agrupadasbajo el nombre Musa sp., propio de climas tro-picales. Su uso en quemaduras ha sido estudia-do por un grupo de la India desde 1994 enensayos clínicos prospectivos, controlados, eva-luando su uso en quemaduras de espesor parcialbuscando un producto de cobertura quepreviniera su desecación e infección, no adhe-rente y sobretodo económico.Un estudio realizado comparó su uso con lascáscaras de papas hervidas en 30 pacientes conquemaduras de espesor parcial y menos de 50%de superficie corporal comprometida, en que setrató parte de la quemadura en zonas compara-bles, por ejemplo, brazo derecho e izquierdo,con uno y otro tipo de curaciones hasta suepitelización completa y cambio diario. Losresultados medidos: dolor en el cambio decuración (mediante escala visual análoga, EVA),días para epitelizar, necesidad de uso de injerto,no presentaron diferencias entre los grupos. Nohubo infección en ningún caso. Sin embargo labanana es más barata que la papa, disponibletodo el año y el tamaño y preparación de su cás-cara es más adecuado y fácil de preparar, por loque lo recomienda como el preparado másbarato y efectivo existente para quemaduras deespesor parcial[65]. Otro estudio que evalúa suuso en zonas dadoras versus gasas vaselinadasen 30 pacientes y con cambio cada 8 días infor-ma diferencias estadísticamente significativas enel dolor de las curaciones, 0.97 con banana vs9.47 (según EVA), facilidad de remoción prome-dio de 1.1 vs 9.53 y promedio de días deepitelización completa 8.67 vs 11.73. Estoplantea la posibilidad de que posea algún princi-pio activo aún no identificado que favorezca laepitelización y que no sea sólo un producto decobertura pasivo. Son necesarios más estudios [66].

17. PropóleosMezcla resinosa que obtienen las abejas de dis-tintos árboles y que luego procesan en la colme-na como sellante de pequeños huecos (6 mm o

menos). Para huecos mayores, las abejas usancera. El color del propóleos depende de lafuente de la que haya sido obtenido, por lo quevaría bastante dependiendo de la zona geográfi-ca y la estación del año, siendo el más comúnmarrón oscuro. A temperatura ambiente (20ºC),el propóleos es pegajoso y a temperaturasmenores solidifica.El uso del propóleos en heridas cutáneas y que-maduras se remonta a la antigua Grecia, dondese le atribuían propiedades principalmente anti-sépticas y cicatrizantes[67].Se compone de aproximadamente 300 tipos desustancias identificadas, agrupadas, 50%resinas, 30% ceras, 10% aceites esenciales, 5%polen y 5% otros componentes orgánicos[68], sehan identificado en estudios in vitro y en ani-males efectos antioxidantes (asociados a 2flavonoides identificados como pinocembrina ygalangina)[69], antibacterianos (principalmentepara gram +), antifúngicos (varias especies decándida) y estimulante de epitelización[68].Un estudio en cerdos como modelo de que-maduras tratados con propóleos en un grupo ysulfadiazina de plata en otro, estudia los meca-nismos por los cuales estimularía laepitelización, encontrando un aumento de fac-tor de crecimiento transformante beta (TGF-b)en fases tempranas, lo que produciría unaumento a su vez de vitronectina y laminina enfases tempranas y luego heparansulfato en fasesmás tardías, modulando posteriormente a su vezsus descensos para permitir un óptimo procesode migración de células epiteliales y queratino-citos y proliferación de fibroblastos que permitael cierre de la quemadura[70].En un estudio prospectivo en humanos, contro-lado, se compara el uso de propóleos en cremavs sulfadiazina de plata en pacientes con super-ficies quemadas de 2º grado y < al 20% de SCTen zonas homólogas (brazo derecho e izquierdopor ejemplo). No hubo diferencias respecto acolonización bacteriana (objetivado mediantecultivos seriados) pero si una aparente menorinflamación y más rápida epitelización en elgrupo tratado con propóleos (sin significanciaestadística)[71].Se han desarrollado varios otros ensayos clínicosen que se mezcla el propóleos con miel, sinembargo dado las propiedades de la miel, esdifícil determinar el aporte del propóleos, si es


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que lo tiene, en sus efectos beneficiosos sobre laevolución de las quemaduras[72].

IV. DiscusiónLa gran cantidad de estudios encontrados,demuestran que la información científica existey su uso en muchos casos está sólidamenterespaldado mucho más allá de la tradición ocreencia popular; muchos equipos de investi-gación serios están dedicados a los potencialesusos en quemaduras y otras heridas, de estosproductos de origen natural independiente deldesconocimiento de muchos de los profesionalesde la salud. Más aún, muchos de los productosque ocupamos en el tratamiento de quemadurasy otras heridas están más bien validados poragresivas campañas de mercadeo más que en laevidencia científica, por ejemplo la miel tieneevidencia científica tipo A, mucho más quevarias cremas y apósitos de amplio uso[73].Otro aspecto destacable en estos tiempos dondela resistencia antibiótica es un gran problema, esla propiedad antibiótica intrínseca de varios delas sustancias analizadas, lo que plantea alterna-tivas de tratamiento.

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SPA

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MIENTOTÓPICO

DEQUEMADURAS


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MONOGRAFÍAS

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ResumoObjetivo: Realizar levantamento da literatura existente a respeito do tratamento de prurido empacientes após queimadura e elaborar algoritmo terapêutico.Método: Revisão integrativa com pesquisa nas bases de dados do Periódicos CAPES com o uso dosdescritores “burns”, “pruritus” e “therapeutics”.Resultado: Foram encontrados 1.987 artigos, sendo que destes, 713 seguiam os critérios de inclusãoe foram analisados.Conclusões: A literatura existente sobre esse tema ainda é escassa e é importante a realização deensaios clínicos controlados e prospectivos de qualidade científica direcionados a essa temática.Palavras-chave: prurido, queimaduras, terapêutica.

AbstractPurpose: To review the existing literature on burns pruritus.Method: Integrative review with database search using the terms “burns”, “pruritus” and “therapeu-tics”.Result: 1.987 articles were found of which 713 matched the inclusion criteria and were analysed.Conclusions: The literature on this subjects still very limited and it is important to perform high qua-lity controlled and prospective clinical trials regarding this theme.Key words: pruritus, burns, therapeutics.

Revisão Integrativa sobre Terapêutica do Pruridoapós QueimaduraIntegrative Review on Burns Pruritus Therapeutics

Autores: Raquel Mazzotti Cavalcanti da Silva1, Jacqueline Mazzotti Cavalcanti da Silva2,Anderson Ullisses Santana Soares3, Bruno Barreto Cintra4, Reginaldo da Silva Lessa Filho5

1 Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Sergipe2Médica formada pela Universidade Federal de Sergipe3 Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Sergipe4 Cirurgião plástico pelo Hospital Universitário Dr. Mário Gatti5 Cirurgião plástico do Hospital Universitário de Sergipe. Presidente daRegional Sergipe da Sociedade Brasileira de QueimadurasTrabalho realizado na Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE,Brasil.

Correspondência:Raquel Mazzotti Cavalcanti da SilvaRua Maruim, nº 501, ap. 501 – CentroAracaju, SE, Brasil – CEP: 49010-160E-mail: [email protected]ão há conflitos de interesse



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IntroduçãoPrurido pode ser definido como a sensação queinduz ao ato de coçar. Este é um sintomacomum na reabilitação de queimaduras e estápresente em mais de 87% dos adultos e em100% das crianças, o que causa grande sofri-mento ao paciente1.Habitualmente o prurido tende a ser maisintenso durante a noite e afetar predominante-mente os membros inferiores. Como preditoresde prurido pós-queimaduras, pode-se destacar:sexo feminino, percentual de área corporalqueimada, lesão profunda da derme e stresspós-traumático auto relatado até 24 meses pós-trauma1, 2.Em geral, o prurido aparece nos estágios iniciaisda cicatrização e sua severidade tende adiminuir com o tempo na maioria dospacientes. No entanto, sua persistência estáassociada à ansiedade, distúrbios do sono ecomprometimento das atividades diárias3.O prurido é um grande problema entre ossobreviventes de queimaduras cujo tratamentoconvencional é feito com anti-histamínicos eemolientes de eficácia não satisfatória. Até omomento não há uma opção terapêuticapadronizada, confiável e de boa eficácia para omanejo desse sintoma. Dessa forma, o objetivodeste estudo foi realizar levantamento da litera-tura existente a respeito do tratamento de pruri-do em pacientes após queimadura e elaboraralgoritmo terapêutico de modo a possibilitaruma melhor assistência ao paciente queimado.

MétodoUma revisão integrativa de literatura foi feitapara responder o objetivo deste estudo.Primeiramente, definiu-se a questão norteadora“Quais os recursos terapêuticos existentes paraa abordagem do paciente queimado com pruri-do?”. Em seguida, selecionou-se os descritores aserem utilizados na pesquisa no MeSHdatabasee no DecS, que foram: “pruritus”, “burns” e“therapy”. Com isso, foifeita a busca no Portalde Periódicos CAPES/MEC nas seguintescoleções: Scopus (Elsevier, MEDLINE (NLM),OneFile (GALE), SciVerseScienceDirect(Elsevier), Medknow Publications, PMC(PubMed Central), KagerJournals, S. KargerAG (CrossRef), Experts Review (FutureScience), Science Citation Index Expand (Web

of Science), Springer Link, Journals.ASM.org(American Society of Microbiology), SagePublications (CrossRef), SAGE Journals,BioMEd Central, Future Science Medicine,Hindawi Journals, Ingenta Connect, WileyOnline Library, Social Sciences Citation Indez(Web of Science) e foram encontrados 1.987artigos.Os critérios de inclusão utilizados foram: artigosna íntegra publicados em periódicos revisadospor pares nos idiomas inglês, francês, espanhol eportuguês, com data da publicação de janeirode 2000 a junho de 2014. Dessa forma, foramselecionados 713 artigos, que foram analisados.

ResultadosBases fisiopatológicas do pruridoA fisiopatologia do prurido é extremamentecomplexa e ainda incerta. Por as vias neuronaiscondutoras de estímulos pruriginosos edolorosos apresentarem muitas similaridades,modelos de dor são usados para estudar osmecanismos do prurido.O prurido associado a queimaduras surge devi-do ao dano à pele e pode também estar associa-do com alteração nas vias neuronais aferentes.Existem diversas substâncias pruritogênicas queativam receptores nessas vias aferentes. Foramdescritas a participação de histamina, acetilcoli-na, bradicinina, receptores valinóides, pro-teinases, serotonina, substância P, prostaglandi-nas e interleucinas 2,4 e 64.A histamina está presente nos mastocitos equeratinocitos e é sintetizada em maior quanti-dade em tecidos de granulação e durante a for-mação de colágeno, o que explica o prurido nacicatrização das queimaduras. No entanto, 20%dos pacientes se mostram refratários ao trata-mento com anti-histamínicos, provavelmentedevido à existência de vias independentes dahistamina5.A sensação de prurido é conduzida ao sistemanervoso central por fibras C desmielinizadas,que apresentam extensos territórios, velocidadede condução lenta (0,5 m/s) e resposta prolon-gada à histamina. O estímulo entra pelo cornoposterior sensitivo da medula espinhal e é con-duzido pelo trato espino-talâmico ao tálamo edepois segue para o córtex cerebral6. O uso decompressas de gelo ou similares tem sua açãobaseada na inibição dessas fibras C pelas fibras



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A delta5.Existem evidências de que, além de estarenvolvido na percepção sensorial do prurido, oSNC esteja relacionado com a manutençãodeste sintoma de forma crônica. Assim, novasalternativas ao tratamento convencional, comoa gabapentina, atuam impedindo a transmissãode estímulos nociceptivos ao cérebro e conse-quentemente suprimindo também o prurido3.

Tratamentos atuaisAs estratégias terapêuticas atualmente existentessão variadas e podem ser voltadas para a inter-venção na via periférica ou na via central doprurido. Em geral, os tratamentos mais utiliza-dos são anti-histamínicos orais e emolientestópicos, ambos de ação periférica.Dentre as estratégias citadas na literatura nosúltimos 14 anos, destacam-se:Anti-histamínicos. São utilizados comomedicamentos orais de primeira linha emmuitos serviços. Os anti-histamínicos deprimeira geração agem não só nos receptoreshistaminérgicos, mas também nosmuscarínicos,alfa-adrenérgicos e serotoninérgicos, inativan-do-os e bloqueando a sinalização celular. Já osde segunda geração tem ação predominante-mente sob os histaminérgicos e penetram menosno sistema nervoso central. Todavia, o efeitosedativo dos anti-histamínicos de primeira gera-ção representa uma vantagem na terapêutica doprurido, pois diminuem a percepção conscientedo prurido pelo paciente. Vale ressaltar quequando o prurido se torna crônico, esse sintomacostuma ser refratário aos anti-histamínicos7.Emolientes tópicos. São recomendados o usodecoloides de aveia e de aloe vera, além dehidratantes de base oleosa como lanolina, para-fina ou cera de abelha. Os coloides de aveia for-mam uma barreira oclusiva que preserva ahidratação e o pH da pele e possui propriedadesanti-inflamatórias8. Já a aloe vera estabiliza amembrana dos mastocitos e inibe as reaçõesinflamatórias. Seu uso é recomendado em feri-das já cicatrizadas9. Acredita-se que a eficáciados emolientes se deva à teoria do portão da dor,pois seria a estimulação tátil que aliviaria oprurido e não o emoliente em si10.Resfriamento da ferida. Um dos métodosmais antigos de tratamento de queimaduras,recomendado desde Galeno (129-199 d.C.)11.

Além de evitar que o dano térmico atinja teci-dos mais profundos e de diminuir a formação deedema, atua na redução do prurido mudando afaixa de temperatura para a excitação das fibrasC12.Doxepina creme 5%. É um antidepressivotricíclico capaz de bloquear fortemente recep-tores histamínicos. Quando usado de formatópica, não atinge concentrações suficientespara ter efeito sob o sistema nervoso central13.Anestésicos locais. Impedem a propagaçãodo estímulo por bloquear os canais de sódio nasmembranas dos neurônios.Dapsona tópica. Inibe a aderência neutrofíli-caà anticorpos, o que pode contribuir para suaspropriedades anti-inflamatórias10.Prata nanocristalina 0,5/1%. Reduz aexpressão do TNF-α e promove a apoptose decélulas inflamatórias14.Bota Unna. Consiste numa bandagem de algo-dão com glicerina, calamina e óxido de zinco,que possui atividades antiinflamatórias e antimi-crobianas. Ela cobre a superfície afetada eprevine o ato de coçar15.Malhas de compressão. Também recobrema superfície afetada e, provavelmente, atua noprurido pela redução do aporte sanguíneo pararegião e diminuição na produção de colágeno11.Laser. Atua nas cicatrizes das queimaduras,especialmente em sua vascularização. Dentre ostipos utilizados, estão: 585 nmpulseddye laser e400mW 670nm Softlaser13, 16.Toxina botulínica. Impede a liberação deacetilcolina e diminui a resposta aos receptoreshistaminérgicos17.Antidepressivos. Tricíclicos como Doxepinabloqueiam os receptores H1 e os inibidores dareceptação seletiva de serotonina comoParoxetina, Fluoxetina e Sertralina tem sidousados no tratamento do prurido, ainda que suaação não seja completamente conhecida18.Ondansetrona. É um antagonista do receptorserotoninérgico que é usado como antieméticoem pacientes em quimiorradioterapia. Comodor e prurido são conduzidos por fibras C, quesão influenciadas em certo nível pela serotonina,a inibição nesse receptor pode inibir também oprurido18.Gabapentina. É um antiepiléptico que age nasvias comuns de dor e prurido, interrompendo apropagação do estímulo. A Pregabalina, um


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análogo mais potente, é uma alternativa quesurge mais recentemente, mas que ainda requerestudos19.TENS (estimulação transcutânea elétricado nervo). Estimula a liberação de opioidesendógenos que previnem a sensibilização cen-tral, além de desencadear estímulos que“fecham” o portão da dor.Massagem. Também baseada na teoria doportão da dor, apresenta bons resultados, comredução da dor, prurido e níveis de ansiedade,mas seu custo é um fator limitante para seuuso20.Suporte psicológico. Essencial para o trata-mento do paciente com prurido apósqueimadura uma vez que existem evidenciaisneuroanatômicas de aspectos comportamentais

do prurido13.Além disso, em caso de prurido crônicoresistente, devem ser adotadas outras aborda-gens complementares integrativas queimpactem na qualidade de vida do paciente deforma positiva.

DiscussãoNas últimas décadas, surgiram várias estratégiaspara combater esse problema cuja fisiopatologiaé extremamente complexa, porém ainda não háuma abordagem sistemática padronizada e otratamento do prurido continua a desafiar aequipe multidisciplinar.Baseado na revisão de literatura feita e na expe-riência dos autores, o seguinte algoritmo é sugeri-do:

Anti-histamínicos+Resfriamento+Massagem com emolientes*

Gabapentina ou Ondansentrona+Local(Doxepina, dapsona, anestésicos locail, malha compressiva,

bota Unna)*

Antidepressivos+Local (TENS, Laser, Toxina)*

Abordagem inicial

Refratário

Refratário

* O acompanhamento psicológico deve ser ini-ciado nos estágios iniciais do prurido e conti-nuado durante todo o seu tratamento

ConclusõesO paciente com prurido após trauma térmicorequer cuidados de uma equipe multidisciplinar,especializada no cuidado a queimados, de modoa seu aliviar o sofrimento cotidiano com essesintoma.A literatura existente sobre esse tema ainda éescassa e é importante a realização de ensaiosclínicos controlados e prospectivos de qualidadecientífica sobre o prurido, especialmente arespeito da sua fisiopatologia. Dessa forma, osurgimento de novas terapias mais eficazes decombate ao prurido é esperado.

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Tabelas e Ilustrações1. Algoritmo de manejo do prurido



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Quemadura en paciente con psoriasis.Características. Revisión Bibliográfica.

Burn in patient with psoriasis. Features. Bibliographicrevision.

Autor: Carlos Alfieri1

[email protected]

ResumenSi se lograse desentrañar el complejo mecanismo por el cual un paciente quemado psoriásicoepiteliza a un ritmo mayor que el de un quemado sano, y al mismo tiempo es resistente a lasinfecciones; esto llevaría a ingresar en un nuevo y amplio campo dentro del tratamiento y recu-peración del paciente quemado.Palabras claves: quemaduras; psoriasis; fisiopatología; tratamiento.

SummaryIf we manage to unravel the complex mechanism by which a burned psoriatic patient epithelizedto a greater rate than that of a burn patient, and is more resistant to infections; would lead us toenter a whole new field in the treatment and recovery of burn patients.Key words: burns; psoriasis; physiopathology; treatment.

Rotación: CEPAQ – Hospital Alemán – C.A.B.A.Año: 20121 Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva, Cirujano de Trauma.Universidad del [email protected]

MONOGRAFÍAS


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QUEMADURAENPA

CIENTECONPSORIASIS

IntroducciónLas quemaduras resultan de un traumatismo seafísico o químico, el cual produce desde una leveafectación a la integridad de la piel hasta ladestrucción total de los tejidos implicados, oca-sionando un desequilibrio bioquímico pordesnaturalización proteica, edema y pérdida delvolumen del líquido intravascular debido a unaumento de la permeabilidad vascular.Al tratarse de una lesión cutánea ocasionadaaccidentalmente y que en potencia puede sergrave, cualquiera es sensible a padecerla. Entotal el 60% de las quemaduras se producen enel hogar.La cascada de la inflamación es un procesocomplejo que resulta de los tejidos lesionados enun paciente quemado; varios mediadores quími-cos armoniosamente participan en este procesopara lograr su objetivo: la reparación del tejidodañado.El objetivo de esta revisión bibliográfica es hacerun breve recorrido acerca de los fenómenos quedesencadenan la respuesta inflamatoria en unpaciente quemado sano y en un pacientepsoriásico quemado, comparar la semejanza ydiferencia entre ambas respuestas inflamatorias,para lograr aplicaciones terapéuticas que resul-ten de la comprensión de los mismos.

PsoriasisConstituye una patología crónica e inflamatoria,mediada por un desorden inmunológico en lapiel, caracterizada por aumento del espesorepidérmico, en especial el estrato córneo, la pro-liferación de los queratinocitos extremadamenterápida, alteración de la diferenciación de losqueratinocitos, una colección anormal depolimorfonucleares en la epidermis, y un infil-trado de monocitos activados en la dermis sub-yacente.Para explicar la patología molecular de estaenfermedad, es necesario considerar no sólo laregulación del crecimiento epidérmico y sudiferenciación, sino el papel fundamental de lascitoquinas que influyen en el crecimientoepidérmico y regulan la activación de la inmu-nidad celular innata y la inflamación.Puede iniciarse en cualquier etapa de la vida.Posee procesos de proliferación celular e infla-mación excesiva pero controlada, el papel de los

mecanismos inmunes se manifiesta en la grancantidad de células activadas dentro de la epi-dermis y la dermis afectada.Afecta alrededor del 2-3 % de la poblacióncaucásica. A pesar de que generalmente nopone en peligro la vida del sujeto con la enfer-medad, representa una causa importante demorbilidad y discapacidad a nivel mundial.Hasta un 30 % de los pacientes con psoriasispueden desarrollar artritis psoriásica. Estospacientes se quejan de dolor articular crónico,fatiga, reducción de la movilidad y reducción dela calidad de vida.Lo que parece suceder en la psoriasis es un fenó-meno inflamatorio y pseudo-reparador querecuerda a lo que ocurre cuando la piel es heri-da sobre todo superficialmente (afectando solola epidermis y partes superficiales de la dermis),por ejemplo en las excoriaciones. La asociaciónen estas circunstancias de fenómenos inflamato-rios, destructivos y leves, y luego proliferativos yde reparación, recuerda sobremanera a lo quesucede en la psoriasis.Esta enfermedad ya fue descrita por los anti-guos como Hipócrates a quien se le atribuye sudescubrimiento, Celsus (25 a.C.) describe una“dermatosis” que se la considera como el iniciode la psoriasis, un dermatólogo vienésFerdinand Von Hebra, demuestra que la Lepragraecorum y Psora leprosae eran una sola enfer-medad.La psoriasis es probablemente una de las mayo-res dolencias conocidas por los seres humanos,y al mismo tiempo una de las más incomprendi-das. Algunos estudiosos creen que la psoriasis seha incluido entre las enfermedades de la piel lla-madas tzaraat en la Biblia. En tiempos másrecientes la psoriasis se describe a menudo comouna variedad de la lepra. Los griegos usaban eltérmino lepra (λεπρα) para condiciones de pielescamosa. Ellos usaron el término psora paradescribir las condiciones de picazón en la piel;conocida como lepra Willan, a finales del siglo18, cuando los dermatólogos ingleses RobertWillan y Bateman Thomas la diferenciaran deotras enfermedades de la piel. La lepra se dis-tingue por la forma regular de la piel, parchescirculares, mientras que la psoriasis es siempreirregular. Willan identificó dos categorías:graecorum leprosa y psora leprosa. En 1841 se


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le dió finalmente el nombre de psoriasis por eldermatólogo vienés Ferdinand von Hebra.26

Papel de los mediadores químicos en elquemado.En el quemado se liberan cantidades significati-vas de catecolaminas, glucocorticoides yglucagón, también toxinas que provienen delintestino y del tejido quemado; estas activan alos macrófagos y monocitos, a su vez liberanmediadores químicos, que producen proteólisis.La respuesta inicia cuando el tejido quemadoactiva a las fracciones del complemento C3 yC5; y la inmunoglobulina IgE, las que actúan endiferentes células, como las endoteliales,cebadas, macrófagos y plaquetas; éstas liberanmediadores químicos, radicales libres deoxígeno y enzimas. Los macrófagos degradan alácido araquidónico, y producen radicales libresde oxígeno y enzimas líticas. Los catabólitos delácido araquidónico producen vasodilatación yactivación de los polimorfonucleares. La vasodi-latación inmediata y más importante se producepor la acción de radicales libres del oxígeno, loscuales extienden la respuesta del procesoinflamatorio.27

La serotonina estimula a los mastocitos a liberarhistamina amplificando el efecto vasodilatador,los factores del complemento como C3 y C5aumentan la liberación de histamina, el FNT,IL1 e IL6 y las catecolaminas favorecen el esta-do hipermetabólico que se conoce en las que-maduras. La pérdida de la integridad microvas-cular favorece la vasodilatación y el aumento dela permeabilidad capilar que conduce aextravasación de líquido y proteínas al espaciointersticial dando como resultado el edema de lafase aguda.9

El FNT, los factores de procoagulación, agre-gación plaquetaria (PGI2) y el tromboxano A2,se los ha relacionado con la profundización delas quemaduras, limitación del daño yreparación de las heridas. Una vez que el tejidoquemado se ha lisado y fagocitado, se producenfactores de crecimiento, el PDGF (factor decrecimiento derivado de las plaquetas) TGF-B,factor de crecimiento de los queratinocitos, decrecimiento epitelial, todos estos factores inter-vienen en la reparación de la quemadura.El factor de necrosis tumoral en la fase inflama-toria tiene un efecto citotóxico local y sistémico,

por lo que se le ha relacionado al incrementodel daño local y a la falla orgánica múltiple.Interviene en la activación, marginación ymigración de los PMN y fibroblastos; junto conlas catecolaminas y glucocorticoides, producelisis muscular y catabolismo. Durante la translo-cación bacteriana y sepsis se observa un incre-mento. El TNF estimula a los macrófagos acatabolizar al ácido araquidónico, con aumentoen la producción de algunas citoquinas, comoleucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos.Los pacientes quemados que fallecen tienen unaumento considerable, y en los que sobrevivenla elevación es mínima y esto es durante losprimeros días.Las interleucinas poseen acciones en la faseinflamatoria del paciente quemado, quimiotaxissobre los queratinocitos, PMN, monocitos y lin-focitos, controlan la respuesta inmune mediata ycelular. La IL-3 y la IL-5 estimulan la acción delos linfocitos. La IL-4 interactúa con el G-CSF(factor de estimulación de colonias de granulo-citos) en la formación de colonias celulares. LaIL-6 regula la producción del factor de estimu-lación de colonias de granulocitos, (G-CSF) quea su vez estimula a los hepatocitos, células B yotras involucradas en la respuesta inflamatoriadel quemado. La IL-8 es quimiotáctica para losgranulocitos y activa su función bactericida; seencuentra muy elevada en los ataques masivosde infección.Las prostaglandinas cumplen un papel impor-tante en la fase inflamatoria; son potentesvasodilatadores que contribuyen junto con lascatecolaminas, glucocorticoides y TNF a la lisismuscular y al catabolismo. Participan con lasinterleucinas al estimular la acción de los linfo-citos T supresores, disminuir la respuesta celularmediata y favorecer las infecciones.El EGF (factor de crecimiento epitelial) produci-do en las plaquetas y queratinocitos, estimula lamitosis y síntesis de ARN y ADN de los que-ratinocitos y fibroblastos. Favorece la formaciónde una matriz sobre la cual migran los quera-tinocitos y fibroblastos para la epitelización ycontractura de las lesiones. El PDGF (factor decrecimiento derivado de las plaquetas) conside-rado como el factor más potente en lareparación de las heridas, tiene una acción vaso-constrictora; activa la mitosis y quimiotaxis delos fibroblastos, PMN, queratinocitos, monoci-

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tos y células endoteliales. Es el primero enaparecer, es precursor del FGF (factor de creci-miento de los fibroblastos) que aumenta la mito-sis de los queratinocitos y fibroblastos, da fuerzatensil al colágeno que se forma y favorece laepitelización. La IL-1 tiene acción quimiotácti-ca sobre los queratinocitos, PMN y linfocitos, yno tiene acción sobre los fibroblastos. El TNFestimula la proliferación de fibroblastos y modu-la la acción de la colagenasa.Los PMN liberan interleucinas, principalmentede la 1 a la 6, que tienen por acción bloquear enforma inmediata a los linfocitos y permitenactuar a los PMN; una vez llevada esta acciónde limpieza se libera la acción de los linfocitos,dando paso al mecanismo de acción humoralmediato y tardío. Producen mediadores quími-cos involucrados en la reparación de las heridas,como el factor de crecimiento epitelial y el TNF,que en forma secundaria tiene una acciónangioblástica y fibroplástica. Las célulasendoteliales juegan un papel importante en lafase aguda: liberan gran cantidad de radicaleslibres de oxígeno que contribuyen a la acción devasodilatación y facilitan la migración de losPMN; producen otros mediadores químicos,que incluyen los factores de crecimiento. Sobreestas células tienen acción el TNF, los TGF alfay beta, factores de crecimiento derivados de lasplaquetas y la IL-8 con una acción de angiogé-nesis y revascularización del área afectada.11

Factores de la patogénesis e inflamaciónen la psoriasis.La psoriasis se ha convertido en un modeloclasificado como una enfermedad inflamatoriacrónica mediada inmunológicamente, a conti-nuación detallaremos los cambios que ocurren anivel de la piel de un paciente psoriásico, ycomo ello podría modificar la calidad decuración de un paciente quemado con enfer-medad de base de la psoriasis.Posee procesos de proliferación celular e infla-mación excesiva pero controlada, el papel de losmecanismos inmunes se manifiestan en la grancantidad de células activadas dentro de la epi-dermis y la dermis afectada, debido a unaalteración en el metabolismo de los nucleótidoscíclicos y de las prostaglandinas, con unaalteración del adenosin monofosfato cíclico(AMPc).

En condiciones normales, los queratinocitosbasales se dividen por mitosis dando lugar a dosnuevas células las que van madurando y ascen-diendo a estratos superiores hasta llegar al estra-to córneo en donde completa su quera-tinización y después de aproximadamente 28días a partir de su nacimiento en el estratobasal, mueren y se desprenden de la piel. En lapiel psoriásica este ciclo celular epidérmico secompleta en solo 4 días, así los queratinocitos sevan acumulando y la piel se va haciendo hiper-plásica lo cual se manifiesta clínicamente porplacas gruesas y con abundantes escamas, estaproliferación de los queratinocitos a su vez esdeterminada por los fibroblastos de la der-mis.19,24

En la transformación hiperplásica que sucede alpasar la piel de un estado no comprometidoclínicamente a la lesión evidente, sucede lo si-guiente: El ácido araquidónico se libera de losfosfolípidos de las membranas, y algunos de susmetabolitos por la vía de la lipoxigenasa: leu-cotrieno B4, 12-hidroxieicosatetranoico; y porla vía de la ciclooxigenasa: prostaglandinas E2,F2-α en las placas de psoriasis. Los eicosanoidesy el leucotrieno B4 inducen la proliferación delos queratinocitos y ejercen fuerte quimiotaxissobre los leucocitos polimorfonucleares, lo cualinduce sobre la piel normal formación demicroabscesos, similares a los de Munro. El fac-tor activador de plaquetas está presente en lasescamas de las placas de psoriasis desencade-nando reacciones inflamatorias con un aumen-to de la permeabilidad vascular y la quimiotaxisde las células inflamatorias; es producido por losqueratinocitos humanos, además de los neutró-filos, eosinófilos, plaquetas, monocitos, macrófa-gos, células endoteliales, fibroblastos.23

A su vez se han identificado pequeñas proteínasy péptidos con una elevada actividad biológica,hallándose complemento C5a que tiene lacapacidad para atraer granulocitos, monocitos,mastocitos, células endoteliales a bajas concen-traciones. Algunos pacientes con psoriasis acti-va, presentan granulocitos periféricos que pro-ducen desactivación para C5a en lo que indicaque es un mediador que desempeña un papel enla patogenia de la enfermedad.1

Se ha sugerido que la psoriasis es una enfer-medad antígeno dependiente. Las células pre-sentadoras de antígenos (APC): macrófagos,


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células dendríticas y células de Langerhans.Esto da lugar al comienzo de una cascada defenómenos inmunológicos, dando lugar alcuadro clínico de esta enfermedad. Las APCtienen la capacidad de reconocer las sustanciasextrañas al organismo, por que expresan en susuperficie el HLA de clase II. Simultáneamentea este proceso, las APC liberan varias citoquinascomo son el factor estimulador de colonias degranulocitos y monocitos, factor estimulador decolonias de monocitos, factor estimulador degranulocitos, factor de necrosis tumoral alfa,que son las que atraen los monocitos y neutrófi-los a la epidermis. Además, la liberación de lasinterleucinas: IL-1, IL-6, IL-8.El linfocito T para activarse necesita la acciónconjunta de IL-1 y la presentación del antígenomediante la fijación del mismo en las bolsas deunión de las moléculas del complejo de histo-compatibilidad mayor de clase II de la APC.Histológicamente, la activación del infiltrado delos linfocitos T de la dermis precede a la prolife-ración epidérmica. A nivel inmunológico elinfiltrado inflamatorio en la piel durante losestadios iniciales y en placas activas de la enfer-medad, está predominantemente constituidopor linfocitos T helper CD4+ y escasos CD8+(supresores o citotóxicos) no activados. Durantela resolución de la placa, predominan los linfo-citos CD8+ activados. El índice CD4/CD8 esmás alto en la piel que en la sangre durante lafase activa de la enfermedad, lo cual indica unreclutamiento selectivo de las células CD4 en lapiel del paciente psoriásico.18

El linfocito T-helper 1 (Th1) activado expresaen su superficie receptores para la IL-2 y liberaIL-2, IFN-γ y factor de necrosis tumoral beta(TNF-β). La aparición de un infiltrado inflama-torio dérmico y epidérmico, como se observa enlas lesiones psoriásicas activas, requiere unreclutamiento de los leucocitos de los vasos peri-féricos. Los T-helper 1, citoquinas y el RNAsmensajero están elevados en las lesionespsoriásicas. En la psoriasis participan 3 grupos:Selectinas P y E; la familia de los supergenes delas inmunoglobulinas, que incluye ICAM-1,ICAM-2 y la VCAM-1; y las integrinas, queincluyen la LFA-1 y VLA-4.17

En las lesiones cutáneas de psoriasis las célulasdendríticas dérmicas están aumentadas en

número; además se encuentran células deLangerhans totalmente maduras en abundanciaen la epidermis y la dermis de las placas de lapsoriasis, presentando mayor migración entre ladermis y epidermis.13,4

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) esuna citoquina proinflamatoria, regula la pro-ducción del INF-α, y tiene un papel central enla patogénesis de la psoriasis. Interviene en laangiogénesis, cicatrización de las heridas, y esproducido por los queratinocitos humanos conaumento de su expresión en la epidermis.14

Las citoquinas son mediadores peptídicos pro-ducidas por diversas células que ejercen activi-dad estimulante del crecimiento en las célulasprogenitoras de la médula ósea, en la piel de laslesiones psoriásicas se encontraron IL 1 – 6 - 8.La interleucina 1, cuya actividad y concen-tración de péptidos está reducida en pacientescon psoriasis, en la piel potencia la activación delas células T como un importante estímulo parala producción de las citoquinas como la IL-8.La interleucina 6 es indispensable en la respues-ta del huésped contra la infección, segregadapor los fibroblastos, esta estimula la diferen-ciación de los linfocitos B y activa los linfocitosT citotóxicos, y junto con la IL-1, induce su li-beración, es responsable de la síntesis de proteí-nas de la fase aguda, se incrementa en respues-ta al TNF-alfa, estimulando la producción defibrinógeno. En la piel de las lesiones psoriásicasse observan altos niveles de IL-6, como tambiénen las quemaduras profundas tipo B. El factorde crecimiento transformante alfa (TGF-α) seencuentra durante la cicatrización de la heridasy en la piel psoriásica, además puede aumentarla expresión de los receptores tipo Toll que seencuentran en la superficie de los queratinocitosepidérmicos, ambos en conjunto, tanto la IL-6y TGF-α contribuyen a la rápida proliferaciónde los queratinocitos.20

La IL 8 se halla en las escamas de la psoriasis, estambién quimiotáctico para las células T,desempeña un papel en el mantenimiento delpatrón inflamatorio presente en la psoriasis yestá relacionada con la hiperproliferaciónepidérmica.Las IL-6 e IL-8 potencian la acción del TGF-α.Todas estas citoquinas, más el factor de creci-miento epidérmico (EGF) y la IL-2 inducen el

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aumento del ritmo de proliferación celular hasta12 veces y de las fracciones de cultivo de 60 a100 % asociado a la disminución del tiempo delciclo celular de 311 a 36 hs.22

La IL-17 es una citoquina proinflamatoria fun-damental en la psoriasis, aumentada en laslesiones psoriásicas. Durante la inflamación laIL-22 desempeña un papel protector en la pre-vención de las lesiones en los tejidos, esta a suvez es regulada por la IL-17. Ambas la IL-17 eIL-22 sinérgicamente aumentan la expresión depéptidos antimicrobianos en la piel, incluyendolas Beta-defensinas-2 Humana. Los pacientescon psoriasis son más resistentes a las infeccionesde la piel que las personas sin psoriasis, tal vezcomo resultado de la elevada producción depéptidos antimicrobianos.29

En comparación con la piel de las personassanas, la piel con lesiones de psoriasis presentaniveles más altos de IL-21. Casi todas las célulasproductoras de IL-21 presentes en la piel enfer-ma son linfocitos T CD4+; los linfocitos T NK(CD161+), IFN-gamma también producen IL-21. La IL-21R se expresa en las células T(CD4+ y CD8+), en los linfocitos B, en las célu-las NK (natural killer) y en los queratinocitos delas lesiones inflamatorias de la psoriasis. Losestudios in vitro revelaron que la IL-21 induceen los queratinocitos la activación de ciertasquinasas e hiperplasia epidérmica. El bloqueode la IL-21 con anticuerpos se asoció con unareducción del espesor de la epidermis.10

Las poliaminas cuya alteración se encuentra enel metabolismo del ácido araquidónico y fosfoli-pasa A son necesarias para la proliferación celu-lar, es mayor que la normal en la piel afectada yno afectada de pacientes con psoriasis, laornitindescarboxilasa es una enzima de labiosíntesis de las poliaminas, con hiperplasiainducida en la epidermis.El AMP cíclico puede estimular o inhibir la pro-liferación celular, las proteinasas 1 y 2 ambasdependientes del AMP cíclico, se hallan en ladermis y epidermis psoriásica. El aumento de laactividad de la proteasa en las lesiones de la pso-riasis determina que este sistema sea el mediadorde hallazgos en la psoriasis, son importantes re-guladores para la proliferación celular concapacidad para generar mediadores inflamato-rios por medio de la cascada del complemento.Numerosos estudios sugieren la posibilidad de la

existencia de un sistema de AMPc defectuoso,asociado a niveles elevados de GMPc. El AMPcintracelular inhibe la degranulación de los mas-tocitos y por tanto, la liberación por estos de va-rios mediadores inflamatorios como: histamina,bradiquinina, prostaglandinas, leucotrieno B4 yfactor activador de plaquetas. El factor de acti-vación plaquetaria también se encuentra eleva-do, es un mediador orgánico lipídico, que se li-bera por las células cebadas, plaquetas activadasy otros tipos de células activadas.1

Beta-defensinas-2 Humana (HBD-2) es una cis-teína que se encuentra en la piel lesionadapsoriásica, en el estrato córneo. Es producidapor un número de células epiteliales y exhibeactividad antimicrobiana potente contra bacte-rias Gram- negativas y Cándida sp., pero nocontra Gram-positivos Staphylococcus aureus.HBD-2 representa la primera defensinahumana que se produce después de la estimu-lación de las células epiteliales por el contactocon microorganismos tales como Pseudomonaaeruginosa o citoquinas tales como TNF-alfa yIL-1 beta. El gen HBD-2 y su proteína se expre-san en los queratinocitos localmente asociadoscon las lesiones inflamatorias de la piel, tieneademás capacidad para fortalecer el sistemainmune innato, mejora el sistema inmune adap-tativo por quimiotaxis de los monocitos, linfoci-tos T, células dendríticas y mastocitos en el sitiode la infección.2,30

La respuesta en una herida involucra tanto laproducción de péptidos antimicrobianos y pro-teínas en el borde de la herida, para propor-cionar una protección inmediata contra lainvasión microbiana, y la proliferación de que-ratinocitos, para permitir la reepitelización alargo plazo. Un exceso de estos dos procesos escaracterístico en la piel del psoriásico.Otra proteasa, la elastasa leucocitaria humana,se encuentra aumentada en la piel psoriásica, lamisma que ejerce una actividad proteolítica, enuna variedad de sustratos como colágenos tipoIII-IV, los proteoglucanos y la elastina.La epidermis psoriásica demuestra defectos ensu crecimiento y diferenciación, incluida unabarrera con permeabilidad anormal.En la psoriasis existen anomalías vasculares conrespecto a la arquitectura, la permeabilidad y losniveles circulantes de factores de crecimientoangiogénico. Estas anomalías comprenden capi-


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lares dilatados, tortuosos y en número excesivo anivel del tercio superior de la dermis en laslesiones psoriásicas. Dichos capilares neoforma-dos tienen paredes más finas con eritrocitos, sinpericitos ni células musculares.12

Además, las fenestraciones de los neocapilaresson de mayor tamaño que las de los capilaresnormales. En estudios recientes se observó unamayor densidad de lazos capilares en la piel pe-rilesional que en la placa en sí, con un flujo san-guíneo 3.5 veces mayor en los vasos circun-dantes. Los procesos que suelen desencadenar laangiogénesis en los pacientes con psoriasisincluyen la alteración de la barrera epidérmicay la hipoxia. Esta última puede provenir de unaumento de los requerimientos de oxígeno(debido a la inflamación activa) o de un menoraporte de oxígeno (debido a la mayor distanciade difusión en una placa epidérmica gruesa).A partir de estos procesos se estimula la libe-ración de citoquinas proangiogénicas desde losqueratinocitos. Como las interleucinas 8 y 17, elfactor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), el factor de crecimiento básico defibroblastos (bFGF), el factor inducible porhipoxia-1 (HIF-1), el factor de necrosis tumoral(TNF), el factor transformador del crecimientoalfa (TGF-alfa), las angiopoyetinas y el factorcelular endotelial estimulador de la angiogénesis(ESAF). El VEGF está sobre expresado en lospacientes psoriásicos. Este factor se encarga deestimular la expresión de las moléculas de adhe-sión celular de los nuevos capilares y de incre-mentar la permeabilidad vascular. Así, favorecela migración de los leucocitos a la piel enferma,incrementa el consumo de oxígeno, activa losfactores dependientes de la hipoxia, como elHIF-1, y perpetúa el ciclo inflamatorio yangiogénico de la psoriasis.15.7

Queratinocitos psoriásicos.El epitelio se renueva constantemente desde lascélulas basales hasta las queratinizadas: es laqueratinización, que depende mucho del ciclocelular. En la interfase entran células para repro-ducirse, pero no todas se multiplican, dependedel índice mitótico (ciclo celular: M = G1= S =G2).16

En condiciones normales la fase S dura 8,4 hs yel índice de marcaje es del 3%, mientras que enla psoriasis la fase S es de 6 hs y el índice del

10,7%; en la psoriasis las células se multiplicanmás rápidamente por lo que la diferenciación yqueratinización es imperfecta (la capa córneaconserva su núcleo).25

Se realizó una comparación sistemática de losqueratinocitos cultivados a partir de la piel nor-mal y la piel no involucrada psoriásica, paraabordar la cuestión de si existen diferenciasintrínsecas en los parámetros básicos del ciclocelular. En los queratinocitos psoriásicos seencontró una menor cantidad de células en lafase S y una menor duración de G1, en com-paración con los queratinocitos normales.Se podría llegar a disminuir el tiempo en el cul-tivo de queratinocitos conociendo la regulaciónque induce la IL-6 y el TGF-α en los quera-tinocitos psoriásicos, que contribuyen a una rá-pida proliferación de los mismos.3

Fenómeno de Koebner.Este fenómeno lleva el nombre de un reconoci-do dermatólogo alemán, Heinrich Koebner(1838-1904). Observó el fenómeno luego de queun paciente con psoriasis fuese mordido por uncaballo y desarrolló nuevas lesiones psoriásicasen el sitio de la lesión. El fenómeno de Koebneres el término aplicado a su descubrimiento denuevas lesiones en pacientes con psoriasis, queaparecían luego de un trauma.33

La incidencia del fenómeno de Koebner varíadesde 11 hasta 75% en la psoriasis; un 25 a 50%en grupos no seleccionados y 40 a 90% si existehistoria previa de fenómeno de Koebner. Estarespuesta de Koebner es más probable que ocu-rra cuando la psoriasis es inestable, y menosprobable con la psoriasis en reposo o en resolu-ción.32

Se estudió a 5600 pacientes psoriásicos, y seencontró que en un 12% el fenómeno deKoebner fue el episodio inicial en zonas de ras-paduras, lápices apretados en exceso, papelhigiénico en la psoriasis perianal, cortes ycirugías. Un 5% sufría de lesiones nuevas enáreas injuriadas y un 38% sólo ocasionalmente,Farber, et al. 34,35,36

Denominado también “respuesta isoforme” (isode misma, y forme de forma), se refiere a la apari-ción de lesiones de psoriasis idénticas luego deuna injuria externa como una quemadura, ointerna; si bien no es exclusiva de la psoriasis esestereotípica de ella. La cantidad necesaria para

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producir este fenómeno puede ser un muypequeño trauma, a veces con solo frotar la pielpuede desarrollarse una lesión, y es propor-cional al número de células destruidas y a laintensidad del trauma. En general está limitadaal área del trauma, aunque puede extenderse.El período de latencia entre la injuria y el fenó-meno de Koebner es variable, con un promediode diez a catorce días luego de la injuria de ladermis, oscilando entre dos días a seis años. Noafecta por preferencia a una zona anatómicaespecífica. Se presenta con mayor frecuencia enel invierno que en verano, probablemente por elefecto beneficioso de la luz UV.32

La patogénesis de este fenómeno es aún especu-lativa, dos pasos podrían ser esenciales, elprimero no específico que contribuye a produc-ción de citoquinas, proteínas de estrés, molécu-las de adhesión y autoantígenos y segundopodría existir una reacción específica de los lin-focitos B y T, autoanticuerpos y depósitosinmunes bajo un fondo genético.El papel del factor de crecimiento neuronal(FCN) ha sido evaluado demostrándose unahiper-regulación luego de 24 horas de traumati-zada la piel, con un máximo a la semana, el fac-tor de necrosis tumoral alfa también se hallahiper-regulado en las lesiones.El factor básico de crecimiento fibroblástico, esproducido por los queratinocitos y las célulasendoteliales y almacenado en la membranabasal y matriz extracelular, siendo un mitógenopara los queratinocitos y células endoteliales. Sudesplazamiento por medio de la injuria podríatener importancia en la producción del fenó-meno de Koebner.Como conclusión es importante conocer que enla patogénesis se involucran factoresinmunológicos, vasculares, dérmicos, enzimáti-cos, neuronales, genéticos y hormonales. Losfactores inmunológicos podrían ser los implica-dos en la patogénesis de la psoriasis y la respues-ta consecuente del fenómeno de Koebner a untraumatismo. De acuerdo con algunos investi-gadores, el cambio capilar en la dermis precedea todos los otros cambios morfológicos.31

Reconocer la enorme figura de HeinrichKoebner, su fenómeno, que puede ayudar almanejo del paciente con psoriasis al aconsejarleevitar los distintos tipos de injuria capaz de de-sencadenarlo, modelo experimental "in vivo"

Es conveniente conocer la existencia de estefenómeno y la diferenciación con el pseudoKoebner y la patergia, a fin de conocer las enti-dades capaces de "koebnerizar"; debido a losprocedimientos quirúrgicos que uno deberealizar si necesita injertar a un paciente quema-do con psoriasis, debe advertirle al paciente queesto podría ocurrir. Como prevención elpaciente no debería frotarse las escamas ni ras-carse las placas, en la medida de lo posible, tenercuidado al cepillarse el cabello, al afeitarse, nolimar las uñas, y protegerse del sol.

Semejanzas y diferencias entre un que-mado normal y otro psoriásico.En los pacientes quemados el queratinocitocompleta su queratinización en aproximada-mente 28 días, en cambio en la piel psoriásicasolo tarda 4 días. No sólo esta variante de creci-miento acelerado del queratinocito y por con-siguiente la epitelización de un paciente quema-do con psoriasis, pudiese llegar a ser concluyentepara decir que un paciente psoriásico que pre-sente quemaduras similares va a epitelizar másrápido que un paciente sin psoriasis. Pero en lossiguientes párrafos comparando a ambospacientes se podría dar como cierta a estahipótesis pero sólo teóricamente hablando. Algoque jugaría en contra seria el fenómeno deKoebner, ya que este si el paciente presenta unaquemadura sobre piel sana psoriásica, llevaría ala aparición de la enfermedad.El factor de necrosis tumoral alfa tiene un papelcentral en la patogénesis de la psoriasis (inter-viene en la cicatrización de las heridas, tiene unrol beneficioso localmente) y en la quemaduraen los primeros estadios de la inflamación suefecto es citotóxico local y sistémico, producien-do daño local y llevando a una falla orgánicamúltiple.La interleucina 1 está reducida en su concen-tración en la psoriasis, y elevada en los quema-dos sanos.En cambio la interleucina 6 que es indispensableen la respuesta del huésped contra la infecciónesta se encuentra en altas concentraciones en lospsoriásicos, así como también en las que-maduras profundas tipo B. El TGF-α se lo hayaen la cicatrización de heridas y en la pielpsoriásica, junto a la IL-6 contribuyen a la rápi-da proliferación de los queratinocitos. La IL 8 se


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halla en las escamas de la piel psoriásica,desempeña un papel en el mantenimiento delpatrón inflamatorio presente en la psoriasis y enlos estadios de la quemadura se halla elevadaante las infecciones. En la psoriasis la sinergia delas IL-6 e IL-8 potencian la acción del TGF-α.Todas estas citoquinas, más el factor de creci-miento epidérmico (EGF) y la IL-2 inducen unaumento del ritmo de proliferación celular tantoen el quemado sano como en el psoriásico.La IL-17 (aumentada en las lesiones psoriásicas)e IL-22 sinérgicamente aumentan la expresiónde péptidos antimicrobianos en la piel, incluyen-do las Beta-defensinas-2 Humana, por interme-dio de estos mediadores la piel en los pacientespsoriásicos resiste más a las infecciones de bacte-rias Gram-negativas; que la piel de los pacientesnormales quemados.El VEGF está sobre expresado en los pacientespsoriásicos, este factor favorece la migracióncelular, incrementa el consumo de oxigeno, eincrementa la permeabilidad vascular, perpetúael ciclo inflamatorio y angiogénico de la psoria-sis. La dermis del psoriásico presenta un númeroexcesivo de capilares dilatados y tortuosos, estoscapilares neoformados tienen paredes más finascon eritrocitos, sin pericitos ni células muscu-lares, sus fenestraciones son de mayor tamañoque la de los capilares normales, esto facilitaríala llegada de un mayor flujo sanguíneo y demayor neoformación capilar.

Tratamiento de la quemadura en unpaciente psoriásico.¿Debería de haber alguna diferencia en eltratamiento de los pacientes quemados nor-males con respecto a los que presentan comopatología de base la psoriasis? Según lo expuestosu recambio de queratinocitos es elevado, nohay un crecimiento desordenado de los estratosepidérmicos (estrato córneo grueso con núcleocelular), el tiempo de cicatrización es menor queel de los pacientes sin esta patología, presentanalta resistencia a la infecciones locales; por locual es conveniente incluirlos en el mismo proto-colo que un paciente quemado normal.Presentan la misma clasificación de las que-maduras, se utilizan los mismos medicamentospara combatir el dolor e inhibir así la liberaciónexcesiva de catecolaminas, mismos agentes tópi-cos para favorecer la cicatrización y evitar las

infecciones, sin diferencia alguna en las cober-turas cutáneas transitorias y las matrices deregeneración celular.

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QUEMADURAENPA

CIENTECONPSORIASIS


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• XXXV CONGRESO NACIONAL DE LAASOCIACIÓN MEXICANA DEQUEMADURAS A.C.15 al 18 de abril “Dr. Mario Becerra Caletti”Camino Real, Tijuana, Baja CaliforniaInformes, Inscripciones y Reservaciones:Congresos, Incentivos y ConvencionesMundiales, S.A. de C.V.Sur 111-A No. 438, Col. Héroes deChurubuscoMéxico, D. F. 03100Tels: (55) 5171 1380Fax: (55) 5171 1382

• 10th ASIA PACIFIC BURN CONGRESSIN CONJUCTION with ISBI COURSE2015, BALI - INDONESIA30th al 31st de Agosto 2015, en DiscoveryKartika Plaza Hotel, Bali, IndonesiaISBI Course : Burn Management Beyond 48HoursTopics APBC 2015:• The Progress & Challenge in BurnManagement• Burn Resuscitation• Preparedness for Burn Mass CasualtyDisaster• Burn Wound Management• Burn Infection• Tissue Engineering & Skin Substitute• Burn Wound Care• Surgical Management of Burn Scar andContracture• Burn Scar• The Challenge and Strategic of BurnManagement in LMIC• Hand and Pediatric Burn• Electric Injury• Burn Nutrition and Burn Nursing• Free Paper• E- PosterFor information details please contact:JessicaAPBC & ISBI Course 2015 SecretariatPerkantoran Duta Merlin block C / 35 - 37JL. Gajah Mada no 3 - 5 Jakarta 10130,IndonesiaPhone: +6221-63869502, ext 313Fax: +6221-63869503/05Mobile: +6281 2308- 59682

Email: [email protected]/ [email protected]

• IX JORNADAS BRASILEIRAS deQUEIMADURAS y I SIMPOSIOBRASILEIRO de FERIDAS4 al 6 de junio de 2015 – AMBr Brasilia /DF – BrasilInformesKalina MarinhoOrganização – Kuanta EventosCel.: +55 48 9903.3096 Tel: +55 483365.4647Site: www.jbqueimaduras.com.br

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La Revista Argentina de Quemaduras (RAQ) es elórgano oficial de la Fundación del Quemado Dr.Fortunato Benaim, circula desde 1983 y publicaun volumen por año que consta de 3 números contapas Abril, Agosto y Noviembre.La RAQ considera para su publicación aquellostrabajos inéditos de la especialidad, que ayuden adifundir los avances diagnósticos, las terapias eintervenciones de las distintas disciplinas concu-rrentes al tratamiento del paciente quemado, quese incluirán en alguna de las distintas seccionesque la componen.Los Títulos y Resúmenes deben ser remitidos enespañol o portugués e inglés.No se considerarán artículos meramente comer-ciales o propagandísticos.Los autores de los trabajos se hacen responsablespor las informaciones, imágenes y opiniones con-tenidos en los mismos.La RAQ adopta las normas de Vancouver –Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals, organizadospor el International Committee of MedicalJournal Editors, disponibles en www.icmje.org,respecto a las instrucciones y condiciones obligato-rias para que un trabajo sea considerado para suanálisis.

COMO PONERSE EN CONTACTO CONLA REVISTAAlberto Bolgiani, EditorFundación del Quemado Dr. Fortunato BenaimRevista Argentina de QuemadurasAlberti 1093 - 1223 C.A.B.A. - ArgentinaTel.:00 54 911 4445 6574E-mail: [email protected]

CATEGORIAS DE ARTICULOSArtículos originalesSe incluyen en esta categoría estudios controladosy randomi-zados, estudios observacionales, seancomo investigación básica o clínica sobre epide-miología, diagnóstico, tratamiento o pronóstico delas quemaduras, así como investigaciones del áreasanitaria o de servicios de salud relacionadas almanejo de pacientes quemados.Los artículos originales deben contener obligato-riamente las siguientes secciones: Títulos,Resumen, Abstract, Introducción, Método,Resultados, Discusión, Conclusiones, Referencias.El texto no debe exceder las 3.000 palabras,

excluyendo tablas, referencias bibliográficas,resumen y abstract. Las Referencias Bibliográficasno deben exceder de 30.

Artículos de revisiónEvaluaciones críticas y ordenadas de literatura detemas de importancia clínica. Las referencias bi-bliográficas deben ser actuales, preferentementepublicadas en los últimos cinco años y en unnúmero máximo de 60 artículos. Deben incluirtambién Resumen y Abstract.

• Bibliografía comentadaReferencias de artículos relevantes a la práctica dela especialidad publicados en otras revistas, acom-pañados de un breve comentario del autor queresalte la importancia e impacto del trabajo sobreel manejo de pacientes quemados. Debe contenerla cita completa de la publicación original,resumen del artículo, comentarios e informacióndel comentador: nombre y apellido, título profe-sional, cargos y lugar de trabajo.

• MonografíasSe aceptarán trabajos de revisión o actualizaciónrealizados por un especialista en formación quesignifiquen un aporte a la especialidad, o que sin-teticen de manera organizada la informaciónderivada de la suma de una revisión de la litera-tura y la investigación posible.Deben contener Títulos, Resumen, Abstract,Introducción, Método, Resultados, Discusión,Conclusiones, Referencias. No deben exceder las3.000 palabras, excluyendo tablas (no más de 4) yfiguras (no más de 4).

Relatos de casosDescripción de pacientes o situaciones singulares,así como formas innovadoras de diagnóstico otratamiento. El texto debe ser compuesto por unaintroducción breve que sitúe al lector en relación ala importancia del asunto y presentar los objetivosde la presentación de los casos en cuestión Relatosde Casos y Discusión, en los que se abordan aspec-tos relevantes y comparados con los disponibles enla literatura. Deben incluir también Resumen yAbstract. No deben superar las 2.000 palabras,excluyendo las referencias biblio-gráficas (en unmáximo de 15) y tablas. Se recomienda incluir unmáximo de 5 ilustraciones.

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Cartas al EditorDeben comentar, discutir o criticar artículos pu-blicados en la RAQ, pero también pueden versarsobre otros temas de interés general. Se recomien-da que el texto presente un máximo de 1.000 pala-bras, incluyendo referencias bibliográficas, que nodeben exceder de 5. Puede o no tener título. Seadmitirán no más de 2 ilustraciones. Siempre queexista la posibilidad, se incluirá una respuesta delos autores del artículo en discusión, simultánea-mente con la carta.

Artículos especialesArtículos no incluidos en las categorías anterior-mente descriptas o que el Consejo Editorial juzguede especial relevancia para la especialidad. Surevisión admite criterios propios, no habiendolímite de extensión o restricciones en cuanto alnúmero de referencias bibliográficas.

POLITICA EDITORIALEvaluación por paresTodos los trabajos enviados a la RAQ seránsometidos a evaluación por pares, por lo menostres revisores seleccionados entre los miembros delConsejo Editorial. La aceptación del trabajo seráhecha en base a su origi-nalidad, significancia ycontribución científica. Los revisores haráncomentarios generales sobre el trabajo e infor-marán si el mismo debe ser publicado, corregidosiguiendo las recomendaciones que formulen orechazado. El Editor tomará la decisión final. Encaso de discrepancias entre los revisores, puedesolicitarse una nueva opinión para mejorjuzgamiento.Cuando se sugieran modificaciones, las mismasserán dirigidas al autor principal y los revisoresverificarán si sus sugerencias fueron atendidas.En casos excepcionales, cuando el asunto del ma-nuscrito así lo exija, el Editor podrá solicitar lacolaboración de un profesional que no sea miem-bro del Consejo Editorial para hacer la evalua-ción. La decisión sobre la aceptación del artículopara su publicación ocurrirá, siempre que seaposible, en un plazo de 90 días a partir de la fechade ser recibido.

Investigación con seres humanos y ani-malesLos autores deben, en la sección Método, infor-mar si la investigación fue aprobada por laComisión de Ética en Investigación de suInstitución, en consonancia con la Declaración deHelsinki. En experiencias con animales, losautores deben seguir al CIOMS [(Council for

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Política para registro de ensayos clínicosLa RAQ en apoyo a las políticas para el registro deensayos clínicos de la Organización Mundial de laSalud (OMS) y del International Committee ofMedical Journal Editors (ICMJE), reconociendo laimportancia de esas iniciativas para el registro ydivulgación internacional de información sobreestudios clínicos, solamente aceptará para pu-blicar los artículos de investigaciones clínicas quehayan recibido un número de identificación enuno de los Registros de Ensayos disponibles en lasiguiente dirección: http://clinicaltrials.gov.El número de identificación debe ser registrado alfinal del resumen.

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• Haber aprobado la versión final.Ejercer posición de jefatura administrativa, con-tribuir con pacientes, reclutar y agrupar informa-ción, aunque sea importante para la investigación,no son criterios para autoría. Otras personas quehayan hecho contribuciones sustanciales y directaspara el trabajo, no podrán ser consideradasautores, pero pueden ser citadas en la secciónAgradecimientos.

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Primera página – IdentificaciónDebe contener el título del trabajo de manera con-cisa y descriptiva, en español o portugués e inglés,el nombre completo de los autores, títulos profe-sionales, vinculación con la institución donde fuerealizado el trabajo.Al pie debe informar una dirección de correo elec-trónico, teléfono, fax y correo postal del autorprincipal. También se informará si el trabajo fuepresentado en un congreso, mencionando el nom-bre del mismo, lugar y fecha. Debe informarpotenciales conflictos de intereses y fuente definanciamiento.

Segunda página – Resumen y AbstractEl Resumen debe ser estructurado en 4 secciones:Objetivo, Método, Resultados y Conclusiones. Laelaboración debe permitir que se pueda compren-der el contenido esencial del estudio. El Abstractdebe ser una versión literal del Resumen.Se incluirán entre 3 y 5 descriptores (palabrasclave).

Cuerpo del Artículo• Introducción. Debe informar el objetivo de lainvestigación, la relación con otros trabajos delárea y las razones para su realización. No serecomienda hacer una extensa revisión de la lite-ratura• Método. Debe brindar suficiente informaciónen el texto o citando trabajos en revistasdisponibles, de modo que permita que el trabajopueda ser reproducido. Debe incluir:• Diseño de estudio. Especificar si es descriptivo(cuantifica) o comparativo (relaciona grupos);observacional (registra datos) o experimental(evalúa la aplicación de una intervención);prospectivo o retrospectivo; transversal (corte) olongitudinal (evolutivo).• Sujetos de investigación. Indicar criterios deinclusión y exclusión de pacientes, incluyendo ca-racterísticas demográficas, clínicas y lugar y perío-do de realización del estudio. Si se seleccionó unamuestra, señalar la técnica de muestreo utilizada.En trabajos experimentales con pacientes sedeberá consignar el consentimiento informado yla aprobación del Comité de Ética de laInstitución.• Materiales y técnicas. Definir las variablesque se midieron, referir la secuencia en que serealizaron los procedimientos y detallar los mate-riales y las técnicas que se utilizaron. Enunciar losmétodos estadísticos aplicados.• Resultados. Los resultados deben ser presenta-dos clara y concisamente. Informar los principalesdatos, intervalos de confianza y significanciaestadística. Tablas y figuras deben ser usadas sólocuando sean necesarias para una efectiva com-prensión de los datos.Tablas. Numerar con números arábigos.

Enunciar el título correspondiente al contenido.Referir las unidades de medida y los parámetrosestadísticos utilizados.Figuras. Los gráficos e ilustraciones se numera-rán en orden correlativo y se titularán de maneraadecuada al contenido. Los gráficos referirán lasunidades de medida y los parámetros estadísticosutilizados. Las ilustraciones que contenganfotografías o estudios de imágenes deberán res-


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guardar la identificación del paciente.• Discusión. Debe interpretar los resultados yrelacionarlos con los conocimientos existentes,cotejándolos con la literatura nacional e interna-cional. Deben ser destacados los aspectos nuevos eimportantes del estudio, así como sus implicacionesy limitaciones. Puede sugerir nuevas hipótesis olíneas para futuras investigaciones.• Conclusiones. Presentar sólo aquellas apoya-das por los datos del estudio y que estén rela-cionadas con los objetivos, así como su aplicaciónpráctica, poniendo énfasis igual a los hallazgos po-sitivos y negativos que tengan méritos científicossimilares.• Recomendaciones. Si corresponde, los autorespueden sugerir recomendaciones derivadas delestudio que consideren relevantes para la práctica.• Agradecimientos. Cuando se considere nece-sario, deben ser presentados al final del texto, men-cionando los nombres de las personas, centros oentidades que hayan contribuido intelectual o téc-nicamente en alguna fase del trabajo, así como lasagencias de fomento que hayan subsidiado lasinvestigaciones.

Los Relatos de Casos deben presentar las seccionesResumen, Abstract, Introducción, Relato del Caso,Discusión y Referencias. El cuerpo del texto de losArtículos de Revisión y de los Artículos Especialespuede ser subdividido en secciones libres, a criteriode los autores.

BibliografíaLa bibliografía se presentará con la correspon-diente numeración correlativa según el orden deaparición en el texto, donde contará siempre la citaen números entre paréntesis. Deben ser citados losseis primeros autores y si hubiera más, luego delsexto se agregará et al. Las presentaciones debenestar basadas en formato denominado “VancouverStyle” y los títulos de los periódicos deben ser abre-viados de acuerdo con el estilo presentado por laList of Journal Indexed in Index Medicus, deNational Library of Medicine. A continuacióndamos algunos ejemplos de los principales tipos dereferencias bibliográficas:• Artículo de RevistaAutores (apellido e iniciales de los nombres; títulodel trabajo; nombre de la revista; año de publi-cación; volumen, número y páginas. Para losartículos disponibles on-line agregar direcciónelectrónica.Herzog JH, Campbell JK, Dalton HJ, Hauser GJ.

Propofol anaesthesia for invasive procedures inambulatory and hospitalized children: experiencein the pediatric intensive care unit. Pediatrics 1999;103 (3)• Institución como AutorNombre de la institución; título del artículo; nom-bre de la revista; año de publicación; volumen,número y páginas.World Health Organization. Definition, diagnosisand classification of diabetes mellitus and its com-plications. Part I: diagnosis and classification ofdiabetes mellitus. Geneva:WHO;1999.66p• Capítulo de LibroAutores del capítulo (apellido e iniciales de losnombres); título del capítulo; en: autores y títulodel libro; editorial; ciudad y año de publicación;páginas.Hartford CE: Care of out-patient burns. En:Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996, 71-80.• LibroAutores y título del libro; editorial; ciudad y año depublicación.Herndon DN: Total Burn Care. Saunders.London; 1996.

• TesisAutor (apellido e iniciales de los nombres); título dela presentación; lugar de la presentación; año, can-tidad de páginas.

Otros ejemplos pueden ser consultados en el sitiode National Library of Medicine:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_require-ments.html y en: http://www.icmje.org


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