TAC e Trauma Cranico Lieve : quando ? quante ?

Dott. Roberto Lerza

Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza – Ospedale San Paolo -Savona

SI FANNO

TROPPE TAC ?

Neurol and Neurosurg 2015 ( review di 15 articoli)

I dati presenti in letteratura

suggeriscono che se non c’è

perdita di coscienza la

possibilità di lesioni

intracraniche è minima e serve

solo la valutazione clinica ed

RX cranio : le Canadian Rules

sono da ritenersi le più valide

La TAC ha un potere rassicurante che rispecchia i

criteri della medicina difensiva specie se fatta

routinariamente ai pazienti senza perdita di

coscienza

Revisione su circa 1 milione di

pz : TAC positiva nel 6-12 % dei

casi con prevalenza di fratture

cranio facciali. Incidenza NCH

0.13-0.3% (3 su mille)

Risultato :

• Spreco di risorse

• troppe TAC negative

• esposizione a radiazioni

Motivazioni dei medici :

• Autorassicurazione

• Timore di conseguenza medico-

legali

• pressione dei familiari

New Orleans

Criteria 2000 GCS 13-15 Med Urg

Canadian 2001 GCS 13-15

Med Urg

Epidemiol -NCH

Eur Fed Neurol

Societies 2002 GCS 13-15 Neurol

Scandinavian 2000 GCS 14-15 NCH

Italian 2006 GCS 14-15 MD

Scottish 2009 GCS 13-15 MD

NICE

2003, 2007,

2014 GCS 13-15

MD

Le Linee Guida

TCM - Controversie

• Definizione

• Fattori di Rischio

• Indicazioni alla TAC

• Gestione del paziente antiaggregato

• Gestione del paziente scoagulato

- la TAC va ripetuta ? Se sì quando ?

- L’anticoagulante va sospeso ?

- Il paziente va ricoagulato ?

- quando riprende l’anticoagulante ?

- quale gestione con i NAOc

• Chi e quanto tempo va tenuto in osservazione

GCS 13-15 - perdita di coscienza

TCM – Indicazioni alla TAC

TCM – Indicazioni alla TAC

Linee Guida Italiane Trauma Cranico – 2006 – TCM GCS 14-15

Fattori preesistenti al trauma

• Abuso di sostanze

• Coagulopatie

• Terapie anticoagulanti

• Storia di epilessia

• Età > 65 anni

• Terapie antiaggreganti

Fattori conseguenti al trauma

• Cefalea diffusa

• Perdita di coscienza

• Vomito

• Amnesia post traumatica

• Convulsioni post trauma

• Dinamica del trauma

• Frattura cranica

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO - Anamnesi e esame neurologico

STRATIFICAZIONE DEL

RISCHIO

BASSO RISCHIO

Gruppo 0

MEDIO RISCHIO

Gruppo 1

ALTO RISCHIO

Gruppo 2

GCS 15Nessun FRE.N. normale

GCS 151 solo FRE.N. normale

GCS 14GCS 15 con 2 o più FR

Gruppo 0 GCS 15

A basso rischio

No TC Dimissione

Gruppo 1 GCS 15

Rischio intermedio

TC Oss 6-24 h

Gruppo 2

GCS 14-15

Alto rischio

TC

Oss. 24 h e

Eventuale ricovero

TCM - GESTIONE

VANTAGGI

- Gestione più sicura dei pazienti

- Gestione più rapida

- Meno ricoveri

SVANTAGGI

- Costi

- Esposizione a raggi

- Falsi positivi

TAC e TRAUMA CRANICO MINORE

NO TAC

GCS 15 e

Nessun fattore di

rischio

Fattori di rischio maggiori

• Dinamica minacciosa

• GCS < 15

• riduzione di 2 punti di GCS

• Segni frattura cranica

• Terapia anticoagulante

• Convulsioni post traumatiche

Fattori di rischio minori

• età

• perdita di coscienza

• amnesia anterograda

persistente

• deficit focali

• riduzione del GCS

Fino ad 80 anni l’età non sembra essere un fattore di rischio per lesioni intracraniche nei pazienti con GCS 15 e nessun altro FR

2149 pz >65 età media 81 aa

Complicanze intracraniche 2,18% < 80 aa

NO TAC

Referto entro 1 h

NICE Clinical Guidelines 2014 – head injury

TC Subito•GCS ≤ 13

•GCS 15 in riduzione

• vomito ripetuto

• sospetta frattura base cranica

• Segni affossamento

• convulsioni post traumatiche

• deficit neurologico

TC entro 8 h• GCS 15 e almeno uno di

• età > 65

• coagulopatie o anticoagulanti

• dinamica minacciosa

• amnesia retrograda 30’

•Perdita di coscienza

I pazienti in terapia anticoagulante orale devono essere sottoposti a TAC,

trattenuti in osservazione 24 h e la Tac dovrebbe essere ripetuta prima

della dimissione

TCM e Terapia Anticoagulante

La pratica dell’osservazione di 24 h e la TAC ripetuta sono

aneddotiche .Ampi studi supportano la dimissione

immediata dei pazienti con TAC normale e INR < 3

TAC , Osservazione e TAO - STUDI DI REVISIONE

S. Rendell

Best Evidence Topics

4/ 2014

Cohn B et al.

J Emerg Med

2014

L’incidenza di emorragia intracranica tardiva dopo TCM in

pazienti scoagulati è decisamente bassa (0.6-6%) e minima a

24 h.

I casi mortali o di interesse neurochirurgico sono solo 0.1-1 %

7/796 papers

Stabilisci un profilo di rischio del paziente : fragilità (età avanzata,

comorbilità,condizioni sociali), dinamica del trauma, livello di

anticoagulazione, valutazione clinica

- Clinically significant ICH requiring neurosurgical intervention is rare and ranged

from 0 to 1,1% (review of four studies)

- It is estimated that 24h observation and repeat TC scan would cost over 1

million dollar per patient undergoing NCH

- Trying to detect every patient who will experience a delayed ICH may be a

amirable but unrealistic goal

- It is not necessarily a medical error to have a patient return to ED with a

delayed bleed. Patients can be educated and asked to return on the basis of

their risk profile

WE UNDERSTAND THAT

WE WILL NEVER BE

PERFECT

BUT STRIVE TO BE GOOD

Arthur B Sanders, Dept Emergency, Tucson,

University of Arizona, 2014

TAC , Osservazione e TAO - STUDI DI REVISIONE

TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc)

Thompson 2014- San Francisco University

TAO NAO

n. pazienti 58 57

maschi 32( 81.4) 28 (81.4)

femmine 26 (84.9) 29 (80.5)

Complicanze

intracraniche (ICH)

4 (3M)

1 pz con INR > 3

1 (M)

Intervento NCH 0 0

TAC ripetuta a 24 h 77 % 75% (43 pz)

Reingresso a 1 mese 0 0

TCM e NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NOAc)

Ospedale San Paolo SV – sett 2015/apr2016- TCM - GCS 15

•i pazienti con GCS 15 e FR- non necessitano di TAC né di osservazione

• fino a 80 anni l’età potrebbe non essere considerata da sola un FR

• La TAC va fatta subito se GCS <15, entro 8 h negli altri casi indicati

• Il referto della TAC non va atteso oltre 1 h

• non ripetere la TAC a 24 h nei pz in TAO stabili con GCS 15 e EN neg

• trattieni in osservazione e ripeti la TAC se INR > 3

• valuta il rischio del paziente e decidi caso per caso

• la tutela maggiore è un adeguato foglio di istruzioni in dimissione

CONCLUSIONI

GRAZIE

DELL ‘ ATTENZIONE