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INDICE
Sinossi introduttiva……………………………………………………..pag. 2
CAPITOLO I
Il Trauma Cranico
I.1. Che cos’è il Trauma Cranico…………………………………...........pag. 4
I.2. Classificazione del Trauma Cranico…………………........................pag. 5
I.3. Il Recupero è possibile……………………………….........................pag. 8
CAPITOLO II
Un Caso Clinico
II.1. Raccolta Anamnestica………………. ……………..........................pag. 11
II.2. Esami Strumentali……………………………………………..........pag. 12
II.3. Esame neuropsicologico e aree funzionali esplorate………….........pag. 17
II.3.1. Valutazione neuropsicologica successiva al trauma…………pag. 17
II.3.2. Rivalutazione Neuropsicologica………………………..........pag. 19
II.4. Conclusioni diagnostiche…………………………………………...pag. 21
II.5. Piano riabilitativo…………………………………………………...pag. 22
Bibliografia……………………………………………………………...pag. 25
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Sinossi introduttiva
Il trauma cranico è una condizione in cui una forza meccanica esterna causa una
disfunzione cerebrale. Può trattarsi di una situazione temporanea o di una disfunzione
permanente che nei casi più gravi può portare anche al decesso. La principale causa è
determinata dagli incidenti stradali, tranne che nell'infanzia e nell'età avanzata, in cui le
cause più frequenti sono le cadute accidentali e gli incidenti domestici.
Il trauma cranico può avere come conseguenze deficit fisici, cognitivi e
comportamentali che possono cambiare completamente la vita del soggetto e quella di chi
gli sta vicino, i familiari. Esso aumenta, inoltre, il rischio di Alzheimer, di Parkinson e di
altri disturbi neurodegenerativi.
Nella diagnosi di un trauma cranico il soggetto è sottoposto a tutta una serie di
valutazioni mediche e di indagini radiologiche aventi lo scopo di definire la sede e l'entità
del danno e di seguire nel tempo il quadro clinico dello stesso. Inoltre, oggi è importante
l’utilizzo della scala del coma di Glasgow (G/asgow Coma Scale GCS) che consente una
rapida e precisa definizione della condizione clinica del paziente.
La GCS si basa su tre semplici parametri (l'apertura degli occhi, la migliore
risposta verbale e la migliore risposta motoria) che combinati tra loro forniscono un
punteggio (da 3 a 15). E' tuttavia da rimarcare che non solo la somma del punteggio è
importante, ma anche le singole categorie. Una variazione di tali parametri è il campanello
d'allarme che induce al soccorso del paziente instabile. In base al punteggio GCS i traumi
cranici vengono classificati in: Lievi GCS 13-15; Moderati GCS 9-12 e Gravi
GCS <8.
Il recupero del trauma cranico è possibile e dipende da molti fattori che vanno
conosciuti a fondo e vagliati. A tal proposito, risulta molto importante la riabilitazione
neuropsicologica in quanto migliora le possibilità di recupero delle funzioni cognitive
danneggiate dal trauma sia attraverso interventi diretti (ad es. mediante l'ausilio di
programmi riabilitativi computerizzati), sia attraverso procedure indirette (ad es. uso di
strategie metacognitive e strategie vicarianti).
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Pertanto, i bisogni dei traumatizzati cranici e delle loro famiglie hanno portato la
Medicina Riabilitativa a sviluppare una maggiore sensibilità verso i problemi
dell'assistenza e riabilitazione di questi pazienti, e a sviluppare programmi di trattamento
mirato. Proprio per questo motivo è importante il lavoro in equipe ponendosi come
obiettivo quello di favorire, nel più breve tempo possibile, la ripresa di una vita normale
o quanto meno di migliorare l'adattamento funzionale del paziente e il suo benessere
soggettivo.
Nel primo capitolo di questa tesi tratteremo in maniera approfondita il trauma
cranico e le sue conseguenze che costituirà la premessa teorica del caso clinico oggetto
di questa tesi.
A tal proposito, il fine di questo elaborato è la sintesi del lavoro intrapreso con un
paziente con una encefalopatia post-traumatica ed ematoma subdurale evacuato, in
relazione ad una sindrome “prefrontale prevalentemente destra” di natura post-
traumatica, che ha visto una prima valutazione attraverso l’utilizzo di strumenti
neuropsicologici avvenuta nel giugno del 2006 e una rivalutazione a distanza di 10 anni
dall’evento traumatico per residui disturbi cognitivo-comportamentali.
Tale rivalutazione permette di valutare non solo i deficit lamentati, in atto, dal
paziente ma fare un confronto tra la performance attuale e quella successiva all’evento
traumatico avvenuto nel giugno del 2006. Il tutto tenendo conto del modello bio-psico-
sociale che concentra l’attenzione non solo sui problemi riguardanti organi e funzioni ma
anche gli aspetti psicologici, sociali e familiari dell’individuo che interagiscono fra di loro
ed influenzano l’evoluzione della malattia.
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CAPITOLO I
Il Trauma Cranico
“Se si cura una malattia
si vince o si perde,
ma se si cura una persona
vi garantisco si vince sempre
qualunque esito abbia la terapia.”
Patch Adams
I.1. Che cos’è il Trauma Cranico.
Il trauma cranico è una condizione in cui una forza meccanica esterna causa una
disfunzione cerebrale. Può trattarsi di una situazione temporanea o di una disfunzione
permanente che nei casi più gravi può portare anche al decesso. Esso può essere scatenato
da forti colpi al cranio o al corpo, rotazioni o scatti repentini ed esplosioni o
dalla penetrazione di oggetti (come proiettili o frammenti ossei) all'interno del cranio.
Eventi di questo tipo possono essere associati a cadute, incidenti stradali, liti
violente o traumi sportivi. A essere più a rischio sono i bambini al di sotto dei 4 anni, i
giovani adulti tra i 15 e i 24 anni e gli over 75.
Mentre in passato il trauma cranico rappresentava un evento quasi sempre senza
ritorno, le moderne tecniche rianimatorie permettono, nella maggior parte dei casi, di
salvare la vita del paziente.
Chi subisce un trauma cranico può riportare esiti fisici, cognitivi e
comportamentali che possono cambiare completamente la sua vita e quella di chi gli sta
vicino. Esso aumenta, inoltre, il rischio di Alzheimer, di Parkinson e di altri disturbi
neurodegenerativi.
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Il danno cerebrale dipende da come è avvenuto il trauma; infatti, i traumi cranici
possono essere aperti o chiusi a seconda del meccanismo d'azione dell'urto, che può
provocare o meno una lesione che mette in comunicazione il cervello con l'esterno.
Quando il trauma è circoscritto all'area interessata dall'urto si chiama “focale”, si
definisce “diffuso” se interessa anche strutture cerebrali lontane dalla zona d'urto, come
conseguenza del brusco movimento del cervello all'interno della scatola cranica. In questo
secondo caso si può parlare di lesioni "da colpo" e da"contraccolpo."
Nella diagnosi di un trauma cranico il paziente è sottoposto a tutta una serie di
valutazioni mediche e di indagini radiologiche aventi lo scopo di definire la sede e l'entità
del danno e di seguire nel tempo il quadro clinico dello stesso. La richiesta dei diversi
esami viene ovviamente valutata in rapporto al quadro clinico (Mazzucchi, 2012).
Inoltre al paziente viene attribuito un punteggio alla scala del coma di Glasgow
(G/asgow Coma Scale GCS). Questa scala, oggi largamente usata in tutto il mondo,
consente una rapida e precisa definizione della condizione clinica del malato.
Essa valuta lo stato di coscienza poiché, nelle fasi acute, a seconda del tipo ed
estensione del trauma, il paziente può trovarsi in stato di coma.
La GCS prevede la valutazione combinata delle risposte oculari, verbali e motorie.
Ad ognuna di esse corrisponde un punteggio, la cui somma rappresenta il livello di
coscienza del paziente. Lo score risulta dalla somma delle migliori risposte oculari,
verbali e motorie ottenute e va da un minimo di 3 (stato di incoscienza) ad un massimo
di 15.
Sulla base del punteggio ottenuto da tale scala il trauma cranico viene classificato
in modo diverso.
I.2. Classificazione del Trauma Cranico.
Un Trauma Cranico si definisce lieve (TCL), quando si manifesta con almeno uno
dei seguenti segni: perdita di coscienza (LOC) di 30 minuti o meno, GCS di 13-15,
amnesia post-traumatica minore di 24 ore.
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Il TCL epidemiologicamente rappresenta circa l’80% di tutti i traumi cranici.
La prima sindrome da considerare nell’evoluzione TCL è la cosiddetta sindrome
post-commotiva, definita anche sindrome soggettiva da trauma cranico lieve. La
caratteristica prevalente di tale sindrome è la discordanza tra i sintomi denunciati dal
paziente e la negatività dei reperti obiettivi.
Il paziente può riferire sintomi di tipo neurosomatico (per esempio, cefalea,
vertigini, insonnia, nausea, eccessivo affaticamento), emotivo-comportamentale (per
esempio, irritabilità, labilità emotiva, facile frustrazione, isolamento sociale, depressione,
ridotta tolleranza allo stress, difficoltà sul lavoro) e cognitivo (per esempio perdita di
memoria, scarsa concentrazione, aumento della distraibilità, difficoltà a fare più di una
cosa per volta, confusione).
Avviene così frequentemente che i rapporti familiari, specie tra i coniugi, si
deteriorino e il rendimento, scolastico o lavorativo, diminuisce, modificando in maniera
significativa la qualità di vita di queste persone.
Tuttavia, grazie a metodologie di indagine più sofisticate, soprattutto di ordine
neuroradiologico e neuropsicologico, ma anche di ordine testologico (per esempio, test
attentivi computerizzati, il PASAT), sono stati dimostrati segni di disfunzione cerebrale
e, pertanto, si sono andate affermando da un lato l’opinione che fattori organici e fattori
psicogeni interagiscono nel determinare il quadro sintomatologico (Middelboe et al.,
1992; Martelli et al., 1999) e dall’altro l’idea che quando i sintomi post-concussivi
peristono, le indagini neurofisiologiche e neuroradiologiche (RM; SPECT) dimostrano
evidenze oggettive di disfunzione cerebrale (Mazzucchi, 2012).
Invece, per trauma cranico moderato (TCM) si intende un trauma cranico che ha
causato una perdita di coscienza (LOC) inferiore a 24 ore, un punteggio alla GCS
compreso tra 9-12, un’amnesia post-traumatica di durata superiore a 1 ora e inferiore a 7
giorni (Mazzucchi, 2006).
Dal punto di vista epidemiologico i traumatizzati cranici moderati rappresentano
dal 10 al 12 % di tutti i pazienti con trauma cranico.
A differenza dei soggetti con TCL, quelli che hanno subito un TCM mostrano
alterazioni alla TC/RM cerebrale e presentano in fase acuta sintomi fisici evidenti
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(vomito, cefalea severa e persistente, convulsioni, deficit neurologici focali, sia motori
sia neuropsicologici).
I TCM possono evolvere, nei giorni successivi all’evento traumatico, verso un
TCL, specie per quanto riguarda gli esiti cognitivi; ma possono anche peggiorare e
configurarsi, per quanto riguarda gli esisti cognitivi e comportamentali, più simili ai
traumi cranici gravi.
Infine un trauma cranico-encefalico viene definito grave (TCG) quando determina
un punteggio alla GCS compreso tra 8 e 3, una perdita di coscienza superiore a 24 ore e
un’amnesia post-traumatica di durata superiore a 7 giorni.
Il TCG rappresenta l’8-10% di tutti i traumi cranici. I soggetti colpiti da TCG
possono presentare periodi di coma variabili da alcuni giorni ad alcune settimane o mesi,
un’amnesia post-traumatica della durata di settimane o mesi, come pure esiti motori e
sensoriali, cognitivi e comportamentali di variabile rilevanza e gravità (Mazzucchi,
2006).
La maggior parte dei soggetti con TCG, dopo la dimissione dei reparti, transitano
per periodi lunghi in strutture di riabilitazione. Le loro disabilità possono riguardare tanto
la sfera cognitiva, quanto quella emotiva e comportamentale (Mazzucchi, 2012).
Per quanto riguarda i deficit cognitivi, può essere compromessa l’attenzione; la
memoria, ovvero l’incapacità o difficoltà ad acquisire, immagazzinare e riutilizzare
informazioni successive al trauma. Spesso è presente anche l'amnesia retrograda, che
riguarda periodi di tempo precedenti il trauma e la cui entità (cioè a quanto tempo prima
dell'incidente risalgono gli ultimi ricordi) dipende dalla gravità del danno subito.
Inoltre, il soggetto può presentare disturbi del linguaggio e anche una riduzione
della consapevolezza dei propri disturbi.
Nel trauma cranico i lobi frontali vengono quasi costantemente danneggiati,
pertanto i disturbi associati a lesioni del lobo frontale riguardano la sfera
comportamentale, quindi possono presentare impulsività, labilità emotiva o aumentata
reattività emotiva, scarsa tolleranza alle richieste e alle frustrazioni, facile irritabilità,
perdita del controllo e episodi di collera, comportamento infantile e immaturo, linguaggio
volgare, comportamento sessuale promiscuo, iperattività motoria.
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Invece, per quanto riguarda la sfera emotiva, possono presentare apatia,
indifferenza, svogliatezza, perdita di iniziativa, perdita di interesse sessuale, eloquio
spontaneo molto ridotto o assente, ridotta espressione emotiva (Mazzucchi, 2012).
Quando il paziente è consapevole della propria disabilità tutte queste difficoltà
possono anche indurre intense reazioni emotive portando ad ansia, depressione fino
all'isolamento sociale, e determinando un calo o una totale incapacità dell'efficienza
lavorativa, del rendimento scolastico e delle diverse attività quotidiane.
Inoltre, è importante sottolineare che il trauma cranico non colpisce
esclusivamente il paziente ma anche chi gli sta vicino, i familiari, generando disagio
psicologico legato alla novità, alla gravità, alle difficoltà insite nella situazione creatasi
con l'evento traumatico.
A tal proposito, possono risultare utili periodici incontri di counseling rivolti ai
familiari del paziente con lo scopo di fornire sostegno emotivo ed indicazioni pratiche per
la gestione quotidiana del paziente stesso.
La famiglia è importante per la raccolta di informazioni essenziali per quanto
riguarda le caratteristiche personali del paziente precedenti all'evento traumatico e nel
cammino riabilitativo (Mazzucchi, 2012).
I.3. Il recupero è possibile.
La prognosi dei traumatizzati cranici è legata soprattutto al punteggio ottenuto alla
Glasgow Coma Scale all'ingresso in ospedale e ad altri fattori che vanno conosciuti a
fondo e vagliati.
Pertanto, i bisogni dei traumatizzati cranici e delle loro famiglie hanno portato la
Medicina Riabilitativa a sviluppare una maggiore sensibilità verso i problemi
dell'assistenza e riabilitazione di questi pazienti, e a sviluppare programmi di trattamento
mirato. Proprio per questo motivo è importante il lavoro in equipe ponendosi come
obiettivo quello di favorire, nel più breve tempo possibile, la ripresa di una vita normale
o quanto meno di migliorare l'adattamento funzionale del paziente e il suo benessere
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soggettivo, preservando per quanto possibile la qualità della vita e la sua indipendenza
nelle attività della vita quotidiana.
La fase riabilitativa comincia già in fase acuta per proseguire poi in caso di
necessità, anche dopo la dimissione.
L’equipe specializzata e integrata che gravita intorno al paziente dovrebbe essere
formata da:
Medici Fisiatri: medici specializzati in Medicina Fisica e Riabilitazione che
valutano e prescrivono il trattamento riabilitativo al soggetto seguendolo durante tutto il
percorso riabilitativo e nel follow-up e integrando le diverse competenze del team.
Neuropsicologi: che attraverso un accurato esame neuropsicologico,
individueranno i deficit cognitivi presenti nelle diverse aree della memoria, del
linguaggio, l'orientamento, l'attenzione, la capacità di ragionamento, la percezione, le
abilità residue, le modificazioni della personalità e le eventuali problematiche caratteriali.
Compito del neuropsicologo sarà anche quello di verificare a distanza di tempo dal
trauma, la remissione o progressione dei deficit segnalati, nonché indagare l'insorgere di
eventuali disturbi psicologici che possono aggravare il quadro cognitivo e fisico del
paziente.
Psicologo Clinico: per quanto riguarda i problemi psicologici e le turbe
comportamentali osservabili nei soggetti con trauma cranico è previsto un sostegno
psicologico o se necessario una psicoterapia breve.
Fisioterapisti: si concentrano sullo sviluppo di programmi individuali di
trattamento per il recupero delle diverse abilità motorie e sensitive con tutte le altre figure
dell’equipe.
Terapista Occupazionale: aiuterà il soggetto a riguadagnare il più alto livello di
indipendenza possibile nelle attività della vita quotidiana direttamente o attraverso
l'indicazione di ausili o mediante il supporto di tecniche compensative.
Logopedista: facilita tutti gli aspetti della comunicazione, inclusa la produzione
di suoni, l'espressione verbale, la comprensione, la lettura, la scrittura.
Personale infermieristico: figura essenziale nel programma di trattamento a cui
affidati i pazienti nell'arco delle 24 ore. Si prende cura della persona ma ha inoltre il
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grande compito di comprendere e di relazionarsi con il soggetto e i suoi familiari avendo
presente le difficoltà ma anche i progressi dovuti alle tecniche riabilitative.
Indefinitiva, tutte queste figure lavorano in equipe con lo scopo di elaborare una
diagnosi finalizzata all'impostazione di un adeguato progetto riabilitativo.
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CAPITOLO II
Un caso clinico
Questo capitolo ripercorre la storia del signor C.F. giunto alla nostra osservazione,
presso l’ambulatorio U.V.A. di Neurologia, U.O.S. di Riabilitazione Neurologica
dell’Ospedale Garibaldi di Catania, a distanza di 10 anni dall’evento traumatico per
residui disturbi cognitivo-comportamentali.
Tale rivalutazione, pertanto, permette di valutare non solo i deficit in atto
lamentati dal paziente ma fare un confronto tra la performance attuale e quella successiva
all’evento traumatico avvenuto a giugno del 2006.
Tale capitolo verrà suddiviso in vari paragrafi in modo da esplicare in maniera
dettagliata le tappe importanti per approcciarsi ad un caso clinico di trauma cranico.
II.1. Raccolta Anamnestica.
Cognome e Nome: C.F.
Età: 45 anni
Sesso: M
Titolo di studio: Laurea in giurisprudenza
Cittadinanza: Italiana
Stato Civile: Coniugato
Lateralità: Dx
Allergie: SI (parietaria)
Ipertensione: NO
Fumo e Alcool: NO
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Anamnesi patologica/fattori di rischio biologico:
Nascita: apparentemente in ordine.
Trauma Cranico: Nel settembre del 2005 incidente in bici, è stato investito da
“moto senza guidatore” con conseguente trauma cranico con coma prolungato e ricovero
al Cannizzaro per ematoma subdurale acuto operato.
Usciva con terapia farmacologica, anche per complicanze polmonari (embolia) e
trombosi venosa profonda (Arto inferiore Sinistro).
Anamnesi patologica Prossima: dall’epoca del grave trauma cranico ha avuto
un significativo cambio dell’umore, turbe dell’attenzione e della concentrazione nonché
Ageusia e Iposmia.
II.2. Esami Strumentali.
Data la complessità e l’eterogeneità dei disturbi a carico della sfera cognitiva e
comportamentale conseguenti a lesioni cerebrali, la valutazione clinica non può non
avvalersi degli esami strumentali per la valutazione e la diagnosi clinica.
Questi rappresentano una fonte di informazioni da correlare con la storia e l’esame
clinico del paziente, che permettono di formulare una diagnosi anatomica, cioè di avere
una immagine delle lesioni del sistema nervoso e di poterle correlare alle manifestazioni
cliniche.
Il signor C.F. è stato sottoposto a una serie di indagini strumentali che ci hanno
permesso di avere un ampio quadro clinico.
Pertanto, di seguito verranno riportate le immagini del primo esame (2006)
successivo al trauma ottenute nell’indagine scintigrafica eseguita con metodica
tomografica SPECT (Figura 1); e, a distanza di dieci anni, con precisione nel 2016,
relative immagini ottenute attraverso la metodica di Risonanza Magnetica (Figura 2-3).
Dalle immagini della SPECT, l’analisi qualitativa dei tomogrammi ottenuti ha
rilevato un totale deficit di perfusione della porzione inferiore e media del frontale di dx,
il deficit interessa in maniera lieve anche alla porzione superiore del lobo.
Inoltre, si segnala ipoperfusione di grado lieve del temporale di dx, del giro retto
anteriore e del nucleo striato omolaterale (Figura 1).
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L’esame di RM CEREBRALE è stato condotto con tecnica SE – FLAIR, secondo
i piani assiale, sagittale e coronale. Si evidenza dalle immagini in T1 e T2 la visibilità
della pregressa area malacica lacero condusiva post-traumatica con marcata atrofia
frontale bilaterale ed edema perilesionale, che sarà in seguito riportata nell’immagine in
basso (Figura. 2-3).
(Figura 1)
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(Figura 2)
(Figura 3)
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Di seguito, verranno presentate altre immagini di RM CEREBRALE che mettono
in evidenza l’area colpita dal trauma cranico (Figura 4-5-6-7).
(Figura 4)
(Figura 5)
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(Figura 6)
(Figura 7- Piano sagittale)
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II.3. Esame neuropsicologico e aree funzionali esplorate.
Sulla base dei deficit lamentati dal paziente sono state indagate le diverse aree
funzionali attraverso specifici test neuropsicologici e di seguito confrontati i punteggi
della valutazione successiva all’evento traumatico avvenuto nel 2006 e la rivalutazione
avvenuta dopo dieci anni.
II.3.1. Valutazione neuropsicologica successiva al trauma.
Nella prima valutazione neuropsicologica successiva al trauma sono state
esplorate diverse aree funzionali attraverso l’utilizzo di diversi strumenti
neuropsicologici.
Per quanto riguarda le funzioni attentive risultano lievemente deficitarie con
instabilità del mantenimento della concentrazione soprattutto nella somministrazione del
Test di Corsi (Spinnler e Tognoni, 1987) rilevabile dal punteggio ottenuto: Span diretto
5; Span inverso 6.
Nella performance ai due span, Digit Span Test (Orsini et al.,1987), si evidenzia
la tipica prestazione da danno emisferico destro osservabile dal punteggio ottenuto dalla
somministrazione del test: span diretto 5; span inverso 4.
Inoltre, nel paziente si riscontra una distraibilità eccessiva per deficit di attenzione
selettiva dimostrata dalla somministrazione dello Stroop Test, in particolare nella prova
di interferenza, utilizzato anche per valutare le funzioni esecutive, dove si mette in
evidenza la difficoltà di sopprimere una risposta di tipo automatico (effetto interferenza)
rilevando, pertanto, un deficit dell’attenzione selettiva. A tal proposito, il paziente nella
performance della prova di interferenza impiega come tempo: 1’ 50” commettendo un
totale di 2 errori però autocorretti.
Queste “autocorrezioni” sono elementi importanti da tenere in considerazione sul
piano qualitativo, in quanto in questa prova dell’interferenza tale dato diviene importante
nel capire se vi sia incapacità o solo difficoltà di controllo inibitorio.
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Per quanto riguarda la Memoria abbiamo utilizzato il California Verbal Learning
Test (CVLT) (Zappalà et al., 1991) dove si evidenza una buona capacità di apprendimento
e richiamo delle informazioni verbali apprese per un buon livello culturale di base;
tuttavia le prestazioni sono scadenti in rapporto all’età e scolarità. Quindi la codifica non
risulta essere deficitaria e si osserva che la curva dell’apprendimento risulta lievemente
instabile, in quanto negli ultimi 3 TRIAL riesce a ricordare 10 e 12 parole.
Nonostante si tratti di un danno frontale C.F. non commette intrusioni e
perseverazioni e riesce a fare un uso limitato delle categorie di categorizzazione, ovvero
i cluster (5;6) utilizzati come strategia nell’ordine dell’apprendimento.
Si nota anche la presenza di “un’interferenza proattiva” per cui l’apprendimento
consolidato interferisce con l’acquisizione di nuove informazioni (lista del martedì).
Per quanto concerne il richiamo libero a lungo termine è sufficiente, in quanto
riesce a ricordare 14/16 parole con una buona capacità di clustering (8) che migliora la
prestazione.
In conclusione, C.F. non presenta deficit gravi relativi al recupero ma una lieve
difficoltà nel richiamo libero che invece non presenta nel compito di riconoscimento,
infatti, ciò è indice di una buona capacità di consolidamento.
Inoltre, il Signor C.F. presenta scarsa capacità di memoria per le funzioni non
verbali (topografiche e spaziali) per deficit funzionale destro. Questo è stato osservato
attraverso l’utilizzo del test della figura di Rey (Caffara et al., 2002; Carlesimo et al.,
2002) dove si osserva come nella performance di memoria a breve termine impiega 2’
50” nel disegnare la figura con un risultato discreto, in quanto alcuni elementi disegnati
sono incompleti, nel posto sbagliato o addirittura mancanti (P: 16/36 inferiore alla
norma); invece nella performance di memoria a lungo termine impiega Tempo:2’ ma con
un risultato più basso rispetto alla prestazione precedente (P: 14,5/36 inferiore alla
norma).
Per quanto riguarda le Funzioni Esecutive si osserva una capacità moderatamente
scadente con marcato rallentamento dell’ideazione complessa e dell’organizzazione del
pensiero astratto, nonostante un ottimo interesse a far bene e l’assenza di “esagerazione
dei propri disturbi”. Inoltre si osserva un deficit di organizzazione e pianificazione visuo-
spaziale caratterizzato dalla “destrutturazione” tipica delle lesioni emisferiche di destra.
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Questo è stato osservato nella somministrazione della Figura di Rey- Copia (tempo: 3’;
P: 36/36) (Caffara et al., 2002; Carlesimo et al., 2002).
Per quanto riguarda l’Emozionalità il Signor C.F. ha una buona consapevolezza
dei problemi; ed inoltre presenta un comportamento caratterizzato da scatti d’ira e di
irascibilità e un umore oscillante.
II.3.2. Rivalutazione Neuropsicologica.
A distanza di dieci anni il Signor C.F. ha ripetuto la risonanza magnetica e si è
recato nuovamente in ospedale per una rivalutazione neuropsicologica. Sono state
indagate nuovamente le aree cognitive e messe a confronto con i risultati passati.
Per quanto riguarda le funzioni attentive si osserva un lieve miglioramento nella
somministrazione del Test di corsi (Spinnler e Tognoni, 1987), a differenza della prima
valutazione, il punteggio è migliore nello Span diretto: 6 rispetto allo Span inverso: 5.
Nonostante ciò si evidenzia sempre un lieve deficit di tali funzioni con instabilità
del mantenimento della concentrazione.
Mentre nella performance ai due span, Digit Span Test (Orsini et al., 1987), si
evidenzia la tipica prestazione da danno emisferico destro con un lieve miglioramento
osservabile dal punteggio ottenuto dalla somministrazione del test: span diretto 6; span
inverso 5.
Inoltre, nel paziente si riconferma una distraibilità eccessiva per deficit di
attenzione selettiva dimostrata dalla somministrazione dello Stroop Test, in particolare
nella prova di interferenza, utilizzato anche per valutare le funzioni esecutive, dove si
mette in evidenza la difficoltà di sopprimere una risposta di tipo automatico (effetto
interferenza) rilevando, pertanto, un deficit dell’attenzione selettiva. A tal proposito, il
paziente nella performance della prova di interferenza impiega come tempo: 1’ 55”
commettendo, a differenza della prima valutazione, un totale di 3 errori di cui 2
autocorretti ed 1 non corretto.
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Tali “autocorrezioni” sono elementi importanti da tenere in considerazione sul
piano qualitativo, in quanto in questa prova dell’interferenza tale dato diviene importante
nel capire se vi sia incapacità o solo difficoltà di controllo inibitorio.
Per quanto riguarda la Memoria abbiamo riutilizzato il California Verbal
Learning Test (CVLT) (Zappalà et al.,1991) dove si riafferma una buona capacità di
apprendimento e richiamo delle informazioni verbali apprese per un buon livello culturale
di base; tuttavia le prestazioni sono scadenti in rapporto all’età e scolarità.
Pertanto, la codifica non risulta essere deficitaria e si osserva nelle fasi di
apprendimento verbale immediato (5 Trial di 16 parole) un andamento della curva di
apprendimento progressivo e lievemente instabile negli ultimi 2 TRIAL (1 trial: 7; 2 trial:
13; 3 trial: 14; 4 trial: 16; 5 trial: 15).
Anche in questa valutazione, nonostante si tratti di un danno frontale C.F. non
commette intrusioni e perseverazioni e riesce a fare un uso limitato delle categorie di
categorizzazione, ovvero i cluster (5;6;7) utilizzati come strategia nell’ordine
dell’apprendimento.
Si riafferma, nuovamente, la presenza di “un’interferenza proattiva” secondo cui
l’apprendimento consolidato interferisce con l’acquisizione di nuove informazioni (lista
del martedì).
Per quanto concerne il richiamo libero a lungo termine, a differenza della prima
valutazione nel Signor C.F. si osserva difficoltà nel ricordare le parole (11/16) ed anche
nella capacità di clustering (2). Invece, nel richiamo libero a lungo termine con ausilio
semantico si osserva un miglioramento della prestazione, in quanto riesce a ricordare
15/16 parole.
In conclusione, si ribadisce l’assenza di deficit gravi relativi al recupero e la
presenza di una lieve difficoltà nel richiamo libero senza l’aiuto semantico che invece
non presenta nel compito di riconoscimento (zero falsi positivi e omissioni), infatti, ciò è
indice di una buona capacità di consolidamento.
Inoltre, dalla risomministrazione del Test della Figura di Rey (Caffara et al., 2002;
Carlesimo et al., 2002) si osserva nella performance di memoria a breve termine la perdita
della configurazione globale del disegno dovuta ad una difficoltà di memoria
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visuospaziale per deficit funzionale destro. La figura disegnata appare incompleta con
elementi messi al posto sbagliato o addirittura mancanti (T:1’43” con Punteggio: 9,5/36
inferiore alla norma).
Invece nella performance di memoria a lungo termine si osserva la difficoltà del
paziente nel ricordare la figura che è seguita dalla diminuzione di concentrazione e dal
rifiuto nel continuare la prestazione, infatti impiega come tempo:1’06”.
Pertanto, si osserva rispetto alla prestazione di S.T.M. un punteggio un po’ più
elevato (12,5/36 inferiore alla norma) e la concentrazione del Signor C.F. principalmente
nel disegnare l’aspetto globale della figura con alcuni elementi incompleti e messi al posto
sbagliato ma non ricordando i dettagli.
Per quanto riguarda le Funzioni Esecutive si riconferma una capacità
moderatamente scadente con marcato rallentamento dell’ideazione complessa e
dell’organizzazione del pensiero astratto, nonostante un ottimo interesse a far bene e
l’assenza di “esagerazione dei propri disturbi”.
Dalla risomministrazione del test della Figura di Rey-Copia (Caffara et al., 2002;
Carlesimo et al., 2002) si osserva la presenza di un deficit di organizzazione e
pianificazione visuo-spaziale caratterizzato dalla “destrutturazione” tipica delle lesioni
emisferiche di destra. In tale performance di copia si ottiene un punteggio differente, più
basso, (P:30/36 e T:3’12”) rispetto alla valutazione successiva al trauma. Il disegno
appare confusionario, alcuni elementi sono incompleti, al posto sbagliato e le linee
grafiche sono tremolanti, tale fenomeno potrebbe riferirsi a problemi di controllo motorio
fine in fase esecutiva o anche a un problema puramente motorio (tremore).
A distanza di tempo il Signor C.F. è pienamente consapevole dei propri problemi;
mostra un umore oscillante ed un comportamento caratterizzato da poca pazienza, scatti
d’ira e di irritabilità.
II.4. Conclusioni diagnostiche.
I risultati dell’esame neuropsicologico, insieme alle immagini strumentali e ai dati
clinici ottenuti dagli esami testologici, mettono in evidenza una lieve compromissione
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delle funzioni cognitive globali con interessamento delle capacità di memoria, delle
funzioni esecutive (attenzione e pianificazione), disordini comportamentali (irritabilità e
agitazione) e del ragionamento complesso in esito a grave encefalopatia post-traumatica
con prolungata perdita di coscienza ed evacuazione di ematoma subdurale.
Buona ripresa funzionale. Persiste grave ageusia e iposmia nonché turbe
dell’organizzazione del pensiero complesso in relazione a una sindrome “prefrontale,
prevalentemente destra” di natura post-traumatica. Necessita continuare terapia
farmacologica con Xanax e Tolep.
II.5. Piano Riabilitativo.
Sulla base del profilo neuropsicologico, muovendoci all’interno di una cornice
bio-psico-sociale, si potrebbe impostare un piano di riabilitazione in base alle peculiarità
individuali del paziente, al fine di intervenire sugli aspetti cognitivi ed emotivo-
comportamentali.
Nel caso clinico presentato, diversamente dal soggetto con esiti di trauma di
maggiore gravità, il soggetto con trauma cranico lieve mantiene consapevolezza di
malattia e capacità di autocritica circa le difficoltà cognitive che incontra nello
svolgimento delle attività quotidiane, specie le più complesse. Anzi, spesso è proprio tale
consapevolezza ad essere causa di maggiori problemi.
Si genera così una variabile alternanza di stati d’animo: tono dell’umore
oscillante, riduzione dell’autostima, senso di inadeguatezza e, quindi, oltre ai disturbi
cognitivi, una complessa varietà di modificazioni emotive e comportamentali che
richiedono contemporaneamente di essere affrontate (Mazzucchi, 2012).
In particolare nel nostro lavoro con il signor C.F., tenendo conto dei risultati
ottenuti si potrebbe ipotizzare un piano riabilitativo che integri un approccio di tipo
funzionale-ecologico e un approccio cognitivo.
Il primo ha lo scopo di ottenere un riscontro immediato in termini di maggiore
funzionalità e autonomia nella vita quotidiana, attraverso l’apprendimento implicito e
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procedurale e l’uso di ausili esterni, forniti al paziente dall’ambiente esterno, per il
miglioramento dell’autonomia e l’integrazione psicosociale del soggetto.
Il secondo, invece, lavora sulle specifiche funzioni cognitive che risultano
maggiormente compromesse attraverso training di attenzione selettiva visiva e uditiva;
pianificazione e ragionamento logico; selezione ed esecuzione di piani cognitivi.
Pertanto, per l’attenzione il programma che si potrebbe utilizzare è l’Attention
Process Training, APT, che comporta un trattamento modulare delle principali funzioni
in cui può essere suddivisa l’attenzione, quali l’attenzione sostenuta, selettiva, alternata e
divisa.
Il training viene strutturato gerarchicamente, in modo che le funzioni con minori
richieste di elaborazioni vengono trattate prima di quelle con esigenze maggiori. Sulla
base di questa logica, il trattamento dell’attenzione sostenuta precederà quello
dell’attenzione selettiva, perché si presuppone che fino a quando il paziente non sarà in
grado di mantenere livelli sufficienti di vigilanza in compiti semplici, tanto meno lo sarà
in presenza di informazioni distraenti. Allo stesso modo, se il soggetto non è capace di
sopprimere o ignorare informazioni irrilevanti, difficilmente riuscirà a gestire compiti che
richiedono una forte attività controllata, come accade nei compiti di attenzione alternata
e di attenzione divisa (Mazzucchi, 2012).
Oltre che tra le diverse sezioni esiste una gerarchia entro ognuna di esse: gli
esercizi più semplici devono essere infatti somministrati prima di quelli più complessi.
Il programma non ha una durata fissa, ma si adatta in base alle prestazioni dei
pazienti (Mazzucchi, 2012).
Dal momento che la memoria risulta lievemente deficitaria contemporaneamente
al lavoro di riabilitazione dei disturbi attentivi si potrebbe lavorare su di essa.
In questo caso, si potrebbero proporre delle tecniche di riorganizzazione definite
cognitive, che aiutano il paziente a organizzare qualsiasi tipo di materiale sia verbale che
spaziale.
Nel caso del Signor C.F. essendoci un deficit prevalentemente visuo-spaziale, si
potrebbero applicare metodi “compensatori”, che appartengono all’ordine di
informazioni rimaste integre; per esempio per far memorizzare un percorso stradale si
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potrebbe suggerire una ripetuta verbalizzazione di alcuni punti (nome delle vie, tipo di
negozi ecc) (Mazzucchi, 2012).
Invece, per quanto riguarda la riabilitazione delle funzioni esecutive si potrebbero
progettare training di problem solving, ad esempio compiti che sollecitano la
formulazione di annunci di tipo “cercasi”, di telegrammi, di domande per individuare fatti
rilevanti contenuti in un testo (Von Cramon et al.,1991).
Per la pianificazione delle attività complesse si potrebbe utilizzare la tecnica “del
guardiano dello zoo” che consiste nell’immaginare di dover pianificare la tua giornata
lavorativa, tenendo in considerazione tutte le cose che devi fare, il tempo necessario per
fare le singole mansioni, e di mettere tutte le attività nell’ordine corretto, senza spreco di
tempo e senza dover percorrere lunghi giri all’interno dello zoo.
In conclusione, per i deficit del ragionamento si potrebbe pensare a tecniche come:
il completamento di storie e frasi; utilizzo alternativo degli oggetti; Brain Storming
(tecnica di creatività) Sinonimi e contrari.
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