syurlia putri preskas oa

8/16/2019 Syurlia Putri Preskas OA

1/43

Presentasi Kasus

OSTEOARTHRITIS GENU

Oleh :

Syurlia Putri

1102011273

Pembimbing :

dr.idiet Prati!ny"# S$.P%&INASI'

TUGAS KEPANITERAAN K(INIK I('U PEN)AKIT A(A'

RSU *I(EGON

&AKU(TAS KEOKTERAN UNI+ERSITAS )ARSI

OKTO,ER 201-

1


2/43

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya serta nikmat sehat kepada

kita semua. Shalawat serta salam tidak lupa kita urahkan kepada junjungan Nabi

besar! "uhammad SAW! dan para sahabat serta pengikutnya. #arena atas rahmat dan

ridh$-Nya! penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus ini dengan judul

OSTEOARTHRITIS GENU/ sebagai salah satu persyaratan mengikuti ujian

kepaniteraan klinik di bagian %lmu Penyakit &alam.

'erbagai kendala yang telah dihadapi penulis sehingga presentasi kasus ini

selesai tidak terlepas dari bantuan dan dukungan $leh banyak pihak. Atas bantuan

yang telah diberikan! baik m$ril maupun materil! maka selanjutnya penulis ingin

menyampaikan penghargaan dan uapan terima kasih yang tulus kepada :

(. dr. idiet Pra!tiny"# S$.P%&INASI' selaku k$nsulen %lmu Penyakit &alam

)S*& +ileg$n yang telah memberikan bimbingan! ilmu! kritik dan sarannya

kepada penulis untuk dapat menyelesaikan re,erat ini.

. #eluarga terinta! khususnya kepada ayahanda Heri 'unaili# S.E dan ibunda

Erilliaati# S.K '.Kes beserta adikku A4ad Sya4 Putra atas segala

support ! d$a! kasih sayang dan nasihatnya selama ini yang telah membantu

penulis dalam pr$ses pembuatan presentasi kasus ini.

/. Sta,, dan karyawan )S*& +ileg$n yang telah senantiasa membantu serta

memberikan arahan dan masukan kepada penulis.

2


3/43

0. Teman-teman sejawat! seperjuangan di bagian %lmu Penyakit &alam )S*&

+ileg$n.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentas kasus ini tidak luput dari

kesalahan dan kekurangan! baik dari segi materi! tata bahasa dan ,$rmat yang

digunakan. "aka dari itu! penulis m$h$n maa, atas segala kesalahan yg telah

dilakukan! yang disadari maupun yg tidak disadari. Sem$ga presentasi kasus ini

berman,aat! khususnya bagi penulis dan pembaa yang telah turut serta memberikan

pikirannya dan perkembangan ilmu pengetahuan di dunia ked$kteran.

Akhir kata saya uapkan! Wabillahittau,i1 Wal 2idayah!

Wassalamualaikum Wr. Wb.

+ileg$n! N$3ember 4(5

PRESENTASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. "

*sia : /6 tahun

3


4/43

Pekerjaan : %bu )umah Tangga

Agama : %slam

Alamat : -

7enis kelamin : Perempuan

)uangan : Nusa %ndah )S*& +ileg$n

N$. +" : /08888

Tanggal "asuk : 9 Okt$ber 4(5

Pembiayaan : 'P7S %%%

II. Ananesa

Kelu4an Utaa 5Pasien datang ke p$li penyakit dalam dengan keluhan lemas dan pergelangan

kedua kaki serta lutut terasa nyeri

Kelu4an Ta6a4an 5

Pasien mengatakan kepalanya terasa pusing. 'A' hitam sudah dua hari

belum masuk rumah sakit.

Riayat Penyait Searan! 5

Ny. " datang ke p$li penyakit dalam dengan keluhan lemas dan

kedua pergelangan kaki serta kedua lutut terasa sakit. Sakit pada kedua lutut bersi,at hilang timbul dan memberat ketika berjalan dan melakukan akti3itas.

Pasien mengaku di rumah ia sering melakukan pekerjaan rumah tangga dengan

p$sisi berj$ngk$k. Pasien juga mengeluh bahwa kepalanya terasa pusing! serta

mengaku terasa nyeri di ulu hati dan 'A'nya sudah dua hari berwarna hitam.

#etika di p$li penyakit dalam! Ny. # diperiksa tekanan darahnya menapai

(/494 mm2g. Pasien kemudian disarankan untuk dirawat.

Riayat Penyait a4ulu5Pasien mengaku mempunyai riwayat hipertensi saat hamil setahun yang lalu

;hamil gemeli<

Pasien mengatakan mempunyai riwayat maag

Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit &"

Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dan penyakit ginjal

Pasien juga menyangkal adanya riwayat Asma dan Alergi.

Riayat Penyait Keluar!a5

)iwayat 2ipertensi pada keluarga disangkal

)iwayat gangguan ginjal pada keluarga disangkal)iwayat &" pada keluarga disangkal

4


5/43


6/43

;=< "ual ;-< "untah darah

;-< "untah ;-< "enret

;-< +aput medusa ;=< "elena

;-< 2epat$megali ;-< Tinja berwarna dempul

;-< Nyeri perut ;-< Pelebaran 3ena

Saluran #emih Alat #elamin

;-< &isuria ;-< #ening nanah;-< Stranguri ;-< Nyeri

;-< P$liuria ;-< Oliguria

;-< P$lakisuria ;-< Anuria

;-< 2ematuria ;-< )etensi urin

;-< 'atu ginjal ;-< #ening menetes

;-< #ening kuning keruh atau air the

Ot$t dan Syara,

;-< Anestesi ;-< Sukar menggigit

;-< Parestesi ;-< Ataksia;-< Ot$t lemah ;-< 2ip$hiper-estesi

;-< #ejang ;-< Pingsan syn$pe

;-< A,asia ;-< #edutan ;tik<

;-< Amnesis ;-< Pusing ;ertig$<

;-< @ain-lain ;-< >angguan biara ;disartri<

?kstremitas

;-< &ingin ;-< &e,$rmitas

;=< Nyeri sendi ;-< Sian$sis

;-< %kterik ;-< ?ritem palmar

III. Peerisaan &isi

a. Tanda +ital5

#eadaan umum : Sedang

#esadaran : +$mp$s "entis

Tekanan &arah : (464 mm2g

Nadi : 66 kalimenit

)espirasi : 4B kalimenit

Suhu : /C!4+

STAT*S >?N?)A@%S:

• Ke$ala 5 N$rm$ephal! rambut beruban tidak lebat! dan tidak mudah

diabut.

• 'ata 5 N$rmal! +$njungti3a anemis ;==

ahaya langsung ;==

• Hidun! 5 'entuk n$rmal! de3iasi septum ;-

• Telin!a 5 "embran timpani intak ;=

• 'ulut 5 "uk$sa mulut basah dan lidah dalam batas n$rmal! tidak sian$sis

•Ten!!"r"an 5 *3ula ditengah! t$nsil n$rmal! ,aring hiperemis ;-<

6


7/43

• (e4er 5 Tidak tampak pulsasi 3ena pada leher! tidak teraba adanya massa

atau pembesaran #>'.

• ada 5

o 8antun!

• Inspeksi : %ktus $rdis tidak terlihat

• Palpasi : %ktus $rdis tidak teraba

•

Perkusi : 'atas pinggang jantung : %+S %% linea parasternal sinistra

'atas kanan jantung : %+S % linea parasternal deBtra

'atas kiri jantung : %+S linea midla3iula

sinistra

• Auskultasi : 'unyi jantung %-%% regular! murmur ;-

o Paru

• Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

• Palpasi : Dremitus taktil dan ,remitus 3$kal simetris kanan dan kiri

sama

• Perkusi : S$n$r diseluruh lapang paru

• Auskultasi : Suara na,as 3esikuler! )h$nki --! wheeEing --

• A6d"en

%nspeksi :

Tampak simetris! tidak terdapat sikatrik! tidak ditemukan adanya

spider ne3i. tidak terlihat massa! terlihat adanya pelebaran 3ena! tidak ada

kelainan kulit

Auskultasi :

'ising usus ;=

Perkusi :

Terdengar suara d$minan timpani pada keempat kuadran abd$men!

shi,ting dullness ;-<

Palpasi :

Supel! lembut! turg$r n$rmal! hepat$splen$megali ;-

epigastrium.

• Estreitas

Su$eri"r 5 Akral hangat! sian$sis --! edema --

In9eri"r 5 Akral hangat! sian$sis --! edema --.

Nyeri di sendi kedua lutut dan terdapat keterbatasan ruang

gerak pada pergelangan kedua kaki dan lutut. 7uga terdapat

krepitasi pada kedua lutut ketika digerakkan

I+. Peerisaan Penun:an!

7


8/43

@ab$rat$rium ;P$li Penyakit dalam! 9 Okt$ber 4(5<

o 2b : 6 gdl

o 2t : F G

o @euk$sit : (/!0u@

o Tr$mb$sit : 50C.444u@

o S>PT : (F ul

o S>OT : (F *@

o *reum : / mgdl

o #reatinin : (!0 mgdl

o Natrium : (0/!( mm$l@

o #alium : /!9( mm$l@

o +hl$rida : (46!5 mm$l@

o Asam *rat : 5!/ mgdl

o >&S : 99 mg@

• *rine lengkap ;Nusa %ndah! /( $kt$ber 4(5<

o Warna : #uning

o #ekeruhan : 7ernih

o 'erat 7enis : (.4/4 gml

o p2 : C.4

o Pr$tein : -

o >luk$sa urine : =

o #et$n : -

o 'ilirubin urine : -

o *r$bilin$gen : n$rmal

o Nitrit : -

o &arah samar : -

Sedimen *rineo ?pitel : =

o ?ritr$sit : 0-C

o @euk$sit : 6-(

E(EKTROKARIOGRA&I

8


9/43

%nterpretasi:

Sinus rhythm! N$rm$aBis! 2) 6( Bmenit! regular

RONTGENT

9


10/43

+. ia!n"sis

Anemia! melena e. gastritis er$si,a! Oste$arthritis genu

+I. ia!n"sis ,andin!

>$ut

+II. Peerisaan yan! ian:uran

% Pemeriksaan @ab$raturium

- &arah )utin! >&S

- Dungsi >injal! Dungsi 2ati

- *rinalisa - Deses

- ?#>

- D$t$ r$ntgent genu

- ?nd$sk$pi

+III. Tera$i yan! di6erian

Nusa Inda45

OmepraE$le B(

Asam traneBamat /B(

#et$r$la B

Sural,at /B(

2ema,$rt (B( tab

Tran,usi P)+

I;. Pr"!n"sis

• Hu$ ad 3itam : ad '$nam

• Hu$ ad ,unti$nam : dubia ad "alam

• Hu$ ad sanati$nam : dubia ad "alam

10


11/43

11


12/43

&"ll" U$

/4 Okt$ber 4(5 ;Nusa %ndah<

S:

Pasien mengeluh

kedua lutut dan

pergelangan kaki

terasa sakit dan

bengkak. Nyeri terasa

lebih sakit ketika

dipakai untuk berjalan

ke kamar mandi dan

dirasakan lebih sakit

saat malam hari.

Selain itu pasien juga

mengeluh pusing danlemas.

O:

o #*: sedang

o#S: +"

o T&: (464

o )): 4

o N: 66

o S: /C$+

o #epala :

n$rm$ephal

o "ata : +A-

S% --

o T2T : dbn

o Wajah : dbn

o @eher : dbn

o&ada : simetris!

retraksi ;-<

o+$r : '7 %-%%

reg! m;-< g;-<

o Pulm$ : wh;--<

rh;--<

o Abd. : supel!

NT;-


13/43


14/43

o ?Bt: akral hangat!

kedua lutut terlihat

bengkak

4 N$3ember 4(5 ;Nusa %ndah<

S:

Pasien mengeluh

kedua lutut dan

pergelangan kaki

terasa sakit dan

bengkak. Nyeri terasa

lebih sakit ketika

dipakai untuk berjalanke kamar mandi dan

dirasakan lebih sakit

saat malam hari.

Selain itu pasien juga

mengeluh pusing dan

lemas.

O:

o #*: sedang

o #S: +"

oT&: (464

o)): 4

o N: 66

o S: /C$+

o #epala :

n$rm$ephal

o "ata : +A==

S% --

o T2T : dbn

o Wajah : dbn

o @eher : dbn

o &ada : simetris!

retraksi ;-<

o +$r : '7 %-%%

reg! m;-< g;-<o Pulm$ : wh;--<

rh;--<

o Abd. : supel!

NT;-


15/43

lama sebelum masuk rumah sakit. &iperlukan pemeriksan tambahan berupa

end$sk$pi untuk menegakkan diagn$sis pasti gastritis er$si,a dan pemeriksaan

darah ,eses. *ntuk menegakkan diagn$sis $ste$arthritis genu! diperlukan

r$ntgent genu. Pada r$ntgent genu terlihat adanya penyempitan pada elah

persendian genu. Serta gejala ,isik berupa nyeri hilang timbul dan diperberat

ketika setelah melakukan akti3itas seperti berjalan ke kamar mandi serta adanya

krepitasi ketika kedua sendi lutut digerakkan. Selain itu pasien mempunyai

riwayat kehamilan gemeli tahun sebelumnya! sehingga meningkatkan

kemungkinan berat badan yang lebih membebani sendi lutut ketika hamil.

2. A$aa4 yan! e6edaan Oste"art4ritis# G"ut dan Reat4"id

art4ritis<

Per6edaan antara Artritis Reuat"id =AR># Oste"artritis =OA># dan G"ut• A) dapat memengaruhi setiap sendi di tubuh! tetapi sendi tulang keil di

tangan dan kaki yang paling terpengaruh. &i sisi lain! g$ut biasanya

mempengaruhi sendi yang lebih besar di pergelangan kaki! tumit! lutut!

pergelangan tangan! jari! siku dll. OA paling umum menyerang bantalan

sendi berat seperti pinggul dan lutut.

• A) biasanya menyebabkan nyeri atau kekakuan berkepanjangan

;berlangsung lebih dari /4 menit< di pagi hari atau setelah istirahat panjang.

#ekakuan akibat g$ut hadir hanya pada saat serangan terjadi! yang biasanya

di malam hari setelah mengk$nsumsi makanan tinggi purin atau $bat

perangsang air seni ;diuretik• A) memengaruhi sendi yang sama di kedua sisi tubuh ;simetris

pada awalnya mungkin hanya satu sisi. Sedangkan >$ut dan OA dapat

melibatkan hanya satu sendi tunggal.

• A) tiga kali lebih umum pada perempuan dan seringkali dimulai antara usia

5 dan 55. >$ut lebih umum pada laki-laki! terutama mereka yang berusiaantara 04 dan 54. Wanita lebih jarang mengembangkan g$ut sebelum

men$pause. OA bisa menyerang laki-laki maupun perempuan! tapi

insidennya lebih umum pada mereka yang kelebihan berat badan. Pada

umumnya pengembangan OA dimulai pada usia yang lebih tua daripada A)

dan g$ut.

• A) mungkin hanya berlangsung untuk waktu yang singkat! atau gejala bisa

datang dan pergi. 'entuk A) yang berat dapat berlangsung seumur hidup.

)asa sakit dan bengkak g$ut dapat hilang dengan peng$batan dan perubahan

gaya hidup. 'ila timbul kembali! g$ut biasanya menyerang sendi yang sama

atau sendi yang sama di sisi lain tubuh. #erusakan sendi OA bersi,at permanen.

15


16/43


17/43


18/43

Darmak$l$gis

(. Sistemik

a. Analgetik

- N$n nark$tik: parasetam$l

- Opi$id ;k$dein! tramad$l<

b. Antiin,lamasi n$nster$id ;NSA%&s<

- Oral

- injeksi

- supp$sit$ria

. +h$ndr$pr$teti3e

Sampai saat ini yang termasuk dalam kel$mp$k $bat

ini adalah: tetrasiklin! asam hialur$nat! k$ndr$tin sul,at! glik$samin$glikan!

3itamin-+! super$Bide desmutase dan sebagainya.

Sudah tepat pemberiannya. Pada pasien diberikan $bat antiin,lamasi berupa

injeksi ket$r$la %. #et$r$la merupakan $bat g$l$ngan NSA%&s.

pemberian $bat NSA%&s dapat meningkatkan pr$duksi asam lambung

sehingga dapat memperberat gastritis er$si,anya. Namun pasien jugadiberikan sural,at dan $mepraE$l untuk melindungi muk$sa lambungnya.

Apabila nyeri pada pasien masih belum teratasi dengan ket$r$la! maka bisa

diberikan $bat NSA%& lainnya namun disertai dengan pemberian $bat yang

dapat melindungi muk$sa lambung serta menurunkan kadar asam lambung

pasien.

TIN8AUAN PUSTAKA

.( Anat$mi dan ,isi$l$gi

18


19/43

Sendi adalah semua persambungan tulang! baik yang memungkinkan tulang-

tulang tersebut dapatbergerak satu sama lain! maupun tidak dapat bergerak satu sama

lain.pada sendi sin$3ial dilapisi $leh suatu kartilag$ yang terbagi atas dua bagian yaitu

k$ndr$sit dan matriks ekstraseluler. "atriksekstraseluler yang mengandung banyak

k$lagen tipe %%! %8! dan 8% serta pr$te$glikan ;terutama agregat


20/43

>ambar .( Sendi n$rmal

Sumber : www.emediine.$m

"ekanisme pertahanan sendi diperankan $leh pelindung sendi yaitu : #apsula

dan ligamen sendi! $t$t-$t$t! sara, sens$ri a,eren dan tulang di dasarnya. #apsula dan

ligamen-ligamen sendi memberikan batasan pada rentang gerak ; Range of motion<

sendi.

+airan sendi ; sinovial) mengurangi gesekan antar kartilag$ pada permukaan

sendi sehingga menegah terjadinya keletihan kartilag$ akibat gesekan. Pr$tein yang

disebut dengan lubricin merupakan pr$tein pada airan sendi yang ber,ungsi sebagai

pelumas. Pr$tein ini akan berhenti disekresikan apabila terjadi edera dan

peradangan pada sendi

@igamen! bersama dengan kulit dan tend$n! mengandung suatu

mekan$resept$r yang tersebar di sepanjang rentang gerak sendi. *mpan balik yang

dikirimkannya memungkinkan $t$t dan tend$n mampu untuk memberikan tegangan

yang ukup pada titik-titik tertentu ketika sendi bergerak. Ot$t-$t$t dan tend$n yang

menghubungkan sendi adalah inti dari pelindung sendi. #$ntraksi $t$t yang terjadi

ketika pergerakan sendi memberikan tenaga dan akselerasi yang ukup pada angg$ta

gerak untuk menyelesaikan tugasnya. #$ntraksi $t$t tersebut turut meringankan stres

yang terjadi pada sendi dengan ara melakukan deselerasi sebelum terjadi tumbukan

;impact


21/43

sendi sehingga mampu menghilangkan gesekan antar tulang yang terjadi ketika

bergerak. #ekakuan kartilag$ yang dapat dimampatkan ber,ungsi sebagai penyerap

tumbukan yang diterima sendi. Perubahan pada sendi sebelum timbulnya OA dapat

terlihat pada kartilag$ sehingga penting untuk mengetahui lebih lanjut tentang

kartilag$.

Terdapat dua jenis makr$m$lekul utama pada kartilag$! yaitu #$lagen tipe dua

dan Aggrekan. #$lagen tipe dua terjalin dengan ketat! membatasi m$lekul I m$lekul

aggrekan di antara jalinan-jalinan k$lagen. Aggrekan adalah m$lekul pr$te$glikan

yang berikatan dengan asam hialur$nat dan memberikan kepadatan pada kartilag$.

#$ndr$sit! sel yang terdapat di jaringan a3askular! mensintesis seluruh elemen yang

terdapat pada matriks kartilag$. #$ndr$sit menghasilkan enEim pemeah matriks!

sit$kin J %nterleukin-( ;%@-(

pertumbuhan. *mpan balik yang diberikan enEim tersebut akan merangsang

k$ndr$sit untuk melakukan sintesis dan membentuk m$lekul-m$lekul matriks yang

baru. Pembentukan dan pemeahan ini dijaga keseimbangannya $leh sit$kin ,akt$r

pertumbuhan! dan ,akt$r lingkungan.

#$ndr$sit mensintesis metal$pr$teinase matriks ;"P"< untuk memeah

k$lagen tipe dua dan aggrekan. "P" memiliki tempat kerja di matriks yang

dikelilingi $leh k$ndr$sit. Namun! pada ,ase awal OA! akti3itas serta e,ek dari "P"

menyebar hingga ke bagian permukaan ; superficial < dari kartilag$.

Stimulasi dari sit$kin terhadap edera matriks adalah menstimulasi pergantian

matriks! namun stimulasi %@-( yang berlebih malah memiu pr$ses degradasi

matriks. TND menginduksi k$ndr$sit untuk mensintesis pr$staglandin ;P>

nitrit ;NO

matriks. TND yang berlebihan memperepat pr$ses pembentukan tersebut. NO yang

dihasilkan akan menghambat sintesis aggrekan dan meningkatkan pr$ses pemeahan

21


22/43

pr$tein pada jaringan. 2al ini berlangsung pada pr$ses awal timbulnya OA.

. &e,inisi Oste$arthritis

Oste$arthritis merupakan gangguan pada satu sendi atau lebih! bersi,at l$kal!

pr$gresi, dan degenerati, yang ditandai dengan perubahan pat$l$gis pada

struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawankartilag$ hialin.

2al tersebut disertai dengan peningkatan ketebalan dan skler$sis dari

subh$ndral yang bisa disebabkan $leh pertumbuhan $ste$,it pada tepian

sendi! peregangan kapsul artikular! syn$3itis ringan pada persendian! dan

lemahnya $t$t-$t$t yang menghubungkan persendian.

./ ?ti$l$gi

?ti$l$gi $ste$arthritis belum diketahui seara pasti! namun ,akt$r

bi$mekanik dan bi$kimia sepertinya merupakan ,akt$r terpenting dalam pr$ses

terjadinya $ste$arthritis. Dakt$r bi$mekanik yaitu kegagalan mekanisme

pr$tekti,! antara lain kapsul sendi! ligamen! $t$t-$t$t persendian! serabut a,eren!

dan tulang-tulang. #erusakan sendi terjadi multi,akt$rial! yaitu akibat

terganggunya ,akt$r-,akt$r pr$tekti, tersebut. Oste$arthritis juga bisa terjadi

akibat k$mplikasi dari penyakit lain seperti g$ut! rheumat$id arthritis! dan

sebagainya.

.0 #lasi,ikasi

"enurut penyebabnya $ste$arthritis dikateg$rikan menjadi5 :

a. Oste$arhritis primer adalah degenerati, artikular sendi yang terjadi pada

sendi tanpa adanya abn$rmalitas lain pada tubuh. Penyakit ini sering

menyerang sendi penahan beban tubuh ;weight bearing j$int

tekanan yang n$rmal pada sendi dan kerusakkan akibat pr$ses penuaan.

Paling sering terjadi pada sendi lutut dan sendi panggul! tapi ini juga

22


23/43

ditemukan pada sendi lumbal! sendi jari tangan! dan jari pada kaki

b. Oste$arthritis sekunder! paling sering terjadi pada trauma atau terjadi

akibat dari suatu pekerjaan! atau dapat pula terjadi pada k$ngenital dan

adanya penyakit sistem sistemik. Oste$arthritis sekunder biasanya terjadi

pada umur yang lebih awal daripada $ste$arthritis primer.

.5 ?pidemi$l$gi

Penyakit ini memiliki pre3alensi yang ukup tinggi! terutama pada $rang

tua. Pre3alensinya meningkat seiring bertambahnya usia. &i Amerika Serikat!

pre3alensi $ste$artrit is pada p$pulasi dengan usia di atas C5 tahun menapai 64G

dan diperkirakan akan meningkat pada tahun 44.(!

OA terjadi pada (/!9G

$rang dewasa berusia lebih dari 5 tahun dan //!CG dari mereka yang berusia

lebih dari C5 tahun. Pre3alensi sendi yang terkena OA menurut temuan

radi$l$gis adalah pada tangan F!/G! kaki !/G! lutut 4!9G! dan panggul (!5G.

Pre3alensi OA menurut gejala yang ditemui yaitu pada tangan 6G! kaki G!

lutut (!(G pada $rang dewasa berusia lebih dari C4 tahun dan (CG pada $rang

dewasa berusi 05 I C4 tahun! dan panggul 0!0G.

Angka kematian yang diakibatkan $ste$arthritis adalah sekitar 4! hingga

4!/ kematian per (44.444 ;(9F9-(966


24/43

mensintesis matriks kartilag$ yang distimulasi $leh pembebanan

;akti3itas< pada sendi. Akibatnya! sendi pada $rang tua memiliki

kartilag$ yang lebih tipis. #artilag$ yang tipis ini akan mengalami

gaya gesekan yang lebih tinggi pada lapisan basal dan hal inilah yang

menyebabkan peningkatan resik$ kerusakan sendi. Selain itu! $t$t-$t$t

yang menunjang sendi menjadi semakin lemah dan memiliki resp$n

yang kurang epat terhadap impuls. @igamen menjadi semakin

regang! sehingga kurang bisa mengabs$rbsi impuls. Dakt$r-,akt$r ini

seara keseluruhan meningkatkan kerentanan sendi terhadap OA.

. 7enis kelamin : masih belum banyak diketahui mengapa

pre3alensi OA pada perempuan usila lebih banyak daripada laki-laki

usila. )esik$ ini dikaitkan dengan berkurangnya h$rm$n pada

perempuan pasa men$pause.

/. Dakt$r herediter juga berperan pada timbulnya $ste$artritis. Adanya mutasi

dalam gen pr$k$lagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur

tulang rawan sendi seperti k$lagen! pr$te$glikan berperan dalam

timbulnya keenderungan ,amilial pada $ste$artritis.

b. Dakt$r intrinsik

(. #elainan struktur anat$mis pada sendi seperti 3agus dan 3alrus.

. +edera pada sendi seperti trauma! ,raktur! atau nekr$sis.

. Dakt$r beban pada persendian

(. Obesitas : beban berlebihan pada sendi dapat memperepat

kerusakan pada sendi.

. Penggunaan sendi yang sering : akti3itas yang sering dan

berulang pada sendi dapat menyebabkan lelahnya $t$t-$t$t

yang membantu pergerakan sendi.

24


25/43

.F Pat$genesis

Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari pr$ses penuaan dan tidak

dapat dihindari. Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan

keseimbangan dari metab$lisme kartilag$ dengan kerusakan struktur yang

penyebabnya masih belum jelas diketahui. #erusakan tersebut diawali $leh

kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti $leh beberapa mekanisme lain

sehingga pada akhirnya menimbulkan edera.

Pada Oste$arthritis terjadi perubahan-perubahan metab$lisme tulang rawan

sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan akti,itas enEim-enEim yang merusak

makr$m$lekul matriks tulang rawan sendi! disertai penurunan sintesis pr$te$glikan

dan k$lagen. 2al ini menyebabkan penurunan kadar pr$te$glikan! perubahan si,at-

si,at k$lagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi. Pada pr$ses

degenerasi dari kartilag$ artikular menghasilkan suatu substansi atau Eat yang dapat

menimbulkan suatu reaksi in,lamasi yang merangsang makr$,ag untuk

menhasilkan %@-( yang akan meningkatkan enEim pr$te$litik untuk degradasi

matriks ekstraseluler.

>ambaran utama pada Oste$arthritis adalah :

(. &ektruksi kartilag$ yang pr$gresi,

. Terbentuknya kista subartikular

/. Skler$sis yang mengelilingi tulang

0. Terbentuknya $ste$,it

5. Adanya ,ibr$sis kapsul

Perubahan dari pr$te$glikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang

rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi Penurunan kekuatan dari tulang

rawan disertai degradasi k$lagen memberikan tekanan yang berlebihan

25


26/43

pada serabut sara, dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik. #$ndr$sit

sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan k$mp$sisi

m$lekuler dan matriks rawan sendi! yang diikuti $leh kelainan ,ungsi matriks rawan

sendi. "elalui mikr$sk$p terlihat permukaan mengalami ,ibrilasi dan berlapis-lapis.

2ilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan r$ngga sendi. Pada tepi

sendi akan timbul resp$ns terhadap tulang rawan yang rusak dengan pembentukan

$ste$,it. Pembentukan tulang baru ;$ste$,it< dianggap suatu usaha untuk

memperbaiki dan membentuk kembali persendian. &engan menambah luas

permukaan sendi yang dapat menerima beban! $ste$,it diharapkan dapat

memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada Oste$arthritis. @esi

akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya pengikisan

yang pr$gresi, menyebabkan tulang yang dibawahnya juga ikut terlibat. 2ilangnya

tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang tidak

terkena. Sehingga tulang subk$ndral meresp$n dengan meningkatkan selularitas dan

in3asi 3askular!akibatnya tulang menjadi tebal dan padat ;eburnasi


27/43


28/43

>ambar . Oste$arthritis

Sumber: www.emediine.$m

.6 Tanda dan >ejala #linis

Pada umumnya! pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang

dirasakannya telah berlangsung lama! tetapi berkembang seara perlahan 'erikut

adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA :

a. Nyeri sendi

#eluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah dengan

gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. 'eberapa gerakan dan tertentu

terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini

dapat ditemukan meski OA masih terg$l$ng dini ; seara radi$l$gis


29/43

b. 2ambatan gerakan sendi

>angguan ini biasanya semakin bertambah berat seara perlahan sejalan

dengan pertambahan rasa nyeri.

. #aku pagi

)asa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau

tidak melakukan banyak gerakan! seperti duduk di kursi atau m$bil dalam waktu

yang ukup lama! bahkan setelah bangun tidur di pagi hari.

d. #repitasi

#repitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. >ejala

ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan

adanya sesuatu yang patah atau remuk $leh pasien atau d$kter yang memeriksa.

Seiring dengan perkembangan penyakit! krepitasi dapat terdengar hingga jarak

tertentu.

e. Pembesaran sendi ; de,$rmitas <

Sendi yang terkena seara perlahan dapat membesar.

,. Pembengkakan sendi yang asimetris

Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi e,usi pada sendi yang

biasanya tidak banyak ; L (44 < atau karena adanya $ste$,it! sehingga bentuk

permukaan sendi berubah.

g. Tanda I tanda peradangan

Tanda I tanda adanya peradangan pada sendi ; nyeri tekan! gangguan gerak! rasa

hangat yang merata! dan warna kemerahan < dapat dijumpai pada OA karena adanya

syn$3itis. 'iasanya tanda I tanda ini tidak men$nj$l dan timbul pada perkembangan

penyakit yang lebih jauh. >ejala ini sering dijumpai pada OA lutut.

h. Perubahan gaya berjalan

#eadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat

29


30/43

badan terutama pada OA lutut.

30


31/43

.9 &iagn$sis

&iagn$sis $ste$arthritis lutut berdasrkan klinis! klinis dan radi$l$gis! serta

klinis dan lab$rat$ris ;72 #lippel! 44(< :

a. #linis: Nyeri sendi lutut dan / dari kriteria di bawah ini:

(. umur M 54 tahun

. kaku sendi L /4 menit

/. krepitus

0. nyeri tekan tepi tulang

5. pembesaran tulang sendi lutut

C. tidak teraba hangat pada sendi

+atatan: Sensiti3itas 95G dan spesi,isitas C9G.

b. #linis! dan radi$l$gis:

Nyeri sendi dan paling sedikit ( dari / kriteria di bawah ini:

(. umur M 54 tahun

. kaku sendi L/4 menit

/. krepitus disertai $ste$,it

+atatan: Sensiti3itas 9(G dan spesi,isitas 6CG.

. #linis dan lab$rat$ris:

Nyeri sendi ditambah adanya 5 dari kriteria di bawah ini:

(. usia M54 tahun

. kaku sendi L/4 menit

/. #repitus

0. nyeri tekan tepi tulang

5. pembesaran tulang

C. tidak teraba hangat pada sendi terkena

F. @?&L04 mmjam

6. )D L(:04

9. analisis airan sin$3ium sesuai $ste$arthritis

+atatan: Sensiti3itas 9G dan spesi,isitas F5G.

#riteria diagn$sis $ste$arthritis tangan adalah nyeri tangan! ngilu atau kaku

dan disertai / atau 0 kriteria berikut:

31


32/43

(. pembengkakan jaringan keras M diantara (4 sendi tangan

. pembengkakan jaringan keras M sendi distal interphalangea ;&%P<

/. pembengkakan L / sendi metaarp$-phalanea ;"+P<

0. de,$rmitas pada ( diantara (4 sendi tangan

+atatan: (4 sendi yang dimaksud adalah: &%P dan /! P%P dan / dan +"+ (

masing-masing tangan. Sensiti3itas 90G dan spesi,isitas 6FG.

.(4 Pemeriksaan penunjang

.(4.(Pemeriksaan )adi$l$gi

&iagn$sis OA selain dari gambaran klinis! juga dapat ditegakkan dengan

gambaran radi$l$gis , yaitu menyempitnya elah antar sendi! terbentuknya $ste$,it!

terbentuknya kista! dan skler$sis subh$ndral. (4

32

>ambar ./. Penitraan radi$l$gis sinar-B pada $ste$arthritis lutut.

Sumber : @S! &aniel! &eb$rah 2ellinger. 44(. )adi$graphi Assessment $,

Oste$arthritis. American Family !ysician. C0 ;< : F9-6C


33/43

#eterangan :

a. >ambar atas kiri : pandangan anter$p$steri$r menunjukkan

menyempitnya elah sendi ;tanda panah<

b. >ambar bawah kiri : pandangan lateral menunjukkan skler$sis

yang ditandai terbentuknya $ste$,it ;tanda panah<

. >ambar atas kanan : menyempitnya elah sendi ;tanda panah

putih< menyebabkan destruksi padapada kartilag$ dan sunh$ndral

;tanda panah terbuka<

d. >ambar bawah kanan : ditemukan kista subh$ndral ;tanda panah<

>ambar .0 Penitraan radi$l$gis sinar-B $ste$arthritis pada jari kaki.

Sumber : 7a$bs$n! 7A! et al. 446. )adi$graphi ?3aluati$n $, Arthritis :&egenerati3e

7$int &isease and ariati$n. Radiology. 06;/< : F/F-F0F.

#eterangan : gambaran radi$l$gis anter$p$steri$r kaki menunjukkan

menyempitnya elah sendi metatars$phalangeal pertama! skler$sis! dan

pembentukan $ste$,it ;panah


34/43

>ambar .5. Penitraan radi$l$gis sinar-B $ste$arthritis pada lutut.

Sumber : 7a$bs$n! 7A! et al. 446. )adi$graphi ?3aluati$n $, Arthritis :

&egenerati3e 7$int &isease and ariati$n. Radiology. 06;/< : F/F-F0F.

#eterangan :>ambaran radi$l$gis anter$p$steri$r lutut

menunjukkan penyempitan ruang sendi! skler$sis! dan pembentukan

$ste$,it ;panahambar .C. Penitraan radi$l$gis sinar-B $ste$arthritis pada pinggul.

Sumber : 7a$bs$n! 7A! et al. 446. )adi$graphi ?3aluati$n $, Arthritis :

&egenerati3e 7$int &isease and ariati$n. Radiology. 06;/< : F/F-F0F.

#eterangan : #edua gambar di atas menunjukkan penyempitan

ruang super$lateral sendi! skler$sis! kista subk$ndral! dan pembentukan

$ste$,it ;panah


35/43

.(4. Pemeriksaan @ab$rat$rium dan ")%

2asil pemeriksaan lab$rat$rium pada OA biasanya tidak banyak berguna.

Pemeriksaan darah tepi masih dalam batas I batas n$rmal. Pemeriksaan imun$l$gi

masih dalam batas I batas n$rmal. Pada OA yang disertai peradangan sendi dapat

dijumpai peningkatan ringan sel peradangan ; L 6444 m < dan peningkatan nilai

pr$tein.

Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah ")% yaitu untuk

mengetahui derajat pat$l$gisnya! namun pemeriksaan ini jarang dilakukan

sebagai penunjang diagn$stik

dalam $ste$arthritis! karena sebagian besar

gambaran penyakit ini sudah bisa dinilai berdasarkan pemeriksaan sinar-B.

.(( Penatalaksanaan

Strategi pengel$laan pasien dan pilihan jenis peng$batan ditentukan $leh letak

sendi yang mengalami OA! sesuai dengan karakteristik masing-masing serta

kebutuhannya. Oleh karena itu diperlukan penilaian yang ermat pada sendi dan

pasiennya seara keseluruhan! agar pengel$laannya aman! sederhana!

memperhatikan edukasi pasien serta melakukan pendekatan multidisiplin atau

h$listi.

Tujuan penatalaksanaan pasien dengan $ste$arthritis adalah:

(. "eredakan nyeri

. "eng$ptimalkan ,ungsi sendi

/. "engurangi ketergantungan kepada $rang lain dan meningkatkan kualitas

hidup

0. "enghambat pr$gresi3itas penyakit

5. "enegah terjadinya k$mplikasi

Penatalaksanaan pada pasien dengan $ste$arthritis yaitu:

.((.( N$n,armak$l$gis:

35


36/43

a. "$di,ikasi p$la hidup

b. ?dukasi

. %stirahat teratur yang bertujuan mengurangi penggunaan beban pada sendi

d. "$di,ikasi akti3itas

e. "enurunkan berat badan

,. )ehabilitasi medik ,isi$terapi

o @atihan statis dan memperkuat $t$t-$t$t

o Disi$terapi! yang berguna untuk mengurangi nyeri! menguatkan $t$t!

dan menambah luas pergerakan sendi

g. Penggunaan alat bantu ;"airunEi! 4(4


37/43

k$ndr$tin sul,at! glik$samin$glikan! 3itamin-+! super$Bide desmutase dan

sebagainya.

a. Tetrasiklin dan deri3atnya mempunyai e,ek menghambat kerja enEime

""P. Salah satu $nt$hnya d$Byyline. Sayangnya $bat ini baru

dipakai $leh hewan belum dipakai pada manusia.

b. >lik$samin$glikan! dapat menghambat sejumlah enEim yang berperan

dalam degradasi tulang rawan! antara lain: hialur$nidase! pr$tease!

elastase dan athepsin '( in 3itr$ dan juga merangsang sintesis

pr$te$glikan dan asam hialur$nat pada kultur tulang rawan sendi.

Pada penelitian )ejh$le tahun (96F

. pemakaian >A> selama 5 tahun dapat memberikan perbaikan dalam

rasa sakit pada lutut! naik tangga! kehilangan jam kerja ;mangkir

yang seara statistik bermakna.

d. #$ndr$itin sul,at! merupakan k$mp$nen penting pada jaringan

kel$mp$k 3ertebra! dan terutama terdapat pada matriks ekstraseluler

sekeliling sel. "enurut penelitian )$na dkk ;(996

k$ndr$itin sul,at pada pasien OA mungkin melalui / mekanisme

utama! yaitu : (. Anti in,lamasi . ?,ek metab$lik terhadap sintesis

hialur$nat dan pr$te$glikan. /. Anti degenerati, melalui hambatan

enEim pr$te$litik dan menghambat $ksigen reakti,.

e. itamin +! dalam penelitian ternyata dapat menghambat akti3itas

enEim lis$Eim dan berman,aat dalam terapi OA

,. Super$Bide &ismutase! dapat diumpai pada setiap sel mamalia dam

mempunyai kemampuan untuk menghilangkan super$Bide dan

hydr$Byl radials. Seara in 3itr$! radikal super$Bide mampu merusak

asam hialur$nat! k$lagen dan pr$te$glikan sedang hydr$gen per$Byde

37


38/43

dapat merusak k$ndr$itin seara langsung. &alam per$baan klinis

dilap$rkan bahwa pemberian super$Bide dismutase dapat mengurangi

keluhan-keluhan pada pasien OA.

. T$pikal

a. #rim rube,aients dan apsaiin.

( 'eberapa sediaan telah tersedia di %nd$nesia dengan ara kerja pada

umumnya bersi,at counter irritant$

b. #rim NSA%&s

Selain Eat berkhasiat yang terkandung didalamnya! perlu diperhatikan

ampuran yang dipergunakan untuk penetrasi kulit. Salah satu yang dapat

digunakan adalah gel pir$Biam! dan s$dium dil$,ena.

/. %njeksi intraartikularintra lesi

%njeksi intra artikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama

dalam penanganan $ste$artritis. &iperlukan kehati-hatian dan selekti,itas dalam

penggunaan m$dalitas terapi ini! mengingat e,ek merugikan baik yang bersi,at l$kal

maupun sistemik. Pada dasarnya ada indikasi suntikan intra artikular yakni

penanganan simt$matik dengan ster$id! dan 3isk$suplementasi dengan hyalur$nan

untuk m$di,ikasi perjalanan penyakit. &engan pertimbangan ini yang sebaiknya

melakukan tindakan! adalah d$kter yang telah melalui pendidikan tambahan dalam

bidang reumat$l$gi.

a. Ster$id: ; triamsin$l$ne heBaet$nide dan methyl prednis$l$ne <

2anya diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan

in,lamasi yang kurang resp$nsi, terhadap pemberian NSA%&s! tak dapat ment$lerir

NSA%&s atau ada k$m$rbiditas yang merupakan k$ntra indikasi terhadap pemberian

NSA%&s. Teknik penyuntikan harus aseptik! tepat dan benar untuk menghindari

penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan

dilakukanpenyuntikan lebih dari sekali dalam kurun / bulan atau setahun / kali

38


39/43

terutama untuk sendi besar penyangga tubuh. &$sis untuk sendi besar seperti lutut

04-54 mginjeksi! sedangkan untuk sendi-sendi keil biasanya digunakan d$sis (4

mg.

b. 2yalur$nan: high m$leular weight dan l$w m$leular weight

&i %nd$nesia terdapat / sediaan injeksi 2yalur$nan. Penyuntikan intra

artikular biasanya untuk sendi lutut ;paling sering

berturut-turut 5 sampai C kali dengan inter3al satu minggu masing-masing sampai

!5 ml 2yalur$nan. Teknik penyuntikan harus aseptik! tepat dan benar. #alau tidak

dapat timbul berbagai penyulit seperti artritis septik! nekr$sis jaringan dan abses

steril. Perlu diperhatikan ,akt$r alergi terhadap unsurbahan dasar hyalur$nan

misalnya harus diari riwayat alergi terhadap telur. Ada / sediaan di %nd$nesia

diantaranya adalah %yalgan! dan Osfle&$

0. Pembedahan

Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan! harus dipertimbangkan

terlebih dahulu risik$ dan keuntungannya.

Pertimbangan dilakukan tindakan $perati, bila :

( (. &e,$rmitas menimbulkan gangguan m$bilisasi

. Nyeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikament$sa dan

rehabilitati,

Ada tipe terapi pembedahan : )ealignment $ste$t$mi dan replaement j$int

(. )ealignment $ste$t$mi

Permukaan sendi direp$sisikan dengan ara mem$t$ng tulang dan merubah

sudut dari weightbearing. Tujuan : "embuat karilag$ sendi yang sehat men$pang

sebagian besar berat tubuh. &apat pula dik$mbinasikan dengan ligamen atau

menisus repair ;Th$mas! 444


40/43

"aam-maam $perasi sendi lutut untuk $ste$arthritis :

a. Partial replaementuni$mpartemental

b. 2igh tibial $ste$tmy : $rang muda

. Patella $ndyle resur,aing

d. "inimally $nstrained t$tal replaement : stabilitas sendi dilakukansebagian $leh ligament asli dan sebagian $elh sendi buatan.

e. +instrained j$int : ,iBed hinges : dipakai bila ada tulang

hilangse3ere instability

%ndikasi dilakukan total knee replacement apabila didapatkan nyeri!

de,$rmitas! instability akibat dari )heumat$id atau $ste$arthritis. Sedangankan

k$ntraindikasi meliputi n$n ,ungsi $t$t ektens$r! adanya neuromuscular dysfunction,

%n,eksi! 'europat!ic oint, rior "urgical fusion$

KESI'PU(AN

Oste$arthritis merupakan gangguan pada sendi yang ditandai

dengan perubahan pat$l$gis pada struktur sendi tersebut yaitu berupa

degenerasi tulang rawankartilag$ hialin. Penyakit ini memiliki

pre3alensi yang ukup tinggi! terutama pada $rang tua. Selain itu!

$ste$arthritis ini juga merupakan penyebab keaatan paling banyak pada

$rang tua. ?ti$l$gi $ste$arthritis belum diketahui seara pasti! namun

,akt$r bi$mekanik dan bi$kimia sepertinya merupakan ,akt$r terpenting

40


41/43

dalam pr$ses terjadinya $ste$arthritis. #etidakseimbangan antara

pembentukan dan penghanuran matriks-matriks kartilag$ merupakan

kata kuni dalam perjalanan penyakit ini. Oste$arthritis menyerang

sendi-sendi tertentu terutama sendi-sendi yang mendapat beban ukup

berat dari akti3itas sehari-hari.

Oste$arthritis dapat didiagn$sis berdasarkan kelainan struktur

anat$mis dan atau gejala yang ditimbulkan $leh penyakit ini. >ejala yang

sering munul pada $ste$arthritis adalah nyeri sendi yang diperburuk $leh

akti3itas dan gejala akan mereda setelah istirahat.

&iagn$sis $ste$arthritis didasarkan pada pemeriksaan ,isik dan

dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radi$l$gis berupa ,$t$

sinar-B sebagai penunjangpemastian diagn$sis.>ambaran yang ditemukan

pada ,$t$ sinar-B pasien dengan $ste$arthrit is adalah menyempitnya elah

antar sendi! terbentuknya $ste$,it! terbentuknya kista! dan skler$sis

subh$ndral. Pemeriksaan tambahan lain yang dapat dilakukan adalah ")%

yaitu untuk mengetahui derajat pat$l$gisnya! namun pemeriksaan ini jarang

dilakukan sebagai penunjang diagn$stik

dalam $ste$arthritis! karena

sebagian besar gambaran penyakit ini sudah bisa dinilai berdasarkan

pemeriksaan sinar-B.

Sampai saat ini belum ada terapi de,initi, untuk meng$bati

$ste$arthritis. Terapi yang sudah ada bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri

dan meminimalisasi hilangnya ,ungsi ,isik. 2al ini bertujuan

meningkatkan kualitas hidup pasien dengan ara membantu pasien agar

tetap bisa melakukan akti3itas sehari-hari.

41


42/43

A&TAR PUSTAKA

(. Daui! Anth$ny S! et al. 4(. Oste$arthritis. &alam : 2arris$n’s

Priniples O, %nternal "ediine ?ighteenth ?diti$n. The ">raw-2ill

+$mpanies.

. @awrene )+! Dels$n &T! 2elmik +>! et al. 446. ?stimates $, the

pre3alene $, arthritis and $ther rheumati $nditi$ns in the *nited States.

Part %%$ Art!ritis R!eum. 56;(! (9! '$nes and 7$int. A >uide ,$r student! se$nd editi$n! T$ky$!

+hurhill @i3ingst$ne.0. &ill$n +D! )ash ?#! et al. 44C. Pre3alene $, knee $ste$arthritis in the

*nited States: arthritis data ,r$m the Third Nati$nal 2ealth and Nutriti$n

?Baminati$n Sur3ey (99(I(990. R!eumatol . //;((


43/43

F. % a n n $ n e D ! @ a p a d u la >. 44/. The path$physi$l$gy $, $ste$arthritis.

A ging li n * & p R e s. (5;5

syurlia putri preskas oa

Documents