syok hipovolemik et causa ruptur hepar
TRANSCRIPT
Syok Hipovolemik et causa Ruptur Hepar
Dwita Permatasari
10-2008-214
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
www.ukrida.ac.id
SKENARIO 4
Seorang laki-laki berusia 23 tahun dibawa oleh masyarakat ke UGD RS paska kecelakaan
lalu lintas. Menurut saksi mata, saat kejadian laki-laki ini tengah mengendarai sepeda motor
dengan kecepatan sedang, tiba-tiba dari sebelah kiri jalan muncul truk. Laki-laki tersebut
tampak tidak sempat mengerem, sehingga ia menabrak truk tersebut. Saat kejadian laki-laki
tersebut memakai helm. Di UGD RS, laki-laki tersebut masih dapat menjawab ketika diajak
berbicara walaupun jawabannya tidak sesuai dengan pertanyaan. Pasien masih dapat
membuka mata secara spontan. Pasien dapat menggerakkan ekstremitasnya dan menunjukkan
lokasi nyeri sesuai perintah yang diberikan. Nyeri yang dialami adalah pada perut bagian
kanan atas. Pasien tampak pucat dan konjungtiva kedua mata tampak anemis. Pada inspeksi
daerah abdomen tampak hematom dan bintik-bintik merah didaerah perut bagian kanan atas.
Beberapa saat kemudian, kesadaran pasien makin menurun, pasien juga semakin tampak
gelisah dan mengeluh haus. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital TD 90/60 mmHg, denyut
nadi 110x/menit.
I. PENDAHULUAN
Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan sindrom klinis yang
kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan manifestasi hemodinamik yang
bervariasi tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan. Setiap
keadaan yang mengakibatkan tidak tercukupinya kebutuhan oksigen jaringan, baik karena
suplainya yang kurang atau kebutuhannya yang meningkat, menimbulkan tanda-tanda syok.
Diagnosa adanya syok harus didasarkan pada data-data baik klinis maupun laboratorium yang
jelas yang merupakan akibat dari berkurangnya perfusi jaringan. Syok mempengaruhi kerja
organ-organ vital dan penangannya memerlukan pemahanam tentang patofisiologi syok.
Syok bersifat progresif dan terus memburuk jika tidak segera ditangani.
Trauma hepar lebih banyak disebabkan oleh trauma tumpul yang bisa menyebabkan
kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum. Trauma tumpul mempunyai potensi cidera
tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. Insiden komplikasi berkaitan dengan penanganan
trauma terlambat lebih besar dari insiden luka tembus
II. PEMBAHASAN
Pertolongan Pertama Kecelakaan
Resusitasi awal pada penderita cedera akut
Perawatan awal pada penderita cedera memerlukan 2 anggapan. Pertama, penderita
mungkin mengalami lebih dari satu cedera, kedua, cedera nyata tidak perlu merupakan yang
terpenting. Kunci untuk perawatan awal adalah pendekatan berdasarkan preoritas cedera oleh
potensi membahayakan jiwa penderita. Prioritas perawatan trauma awal sering dinyatakan
sebagai ABC resusitasi trauma.
Airway (jalan napas). Langkah pertama yang kritis dalam penanganan penderita
cedera adalah menjamin jalan napas yang adekuat. Pada kebanyakan pernderita dengan
cedera berat, ini meliputi intubasi endotrakeal. Kemungkinan terjadi cedera vertebra
servikalis harus selalu dipikirin, dan gerakan leher yang tidak bijaksana dalam proses intubasi
endotrakeal harus dihindari. Ntubasi nasotrakeal merupakan pilihan pada penderita yang
bernapas spontan tanpa cedera pada pertengahan wajah. PadCa penderita yang jarang, jalan
napasd bedah (trakeostomi) mungkin diperlukan.1
Breathing (pernapasan). Bila jalan napas yang adekuat terjamin, ventilasi harus
dipastikan. Tiga alasan terpenting adalah untuk ventilasi yang tidak efektif setelah
penempatan jalan napas yang berhasil adalah malposisi pipa endotrakeal, pneumotoraks, dan
hemotoraks. Umumnya tedapat waktu untuk melakukan rontgen toraks sebelum prosedur
terapuetik invasif. Tetapi, dengan kecurigaan akan pneumotoraks tension yang tinggi pada
penderita dengan ketidakstabilan hemodinamik yang nyata, perlu dilakukan dekompresi
kateter jarum sebelum radiografi toraks dengan tujuan diganosis dan terapuetik.
Cirkulation (sirkulasi). Kontrol perdarahan yang nyata, pemasangan infus intravena,
dan resusitasi cairan merupakan prioritas berikutnya. Kanula intravena biasanya dipasang
perkutan pada lengan atau lipat paha. Kanula ini harus berlubang besar dan paling sedikit
harus dipasang dua buah. Infus tidak boleh dipasang distal dari luka pada ekstrimitas karena
mungkin sekali terjadi cedera pembuluh darah.
Disability (Penilaian Neurogenik). Pada saat tersebut, pemeriksaan singkat untuk
menentukan cedera neurologis merupakan indikasi. Ini meliputi perhitungan glasgow Coma
Scale, yang merupakan metode dari evolusi disabilitas neorologis dan memperkirakan
prognosis penyembuhan di kempudian hari.
Exposure For Complete Examination. Langkah berikutnya adalah pemeriksaan
ulang lengkap, tetapi cepat, pada penderita untuk mendiagnosis cedera lainnya. Infus
tambahan, kateter, dan alat pemantau sekarang dipasang sesuai kebutuhan. Rencana
pengobatan dengan prioritas berdasarkan temuan awal ini harus ditentukan.
Pasien yang tidak sadar pada tingkat pemeriksaan ini, harus diusahakan jalan
napasnya baik, bila sebelumnya tidak diketahui. Pada pasien dengan hipotensi dan cedera
kepala, harus selalu dievaluasi terjadinya perdarahan intratorakal atau intraabdominal.
Tingkat kesadaran :
a. Kompos mentis : Sadar penuh
b. Apatis : Penurunan kesadaran paling ringan, psien anggan berhunbungan
dengan sekitarnya tampal acuh tak acuh
c. Somnolen : Adanya penurunan kesadaran pasien dapat dibangunkan dengan
rangsangan digerakan tubuhnya, ditekan akan timbul respon verbal dan motorik yang
memadai
d. Sopor : Penurunan kesadaran lebih dalam kira-kira diantara somnolen dan
koma, hanya dengan rangsangan yang kuat misalkan dicubit, ditekan agak keras pada
kestermitas tubuh masih ada respon motorik dan masih ada reflek
e. Koma : Penuruna kesadaran yang paling berat, tidak ada respon apapun
terhadap rangsangan apapun
1. Anamnesis
Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik
langsung pada pasien (Auto anamnese) atau pada orang tua atau sumber lain (Allo
anamnese). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Tujuan
anamnesis yaitu untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai kondisi
pasien, membantu menegakkan diagnosa sementara.1,2
• Kapan peristiwa kecelakaan terjadi?
• Bagaimana persitiwa kejadiannya?
• Apakah yang terjadi setelah kecelakaan ?
• Apakah sudah dilakukan tindakan di tempat kejadian
• Apakah sebelum tidak sadar pasien mengeluh nyeri?dimana?
• Apakah ada pendarahan yang banyak pada pasien?
• Sejak kapan pasien tidak sadar?
• Apakah pasien memiliki riwayat gangguan pencernaan?
• Apakah pasien memliki riwayat nyeri abdomen?
• Apakah pasien memiliki riwayat operasi abdomen?
• Apakah pasien minum obta-obatan tertentu?
• Apakah pasien merokok atau minum alkohol?
• Apakah pasien terdapat alergi obat?
2. Pemeriksaan
2.1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Yang diperiksa ialah tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas dan suhu tubuh.
Pemeriksaan Kesadaran
Secara sederhna, tingkat kesadaran dapat dibagi atas ; kesadaran yang normal (kompos mentis),
somnolen, sopor, koma ringan, koma.
a. Somnolen
Keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Somnolen disebut juga
sebagai letargi atau obtundasi. Tingkat kesadaran ini ditandai oleh mudahnya penderita
dibangunkan, mampu memberikan jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri.
b. Sopor
Kantuk yang dalam. Penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun
kesadarannya segera menurun lagi. Ia masih dapat mengikuti suruhan yang singkat, dan
masih terlihat gerakan spontan. Dengan rangsang nyeri, penderita tidak dapat dibangunkan
secara sempurna. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Tidak dapat diperoleh
jawaban verbal dari penderita. Gerak motorik untuk menangkis rangsang nyeri masih baik.
c. Koma ringan
Pada keadaan ini, tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Refleks (kornea, pupil) masih
baik. Gerakan terutama timbul sebagai respon terhadap rangsang nyeri. Reaksi terhadap
rangsang nyeri tidak terorganisir. Penderita sama sekali tidak dapat dibangunkan.
d. Koma
Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri yang
bagaimanapun kuatnya.
Untuk menggikuti tingkat perkembangan kesadaran dapat digunakan skala koma Glasgow seperti
gambar di bawah ini.3
Gamar 1.1 Skala koma glasgow
Inspeksi
Dilakukan pada pasien dengan posisi tidur terlentang dan diamati dengan seksama dinding
abdomen. Yang perlu diperhatikan adalah:
• Keadaan kulit; warnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman), elastisitasnya
(menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab (asites), dan
adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan
parut (tentukan lokasinya), striae (cushing syndrome), pelebaran pembuluh darah
vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral pada hipertensi portal).
• Besar dan bentuk abdomen; rata, menonjol, atau scaphoid (cekung).
• Simetrisitas; perhatikan adanya benjolan local (hernia, hepatomegali,
splenomegali, hidronefrosis).
• Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.
• Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa
atau tumor apa.
• Peristaltik; gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak pada
dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour).
• Pulsasi; pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan
gambaran pulsasi di daerah epigastrium dan umbilikal.
Palpasi
Palpasi superficial dilakukan untuk melihat ada ketegangan otot, nyeri tekan lepas
atau tidak (prinsipnya dilakukan pada area yang diduga tidak nyeri/normal dulu), masa
dengan ujung jari bersamaan dengan lembut semua kuadran. Nyeri pada abdomen ada yang
sifatnya visceral (hilang timbul, tidak bisa ditunjuk dengan jelas), ada yang somatik (bisa
ditunjuk dengan jelas). Kelainan pada dinding ditandai dengan hilangnya nyeri apabila ada
ketegangan perut jika masih nyeri berarti ada kelainan dari dalam dinding perut.
Palpasi adanya masa, dilihat konsistensinya apakah padat keras (seperti tulang), padat
kenyal (seperti meraba hidung), lunak (seperti pangkal pertemuan jempol dan telunjuk), atau
kista (ditekan mudah berpindah seperti balon berisi air, berisi cairan). Adanya tumor pada
abdomen diperkirakan dari 9 regio anatominya. Ukuran massa ditentukan dengan pasti yakni
dengan meteran/jangka sorong mengenai panjang, lebar, tebal (kalau tidak ada peralatan, bisa
dengan ukuran jari penderita).2
• Palpasi hati
Palpasi hepar dilakukan dengan meletakkan tangan kiri dibelakang penderita menyangga
costa ke-11/12 sejajar, minta penderita rileks. Hepar didorong ke depan, diraba dari
depan dengan tangan kanan (bimanual palpasi). Tangan kanan ditempatkan pada lateral
otot rektus kanan, jari di batas bawah hepar dan tekan lembut ke arah atas. Pasien
diminta bernafas dalam sehingga terasa sentuhan hepar bergerak ke bawah (tangan
dikendorkan agar hepar meluncur dibawah jari sehingga meraba permukaan yang lunak
tidak berbenjol, tepi tegas/tajam, tidak ada pembesaran).
Perkusi
Perkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara keseluruhan,
menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya asites, adanya massa padat atau massa berisi
cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam lambung dan usus, serta adanya udara
bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi abdomen yang normal adalah timpani (organ
berongga yang berisi udara), kecuali di daerah hati (redup; organ yang padat). Dilakukan
perkusi ringan pada seluruh dinding abdomen secara sistematis untuk mengetahui distribusi
daerah timpani dan daerah redup (dullness). Pada perforasi usus, pekak hati akan menghilang.
Adanya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara
perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau suara dullness dominant.
Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen, maka bila pasien dimiringkan akan terjadi
perpindahan cairan ke sisi terendah. Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara
yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit.
Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi
pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal.
Auskultasi
Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltik usus dan bising
pembuluh darah. Dilakukan selama 2-3 menit.
• Mendengarkan suara peristaltik usus
Diafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen, lalu dipindahkan ke seluruh
bagian abdomen. Suara peristaltik usus terjadi akibat adanya gerakan cairan dan udara
dalam usus. Frekuensi normal berkisar 5-34 kali/ menit. Bila terdapat obstruksi usus,
peristaltik meningkat disertai rasa sakit (borborigmi). Bila obstruksi makin berat,
abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltic lebih tinggi seperti dentingan keeping
uang logam (metallic- sound).Bila terjadi peritonitis, peristaltik usus akan melemah,
frekuensinya lambat bahkan sampai hilang.
• Mendengarkan suara pembuluh darah
Bising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolik, atau kedua fase. Misalnya pada
aneurisma aorta, terdengar bising sistolik (systolic bruit). Pada hipertensi portal,
terdengar adanya bising vena (venous hum) di daerah epigastrium. Pemeriksaan
auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus dan adanya gangguan
pembuluh darah. Bunyi usus akan terdengar tidak teratur seperti orang berkumur dengan
frekwensi 5 – 35 kali permenit. Normal tidak terdengar bunyi vaskuler disekitar aorta,
ginjal, iliaka atau femoral, apabila terdapat desiran mungkin suatu aneurisma.2,3
2.2. Pemeriksaan Penunjang
2.1. Laboratorium
Kadar Hemoglobin Darah
Kadar Hb apda bayi lebih tinngi dibandingkan orang dewasa dan kadar Hb
pria lebih tinggi daripada wanita. Kadar Hb Pria terendah 13 g/dL sedangkan kadar
Hb pada wanita 12 g/dL. Kadar Hb penduduk yang berdomisili pada dataran tinggi
lebih tinggi daripada dataran rendah. Pada ketinggian 2000 m terjadi peningkatan
kadar Hb sebanyak 1 g/dL dan ketinggian 3000 m, kadar Hb ,meningkat 2 g/dL.
Pemeriksaan kadar Hb secara sahli akan lebih rendah bila dibandingkan dengan
pemeriksaan dengan metode sian met Hb. Hasil pemeriksaan kadar Hb dengan
metode sian met Hb cukup memuaskan tapi saat ini metode ini mulai ditinggalkan
karena mengandung sianida yang bersifat toksik bagi petugas laboratorium dan
mencemari lingkungan. Sekaranga pemeriksaan Hb mulai diganti dengan metode
Sodium Lauril Sulfat (SLS) dengan menggunakan alat otomatik. Batas bawah kadar
Hb untuk pemduduk indonesia mengacu pada surat kepurtusan menteri kesehatan
no.736/Menkes/XI/189.
Usia Kadar Hb
Pra Sekolah 11 g/dL
Usia Sekolah 12 g/dL
Wanita Hamil 11 g/dL
26 bulan Post Partum 12 g/dL
Wanita Dewasa 12 g/dL
Pria Dewasa 13 g/dL
Tabel 1. Batas bawah kadar Hb untuk penduduk Indonesia
Kadar Hb Hematokrit Jumlah eritrosit
Pria dewasa 14-17 g/dL 42-53% 4,6-6,2 juta/uL
Wanita dewasa 12-15 g/dL 38-46% 4,2-5,4 juta/uL
Anak- anak 10-14,5 g/dL 31-43% 3,8-5,8 juta/uL
Tabel 2. Kadar Hb, Hematokrit, Jumlah Eritrosit Normal
Kadar SGOT, SGPT dan bilirubin.
Peningkatan kadar SGOT dan SGPT dapat menunjukkan adanya kebocoran
dari sel yang mengalami kerusakan. Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan
dibuang melalui feses. Peningkatan kadar bilirubin menunjukkan adanya penyakit hati
atau saluran empedu.
Albumin dan globulin
Kadar albumin yang rendah mencerminkan kemampuan sel hati yang
berkurang. Sintesisnya terjadi di hati, dan kadarnya akan menurun sesuai dengan
perburukan sirosis. Kadar globulin konsentrasinya akan meningkat pada sirosis.
Kadar ureum dan keratinin
Perbandingan BUN (Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin serum dapat dipakai
untuk memperkirakan asal perdarahan. Nilai puncak biasanya dicapai dalam 24-48
jam sejak terjadinya perdarahan. Normal perbandingannya adalah 20. Bila di atas 35,
kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas (SCBA). Di bawah
35, kemungkinan perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB).4 Azotemia sering
terjadi pada perdarahan saluran cerna. Derajat azotemia tergantung pada jumlah darah
yang hilang, lamanya perdarahan, dan derajat integritas fungsi ginjal. Azotemia
terjadi tidak tergantung pada penyebab perdarahan. BUN mempunyai kepentingan
untuk menentukan prognosis. BUN sampai setinggi 30mg/100ml mempunyai
prognosis yang baik. 50 – 70 mg/100 ml mempunyai mortalitas setinggi 33%. Nilai di
atas 70 mg/100 ml mengakibatkan keadaan fatal. BUN = 2,14 x nilai ureum darah.
2.3. Radiologi
Pemeriksaan rontgen
Servikal lateral, toraks anteroposterior (AP) dan pelvis adalah pemeriksaan yang
harus dilakukan penderita multitrauma. Pada penderita yang hemodinamik normal maka
pemeriksaan ronsen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil melindungi
tulang punggung) mungkin nerguna untuk mengetahui udara ektra luminal di retroperitoneum
atau udara bebas dibawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.
Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan adanya cedera
retroperitoneum. Bila tegak dikontraindikasikan karena nyeri atau patah tulang punggung,
dapat digunakan foto samping sambil tidur ( left lateral decubitus) untuk mengetahui udara
bebas intraperitoneal
Ultrasonografi
Beberapa dokter telah menganjurkan penggunaan ultra sonografi untuk
menyelidiki abdomen bagi trauma abdomen. Tetapi pengalaman dengan
ultrasonografi setelah trauma tumpul abdomen cukup terbatas serta memerlukan
adanya teknikus dan interpreter yang berpengalaman.is pemeriksaan yang sama sekali
non invasif yang memerlukan hanya 10 menit sampai 15 menit untuk mencapai
seluruh layar abdomen, tetapi sensitivitas seluruh metode ini belum diketahui pada
saat sekarang. Kerugian lebih lanjut dari penggunaan ultrasonografi adalah sering
adanya gas usus berlebih setelah trauma abdomen yang menggangu pemeriksaan
sonografi.2
Tomografi dekomputerisasi
Selama setengah desawarsa yang lalu, gambaran Ct telah lebih luas digunakan
untuk penyaringan abdomen setelah trauma tumpul. Tomografi dekomputerisasi
sangat spesifik untuk cedera pada limpa, hati, ginjal, pankreas, duadenum,
diagfragma, dan retroperitoneal. Banyak ahli di amerika serikat mengusulkan bahwa
CT menggantikan bilas peritoneal sebagai metode terpilih untuk mengevaluasi trauma
tumpul abdomen. Harus ditekankan bahwa, bila menggunakan CT maka bilas
peritoneal tidak boleh dilakukan. Keuntungan utama adalah jumlah perdarahan
intraabdomen dapat dinilai secara kunatitatif dan pasien dengan laserasi organ padat
ringan tetapi dengan sedikit hemoperitoneum atau tidak dapat dilakukan
bedah.perdarahan abdomen bisa diklasifikasikan ringan atau sedang,dan penemuan ini
bisa dikorelasikan dengan penilaian klinik. Hematoma kecil cenderung terkumpul
dekat tempat asal, sedangkan perdarahan intraperitoneal bebas sering ditunjukan oleh
akumulasi darah di dalam parit (gutter) pericolica dan pelvis.
Kerugiaan utama pada scanning CT untuk mendeteksi cedera intraabdomen
berhubungan dengan fasilitas dan kemampuan lembaga. Scanner tubuh diperlukan
dalam tempat yang sangat dekat dengan kamar gawat darurat serta interpretasi ahli
atas bayangan CT diperlukan berdasarkan 24 jam sehari.
Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga
perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada
keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).
Diagnostic Perotoneal Lavage Dilakukan pada trauma abdomen perdarahan
intra abdomen, tujuan dari DPL adalah untuk mengetahui lokasi perdarahan intra
abdomen. Indikasi untuk melakukan DPL, antara lain:
• Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
• Trauma pada bagian bawah dari dari dada
• Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
• Pasien cidera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera
otak)
• Pasien cedera abdominalis dan cidera bmedula spinalis (sumsum tulang
belakang)
• Patah tulang pelvis
Pemeriksaan DPL dilakukan melalui anus, jika terdapt darah segar dalm BAB
atau sekitar anus berarti trauma non-penetrasi (trauma tumpul) mengenai kolon atau
usus besar, dan apabila darah hitam terdapat pada BAB atau sekitar anus berarti
trauma non-penetrasi (trauma tumpul) usus halus atau lambung. Apabila telah
diketahui hasil Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL), seperti adanya darah pada
rektum atau pada saat BAB. Perdarahan dinyatakan positif bila sel darah merah lebih
dari 100.000 sel/mm³ dari 500 sel/mm³, empedu atau amilase dalam jumlah yang
cukup juga merupakan indikasi untuk cedera abdomen. Tindakan selanjutnya akan
dilakukan prosedur laparotomi
Kontra indikasi dilakukan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL), antara lain:
• Hamil
• Pernah operasi abdominal
• Operator tidak berpengalaman
• Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan
3. Diagnosis Kerja
Syok Hipovolemik et causa Trauma Hepar
Berdasarkan mekanisme traumanya, trauma hepar terbagi menjadi :
• Trauma Tumpul
Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah
efek kompresi dan deselerasi. Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat
menjalar melalui diafragma, dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan
hepar. Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar
satu sama lain dan sering melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik
• Trauma Tajam
Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau oleh peluru. Berat
ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah
trauma. Karena ukurannya yang relatif lebih besar dan letaknya lebih dekat pada
tulang costa, maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri.
Sebagian besar trauma hepar juga mengenai segmen hepar VI,VII, dan VIII. Tipe
trauma ini dipercaya merupakan akibat dari kompresi terhadap tulang costa, tulang
belakang atau dinding posterior abdomen.4,5
Adanya trauma tumpul langsung pada daerah kanan atas abdomen atau di
daerah kanan bawah dari tulang costa, umumnya mengakibatkan pecahan bentuk
stellata pada permukaan superior dari lobus kanan. Trauma tidak langsung atau
contra coup biasanya disebabkan oleh jatuh dari ketinggian dengan bagian kaki atau
bokong yang pertama kali mendarat. Jenis trauma ini menyebabkan efek pecahan
pada penampang sagital hepar dan kadang-kadang terjadi pemisahan fragmen hepar.
Gambaran trauma hepar mungkin dapat seperti:
• Subcapsular atau intrahepatic hematom
• Laserasi
• Kerusakan pembuluh darah hepar
• Perlukaan saluran empedu.
Saat ruptur hepar mengenai kapsul Glissoni maka akan terjadi ekstravasasi darah dan
empedu ke dalam cavum peritoneal. Bila kapsul tetap utuh, pengumpulan darah di
antara kapsul dan parenkim biasanya ditemukan pada permukaan superior dari hepar.
Ruptur sentral meliputi kerusakan parenkim hepar.
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinisnya tergantung dari tipe kerusakannya. Pada ruptur kapsul
Glissoni, tanda dan gejalanya dikaitkan dengan tanda-tanda syok, iritasi peritoneum
dan nyeri pada epigastrium kanan. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik yaitu
hipotensi, takikardi, penurunan jumlah urine, tekanan vena sentral yang rendah, dan
adanya distensi abdomen memberikan gambaran suatu trauma hepar. Tanda-tanda
iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu, selain nyeri
dan adanya rigiditas abdomen, juga disertai mual dan muntah.
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan serta
perdarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Respons
fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil
memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja
simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stres serta ekpansi besar
guna pengisian volume darah dengan menggunakan cairan interstitial, intraseluler dan
menurunkan produks urin.7
Berikut adalah gejala klinik yang tampak menurut derajat syoknya.
5. Etiologi
Trauma Hepar
• Kecelakaan
• Jatuh
• Benturan
• Dengan adanya kompresi berat hepar bisa tertekan ke tulang belakang
Syok Hipovolemik
Penyebab syok hipovolemik:
1. Perdarahan:
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Perdarahan Gastrointestinal
Perlukaan berganda
2. Kehilangan plasma
Luka bakar luas
Pancreatitis
Deskuamasi kulit
3. Kehilangan cairan ekstraseluler
Muntah
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretic yang sangat agresif
Diabetes Insipidus
6. Epidemiologi
Syok hipovolemik adalah suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan tubuh
dengan cepat sehingga dapat mengakibatkan multiple organ failure.5,7 Perdarahan
merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien trauma, baik oleh karena
perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat,
perdarahan dari luka, atau hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak
terlihat, misalnya perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak duodenum, cedera limpa,
kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang. Syok hipovolemik juga
dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Pada luka bakar yang luas.
7. Patofisiologi
Pendarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan
menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan
curah jantung. Curah jantung yang rendah dibawah normal akan menimbulkan
beberapa kejadian pada beberapa organ:
Mikrosirkulasi
Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk
meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung
dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus
gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan
otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan
energy. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi
tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi
kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial
pressure/MAP) jatuh hingga < 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan
fungsi sel di semua organ akan terganggu.
Neuroendokrin
Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan
kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonomi tubuh
yang mengatur perfusi serta substrak lain.6
Kardiovaskular
Tiga variable seperti ; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi)
ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam menontrol volume sekucup.
Curah jantung.Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali
volume sekuncup dan frekuensi jantung.Hipovolemia menyebabkan penurunan
pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup.Suatu
peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan
mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.
Gastrointestinal
Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi
peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negative yang
mati di dalam usus. Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta peningkatan
metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung.8,9
Ginjal
Gagal ginjal akut adalah salah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi,
frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti.Yang
banyak terjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan
pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras
angiografi.Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam
dan air.Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk
mengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosterone dan
vasopressin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin.
8. Penatalaksanaan
8.1. Trauma Hepar
Penanggulangan Trauma hepar Non Operatif:
Trauma hepar dengan hemodinamik stabil dan tidak ada tanda pendarahan serta
defans muscular dilakukan perawatan non-operatif dengan observasi ketat selama
minimal 2 x 24 jam.
Harus dilakukan pemeriksaan CT Scan serial, USG maupun Hb serial.
Penanggulangan Trauma hepar secara operatif:
Desinfeksi lapangan operasi dengan antiseptik → dipersempit dengan linen steril.
Insisi midline, darah dan bekuan darah segera dievakuasi. Lakukan packing pada
masing-masing quadrant abdomen untuk hemostasis dan memberikan kesempatan
kepada anaestesi untuk melakukan resusitasi intra operatif. Pada trauma hepar yang
berat lakukan kontrol perdarahan dengan menekan secara langsung pada hepar
dan packing dapat ditinggalkan dalam abdomen dan diangkat sesudah 48-72 jam.
Perdarahan yang sudah berhenti begitu cavum abdomen dibuka tidak perlu dilakukan
tindakan penjahitan.6,8
Memobilisasi hepar
Pada trauma hepar yang tidak jelas sumber perdarahan hepar dapat dimobilisasi
dengan memotong ligamentum inferior dan anterior dilanjutkan dengan
memotong ligamentum falciforme.
Untuk mobilisasi lebih luas dapat dipotong ligamentum triangular sinistra dan dekstra.
Pringle Maneuver
Untuk mencegah perdarahan hebat pada trauma hepar dan memudahkan tindakan
pada parenchym hepar, aliran darah ke hepar dapat dihentikan dengan
melakukan manuver pringle yakni dengan menutup triad portal di ligamentum
hepatoduodenale dengan vascular clamp dan dibuka setiap 15-20 menit pada foramen
winslow.
Penjahitan Hepar
Hepar dapat dijahit dengan chromic 2.0 dengan menggunakan jarum hepar yang
panjang dan ini direkomendasikan pada cedera parenchym hepar yang berat.
Jahitan secara matrass menyilang permukaan hepar yang cedera dan jangan terlalu
tegang karena dapat merobek hepar.8,10
Hepatoraphy dan finger fracture tehnik
Perdarahan persisten dari trauma hepar dapat dilakukan hepatoraphy untuk
mengkontrol perdarahan.
Lakukan Pringle Maneuver dan parencym hepar diinsisi dengan electrocauter.
Pembuluh darah dan bile duct diligasi.
Hindarkan cedera dari ductus hepaticus kanan dan kiri. Lepaskan klem perlahan lahan
dan apabila masih ada perdarahan ligasi kembali.
Permukaan luka dijahit tanpa meninggalkan dead space. Bila ada dead space biarkan
luka terbuka dan dilakukan omental patch.
Reseksi Hepar
Reseksi Hepar pada trauma hepar sangat jarang dilakukan. Reseksi hepar
diindikasikan pada trauma hepar dengan kerusakan parenchym hepar yang sangat
berat, perdarahan yang sangat sulit diatasi dengan berbagai maneuver dan hpotensi.
Kerusakan bilateral dari hepar dapat dilakukan total reseksi dan dilakukan hepar
transplantasi.
Prehepatic Packing
Tehnik prehepatic packing diindikasikan pada:
trauma hepar dengan coagulopathy akibat tansfusi,
trauma hepar bilobar dengan perdarahan yang tidak dapat dikontrol,
subkapsular hematom yang meluas dan rupture dan hypothermia.
Packing dapat berupa kasa tebal yang luas diletakkan langsung pada permukaan anterior dan
posterior hepar dan cavum abdomen ditutup.
Pengangkatan packing dilakukan 24-48 jam kemudian. Cavum abdomen dicuci dan dipasang
drain intra peritonial.4,5
8.2. Syok Hipovolemik
Hipovolemia adalah keadaan volume sirkulasi yang berkurang. Volume sirkulasi
yang berkurang ini dapat menyebabkan menurunnya curah jantung hingga menyebabkan
perfusi jaringan dan sel menurun menjadi tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme
di tingkat seluler, di mana situasi ini disebut syok. Etiologi hipovolemia yang paling sering
adalah perdarahan. Prinisp dasar tatalaksana syok yang disebabkan oleh perdarahan
adalah:
1. Diagnosis berdasarkan bukti adanya iskemia jaringan.
2. Penghentian perdarahan secara anatomis dengan cepat dan pemantauan perdarahan.
3. Oksigenasi jaringan dengan memperhatikan jenis cairan dan hipotermia.
4. Memfasilitasi hemostasis dan mempertahankan komposisi darah.11
Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang harus dilakukan adalah
menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernafasan dan diberikan
resusitasi cairan dengan cepat lewat akses intravena atau cara lain yang memungkinkan
seperti pemasangan kateter CVP (central venous pressure) atau jalur intra arterial. Cairan
yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes dengan cepat (hati-hati terhadap asidosis
hiperkloremia) atau dengan cairan garam seimbang seperti Ringer’s laktat (RL) dengan jarum
infus yang terbesar. Tak ada bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloid pada
syok hipovolemik. Pemberian 2-4 L dalam 20-30 menit diharapkan dapat mengembalikan
keadaan hemodinamik.
Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan tekanan
pengisian ventrikel dapat dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru dengan menggunakan
kateter Swan-Ganz. Bila hemodinamik tetap tak stabil, berarti perdarahan atau kehilangan
cairan belum teratasi.12 Kehilangan darah yang berlanjut dengan kadar hemoglobin ≤ 10 g/dL
perlu penggantian darah dengan transfusi. Jenis darah transfusi tergantung kebutuhan.
Disarankan agar darah yang digunakan telah menjalani tes cross-match (uji silang), bila
sangat darurat maka dapat digunakan Packed red cels tipe darah yang sesuai atau O-negatif.
Pada keadaaan yang berat atau hipovolemia yang berkepanjangan, dukungan inotropik
dengan dopamin, vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan
kekuatan ventrikel yang cukup setelah volume darah dicukupi dahulu. Pemberian
norepinefrin infus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik. Pemberian nalokson
bolus 30 mcg/kg dalam 3 -5 menit dilanjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstros 5%
dapat membantu meningkatkan MAP.
Fungsi ginjal dipantau dengan kateter yang dibiarkan terpasang dan urin yang
dikeluarkan harus 20-70 ml per jam. Bila kurang dari 30 ml per jam, pemberian cairan harus
ditambah dan diberikan manitol 25 g intravena. Bila tidak ada perbaikan, furosemid
ditambahkan dan diberikan terus menerus atau dibagi mejadi beberapa dosis samapi
mencapai 2000 mg. Bila ini juga tidak bermanfaat, maka pertimbangan harus diberikan ke
pengobatan pasien bagi gagal ginjal yang telah terjadi dengan dialisis peritoneum atau ginjal
Tekanan darah lebih baik dipantau dengan kanulasi arteri radialis. Keuntungan lain kanulasi
arteri adalah kemampuannya mengukur pH dan gas darah.11
Pengukuran pH, PCO2, dan PO2 diteliti karena dapat menunjukkan jumlah oksigen yang
diterima sel. Pembentukan asam berlebihan karena metabolisme anaerobik dapat diperbaiki
dnegna penggantian volume dan natrium bikarbonat. Dosis antasid yang diperlukan
tergantung pada pengukuran pH dan PCO2 serta kekurangannya. Alkalosis respirasi dapat
timbul pada beberapa pasien untuk mengimbangi asidosis.
PO2 juga harus dipantau dengan cermat karena setelah resusitasi, atelektasis konfluen
dapat timbul pada kedua daerah paru, berhubungan dengan tingkat PO2 kurang dari 60 torr
yang tetap tidak berubah setelah pemberian oksigen 100%. Ini dapat menimbulkan sindroma
gawat pernapasan dewasa.
Vasokonstriktor norepinefrin dan metaraminol bitartrat dikontraindikasikan dalam
terapi syok hipovolemik karena terlalu mengkonstriksi arteriola perifer sehingga menambah
metabolisme anaerobik serta asidosis. Tetapi pada pasien yang dibawa ke bagian gawat
darurat dengan penurunan ekanan darah yang besar, tekanan perfusi organ vital harus
dipertahankan sampai volume yang diberikan cukup untuk resusitasi. Larutan fenilefrin
hidroklorida (2 mg per 100 ml) dapat diberikan intravena agar tekanan darah sistolik tetap 80
torr. Dapat juga diberikan dopamin 10-20ug per kg per jam. Vasodilator fentolamin dalam
dosis 5 mg per jam bermanfaat untuk pasien yang tetap konstriksi berlebihan dengan kulit
yang dingin dan lembab serta pengeluaran urin berkurang walaupun telah dilakukan resusitasi
cairan yang tepat.11,12
Setelah resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen pasien
harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan organ akhir
jarang terjadi dibandingkan dengan syok septik atau traumatik.
9. Komplikasi
Sebagian besar pasien dengan trauma hepar berat mempunyai komplikasi,
khususnya jika tindakan operasi dilakukan. Knudson dkk, mencatat komplikasi terjadi
pada 52% pasien trauma hepar Grade IV-V merupaka hasil dari trauma tajam.
Komplikasi signifikan setelah trauma hati termasuk adalah perdarahan post
operatif, koagulopati, fistula bilier, hemobilia, dan pembentukan abses. Perdarahan
post operasi terjadi sebanyak < 10% pasien. Hal ini terjadi mungkin karena
hemostasis yang tidak adekuat, koagulopati post operatif atau karena keduanya. Jika
pasien tidak dalam keadaan hipotermi, koagulopati atau asidosis, maka tindakan
eksplorasi ulang haruslah dilaksanakan. Pembuluh darah yang tampak mengalami
perdarahan harus secara langsung di visualisasi dan ligasi, meskipun kerusakan lebih
luas diperlukan untuk eksplorasi yang adekuat.8,9
10.Prognosis
Syok Hipovolemik selalu merupakan darurat medis. Namun, gejala-gejala dan hasil
dapat bervariasi tergantung pada:
• Jumlah volume darah yang hilang
• Tingkat kehilangan darah
• Cedera yang menyebabkan kehilangan
• Mendasari pengobatan kondisi kronis, seperti diabetes dan jantung, paru-paru,
dan penyakit ginjal
Secara umum, pasien dengan derajat syok yang lebih ringan cenderung lebih baik
dibandingkan dengan syok yang lebih berat. Dalam kasus-kasus syok hipovolemik
berat, dapat menyebabkan kematian sehingga memerlukan perhatian medis segera.
Orang tua yang mengalami syok lebih cenderung memiliki hasil yang buruk.7
Daftar Pustaka
1. Setiyohadi B. Anamnesis. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I edisi ke-4.
Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI; 2007.h.20-1.
2. Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2010.h.7-10.
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates; Guide to physical examination and history taking.
10th ed. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.p.434-69.
4. Simadibrata M. Pemeriksaan abdomen, urogenital dan anorektal. Dalam: buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jilid I edisi ke-4. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD
FKUI; 2007.h.51-55.
5. Kusumobroto H. Penatalaksanaan perdarahan varises esofagus. Dalam: buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jilid I edisi ke-4. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD
FKUI; 2007.h.219-25.
6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. Dalam: Patofisiologi. Konsep
klinis proses-proses penyakit. Volume I edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2005.h.423-7..
7. Wijaya IP. Syok hipovolemik. Dalam: buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I edisi ke-
4. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI; 2007.h.180-1.
8. Lindseth GN. Gangguan hati, kandung empedu dan pankreas. Dalam: Patofisiologi.
Konsep klinis proses-proses penyakit. Volume I edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2005.h.493-8.
9. Jurnalis YD, Sayoeti Y, Hernofialdi. Sirosis hepatis dengan hipertensi portal dan
pecahnya varises esofagus. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas: Majalah
Kedokteran Andalas; 2007.
10. Adi P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: buku ajar ilmu
penyakit dalam. Jilid I edisi ke-4. Jakarta: pusat penerbitan departemen IPD FKUI;
2007.h.289-92.
11. Mulyono I, Harijanto E, Rahardjo E. Cairan kristaloid. Dalam: Panduan Tatalaksana
Terapi Cairan Perioperatif. Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Reanimasi Indonesia: PP IDSAI; 2010.h.108-16
12. Nurman A. Ligasi varises esofagus dengan gelang karet perendoskopi pada penderita
sirosis hepatis dewasa. J Kedokter Trisakti 2003;22(1):12-6.
