CASE REPORT:RUPTUR HEPARdr. Mariany Melati

Narasumber:dr. Rico, Sp.BModerator:dr. Tulus, Sp.Rad

RSUD H. Marsidi JudonoMei 2015

Ilustrasi Kasus

IdentitasNama : Tn. RJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 14 tahunAlamat : CerucukMasuk RS : 30-04-2015

Seorang pria berusia 14 tahun masuk UGD RSUD post KLL 15 menit SMRS dalam keadaan tidak sadar, tampak luka robek pada lengan kanan dan jejas pada dada dan perut kanan

Airway : Clear Breathing:

RR 30x/mnt O2 sungkup 10 lpm Sp O2 91 96%

Circulation : Tekanan darah : 80/60

mmhg Nadi : 160x/menit

Cari sumber perdarahan

IV line 2 Loading kristaloid

Disability : E1M3V1 = GCS 5 Eksposure : cegah hipotermi

Primary Survey

Secondary survey

Mata: RC (+/+) pupil isokor 2mm, hematom periorbital (+)

THT: Perdarahan telinga kanan Thorak: Pergerakan dinding dada

kanan tertinggal, jejas dada kananEt regio klavikula daxtra Look : Deformitas (+) VL (-) VE (+) bengkak (+) Feel : krepitasi(+)

Pulmo : Napas vesikuler Cor: BJI&II reguler

Abd: Distensi, BU + , jejas (+) kuadran kanan atas

Eks: akral hangatEt regio antebrachii dextra Look : Deformitas (+) VL (-) Feel : krepitasi(+) NVD (+) Movement: Range of Motion tidak bisa dinilai

Pemeriksaan Penunjang

Serial pertama Haemoglobin111.4

g/dL Hematokrit 33.8 % Leukosit 29.53 x

103/uL Eritrosit 4.12 x 106/uL Trombosit 338 x

103/uL

Pem. Lab: Pemeriksaan darah rutin: (30/4/15)

Pem. Ultrasonografi: FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)

Hepar / GB/ Pankreas / Lien : Echo normal tidak tampak echo laserasiKedua ginjal : echo articomedular normalBuli-buli : Mukosa reguler, tidak tampak extravasasi ke cavum pelvicTidak tampak echo free fluid

Kesan: FAST sonography normalUsul : USG ulang jika curiga delayed bleeding

Pemeriksaan PenunjangPem. Ultrasonografi: FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)

Hepar / GB/ Pankreas / Lien : Echo normal tidak tampak echo laserasiKedua ginjal : echo articomedular normalBuli-buli : Mukosa reguler, tidak tampak extravasasi ke cavum pelvicTidak tampak echo free fluid

Kesan: FAST sonography normal, Usul : USG ulang jika curiga delayed bleeding

Assesment

shock hemoragic ec susp perdarahan intraabdomen dd/ rupture organ solid

Penkes ec. Cedera Kepala Berat

Closed fraktur ulna dextra+ Closed fraktur klavikula

dextra

Didapatkan dari :Jejas pada abdomenHemodinamik tidak

stabilDistensi pada abdomenHasil FAST

Planning

O2 sungkup IVFD loading RL Manitol 150 cc dalam 8jam lanjutkan RL Inj. MP 1A/8jam Inj. Ceftriaxone 1g/12jam Inj. Ranitidin 1A/12jam Inj. Ketorolac 1A/8jam Pasang DC Ro thorax jika stabil Saran ICU Observasi TTV

Konsul dr.Rico, Sp.B dengan intruksi:

ABCLEAR

Follow up icu

Pem. Lab: Pemeriksaan darah rutin: (30/4/15)

Serial ke2 post tranfusi Haemoglobin 14.2 g/dL Hematokrit 42.1 % Leukosit 13.26 x

103/uL Eritrosit 5.21 x 106/uL Trombosit 291 x 103/uL

Pemeriksaan Penunjang

1. Ruang perikardium2. Fossa hepatorenal3. Fossa splenorenal4. Pelvis atau Cavum

Douglas

Pem. Ultrasonografi: FAST (Focused Assesment Sonography in Trauma)

Hasil FAST Hemoperitoneum ec ruptur hepar gr 5

Assesment lanjutan

hemoperitonium ec ruptur hepar grade 5

Laparatomi explorasi PERIHEPATIC PACKING

Planning

Follow up ICU: Post laparatomi explorasi h+1 (01/05/2015)

S: sadar (-) produksi NGT (+) produksi drain subhepatic & pelvic (+)

O: Kes: E1VxM6 B1 : napas on ventilator, mode SIMV,

FiO2 90%, spO2 100%, napas vesikular rh -/- wh-/- rr12x/menit

B2 : IV line tangan kiri dan kaki kanan, TD 109/52 mmhg, HR 156x/menit, BJ I&II reguler m(-) g(-)

B3 :E1VxM6 B4 : distensi, terpasang drain (+),

rembesan (+) BU(-) produksi darah (+) produksi NGT (+)

B5 : DC (+) urin output 2000cc/16jam, balance +2250cc

B6 : Akral hangat, oedema -/-

A : Post op laparatomi explorasi H+1 a/i ruptur hepar gr 4

Severe head injury Closed fracture os ulna dx Closed fracture os clavicula dx

IVFD RL 1000cc (fentanyl+ketorolac II) xxtpm

D5% 1000cc Aminofluid 500 cc Puasa Inj. Ceftriaxone 2x1g/iv Inj. As.Tranexamat 3x500mg/iv Inj. Omeprazole 1x1amp Inj.vit k 3x1amp In. Vit c 3x1g/iv Inj. Metilprednisolon

3x125mg/iv Drip manitol 150cc/hr Bilas lambung : episan 3x30ml Cek ulang hb, albumin,

elektrolit, ur/cr, ot/pt Inj.ketorolac 3x1a/iv

Serial ke3 post op Haemoglobin 9.8

g/dL Hematokrit 29.1 % Leukosit 10.78 x

103/uL Eritrosit 3.47 x

106/uL Trombosit 83 x

103/uL Ureum 49.4 mg/dl Creatinin 1.53 mgdl Albumin 2.83 g/dl Elektrolit: Na 141,4

K 4,78, Cl 108,6 HbsAg (-)

Follow up ICU: Post laparatomi explorasi h+1

S: demam(+), BAB(-) respon (0( motorik (+)

O: Kes: E1VxM6 B1 : napas on ventilator, mode SIMV,

FiO2 80%, spO2 100%, napas vesikular rh -/- wh-/-

B2 : IV line tangan kiri, TD 139/71 mmhg, BJ I&II reguler m(-) g(-)

B3 :E1VxM6 B4 :BU (-) B5 : DC (+) urin output 1800cc/24jam,

balance +1302cc B6 : Akral hangat, oedema -/-

A : Post op laparatomi explorasi H+3 a/i ruptur hepar

Severe head injury Closed fracture os ulna dx Closed fracture os clavicula dx

IVFD RL 1000cc D5% 1000cc Aminofluid 500 cc Inj. Ceftriaxone 2x1g/iv (III) In. Gentamisin 2x80mg/iv (I) Inj. As.Tranexamat 3x500mg/iv Inj. Omeprazole 1x1amp Inj.vit k 3x1amp Inj. Metilprednisolon

3x125mg/iv Drip manitol Inj.ketorolac Drip paracetamol 3x1amp/iv Cek HB Salep cloramfenikolrawat mata

Follow up ICU: Post laparatomi explorasi h+2 (02/05/15)

TINJAUAN PUSTAKA

Primary Survey Airway : Clear Breathing: RR 30x/mnt O2 sungkup 10 lpm Sp O2 91 96% Circulation : Tekanan darah: 80/60 mmhg Nadi : 160x/menit Cari sumber perdarahan IV line 2 Loading kristaloid Disability : E1M3V1 = GCS 5 Eksposure : cegah hipotermi

ANATOMI HEPAR

SURFACE ANATOMY

SEGMENTAL ANATOMI

BLOOD SUPPLY

ANATOMI HEPAR

PORTAL VEIN

HEPATIC ARTERY

HEPATIC VEIN

BLOOD SUPPLY

ANATOMI HEPAR

PORTAL VEIN

HEPATIC ARTERY

HEPATIC VEIN

Etiologi

Mekanisme yang menimbulkan kerusakan hepar pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan deselerasi.

Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat menjalar melalui diafragma, dan menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar.

Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain dan sering melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik.

Gambaran trauma hepar mungkin dapat seperti :

Subcapsular atau intrahepatic hematom

Laserasi Kerusakan pembuluh

darah hepar Perlukaan saluran empedu

PORTAL VEIN

HEPATIC ARTERY

HEPATIC VEIN

klinis

Manifestasi Klinis Pada ruptur kapsul Glissoni tanda-tanda syok,

iritasi peritoneum dan nyeri pada epigastrium kanan.

Tanda syok hipovolemik hipotensi, takikardi, penurunan jumlah urine, tekanan vena sentral yang rendah, dan adanya distensi abdomen memberikan gambaran suatu trauma hepar.

Tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu, selain nyeri dan adanya rigiditas abdomen, juga disertai mual dan muntah.

Penunjang

Banyaknya perdarahan -> diikuti Hb &Ht

Ditemukan leukositosis lebih dari 15.000/ul

Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hepar,

Peningkatan serum bilirubin jarang, ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-4

Pemeriksaan CT-scan akurat dalam: menentukan lokasi dan luas trauma

hepar, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ intraabdomen

lain yang mungkin ikut cidera, identifikasi komplikasi yang terjadi

setelah trauma hepar yang memerlukan penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat, dan digunakan untuk monitor kesembuhan.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologi

PENANGANANResusitasi

Jalan nafas yang adekuat haruslah diusahakan dan dipertahankan. Kontrol perdarahan dan syok sebelum dilakukan upaya diagnostik/terapaetik haruslah diupayakan sekuat tenaga. Sedikitnya 2 buah kateter intravena yang besar harus dipasang

pada ekstremitas atas. Jika akses vena tambahan diperlukan maka diusahakan pemasangan kateter besar pada jugular externa atau vena femoral.

Infus 2000 ml cairan kristaloid (Ringer Lactat) secara cepat seringkali mengembalikan atau menjaga tekanan darah normal pasien jika kehilangan darah hanya sebatas < 15% volume darah tubuh total tanpa perdarahan lanjut yang signifikan.

Jika kehilangan darah > 15% volume darah atau jika perdarahan masif tetap berlangsung tekanan darah biasanya meningkat hampir mencapai normal kemudian jatuh atau turun dengan cepat.

Hindari resusitasi dengan Larutan onkotik aktif (dextran dan hydroxyethyl) pada pasien yang dicurigai trauma hati.

Penatalaksanaan

      Pasien dengan trauma tumpul hati yang stabil secara hemodinamik tanpa adanya indikasi lain untuk operasi lebih baik ditangani secara konservatif (80% pada dewasa, 97% pada anak-anak).

Beberapa kriteria klasik untuk penatalaksan non operatif adalah: Hemodinamik stabil setelah resusitasi, Status mental normal dan Tidak ada indikasi lain untuk laparatomi. 

Prinsip fundamental  yang diperlukan di dalam penatalaksanaan operatif pada trauma hati adalah:

Kontrol perdarahan yang adekuat

Pembersihan seluruh jaringan hati yang telah mati (devitalized liver)

Drainase yang adekwat dari lapangan operasi

Non-Operatif Operatif

Management of liver trauma

Operative

Management operative

  Kompresi Manual, pembalutan perihepatik (perihepatic packing). Bantalan tambahan dapat ditempatkan diantara hati dan diafragma dan diantara hati dengan dinding dada sampai perdarahan telah terkontrol.. Persat Pringle adalah suatu tehnik untuk menciptakan oklusi sementara vena porta dan arteri hepatika yang dilakukan dengan menekan ligamentum gastrohepatik (portal triad) 

SEKIAN TERIMAKASIH