www.medfak.ni.ac.rs/amm 5

Originalni rad UDK: 616.717.4-001-089-053.2 doi:10.5633/amm.2012.0301s

SUPRAKONDILARNI PRELOM HUMERUSA KOD DECE

Nikola Bojović, Zoran Marjanović, Dragoljub Živanović, Nina Đorđević, Miroslav Stojanović, Goran Janković i Nikola Vacić

Suprakondilarni prelom humerusa je drugi najčešći prelom kostiju kod dece i mlađih tinejdžera (16.6%). Čini između 60 i 70% svih preloma lakta. Njegov pik je između pete i sedme godine života, nešto češće na nedominantnoj ruci i kod dečaka.

Retrospektivna studija je sprovedena u Klinici za dečju hirurgiju i ortopediju u Nišu. Obuhvaćeni su povređeni, njih 105, koji su primljeni u Kliniku u periodu januar 2008-april 2012. godine zbog suprakondilarnog preloma humerusa, drugog i trećeg tipa po Gartland-u. U momentu preloma, prosečna starost povređenih bila je 7.26 godina. Svi prelomi bili su rešavani u okviru 12h od prijema, pri čemu nije bilo više od dva pokušaja zatvorene repozicije. U analgo-sedaciji je zbrinuto 16 preloma (15.2%), svi Tip II, što je podrazumevalo zatvorenu (ortopedsku) repoziciju i nadlakatnu gipsanu imobilizaciju. Hirurški su zbrinuti u opštoj anesteziji svi ostali prelomi. U 16 slučajeva smo perkutano fiksirali prelom posle zatvorene repozicije a u 73 slučaja smo imali otvorenu repoziciju i pinovanje različitim brojem i položajem „K” igala.

Nijedan od povređenih nije imao infekciju dubokih tkiva, ali je njih četvoro imalo superficijalnu infekciju oko "K" igala. Cubitus varus deformitet imala su tri povređena, dva kontrakturu u laktu, pet privremenu limitiranost ekstenzije i jedan jatrogenu povredu n. ulnaris-a. Ukupno komplikacija bilo je kod 14.2%. Sve frakture su zarasle u očekivanom periodu (3-4 nedelje). Baumanov ugao, noseći ugao i funkcionalni faktor mereni su postoperativno.

Zatvorena repozicija i perkutano pinovanje "K" iglama, uz Rtg kontrolu, za dislocirane suprakondilarne frakture lakta predstavlja najbezbedniju i vremenski i ekonomski najefektivniju metodu, koja daje stabilnu fiksaciju i odlične rezultate. Preporučujemo rešavanje frakture u okviru 12 časova od prijema i konverziju u otvorenu repoziciju ukoliko ne dođe do senzacije krepitacija u toku zatvorene repozicije, jer se onda najčešće radi o umetanju mekih tkiva između fragmenata. Acta Medica Medianae 2012;51(3):5-12.

Ključne reči: suprakondilarni prelom, lakat, repozicija, fiksacija

Klinika za dečju hirurgiju i ortopediju, Klinički centar Niš Contact: Nikola Bojović Clinic of Pediatric Surgery and Orthopedics, Clinical Center Niš Bul. Zorana Đinđića 48, 18000 Niš, Serbia E-mail: niboj@sbb.rs

Uvod Suprakondilarni prelom humerusa je drugi

najčešći prelom kostiju kod dece i mlađih tinejdžera (16.6%) (1). Čini između 60 i 70% svih preloma lakta (2,3). Njegov pik je između pete i sedme godine života, nešto češće na nedominantnoj ruci i kod dečaka (4,5). Udruženi prelomi sa iste strane, naročito podlaktice i distalnog radijusa, sreću se povremeno, 2-5% (6).

U odnosu na mehanizam nastanka i smer deplasmana, Wilkins je suprakondilarne prelome (7), obrađujući 4520 slučajeva iz 31 velike serije, podelio na: ekstenzioni tip - 90-98% slučajeva, nastaje padom na ispruženu ruku i fleksioni tip – manje od 5% slučajeva, nastaje dejstvom direktne sile na lakat.

U odnosu na stepen dislokacije, opšte je prihvaćena klasifikacija po Gartlandu (8) ( tip I -

nedislocirani prelomi, tip II – prelomi sa disloka-cijom, ali očuvanim integritetom posterioronog korteksa i tip III – dislocirani prelomi, bez kontakta

Slika 1. Suprakondilarni prelom humerusa

Suprakondilarni prelom humerusa kod dece Nikola Bojović i sar.

Slika 2. Gartland-ova klasifikacija između fragmenata), prema kojoj se može odrediti pristup lečenju. U praksi se koristi i modifikovana Gartland-ova klasifikacija (Leitch et al.) (9), koja uvodi Tip IV – potpuno dislocirani multidirekcionalni prelom.

Lečenje suprakondilarne frakture lakta kod dece ostaje još uvek veliki izazov za hirurge. Moguće neurovaskularne komplikacije i nezane-marljiv procenat rezidualnih deformiteta čine ga jednim od najozbiljnijih preloma kod dece (10,11). Mogući pristupi lečenju suprakondilarnog preloma su: skeletna trakcija, zatvorena repo-zicija i gipsana imobilizacija, perkutano pinovanje posle zatvorene/otvorene repozicije i otvorena repozicija sa unutrašnjom fiksacijom (12-15).

Tretman Gartland Tip III frakture je različit u odnosu na autore, ali je jedinstven po mnogim komplikacijama, kao što su: povrede nerava i krvnih sudova, cubitus varus (sa starošću pacijenta povećava se njegov značaj), Volkamanova ishe-mična kontraktura, kontraktura lakta (16).

Suprakondilarni prelom lakta (ukoliko nije otvoreni prelom, prelom koji izrazito ugrožava neuro-vaskularni status ruke ili teško reponibilan prelom), trebalo bi tretirati u kontrolisanom okruženju: u toku dana, sa utreniranom ekipom hirurga, radioskopskom kontrolom i rentgen tehničarem. U toku noći, ovi uslovi nekada nisu mogući, tako da je bolje odložiti operaciju za jutarnji program, gde i do 12h odložena operacija ne ugrožava krajnji rezultat (17,18).

Cilj rada Cilj rada bio je da se ukaže na značaj

stručnog lečenja suprakondilarnih fraktura lakta kod dece u optimalnom vremenu, odgovarajućim uslovima i uz visoko kvalifikovani kadar, što sprečava i umanjuje moguće komplikacije koje dovode do trajnih funkcionalnih i estetskih nedostataka.

Materijal i metode Retrospektivna studija je sprovedena u Klinici za dečju hirurgiju i ortopediju u Nišu. Obuhvaćeni su pacijenti, njih 105, primljeni u Kliniku u periodu januar 2008-april 2012. godina, zbog suprakondilarnog preloma humerusa, drugog i trećeg tipa po Gartland-u. Najčešći uzroci preloma bili su: pad u nivou, pad sa bicikle, sportske aktivnosti, pad sa visine. U momentu preloma, prosečna starost pacijenata je bila 7.26 godina (od 2 do 14 godina) i 67.6% preloma desilo se kod dečaka. Svi prelomi, osim jednog fleksionog, bili su zatvorenog i ekstenzionog tipa (98%). Njih 43 (41%) je zadesilo desni, a 62 (59%) levi lakat. Tip II preloma bilo je 43 (41%), a Tip III preloma 62 (59%). Dva pacijenta imala su prateće ipsilateralne prelome gornjeg ekstre-miteta. Jedan od njih je imao prelome radijusa i ulne a drugi prelom distalne ulne. Petoro paci-jenta (4,7%) imalo je primarni neurološki deficit, od kojih tri n. medianus, a dva n. radialis. Nije bilo pacijenata sa povredama vaskularnih struktura. Svi prelomi bili su rešavani unutar 12h od prijema, pri čemu nije bilo više od dva pokušaja zatvorene repozicije.

Slika 3. Mobilni C-oblikovani rentgen , koji se koristi u operacionoj sali

U analgo-sedaciji je urađeno 16 preloma (15.2%), svi Tip II, što je podrazumevalo zatvorenu (ortopedsku) repoziciju i nadlakatnu gipsanu imobilizaciju. U opštoj anesteziji hirurški su zbrinuti svi ostali prelomi. U 30 (28.8%) slučajeva je prvo pokušana zatvorena repozicija, koja je podrazumevala trakciju ruke sa laktom u ekstenziji, zatim korigovanje deplasmana u frontalnoj i sagitalnoj ravni, postavljanje lakta u punu fleksiju radi održavanja korigovane pozicije fragmenata i radiografska kontrola. Zadovolja-vajući položaj fragmenata postignut je kod 16 pacijenata (15%), pa je fiksacija sprovedena perkutanim plasiranjem dve paralelne "K" igle sa lateralne strane lakta kod 7 slučajeva (6.6 %), dve ukrštene "K" igle kod 5 slučaja (4.7%) i sa tri "K" igle, od kojih dve sa lateralne i jedna sa

6

Acta Medica Medianae 2012, Vol.51(3) Suprakondilarni prelom humerusa kod dece

medijalne strane lakta, kod 4 slučaja (3.8 %). Kod ostalih 14 slučajeva se posle dva pokušaja

Tabela-1: Demografski podaci

Varijable n=105 (%)

Starost (godine) 7.26 ± 3.1 Pol

Ženski 34(32.3) Muški 71(67.6) Strana

Desna 43 (40.9) Leva 62 (59.1) Dominantna 39 (37.9) Nedominantna 66( 62.8) Tehnika

Zatvorena 16(15.2) Zatvorena sa pinovanjem 16(15.2) Otvorena 73 (70) Posteriorni pristup 52(50) Lateralni pristup 21 (19)

7

Slika 4.Noseći ugao

Slika 5. Bauman-ov ugao zatvorene repozicije prešlo na otvorenu repo-ziciju. Kod 59 (56%) slučajeva odmah je urađena otvorena repozicija preloma i pinovanje sa dve, tri ili četiri ukrštene "K" igle, pri čemu su korišćeni posteriorni (50%) ili lateralni pristup (20%). Prosečno postoperativno praćenje pacijenata bilo je 6,2 meseca. Kontrole su bile prve, treće, četvrte i šeste postoperativne nedelje, a zatim trećeg, šestog i dvanaestog postoperativnog meseca. "K" igle su vađene 3-4 nedelje posle operacije, a u većini slučajeva, nadlakatna gip-sana longeta nošena je od 3-6 nedelja post-operativno. Nakon skidanja gipsane imobilizacije pacijentima je predlagana aktivna fizikalna terapija. U periodu praćenja svi pacijenti su obrađeni po Flynn-ovim kriterijumima (19), što je i klinički dokazan kriterijum za praćenje rezultata, posle suprakondilarnog preloma humerusa. Pored klini-čkih ispitivanja vrednosti Cosmetis factor - Carryng angle (noseći ugao lakta) (20) i Functional factor (gubitak pokreta u fleksiji/ekstenziji lakta), meren je i Bauman-ov ugao, na radiografijama neposredno posle operacije i na radiografijama lakta načinjenim u toku poslednjeg pregleda Po Flynn-ovim kriterijumima, na osnovu merenja oba faktora (carryng angle i funkcio-nalnog faktora) kod istog pacijenta, za krajnji rezultat uzima se lošiji rezultat od dva.

Limitirajući faktor naše studije bila je nemogućnost dužeg praćenja pacijenata, jer se u nekim studijama pominje mogućnost razvoja cubitus varus-a i do godinu dana nakon preloma. Ipak, najveći broj studija obuhvatio je period praćenja od šest meseci.

Tabela 2. “Flynn criteria”

Rezultati

Kozmetički faktor–gubitak nosećeg ugla

(stepeni)

Funkcionalni faktor – gubitak

pokreta fleksija/ekstenzija

(stepeni) Odličan 0 – 5 0 – 5

Dobar 6 – 10 6 – 10

Zadovoljavajući 11 – 15 11 – 15

Nezadovoljavajući > 15 > 15

Rezultati Nijedan pacijent nije imao infekciju dubokih

tkiva, ali je njih 4 (3 otvorena, 1 zatvorena) imalo superficijalnu infekciju oko "K" igala, što je razrešeno davanjem oralnih antibiotika. Cubitus varus deformitet imala su tri pacijenta (3 otvorena), dva (otvorena) kontrakturu u laktu, 5 privremenu limitiranost ekstenzije (četiri otvorena, jedna zatvorena) i jednu jatrogenu povredu n. ulnaris-a (otvorena). Ukupne komplikacije bile su kod 14.2%. U toku intervencija bilo je samo jedno jatrogeno povređivanje nerva (ulnarnog nerva) i to kod kominutivnog preloma u laktu

Suprakondilarni prelom humerusa kod dece Nikola Bojović i sar.

(21). Sve frakture su zarasle u očekivanom periodu (3-4 nedelje). Nije zabeležen rezidualni vaskularni deficit. Primarni neurološki deficit kod pet pacijenta bio je redovno praćen, sve do potpunog gubitka svih smetnji tokom vremena. Svi pacijenti su postepeno povratili potpunu neurološku funkciju u srednjem periodu od 4,5 meseci (od dva do 6 meseci). Nijedan od pacijenata ili roditelja nije tražio reviziju ožiljka.

Postoperativna srednja vrednost Bauman-ovog ugla operisanog lakta bila je 77.2°±1.1° i 74.5°±0.7° zdravog lakta. Komparacija Bauman-ovog ugla izmerenog na radiografijama koje su napravljene neposredno nakon hirurške interven-cije i radiografijom na poslednjem kontrolnom pregledu nije pokazala signifikantnu razliku u vrednosti (p>0.05).

Na poslednjem kliničkom pregledu mereni su carryng angle (noseći ugao lakta) povređenog i zdravog lakta. Carryng angle 75 (71.4%) pacijenta bio je reduciran između 0° i 5°, 18 (17.1%) pacijenata je imalo redukciju između 6° i 10°, 7 (6.6%) pacijenata je imalo redukciju između 11° i 15°, i 5 (4.7%) redukciju iznad 15°.

Merenjem funkcionalnog faktora, odnosno fleksije i ekstenzije u laktu, 65(62%) pacijenata imalo je manji gubitak fleksije/ekstenzije od 5°, 27(25.75%) pacijenata je imalo gubitak između 6° i 10°, 10 (9.5%) pacijenata gubitak između 11° i 15° i 3 (2,85%) gubitak iznad 15°.

Tabela-3. Rezultati redukcije preloma na osnovu "Flynn

Criteria"

Results Rejting Broj pacijenata %

Odličan 65 62

Dobar 25 23,8 Zadovoljavajući

Zadovoljavajući 10 9,5

Nezadovoljavajući Nezadovoljavajući 5 4,7

8

Tabela-4. Komparacija povređene i nepovređene strane

na poslednjem pregledu

n = 105 Povređena strana (°)

Nepovređena strana (°)

p-vrednost *

Noseći ugao 7.3 ± 1.6 7.1 ± 1.9 0.718 Totalni ugao

pokreta

129 ± 3.2 130 ± 2.1 0.320

Tabela-5: Načini i broj rešavanja preloma u našoj seriji

Tretman n=105 %

Zatvorena repozicija sa gipsanom imobilizacijom

16 15%

Zatvorena repozicija sa pinovanjem 16 15% Otvorena repozicija zadnjim

pristupom 52 50%

Otvorena repozicija lateralnim pristupom

21 20%

Krajnji rezultati, dobijeni evaluacijom po Flynn-ovim kriterijumima, pokazali su zadovolja-vajući rezultat kod 100 (97%) pacijenata, a samo

u pet slučajeva je krajnji ishod bio nezadovo-ljavajući. Između lečenih zatvorenom repozicijom sa pinovanjem i lečenih otvorenom metodom, bez obzira na pristup i broj igala upotrebljenih za stabilizaciju reponiranog preloma, nije bilo zna-čajne statističke razlike (p>0.05).

Slika 6. Kontrolni snimak fiksiranog preloma, dvema „K“ iglama na TV lancu u operacionoj sali

Diskusija Cilj lečenja dislociranih suprakondilarnih fraktura lakta je da se postignu zadovoljavajući funkcionalni i kozmetski rezultati i izbegnu komplikacije. Pri tome je sve više važan i ekonomski faktor lečenja (hirurška metoda i period hospitalizacije), kako za hirurga tako i za roditelje pacijenata. Trakcija još uvek spada u izborne metode u lečenju, ali dužina lečenja i visoka incidenca cubitus varus-a, svakako potiskuju ovu metodu u drugi plan (22). Zatvorena repozicija preloma i perkutano pinovanje (23), smatraju se u mnogim studijama zlatnim standardom u rešavanju suprakondilarnih preloma drugog i trećeg tipa po Gartland-u. U odnosu na zatvorenu repoziciju i gipsanu imobilizaciju (24), manja je šansa za razvijanje kompartment sindroma kao i za pomeranje frag-menata. U odnosu na otvorenu hiruršku inter-venciju, smanjuju se šanse za kontrakturu lakta, infekcije, osifikantni miozitis, smanjuju se troš-kovi lečenja (nema sutura, prolongirane profi-lakse antibioticima i dužeg bolničkog lečenja). Naravno, postoji nekoliko otvorenih pitanja na koja su mnogi autori pokušali da odgovore. Da li je bezbedno postaviti "K" iglu sa medijalne strane? (25) Prema nekim autorima (26,27), šansa za povredu n. ulnaris-a kreće se od 4 do 15% i ona je veća ukoliko se pinovanje vrši u poziciji hiperfleksije lakta. S toga, jedni autori savetuju (28) obaveznu inciziju nad medijalnom

Acta Medica Medianae 2012, Vol.51(3) Suprakondilarni prelom humerusa kod dece

čak i u situacijama jako otečenih laktova, gde je bilo veoma teško odrediti poziciju medijalnog epikondila. Procenat pratećih komplikacija (14.2%) sasvim odgovara procentima u literaturi, do 16% (33,34). Pre svega, odnosi se na infekcije rane i infekcije oko igala, povrede n.ulnaris-a, privremene kontrakture lakta, non-union i permanentne funk-cionalne poremećaje. Značajno je da u našoj seriji nije bilo signifikantnih razlika između povređene i nepovređene strane na kraju perioda praćenja.

epikondilom i lokalizaciju n.ulnaris-a pre pino-vanja i eventualno plasiranje "K" igle sa laktom u ekstenziji, dok drugi smatraju da je sve to moguće izbeći pozicioniranjem "K" igli paralelno, samo sa lateralne strane. Pinovanje samo sa lateralne strane ima veliki broj svojih sledbenika (29,30). Objavljeno je mnogo studija u kojima se prikazani odlični rezultati dobijeni ovom metodom. Međutim, biomehaničke studije (31) su pokazale da je stabilnost lakta ukrštenim "K" iglama veća od stabilnosti dobijene samo "K" iglama sa lateralne strane. Mogućnost redislokacije je veća, a nemo-gućnost pune ekstenzije lakta u toku operacije ne ostavlja mogućnost merenja nosećeg ugla lakta.

Otvorena metoda lečenja (32) bez obzira na pristup (što je ostavljeno afinitetu i iskustvu hirurga) u literaturi je primarno rezervisana za multidirekcione prelome (Tip IV po Leitch-u – modifikovana Gartland klasifikacija), prelome sa neurovaskularnim povredama, otvorenim fraktu-rama, prelome sa znacima Volkman-ove ishemije, prelome sa ogromnim otokom, gde nije moguće uraditi uspešnu redukciju i neuspešne pokušaje zatvorene repozicije. Jedan broj autora navodi i nedostatak C-ram fluoroskopa kao važanog detalja u pokušaju rešavanja ovog preloma zatvorenom metodom. Naša serija obuhvatila je sve metode lečenja, izuzev trakcije. Sem pet nezadovoljava-jućih rezultata, dobijenih lečenjem samo gipsa-nom imobilizacijom i lečenjem kominutivnih preloma, svi ostali rezultati ušli su u grupu zadovoljavajućih, prema svetskim standardima. Podjednako dobri rezultati dobijeni su zatvorenom repozicijom i pinovanjem i otvorenom metodom i pinovanjem, što je u korelaciji sa svetskim serijama. Ukršteno ili samo lateralno pinovanje, zavise od iskustva, procene i afiniteta hirurga. Osim jednog, kod kominutivnog preloma lakta nismo imali jatrogenih povreda n. ulnaris-a,

Slika 7. Otvoreno reponirani i fiksirani prelom dvema lateralno i jednom medijalno plasiranom „K“ iglom

9

Suprakondilarni prelom humerusa kod dece Nikola Bojović i sar.

10

Slika 8. Zatvoreno reponirani i fiksirani prelom dvema lateralno plasiranim „K“ iglama Nažalost, zbog nemogućnosti 24-časovne

upotrebe salskog C-ram fluoroskopa, 2008-2010, jedan broj preloma koji je mogao biti rešavan zatvorenom repozicijom i pinovanjem, morao je biti rešavan otvorenom metodom. Tu je naš pristup laktu bio uglavnom posteriorni. Bez obzira na prolazak kroz nepovređene strukture i rizik od kontrakture lakta, ovim pristupom nismo imali ozbiljnijih komplikacija kod operisanih.

Zaključak Zatvorena repozicija i perkutano pinovanje

"K" iglama, pod Rtg kontrolom, za dislocirane suprakondilarne frakture lakta, predstavlja najbez-bedniju, vremenski i ekonomski najefektivniju metodu, koja daje stabilnu fiksaciju i odlične rezultate. Alternativni put je manja incizija nad

medijalnom kondilom i obezbeđenje ulnarnog nerva pre pinovanja. Radi smanjivanja moguć-nosti kontrakture lakta, kominucije fragmenata i oštećenje ploče rasta, preporučujemo redukciju zatvorene repozicije na maksimalna dva poku-šaja, rešavanje frakture unutar 12 časova od prijema i konverziju u otvorenu repoziciju ukoliko ne dođe do senzacije krepitacija u toku zatvorene repozicije, jer se onda najčešće radi o umetanju mekih tkiva između fragmenata.

Otvorena repozicija i pinovanje preporučuju se za komplikovane slučajeve i slučajeve gde je prošlo više od 12h od povređivanja.

Dužina ekspozicije jonizujućem zračenju pacijenta i čitave hirurške ekipe, kao i konačni ishod hirurške intervencije, a naročito metode zatvorene repozicije sa perkutanim pinovanjem direktno zavisi od iskustva i znanja hirurga (35,36).

Literatura

1. Kazimoglu C, Cetin M, Sener M, Agus H, Kalanderer O. Operative management of type III extension supracondylar fractures in children. Int Orthop. 2009; 33(4): 1089–94. [CrossRef] [PubMed]

2. Bachman D, Santora S. Orthopedic trauma. In: Fleisher GR, Ludwig S et al, editors. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. 1538 p.

3. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2008 May; 90(5):1121-32. [CrossRef] [PubMed]

4. Carson S, Woolridge DP, Colletti J, Kilgore K. Pediatric upper extremity injuries. Pediatr Clin North Am. 2006 Feb; 53(1): 41-67, v. [CrossRef] [PubMed]

5. Houshian S, Mehdi B, Larsen MS. The epidemiology of elbow fracture in children: analysis of 355 fractures, with special reference to supracondylar humerus fractures. J Orthop Sci. 2001; 6(4): 312-5. [CrossRef] [PubMed]

6. Roposch A, Reis M, Molina M, et al. Supracondylar fractures of the humerus associated with ipsilateral forearm fractures in children: a report of forty-seven cases. J Pediatr Orthop. 2001 May-Jun; 21(3): 307-12. [CrossRef] [PubMed]

7. Wilkins KE. Fractures and dislocations of the elbow region. Fractures in children, 3rd ed. Vol.3. Philadelphia: JB Lippncot; 1991. 509-828p.

8. Gartland JJ. Management of supracondylar humerus fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet. 1959; 109: 145–54. [PubMed]

9. Leitch KK, Kay RM, Femino JD, Tolo VT, Storer SK, Skaggs DL. Treatment of multidirectionally unstable supracondylar humeral fractures in children. A modified Gartland type-IV fracture. J Bone Joint Surg Am. 2006 May; 88(5): 980-5. [CrossRef] [PubMed]

10. Mangat KS, Martin AG, Bache CE. The 'pulseless pink' hand after supracondylar fracture of the humerus

in children: the predictive value of nerve palsy. J Bone Joint Surg Br. 2009 Nov; 91(11): 1521-5. [CrossRef] [PubMed]

11. Blakey CM, Biant LC, Birch R. Ischaemia and the pink, pulseless hand complicating supracondylar fractures of the humerus in childhood: long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2009 Nov; 91(11): 1487-92. [CrossRef] [PubMed]

12. Oakley E, Barnett P, Babl FE. Backslab versus nonbackslab for immobilization of undisplaced supra condylar fractures: a randomized trial. Pediatr Emerg Care. 2009 Jul; 25(7): 452-6. [CrossRef] [PubMed]

13. Kaiser MM, Kamphaus A, Massalme E, Wessel LM. [Percutaneous closed pin fixation of supracondylar fractures of the distal humerus in children]. Oper Orthop Traumatol. 2008 Oct-Nov;20(4-5):297-309. In German [CrossRef] [PubMed]

14. Aktekin CN, Toprak A, Ozturk AM, Altay M, Ozkurt B, Tabak AY. Open reduction via posterior triceps sparing approach in comparison with closed treatment of posteromedial displaced Gartland type III supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop B. 2008 Jul; 17(4): 171-8. [CrossRef] [PubMed]

15. Fu D, Xiao B, Yang S, Li J. Open reduction and bioabsorbable pin fixation for late presenting irreducible supracondylar humeral fracture in children. Int Orthop. 2011 May; 35(5): 725-30. [PubMed]

16. Eren A, Güven M, Erol B, Akman B, Ozkan K. Correlation between posteromedial or posterolateral displacement and cubitus varus deformity in supra condylar humerus fractures in children. J Child Orthop. 2008 Mar; 2(2): 85-9. [CrossRef] [PubMed]

17. Yildirim AO, Unal VS, Oken OF, Gulcek M, Ozsular M, Ucaner A. Timing of surgical treatment for type III supracondylar humerus fractures in pediatric patients. J Child Orthop. 2009 Aug; 3(4): 265-9. [CrossRef] [PubMed]

Acta Medica Medianae 2012, Vol.51(3) Suprakondilarni prelom humerusa kod dece

11

18. Cashman JP, Guerin SM, Hemsing M, McCormack D. Effect of deferred treatment of supracondylar humeral fractures. Surgeon. 2010 Apr; 8(2): 71-3. [CrossRef] [PubMed]

19. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Sixteen years' experience with long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1974 Mar; 56(2): 263-72. [PubMed]

20. Zampagni ML, Casino D, Martelli S, Visani A, Marcacci M. A protocol for clinical evaluation of the carrying angle of the elbow by anatomic landmarks. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Jan-Feb; 17(1): 106-12. [CrossRef] [PubMed]

21. Wind WM, Schwend RM, Armstrong DG. Predicting ulnar nerve location in pinning of supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop. 2002 Jul-Aug; 22(4):444-7. [CrossRef] [PubMed]

22. Ağuş H, Kalenderer O, Kayali C, Eryanilmaz G. Skeletal traction and delayed percutaneous fixation of complicated supracondylar humerus fractures due to delayed or unsuccessful reductions and extensive swelling in children. J Pediatr Orthop B. 2002 Apr; 11(2): 150-4. [CrossRef] [PubMed]

23. Jiang X, Tang X, Wang D, Peng M, Cheng X, Liu L. [Operative treatment of Gartland type III humeral supracondylar fractures in children with minimally invasive incision and percutaneous pinning]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2010 Jun; 24(6): 677-9. In Chinese [PubMed]

24. de Gheldere A, Bellan D. Outcome of Gartland type II and type III supracondylar fractures treated by Blount's technique. Indian J Orthop. 2010 Jan; 44(1): 89-94. [CrossRef] [PubMed]

25. Eidelman M, Hos N, Katzman A, Bialik V. Prevention of ulnar nerve injury during fixation of supracondylar fractures in children by 'flexion-extension cross-pinning' technique. J Pediatr Orthop B. 2007 May; 16(3): 221-4. [CrossRef] [PubMed]

26. Slobogean BL, Jackman H, Tennant S, Slobogean GP, Mulpuri K. Iatrogenic ulnar nerve injury after the surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus: number needed to harm, a systematic review. J Pediatr Orthop. 2010 Jul-Aug; 30(5): 430-6. [CrossRef] [PubMed]

27. Brauer CA, Lee BM, Bae DS, Waters PM, Kocher MS. A systematic review of medial and lateral entry

pinning versus lateral entry pinning for supra condylar fractures of the humerus. J Pediatr Orthop. 2007 Mar; 27(2): 181-6. [CrossRef] [PubMed]

28. Barlas K, Baga T. Medial approach for fixation of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Acta Orthop Belg. 2005 Apr; 71(2): 149-53. [PubMed]

29. Skaggs DL, Cluck MW, Mostofi A, Flynn JM, Kay RM. Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2004 Apr; 86-A(4): 702-7. [PubMed]

30. El-Adl WA, El-Said MA, Boghdady GW, Ali AS. Results of treatment of displaced supracondylar humeral fractures in children by percutaneous lateral cross-wiring technique. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2008 Apr; 3(1): 1-7. [CrossRef] [PubMed]

31. Larson L, Firoozbakhsh K, Passarelli R, Bosch P. Biomechanical analysis of pinning techniques for pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop. 2006 Sep-Oct; 26(5): 573-8. [CrossRef] [PubMed]

32. Pretell-Mazzini J, Rodriguez-Martin J, Andres-Esteban EM. Does open reduction and pinning affect outcome in severely displaced supracondylar humeral fractures in children? A systematic review. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2010 Aug; 5(2): 57-64. [CrossRef] [PubMed]

33. Bashyal RK, Chu JY, Schoenecker PL, Dobbs MB, Luhmann SJ, Gordon JE. Complications after pinning of supracondylar distal humerus fractures. J Pediatr Orthop. 2009 Oct-Nov; 29(7): 704-8. [CrossRef] [PubMed]

34. Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop. 2010 Apr-May; 30(3): 253-63. [CrossRef] [PubMed]

35. Bar-On E, Weigl DM, Becker T, Katz K, Konen O. Intraoperative C-arm radiation affecting factors and reduction by an intervention program. J Pediatr Orthop. 2010 Jun; 30(4): 320-3. [CrossRef] [PubMed]

36. Padman M, Warwick AM, Fernandes JA, Flowers MJ, Davies AG, Bell MJ. Closed reduction and stabilization of supracondylar fractures of the humerus in children: the crucial factor of surgical experience. J Pediatr Orthop B. 2010 Jul; 19(4): 298-303. [CrossRef] [PubMed]

Suprakondilarni prelom humerusa kod dece Nikola Bojović i sar.

12

SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS IN CHILDREN

Nikola Bojović, Zoran Marjanović, Dragoljub Živanović, Nina Đorđević, Miroslav Stojanović, Goran Janković and Nikola Vacić

Humeral supracondylar fractures are the second most common fractures seen in

children and young teenagers (16.6%). They represent 60-70% of all the elbow fractures. The maximum incidence is found between the fifth and seventh year of age, slightly more often in boys and on non-dominant hand.

We performed a retrospective study in our clinic which included 105 patients admitted to our facility during the period from January, 2008 to April, 2012. The included patients had humeral supracondylar fracture either type 2 or type 3 (Gartland classification). At the moment of admission the median age was 7.26 years. All the patients were treated during the first 12 hours, with no more than two attempts of closed reposition. Sixteen patients with type 2 fracture were treated by analgosedation, closed reduction followed by cast immobilization. All other patients were treated after induction of general anesthesia. Sixteen patients were treated by percutaneous fixation of the fragments after closed reduction and 73 were treated with open reduction and pinning with different number and positions of „К“ wires.

None of the patients had deep tissue infection; four patients had pin site infection. Three patients had cubitus varus deformity, two patients had elbow contracture, five patients had temporary limitation in extension, and one patient had iatrogenic lesion of the ulnar nerve. This makes 14.2% complication rate in our series. All the fractures healed in the expected period (3–4 weeks). Bauman’s angle, carrying angle and functional factor were measured postoperatively.

Closed reposition with pinning, using radiographic control, for the dislocated supracondylar humeral fractures is the safest, as well as the least time consuming and cost-effective method. We also suggest treating these fractures within 12 hours and conversion of closed into open reposition in case of lacking crepitations (possibility of interposition of soft tissues between fragments). Acta Medica Medianae 2012;51(3):5-12.

Key words: supracondylar fracture, elbow, reposition, fixation