STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA AN. P DENGAN INFEKSI

SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)

DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD SUKOHARJO

DI SUSUN OLEH :

ELSA NELA SARI

NIM. P.09017

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2012

��

STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA AN. P DENGAN INFEKSI

SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)

DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD SUKOHARJO

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH :

ELSA NELA SARI

NIM. P.09017

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2012

�

�

��

�

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

ISPA adalah penyakit infeksi saluran pernafasan atas maupun bawah

yang disebabkan oleh masuknya kuman mikroorganisme (bakteri dan virus)

ke dalam organ saluran pernafasan yang berlangsung selama 14 hari.

Nasofaringitis akut (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) merupakan keadaan

infeksi anak yang paling lazim, tetapi gejalanya tergantung pada frekuensi

relatif dari komplikasi yang ditimbulkan. Pada anak-anak sindrom ini lebih

luas daripada orang dewasa, sering melibatkan sinus paranasal dan telinga

tengah serta nasofaring. Anak rata-rata menderita lima sampai delapan infeksi

dalam setahun, dan angka tertinggi terjadi selama umur 2 tahun pertama.

Anak-anak lebih rentan terhadap ISPA apabila asupan nutrisi buruk dan

komplikasi purulen bertambah pada malnutrisi. Perubahan pertama adalah

edema dan vasodilatasi pada submukosa, terjadi perubahan struktural dan

fungsional silia. Keadaan ini mengganggu pembersihan mukus, apabila hal ini

tidak segera ditangani maka akan menyebabkan gangguan pemenuhan

oksigenasi (Nelson, 2002 : 1456).

Penyakit infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) masih merupakan

salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama. Hal ini disebabkan

masih tingginya angka kejadian penyakit ISPA terutama pada balita. Proporsi

kematian yang ada di indonesia tahun 1998 disebabkan oleh infeksi saluran

��

�

pernafasan akut mencakup 20% -30 % dari seluruh kematian balita (Yusup

dan Sulistyorini, 2005).

Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) masih menjadi penyebab

kematian balita nomor satu di Indonesia. Direktur Rumah Sakit Hasan Sadikin

Bandung, menyebutkan setiap 4 menit terjadi satu kematian balita akibat

ISPA. Bahkan sejak tahun 2000 angka kematian balita akibat ISPA adalah 5

per 1000 balita. Oleh karena itu ISPA merupakan salah satu penyakit menular

yang perlu mendapat perhatian (Rahmawati, 2008).

Kebutuhan dasar manusia menurut Maslow dibagi menjadi lima

tingkatan, diantaranya adalah kebutuhan fisiologis. Kebutuhan fisiologis

merupakan prioritas tertinggi dalam hierarki Maslow. Salah satu kebutuhan

dasar manusia (fisiologis) yang harus dipenuhi adalah kebutuhan oksigenasi

(Potter dan Perry, 2005 : 613).

Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital

dalam proses metabolisme, yang berfungsi untuk mempertahankan

kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh

dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali bernafas.

Penyampaian Oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem

respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis ( Rufaidah, 2005).

Gangguan oksigenasi dapat berupa perubahan pola napas, hipoksia,

dan obstruksi pernapasan. Hal ini bila terjadi pada anak yang mengalami

ISPA, maka perlu ditangani dengan baik dan tepat, jika ISPA tidak sembuh,

dalam satu minggu dan daya tahan tubuh anak sedang menurun, maka ISPA

��

�

yang sebelumnya hanya menginfeksi saluran napas atas ini bisa merembet ke

saluran napas bawah, sehingga bisa mengakibatkan penyakit bronkitis, radang

paru-paru, ataupun asmatik bronkitis yang akan mengakibatkan gangguan

pada organ-organ pernafasan. Gangguan tersebut misalnya hipoksia, hipoksia

merupakan kondisi ketika kadar oksigen dalam tubuh (sel) tidak adekut, dalam

proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam

kehidupan. Maka dari itu pemenuhan kebutuhan oksigenasi hendaknya

mendapatkan prioritas utama dalam penanganannya (Mubaraq dan Chayatin,

2008 : 159-166).

Berdasarkan kasus latar belakang di atas penulis tertarik untuk

menyusun Karya Tulis Ilmiah tentang pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada

anak karena jika tidak diatasi akan menimbulkan gejala yang semakin berat

bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernafasan yang

dapat mengakibatkan kematian. Penulis menggunakan proses asuhan

keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,

implementasi, dan evaluasi.

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Melaporkan kasus pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada An. P

dengan ISPA di RSUD Sukoharjo.

��

�

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada An. P dengan pemenuhan

kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada An. P

pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada An. P

pemenuhan kebutuhan oksigenasi.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada An. P pemenuhan

kebutuhan oksigenasi.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada An. P pemenuhan kebutuhan

oksigenasi pada pasien ISPA.

f. Penulis mampu menganaliasa kondisi pada An. P pemenuhan

kebutuhan oksigenasi.

C. MANFAAT

1. Bagi Institusi Keperawatan

a. Dapat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan anak pada

pasien dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi, khususnya pada pasien

ISPA sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan pada

pasien dengan lebih optimal serta meningkatkan ketrampilan dalam

memberikan penatalaksanaan yang lebih baik pada pasien ISPA.

b. Perawat mampu bersikap profesional dalam memberikan asuhan

keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

��

�

2. Institusi Pendidikan

Sebagai informasi kepada mahasiswa tentang asuhan keperawatan

anak pada pasien ISPA, sehingga dapat memberikan gambaran tentang

penatalaksanaan pemenuhan oksigenasi pada pasien ISPA.

3. Bagi Penulis

a. Mengetahui informasi serta mampu menerapkan asuhan keperawatan

tentang pemenuhan kebutuhan oksigensi pada pasien ISPA, sehingga

dapat mengembangkan wawasan penulis.

b. Mendorong penulis untuk mengembangkan diri, berpandangan luas, serta

bersikap profesional dalam memberikan asuhan keperawatan anak

khususnya pada pasien ISPA.

�

6

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 April 2012 jam 15.00 WIB,

pada kasus ini diperoleh dengan cara auto anamnesa dan allo anamnesa,

pengamatan dan observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan

medis, catatan perawat. Dari data pengkajian tersebut didapat hasil identitas

klien, bahwa inisial klien An. P, umur klien 5 tahun, klien beragama islam,

alamat Sukoharjo, klien duduk di bangku Taman Kanak-kanak (TK), nomor

register 17 37 92, dirawat di bangsal Flamboyan di kamar F 8.2 RSUD

Sukoharjo. Dokter mendiagnosa bahwa An.P menderita penyakit ISPA. Klien

masuk Rumah Sakit pada tanggal 2 April 2012 melalui UGD. Penanggung

jawab klien adalah Tn. M, umur 40 tahun, pendidikan SD, pekerjaan

wiraswasta, hubungan dengan klien adalah paman klien.

B. PENGKAJIAN

1. Riwayat Kesehatan Klien

Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat kesehatan

klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah batuk, pilek terus

menerus. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 29 April 2012 (5 hari

sebelum masuk Rumah Sakit) klien mengalami demam disertai batuk

pilek, batuk tidak mengeluarkan dahak. Oleh keluarga klien dibawa ke

7

UGD RSUD Sukoharjo kemudian dokter memutuskan klien untuk

dirawat di ruang Flamboyan, pada saat pengkajian di bangsal keluarga

klien mengatakan klien sudah tidak demam, klien mengeluh batuk terus

menerus, dahak tidak keluar, batuk sewaktu-waktu. Klien juga mengeluh

hidungnya tersumbat dan sulit untuk bernapas. Klien tampak lemas,

pergerakannya terbatas klien tampak berbaring. Tanda-tanda vital nadi 96

kali per menit, suhu 370

C respirasi 32 kali per menit irama napas tidak

teratur, cepat dangkal.

Riwayat kesehatan lalu, kehamilan : gravida pertama partus

pertama belum pernah aborsi, klien lahir pada tanggal 11 Oktober 2006,

gestasi saat lahir 9 bulan, saat mengandung ibu klien tidak

mengkonsumsi obat. Kelahiran, tipe kelahiran secara sectio caesaria

indikasi panggul sempit. Post natal, berat baru lahir 2800 gram, panjang

lahir 48 cm, tanggal kembali dari persalinan 16 Oktober 2006 dan pada

klien tidak terdapat kelainan bawaan. Keluarga mengatakan imunisasi

klien lengkap. Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai kebiasaan

khusus dalam tingkah laku (seperti : menggigit kuku, menghisap ibu

jari). Pertumbuhan dan perkembangan, berat baru lahir 2.800 gram, saat

usia 6 bulan 7 kg, Berat badan saat ini 16 kg, gigi sudah lengkap terdapat

caries gigi.

2. Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pengkajian didapatkan pemeriksaan fisik dan penilaian

keadaan umum adalah baik, kesadaran composmentis atau sadar penuh,

8

pemeriksaan fisik, tinggi badan 108 cm, berat badan 16 kg, Mata klien

simetris kanan kiri, konjunctiva anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik,

tidak terdapat gangguan penglihatan. Hidung simetris, terdapat luka bekas

digaruk (lecet), terdapat sekret berlebih, tidak ada epistaksis, tidak

terpasang oksigen. Mukosa bibir kering, gigi sudah lengkap, terdapat

caries gigi. Pemeriksaan dada : inspeksi paru pengembangan dada kanan-

kiri simetris, palpasi vocal fremitus kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi

paru sonor, dan saat diauskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi

(grok-grok). Pemeriksaan jantung inspeksi pulsasi ictus cordis tidak

tampak, palpasi ictus cordis teraba di SIC V, bunyi pekak saat diperkusi,

pada saat diauskultasi bunyi jantung I & II murni tidak ada bising. Tanda-

tanda vital pada tanggal 3 April 2012 suhu 37 o C, respirasi 32 kali per

menit irama nafas tidak teratur, denyut nadi 96 kali per menit.

Keluarga mengatakan klien pada saat bayi diberikan ASI ekslusif

sampai umur 1,5 tahun, klien tidak diberikan susu formula ataupun

makanan sereal. Untuk keadaan nutrisinya keluarga klien mengatakan

sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan porsi yang sedang menu terdiri

dari nasi, lauk (tahu, tempe, ikan, ayam) sayur, minum air putih 4 sampai 5

gelas perhari, klien juga sering mengkonsumsi minuman sachet seperti

marimas. Sedangkan selama sakit keluarga klien mengatakan klien makan

3 kali sehari dengan menu bubur yang terbuat dari beras, lauk (tahu,

tempe, daging) sayur, nafsu makan berkurang makan habis setengah dari

porsi yang di sediakan oleh Rumah Sakit minum 2-3 gelas per hari. Hasil

9

Z- Score didapatkan WAZ = -1,2 (normal), HAZ = - 0,65 (normal), WHZ

= -1,06 ( normal).

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang laboratorium pada tanggal 2 April 2012

yaitu hemoglobin 11,2 g/dl (N P:12-16 g/dl, Lk: 14-18 g/dl). Hematokrit

30,4 % (N P: 38-47 % Lk : 40-54 %). Mchc 36,8 g/dl (N P: 30 – 33 g/dl),

mch 27,6 pg (N: 28-31 pg).

4. Terapi obat

Terapi obat pada tanggal 03 dan 04 April 2012 klien mendapatkan

Cefotaxim 350 mg/8 jam, Dexametason 2 mg/8 jam, Puyer batuk 3x1

bungkus, Nebulizer Ventolin 2,5 mg ditambah Natrium klorida 2 cc/ 8

jam, infus Ringer laktat 15 tetes per menit. Tanggal 05 April 2012

mendapatkan infus Ringer laktat 15 tetes per menit, Puyer batuk 3x1

bungkus.

Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan

analisa data kemudian merumuskan diagnosa keperawatan yang sesuai

dengan prioritas, menyusun intervensi keperawatan, melakukan

implementasi, dan evaluasi tindakan.

C. PERUMUSAN MASALAH

Prioritas diagnosa keperawatan adalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan. Data yang menunjang

dengan diagnosa tersebut adalah data subyektif : Klien mengeluh batuk pilek,

10

hidungnya tersumbat dan sulit untuk bernapas. Data obyektif, klien terlihat

batuk pilek terus menerus, terdapat sekret di hidung, terdapat suara nafas

tambahan ronkhi (grok-grok), irama napas tidak teratur (cepat dangkal) dan

frekuensi pernapasan 32 kali per menit.

D. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Tujuan yang dibuat penulis berdasarkan kriteria SMART ( Spesifik,

Measurable, Achievable, Reasonable, Time) adalah setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas dapat teratasi dengan kriteria hasil, klien menunjukkan

pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi

pernafasan dalam rentang normal (20-30 kali per menit).

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi atau rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan

berdasarkan ONEK (Observasi, Nursing intervensi, Edukasi, Kolaborasi)

yaitu kaji keefektifan pengobatan yang diresepkan, rasional : untuk

mengevaluasi pengobatan sebelumnya dan merencanakan tindakan

selanjutnya, auskultasi bagian dada anterior dan posterior, rasional, : untuk

mengetahui adanya bunyi tambahan, pantau status oksigenasi klien, rasional :

untuk mengetahui status oksigenasi klien, pantau tanda - tanda vital, rasional

: tanda-tanda vital merupakan indikator penting untuk mengetahui

perkembangan klien. Berikan posisi semi fowler rasional :memaksimalkan

11

pengembangan paru, Anjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air

putih hangat, rasional : untuk mengencerkan dahak, informasikan kepada

keluarga klien bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di ruang

perawatan, rasional : agar meminimalkan polusi di ruang perawatan.

Instruksikan kepada klien dan keluarga tentang rencana perawatan di rumah

rasional : membantu memberikan gambaran keluarga tentang perawatan di

rumah pasca perawatan di Rumah Sakit, ajarkan kepada keluarga fisioterapi

dada rasional : untuk memfasilitasi drainase sekret, ajarkan batuk efektif

kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan Nebulizer rasional :

sebagai bronkodilator, dan mengencerkan dahak.

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan atau tindakan keperawatan dilakukan

selama 3 hari. Tanggal 3 April pada jam 16.30 WIB memantau status

oksigensi klien, respon subyektif : mengatakan hidungnya tersumbat, respon

obyektif : frekuensi 32 kali per menit, irama napas tidak teratur cepat dan

dangkal. Pada jam 16.35 WIB mengauskultasi dada anterior dan posterior,

respon subyektif : keluarga mengatakan klien masih batuk, respon obyektif :

terdapat suara napas tambahan ronkhi (grok-grok). Pada jam 16.40 WIB

memberikan posisi semi fowler, respon subyektif : klien mengatakan lebih

nyaman, respon obyektif klien tampak rileks. Pada jam 16.45 WIB

menganjurkan keluarga untuk memberikan klien air putih hangat, respon

subyektif : keluarga menyetujui respon obyektif : klien terlihat minum air

12

putih hangat dibantu keluarga. Pada jam 16.45 WIB menginformasikan

kepada keluarga bahwa merokok dilarang di ruang perawatan, respon

obyektif tidak ada anggota keluarga yang merokok di ruang perawatan.

Mengajarkan keluarga fisioterapi dada jam 17.30 WIB, respon subyektif

keluarga mengatakan mengerti, respon obyektif fisioterapi dada telah di

lakukan (clapping dan vibrating) dahak tidak keluar. Pada jam 20.00 WIB

Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi, respon subyektif :

keluarga menyetujui, respon obyektif : klien tampak menangis, injeksi

Cefotaxim 350 mg dan Dexametason 2 mg masuk secara intra vena. Pada jam

20.05 WIB Kolaborasi pemberian terapi Nebulizer, respon subyektif :

keluarga menyetujui, respon obyektif : klien tampak menangis Nebulizer

Ventolin 2,5 mg di tambah Natrium clorida 2cc masuk.

Tindakan keperawatan pada tanggal 4 April 2012, Pada jam 08.00

WIB memantau status oksigenasi klien, respon subyektif : klien mengatakan

hidung tersumbat, respon obyektif : frekuensi pernafasan 28 kali per menit,

irama napas tidak teratur cepat dangkal. Pada jam 08.05 WIB mengajarkan

kepada keluarga fisioterapi dada respon subyektif : keluarga klien

mengatakan mengerti cara yang sudah diajarkan, respon obyektif : fisioterapi

dada telah dilakukan (clapping dan vibrating) dahak keluar dengan

konsistensi kental, warna kekuningan. Pada jam 08.20 WIB menganjurkan

keluarga untuk memberikan klien minum air putih hangat, respon subyektif :

keluarga menyetujui respon obyektif : klien terlihat minum air putih hangat

dibantu keluarga. Pada jam 08.25 WIB menginformasikan kepada keluarga

13

bahwa merokok dilarang di ruang perawatan, respon subyektif : keluarga

mengerti tentang informasi yang diberikan, respon obyektif : tidak ada

anggota keluarga yang merokok di ruang perawatan. Pada jam 08.30 WIB

memberikan posisi semi fowler, respon : subyektif klien mengatakan lebih

nyaman, respon obyektif : klien tampak rileks. Pada jam 09.00 WIB

kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi, respon subyektif : keluarga

menyetujui tindakan injeksi, respon obyektif : klien tampak menangis, injeksi

Cefotaxime 350 mg dan Dexametason 2 mg sudah masuk secara intravena.

Pada jam 09.10 WIB kolaborasi pemberian terapi nebulizer, respon subyektif

klien mengatakan dapat bernafas dengan mudah, respon obyektif klien

tampak rileks, Nebulizer ventolin 2,5 mg ditambah 2 cc Natrium Klorida

masuk, frekuensi pernapasan 28 kali per menit.

Tindakan keperawatanpada tanggal 5 April 2012 yaitu pada jam 08.00

WIB mengauskultasi dada posterior dan anterior, respon subyektif : keluarga

mengatakan batuk klien berkurang, respon obyektif : frekuensi pernafasan 20

kali per menit, irama napas teratur, tidak ada suara napas tambahan.

Memberikan posisi semi fowler jam 08.10 WIB, respon subyektif : klien

mengatakan lebih nyaman dengan posisi tersebut, respon obyektif : klien

tampak rileks.

G. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi pada tanggal 03 April 2012, subyektif keluarga klien

mengatakan klien batuk terus menerus, dahak tidak bisa keluar, klien masih

14

pilek, Klien juga mengeluh hidungnya tersumbat. Obyektif, klien masih

terlihat masih batuk pilek, terdapat sekret di hidung, frekuensi pernapasan 32

kali per menit, irama napas tidak teratur, terdapat suara napas tambahan

ronkhi (grok-grok), masalah belum teratasi. Planning intervensi dilanjutkan,

berikan posisi semi fowler, ajarkan keluarga fisioterapi dada, pantau status

pernapasan, anjurkan keluarga untuk memberikan klien minum air putih

hangat, kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi.

Evaluasi pada tanggal 04 April, subyektif keluarga klien mengatakan

klien masih batuk pilek dahak sudah keluar. Obyektif klien terlihat masih

batuk dan pilek, terdapat sekret di hidung, frekuensi pernapasan 28 kali per

menit, irama napas tidak teratur, dahak sudah keluar dengan konsistensi

kental warna kekuningan, masalah belum teratasi. Planing lanjutkan

intervensi, berikan posisi semi fowler, auskultasi dada posterior dan anterior,

ajarkan keluarga untuk fisioterapi dada, anjurkan keluarga memberikan klien

minum air putih hangat, kolaborasi pemberian terapi obat sesuai indikasi.

Evaluasi pada tanggal 05 April 2012, subyektif keluarga klien

mengatakan batuk sudah berkurang, klien mengatakan hidungnya sudah tidak

tersumbat. Obyektif klien terlihat rileks, frekuensi pernapasan 20 kali per

menit, irama napas teratur, tidak ada suara napas tambahan. Masalah teratasi,

dan pasien sudah diperbolehkan pulang intervensi dihentikan.

���

�

BAB III

PEMBAHASAN DAN SIMPULAN

A. PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang studi kasus yang

dilakukan pada tanggal 3-5 April 2012 di ruang Flamboyan, yang meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

Penulis hanya akan membahas diagnosa keperawatan utama yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan napas, yang berkaitan dengan gangguan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi. Alasan penulis hanya membahas

tentang diagnosa tersebut karena kebutuhan oksigenasi merupakan

prioritas tertinggi dalam kebutuhan dasar manusia, maka dari itu

penanganannya harus diutamakan.

Infeksi saluran nafas atas adalah infeksi yang disebabkan

mikroorganisme di struktur saluran napas atas yang tidak berfungsi untuk

pertukaran gas, termasuk rongga hidung, faring dan laring. Penyakit yang

termasuk dalam ISPA antara lain pilek, faringitis atau radang tenggorok,

laringitis, dan influenza tanpa komplikasi (Corwin, 2009 : 538).

Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan bahwa riwayat kesehatan

klien, keluhan utama yang dirasakan oleh klien adalah batuk, pilek terus

menerus. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 29 April 2012 (5 hari

sebelum masuk rumah sakit) klien mengalami demam disertai batuk pilek,

���

�

�

�

batuk tidak mengeluarkan dahak, nafsu makan berkurang. Pada saat dikaji

klien mengeluh hidungnya tersumbat dan lemas.

Dari pemeriksaan fisik diatas, dapat dilihat bahwa tanda gejala

pada klien sesuai dengan referensi yang menyebutkan bahwa gambaran

secara umum yang sering dijumpai pasien ISPA adalah rinitis, nyeri

tenggorokan, batuk-batuk denga n dahak kuning atau putih kental, nyeri

retrosternal dan konjunctivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari,

disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah-muntah

dan insomnia. Pada tahap ISPA, sindroma influensa gambaran yang paling

adalah gangguan fisik cukup berat, dengan gejala batuk, lemah badan,

malaise, anoreksia, panas badan, nyeri tenggorok, meriang (Alsagaff dan

Mukty, 2006 : 113).

Penyakit ISPA pada anak-anak umumnya sama seperti orang

dewasa, menyebabkan inflamasi dan pembengkakan pada saluran

pernapasan. Tanda gejala yang terjadi pada anak-anak akan lebih nyata

karena saluran napas lebih sempit daripada orang dewasa sehingga anak-

anak lebih rentan untuk terjadi sumbatan jalan napas.

Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan

pengukuran lainnya. Pemeriksaan serta pemeriksaan semua bagian tubuh.

Pemeriksaan fisik menggunakan teknik inspeksi, palapasi, perkusi, dan

auskultasi (Potter dan Perry, 2005 : 159).

Dari hasil pengkajian fisik pada klien didapatkan Pemeriksaan

dada : inspeksi paru pengembangan dada kanan-kiri simetris, palpasi vocal

���

�

�

�

fremitus kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi paru sonor dan saat

diauskultasi terdengar suara nafas tambahan ronkhi (grok-grok). Pada

pemerikasaan hidung, simetris, terdapat luka bekas digaruk (lecet),

terdapat sekret berlebih, tidak ada epistaksis. Tanda-tanda vital nadi 96

kali per menit, suhu 370

C respirasi 32 kali per menit irama napas tidak

teratur, cepat dangkal. Pemerikasaan darah didapatkan hemoglobin 11,2

g/dl, Hematokrit g30,4 %, Mchc 36,8 g/dl, mch 27,6 pg.

Pasien ISPA akan timbul penyempitan atau tersumbatnya saluran

pernafasan, hal ini karena semua jenis infeksi mengaktifkan respon imun

dan inflamasi sehingga terjadi pembengkakan dan edema jaringan yang

terinfeksi. Reaksi inflamasi menyebabkan peningkatan produksi mukus

yang berperan menimbulkan ISPA, yaitu kongesti atau hidung tersumbat,

sputum berlebihan, dan rabas hidung atau pilek (Corwin, 2008 : 538).

Pada infeksi saluran pernapasan akut terjadi peradangan selaput

lender sekitar tenggorokan dan terdapat bintik-bintik yang melekat

berwarna kuning atau putih. Hal tersebut mengakibatkan menyempitnya

atau tersumbatnya saluran pernapasan (Handayaningsih, 2009 : 145).

Sekret yang terakumulasi akan mengakibatkan sumbatan pada

saluran nafas, sehingga oksigen yang dapat masuk ke saluran pernapasan

akan berkurang. Tubuh mengkompensasinya dengan cara meningkatkan

usaha napas, hal ini ditandai dengan perubahan frekuensi dan irama napas.

Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada klien. Klien

mengeluh hidung tersumbat, terdapat sekret di hidung yang

���

�

�

�

mengakibatkan klien mengalami kesulitan untuk bernapas. Pada klien juga

terdapat perubahan frekuensi 32 kali per menit, irama napas tidak teratur

cepat dangkal.

Tahap selanjutnya adalah pengkajian. Pengkajian keperawatan

adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi

data tentang klien. Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses

keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien.

Informasi yang didapat dari klien (sumber data primer), data yang didapat

dari orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau

laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat

atau anggota tim kesehatan merupakan pengkajian data dasar (Hidayat A,

2002 : 12).

Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan penulis, dapat

ditegakkan diagnosa keperawatan utama yaitu ketidakefektifan bersihan

jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan. Hal ini ditandai

dengan terdapat suara napas tambahan (ronkhi), batuk tidak efektif,

perubahan pada frekuensi dan ritme pernapasan.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan

dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk

menjaga bersihan jalan napas. Batasan karakteristik dari ketidakefektifan

bersihan jalan napas adalah batuk yang tidak efektif, penurunan bunyi

napas, suara napas tambahan (rales, crakles, ronkhi, wheezing), sputum

dalam jumlah berlebih, sianosis, kesulitan bicara, mata terbuka lebar,

���

�

�

�

perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, sianosis gelisah.

Sesuai dengan tanda dan gejala yang terjadi pada klien yang memenuhi

batasan karakteristik ketidakefektifan bersihan jalan napas, maka dapat

ditegakkan diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas

(Nanda, 2009 : 356).

Hal ini didukung dengan buku menyebutkan bahwa, bersihan jalan

napas tidak efektif adalah suatu keadaan ketika individu mengalami suatu

ancaman nyata atau potensial pada status pernapasan karena

ketidakmampuannya untuk batuk secara efektif. Diagnosis ini ditegakkan

jika terdapat tanda mayor berupa ketidakmampuan untuk batuk atau

kurangnya batuk atau ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret dari

jalan napas, tanda minor yang mungkin ditemukan untuk menegakkan

diagnosis ini adalah bunyi napas abnormal, stridor dan perubahan

frekuensi irama dan kedalaman napas (Anas Tamsuri, 2004 : 63).

Menurut tujuan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan

suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan

kewenangan perawat. Penulis dalam menentukan tujuan dan kriteria hasil

kasus di atas didasarkan pada metode SMART. S : Spesifik, tujuan harus

spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda. M : Measureble, tujuan

keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat

dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau. A : Achievable, tujuan harus

dapat dicapai, R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan

��

�

�

�

secara ilmiah, T : Time,mempunyai batasan waktu yang jelas (Nursalam,

2002 : 81)

Adapun tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan oleh penulis

adalah setelah 2 x 24 jam diharapkan masalah ketidakefektifan bersihan

jalan napas teratasi, dengan kriteria hasil, klien menunjukkan pembersihan

jalan napas efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi pernafasan

dalam rentang normal (20-30 kali per menit).

Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis

rencanakan kepada klien sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan

sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi (Wilkinson, 2006). Berdasarkan

diagnosa keperawatan yang telah dicetuskan maka penulis menyusun

intervensi yang telah disesuaikan dengan intervensi NIC, pantau status

oksigenasi klien, rasional : untuk mengetahui status oksigenasi klien,

Auskultasi bagian dada anterior dan posterior, rasional : untuk mengetahui

adanya bunyi tambahan, berikan posisi semi fowler rasional :

memaksimalkan pengembangan paru, anjurkan keluarga untuk

memberikan klien minum air putih hangat, rasional : untuk menurunkan

viskositas sekresi, ajarkan batuk efektif rasional : untuk membantu

mengeluarkan sekret, informasikan kepada keluarga klien bahwa merokok

merupakan kegiatan yang dapat mengganggu kesehatan klien, rasional :

agar meminimalkan polusi di ruang perawatan. instruksikan kepada klien

dan keluarga tentang rencana perawatan di rumah rasional : membantu

keluarga perencanaan tentang perawatan di rumah pasca perawatan di

���

�

�

�

rumah sakit, Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat dan

Nebulizer rasional : sebagai bronkodilator, dan mengencerkan dahak

(Wilkinson, 2006 : 16 – 20).

Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan, adapun

implementansi yang telah dilakukan pada tanggal 3 – 5 April 2012 adalah

memantau status pernafasan klien bertujuan untuk mengetahui

perkembangan kesehatan klien, sedangkan Mengauskultasi dada anterior

dan posterior, yang tujuannya untuk mengetahui adanya suara napas

tambahan. Memberikan posisi semi fowler bertujuan untuk

memaksimalkan ekspansi paru.

Memberikan posisi semi fowler dapat dilakukan pada pasien ISPA,

karena hal ini bertujuan untuk memungkinkan ekspansi paru lebih baik

dan mencegah aspirasi sekresi. Posisi semi fowler adalah posisi dimana

paru-paru lebih tinggi sehingga memungkinkan pada saat inspirasi oksigen

yang masuk ke paru lebih banyak, ventilasi maksimal membuka area

atelektasis dengan keadaan tersebut memaksimalkan pengembangan dada

atau paru (Wong, 2008).

Implementasi yang selanjutnya adalah menganjurkan keluarga

untuk memberikan klien minum air putih hangat. Hal ini sesuai dengan

buku menganjurkan asupan cairan yang adekuat, merupakan salah satu

penatalaksanaan pada pasien yang berguna untuk menurunkan viskositas

sekresi atau mengencerkan sekret (Wong, 2008).

���

�

�

�

Menginformasikan kepada keluarga klien bahwa merokok

merupakan kegiatan yang dapat mengganggu kesehatan klien dalam ruang

perawatan. Tindakan keperawatan tersebut bertujuan untuk memberikan

pengetahuan pada keluarga karena dapat mempengaruhi sistem pernapasan

klien dan dapat meminimalkan polusi di ruang perawatan.

Menginstruksikan kepada klien dan keluarga tentang rencana perawatan

dirumah, hal ini bertujuan untuk membantu perencanaan perawatan

dirumah.

Hal ini didukung oleh jurnal penelitian tingkat pendidikan yang

kurang, merupakan salah satu penyebab rendahnya kesadaran kesehatan

lingkungan, semakin baik tingkat pendidikan formal, maka semakin baik

pengetahuan tentang kesehatan, sehingga akan mematangkan pemahaman

tentang pengetahuan kesehatan lingkungan dan kesadaran menjaga

kesehatan lingkungan termasuk penerapan prinsip-prinsip hidup sehat

(Hadiyanto, 2003).

Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan peningkatan kasus

ISPA. Pada kasus diatas keluarga klien dan ibu mempunyai informasi

yang kurang tentang pengetahuan ISPA, sehingga dalam penanganan

kesehatan klien memerlukan tindakan mandiri dari perawat yaitu edukasi

(Kristensen IA, 2004).

Implementasi selanjutnya adalah mengajarkan keluarga untuk

fisioterapi dada, hal ini sesuai dengan buku, menyatakan bahwa

melakukan clapping dan vibrating bertujuan untuk memfasilitasi drainase

��

�

�

�

sekresi. Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi Nebulizer Ventolin,

implementasi tersebut bertujuan untuk melegakan jalan napas atau sebagai

bronkodilator (Wong, 2008).

Berdasarkan intervensi yang telah direncanakan terdapat intervensi

yang tidak dapat dilakukan oleh penulis. Adapun intervensi yang tidak

dapat dilakukan oleh penulis adalah ajarkan batuk efektif hal ini adalah

salah satu kekurangan penulis. Penulis dalam membina hubungan saling

percaya dengan klien kurang efektif sehingga, ketika akan dilakukan

implementasi tersebut klien menangis.

Dalam tahap evaluasi penulis menggunakan metode SOAP. S:

Subyektif data, O: Obyektif data, A: Analisis atau Assesment dan P:

planning Setelah melalukan implementasi diatas selama 3 hari dari tanggal

3–5 April didapatkan evaluasi pada tanggal 4 April 2012 masalah belum

teratasi subyektif : keluarga klien mengatakan klien masih batuk pilek

dahak sudah keluar. Obyektif : klien terlihat masih batuk dan pilek,

terdapat sekret di hidung, frekuensi pernapasan 28 kali per menit, irama

napas tidak teratur, dahak sudah keluar dengan konsistensi kental warna

kekuningan, masalah belum teratasi, intervensi di lanjutkan. Masalah

belum teratasi di karenakan penyakit klien sendiri yang sudah masuk pada

tahap sindroma influensa sehingga menyebabkan penumpukan sekret yang

berat dan mengakibatkan sumbatan jalan napas. Hal ini di tambah dengan

keadaan klien yang rewel sehingga intervensi ajarkan batuk efektif yang

berfungsi untuk pengeluaran sekret tidak dapat di lakukan.

���

�

�

�

Evaluasi pada tanggal 5 April 2012 masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas teratasi, yang ditandai dengan, subyektif : klien

keluarga klien mengatakan batuk sudah berkurang, klien mengatakan

hidungnya sudah tidak tersumbat. Obyektif, frekuensi pernapasan 20 kali

per menit, irama napas teratur, tidak ada suara napas tambahan dan pasien

sudah diperbolehkan pulang oleh dokter (Nursalam, 2002 : 129).

Hal ini sesuai dengan kriteria hasil yang telah dirumuskan yaitu

klien menunjukkan pembersihan jalan napas efektif, mudah untuk

bernapas, irama dan frekuensi pernafasan dalam rentang normal (20 - 30

kali per menit).

B. SIMPULAN

1. Pembahasan

Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan

sebagai berikut:

a. Hasil pengkajian yang telah dilakukan penulis pada tanggal 3 April

2012 keluhan utama yang dirasakan An. P adalah batuk pilek terus

menerus, frekuensi pernapasan 32 kali per menit, irama napas tidak

teratur cepat dan dangkal, terdapat suara napas tambahan ronki.

b. Diagnosa atau masalah keperawatan utama pada An. P adalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi

yang tertahan.

���

�

�

�

c. Tujuan yang diharapkan penulis setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas

menjadi efektif dengan kriteria hasil pembersihan jalan napas

efektif, mudah untuk bernapas, irama dan frekuensi pernafasan

dalam rentang normal (20-30 kali per menit) rencana tindakan

keperawatan, antara lain pantau status oksigenasi klien, auskultasi

bagian dada anterior dan posterior, berikan posisi semi fowler,

anjurkan keluarga untuk memberikan minum air putih hangat,

ajarkan keluarga untuk fisioterapi dada, kolaborasi dengan dokter

pemberian terapi obat dan nebulizer.

d. Tindakan keperawatan pada tanggal 3-5 April 2012 berdasarkan

berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat, antara lain

memantau status oksigenasi klien, mengauskultasi dada anterior

dan posterior, memberikan posisi semi fowler, menganjurkan

keluarga untuk memberikan air minum putih hangat, mengajarkan

keluarga untuk fisioterapi dada, kolaborasi dengan dokter

pemberian obat dan nebulizer.

e. Pada tahap akhir, penulis mengevaluasi kepada pasien setelah

tindakan keperawatan yang dilakukan selama tiga hari. Hasil

eveluasi pada tanggal 5 April 2012 yaitu masalah pemenuhan

kebutuhan oksigenasi pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan

napas dengan ISPA teratasi.

���

�

�

�

2. Saran

Dengan memperhatikan kesimpulan diatas, penulis memberi

saran sebagai berikut :

a. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien

lebih optimal dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan

prasarana yang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk

mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilannya dalam

melalui praktek klinik dan pembuatan laporan.

c. Bagi Penulis selanjutnya

Diharapkan penulisdapat menggunakan atau memanfaatkan

waktu lebih efektif, sehingga dapat memberikan asuhan

keperawatan pada klien secara optimal.