FARMAKOTERAPI LANJUTANSISTEM PERNAPASAN

SUNANDAR IHSAN

PENDAHULUAN

Bernapas

•Perpindahan O2 dari udara ke sel2 tubuh•keluarnya Co2 dari sel2 ke udara bebas

Sistem Pernapasan

•Paru-Paru: organ pengatur pertukaran gas•Pompa: dinding rongga dada & otot2 pernapasan

PENDAHULUAN

Pernafasan Eksternal Pernapasan Internal• Tahap akhir proses transfer

O2-CO2 antara kapiler2 & sel tubuh

• O2 berdifusi ke pembuluh/membran kapiler paru, CO2 dikeluarkan membran kapiler alveolus. O2-Hb Reaksi kimia intraseluler O2 terpakai,

CO2 dihasilkan saat metabolisme KH & Syw lain - Energi

Saat istirahat Bernafas 12 – 15 x/menit500 ml setiap bernapas (yg dihirup & dikeluarkan)

Fungsi Primer Sistem Respirasi

•arterial pressure of oxygen (PaO2) •arterial pressure of carbon dioxide (PaCO2)

Menjaga Normality of arterial blood

gases

•Alveolar ventilation, pulmonary perfusion, ventilation–perfusion matching•gas transfer across the alveolar–capillary membrane

Beberapa proses

Alveoli normal < Aliran darah pulmonariRasio perfusi ventilasi 0,8

Alveolar ventilation, pergerakan udara di dlm dan luar paru2

Tekanan gradien antara mulut dan alveoli terjadi di pleura dgn tekanan negativ (Vol tidal).

Respirasi yg adequat pd pertukaran gas tergantung pd lapisan tipis percampuran darah vena segar dan gas alveoli

ANATOMI SISTEM PERNAPASAN

• Sist Pernapasan Atas: Hidung, Faring, Laring• Sist Pernapasan Bawah: Trakea, bronkus,

bronkiolus, paru2 dan alveolus• Dilapisi membran mukosa: bersilia, epitel

toraks bertingkat, bersel goblet• Menyaring, menghangatkan dan

melembabkan

• Mukosa pernapasan: epitel toraks bertingkat, silia, sel goblet.

• Sel goblet & kelenjar serosa mensekresi mukus di lapisan permk. Epitel

• Silia mendorong mukus ke sist pernapasan bawah sampai alveolus (300 jt) dgn kapiler pulmoner (O2-CO2)

Alveolus:•Sel epithelial pneumosit tipe I•Tipe II (granular pneumocytes

Trakea & Bronkus (Kartilago)•Dilapisi epitel bersilia: glandula mukosa & Serosa•Silia spi Bronkiolus. Glandula tdk

Paru-Paru (Kanan 3 lobus, Kiri 2 lobus)•Pleura parietalis melapisi rongga dada•Pleura viseralis menyelubungi paru2

• Alveolus: Sel epithelial pneumosit tipe I & tipe II (granular pneumocytes)

• Sel tipe II – surfaktan – membran hialin• Sel paru2: makrofag alveolus paru, limfosit,

sel plasma & sel mast

SISTEM SARAF PD PERNAPASAN•Reseptor muskarinik: respon bronkokonstriksi, vasodilatasi pulmonar, sekresi kelenjar mukus

Sistem saraf Parasimpatik

•Reseptror adrenergik α dan β: epitel bronkus, otot & sel mast (β2 > paru2)•Inhalasi agonis β: bronkodilatasi, vasokonstriksi, pulmonar, sekresi kelenjar mukus kurang

Sistem saraf Simpatik

•Mediator: ATP, nitrit oksida,substance P, Vasoactive intestinal peptide/VIP•Terlibat respon penghambatan: bronkodilatasi, penyeimbang fungsi eksitasi ol sist kolinergik

Sist Saraf (bronkiolus)

Nonkolinergik non adrenergik (NANC)

Serabut Saraf Aferen

Reseptor peregangan

•Trakea & bronkus•Stimulasi: bronkodilatasi, vasodilatasi, denyut jantung naik

Reseptor iritan

•Saluran napas atas•Stimulasi non spesifik: batuk, bronkokonstriksi, sekresi mukus

Serabut C dari reseptor jukstakapler

•Tdk bermielin, ujung di parenkim dan didnding bronkus•Stimulus: pola napas dangkal & cepat, sekresi mukus, batuk, denyut jantung lambat

Pembuluh darah & Limfatik

Perfusi pd parenkim paru, cabang bronkus

• Sensitif pd tekanan O2 alveolar (PO2) – vasokonstriksi hipoksia• Memlihara perfusi alveolar & ventilasi yg sesuai

Pembuluh darah Bronkial

• Suplai darah kesemua struk intrapulmonar: cab bronkial, SS & limfatik dan jaringan ikat

FISIOLOGI SISTEM PRNAPASANOTAK

Medula Spinalis

Picu saraf motor pd otot

pernapasan

Kemoreseptor perifer di

karotid peka pd PaO2 turun

Pusat Pernapasa rseptor pons &

medula oblongata

Pusat pernapasan

lebh tinggi di korteks

Kemoreseptor – PaCO2 naik & pH

darah arteri turun

Ventilasi/mekanisme keseimbangan

PATOFISIOLOGI SALURAN PERNAPASAN

Sumbatan saluran pernapasan

Kegagalan difusi gas di alveolus

Keterbatasan kapasitas dan ekspansibilitas rongga dada

Kegagalan pemicuan ventilasi

Sumbatan Saluran Pernapasan

Obstruksi sal pern kecil/small airways:

• Bronkokonstriksi, inflamasi, sekresi mukus berlebihan

Obstruksi larger airways:

• Benda asing/makanan terhirup

Gangguandifusi alveolar kronis

Kegagalan transfer gas O2 dgn CO2:• Penebalan membran alveolus; inflamasi –

fibrosis• Cedera paru – trauma mekanik

HIpoksemia

Gangguan Ekspansibilitas

• Dari luar paru – Penyakit Pleural• Pneumotoraks; masuknya udara dlm rongga

pleura atau pleura dgn dinding rongga dada

Paru2 Kolaps

Kegagalan Ventilasi

• Kurangnya Picuan ventilasi thd otot pernapasan

• Kurangnya reseptorpernapasan respon pd stimulus: Trauma kepala, gangguan SSP, rusak otot respirasi, kerukansa neuromuskular, kegemukan dll

Sumbatan saluran pernapasan, Kegagalan difusi gas di alveolus, Kegagalan ekspansibilitas rongga dada, Kegagalan pemicuan ventilasi

Gejala Tdk khas: Dyspnea, nafas bunyi, batuk/darah, hiperinflasi, nyeri dada, jari2 tabuh

Sesak Napas/Dyspnea:• Obstruksi Napas (Asma, PPOK)• Perubahan ekspansibilitas (fibrosis intertistial,

Gagal jantung kongestif)• Kelemahan otot pernapasan (pykt

neuromuskular, gagal respirasi kronis)• Kelemahan krn hiperinflasi paru (emfisema)Tanda: Napas cepat terengah2 pursed lip,

hipoksemia, hiperkapnia

UJI FUNGSI SISTEM RESPIRASI

Tingkat keparahan penyakit pernapasan – Fungsi respirasi:

• Uji ventilasi paru2 & dinding dada– Pengukuran vol paru dan tekanan (stastis dan

dinamis)• Uji pertukaran gas– Analisis gas dlm ekspirasi udara dan dlm darah:

PO2, PCO2, pH darahUji metakolin: Uji fungsii sistem pernapasan

• Uji Fungsi paru – Sbg pengaruh penyakit bukan utk diagnosis

• Kelainan Ventilasi: Obstruktif & RestriktifKemampuan ekspirasi & Kemampuan inspirasi

TES FUNGSI PARU

1. Volume statis paru-paruVolume & Kapasitas

a. Vol Tidal (VT) = Jum udara yg dihirup dan dihembuskan setiap bernapas saat istirahat. Vt Normal BB 70 kg 350-400 ml

b. Vol Residu (RV) = Jum gas tersisa di paru2 setelah menghembuskan napas maks/ekspirasi paksa. Normal 1200 ml.

1. Volume statis paru-paruVolume & Kapasitas

c. Kapasitas Vital (VC) = Jum gas yg dpt di ekspirasi setelah inspirasi maks. VC = VT + IRV + ERV (80% TLC) 4800 ml.

d. Kapasitas total paru (TLC) = Jum total udara yg dpt dimasukan dlm paru2 stlah inspirasi maks. TLC = VT + IRV + ERV + RV. 6000 ml

1. Volume statis paru-paruVolume & Kapasitas

e. Kapasitas residu fungsional (FRC) = jum gas sisa dlm paru2 setelah ekspirasi vol tidal normal. FRC = ERV + RV. 2400 ml

f. Kapasita Inspirasi (IC) = jum udara maks yg dpt diinspirasi setelah ekspirasi normal. IC = VT + IRV. 3600 ml

g. Vol cadangan inspirasi = jum udara yg dpt diinsiprasi secara paksa stlah inspirasi VT normal

h. Vol cadangan ekspirasi = jum udara yg dpt diekspirasi paksa sesudah ekspirasi VT normal.

Alat Ukur:• VT, IRV, ERV , IC – Spirometer• FRC diukur secara tdk langsung – metode

pembersihan heliumatau nitrogen, pletismograf tubuh

• TLC = FRC + IC dan RV = TLC – VC• Penyakit restriksi Paru: VC, TLC, FRC dan RV (-)• Penyakit obstruksi Paru: TLC, FRC dan RV (+)

TES FUNGSI PARU

• Expirasi normal proses pasif, inspirasi ada kontraksi yg kembali kenormal bentuk & ukuran.

• Pulmonary function tests (PFTs) utk evaluasi proses fisiologi sist pernapasan.

• Obstruction to airflow, restriction of lung size, and decrease in transfer of gas across the alveolar–capillary membrane

Tes Fungsi Paru

• Berdasarkan Age, height, sex, dan ras. • PFT abnormal diluar range pd 95% of people the same

age, height, and sex would be found (95% confidence interval).

• Evaluasi symptoms: chronic cough, dyspnea, or chest tightness;

• monitoring efek dari exposur bhn kimia, or pulmonary toxic drugs; risk stratification prior to surgery; monitoring of the effectiveness of therapeutic interventions; and objective assessment of impairment or disability.

2. Volume dinamik paru-paruFungsi paru terkait gangguan pernapasan

a. FORCED VITAL CAPACITY (FVC): Kapasitas Vital Paksa = kapasitas dari ekspirasi sekuat dan secepat mungkin. Normal = VCObstruksi; Vol turun (hambatan eksiprasi, udara terperangkap dlm paru2)

SPIROMETER

2. Volume dinamik paru-parub. FORCED EXPIRATORY VOLUME (FEV): Vol

ekspirasi Paksa = Vol udara yg di ekspirasi kuat2 dlm waktu standar (detik pertama)Fungsi; Gangguan kapasitas ventilasi (< 1 L = berat)Prediktor: Nomogram; Umur, BB, JK, TBDewasa muda; FVC 4-5 L, FEV1 75% dari FVC (FEV1/FVC = 0,75).

SPIROMETER

• Detik 1 ekspirasi kuat 3,2 L / 80% dari inspirasi. Rasio FEV1/FVC = 0,8FVC normal dicapai 3 detik.

Misal:Obstruksi; Nilai FVC rendah, rasio FEV1/FVC < 0,65 (0,3 = berat) - (Pengurangan FEV1 > FVC; Rasio < 0,75)

Keparahan gangguan Obstruksi FEV1/FVC: 60 – 75% = RINGAN FEV1/FVC: 40 – 59% = SEDANG FEV1/FVC: < 40% = BERAT

Gangguan Restriktif Paru: FEV1 dan FVC turun dgn rasio yg sama (nilai; 0,75)

TLC

SPIROMETRI

Uji Respon Obat (American Thoracic Society)

Ambang batas respon bronkodilator•Peningkatan 12% dan 0,2 L FVC atau FEV1 (10-15 menit stlah inhalasi

Salbutamol (Standar baru)•4 X inhalasi @ 100 ug. ES; tremor, takikardi – dosis diturunkan

Antikolinergik (Iparoptium bromida)•4 x Inhalasi @Dosis 40 ug , Tota 600 ug (30 menit setelah inhalasi)

SPIROMETER

2. Volume Dinamika Paruc. PEF (Peak expiratory Flow) Atau Peak expiratory flow rate/PEFR = Kec hembusan maks (L/menit) pada 10 milidetik pertama ekspirasi.

AsmaDerajat keparahan obstruksi

Peak-Flow Meter

Tinggi Badan (cm)

PEF (L/menit)

120130140150160170180

215260300350400450500

Peak-Flow Meter

ANALISIS GAS DARAH• Menilai Fungsi Paru – Darah Arteri: Arterial

blood gas (arteria radialis or bradialis)Pengukuran Gas Darah

Simbol Nilai Normal

Tekanan CO2

Tekanan Oksigen

Persentase kejenuhan O2Konsentrasi Ion HBikarbonat

PaCO2

PaO2

SaO2HHCO3

34-45 mmHg (rata2: 40)> 45 mmHg: Hipoventilasi< 35 mmHg: hiperventilasi80-100 mmHg60-80 mmHg: Hipoksemia ringan40-60 mmHg: Hipoksemia sedang<40 mmHg: Hipoksemia berat95-97 %7,35 – 7,4522 – 26 mEq/L

Perubahan Asam-Basa (Alkalosis dan Asidosis)

Gangguan Asam-Basa pH HCO3 PCO2Asidosis RespiratorikAlkalosis RespiratorikAsidosis MetabolikAlkalosisi Metabolik

TurunNaikTurunnaik

NaikTurunTurunnaik

NaikTurunTurunnaik

Misal asma

• Untuk nilai yang akurat, nilai tertinggi dari 2-3 nilai yang diperiksa.

• Sumbatan jalan napas diketahui dari nilai VEP1 < 80% nilai prediksi atau rasio VEP1/KVP < 75%.

• Selain itu, dengan spirometri dapat mengetahui reversibiliti asma, perbaikan VEP1 > 15 % secara spontan,

• atau setelah inhalasi bronkodilator (uji bronkodilator), atau setelah pemberian bronkodilator oral 10-14 hari, atau setelah pemberian kortikosteroid (inhalasi/oral) 2 minggu.

OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

• Obstructive lung disease; Penurunan kapasitas mendapat dan mengeluarkan udara dari paru. Bisa krn penurunan diameter of airways (bronchospasm), a loss of their integrity (bronchomalacia), emfisema.

• Penyakit terkait; asthma, emphysema,bronkhitis kronis; however, bronchiectasis, infiltrationpd dinding bronchial by tumor or granuloma, benda asing, dan bronchiolitis

• Penurunan FEV1

AIRWAY HYPERREACTIVITY

• Respon bronchoconstrictor fisik, kimia dan farmakologi.

• Asthma; hyperresponsive airways. • The Lung Health Study Group; nonspecific

hyperresponsiveness pd bebrp pasien COPD. • Penurunan FEV1 ≥20% and reversibel pd

obstruction to bronchodilators

UPPER AIRWAY OBSTRUCTION

• Sering dianggap ASMA & COPD• Diagnosis dgn Rasio forced expiratory and

inspiratory flow at 50% of vital capacity (FEF50%/FIF50% > 1)

• COPD dan asthma; FEV1/FEV0.5 (FEV at 0.5 second) >1.5

RESTRICTIVE LUNG DISEASE

• Ketidakmampuan mendapat udara pd paru2 & memelihara volume normal paru.

• Restrictive lung disease mengurangi seluruh subdivisi dari vol paru (IRV, VT, ERV, & RV) tanpa mengurangi airflow.

• Pasien normal airway resisten dan FEV1/FVC >75%.

PULMONARY GAS EXCHANGE

• Fungsi esensial dari Paru, to maintain blood gas homeostasis

• Berperan pd diagnosis terkait Pulmonary disease ketika hypoxemia, hypercapnia (CO2 retention), atau gangguan asam–basa.

PROFIL PASIEN

• Nama Pasien : AMS• Jenis Kelamin : Wanita• Umur : 26 thn• Cara Bayar : ASKES• MRS : 9 Oktober 2014

PROFIL PENYAKIT

• KU : Sesak yang dialami sejak 1 hari yang lalu secara terus menerus

Batuk +, lendir -, darah -, sakit kepala -, Mual +, muntah -, susah tidur -

• AT : Pernah opname dengan keluhan yang sama +

• Diagnosa : TB Paru, Asma Bronkial

PROFIL FISIKOKTOBER

9 11 12 13 14 15 16 18 19

TD 120/80

120/70

130/90

130/90

130/90

130/80

120/80

Nadi 84x 80x 72x 76x 84x 74x 80

Pernapasan 20x 18x 20x 24x 20x 24x 20

Suhu (°C) 37 36,8 36,8 36,9 36,8 36,5 36,5

Sesak + + +

Batuk + + + + + +

Lendir - - +putih +putih -

Nafsu makan

- -

LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan

Nilai RujukanMetode

Pria Wanita

SGOT opt 38 U/L 6 – 30 6 – 25 Opt UV 37°C

SGPT opt 69 U/L 7 – 32 7 – 26 Opt UV 37°C

Ureum darah 12 mg/dl 10 – 50 BerthelotCreatinin darah 0,4 mg/dl 0,7 – 1,1 0,6 – 0,9 Jaffe

reactionGula darah sewaktu 156 mg/dl < 110 GOD PAP

HEMATOLOGI

Jenis Pemeriksaan Hasil

Nilai RujukanSatuan

Pria Wanita

Haemoglobin 14,3 14 - 16 12 - 14 g/dl

Lekosit 15.200 4.000 – 10.000 /mm3

Eritrosit 4.650.000 4,5 – 5,5 4 – 5 Juta/mm3

Hematokrit 38,7 40 - 48 37 – 43 %

Trombosit 186.000 150.000 – 400.000 mm3

Segmen 82 51 - 67 %

Lymposit 11 20 - 40 %

Monosit 6 %

ELEKTROLITParameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium 133 mmol / L 136 – 145

Kalium 3,5 mmol / L 3,5 – 5,1

Klorida 99 mmol / L 97 – 111

HASIL RADIOLOGI

CT Scan Leher + Thorax• Tidak tampak kelainan pada trachea• TB Paru lama paru kiri

PROFIL PENGOBATAN TGL

ObatOKTOBER

9 11 12 13 14 15 16 18 19

O2 3-4 lpm V V

O2 2-4 lpm V V V V V V V

RL IVFD 16 tpm V

NaCl 0,9% 16 tpm V V V V V

NaCl 0,9% 28 tpm V V V V

Aminofluid 500cc/24j V V V V V V

Pepsol 1 vial/24j/i.v V V V V V

Nebulizer inj.dexamethason + inj.ranitidin 1 amp/i.v

V

Inj. Dexamethason 1amp/8J/i.v V V V V V V V V V

Prednisolon 125mg/8j/i.v V

TGLObat

OKTOBER

9 11 12 13 14 15 16 18 19

Nebulisasi Combivent + Bisolvon /6j

V V

Nebulisasi Combivent + Bisolvon /8j

V V V V V V V

Ceftriaxon 1g/12j/i.v V V V V V V V V V

Ambroxol 3x1 V

Flumucyl Cap 3x1 V V V V V

Pantozol 40g/24j/i.v V V V V

Codipront Cum 2x1 V V

Rimstar 1x2 v v v v v v v v v v