Nupie 't Olifantje

1

STOMATOLOGIE

Prof. Schoenaers

INHOUDSOPGAVE

HFDST 1: TRAUMATOLOGIE VAN HET GELAAT, DE TANDEN, HET

GELAATSSKELET 6

1. DE EERSTE ZORG BIJ DE FACIAAL GETRAUMATISEERDE 6 1.1. VRIJWAREN VAN DE LUCHTWEGEN 6 1.2. CONTROLE VAN DE BLOEDING 7 1.3. BILAN VAN DE BESCHADIGING VAN HET FACIAAL SKELET 7 1.4. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 8 2. TANDTRAUMATA 8 2.1. LUXATIES 9 2.2. FRACTUREN 9 3. POSTTRAUMATISCHE PROBLEMEN 18

HFDST 2: AANDOENINGEN VAN DE SPEEKSELKLIEREN 19

1. ONDERZOEK VAN DE SPEEKSELKIEREN 19 1.1. ANAMNESE 19 1.2. KLINISCH ONDERZOEK 19 1.3. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 20 1.4. SCINTIGRAFIE 20 1.5. ECHOGRAFIE 21 1.6. SPEEKSELONDERZOEK 21 1.7. ASPIRATIE CYTOLOGIE 21 1.8. BIOPSIE 21 2. CYSTEN VAN DE SPEEKSELKLIEREN 22 2.1. MUCOCOELE 22 2.2. DE RANULA 22 2.3. CYSTEN VAN DE GROTE SPEEKSELKLIEREN 23 3. SIALOADENOSE 23 4. SIALOADENITIS 24 4.1. BACTERIËLE SIALOADENITIS 24 4.2. VIRALE SIALOADENITIS 25 5. SIALOLITHIASIS 25 5.1. SYMPTOMEN 26 5.2. DIAGNOSE 26

Nupie 't Olifantje

2

5.3. BEHANDELING 26 6. XEROSTOMIE/SIALORHOEA 26 6.1. XEROSTOMIE 26 6.2. SIALORHOEA 28 7. SYNDROOM VAN GOUGEROT-SJÖGREN 28 7.1. ETIOLOGIE 28 7.2. SYMPTOMEN. 28 7.3. ANATOMO-PATHOLOGISCH ONDERZOEK 29 7.4. DIAGNOSE 29 7.5. EVOLUTIE EN PROGNOSE 29 7.6. BEHANDELING 29 8. TUMOREN VAN DE SPEEKSELKLIEREN 30 8.1. VOORKOMEN 30 8.2. STAGERING EN PROGNOSE 30 8.3. SOORTEN GEZWELLEN 30 8.4. OPERATIEVE BEHANDELING VAN SPEEKSELKLIERTUMOREN 32

HFDST 3: AFWIJKINGEN VAN DE MONDMUCOSA 33

1. ULCERATIES VAN DE MONDMUCOSA 33 1.1. NIET-RECIDIVERENDE ULCERATIES 33 1.2. RECIDIVERENDE ULCERATIES 34 2. WITTE MUCOSA VERKLEURINGEN 39 2.1. ANATOMO-PATHOLOGISCHE BEGRIPPEN 40 2.2. LEUKOPLAKIE 41 2.3. LICHEN PLANUS 45 2.4. CANDIDOSIS (CANDIDIASIS) 47

HFDST 4: HET CARCINOOM VAN DE MONDHOLTE 49

1. EPIDEMIOLOGIE EN ETIOLOGIE 49 2. PRECANCEREUZE LETSELS 50 3. STAGERING EN REGISTRATIE 50 3.1. TNM-CLASSIFICATIE 50 3.2. STAGE GROUPING 51 4. KLINISCH ONDERZOEK 52 5. TECHNISCHE ONDERZOEKINGEN 54 5.1. BIOPSIENAME 54 5.2. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 54 5.3. ONDERZOEK ONDER NARCOSE 54 6. PROGNOSE 55

Nupie 't Olifantje

3

7. BEHANDELING VOLGENS STADIUM EN AARD 56 7.1. DE LOKALE BEHANDELING: DE PRIMAIRE TUMOR 57 7.2. DE REGIONALE BEHANDELING: HALSKLIERMETASTASEN 57 7.3. HET VERRUCEUS CARCINOOM 58

HFDST 5: TANDTRAUMATA BIJ HET KIND EN MONDZORG BIJ DE MEDISCH

GECOMPROMITTEERDEN 60

1. TRAUMATA IN HET MELKGEBIT EN DE GEVOLGEN VOOR DE DEFINITIEVE TANDEN 60 1.1. EPIDEMIOLOGIE 60 1.2. TRAUMA IN HET MELKGEBIT: TYPE TRAUMA 60 1.3. KLINISCH ONDERZOEK 60 1.4. RADIOLOGISCH ONDERZOEK 60 1.5. KIND VALT OP DE KIN 60 1.6. KROONFRACTUREN 61 1.7. KROONWORTELFRACTUREN 61 1.8. LETSELS VAN HET PARODONTAAL LIGAMENT 61 1.9. ALVEOLAIRE BOTFRACTUUR IN MELKGEBIT 62 1.10. GEVOLGEN VAN TRAUMA IN HET MELKGEBIT OP DE ONTWIKKELING VAN DE DEFINITIEVE

TANDEN 62 2. TANDAVULSIE 63 2.1. TANDAVULSIE IN DEFINITIEF GEBIT 63 3. PATIËNT ONDER ANTICOAGULATIE 64 3.1. IS HET NODIG DE ANTICOAGULATIE TE ONDERBREKEN OM EEN TANDEXTRACTIE UIT TE

VOEREN? 64 3.2. PREVENTIEVE MAATREGELEN 66 3.3. LOKALE MAATREGELEN 66 3.4. POSTOPERATIEVE MAATREGELEN 66 4. DIABETES MELLITUS 67 4.1. ORALE SYMPTOMEN 67

HFDST 6: HARDE TANDWEEFSELS 69

1. INLEIDING 69 2. ANATOMIE VAN GEBIT EN TANDEN 69 2.1. SAMENSTELLING VAN HET GEBIT 69 2.2. NUMMERING VAN TANDEN EN KWADRANTEN 70 2.3. BENAMING VAN TANDVLAKKE: 70 2.4. ANATOMIE VAN DE GEBITSELEMENTEN 70 3. DOORBRAAK VAN TANDEN 71 3.1. TIMING EN VOLGORDE VAN DOORBRAAK 71

Nupie 't Olifantje

4

3.2. AFWIJKENDE DOORBRAAK 71 4. TRANSITIE VAN MELKGEBIT NAAR DEFINITIEF GEBIT 72 4.1. RELATIE MELKTAND – DEFINITIEVE TAND 72 4.2. WISSELPROCES 72 4.3. TIMING VAN WISSELEN 73 4.4. PROBLEMEN BIJ HET WISSELEN 73 5. ONDERZOEK VAN DE HARDE TANDWEEFSELS 74 5.1. ALGEMENE ASPECTEN 74 5.2. VISUO-TACTIEL ONDERZOEK 74 5.3. AANVULLENDE ONDERZOEKEN 74 6. AFWIJKINGEN IN AANTAL GEBITSELEMENTEN 75 6.1. HYPODONTIE 75 6.2. HYPERODONTIE 75 7. AFWIJKINGEN IN VORM EN VOLUME VAN DE GEBITSELEMENTEN 76 7.1. DENS INVAGINATUS 76 8. AFWIJKINGEN IN KLEUR 76 8.1. ENDOGENE VERKLEURINGEN 76 8.2. EXOGENE VERKLEURINGEN 77 9. AFWIJKINGEN IN STRUCTUUR 77 9.1. PRE-ERUPTIEVE EN/OF FORMATIEVE STOORNISSEN 77 9.2. POST-ERUPTIEVE AFWIJKINGEN 78 10. TANDBEDERF OF CARIËS 78 10.1. VOORKOMEN VAN TANDBEDERF 78 10.2. IMPACT VAN TANDBEDERF 79 10.3. ETIOLOGIE VAN TANDBEDERF 80 10.4. KLINISCH BEELD EN SYMPTOMATOLOGIE 81 10.5. BEHANDELING: CURATIEF VERSUS RESTAURATIEF… 82 10.6. PREVENTIE VAN TANDBEDERF: 82

HFDST 7: AANDOENINGEN VAN HET PARODONTIUM 84

1. HET NORMALE PARODONTIUM 84 2. AANDOENINGEN VAN HET PARODONTIUM 85 2.1. PLAQUE-GERELATEERDE AANDOENINGEN 85 2.2. ADEMGEUR 89 2.3. DE NIET-PLAQUE GERELATEERDE AANDOENINGEN 91 3. DE INVLOED VAN PARODONTITIS OP DE ALGEMENE GEZONDHEID 92 4. BESLUIT 93

HFDST 8: CYSTEN EN RX-OPKLARINGEN IN DE KAAK 94

Nupie 't Olifantje

5

1. DE KAAKBEENCYSTEN 94 1.1. DENTOGENE CYSTEN 94 1.2. FISSURALE CYSTEN 98 2. DE PSEUDO-CYSTEN 99 2.1. DE TRAUMATISCHE BEENCYSTE 99 2.2. IDIOPATHISCHE BEENCAVITEIT 99 2.3. DE ANEURYSMALE BOTCYSTE 99 3. RADIOLUCENTE BOTTUMOREN 100 3.1. HET AMELOBLASTOMA 100

HFDST 9: DENTOGENE INFECTIES 101

1. ORALE FLORA 101 2. ORALE BACTERIËLE ONTSTEKINGEN 101 3. DENTOGENE BACTERIËLE INFECTIES 102 3.1. LOKALE ODONTOGENE ONTSTEKINGSPROCESSEN 102 3.2. REGIONALE UITBREIDING VAN DE ODONTOGENE ONTSTEKING 103 3.3. ANTIBIOTICA PROFYLAXE & FOCAL INFECTION DEPISTAGE EN BEHANDELING 107

HFDST 10: OCCLUSIE, ARTICULATIE EN HET KAAKGEWRICHT 109

MALOCCLUSIE, KAAKMALRELATIE EN DISFUNCTIE IN HET KAAKGEWRICHT 109

1. NORMALE ANATOMIE EN FUNCTIE 109 1.1. DE OCCLUSIE 109 1.2. DE ARTICULATIE 110 1.3. HET KAAKGEWRICHT – TMG ( TEMPORO-MANDIBULAIRE GEWRICHT) 111 2. AFWIJKENDE ANATOMIE EN FUNCTIE 112 2.1. VARIANTEN VAN OCCLUSIE EN MALOCCLUSIE 112 2.2. AFWIJKINGEN IN ARTICULATIE 120 2.3. AFWIJKINGEN IN KAAKGEWRICHTSFUNCTIE 121

Nupie 't Olifantje

6

Hfdst 1: Traumatologie van het gelaat, de tanden, het ge-

laatsskelet 1. De eerste zorg bij de faciaal getraumatiseerde Onderscheid urgentiebehandeling en definitieve therapie

Prioriteiten vr onmiddellijke behandeling

Vrijwaren van de luchtwegen

Controle van de bloeding

Onderzoek op bijkomende letsels

Fractuur halswervels, cerebrale verwikkelingen (hersenbloeding, contusie, commo-

tio), intra-abdominale bloeding (lever-, miltruptuur), thoraxletsel (hemo-, pneumo-

thorax), shocktoestand

Vermoeden verwikkelingen opname in een eenheid van urgentietherapie ~ gespecialiseerd

team

Tetanospreventie bij open wonden

1.1. Vrijwaren van de luchtwegen Obstructie vd luchtwegen = belangrijkste levensbedreigende factor bij faciale fractu-

ren

Verstopping van orofarynx en larynx dr prothesestukken, afgebroken tanden en

bloedklonters

Achteruitvallen van de tong tg dorsale farynxwand

~ Bilaterale fracturen van het corpus of collum mandibulae bij comateuze personen

Vooral bilaterale paramediane fracturen: tongspieren en hyoidspieren dor-

socaudale tractie mediane botfragment & ermee verbonden tong naar ach-

ter verplaatst

Eerste reflex bij cyanotische patiënt: met vinger mond en keelholte aftasten even-

tuele losse fragmenten wegnemen

Beter: afzuigtoestel en laryngoscoop (niet altijd ter beschikking)

Nupie 't Olifantje

7

Dan tong

Bilaterale subcondylaire fractuur: onderkaak aan kaakhoek naar vr duwen spec-

taculaire verbetering

!Cave: ook in afwezigheid van fractuur valt bij diep bewusteloze patiënt tong ach-

terover anoxie

Mayo-canule: duwt tongbasis naar voor = zeer praktisch

Alternatief: twee latex buisjes, van voldoende diameter, via de neusgaten tot in de

orofarynx + regelmatig leegzuigen om niet verstopt te geraken door slijm en bloed

Ernstige tongproblemen: tong naar voor trekken dr sutuur in tongpunt in die ven-

trale positie gefixeerd dr draaduiteinde aan een kledingstuk vast te maken.

Vervoer van patiënt in zijligging toestand verbeteren

!Cave: fractuur van de halswervels

Endotracheale intubatie

Kan enkele dagen ter plaatse zonder gevaar vr stembanden of trachea

Als problemen op langere termijn voorzien worden tracheotomie

- Eenvoudig

- Veel voordelen op gebied van residueel ademhalingsvolume

1.2. Controle van de bloeding Occasioneel plaatsen van arterieklem of optamponeren van wonde

Denken aan neusbloeding: neustamponade bloeding achterin mond verminderen

Bellocq tamponade vd nasopharynx: levensreddend bij bloeding uit schedelbasis

Reeds fractuurbehandeling samen met hechten vd weke delen of uitstellen ~ mogelijk-

heden in kliniek en algemene toestand van de patiënt

Zo mogelijk reeds enkele intermaxillaire draadligaturen kaken tijdelijk in occlusie

stabiliseren (verplaatsing botfragmenten veel hinder en ademhalingsproblemen)

1.3. Bilan van de beschadiging van het faciaal skelet Als geen andere prioriteiten meer

Dislocatie gestoorde tandocclusie

Kan ook dr tandluxatie of voorafbestaande orthodontische afwijking

Occlusiestoornis grondig onderzoek naar kaakfractuur

Het niet meer in elkaar passen van antagonistische slijpfacetten (dr fysiologische attri-

tie ontstaan) = zeer belangrijk symptoom!

Open fracturen: eindigen in de parodontale spleet (betande kaakdeel), of kaakhol-

ten/uitwendige gehoorgang betrokken

Relatieve urgentie tot behandeling: mondhygiënische maatregelen + AB

Nupie 't Olifantje

8

1.4. Radiologisch onderzoek KO bevestigen

2 opnamen loodrecht op elkaar

!Cave: niet altijd alle fractuurlijnen zichtbaar soms breuklijnen op plaatsen waar kli-

nisch geen fractuur vermoed KO en radiologisch onderzoek vergelijken

Vooral bovenkaakfracturen: fractuurlijnen radiologisch niet altijd duidelijk KO be-

langrijk

1.4.1 Standaardschema van opnamen

1.4.1.1 Neusvoorhoofdsopname

Dikwijls de enige voorachterwaartse opname

Totaal onvoldoende om maxilla- of zygomafracturen op te sporen

Moet altijd aangevuld worden door een Water’s incidentie (neus-kin)

1.4.1.2 Profielopname

Ook noodzakelijk

Bij vermoeden jukboogfractuur vervolledigd met submentoverticale Hirtz-opname

1.4.1.3 Panoramische radiografie

Ideaal om fracturen onderkaak op te sporen

1.4.1.4 Occlusale opname

Vr mediane fractuur van de kaak (vb. bij de symphysis)

1.4.1.5 CT en 3D beeldreconstructies

In urgentiediensten

2. Tandtraumata D/ vaak via verlies occlusie

Vooral fronttanden

Ook pre- en molaren kunnen kroon- en/of wortelfracturen oplopen

~ Impact waarbij ondertandenboog lateraalwaarts tg boventandenboog slaat

Actief nr zoeken bij ongeval

+ nauwkeurig noteren ~ vergoeding via verzekering of rechtspraak + klinische of ra-

diologische foto

Bij vallen vaak met tanden in lip vaak nog stukje in de lip

Zelden symmetrisch (dronken, coma)

Veel kracht verbrijzeling

Fractuur op afstand mogelijk

Nupie 't Olifantje

9

2.1. Luxaties Lichtste vorm: contusie van de parodontale membraan

Tand inhoud kan tijdelijk negatief reageren op vitaliteitsonderzoek

Verplaatsing naar apicaal: intrusieve luxatie (vooral melktand in kroonzak van onderlig-

gende definitieve tandkiem)

Verplaatsing naar coronaal: extrusief

Bucco-palatinale verplaatsingen: kunnen gepaard gaan met alveolair botfractuurtje

Avulsie: tand volledig uit de alveole verwijderd

2.1.1 Behandeling

Gebitselement gereponeerd onder plaatselijke verdoving tand gedurende 1 week, niet

al te strak, gespalkt

Uitgeslagen tand: best onmiddellijk weer terug geplaatst tandkas = urgentie!

Gedurende 1 week bevestigd

Aandacht vr pulpa en parodontale vlies

Tanden met gesloten apex (2,5 jaar na doorbraak): wortelkanaalbehandeling 3 weken na

terugplaatsing (voordat tand verkleurt)

Wortelvlies mag niet uitdrogen/chemisch geïrriteerd worden behoud: onmiddellijk

actie!

Bewaring onder de tong of in een glas melk

Terugplaatsing na meer dan één uur laattijdig verlies van de tand dr wortelre-

sorptie

2.2. Fracturen ~ Prominente delen van het gelaat

Graad 1: glazuurfractuur

Graad 2: dentine expositie

Graad 3: pulpa expositie

Wortelfracturen: meestal horizontaal verloop

Dwarse fractuur in het middenste éénderde niet te redden

Geldt ook bij verticale tandwortel fracturen (vooral in boven premolaren en molaren)

2.2.1 De dento-alveolaire fractuur

Tanden en bot

Ontstaat zowel in boven- als onderkaak

Vooral in fase voor de gebitswisseling

Kenmerkend: alveolair botsegment beweegt samen met de daarin aanwezige tanden

"en bloc"

Onderliggende basisbot mstl intact

Scheur in gingiva aanwezig

Verplaatste dento-osseuse fragment interfereert met de occlusie

Nupie 't Olifantje

10

2.2.1.1 Behandeling

Initiëel zeer conservatief: repositie

Fixatie (vaak mono-maxillair) met tandenboogspalk aan buurtanden (6 weken)

Zachte voeding

2.2.2 De onderkaakfracturen.

2.2.2.1 Algemeenheden:

Onderkaak: diaphysair bot

Aanhechting kauwmusculatuur posterieur & tong en hyoid suspensiemusculatuur anteri-

eur

Articuleert via kaakgewrichten met schedelbasis

Elk kaakgewricht: bovenste en onderste gewrichtsruimte, gescheiden door meniscus

Ringstructuur onderkaak breekt steeds op 2 plaatsen

Spierinwerking secundaire verplaatsing vd botfragmenten

Krachten beschermen tegen verplaatsing bij gunstig fractuurlijnverloop

Bij ongunstig fractuurlijnverloop secundaire dislocatie

~ Beïnvloedt sterk keuze van behandeling

In canalis mandibularis: n. alveolaris inferior/mentalis bij fractuur anesthesie on-

derlip

2.2.2.2 Lokalisatie en aard van de fractuur:

Voorkeurslokalisaties: kin (de symphysis) en bij de kaakhoeken (bochten)

Fractuurlijn vaak via parodontium vd tandwortel nr apicaal spiraalvormig omheen cor-

pus mandibulae

Via de parodontale spleet zijn deze fracturen open

Fracturen meer frequent op plaatsen waar een tand diep ingesloten is (vb. de M3 inferi-

or)

Subcondylaire regio: meest breukgevoelige streek

Voorkomt zware schedelbasis pathologie bij impact op kinstreek

Vasculaire spierige omgeving genezing mstl gunstig ook bij conservatieve behan-

deling

Zelden gepaard met perforerende wonde doorheen de meniscus naar de uitwendige

gehoorgang (door scherpe collum mandibulae) bloedverlies uit oor

Fracturen bij kinderen vóór en gedurende de wisselfase betande volwassenen

Beschadiging osteocarthilagineuze overgang ter hoogte vd kaakkop epiphysiolysis

met latere unilaterale groeistoornis en gelaatsasymmetrie

Voorkeurslokalisatie: waar definitieve tandkiemen het kaakbot verzwakken onder

het melkgebit (hoektand regio)

Verplaatsing mstl gering door groenhout effect

Nupie 't Olifantje

11

Bij tandelozen: kaak zwak tgv seniele osteopenie en disuse osteoporose

Meestal gesloten

Spontane kaakfractuur dr pathologische processen: cysten, tumoren, osteoradione-

crose ( > 50 Gy bestraling) en chemo-osteo-necrose (Bisphosphonaten = BRONJ: Bis-

fosfonate related osteonecrosis of the jaws)

Behandeling van deze dergelijke fracturen stelt daarbij grote problemen wegens ge-

reduceerde helingsmogelijkheid

2.2.2.3 Symptomen:

Abnormale beweeglijkheid

Standafwijkingen

Botcrepitatie

Typisch radiologisch beeld

Posttraumatische occlusieafwijkingen in betande deel vd kaak = bewijs van fractuur

Onmogelijk tanden in occlusie te plaatsen

Bij dichtbijten pijn

Vaak trapvorming tss botsegmenten vd tandenboog storende interferentie bij dicht-

bijten niet normaal en met één zuivere occlusie-click kunnen sluiten

Soms anaesthesie in V3 bij een corpus fractuur

Bloed in sulcus gingivalis, gingiva scheur of submucosale eccchymose in mondbodem

Fractuur dorsaal vd tandenboog, in de ramus ascendens of hoger

Meest frequent (1/3 van al de onderkaak fracturen)

Enkel asymmetrische open beet (unilaterale fractuur) of symmetrische open beet

(bilaterale fractuur)

Geen bloed in de mond

Pijn ter hoogte van het kaakgewricht en kaakmobiliteitsreductie

Vaak niet gediagnosticeerd

2.2.2.4 Radiologisch onderzoek:

Panoramische overzichtsopname: erg informatief

Submento-verticale axiale schedelbasis opname vlgs Hirtz asafwijking vd condylus

mandibularis

Lengteassen vd beide kaakcondylen horen te convergeren nr voorzijde v foramen

magnum

CT zeer indicatief

Kaakfracturen onder de schedelbasis: subcondylaire en intracondylaire intra-

articulaire fracturen

Opmerking: De schuine mandibula opname en de (voorachterwaartse infra-

craniële)Townes opname schieten vaak tekort bij urgentie: onderzoek vd hersenen

nr caudaal uitbreiden kaakgewrichtstoestand ook evalueren

Nupie 't Olifantje

12

2.2.2.5 Behandeling:

a Betande onderkaakfractuur

Herstel van een normale occlusie

Breukfragmenten gereponeerd in de goede stand gefixeerd

Aanbrengen intermaxillaire (ook maxillo-mandibulaire) fixatie (IMF): tandenboog-

spalken met dunne metaaldraad peridentaal ingebonden in boven- en ondertanden-

boog

Tandenbogen op elkaar gefixeerd in gewenste occlusie met metaal draadlussen of elas-

tieken

6 weken

MAAR

Ongemakkelijk: functieverlies en gewichtsverlies tegenwoordig interne fixatie: na

IMF in dezelfde operatietijd gereduceerde breukfragmenten fixeren met mini-

osteosynthese platen

Intra-orale toegang zonder uitwendige littekens

Voor pt ontwaakt uit narcose IMF opgeheven en tandenboogspalken verwijderd

Pt kan onmiddellijk postoperatief de mond openen

Kaak mag wel niet belast worden zachte voeding

b Subcondylaire en condylaire fractuur

Open reductie en fixatie hoogst uitzonderlijk

Chirurgische toegang littekens

Gevaar voor beschadiging de n. facialis

(Sub)condylaire streek/ hoog consoliderings en remodeleringsvermogen

Vroege beweeglijkheid noodzakelijk om verstijving en ankylose (dr ossificatie v haemar-

throse) te voorkomen

Aanbrengen tandenboogspalken en instellen normale occlusie gevolgd dr slechts 2 weken

strakke IM fixatie

Nadien 2 perioden van elk 2 weken: eerst zachte, later lakse elastische IMF

Zo goed functioneel en occlusaal herstel

!Cave: Indien de vroege diagnose gemist ( open skeletale beet) of indien ankylose

door langdurige immobilisatie: secundair herstel van occlusie of beweeglijkheid zeer in-

vasief en bewerkelijk

Nupie 't Olifantje

13

c Onderkaakfractuurbehandeling bij kinderen

Langdurige immobilisatie (6 weken) sterk afgeraden

Weinig verplaatsing en snelle genezing geen of kortdurende intermaxillaire fixatie

Zachte voeding (3 weken)

d Tandeloze onderkaakfracturen

Eigen volledige gebitsprothese na afstelling van enkele fronttanden

Als niet voorhanden: door prothetisch laboratorium aangepaste operatieve volledige

plaatprothese: een Gunning splint

Voorkeur tegenwoordig: open reductie en interne plaatfixatie

Naarmate onderkaak dunner: meer robuste osteosyntheseplaat (een paradox) gekozen

en autoloog bot in fractuurzone geënt

2.2.3 Fracturen van de bovenkaak en van het gelaatsskelet

Gevarieerd

Andere skeletstructuren betrokken naargelang richting en plaats van krachtinwerking

Slachtoffer wendt hoofd af niet symmetrische fracturen

Onderscheid fracturen met en zonder verstoring van de occlusie

Fracturen vh hoger middengelaat opgedeeld: mediane vs laterale streek

Bloed in de sinussen per definitie open fractuur

2.2.3.1 Algemene begrippen:

Anatomie van onderkaak

3D structuur

Vele holten: sinussen (maxillaris, sphenoidalis) en neusbijholten

Bij impact: kracht absorberen (kreukelzones) cranium en nekwervel beschermen

Lucht vd holten dringt in weke delen oorzaak van luchtcrepitatie en risico infectie

Bloedverlies via dezelfde slijmvliesscheuren in de wanden vd sinussen bijna steeds

open fracturen AB (penicilline po of iv.)

In staat grote verticale (kauw-) krachten op te vangen

Palatum met boventandenboog en orbitakader: stevige botstructuren

Drie stevige verticale pijlers structureren middengelaatsskelet

Mediaan: hoektand, rand apertura piriformis, nasofrontale botbrug bij de mediale

orbitarand

Lateraal: eerste molaar, crista zygomatico-alveolaris, frontozygomatische botbrug

bij de laterale orbitarand

Posterieur: palatum durum, tuber maxillae en processus pterigoideus

Tussen pijlers: wanden die bestaan uit een membraandunne botlaag

Nupie 't Olifantje

14

Horizontaal inwerkende krachten veroorzaken in de bovenkaak wel makkelijk fractu-

ren.

Fragiliteit neemt toe bij tandenloosheid en osteoporose

Voorste, middenste en posterieure schedelbasis liggen in 1 vlak dat een hoek vormt

met een horizontaal voorachterwaarts inwerkende kracht

Viscerocranium schuift bij een traumatogene anteroposterieure verplaatsing

nr caudaal in onder de schedelbasis

Bovenmolaren drukken onderkaak nr beneden ° skeletale open beet

!Cave: Dit is een ernstige vorm van malocclusie, die niet miskend mag worden (zie

ook: (sub)condylaire fracturen).

2.2.3.2 Fracturen met invloed op de occlusie: de Le Fort fracturen

3 niveaus in het gelaatsskelet waarop fractuur zich bij voorkeur aftekent

Le Fort level I: fractuur separeert, vlgs een horizontaal vlak, het palatum durum met

tandenboog vd rest vh middengelaatsskelet

Le Fort level II: fractuurvlak verloopt als een piramide: v laag maxillair lateraal, via

het foramen infraorbitale, nr de frontonasale sutuur in de middellijn

Le Fort level III: een craniofaciale disjunctiefractuur, waarbij het ganse viscerocrani-

um los komt van de schedelbasis (neurocranium): fractuur vd arcus zygomaticus, vd zy-

gomaticofrontale sutuur en vd nasofrontale sutuur

a Symptomen:

Deels identiek, deels onderling afwijkend

Identiek

Mobiliteit vh palatum-tandboogcomplex tav het neurocranium

Bimanuele controle: 1 hand omgrijpt de tandenboog intra-oraal, de andere stabili-

seert het voorhoofd zien waar pathologische mobiliteit uitgelokt bij voorzichtige

manipulatie

Occlusie onderzoek

geluid bij contact tss tandenbogen (als geen verplaatsing)

Of onvermogen om tandenbogen in contact te brengen = posttraumatische open beet

Bloedverlies: via de neus (epistaxis) in oropharynx

Onderling afwijkend

Le Fort I level

Ecchymose in de bovenste vestibulaire omslagplooi

Lucht- en botcrepitatie

Bilaterale hemosinus met sluiering op RX

Anaesthesie vd gingiva en tanden (geen pulpanecrose!)

Nupie 't Olifantje

15

Le Fort II level

Ecchymose

Lucht- en botcrepitatie enkel posterieur in bovenste vestibulaire omslagplooi

Bilaterale maxillaire hemosinus met sluiering op RX

Ook sluiering vd paranasale en ethmoidale cellen en vd sinus frontalis

Mogelijk lucht of hematoom intracranieel

Subcutaan emphyseem in de wang en perinasaal

Bilateraal blauwe ogen ("racoon eyes" of bril hematoom)

Anaesthesie in V2 gebied (beiderzijds)

Mogelijk een neusseptum hematoom

Lekkage CSV

Verlies reukvermogen (anosmie)

Le Fort III level

Ecchymose

Lucht- en botcrepitatie enkel posterieur in de periorbitale regio

Géén sinussluier in de sinus maxillaris op RX maar wel bilaterale sluiering van de para-

nasale en ethmoidale cellen en van de sinus frontalis

CT: lucht intracranieel

Mogelijk intracraniële hematomen

Brilhematoom

Normale sensibiliteit in V2 gebied (beiderzijds)

Mogelijk een neusseptum hematoom

Lekkage CSV

Verlies reukvermogen (anosmie)

b Behandeling:

Repositie en interne fixatie

Mstl desimpactie vh verplaatste gelaatsskelet, metocclusale inpassing vd boventan-

denboog in de ondertandenboog

Peroperatief IMF

Open reductie en mini-osteosyntheseplaatjes thv de 2 meest anterieure skeletale pij-

lers vh middengelaat (~ R/ onderkaakfractuur)

Septum hematoom moet gedraineerd

Consolidatie sneller in bovenkaak dan in onderkaak

Na 3 weken: correctieve verplaatsing nauwelijks mogelijk distractie behandeling

met gelaatsframe

Indien diagnose v open beet niet gesteld en fractuur onbehandeld secundair cor-

rectieve osteotomie

Nupie 't Olifantje

16

2.2.3.3 Fracturen zonder invloed op de occlusie

a Fracturen in de laterale zone van de bovenste gelaatsverdieping:

De jukbeen (zygoma) fractuur:

Na de neusbeenfractuur en samen met de (sub)condylaire onderkaakfractuur meest

voorkomende fractuur in het gelaatsskelet

° bij krachtinwerking op de prominentia zygomatica

Corpus zygomaticum verplaatst nr medioposterieur 2 of meer vd 4 benige bot-

bruggen nr de gelaatsschedel gebroken

Verscheidene rotatie varianten

Symptomen

Prominentia zygomatica afgevlakt

!Cave: overliggend oedeem niet altijd opgemerkt

Vaak anesthesie in homolaterale V2 gebied

Tijdelijk epistaxis

Mondopening verstoord ~ interferentie tss arcus zygomaticus en kroonuitsteeksel vd

onderkaak

Benige trap in de onderste orbitarand (palperen)

Homolaterale ecchymose oog ("monocle hematoom")

Bij bijten pijn: masseter grijpt aan op verplaatste botfragment

Zelden beperking van oogbolmobilteit diplopie bij kijken in bepaalde richting

Aanvankelijk het oog gezwollen

!Cave: extreme exopthalmie met pijn en visus = alarmteken

Retro-orbitaal hematoom uitsluiten adhv CT want veroorzaakt blindheid!

Behandeling

Reductie onder algemene anesthesie

Via transorale weg

Hoe vroeger, hoe beter de fragmenten weer in elkaar grijpen en hoe groter de kans

dat fixatie overbodig is

Als reductie onstabiel: interne fixatie

3 weken zachte voeding

Bij orbitaal hematoom, vooral als retrobulbair: dringend drainage!

Laterale canthotomie kan nuttig zijn ~ advies oogarts

Indien fractuur consolideert laattijdige correctie vd standafwijking uitgebreide

operatieve benaderingen (coronale incisie en ooglidincisies) (anders lokale littekens)

D/ niet missen!

Nupie 't Olifantje

17

Bijzondere vormen:

De arcus zygomaticus fractuur

Impressiefractuur (vaak drie fractuurlijnen) dr selectieve krachtinwerking lateraal op

de arcus zygomaticus

Interfereert ernstig met onderkaakbeweging

Reductie want gevaar vr extra-articulaire ankylose

Repositie via intra-orale weg

Soms temporale benadering met open reductie en fixatie

De “blow-out” fractuur

Kracht selectief op de oogbol nr centraal verplaatst intra-orbitale drukverhoging

periorbita met radiaire fibreuze schotten & periorbitale vetwfs drheen de orbi-

tabodem of drheen de lamina papyracea geperst

Spontane reductie onwaarschijnlijk dr een klap-deur inklemmingsfenomeen

KO: enopthalmie

Bij orbitabodemfractuur: getraumatiseerde oog blijft haperen bij opwaartse blik; ver-

ticale diplopie

D/: CT (beelden in het frontale vlak)

R/: reductie en herstel van de orbitabodem (hlk)

!Cave: indien een spier (m. rectus inferior) ingeklemd ingreep hoog urgent!

b Fracturen in de mediane zone van de bovenste gelaatsverdieping:

De Naso-Orbito-Ethmoïdale fractuur ( N.O.E.):

Impact selectief op neusrug (vb. rand stuurwiel) neusfractuur en verbrijzeling en

impressie vd mediane orbitakaders, vomer, lamina cribriformis en sinus maxillaris

Functie van het traankanaal verstoord

Meer storend: brede ingedeukte neusrug en een dystopie vd mediale canthus: nr late-

raal verplaatst en meer oppervlakkig

!Cave: canthale dystopie R/ in 1ste week, anders herstel moeilijk

De frontale sinus fractuur:

Aandacht uit naar de toestand van de sinus achterwand

Lekkage van CSV mogelijk en opstijgende infectie

D/: CT

R/: 3 opties

Repositie vd botfragmenten en herstel vd sinus frontalis

Obturatie vd sinus frontalis

Cranialisatie vd frontale sinus ruimte

Neurochirurgische hulp

Nupie 't Olifantje

18

3. Posttraumatische problemen Na ernstige fracturen in het faciale skelet

Vaak chronische klachten in nek- en schoudergordel

Postcommotioneel syndroom (niet onfrequent)

Orthostatische hypotensie

Hoofdpijn

Verlies van geheugen voor recente feiten

Irritabiliteit

Emotionele onstabiliteit

...

Maatschappelijk en verzekeringstechnisch belangrijk

Nupie 't Olifantje

19

Hfdst 2: Aandoeningen van de speekselklieren 1. Onderzoek van de speekselkieren 1.1. Anamnese Waardevol

Verschillende aandoeningen: leeftijdsgebonden

Parotiszwelling pasgeborene

- Hemangioom

- Lymfangioom

- Congenitale constrictie vd afvoergangen

Schoolgaande leeftijd: bof

30-50 jaar: sialosen

45-60 jaar: tumoren

!Cave ook vroeger

Verband met maaltijd karakteristiek vr speekselklierzwelling

Mstl speekselsteen

Evolutie en duur belangrijk

Plots begin en op en neergaand verloop: infectieus

Geleidelijk aangroeiende zwelling: tumor

Aanzienlijke aangroei tijdens enkele maanden kwaadaardig gezwel

Gemengd gezwel: evolutie van jaren

Geassocieerde symptomen

Reuma, oogsymptomen, droge mond ~ syndroom van Sjögren

Hormonale, neurogene en digestieve stoornissen ~ sialosen

Gebruikte medicaties xerostomie

1.2. Klinisch onderzoek Palpatie glandula submandibularis en sublingualis bimanueel

Parotisonderzoek: ook palpatie vd voorste gehemeltepijler tumor diepe kwab niet

miskennen!

Belangrijke inlichtingen

Consistentie van de zwelling

Mobiliteit tegenover de diepere vlakken en de huid

Uitgebreidheid tot gans of tot een gedeelte van de speekselklier

Gladde of hobbelige, goed of slecht begrensde oppervlakte

Nupie 't Olifantje

20

Bilaterale parotistumor bij man wsch cystadenolymfoom

Bepaalde tumoren (hemangiomen): comprimeerbaarheid diagnose

Intraoraal: uitmondingen vd afvoergangen nakijken

Ontsteking

- Rode papil of afvloed van etter uit het kanaal

- Massage van de klier slijm of etter uit het ostium

1.3. Radiologisch onderzoek 1.3.1 De klassieke opnamen

Opsporen speekselstenen: onderzoek "à blanc" voor contraststof vr sialografie (elimina-

tie kan lang duren)

Speekselstenen in kanaal van Wharton: occlusale opname vd mondbodem

Stenen in de glandula submandibularis: schuinlaterale of panoramische opname

Calculi in de glandula parotis (zeldzaam): tangentiële voorachterwaartse opname of een

intraorale film

1.3.2 De sialografie

Veel waarde verloren door CT, maar toch nuttig aanvullend onderzoek

Pas na de CT uitgevoerd

Radio-opake vloeistof (Lipiodol fluide) langs de afvoergang ingespoten radiografie

Tweede en derde na een kwartier en een half uur ~ evacuatiebeeld

Beeld: bladerloze boom tot in haar fijnste vertakkingen

1.3.3 CT en NMR

1.3.3.1 CT

Rechtstreeks beeld

Eén vd meest belangrijke bij speekselklieronderzoek

Vorm en uitgebreidheid van tumoren diagnose toegespitst

Cystadenolymfoom multipele lokalisaties in verschillende speekselklieren

Densiteitsmetingen: aard van het gezwel

Bv lipoom

1.3.3.2 NMR

Differentieel diagnose

Contrast toediening (Gadolinium) verfijnt de analytische waarde

1.4. Scintigrafie Evalueert opname van radioactief 99mTcpertechnaat dynamische evaluatie

Indicaties: speekselkliertumoren, recurrente parotitis en sialosis

Nupie 't Olifantje

21

1.5. Echografie Verschillen in weefseldensiteit aantonen

Puncties richten (U.G.F.N.A.B.)

Voordelen

Ambulant

Goedkoop

Geen stralenbelasting

Nadelen

Resultaten evenaren CT niet

Beperkt diagnostisch nut bij speekselklierpathologie

1.6. Speekselonderzoek Kwantitatief

Technisch moeilijk: speeksel uit één bepaalde klier gedurende 24 uur opvangen

Kwalitatief

Bepalen vd elektrolyten (natrium en kalium)

Cytologisch onderzoek speekselcentrifugaat

Bekomen waarden zeer uiteenlopend omwille vd verschillen bij de verschillende speek-

selklieren en de schommelingen in rusttoestand en na stimulatie

1.7. Aspiratie cytologie Fijne naald biopsie ( F.N.A.B.): diagnose tumoren vd speekselklieren, halstumoren, ...

Met dunne naald onder aspiratie minuscule weefselfragmenten en cellen onttrokken

op dekglaasje uitgespreid

Preoperatieve diagnostiek van gezwellen

1.8. Biopsie Bij speekselkliertumoren geen preoperatieve biopsie ~ risico van celuitzaaiing en reci-

dief beperken

Vriescoupe geanalyseerd tijdens ingreep adhv uitslag verder verloop vd operatie be-

paald

Excisie biopsie van lipmucosa is diagnostisch bij Sjögren

Beter incisie biopsie vd glandula parotis (retroauriculair)

Nupie 't Olifantje

22

2. Cysten van de speekselklieren 2.1. Mucocoele Fluctuerend gezwelletje onder de lip- of wangmucosa

Zeldzaam > 1 cm

Bovenliggend slijmvlies is dun opgespannen bolronde verhevenheid met blauwachtige

schijn

Frequent op de onderlip

Op de bovenlip zeer zeldzaam eerder aan een pleiomorf adenoom denken

Retentiecysten

Oudere leeftijd

In speekselklierweefsel dat mucine produceert (deel accessorische speekselklier-

tjes en glandula sublingualis)

Extravasatiecysten

Jonge leeftijd, zelfs de eerste levensjaren

Beschadiging afvoergang verspreiding speeksel rondom de kliertjes

Etiologie: trauma speelt een rol

Opmerking: verklaart moeilijk electieve lokalisatie in onderlip

R/: excisie met aanpalende kliertjes

2.2. De ranula Speciale vorm van mucocoele

Unilaterale, transparante, blauwachtig-doorschemerende, fluctuerende zwelling in de

mondbodem

Meer retentietype dan mucocoele

Uiterst dunne membraan, kan zelfs helemaal ontbreken

° dr afsluiting vd ducti vd glandula sublingualis

Mstl oppervlakkig "plunging ranula" diep uitgebreid onder de musculus mylohyoideus

(bovenliggende mucosa normale kleur)

2.2.1 Behandeling

Indien mogelijk volledig geënucleëerd

Meestal barst de cyste open marsupialisatie

Glandula sublingualis mee verwijderen om recidief vermijden

Nupie 't Olifantje

23

2.3. Cysten van de grote speekselklieren In parotis zeldzaam, in glandula submandibularis bijna niet

Goed afgekapselde, ronde zwellingen meer ventraal dan de eigenlijke tumoren

Bij punctie speeksel geaspireerd

R/: operatieve verwijdering

Grotere problemen dan hun klein volume zou doen vermoeden

- Anterieure ligging n. facialis volledig vrijgedisseceerd vr veilige verwijdering

- Vaak cyste ter plaatse laten + afvoergangetje nr mondholte met siliconenbuisje

3. Sialoadenose Definitie: niet-inflammatoire aandoening vd speekselklieren, vooral vd parotis, te wijten

aan metabolische stoornissen

3 kenmerken

Klinisch

- Niet pijnlijke recidiverende zwellingen

- Mstl bilateraal

- Oorspronkelijk niet inflammatoir

- Geen verband met de maaltijden

Functioneel

- hypo- of asialie

Etiologisch

- Deelmanifestaties van een algemene ziekte

3 types

Sialoadenose bij endocriene aandoeningen

- DM

- Ook hypothyroïdie, menopauze e.a.

Dystrofische-metabolische sialoadenose

- Vitaminedeficiënties en eiwittekort (ontwikkelingsgebieden)

- Alcoholisme

Neurogene sialoadenose

- bepaalde medicaties: psychotropica, antihypertensiva

Histologisch: verbreding van de acini en afwezigheid ontstekingsinfiltraat

R/: ontgoochelend ~ causale behandeling van de onderliggende aandoening weinig be-

terschap

Nupie 't Olifantje

24

4. Sialoadenitis 4.1. Bacteriële sialoadenitis 4.1.1 Acute purulente sialoadenitis

Niet obstructieve in de parotis obstructieve in de glandula submandibularis

Besmetting

Ascenderend

In voorbeschikkend milieu van speekselsecretie: dehydratie en verminderde

weerstand

Preterminale en de postoperatieve parotitis

Zware verwikkeling van hoofdzakelijk abdominale operaties

Zeer zeldzaam sinds aanpassen vd vochtbalans dr perfusies en sinds gebruik v AB

Klinisch beeld

Harde, pijnlijke zwelling vd parotisloge

Rode, opgespannen huid

Afstaan van oorlelletje

Afvloed van etter langs het kanaal van Stenon

Fluctuatie zeldzaam (gevorderd stadium)

Verwekker: S. aureus, zeldzamer Streptococcus hemolyticus of viridans

R/ AB parenteraal + strikte mondhygiëne + voldoende vochttoevoer

Incisie en drainage bij abcedatie

Prognose: gevaarlijke verwikkeling ~ slechte algemene toestand

Wel verbeterd sinds gebruik AB

4.1.2 Chronische recidiverende parotitis

Onderscheid tss kinderen en volwassenen

Kinderen: betere prognose + puberteit hopen dat klachten verbeteren of verdwij-

nen

4.1.2.1 Symptomen

Recidiverende weinig pijnlijke zwelling 1 of beide parotisklieren

Spontane regressie na enkele dagen of weken

Zwelling weer na onvoorspelbare tijd

Weinig inflammatoire tekenen bij uitwendig onderzoek

Intraoraal onderzoek: rode uitmonding kanaal van Stenon + druppeltje etter of melk-

achtig secreet bij massage vd klier

4.1.2.2 Anatomo-pathologisch onderzoek

Inflammatoir infiltraat in parenchym

Dilatatie van de ducti

Destructie lobulaire structuur (gevorderd stadium)

Nupie 't Olifantje

25

4.1.2.3 Behandeling

Zorgvuldige mondhygiëne

Stimulatie van de speekselsecretie (kauwgom, zuur, pilocarpine, amara)

Massage van de klier

Evt instillaties van goed oplosbare antibiotica langs het kanaal van Stenon

Afbinden ductus atrofie van de klier (75 % gunstig resultaat)

Parotidectomie in uiterste noodzaak overwogen ~ technisch veel moeilijker dan bij tu-

moren wegens vergroeiingen

4.2. Virale sialoadenitis 4.2.1 Parotitis epidemica

Bof tss 2 en 14 jaar

klinisch beeld: zwelling van de parotis (75% bilateraal) + lichte koorts

D/: complement-binding reactie

Verwikkelingen

Orchitis (10-30%)

- Vooral als na kinderleeftijd

- Steriliteit indien beide testes

Meningo-encefalitis

Levenslange immuniteit na doorgemaakte infectie

4.2.2 Andere virale infacties

Aan denken bij recidiverende, op bof gelijkende, parotitis

Coxsackie A virus en Echovirus

5. Sialolithiasis 90% vd speekselstenen

Vooral volwassenen, mannen > vrouwen

Vooral de glandula submandibularis (vorige aandoeningen)

Rx: 80% vd submandibulaire stenen en 50 % vd parotissteentjes zichtbaar

Submandibulaire stenen

Kunnen vrij groot zijn

Mstl in kanaal van Wharton

Mstl juist voor het orificium

Soms net achter achterrand vd m. mylohoideus of intraglandulair (15%)

Parotisstenen

Mstl klein en scherp

Aan de voorrand van de masseterspier

Nupie 't Olifantje

26

5.1. Symptomen Pas wanneer obstructieverschijnselen

Speekselkoliek: ineens pijnlijke zwelling tijdens de maaltijd

Na het eten regressie, volgende maaltijd weer zwelling

Tijdens crisis kan klein steentje spontaan uitgestoten

Als niet aandoening chronisch: zwelling regresseert minder en minder blijvende

toestand van hypertrofie en induratie ~ vorming van interstitieel bindweefsel (Küttner-

se tumor)

Verwikkeling: ontstekingen

5.2. Diagnose Meeste zichtbaar op Rx

Steen in het kanaal van Wharton occlusale opname

Als anamnese ~ lithiase en Rx geen steen sialografie: evacuatie-opnamen

Sonderen kanaal NIET: omhoogschuiven steen wegname moeilijker

5.3. Behandeling Verwijdering langs intraoraal vr stenen in het kanaal van Wharton of Stenon (steen

proximaal in ductus submandibularis)

Volledige speekselklier verwijderd bij intraglandulaire lokalisatie ~ fibrose en atrofie

van de klier functie

6. Xerostomie/sialorhoea 6.1. Xerostomie Droge mond niet alleen dr speekselsecretie

Voortdurende mondademhaling verdamping van speeksel

Dik kleverig speeksel ~ indruk van droogte

Subjectief gevoel van droge mond niet altijd bevestigd bij KO

Verschillende oorzaken

6.1.1 Gebruik van medicamenten

Anticholinergica

Sedativa

Antidepressiva

Antihistaminica

Antihypertensiva

Spasmolytica

Anti-epileptica.

Nupie 't Olifantje

27

6.1.2 Aandoeningen van de speekselklieren

Syndroom van Sjögren

Sialoadenose

Chronische ontsteking

6.1.3 Bestraling in het hoofd-halsgebied

Vooral de parotis

Irreversibele beschadiging vanaf 30 Gray

Hoeveelheid en samenstelling

Viscositeit en pH met micro-organismen (Candida, lactobacillen en strepto-

kokken) en cariës incidentie

6.1.4 Deshydratatie.

Negatieve vochtbalans speekselsecretie

Koorts

Langdurige diarree

Preterminale dehydratatie

Ernstige nieraandoeningen

6.1.5 Aandoeningen van het zenuwstelsel

Neurohormonale invloed op speekselsecretie

Mstl speekselremming: sclerosa multiplex

Soms ook speekselsecretie: ziekte van Parkinson

6.1.6 Hormonale stoornissen, avitaminosen e.a.

Diabetes: urinesecretie en rechtstreekse inwerking op speekselklierparenchym

Menopauze en begin vd zwangerschap

Vitaminedeficiënties: avitaminose B1, A, E

Ijzertekort: syndroom van Plummer-Vinson/sideropenische dysfagie

6.1.7 Psychologische factoren

Na grondig KO + als andere mogelijkheden uitgesloten

R/: moeilijk, meeste uiteindelijk bij psychiater

Nupie 't Olifantje

28

6.2. Sialorhoea Kinderen met oropharyngeale disfunctie

Productie normaal, maar speeksel niet weggeslikt

Centraal neurologische afwijkingen

Nausea, Parkinsonisme, rabies en intoxicaties

R/

Oorzakelijk

Antihistaminica en anticholinergica: symptoom

Injectie met botulisme toxine: tijdelijke remissie

Evt derivatie speeksel nr oropharynx dr reimplantatie vd afvoergangen of extirpatie

vd speekselklieren

7. Syndroom van Gougerot-Sjögren Auto-immuun

Triade van kerato-conjunctivitis sicca, xerostomie en reumatoïde artritis

Vrouwen boven 40 jaar

7.1. Etiologie Auto-immuun ~ ontsporing immunologische regelmechanismen

Genetische aspecten ~ HLA-DR3

7.2. Symptomen. 7.2.1 Sicca syndroom

Secretie vd traanklieren en speekselklieren

Branderigheid ogen

Conjunctivitis en keratitis

Xerostomie +/- atrofie van de orale mucosa en een gladde, gekloven tong

Frequent branderig gevoel in het mondslijmvlies ("glossodynie"- " burning mouth")

Kan uitbreiden tot ganse tractus aërodigestivus

Soms verminderde maagsecretie, droogheid vd huid en vd vagina

7.2.2 Zwelling van de speekselklieren en in mindere mate van de traanklieren

Mstl afwezig

Hoofdzakelijk oorspeekselklieren, minder de glandula submandibularis

Atypische afwijkingen bij sialografie

Scintigrafie weinig specifiek, alleen klieractiviteit

7.2.3 Reumatoïde artritis.

Aanwezig bij > 50%

Soms associatie met andere AI-bindweefselziekte (lupus, periarteriitis nodosa)

Reumafactoren mstl positief

Nupie 't Olifantje

29

7.3. Anatomo-pathologisch onderzoek Diffuse lymfocytaire infiltratie vernietiging vd acinaire structuren

T-helper type

Proliferatie epitheel vd ducti en van myo-epitheel ° "epimyo-epitheliale eilanden"

7.4. Diagnose 7.4.1 Schirmer-test

Reepje filtreerpapier in onderste conjunctivale zak bevochtigde lengte meten na 5

min

7.4.2 Evaluatie van de speekselsecretie

~ Tijd om een klontje suiker te laten smelten in de mond

Minder nauwkeurig dan de Schirmer-test

7.4.3 Spleetlamponderzoek

Typische filamenteuze keratitis opsporen

7.4.4 Lipbiopsie

Pathologische afwijkingen vd grote speekselklieren ~ weerspiegeld in de muceuze klier-

tjes vd lippen

Eén vd betrouwbaarste onderzoekingen

7.4.5 Immunologisch en reumatologisch onderzoek

Positieve reumafactoren

Sterk versnelde sedimentatie gecombineerd met een laag CRP kan aanwijzing zijn

7.5. Evolutie en prognose Verhoogde kans op ontwikkeling van een maligne lymfoïde tumor (vooral maligne lym-

foom = "maltoma") lymfoïde proliferatie

Neiging tot ontaarding na bestraling vd speekselklieren

7.6. Behandeling Opvolging ~ ontwikkeling Non– Hodgkin lymfoom

Symptomatisch

Kunstspeeksel

Zorgvuldige tandzorg ~ verhoogde neiging tot cariës

CS

!?Nevenwerkingen gerechtvaardigd ~ kosten/baten analyse

Nupie 't Olifantje

30

8. Tumoren van de speekselklieren 8.1. Voorkomen Parotis: 80%, waarvan 30% maligne

Glandula submandibularis: 10%, waarvan 50% maligne

Glandula sublingualis: 1%, vrijwel altijd maligne

Overige, intra-orale kleine speekselklieren: 9%, waarvan 65% maligne

Be: 3/100.000/jaar

Gemiddelde lft patiënt: 45 jaar (goedaardig), 56 jaar (kwaadaardig)

Geen voorkeur bepaalde leeftijdsgroep: kinderleeftijd en senium

8.2. Stagering en prognose Bijzonder qua gedrag en evolutie

Vijfjaarsoverleving verliest veel van zijn betekenis

Recidief en metastasering soms zeer laattijdig

Tumoren met "low grade malignancy": bijzonder gunstige vijfjaarsoverleving, maar gans

ander perspectief bij controle van de tienjaarsoverleving

Zowel histologische typering als klinische stagering belangrijk vr bepalen vd kans op

metastasering

TNM systeem

Doorgroei in kapsel of nr n. VII T4

Hematogene metastasering > lymfogene

Frequents loco-regionale uitbreiding

8.3. Soorten gezwellen 3 klassen ~ WHO

Goedaardige

Semi- kwaadaardige/matig kwaadaardige

Kwaadaardige

Sialomen = epitheliale speekselkliertumoren

In de grote speekselklieren

Ook in de kleine seromuceuze of muceuze kliertjes, vooral vh palatinale slijmvlies

Synsialomen = niet-epitheliale tumoren (<interstitieel weefsel: blv, zenuwen, vetwfs,

lymfoïd wfs, bindwfs)

Bekendste: hemangioom vd parotis

Nupie 't Olifantje

31

8.3.1 Goedaardige tumoren

Mengtumor (pleiomorf adenoom) meest frequent

Histologisch zowel epitheliale als mesenchymale componenten

Op alle lft

Vooral parotis, waar 65% van alle tumoren

Bij accessoire speekselklieren aan de grens van hard en week gehemelte (8%) en bo-

venlip

Langzaam groeiend (soms jaren aanwezig vooraleer pt nr dokter)

Palpatie: goed omkapseld gezwel met vaste consistentie

Lokalisatie: buitenste kwab vd parotis, achter de ramus ascendens, vaak nauw ver-

bonden met uitwendige gehoorgang

R/: conservatieve parotidectomie bij parotisaantasting

Bij lokalisatie in het palatum: al dan niet botresectie naargelang de uitgebreidheid

Goedaardige monomorf adenoom

Veel zeldzamer

Bekendste: cystadenolymfoom of Whartin’s tumor

- 50-70 jaar

- > mannen

- In de parotis

- Palpatie: zacht goed omkapseld gezwel, occasioneel fluctuatie

- Histologisch: talrijke cystische ruimten, dun kapsel

- R/: excisie

8.3.2 Matig kwaadaardige tumoren

Muco-epidermoid tumor en acinic cell tumor

5-10% van alle tumoren in de grote speekselklieren

Lokalisatie vr accessoire speekselklieren: palatum

Meningsverschil over de prognose

Vijfjaarsoverlevingsgrens rond de 90% ~ "low-grade malignancy"

Ook gezwellen met van meet af aan een agressief kwaadaardig gedrag

Sterkere neiging tot metastasering nr regionale lymfeklieren dan tot metastasering op

afstand

8.3.3 Kwaadaardige tumoren

Relatief zeldzaam

80% in de parotis

De rest glandula submandibularis en kleinere speekselklieren

Klinische symptomen van kwaadaardigheid!: vlugge groei, pijn, fixatie in de diepte en

aan de huid, induratie en onregelmatigheid bij palpatie, uitvalsverschijnselen van zenu-

wen, (n. facialis, n. alveolaris inferior)

Nupie 't Olifantje

32

Uitval zenuwfunctie vooral door het cilindroma (adenoid cystic carcinoma): invadeert via

de zenuwbanen ook pijn

Klinisch vermoeden van maligniteit dat niet met zekerheid dr de aspiratie-cytologie kan

bevestigd worden preoperatief D/ adhv vriescoupe tijdens de operatie

8.4. Operatieve behandeling van speekselkliertumoren Aanwezigheid nervus facialis

Zenuw praktisch altijd bewaard bij operatieve verwijdering pleiomorf adenoom

Opgezocht direct voor en onder de uitwendige gehoorgang

Verschillende takken naar voor toe vrijgedisseceerd

N. facialis verwijderd bij maligne tumoren + microchirurgisch zenuwtransplantaat

Syndroom van Frey: belangrijke verwikkeling na parotischirurgie

Na parotidectomie (20%)

Uitgesproken transpiratie en roodheid geopereerde gebied bij stimulatie van de

speekselsecretie (maaltijden)

Dr wanordelijke regeneratie sympathische zenuwvezels n. auriculotemporalis

R/: lokaal anticholinergische zalf (1-3% scopolamine zalf)

Nupie 't Olifantje

33

Hfdst 3: Afwijkingen van de mondmucosa Hier: enkele frequente aandoeningen, niet het ganse spectrum van de slijmvliesafwijkingen

1. Ulceraties van de mondmucosa Heterogene groep van letsels

Lokale oorzaak veralgemeende systeemziekte

Erosie: ondiep epitheeldefect, klinisch erythemateus oppervlakkig letsel ulcus: diepe-

re krater, ganse dikte van het epitheel (ook BM) doorbroken

Vesiculae en blaren barsten zeer vlug erosie of ulcus

Primaire en secundaire ulceraties

Secundaire besmetting vd letsels moeilijke anatomo-pathologische diagnose

Biopsie: intacte vesikel of intacte mucosa zone nabij ulceratie

Immuunhistochemisch onderzoek

Klinisch: recidiverende ulceraties niet-recidiverende

Recidiverende ulceraties en vesiculae: aften, herpes

Belangrijker: duur, induratie en afwezigheid van pijn

!Cave: ulcus > 3 weken = carcinoom tot bewijs van het tegendeel biopsie

1.1. Niet-recidiverende ulceraties 1.1.1 Traumatisch ulcus

Kenmerkend vr D/: vlugge heling na opheffen vd oorzaak

Frequents: drukulcus van de prothese

Aan protheserand

Bij nieuwe prothesen

Ook als al jarenlang prothese zonder problemen ~ resorptie van de processus alveo-

laris prothese zakt dieper in

Bijtulcus

Tongrand en wangmucosa

Vaak tegenover ulcus carieus element snijdende glazuurrand

Speciale vorm bij kinderen op onderlip na Spixverdoving (lip voelt als vreemd, eigen-

aardige sensatie om erop te bijten)

Ulcus vlug bedekt dr een geel fibrineus beslag ≈ brandwonde ouders denken ~

caustisch product vd tandarts

Diagnostisch kenmerk: unilateraal (als anaesthesie aan 1 zijde)

Cotton wool injury = iatrogeen

Wattenrolletje lange tijd op een uitgedroogde mucosa bij plots wegnemen ° op-

pervlakkige erosie

R/: oorzaak elimineren

Nupie 't Olifantje

34

1.1.2 Carcinoom

Geïndureerde rand

Onregelmatige necrotische bodem

Fixatie in de diepte

Geen pijn

(zie verder)

1.2. Recidiverende ulceraties 1.2.1 Afteuze stomatitis

Meest verspreide mucosaletsels: 20% vd bevolking

° tss 10-30 jaar

Frequentie van patiënt tot patiënt

Een paar x per jaar ononderbroken, meerdere ineens = afteuze stomatitis

Recidiverende orale ulceraties (ROU) minder geschikt als naam ~ andere mondulceraties

zoals herpes ook recidiverend

1.2.1.1 Etiologie

Verschillende etiologische factoren ( uitlokkende factoren)

Overgevoeligheid vh vertraagde type (cellulair) tgover epitheliale cellen vh mondslijm-

vlies

Rol v transitionele L-vorm vd hemolytische streptococcus sanguis: infectie Ag

op oppervlak vd epitheliale cellen immuunrespons hiertegen (activatie comple-

mentsysteem) beschadiging en necrose

Factoren die ° van aften bevorderen

Trauma: bv. pijnlijkheid na een extractie dr een aft ° in de nabijheid

Psychische factoren (stress): studenten > rest vd bevolking (55% vs 20%)

Hormonale factoren

- Menses: aanwezig en groter

- Zwangerschap: afwezig

- De pil: bij sommigen frequentie

Familiaal voorkomen

Verband met hooikoorts, astma en voedselallergie

1.2.1.2 Symptomen

Scherp begrensde pijnlijke erosie van 3mm in de mucosa omringd dr een rode halo

Bodem bedekt dr een grijze membraan

Mogelijks voorafgegaan dr vesikel (bestaat zo kort dat bijna nooit gezien)

Solitair of multipel

Na een week spontane heling zonder littekenvorming.

Nupie 't Olifantje

35

1.2.1.3 Behandeling

Geen afdoende behandeling

Caustica (trichloorazijnzuur)

Pijn

Bespoedigen missch enigszins het verloop

Corticosteroïden (lokaal, niet algemeen)

Opzuigbare tabletten: Buccalsone®, Corlan®, Kenacort in Orabase®

Tetracycline

Bij uitgesproken aftosis

1.2.2 Majeure aften: periadenitis mucosa necrotica recurrens (sutton aften)

Wsch geen afzonderlijke entiteit, maar ernstigere vorm van aft

Groter, dieper en onregelmatiger van vorm

Helingsproces duurt langer (tot 6 we)

Littekenvorming achteraf

Klinische DD met andere diepe ulcera (bijtletsel, carcinoom, tbc, syfilis): recidiverend

en uitgesproken pijnlijkheid

R/: Systemische toediening van corticoïden: ernstige fase doorbreken

1.2.3 Herpes simplex

Herpesvirussen (grote groep): DNA-kern dr een kapsel omgeven

HSV is voornaamste

HSV-I ~ orale herpes

- Zeer verspreid

- Overbrenging door fysisch contact

HSV-II ~ genitale herpes

Dermatroop: sterke affiniteit vr ectodermaal wfs: huid, slijmvliezen, ogen, CZS

2 vormen

Primaire herpes - Personen die nog gn antilichamen hebben

- Mstl kinderen

Secundaire herpes - Reeds infectie doorgemaakt

1.2.3.1 Primaire herpes

Kinderen tss 6 m en 4 j meest vatbaar (als jonger beschermd dr As vd moeder trans-

placentair overgedragen)

Na primo-infectie (latent of manifest) ° specifieke antilichamen, max aanwezig id 3de

week na besmetting levenslang in organisme (virus ook), in epitheelcellen vd bovenste

luchtwegen en in het mondslijmvlies

Nupie 't Olifantje

36

a Symptomen

Klinisch beeld slechts bij 1%, 99% subklinische infectie ~ griepale toestand

Uitgebreide gingivostomatitis met algemene symptomen

Koorts

Prikkelbaarheid

Hoofdpijn

Adenopathie

Uitgebreide ulceraties, ganse mondslijmvlies + gingiva: lippen, wangmucosa, tong, pala-

tum, farynx

Intraoraal ulceraties bedekt dr grijze pseudomembraan

Op lippen ~ zwarte korstvorming

Hier en daar blaartjes die ulceraties voorafgaan (barsten snel vooral ulceraties)

Gingivitis dagen vr blaarvorming, maar vaak niet opgemerkt

Gingiva vuurrood ontstoken en dikwijls aan de rand geülcereerd

Orale letsels verdwijnen na 1-2 weken zonder littekens

Verwikkelingen: herpetische conjunctivitis of keratoconjunctivitis

Soms geassocieerde herpes genitalis

b Speciale vormen

H.I.V. positieven: ernst en frequentie

Herpetische meningo-encefalitis

Herpetisch eczeem van Kaposi: voorafbestaand eczeem diffuse vesiculaire huid-

eruptie (zeer ernstig)

c Histologie

Typische vesicula slechts kortstondig waargenomen

Lipschütz-lichaampjes = typische kerninsluitsels

d Diagnose

Virologisch onderzoek

Virus geïsoleerd uit blaasjesvocht, speeksel, lumbaal vocht, feces, bloed, orgaan-

fragmenten

Viremie maximum 48 uur (kort)

Materiaal vroegtijdig afgenomen, tss 1ste en 4de dag onmiddellijk in cultuur

Serologisch onderzoek

Antilichamen ° rond 5de dag vd ziekte, max in 3de week

Daarna ~ recidief niet vermijden, maar wel minder frequent en intens

Stijging titer nagaan: bloedafname 5de en 20ste dag

Histologisch onderzoek

Nupie 't Olifantje

37

e Behandeling

Mondinfectie: goede mondhygiëne: spoelingen of voorzichtige reinigingen met milde an-

tiseptica (Corsodyl®)

AB bij secundaire infectie

Corticoïden tegenaangewezen

Huidinfectie: inerte poeders en antiseptica

Gammaglobulines: profylaxe bij risicopatiënten (niet therapeutisch)

Aciclovir (Zovirax®): HSV-I, HSV-II, varicella zoster virussen

Lokale vorm (oogzalf) moeilijk in de mond

Tabletten en i.v.: voorbehouden vr zwaardere infecties

1.2.3.2 Secundaire of recurrente herpes

Primaire infectie via sensibele zenuwen en langs bloedbaan nr de ganglia ~ lange tijd

latent aanwezig

weerstand (zonnebaden, koorts, menses) recidief

Herpes labialis: tros vesiculae aan de grens van huid en lippenrood

Zeldzamer polycyclisch erosief letsel intraoraal: op mucosa aan periost verbonden (pa-

latum, gingiva)

aften: op de mobiele mucosa

Weinig S/, licht branderig gevoel

Blaasjes (< 1mm) conflueren en barsten vlug etterig korstje

Na 10 dagen spontane genezing zonder littekenvorming

Ook genitale en ophthalmische herpes zijn secundaire herpesinfecties

a Behandeling

Letsels ontsmetten en aan de lucht laten opdrogen

Aciclovir (Zovirax®) crème verkort evolutie

Tromantadinehydrochloride (Viru-Merz®) gel: frequent allergische reacties

1.2.4 Herpangina

Coxsackie A-virus

1.2.4.1 Symptomen

Zomerziekte

Bij kinderen

Symptomen onschuldig meestal onopgemerkt

Kleine blaasjes thv grens hard en week gehemelte en voorste gehemeltepijlers

Keelpijn

Soms lichte koorts

Hoofdpijn

Geneest na enkele dagen

Geen R/ nodig

Nupie 't Olifantje

38

1.2.5 Zona (herpes zoster)

Causaal virus = als bij varicella (windpokken)

Reactivatie latent virus

Neurotroop virus: secundaire infectie volgt verloop van zenuwtrajecten

Volwassenen

Pijn (op de plaats van de latere mucosa- of huidletsels), soms lichte malaise en koorts

blaasjes (~ herpes)

Blaasjes: unilateraal, volgen zenuwverloop

Bv. intraoraal eenzijdig in gebied n. palatinus major of aan tong

Trigeminusgebied: vooral voorhoofd

Aantasting n. ophtalmicus: gevaarlijk! ~ keratitis (zona ophtalmica)

Blaasjes barsten snel polycyclische erosies

Laattijdig kan therapieresistente pijn (na resolutie acute infectieuze fase)

1.2.5.1 Behandeling

Analgetica

Glucocorticoïden? ~ omstreden

Lokaal iododesoxyridine-oplossing (Virexen®, Virpex®)

Aciclovir (Zovirax®) lokaal of algemeen (crème, oogzalf, tabletten, ampullen)

1.2.6 Pemphigus en pemphigoid

1.2.6.1 Pemphigus

Mstl pemphigus vulgaris

Auto-immuunziekte

Immuunfluorescentietechnieken Ig tg intercellulaire substantie

Blaarvormende dermatose

Vóór de aanwending van corticosteroïden fataal verloop

Bij bijna 1/2 gaan mucosaletsels aan de huidletsels vooraf

vroegtijdige D/ ~ tandarts en stomatoloog

Belang: lagere doses van steroïden als R/ vroeg gestart!

a Symptomen

Orale bullae beginnen als grote blaren of diffuse gelatineuze plaques barsten vlug

pijnlijke erosies en erythemateuze vlekken

Wrijven op niet-aangetaste huid blaren doen ontstaan (teken van Nikolsky)

b Histopatologie

Blaarvormingen intradermaal (maar moeilijk gave mucosablaar te biopteren om dit aan

te tonen)

Immunofluorescentie-onderzoek: honingraat patroon in epiderm ~ vastzetten van anti-

stoffen op de intercellulaire brugjes

Nupie 't Olifantje

39

c Behandeling

Langdurige hoge doses steroïden (dermatoloog of huisarts)

1.2.6.2 Benigne slijmvlies pemphigoid

Synoniemen: cicatricieel pemphigoid, parapemphigus

Oudere leeftijd

Vooral vrouwen

Vooral de slijmvliezen, huidletsels kunnen ook

Mondmucosa en de conjunctiva voorbeschikt

Kenmerkend

Frequent: erosies op de gingiva (desquamatieve gingivitis)

Neiging tot littekenvorming

Ontwikkeling van fibreuze banden in de conjunctiva

Verwikkeling: entropion

Niet dodelijk; slepend verloop

a Histopatologie

Blaren subepitheliaal Intacte basale cellaag als dak

Immuunfluorescentie: As tg basale membraan (IgG, C3) ~ lijnvormige tekening aan on-

derzijde van epiderm

Serologie: geen antilichamen tg basale membraan aangetoond

b Behandeling

Steroïden tot laesies onder controle dosis afgebouwd gestopt tot ° nieuwe letsels

Lokale steroïden bij letsels beperkt tot de gingiva

2. Witte mucosa verkleuringen Mondmucosa: meerlagig plaveiselepitheel (~ huid)

Histologische samenstelling van streek tot streek ~ functionele belasting maar toch 2

delen onderscheiden

Epitheel in strikte zin: ectodermaal element

Lamina propria: bindweefselig corium

- Papillaire laag

- Reticulaire laag

Epitheel en lamina propria gescheiden dr basale membraan

Verbinding epitheel en lamina propria niet vlak: epitheliale projecties alterneren met

dermale papillae

Nupie 't Olifantje

40

Submucosa verbindt mucosa met onderliggend been of spier; niet aanwezig onder de

vaste gingiva

Stratum granulosum en stratum corneum enkel in het verhoornde mondepitheel: gingi-

va en palataal slijmvlies

Ontbreken in de zogenaamde "lining mucosa" (bv. wangslijmvlies)

Stratum lucidum van de huid ontbreekt in de mucosa; ook de aanhangsels die men aan-

treft in de huid ontbreken

2.1. Anatomo-pathologische begrippen 2.1.1 Hyperkeratose

Abnormale verdikking van het stratum corneum

Cellen geheel verhoornd en kernloos ~ normale hoornlaag vd huid

2.1.2 Parakeratose

Abnormale verdikking van het stratum corneum met retentie van nuclei of fragmenten

van kernen in deze zone

2.1.3 Acanthose

Hyperplasie van de stekelcellenlaag

Elongatie en fusie van de rete kammen

2.1.4 Dyskeratose

Abnormaliteit in verhoorning vd cellen van het epitheel

Dermatologie

Goedaardige dyskeratose: abnormale verhoorning

Maligne dyskeratose: aanzienlijke verandering keratinevorming (niet eenvoudige

stoornis)

- Cellulaire atypie (dyskeratose)

- Hyperchromatisme

- in celpolariteit

- Verhoogde kern/cytoplasma-verhouding

- Abnormale mitosen

Stomatologie: dyskeratosis gebruikt als synoniem voor maligne dyskeratose

2.1.5 Atypie

Onregelmatige cellen, niet conform aan het type

Impliceert mstl = als bij maligne dyskeratose

Nupie 't Olifantje

41

2.2. Leukoplakie Klinische benaming voor een witte plek op de mondmucosa die klinisch of histologisch

niet kan gekarakteriseerd worden als een andere aandoening en die niet geassocieerd is

met enig fysisch of chemisch causaal agens behalve het gebruik van tabak

Restrictieve anatomo-pathologische betekenis in onbruik geraakt

Aanwezigheid van maligne dyskeratosis, waarbij het klinisch kenmerk van een witte

verkleuring zelfs kan ontbreken

Verwarring met nadelige implicaties voor de behandeling niet gebruiken

2.2.1 Etiologie

Cf. mondcarcinoom

2.2.1.1 Tabak

Roken

Stoppen gedurende minstens 1 jaar: verdwijnen leukoplakie bij 60%

Reductie gedurende 6 maanden: oppervlakte vd letsels slechts 6%

Pruimen van tabak of kauwen van betelnoot (Indië) is even schadelijk

2.2.1.2 Alcohol

Correlatie mondcarcinoom bekend

Weinig studies over de rol in ° van leukoplakie

2.2.1.3 Candida besmetting

Frequent candida infectie in leukoplakie (7-39%)

Vooral zeer frequent bij de nodulaire leukoplakie retrocommissuraal

Candida infectie zelf een oorzaak of alleen een surinfectie???

2.2.1.4 Virale inductie van leukoplakie

Bij sommige vormen mssch virale inductie

2.2.1.5 Industriële factoren

Rubberfabrieken: incidentie van orale leukoplakie

2.2.1.6 Mechanische irritatie

Slecht passende prothesen

Tand in malpositie

Habitueel wang- of tongbijten

Irritatie van de tandeloze kam wanneer de antagonistische tanden ertegen bijten

= Soort eeltvorming

Ook galvanisme hoort in deze groep

Nupie 't Olifantje

42

2.2.1.7 U.V.-stralen

Actinische (= m.b.t. straling) hyperkeratose van de onderlip

Veel voor mensen die veel buitenwerk verrichten: landbouwers, schilders, ...

2.2.1.8 Syfilis Zeldzaam

2.2.2 Voorkomen

Prevalentie: 3-11%

Mannen > vrouwen

Frequenter op oudere leeftijd (70% 40-70 j)

Lokalisatie (in dalende volgorde)

Lippenrood

Wangslijmvlies

Alveolaire mucosa

Tong

Gehemelte

Mondvloer

10 tot 30% retrocommissurale leukoplakie, mstl geïnfecteerd dr candida

Hoogste associatie met maligniteit: tongrand(17%), lippenrood (14%) en mondvloer (6%)

2.2.3 Anatomo-pathologie

Microscopisch uitzicht wisselend: gewone verdikking keratine-laag (callus, eelt) tot

"carcinoma in situ"

2 groepen

Letsels zonder cellulaire atypie (dyskeratose)

- 82%

- Relatief onschuldige response op irritatie

- Wisselende combinaties van hyperkeratose, parakeratose en acanthose

- Soms hyperkeratosis simplex of pachyderma oralis genoemd

Letsels met wisselende graad van dyskeratose samen met afwijkingen < 1ste groep

- Lichte onregelmatigheid van de basale laag tot echt "carcinoma in situ"

- Bij CIS uitgesproken atypie in alle lagen vh epitheel

- Beginnende kwaadaardigheid: dikwijls weinig keratinevorming, letsel soms eerder

rood dan wit

- Graad van ontstekingsinfiltraat in lamina propria zeer wisselend

- 10% kwaadaardig bij 1ste onderzoek

Nupie 't Olifantje

43

2.2.4 Klinische symptomen

Uitzicht: kan erg verschillend

Uitgebreidheid: van een witte vlek tot een diffuse witte oppervlakte

Meestal gladde, vlakke of licht verheven plaques van een doorschijnende witte kleur

Andere: oppervlakte dik, gefissureerd, knobbelig of papillomateus ofwel doorspekt met

rode vlekken

Homogene leukoplakie: uniform letsel met gladde oppervlakte, +/- door plooitjes in

compartimenten verdeeld

Niet-homogene leukoplakie: erytro-leukoplakie, nodulaire en verruceuze leukoplakie

"Speckled leukoplakia" is zowel erytroleukoplakie als nodulaire leukoplakie

Sommige letsels omgrensd, andere gaan geleidelijk in de normale mucosa over

Kleur: parelwit tot geel- of grijswit

2.2.5 DD

Alle andere witte verkleuringen van de mucosa

Lichen planus

Candidosis

(belangrijkste)

Huidtransplant in de mond heeft ook een witte kleur

2.2.6 Prognose

Potentieel precancereus

Evolutie tot carcinoma: 2,5 tot 6%, frequentie zou 50 tot 100x groter dan bij een

normale bevolking

Bij 48% van patiënten met mondcarcinoom leukoplakie

Sommige karakteristieken ~ groter risico van maligne transformatie

Lokalisatie thv mondvloer en/of tong

Afwezigheid van rookgewoonten

Klinisch niet-homogeen type

Epitheliale dysplasie en geschiedenis van vroeger carcinoom

Geassocieerde pijn

Lange duur van de leukoplakie

Leukoplakie bij vrouwen

Discussie over de verdere evolutie van histologisch goedaardige leukoplakie & thera-

peutische houding

Enkele follow-up reeksen mondcarcinoom: significant # patiënten vroeger een

"goedaardige" leukoplakie

Efficiëntie vh wegnemen van de aangetaste mucosa in enkele publicaties betwist

Nupie 't Olifantje

44

2.2.7 Speciale vormen

2.2.7.1 Stomatitis nicotina of "smoker's palate"

Begin: witte of grijze verkleuring van het palataal slijmvlies

Geprononceerde uitmondingen van de muceuze kliergangen ~ kleine rode punten tg ach-

tergrond van bleke mucosa

Gevorderd: mucosa meer gekeratiniseerd en muceuze kliertjes meer opgezwollen

oppervlakte hobbelig papillair aspect onderbroken door fissuren

Papel: rood ingedrukt centrum ~ geümbiliceerd uitzicht

Pijp- en sigarenrokers

Regressie na rookstop

Geringe kans tot maligne degeneratie

2.2.7.2 Erythroplakie ("érythroplasie de Queyrat")

Homogene vuurrode fluweelachtige vlek of eilandjes van leukoplakie uitgezaaid op een

overwegend erythemateuze basis

Ook "speckled leukoplakia" van Pindborg soms hierbij gerekend

Veel zeldzamer dan leukoplakie

Vooral op de wangmucosa, minder mondvloer en tong

Prognose ernstiger dan bij leukoplakie

Histopathologisch onderzoek: van dysplasie tot CIS of invasief carcinoom

Niet verwarren met onschuldige ontstekings- en irritatieverschijnselen als denture

stomatitis en candidiasis!

2.2.7.3 "Speckled leukoplakia" (Pindborg)

= nodulaire leukoplakie

Speciale vorm van retrocommissurale leukoplakie

Ook erytroleukoplakie dikwijls als ‘speckled leukoplakia’ aangeduid

Vooral retrocommissuraal aan het wangslijmvlies

Driehoekige uitbreiding vanaf de commissura labialis naar dorsaal

Korrelig uitzicht = belangrijk klinisch teken van imminente of reeds aanwezige kwaad-

aardigheid!

Studie (Indië): mondcarcinoom voorafgegaan of geassocieerd met nodulaire leukoplakie

in 74%

Histopathologisch onderzoek: candidabesmetting

Primair of secundair???

Frequent geassocieerd met roken en verlaging van de beethoogte (langdurige prothese-

dragers)

R/: gewone behandeling van leukoplakie of CIS + antimycotische behandeling

Nupie 't Olifantje

45

2.2.7.4 Verruceuze leukoplakie

benamingen dr elkaar gebruikt, niet duidelijk afgelijnd: floride orale papillomatosis,

verruceus carcinoom, verruceuze leukoplakie, verruceuze hyperplasie en gespikkelde

leukoplakie

66% dysplasie

29% geassocieerd verruceus carcinoom

10% geassocieerd spinocellulair carcinoom

2.2.7.5 "Hairy leukoplakia"

HIV

Symmetrisch aan de posterieure tongranden

Gemiddeld 18 maanden voor de klinische AIDS fase

2.2.8 Behandeling

Biopsiename bij elke leukoplakie

Dyskeratotische letsels verwijderen: heelkundige excisie of lasertherapie

Nadeel evaporerende lasertherapie: geen histopathologisch onderzoek vd weggeno-

men mucosagedeelten

Vooraf biopten nodig om ontaarding uit te sluiten

Excisie biedt histopathologisch onderzoek intrinsiek, maar is omslachtiger

Grotere defecten: huid- of mucosatranplant om wonde te dekken

Invasieve groei: aanvullende ruimere resectie en therapie (zie mondkanker)

Afwachtende houding bij histologisch goedaardige hyperkeratosen + regelmatige fol-

low-up

Belastende factoren verwijderen

2.3. Lichen planus Chronische huidziekte

Basisletsel: papel, dikwijls sterk jeukend op de huid

Mucosaletsels: mstl symptoomloos

2.3.1 Huidletsels

Jeukende polygonale papels

Diameter: paar mm

Vlakke glanzende violette oppervlakte met fijne adherente schilfertjes en grijze

lijntjes (striae van Wickham)

Predilectieplaatsen: flexor zijden van polsen en voorarmen en extensor oppervlakten

van de onderste extremiteiten

10% langwerpige kloven in de nagels

Nupie 't Olifantje

46

2.3.2 Mucosaletsels

Mucosaletsels bij 25-50%

Vooral dorsaal gedeelte van het wangslijmvlies (tegenover de molaren)

Ook tong en lippen

Karakteristiek klinisch beeld

Witte striae ~ grillig patroon ~ kantwerkachtig of varenachtig

Basisletsel van striae: papels, dicht aaneengeregen lijntjes

2.3.3 Lichen planus erosivus

Klinisch beeld: min of meer grote en onregelmatige erosie vd mucosa

Witte striae aan de periferie D/

Mstl een acute episode, vooral in perioden van stress

2.3.4 Histopathologie en immunopathologie

Hyperkeratose en acanthose vd aangetaste huid met typisch zaagtand aspect vd on-

derste epidermale rand

Dermo-epidermale junctie: haarden van hydropische degeneratie en een dens bandvor-

mig infiltraat van lymfocyten

Immunofluorescentie: subepidermale colloïdneerslagen die positief kleuren voor IgM en

IgA

2.3.5 Verloop en prognose

° mstl geleidelijk

Duur: 12-18 maanden, kan ook jaren

Na genezing: pigmentatievlek die slechts langzaam verdwijnt

Controversie over het potentieel premaligne karakter (vooral de atrofische variant) (

0,3-3% maligne degeneratie?)

2.3.6 Etiologie

Type IV auto-immuunziekte van huid en mucosa

Predisponerende factoren: genetisch en metabool

Psychosomatische factoren mogelijks een rol

2.3.7 Behandeling

CS lokaal of algemeen bij de erosieve vorm

Geen invloed op de gewone chronische vorm

Nupie 't Olifantje

47

2.4. Candidosis (candidiasis) Candida albicans als commensaal in de mondflora bij 1/2 vd bevolking

Infectie bij verzwakte toestanden of voorbeschikkend lokaal terrein

Lokale predisponerende factoren: xerostomie, bestraling, slechte mondhygiëne

Algemene factoren: diabetes, leukemie, preterminale toestanden

Meer opportuniteitsinfecties dr frequenter immunosuppressie id moderne geneeskunde:

chemotherapie, bij orgaantransplantaties, AIDS

2.4.1 Acute pseudomembraneuze candidosis (spruw)

Klassieke vorm van candidosis

Karakteristieke witte, licht verheven vlekken die met enige moeite kunnen afgewreven

worden er blijft een erosieve erythemateuze oppervlakte achter

Pseudomembraan (~gestremde melk): gedesquameerd epitheel, keratine, fibrine, necro-

tisch materiaal, voedselresten, leucocyten en bacteriën, bijeengehouden en verankerd

aan hyphae van de candida

Kan gepaard gaan met een acute parotitis

Vooral bij zuigelingen en bij oude verzwakte personen

Ook bij gebruik van breedspectrum AB en R/ met immuno-depressiva

Zeldzaam bij gezonde volw zoeken nr onderliggende oorzaak

Talrijke ziektetoestanden: anemie, diabetes, bloed-dyscrasies, immunologische defec-

ten (AIDS!)

Hier candidosis meer in de chronische vorm

2.4.1.1 Behandeling

Mstl lokaal

Nystatine® of amphotericine B (Fungizone®) in langzaam oplossende tabletten of gel (

Daktarin®)

Mondspoelingen met chlorhexidine digluconaat 0,2% (Corsodyl®) als ondersteuning

Bij onvoldoende respons + ketoconazole (Nizoral®) langs algemene weg

2.4.2 Acute atrofische candidosis

Secundair aan een acute pseudomembraneuze candidosis

of

Kan primair ° na R/ met breedspectrum AB

Mondmucosa, vooral de tong, is vuurrood, oedemateus en pijnlijk

Nupie 't Olifantje

48

2.4.3 Chronische atrofische candidosis

Synoniemen: denture stomatitis, denture sore mouth

Voornaamste vorm van candida besmetting in tandheelkundige praktijk gezien

° bij groot aantal (tot 60%) vd prothesedragers

Palataal slijmvlies: vuurrood + branderig gevoel

Aangetast oppervlak scherp omgrensd vlgs de basis vd prothese

Letsel uitsluitend aan candida-infectie toe te schrijven??? Cf. candida albicans frequent

als commensaal

2.4.3.1 Behandeling

Prothese ‘s nachts uitlaten en in een antiseptische oplossing (chlorhexidine gluconaat

1%) bewaren

Vooraf de palatale opp vd prothese goed reinigen dr borstelen met een zeepoplossing

2.4.4 Chronische hyperplastische candidosis

Vooral retrocommissuraal aan het wangslijmvlies

Lijkt oorspronkelijk op een leukoplakievlek, die zich driehoekig vanaf de commissura

labialis naar dorsaal toe uitbreidt vlug een wratachtig aspect korrelige oppervlakte

("speckled leukoplakia")

Korrelig uitzicht ~ belangrijk klinisch teken van kwaadaardigheid!

Histopathologisch onderzoek: candidabesmetting

Primair of secundair???

2.4.5 Andere manifestaties van orale candidosis

Meeste gevallen van cheilitis angularis (perlèche:) c. albicans kan uit fissuren gekweekt

Diepe kloven aan de mondhoeken, die bij openspreiden een erosieve bodem hebben

Bij oude prothesedragers: beethoogte te laag ° plooien aan de mondhoeken

Vitamine-B deficiëntie soms een rol

R/

- Antimycotische zalf

- Beethoogte aanpassen indien nodig

Romboïde glossitis bij tongafwijkingen

Klassiek aanzien als congenitale afwijking, maar moet toegeschreven worden aan

chronische candida besmetting

Bij lingua nigra: bij 1/2 candida uit het tongbeslag gekweekt, maar geen duidelijke aan-

wijzingen dat hierin de oorzaak te zoeken is

Inflammatoire papillaire hyperplasie vh palataal slijmvlies

hoofdzakelijk bij prothesedragers

Lijkt geassocieerd te zijn aan chronische candida besmetting

Nupie 't Olifantje

49

Hfdst 4: Het carcinoom van de mondholte Mstl < oraal epitheel

Frequentst goed, matig of slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom

Uitzonderlijk basocellulair carcinoom

Zeldz maligne melanoom

Intra-orale speekselkliertumoren (sialomen) ~ lokalisaties waar access speekselklier-

tjes: (boven)lipmucosa, overgang hard en zacht gehemelte (zeldz mondbodem)

2/3 kwaadaardig

Vaak metastatische maligne letsels, vooral id gingiva (bronchus-, mamma-, prostaatca)

Zeldz ontaardingen vd mesenchymale weefsels: rhabdomyosarcoom (kids), osteo- en

chondrosarcoom

Zeldz kwaadaardige tumoren < tandvormende wfs: ameloblastoma frequent in Afrika

1. Epidemiologie en etiologie In onze streken 2-5 % van alle maligne tumoren (5% bij mannen en 2% bij vrouwen)

Incidentie lipcarcinoom: 2-3/100 000 inwoners/jaar

Incidentie mondholtecarcinoom: 2-4/100 000 inwoners/jaar (bijna 1/2 tong- en mond-

bodemcarcinomen)

Vooral vanaf 50j en stijgt in frequentie met de leeftijd

Toch ook op jongere leeftijd ~ tabak en alcohol abusus

Vrouwen = mannen (behalve vr lipcarcinoom) ~ = rook- en drinkgewoonten

Als 1 carcinoom in de mondholte kans 2de gelijktijdige of later nieuwe primaire

tumor in hoofd-halsgebied ("dubbeltumoren") (frequ: 15%)

Overal in het slijmvlies van de tr. respiratorius en het proximale deel van de tr. di-

gestivus

Etiologische rol van factoren in het ° van mondcarcinoom

Tabaksgebruik en alcohol: roken, pruimen, kauwen van betelnoot

~ Synergisch effect

Mssch humane papilloma-virussen

UV-stralen (~ lipcarcinoom)

Expositie aan asbest, nikkel en houtstof ~ hoog # nasofaryngeale tumoren in sommi-

ge beroepen

Rol EBV?

Lokale factoren (slechts passende prothesen, slechte mondhygiëne): rol niet duide-

lijk

- Vaak carcinomen bij lagere klassen van de bevolking ~ slechtste mondzorg + mo-

gelijks rol van voedingsdeficiënties en avitaminosen

Enkele zeldz ziektes: syndr van Plummer-Vinson, syfilis, submuceuze fibrose

Gebruik van immunsuppressiva: incidentie van plaveiselcelcarcinoma id mondholte

Nupie 't Olifantje

50

2. Precancereuze letsels Bijna alle chronische witte verkleuringen

Vooral leukoplakie

Bepaalde variëteiten bijzonder frequent maligne ontaarding: erythro-leukoplakie en

nodulaire vorm van retrocommissurale leukoplakie

Vermoeden dat erosieve variant van lichen planus precancereus is, maar lager risico

dan bij leukoplakie

Chronisch Candidiasis (vooral retrocommissuraal)

Belangrijk klinisch S/: korrelig of granuleus aspect van de laesie

Submuceuze fibrose: belangrijke praecancerose in Indië (zeldz in onze streken)

3. Stagering en registratie Frequentie, S/, R/ en prognose vlgs de regionen vd mondholte

Lokalisaties

Lippen

Mondbodem

Tong

Tongbasis

Gingiva (processus alveolaris)

Wangslijmvlies

Trigonum retromolare en voorste gehemeltepeiler

Palatum

Plaveiselcelcarcinoom

Van nature loco-regionaal

Spreiding van de maligniteit in eerste instantie langs de regionale halslymfeklieren

Zelden of nooit initiële hematogene metastasering

!KO regionale halsklier regio’s belangrijk: inspektie nr zwelling en veneuse teke-

ning, palpatie vd hoge, midden en lage halsregiones

3.1. TNM-classificatie Beschrijving vd uitgebreidheid van de ziekte

T: uitgebreidheid primaire tumor

N: afwezigheid of aanwezigheid van regionale lymfekliermetastasen

M: afwezigheid of aanwezigheid van metastasen op afstand

D/ plaveiselcel carcinoom moet bevestigd worden dr histopathologisch onderzoek voor-

aleer stagering

Voor definiëring van N en M volstaat KO evt verfijnd dr TO (o.a. beeldvorming)

Nupie 't Olifantje

51

3.1.1 Waardeschalen

Lokale uitbreiding

Tis: carcinoma in situ

T0: geen tekenen van een primaire tumor aanwezig

T1: tumor 2 cm of kleiner in zijn grootste diameter

T2: tumor tussen 2 en 4 cm in zijn grootste diameter

T3: tumor meer dan 4 cm in zijn grootste diameter

T4: lip: tumor invadeert aanpalende structuren: benige cortex, tong, huid vd hals

Mondholte: benige cortex, diepe tongspieren, sinus maxillaris, huid

Klieraantasting

N0: geen regionale halskliermetastasen

N1: metastase in 1 ipsilaterale lymfklier, ≤ 3 cm

N2a: metastase in 1 ipsilaterale lymfklier, 3-6 cm

N2b: multipele ipsilaterale lymfklieren, geen enkele > 6 cm

N2c: bilaterale of contralaterale lymfklieren, geen enkele > 6 cm

N3: metastase in een lymfklier, > 6 cm

Metastasen

M0: geen metastasen op afstand

M1: metastasen op afstand

3.2. Stage grouping Obv TNM wordt tumoraal proces ondergebracht in een één van de vier oncologische

stadia

Stadium ~ prognostische waarschijnlijkheid en therapeutisch beleid

Stadium I: T1, N0, M0

Stadium II: T2, N0, M0

Stadium III: T3, N0, M0/T0, N1, M0/T1, N1, M0/T2, N1, M0/T3, N1, M0

Stadium IV: al de overige stadia: T > 3 en/of N > 1 en/of M > 0

Nupie 't Olifantje

52

4. Klinisch onderzoek !!!ELKE ZWELLING, ZWEER, WRAT OF WITTE VERKLEURING IN DE MONDHOLTE OF OP DE LIP

IS KANKER TOT BEWIJS VH TEGENDEEL!!!

Pijnloze letsels met een geïnduceerde basis en beschadiging van de epitheellaag

Mstl mondcarcinoom lange tijd symptoomloos

Patiënt komt raadplegen omdat tumor gezien in spiegel of gevoeld met vinger of tong

of omdat prothese slechter past

Andere: toevallige vondst bij onderzoek dr tandarts of huisarts

Maligne klier in hals

Pijnloos

Hard-elastisch en goed omkapseld

Vaak homolateraal in de jugulo-digastrische regio

Pas pijn wanneer infiltratie o.a. in de n. lingualis of in het corticale bot

Soms uitstralende pijn ("referred pain")

Carcinoom vd mondbodem of tongbasis pijn in het oor of diep in de keel

Later stadium: functiebeperkingen

Dysfagie: slikmoeilijkheden

Ankyloglosie: bewegingsbeperking vd tong

Trismus: bewegingsbeperking vd kauwspieren

Foetor ex ore

Bloeding

Preterminale verminking van het gelaat

Extreme cachexie door beperking van kauw- en slikvermogen

(laatste 2 kunnen extreme vormen aannemen)

Talrijke klinische expressies D/ soms te laattijdig

Mstl patiënt verwezen in stadium II dr tandarts

Nupie 't Olifantje

53

Mondcarcinoom: 3 vormen

Carcinomateus ulcus

Exofytisch carcinoom

Invasief carcinoom

Carcinomateus ulcus

- Onregelmatig ulcus met vuile necrotische en verharde bodem en een opgeworpen

geïndureerde rand

Exofytische vorm

- Vooral op de processus alveolaris

DD: epulis (uitwas van het tandvlees van gevarieerde aard) en metastase

- Verharding, onregelmatige groei en ulceratie van de bedekkende mucosa

- Minder vooraan in de mondvloer en op de tongpunt

- Op de mondvloer en tongpunt: plateau-vormige uitgroei met centrale ulceratie en

verdikte rand; zowel rand als basis verhard

Invasieve vorm

- Moeilijkst te diagnosticeren

- Leidt vlugst tot halskliermetastasen

- Minder frequent

Tongcarcinomen

Vooral op de tongrand (65-75%)

- Regelmatig als invasief ulcus omgeven door leukoplakie

- !Ook een minimale leukoplakie met de meeste zorgvuldigheid onderzoeken ~ in

deze lokalisatie reeds dikwijls een invasief carcinoom

Aan de tongpunt dikwijls als exofytisch letsel

Op de tongrug: zeldzaam

- Van meet af aan plankhard infiltratief karakter

Bewegingsbeperking ~ infiltratie in tongspieren

Dorsale lokalisatie op de rand of in de sulcus glossotonsillaris dikwijls moeilijk opge-

merkt omwille van spierspasme

!Aanwezigheid van een verharde lymfklier thv de carotisbifurcatie bij een oudere

patiënt die streek goed onderzoeken

Carcinomen in het mediaan gedeelte van de mondvloer

In het begin een bloemkoolachtig plateau met centrale ulceratie

Obstrueren soms vroegtijdig het kanaal van Wharton opzwelling van de glandula

submandibularis, niet te verwarren met lymfekliermetastase

Lateraal gelegen tumoren van de mondvloer

Meer ulceratief en infiltrerend

Relatief vlug invasie mandibula, tongspieren en kauwmusculatuur

Nupie 't Olifantje

54

Vroegtijdige opsporing van slijmvliesafwijkingen: laesie inpenselen met toluidineblauw

1% waterige oplossing

Resultaten niet erg betrouwbaar (VP, VN)

Palpatie

Primaire tumor: bimanueel of tss 2 vingers duidelijkere indruk vd uitgebreidheid

vd tumor en de induratie vd bodem

Halsklieren

- Hoofd buigen nr te onderzoeken zijde om spieren te ontspannen

- Alle klierstations systematisch onderzocht: submandibulair, submentaal, hoog,

midden of laag langs de jugularisketen

- Gesitueerd in één van de vijf halsregio’s

- Grootte, # en vooral ook de fixatie

Mondcarcinoom metastaseert lymfogeen (hals), quasi nooit hematogeen

Positieve hals bij 1ste onderzoek bij 30% vd patiënten met een T1 of T2 carcinoom

Bij T3 en T4 carcinomen 65%

Bij klinisch negatieve hals halsdissectie soms toch histologisch positief (20-30% vr T1

en T2, 30% vr T3 en T4)

"Conversion rate": het klinisch positief worden tijdens follow-up van een vroeger als

negatief beoordeelde hals (15-25% vr T1 en T2, 30% vr T3 en T4)

Vr sommige lokalisaties percentages minder hoog (zie prognose en R/) zoals bij lip- en

sinuscarcinomen: zeldz metastasen

5. Technische onderzoekingen 5.1. Biopsiename Altijd ~ klinische diagnose bevestigen

Ook inlichtingen over de differentiatiegraad

ASAP, maar liefst na CT of MRI ~ posttraumatische artefacten voorkomen

Biopsiename dr degene die de behandeling zal uitvoeren

Smalnaaldbiopsie eventueel bij halsklieren hoewel ook hier bij voorkeur een exerese-

biopsie (exerese = verwijdering)

5.2. Radiologisch onderzoek CT en NMR (verrijking vd radiologie): complementair

Met contrast

5.3. Onderzoek onder narcose Tumoren van de tongbasis en dorsale mondvloer: juiste uitgebreidheid bepalen

Meer vrijheid in de biopsiename op moeilijk toegankelijke plaatsen

Onderzoek afronden met directe laryngoscopie en oesophagoscopie

Nupie 't Olifantje

55

6. Prognose Overlevingskans na R/ ~ grootte tumor, lokalisatie, aanwezigheid metastasen

Als metastasen: fixatie belangrijke prognostische factor

Naast TNM: aard vd histologische differentiatie en infiltratieve groei belangrijke

prognostische rol

Prognostisch ongunstig

Jeugdige leeftijd en afwezigheid van uitlokkende factoren

Tumoren die ontstaan bij immuunsuppressie

"DÖSAK" (internationaal onderzoek): locatie vd primaire tumor heeft een significante

invloed op de prognose

Tumoren van de gingiva (vooral onderkaak) en vd tongbasis meest infaust

Liptumoren beter

Verloop plaveiselcelcarcinoom

Inventarisatie van recidief verschijnselen: recidief vrij interval

Registratie van overlijden over een periode van 5 jaren in een patiëntenpopulatie: 5-

jaaroverleving

Waarschijnlijkheid van beloop vd ziektegeschiedenis bij een individuele patiënt

met kurve bepaald op basis van TNM-stadiering systeem

Maar geen zekerheid voor het individuele beloop

Gemiddelde 5-jaaroverleving, mits behandeling: 50%

Stadium I: 90 %

Stadium II: 70 %

Stadium III: 45 %

Stadium IV: 15-30 %

Vijfjaarsoverleving volgens lokalisatie en stagering

Lokalisatie Stadium I-II Stadium III-IV

Lippen 90% 40-60%

Tong (voorste 2/3)pv

Tongbasis

50-80% 25%

Mondbodem 70-80% 35-55%

Nupie 't Olifantje

56

7. Behandeling volgens stadium en aard Stadium I tumoren

Monotherapie: locale of locoregionale heelkundige resectie of radiotherapie (bra-

chytherapie)

CI: nabijheid van tanden of alveolair bot ~ gevaar vr osteoradionecrose (ORN),

vooral in onderkaak

Meeste gevallen: stadium II en III

Gecombineerde of multimodale therapie: heelkunde én radiotherapie

Primair een loco-regionale resectie: tumorresectie en regionale halsklieruitruiming

"en bloc"

Reconstructie in dezelfde operatiefase met gebruik van microvasculair geanastomo-

seerde vrije flap transfer

3 weken later, na heling van de wonden: teleradiotherapie

- Hierbij ook bestraling regionale halsklierstreken

- Minimale dosis van 50 Gy met surdosage van 20 Gy op de primaire tumorlokalisa-

tie

- Duur: 7 weken (dagelijks 10 minuten op de radiotherapie-eenheid)

Meeste centra verkiezen heelkundige resectie gevolgd door radiotherapie

~ Optimale wondheling postoperatieve verwikkelingen beperkt

Stadium IV tumoren

Soms incurabel dr resectie eerst hoge dosis teleradiotherapie na reductie vh

maligne proces kan residuele wfs chirurgisch verwijderd in bepaalde gevallen

Herstel van het defect meer problematisch ~ slechte regionale vascularisatie

Andere gevallen: palliatieve bestraling of om hygiënische redenen een palliatieve

debulking of resectie

Geen duidelijke studies die voordeel ene R/ boven andere aantonen

!D/ en R/ in een vroeg stadium heeft de hoogste prioriteit (stadium I of beter nog

premaligne)

Belangrijk vroegtijdig recidief te registreren na radiatie en/of heelkundige therapie

5j reguliere follow-up raadpleging (om de 2 m om de 4 m om de 6 m)

Lokaal en regionaal heronderzoek binnen een multidiscipinaire raadpleging om vroeg-

tijdig recidieven te kunnen R/

Roken en alcoholgebruik zijn strikt verboden vr de curatief behandelde mondkankerpa-

tiënt!

Nupie 't Olifantje

57

7.1. De lokale behandeling: de primaire tumor Primaire tumorhaard operatief verwijderen met een marge van minstens 1 cm

Regel aangepast aan het histologische beeld: weinig gedifferentieerde tumoren, met

infiltratieve groei-karakteristiek ~ ruimere resectiemarges

Sturing afhankelijk van anatoompathologische informatie (peroperatief ter beschik-

king na het aanleveren van wfs vr vriescoupeonderzoek uit de resectiesranden)

Dergelijke ablatieve ingrepen

heel wat weefselvolume ter loor

functies van de tong, van het slikmechanisme, van de kauwmusculatuur beschadigd

Zo nodig zenuwbanen mee verwijderd: n. lingualis, n. hypoglossus, n. alveolair inferior

Indien tumorale proces tot in de nabijheid van het bot of hierin geinvadeerd: kaak

deels of volledig verwijderd discontinuïteitsdefect

Soms integriteit van het gelaat verloren

Reconstructieve procedures na de resectie

Bij voorkeur verwijdering en herstel in éénzelfde operatieve sessie

7.2. De regionale behandeling: halskliermetastasen houdingen zowel wat betreft indicatiestelling als wat betreft de uitgebreidheid van

de ingreep

Klassieke halsklieruitruiming (radical neck dissection) ~ aanzienlijke morbiditeit

Het ‘schouder syndroom’ na sectie van de n. XI is vooral hinderlijk: pijn in het

schoudergewricht, beperking van de abductie, afzakken van de schouder en promi-

nentie van de scapula

Dus in lagere tumorstadia functionele en/of meer beperkte uitruimingen

Functionele dissecties: middelgrote arteriën, grote venen en functioneel belangrijke

zenuwen (n. V, plexus cervicalis, n. X, n. XI, n. XII. ) gespaard en ook de spieren be-

waard

Beperkte uitruimingen ~ supra-omohyoïdale streek(halsregiones I, II, III)

Pathologische halsklieren aanwezig en toenemen in # en volume of kapseldoorbraak

halsklieruitruiming meer ingrijpend (sparende radicale halsklieruitruiming)

"Negatieve hals": meningen

Infiltratiediepte van ≥ 0,5 cm: regionale halsklieruitruiming = " electieve" halsklier-

uitruiming ~ preventieve halsklieruitruiming verkozen boven " wait-and-see" strate-

gie

Postoperatieve bestraling op indicatie

teleradiotherapie gericht zowel de op de primaire tumorregio (50 GY tot 72 GY) als

op drainerende halsstreek(50 Gy)

Nupie 't Olifantje

58

7.3. Het verruceus carcinoom Variant van het plaveiselcelcarcinoom

Specifieke klinische en pathologische kenmerken

met klassiek carcinoom: oppervlakkige exofytische uitbreiding, langzame evolutie en

de afwezigheid van metastasen

Vooral bij mannen > 60 jaar

Gerelateerd aan roken en pruimen van tabak

Frequentste lokalisaties in mondholte: wangmucosa en alveolaire mucosa

Andere: larynx, de slokdarm, de neusholte en paranasale sinussen, penis, vulva, scrotum

en elders op de huid

Incidentie: 2-9% van alle mondcarcinomen

7.3.1 Klinisch

Papillomateus of verruceus letsel

Op de duur lokaal zeer destructief en uitgebreide afmetingen

Oppervlakte papillomateus of micronodulair

Soms slijmvlies geplooid met keratine-ophoping in de diepe plooien

Mstl aanzienlijke keratinisatie witrode kleur

Letsels mondslijmvlies vaak zeer uitgebreid vooraleer diepere structuren betrok-

ken

!Toch dikwijls destructie onderliggend bot bij lokalisatie op de processus alveolaris

Regionale lymfeklieren soms vergroot en pijnlijk ~ mstl inflammatoir

7.3.2 Histologie

Histologisch uitzicht in sterk contrast met verontrustend klinisch beeld

Histologisch D/ moeilijk

Zelfs wanneer uitgebreide biopsie ondergediagnosticeerd als benigne hyperplasie

Pseudoepitheliomateuze epitheliale hyperplasie met hyper-, ortho- of parakeratosis

Stompe intrusies van epitheliale kammen in de diepte, maar grens met bindweefsel

altijd zeer scherp

Mstl basale membraan intact

Epitheel goed gedifferentieerd

Nucleaire dysplasie minimaal

Mitose-activiteit in het stratum basale kan

Nupie 't Olifantje

59

7.3.3 Prognose

Lokaal weinig invasief en geen metastasering

Wel indien langdurig onbehandeld evolutie nr invasief plaveiselcelcarcinoom (30%)

cf. R/

7.3.4 Behandeling

Brede excisie, gevolgd door onmiddellijke reconstructie

Halsklieruitruiming mstl niet geïndiceerd

Geen radiotherapie en cytostatica

Goede follow-up

Nupie 't Olifantje

60

Hfdst 5: Tandtraumata bij het kind en mondzorg bij de

medisch gecompromitteerden (foto's: zie slides)

1. Traumata in het melkgebit en de gevolgen voor de definitieve tanden 1.1. Epidemiologie Vooral tussen1,5 en 3 j vallen kinderen zeer frequent

Tot 30% vd kinderen maakt een trauma mee

Opmerking:

Tandtraumata zijn steeds urgenties!

1.2. Trauma in het melkgebit: type trauma Letsels van het parodontaal ligament (81%)

Letsels van de harde tandstructuur en de pulpa (19%)

1.3. Klinisch onderzoek Onderzoek van gelaat & gebit

Intra-oraal

- Letsels vd weke weefsels

- Onderzoek vd tanden: inspectie, mobiliteit, percussietest

- Opsporen van fracturen of beschadiging van het alveolair bot

1.4. Radiologisch onderzoek Apicale radiografie

Profielopname

Occlusale opname

1.5. Kind valt op de kin Bedacht zijn op mogelijke condyluskopfractuur

Meer uitgebreide radiografische controle noodzakelijk: orthopantomogram en laterale

opnames

Nupie 't Olifantje

61

1.5.1 Intrusie van de melkmolaren

Zie slides

1.5.2 Radiologisch onderzoek

Zie slides

1.6. Kroonfracturen Glazuurfractuur

Ongecompliceerde glazuurdentinefractuur

Gecompliceerde glazuurdentinefractuur

1.6.1 Endodontische behandeling

Kroonherstel met composiet

Gecompliceerde kroonfractuur: steeds behandelen want anders ° pupapoliep en risico op

lokale infectie

Bv. Abces met sinusitis tgv een gecompliceerde kroonfractuur (zie slides)

R/ dan: extractie na afkoelen vd infectie

1.7. Kroonwortelfracturen Verloop: van vestibulair naar palataal in de wortel

1.8. Letsels van het parodontaal ligament Contusie

Subluxatie

Laterale luxatie

Extrusieve luxatie

Intrusieve luxatie

Avulsie

1.8.1 Intrusie

Reëruptie afwachten

Instructie reiniging pseudopockets met CHX 2 x/dag

Evolutie over 2 maand (zie slide)

Risico dat tand niet reërupteert en aanwezig blijft ernstige gevolgen vr onderliggen-

de kiem

Nupie 't Olifantje

62

1.8.2 Avulsie melktanden

In de regel geen reimplantatie

Ontsmetten + evt hechten slijmvliezen

R/: enkel reimplantatie als

Men er snel bij is

Jong kind (2-4 jaar)

3 weken spalken

Ab dekking

Mondhygiëne instructie 2x/d CHX

1.9. Alveolaire botfractuur in melkgebit Reductie onder algemene narcose

Starre fixatie met Ribbond®spalk

1.10. Gevolgen van trauma in het melkgebit op de ontwikkeling van de definitieve

tanden Melksnijtanden in nauwe relatie met onderliggende kiem trauma ontwikkelings-

stoornis kan °

1.10.1 Glazuurmaturatie in functie van de tijd

1.10.2 De leeftijd op het ogenblik van het trauma bepaalt het risico

Nupie 't Olifantje

63

1.10.3 Het type trauma speelt een belangrijke rol

Casus 1

Patiënt kreeg op anderhalf jaar een schommel in het gezicht met avulsie van de 61

Op elf jaar brak de 21 niet door en werd deze verwijderd omwille van een kroondilaceratie

Casus 2

Op twee jaar gevallen met avulsie 51.

Op 8 jaar breekt de definitieve 11 niet door omwille van wortelduplicatie

(Foto's zie slides)

2. Tandavulsie 2.1. Tandavulsie in definitief gebit Asap terugplaatsen na afspoelen vd tand met fysiologisch serum

Anders bewaren in melk of speciale bewaarvloeistof

2.1.1 Tand met gesloten apex, extralveolaire tijd <60min

Urgente R/ gericht op behouden van het parodontaal ligament

Tandwortel voorzichtig afspoelen met fysiologisch serum

Terugplaatsen in de alveole met zachte vingerdruk

Mucusaletsels hechten

Immobiliseren met flexibele draadspalk

Systemische AB

Goede mondhygiëne en mondspoeling met chloorhexidine

Tetanosrappel?

Nupie 't Olifantje

64

2.1.2 Ontstekingsresorptie

Ontstekingsresorptie ° wanneer lang-

durige stimulus aanwezig blijft: infec-

tie van het worteloppervlak, pulpane-

crose, druk

Bij kinderen: resorptie snel verloop

2.1.3 Vervangingsresorptie

Progressieve vervanging vd wortel dr

alveolair bot

Kan verlopen over een periode van 7-12

jaar

3. Patiënt onder anticoagulatie 3.1. Is het nodig de anticoagulatie te onderbreken om een tandextractie uit te

voeren? Benaderingen voorgesteld in de literatuur: van volledige onderbreking tot niets doen

Houding bepaald dr

Risico op bloeding tijdens de tandheelkundige interventie

Risico op trombo-embolen tijdens de onderbreking van de anticoagulatie

Nupie 't Olifantje

65

3.1.1 Tandheelkundige behandelingen die ernstig risico op nabloeding betekenen

Moeilijke en chirurgische extracties:

Meerwortelige tanden

Ectopische elementen

Wijsheidstanden

Parodontale chirurgie

Orale chirurgie

3.1.2 Voorzichtigheid bij het onderbreken van de anticoagulerende medicatie is aangewe-

zen bij

Patiënten met kunstkleppen

Patiënten in R/ voor longembolen

Vooral patiënten, die zelfs onder therapeutische anticoagulatie, trombosen ontwikkelen

Opmerking:

Onderbreken van de anticoagulatie bij risicopatiënten is niet evidence based

Risico op trombo-embolen bij het onderbreken van de anticoagulatie is 1% en is

driemaal hoger dan de bloedingscomplicatie (WahlMJ.2000)

Patiënten met metalen kunstklep hebben het hoogste risico op CVA bij het vermin-

deren van hun INR onder de 3.5

Onderbreken van de anticoagulatie leidt in 3% tot een CVA(Carter et al.2003)

3.1.3 Conclusie

Nupie 't Olifantje

66

3.2. Preventieve maatregelen Mondhygiëne verbeteren en ontsteking gingiva verminderen

Eén week vooraf laten spoelen met:

Chloorhexidineoplossing 0,2%

Exacyloplossing 1%

3.3. Lokale maatregelen Lokale verdoving zonder vasoconstrictor

Atraumatische extractie

Extractiewonde spoelen met Exacylopl. 2%

Gebruik van tamponademateriaal: collageen verband diep in de alveole plaatsen, Biogran,

Surgicel

Suturen aanbrengen

Eventueel wondverband

Casus 1

Patiënt onder orale anticoagulatie (metalen kunstklep) sterk verwaarloosd gebit: volledige

extractie in de bovenkaak was noodzakelijk

De INR was2,2

De extracties werden uitgevoerd onder algemene anesthesie

3.3.1 Bereiding Exacyl®oplossing

1 ampoule van 500 mg (iv oplossing)

20 ml aquadist.

3.3.2 Collageen verband (Hemocol®)

Diep in de alveole gebracht na de spoeling met Exacyl®

Wit en katoenachtig

Activeert factor VII

Volledig resorbeerbaar

Niet aanwenden in geïnfecteerde wonden

3.3.3 Vervolgens worden de wonden gehecht

3.4. Postoperatieve maatregelen Half-vaste voeding

Mondspoeling met chloorhexidine oplossing 2X/D

Bij afwezigheid van nabloeding: 's avonds de orale anticoagulatie in normale dosis

Nupie 't Olifantje

67

4. Diabetes mellitus 4.1. Orale symptomen Xerostomie en speekselklierdisfunctie

Gingivitis en parodontitis

Toegenomen gevoeligheid voor bacteriële, virale en schimmelinfecties

Lichen planus

Voorkomen bepaald door het type diabetes

Vooral bij minder goede metabole controle

Frequenter bij aanwezigheid van systemische complicaties

4.1.1 Xerostomie en speekselklierdisfunctie

Verminderde activiteit van de speekselklieren

Dehydratatie bij hyperglycemie

Medicatie ter behandeling van complicaties van diabetes (antihypertensiva, diuretica,

...)

droge atrofische mucosa, met frequentere ulceraties, mucositis en ontstoken en

gedepapilleerde tong

Verhoogde gevoeligheid voor opportunistische infecties

Smaakverandering: 30% heeft smaakreceptie, anderen "vieze smaak"

Halitosis: bij hyperglycemie typische acetongeur

Burning mouth: klacht bij 37 % vd niet gediagnosticeerde type 2 diabetes ~ perifere

neuropathie

4.1.2 Gingivitis en parodontale infecties

Zowel diabetes type 1 als type 2

Problemen starten reeds jeugdig: ernstige gingivitis

Evolueren bij slechte metabole controle snel tot ernstige parodontitis versneld ver-

lies van dentine

Wanneer systemische complicaties ° (bv retinopathie): steeds parodontale aantasting

Kinderen met diabetes: hogere plaque accumulatie en meer gingivale ontsteking dan con-

trole kinderen

# tanden met aanhechtingsverlies > 2 mm is significant groter

Patiënten (diabetes type 2) met matige en ernstige parodontitis: 2.1 meer kans om ter-

minale nierziekte te ontwikkelen

Ontstekingsmarkers die gepaard gaan met ontsteking van het parodontium ~ endothe-

liale disfunctie nierziekte

Opmerking:

Several studies have demonstrated that patients with type 1 diabetes and chronic marginal

control of the disease have more extensive and severe periodontal disease than patients

who maintain rigorous control of their diabetes

Nupie 't Olifantje

68

Patiënten met diabetes type 2: 3 x meer parodontale problemen dan patiënten zonder

diabetes belangrijk verlies van aanhechting en alveolair bot

Frequent dentaal onderzoek met opvolging van de parodontale toestand, profylaxis, in-

structie van mondhygiëne en bijsturen vd voedingsgewoonten

4.1.3 Cariës gevoeligheid

Goed gecontroleerde diabetes: cariësrisico niet toegenomen

Disfunctie van de speekselklieren speelt wel een rol

Bestaande cariësrisicofactoren: grote rol

Indien geen goede metabole controle, slechte mondhygiëne, vooraf bestaand tandbe-

derf en hoge lactobacillen in het speeksel sterk toegenomen tandbederf

Oudere patiënten hebben neiging hun gebit te verwaarlozen hoger cariës risico

4.1.4 Acute orale infecties

Opflakkeren van apicale infecties met flegmone vorming

Niet behandelde parodontale abcessen uitbreiding naar de hals en mediastinum: kan

levensbedreigend!

~ Verminderde chemotaxis en gestoorde leucocyten functie

4.1.5 Slechthelende wonden

Orale ulceraties en extractiewonden helen slecht

Owv relatieve hypoxie tgv "obliteratieve endarteritis"

Gestoorde functie vd neutrofielen en macrofagen

Glycemiecontrole ~ wondheling beheersen

4.1.6 Candida infectie

Diabetes patiënten uiterst gevoelig vooral bij minder goede metabole controle

Xerostomie

Verhoogd glucose gehalte in het speeksel

Breedspectrum AB

Prothese dragers

R/Fluconazole: 100mg/dg 10 dagen

Pseudomembraneuze vorm

Perlèche

Erythemateuse letsels

4.1.7 Lichen planus

Mogelijks immunologische processen aan de basis

Patiënten met lichen planus hebben frequenter diabetes

Nupie 't Olifantje

69

Hfdst 6: Harde tandweefsels 1. Inleiding Arts: screeningsfunctie ~ vroegtijdig detecteren van afwijkingen thv het tandstelsel

Vooral vr patiënten die niet regelmatig nr tandarts gaan

Dit hoofdstuk efficiënte communicatie met de tandarts en impact van tandheelkun-

dige problemen en interventies inschatten

Mondgezondheid verbonden met algemene gezondheid

Pathologie thv mond problemen elders in lichaam (endocarditis tgv chronische in-

fectiehaard thv tandwortel)

Ziektebeelden rechtstreeks of via R/ impact op de gezondheid van de mond (cari-

esactiviteit tgv speekselreductie dr bepaalde medicatie)

Aandacht vr de harde tandweefsels en kennis ivm wisselwerkingen belangrijk vr arts

2. Anatomie van gebit en tanden Vroeg in de embryonale ontwikkeling (6de-7de week) begint vorming vd gebitselementen

= complex proces ~ ectodermale en mesenchymale structuren betrokken

Voltooiing pas 2-tal jaar na de doorbraak in de mondholte

Metabole, omgevings- en/of lokale stoornissen ~ impact op ontwikkeling

2.1. Samenstelling van het gebit Melkgebit definitieve gebit

2.1.1 Melkgebit

20 gebitselementen: onder- en bovenkaak elk 10 elementen, 5 per kaakhelft of kwa-

drant

2 snijtanden: centrale en laterale snijtand

1 hoektand

2 melkmolaren: eerste en tweede melkmolaar

2.1.2 Definitief gebit

32 gebitselementen: onder- en bovenkaak elk 16 elementen, 8 per kaakhelft of kwa-

drant

2 snijtanden: centrale en laterale snijtand

1 hoektand

2 premolaren: eerste en tweede premolaar

3 molaren: eerste, tweede en derde molaar (derde = wijsheidstand)

Nupie 't Olifantje

70

2.2. Nummering van tanden en kwadranten 2.2.1 Kwadranten

Onder- en bovenkaakhelft verdeeld in 2 helften 4 kwadranten

Definitief gebit: kwadranten 1 tot 4

Kwadrant 1: rechter bovenkwadrant (rechts vr patiënt)

Kwadrant 2: links bovenaan

Kwadrant 3: links onderaan

Kwadrant 4: rechts onderaan

~ Wijzerszin

Melkgebit: kwadranten genummerd van 5 tot 8

2.2.2 Tanden

Nummering:

1ste cijfer ~ kwadrant

2de cijfer ~ plaats op de tandboog in kwadrant (1-8/1-5)

2.3. Benaming van tandvlakke: Tand ingedeeld in vlakken

Snij- en hoektanden: 4 vlakken

Mesiaal: approximale tandvlak (leunt aan tg buurelement) nr middellijn toe gekeerd

Distaal: approximale tandvlak weggekeerd vd middellijn

Buccaal: aan de buitenzijde vd tandboog ~ tg lippen en/of wangen

Linguaal: aan de binnenzijde vd tandboog ~ tongzijde

- In bovenkaak ook palatale tandvlak genoemd

Premolaren en molaren: 5de tandvlak

Occlusaal: contact met antagonist = kauwvlak

Snij- en hoektanden: enkel snijrand = incisale rand: buccale - linguale/palatale vlak

2.4. Anatomie van de gebitselementen 2.4.1 Algemene bouw

Tandkroon en tandwortel gescheiden door tandhals

Kroon

Bedekt met mineraalrijke laag: glazuur (hardste materiaal vh menselijk lichaam)

Onder kroon: dentine

Zachtere structuur

Rijker aan organisch materiaal

Doorkruist dr zenuwuitlopers prikkelgeleiding

Pulpa

Centrale ruimte met bloedvatstructuren en zenuwstreng

Oorsprong van zenuwuitlopers in dentine

Nupie 't Olifantje

71

Cementum

Bedekt dentine thv wortelgedeelte

Structuur leunt nauw aan bij botwfs

Verankeringsplaats parodontale ligament

Parodontale ligament

Netwerk van vezels ~ houdt tand vast in alveolaire botstructuur vd kaken

2.4.2 Individuele elementen

qua vormgeving, functie van hun positie op tandboog en functie

Fronttanden: snijtanden en hoektanden

Eénwortelig

Functie: grijpen en snijden

Molaren

Méérwortelige

Functie: fijnmalen voedingsbestanddelen

Premolaren

één- of méérwortelig

3. Doorbraak van tanden 3.1. Timing en volgorde van doorbraak Allereerste melkelement: meestal centrale ondersnijtand rond 6-8 maanden

Kort daarna: bovensnijtanden

Dan laterale ondersnijtanden

Tussen 12 en 15 maanden: eerste maaltanden

Dan tussenliggende hoektand

Als laatste tweede maaltand

Bijzonder brede variatie in doorbraaktijdstippen en volgorde

3.2. Afwijkende doorbraak 3.2.1 Con- en neonatale tanden

Uitzonderlijk tand aanwezig bij geboorte of doorbreken eerste weken

Vaak hypoplastische elementen

Vroegtijdig verloren

Soms wegname noodzakelijk owv problemen bij borstvoeding

Nupie 't Olifantje

72

3.2.2 Vertraagde doorbraak

Sommige aandoeningen:

Moeder rubella tijdens de zwangerschap

Endocriene stoornissen: hypothyroïdie, hypofunctie van de hypofyse

Voedingstekorten: hypovitaminose D

Bepaalde erfelijke aandoeningen: Down syndroom, cleidocraniale dysostose

Sommige ethnische groepen

3.2.3 Problemen bij doorbraak

Vaak geassocieerd met volgende symptomen en klachten: lokale zwelling en roodheid,

hypersalivatie (kwijlen), koorts, diarree, neusloop, slaapstoornissen, gedragsstoornissen,

luieruitslag….

Recente studies: slechts zwak verband

Steeds andere mogelijke aandoeningen onderzoeken

Middenoorinfectie, luchtweginfectie, herpetische gingivo-stomatitis…

Voorzichtigheid met applicatie van lokaal pijnstillende gels:

Sommige bevatten suiker

Frequente applicatie overdosering vd actieve bestanddelen via snelle mucosale

absorptie

Koude (gekoelde bijtring) kan verzachtend werken

Aanvullend algemene pijnstilling (paracetamol)

4. Transitie van melkgebit naar definitief gebit 4.1. Relatie melktand – definitieve tand Definitieve tandkiemen ontwikkelen id kaakstructuur, nauw aanliggend tg de melktanden

Infectieuze verwikkeling of trauma bovenliggende melkelement impact op ontwikke-

ling onderliggende definitieve tand

Glazuurletsel: verkleuring of put

Vervorming van de tandkroon

Afwijking van wortelontwikkeling

4.2. Wisselproces Definitieve tand ontwikkelt zich verder en wortelgroei tandkiem verplaatst zich rich-

ting mondholte waarbij resorptie wortels bovenliggende melkelement

Wanneer volledig resorptie tandkroon melkelement komt los en gaat verloren

Nupie 't Olifantje

73

4.3. Timing van wisselen Wisselen start thv centrale ondersnijtand rond 6 jaar

Tss 6 en 12 jaar: definitieve tanden plaats innemen vd melkvoorgangers

Ruime variatie in doorbraaktijdstippen

Achteraan in de mond breekt 1ste definitieve maaltand door, vaak vóór de start vh wis-

selen in het onderfront ouders hierop wijzen ~ anatomisch complex gevormd element

moet zorgvuldig gereinigd vanaf het eerste contact met de mondholte

4.4. Problemen bij het wisselen 4.4.1 Dubbele tandenrij

Definitieve snijtanden breken linguaal van de melksnijtanden door (bij heel wat kin-

deren) ouders ongerust

Aanpak

Wanneer melktanden duidelijk beweeglijk niet ingegrepen

Wanneer definitieve tanden reeds voor de helft vd kroonhoogte doorgebroken en

melksnijtanden geen verhoogde mobiliteit doorverwijzing naar de tandarts

4.4.2 Pericoronitis

Doorbraak definitieve maaltanden (in het bijzonder wijsheidstand) kan gepaard gaan

met ontstekingsreactie thv doorbraakplaats

Wanneer eerste knobbel tandvlees doorprikt micro-organismen dringen tandkiemzak-

je binnen infectieus proces

4.4.3 Eruptiehematoom

Wanneer tandkiem in doorbraak net onder het tandvlees: blv kan stukspringen (bv via

pletten overliggend tandvlees) bloeduitstorting in kiemzakje met blauwzwart ver-

kleuren vh tandvlees

Zelden moeten ingrijpen

Bij stukspringen kan straaltje vers bloed in de mond

4.4.4 Persisterende melktanden

= Melktanden blijven (te lang) zitten

Algemene oorzaak: genetische aandoeningen zoals amelogenesis imperfecta, Williams

Beuren syndroom…

Systemische oorzaken: pseudohypoparathyroïdie, lues, tuberculose…

Lokale redenen

- Afwezigheid (agenesie) van de onderliggende kiem

- Malformatie van de definitieve opvolger

- Ankylose van het melkelement

- Aanwezigheid van een obstructie (surnumerair element, odontoom…)

Nupie 't Olifantje

74

5. Onderzoek van de harde tandweefsels 5.1. Algemene aspecten Patiënt in (half)liggende positie

Goede verlichtingsbron (bv via otoscoop)

Eerst reinigen en drogen van de gebitselementen

Gebruik mondspiegel en tandheelkundige sonde

Nooit scherp instrument geen cavitatie veroorzaken bij nog reversiebele onder-

mijnde initiële letsels

Liefst handschoenen dragen of handen zorgvuldig ontsmetten met handalcohol

5.2. Visuo-tactiel onderzoek Gebitselementen in een vaste volgorde, vlak per vlak geïnspecteerd en tactiel onder-

zocht met behulp van de tandheelkundige sonde

Aandacht voor

Vorm

Aantallen

Kleur

Structuur

Plaatsing

Percussiegevoeligheid

Drukgevoeligheid

Klank bij aantikken

Mobiliteit

5.3. Aanvullende onderzoeken 5.3.1 Orale beeldvorming

Orthopantomogram: overzicht vd totale mondholte, incl. kaken en gewrichtstructuren

Detailbeelden via intra-orale clichés

Apicale opnames:

- 1 of meerder tanden zichtbaar

- Volledige tand inclusief tandwortel en regio rond de wortelpunt

Bite-wing opnames

- (Vooral) kronen van boven- en onderkaak samen in beeld voor rechter en linker

zijde afzonderlijk

- Wortel(punten) niet mee opgenomen

5.3.2 Vitaliteitstesten

Reactie van gebitselementen op prikkels nagaan

Warmte, koude (ijs- of koolzuursneeuwstaafje)

5.3.3 Laserfluorescentie

Nupie 't Olifantje

75

6. Afwijkingen in aantal gebitselementen 6.1. Hypodontie Gebitselementen ontbreken

6.1.1 Solitaire agenesie

Ontbreken van 1 (of enkele) gebitselementen

Meest frequent voorkomende congenitale gebitsanomalie

Vaak 3de molaren (wijsheidstanden) (20-30%), 2de premolaren, laterale snijtand bo-

venkaak (esthetisch probleem) en centrale snijtand in de onderkaak

Soms contralateraal "gereduceerd’" (kleiner aangelegd) element

Zelden in het melkgebit

Als toch definitieve opvolger ontbreekt in 50%

Mstl erfelijk bepaald

Ook omgevingsfactoren kunnen aan basis liggen: infectieziekten, endocriene stoornis-

sen, ioniserende stralen…

6.1.2 Oligodontie of partiële anodontie

Vanaf 6 ontbrekende elementen (wijsheidstanden uitgezonderd)

Bijzonder zeldzaam

Kan geïsoleerd (autosomaal dominant)

Kan onderdeel van een syndroom: ectodermale dysplasie waarbij ook andere epitheliale

structuren getroffen (huid, haar, nagels, zweetklieren)

6.1.3 Anodontie

Volledige afwezigheid tandaanleg

Uiterst zeldzaam.

6.2. Hyperodontie Overtallige elementen in het blijvende gebit bij 0,5 tot 3%

In het melkgebit: 1% frequenter bij jongens

75% in de bovenfrontzone

Tijdige diagnose! belangrijk om de positionering of doorbraak van de naastliggende de-

finitieve tanden niet te storen

Meest frequent mesiodens: centraal tussen de beide bovensnijtanden

Nupie 't Olifantje

76

7. Afwijkingen in vorm en volume van de gebitselementen gedaanten

Meestal enkel esthetisch probleem

7.1. Dens invaginatus (Dens in dente)

Meestal laterale snijtanden

Instulping van tandweefsel ten koste van het dentine en pulpaweefsel

Breken slechts partiëel door

Snel ontwikkelen van infectie

Doorverwijzing naar tandarts

8. Afwijkingen in kleur Onderscheid tss endogene verkleuringen en exogene verkleuringen

8.1. Endogene verkleuringen 8.1.1 Formatieve verkleuringen

° tijdens de formatieve periode

Uiterst zeldzaam

Voorbeelden: amelogenesis en dentinogenesis imperfecta, erythroblastosis foetalis,

galaandoeningen, …

Fluorosis: bijzonder witte tot geelbruine vlek en put-vorming tgv chronische inname van

te hoge dosis fluoride

Tetracyclines tijdens de periode van tandvorming: grijsbruine verkleuring

Minst verkleuring bij doxycycline (Vibramycine®)

Minocycline (acné bij pubers): blauwzwarte verkleuring vh alveolaire bot (met door-

schemering doorheen het tandvlees) en zelfs tandkroon

8.1.2 Post-eruptieve verkleuringen

Roze tot bruin-grijs verkleuring tand(kroon) tgv

Desintegratie van bloedpigmenten vanuit de pulpa bv na trauma

Afsterven van dit weefsel door gevorderde carieuze aantasting

Nazicht door de tandarts

Nupie 't Olifantje

77

8.2. Exogene verkleuringen Afzetten van pigment op de tandstructuur

Oranje of groene verkleuring ~ vaak geassocieerd met onvoldoende mondhygiëne

Bruinzwarte verkleuring

Bijzonder hardnekkig

Moeilijk verwijderbaar

Bij weinig cariësgevoelige kinderen

Prevalentie hoog bij mucoviscidose (15%)

Bruine verkleuring

Chloorhexidine mondspoelingen

Rokers

Tandarts: verkleuring weghalen via het polijsten vd tanden

Vaak gebrekkige mondhygiëne of tandbederf aan de basis

9. Afwijkingen in structuur 9.1. Pre-eruptieve en/of formatieve stoornissen Lokaal impact

Trauma of infectie lokaal defect in de tandstructuur

= Turner tand

Systemische stoornis

Hypoxie bij de geboorte

Infectieziekten

Malnutritie

Medicatie als fluoride of chemotherapie

Aangeboren vormen

Amelogenesis imperfecta hereditaria: subtypes waarbij het glazuur in meer of

mindere mate afwijkend is qua structuur

- Verkleuring

- Vormverlies

- Afbrokkelen getroffen

- Gevoeligheid aan koude gebitselementen

- Hoger risico op cariësontwikkeling

Tandheelkundige aanpak omslachtig + hoge kosten

"Molar Incisor Hypomineralisation Syndrome"

Eerste definitieve molaren en evt snijtanden getroffen, rest intact

Prevalentie neemt toe

Etiologie onduidelijk

Mogelijk verband met doorgemaakte infecties, inname van AB in 1ste levensjaar

wordt onderzocht

Nupie 't Olifantje

78

9.2. Post-eruptieve afwijkingen Erosie dr inwerking van zuren

Exogeen: frisdranken

Endogeen: maagzuur (bv bij anorexie)

S/

- Tanden spoelen weg

- Worden gevoelig aan koude

- Steeds gelere kleur dr aan de oppervlakte komen vd dentinelaag

Attritie: slijtage tgv intensief gebruik

Knarsen

Abrasie: slijtage tgv tussenplaatsen van een schurend middel

Sommige tandpasta’s

Trauma

Tandbederf

10. Tandbederf of cariës 10.1. Voorkomen van tandbederf 10.1.1 Situatie in Vlaanderen

"Tandje de Voorste"-project: gebitssituatie van 3- en 5-jarige kinderen

6,9% vd 3-jarigen reeds duidelijke tekenen van tandbederf: cavitatie-stadium

30,8% vd 5-jarigen tandbederf

Cohorte van +/- 5000 leerlingen jaarlijks onderzocht op de lagere school (1996-2001)

aantasting blijvende tanden start reeds snel na de doorbraak

7-jarige leeftijd 10,3% reeds aantasting door tandbederf, vooral eerste blijvende

molaar

12-jarige leeftijd 41,2%

Geen cijfermateriaal vr oudere leeftijdsgroepen

10.1.2 Evolutie en trends

Voorkomen van tandbederf gedaald de voorbije decennia

Toegenomen aandacht voor mondhygiëne

Introductie van fluoride in tandpasta’s

In heel wat landen ondertussen stagnatie, zelfs mogelijks toename van tandbederf

Blijvende waakzaamheid!

spreiding binnen de populatie

Polarisatiefenomeen: 80% van de cariësletsels bij20% van de kinderen

Hoog risico strategie nodig vr het verder terugdringen vh voorkomen van tandbederf

Nupie 't Olifantje

79

10.1.3 "Zuigfles"cariës

In het melkgebit, snel na doorbraak van de gebitselementen

Dr frequente en langdurig verder gezette consumptie van gezoete dranken, vaak ook 's

nachts (via zuigfles)

Agressief verloop

Typisch patroon ~ bij zuigbeweging dekt tong onderincisieven af

Bovensnijtanden zwaarst aangetast, mstl circulair afbreken van de tandkronen

Vestibulaire vlakken van de molaren, bovenkaak > onderkaak

Ondersnijtanden zelden

!Cave: zuigfles is niet verantwoordelijk, wel de gesuikerde inhoud

Ook bij langdurig aangeboden borstvoeding of een fopspeen met gesuikerde toevoeging

10.1.4 Wortelcariës

Neemt sterk toe

Aantasting op de wortelvlakken

Ouder worden en igv terugtrekken vh tandvlees tgv chronische tandvleesontsteking

wortelvlakken blootgesteld aan het mondmilieu

Wortelvlakken gevoeliger aan ontwikkelen van cariës dan kroongedeelte ~ cementum

lost sneller op dan glazuur

Meestal circulair

Uitdaging voor de tandarts om restauratief aan te pakken

Belangrijke trigger: of (samenstelling) speekselproductie ~ situaties

Stress

Inname van medicatie: nevenwerking bv antidepressiva ~ aandachtspunt voor arts

Bepaalde systemische aandoeningen diabetes, Sjögren syndroom

Na chemotherapeutische behandeling

Bij bestraling van de speekselklieren (uitgesproken en blijvend bij (therapeutische)

dosis bij behandeling van tumoren in hoofd- en halsregio)

Belangrijk: zorgvuldige preventieve aanpak

10.2. Impact van tandbederf Impact op levenskwaliteit en algemene gezondheid

Ongemak, pijn en functiebeperkingen

Ontstekingen met lokale manifestaties: abcedatie

Verwikkelingen elders in het lichaam: endocarditis, hersenabces, …

Spanningen, stress

Inname van medicatie (pijnstillers, AB…)

Schoolverlet en/of werkverlet

Extra kosten

…

Nupie 't Olifantje

80

10.3. Etiologie van tandbederf 10.3.1 Caries risicofactoren

Ecologische shift in de biofilm op het tandoppervlak onevenwicht in de mineraalba-

lans tussen plaque en tandoppervlak netto uitwaartse verplaatsing van mineralen

Als herhaaldelijk ° cavitatie

Factoren epidemiologische ziektemodel: micro-organismen (cariogene bacteriën), sub-

straat (suiker), mondmilieu en tijd

Bijkomende factoren: omgevingsfactoren, socio-economische factoren…

~ multifactoriële aandoening

Tal van factoren die bijdragen tot het ° van tandbederf ook RF ° andere complexe aan-

doeningen: kanker, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes…

~ "common risk approach"

Probleem van cariës concentreert zich in de kansarme bevolking

10.3.2 pH-verloop in tandplaque

Normaal pH tandplaque neutraal

Tandplaque = laag met bacteriën, speekseleiwitten en voedselresten

Suikerconsumptie productie zuren door de cariogene bacteriën in de tandplaque

(bacterieel metabolisme) pH = zuurtestoot

Kritische grens: 5,2-5,5: als deze bereikt wordt netto meer mineraal uit het tandop-

pervlak losgeweekt dan terug ingebouwd = fase van demineralisatie (duur: minuten)

Staken van suikerconsumptie zuurproductie valt stil pH langzaam mede oiv buf-

fermechanisme < speeksel

Zodra pH boven kritisch grens losgeweekte mineralen (zitten nog grotendeels in

tandplaque gevangen) terug ingebouwd = remineralisatiefase

Remineralisatiefase duurt langer: 0,5-2 à 3u

Belangrijk: na suikerconsumptie voldoende lange "rustfase" ~ natuurlijke herstelme-

chanisme laten werken

10.3.3 Suiker als trigger

Vooral sucrose bijzonder efficiënt in induceren zuurstoot (concentraties van 10% vol-

doende)

Zetmelen en complexe koolhydraatketens: dr mondbacteriën gesplist in kleinere stuk-

ken gemetaboliseerd dr cariogene bacteriën

Melk (niet bijgezoet)

niet-cariogeen, zelfs cariostatisch ondanks aanwezigheid lactose ~ compensatie dr

calcium, fosfaat en caseine

Soja-producten

Gebruikt bij koemelkintolerantie

Bevatten glucose en maltodextrines méér acidogeen dan koemelk

Nupie 't Olifantje

81

Moedermelk

Lager mineraalgehalte

Hogere concentratie aan lactose

Minder proteïne

Cariogeen vermogen aanwezig bij verlengd aanbieden van borstvoeding (> 12 maan-

den) op vraag en nachtelijk, na doorbraak van de melktanden

10.3.4 Frequentie versus hoeveelheid

Zuurstoten snel na elkaar tussenin onvoldoende tijd vr herstel snel aanleiding tot

cavitatie

10.4. Klinisch beeld en symptomatologie 10.4.1 Tandbederf graad 1

Initiële aantasting ~ glazuur

Oppervlak dof en krijtachtig wit

Thv pits en fissuren kan bruine verkleuring

Geen klachten

Proces omkeerbaar Tijdig opsporen!

10.4.2 Tandbederf graad 2

Glazuur-dentine grens bereikt

Gevoeligheid kan optreden (warm, koud, zuur, zoet)

Cavitatie aanwezig

Restauratief ingrijpen nodig

10.4.3 Tandbederf graad 3

Letsel in de buurt vd pulpakamer ontstekingsreactie

Pijn: kan heel hevig

Pijnstilling niet eenvoudig

Ontstekingsreactie in afgesloten pulpaholte

Drukstijging

Slechte penetratie van pijnstillende medicatie

Ingrijpen dr tandarts: wortelkanaalbehandeling of endodontische behandeling

10.4.4 Tandbederf graad 4

Vitale weefsel in de pulpaholte necrotisch

Kan zonder pijn

Wanneer bacteriën vermenigvuldigen verspreiden progressief buiten wortelkanaal

ontstekingsreactie met ettervorming ~ abcesvorming

Nupie 't Olifantje

82

10.5. Behandeling: curatief versus restauratief… Uitgebreid buiten het bestek van deze lessen

Aandachtspunten

Verwijderen aangetast weefsel en restauratief herstellen zal cariësproces niet tot

stilstand brengen indien oorzakelijke factoren niet gelijktijdig aangepakt

In de beginstadia (graad 1): curatief ~ letsels nog in een reversiebel stadium

10.6. Preventie van tandbederf: 10.6.1 Plaquecontrole

10.6.1.1 Hoeveelheid

Dagelijks zorgvuldige mechanische verwijdering vanaf de doorbraak van het 1ste ge-

bitselement

Aangepaste techniek en hulpmiddelen

Tandarts: geïndividualiseerd advies

Tandplaque stapeling ook afgeremd via mondspoelingen op basis van chloorhexidine ~

ondersteunend in periodes van moeilijke mechanische reiniging (na trauma of ingreep)

10.6.1.2 Samenstelling

Tandbederf = infectieuze aandoening

Voornaamste bacterie ikv cariësontwikkeling: Streptococcus mutans groep (naast Lac-

tobacillen, Actinomyces species en andere) ~ essentiële rol in initiatie (nieuwe) laesies

Hoe vroeger vestiging bacteriën in de mondholte en hoe groter # in de plaque, hoe gro-

ter cariogene aanvalskracht

Preventie: aangrijpingspunt: overdracht van zorgverlener (moeder, onthaalmoeder...) nr

opgroeiend kind werd aangetoond

10.6.2 Voeding

Beperking hoeveelheid suikerhoudende voedingsmiddelen en dranken,

Aandacht vr frequentie van consumptie ~ voldoende rustpauzes

10.6.3 Aanvullende maatregelen

10.6.3.1 Fluoride:

Wanneer fluoride aanwezig in de tandplaque op het ogenblik vd zuurstoot glazuurop-

pervlak pas netto mineraal verliezen bij een pH-daling beneden 4,5 (anders 5,2-5,5)

Netto mineraal verlies bij eenzelfde zuurstoot geringer

= Basis protectieve werking

Geringe hoeveelheden volstaan

Bijzonder efficiënt: aanbrengen in de mondholte via fluoridehoudende tandpasta, liefst

meerdere malen per dag en vanaf doorbraak 1ste melktand

Tabletten en druppels (enkel afleverbaar mits voorschrift) enkel aangewend als vervan-

gend lokaal fluoride moment (opzuigen of –knabbelen)

Nupie 't Olifantje

83

10.6.3.2 Verzegelen van putten en fissuren

Verzegeling: putten en fissuren ~ meest cariësgevoelige plaatsen afdichten met laag-

je kunsthars (kleeftechniek)

10.6.3.3 Chloorhexidine

Streptococcus mutans bijzonder gevoelig

Na applicatie geconcentreerde oplossing micro-organismen slechts langzaam recupe-

reren

Ondertussen nemen andere bacteriën de vrijgekomen niches in

Via kolonisatieresistentie ~ nieuw (minder cariogeen) en stabiel evenwicht worden in

de tandplaque

10.6.3.4 Xylitol

Vervangsuiker: suikeralcohol of polyol met een zoetvermogen vergelijkbaar met sucrose

Niet-cariogeen: induceert geen pH-daling in de tandplaque

Anti-cariogene eigenschappen

3-5x/d kauwgom of zuigtablet met minstens 50% xylitol gedurende 15 à 20 minuten =

zinvolle aanvullende preventieve maatregel

Nupie 't Olifantje

84

Hfdst 7: Aandoeningen van het parodontium Enkel die elementen uit de parodontologie die voor een basisarts relevant zijn

1. Het normale parodontium 5 weefsels

Gingiva

Alveolaire mucosa

Alveolair bot

Parodontaal ligament

Wortelcement

Alleen eerste 2 zichtbaar bij mondonderzoek bij gezond parodontium

Bij terugtrekkend tandvlees: wortelcement ontbloot

Gingiva

Gekeratiniseerd epitheel

Turn-over hoger dan huid: afschilferen epitheelcellen ~ geen bacteriële accumulatie

Poetsen op de gingiva nutteloos, zelfs schadelijk (gevaar vr recessie)

Bij blanken: lichtroos en gestippeld (sinaasappel huid)

Bij kleurlingen of mediterrane type: fysiologische pigmentatie kan sterk uitgespro-

ken

Alveolaire mucosa

Geen fysiologische pigmentatie

Niet gekeratiniseerd Makkelijk klinisch onderscheid tss

Bevat elastinevezels ( gingiva) gingiva en alveolaire mucosa

Beweeglijk tov onderliggend bot

Rood

Toont de onderliggende capillairen

Tanden breken mstl door in de gingiva, soms in alveolaire mucosa

Als in alveolaire mucosa weke weefselzoom rood ipv roos

!Cave: niet als ontsteking aanzien

3 andere weefsels zichtbaar op röntgenopnamen

Vr nauwkeurige aflezing intra-orale röntgenopnamen

Orthopantomogram (bron en film extra-oraal): geringere discriminatie

Alveolair bot: grijswaarde afh van kaakvolume en graad van mineralisatie

Parodontaal ligament: dunne donkere zone tussen bot en tandwortel

bindweefsel met een hoge turn-over orthodontische tandverplaatsingen mogelijk

Vooral vezelbundels van Sharpey vallen op: ingebed in alveolair bot en wortelcement

Nupie 't Olifantje

85

Wortelcement

Gemineraliseerd weefsel zonder vascularisatie of innervatie

Behoort anatomisch tot de tand, maar fysiologisch deel het parodontium

Bedekt tandbeen of dentine

Wanneer worteloppervlak bloot komt te liggen (mstl dr poetsen op gingiva of paro-

dontitis) en wortelcement weggepoetst pijnlijke tandhalsovergevoeligheid (DD ca-

riës)

2. Aandoeningen van het parodontium 2.1. Plaque-gerelateerde aandoeningen 2.1.1 Gingivitis en parodontitis

2 meest verspreide aandoeningen vd mondholte, cariës en gingivitis: veroorzaakt door

bacteriën

Cariës: Gram positieve aerobe bacteriën, Streptococcus mutans en Lactobacillus

Gingivitis: opstapeling talrijke bacteriesoorten, Gram negatieve anaeroben meest

pathogeen

Opstapeling kan enkel op het tand/wortel oppervlak of op een transgingivaal implantaat

Wanneer oppervlak schoon gemaakt (polijsten) meteen bedekt dr glycoproteïnen <

speeksel = pellikel

Pellikel

Doorzichtige film die alle oppervlaktes bedekt

Kan makkelijk kleurstoffen opnemen verkleuren zichtbaar

~ Roken, thee of wijn drinken

Makkelijk verwijderd dr polijsten met licht abraderende pasta

!Cave: niet verwarren met structurele tandverkleuringen

Plaque

Accumulatie van bacteriën (permanent in oro-pharyngeale ruimte) op pellikel

Mondholte en keel microbiologisch één continuüm, één biotoop voor een uitgebreide

mengflora

Micro-organismen vormen en koloniseren plaque

° wit-gele film langsheen gingivale rand: moeilijk zichtbaar

Gebruik van " plaqueverklikkers": kleuren plaque rood

- Aanvankelijk paar verspreide kolonies

- Na 2-3 d: klein oppervlak van de tandkroon (of implantaat) bedekken

!Cave: niet verwarren met debris

- Voedselresten die op en vooral tussen de tanden accumuleren

- Wegspoelbaar ( plaque) patiënt informeren en erop te wijzen dat plaque en-

kel mechanisch kan verwijderd worden

Nupie 't Olifantje

86

Tanden reinigen

Vooral interdentale ruimten

Monddouches verwijderen debris maar nooit plaque!

Elektrische tandenborstel vooral nut bewezen bij psychomotorisch gehandicapten

Voor tandenpoetsen gebruik maken van interdentale middelen: floss of houten drie-

hoekige tandenstokers of interdentale borsteltjes

Preventieprobleem ~ onwetendheid vd bevolking

In ziekenhuis: somnolente of comateuze patiënten, ook wanneer geïntubeerd: uitge-

sproken accumulatie van plaque professioneel verwijderen door minimaal 2x/d in-

tra-orale spray van chloorhexidinedigluconaat 0.2 vol%

Plaque kan mineraliseren ° tandsteen

~ Vgl nefrolithiasis: kristallisatiekernen gevormd dr bacteriën

Tandsteen niet pathogeen, maar moet verwijderd ~ zeer ruw oppervlak bevordert

retentie van plaque

Plaque: meerlagig, bevat steeds meer anaeroben en Gram negatieven afbraakpro-

ducten diffunderen door het aanhechtingsepitheel van de gingiva tot in het bindweefsel

° ontstekingsreactie: gingivitis

Roodheid

Lichte zwelling

Exsudaat uit de tandvleeszak (pocket)

Neiging tot bloeden bij aanraken (bij poetsen, onderzoek)

Bij bloedend tandvlees eerst aan banale gingivitis denken, niet aan haematolo-

gische afwijking

Nooit pijn ~ belangrijk vr DD!

Reversiebel

R/: verwijderen van plaque tweemaal daags gedurende een 4-5 dagen

Moet R/ want meest frequente oorzaak van ademgeur (halitosis) en esthetisch sto-

rend + kan tot parodontitis evolueren! als chronisch aanwezig

> 90% vd bevolking heeft gingivitis in enige mate

Hoofdprobleem: !motivatie vd bevolking tot onderhouden van adequate mondhygiëne

Instrueren van een efficiënte poetsbeurt, in het bijzonder parodontale patiënten,

in een land waar nog geen mondhygiënisten

Nupie 't Olifantje

87

Parodontitis

Pijnloos mstl miskend

Verdieping vd parodontale pocket

Anaeroob milieu met een exsudaat (zie gingivitis): ideale voedingsbodem vr de anae-

robe bacteriën ~ deze meest pathogeen vr parodontium

Met de verdieping van de pocket ook afbraak van het marginale bot

irreversibel proces

Kan wel tot stilstand gebracht worden

D/ ~ tandarts en parodontoloog

- Klinisch

- Met een gegradueerde pocketsonde diepte parodontale pockets meten (nl ≤ 3mm)

- Recessie van de gingivale rand observeren

- Radiologisch: toename afstand tss marginale alveolaire botrand en de tandhals

(moet ≤ 1mm)

Bij > 1/3 parodontitis in meerder locaties vd mondholte

met de leeftijd

Grootste oorzaak van (partiële) tandenloosheid bij volwassenen

Hoofdrol bij ° atheromatose

R/: goede plaquecontrole (ook plaque op tongrug) en parodontale pockets plaque-en

tandsteen vrij maken met curettes dr tandarts of de parodontoloog (bij gebrek aan

mondhygiënisten)

Na 3 maanden R/ opnieuw meting parodontale pockets

Als nog pathologisch verdiept chirurgisch behandeld: wegsnijden opgeworpen gin-

givale randen + curettage ontstoken marginale bot = "lapoperatie"

- Ambulant onder locale anaesthesie

- Asepsie: operatiekamer met afdekken met steriele doeken en vooral afdekken

van de neus

- Als daaropvolgend goede plaquecontrole resultaat permanent gedurende vele

jaren

- Soms membranen gebruikt die subperiostaal geplaatst worden ~ regeneratie pa-

rodontale steunweefsels bevorderen

- Bij succes van dergelijke behandeling is parodontitis wel reversiebel

Prognose van gingivitis- en parodontitisbehandeling bij radiotherapie in het orale ge-

bied: minder goed

Als patiënt met parodontitis in deze regio bestraald moet worden parodontale

spoedbehandeling: sanering hele mondholte binnen de 24 of 48 uur

Anders gevaar vr osteomyelitis! (vooral onderkaak)

Nupie 't Olifantje

88

AB zelden te verantwoorden (buiten endocarditisprofylaxis)

Bij zeer agressieve vormen (~immuunsysteem): soms systemisch amoxycilline of me-

tronidazole of combinatie of lokaal in de pocket minocycline of tetracycline

Antiseptica enkel in periode van wondheling: chloorhexidinedigluconaat 0.2 vol % ( Cor-

sodyl®)

Efficiënter, minder nevenwerkingen dan ander antiseptica zoals hexetidine, iodium-

oplossingen, ...

Parodontitis terminaal geëvolueerd

Tandextractie(s)

Verloren gebitselementen vervangen: kunstgebit

Vaak voorkeur orale implantaten om de prothese te verankeren

- Strikt aseptische omstandigheden

- Schroefvormige titaanimplantaten in kaaksbot

- Atraumatisch (geen botverhitting!) en aseptisch

- Voorspelbare botappositie op het implantaatoppervlak = osseointegratie

Implantaten paar maanden onder de gingiva onbelast laten inhelen (cf. frac-

tuurheling)

- Hierop titaancilinder die doorheen gingiva steekt

- Hierop vaste of uitneembare prothese verankert

!Cave: implantaten kunnen bij ontoereikende plaquecontrole ook dr gingivitis en zelfs

periimplantitis belaagd worden

Opmerking:

Gunstige ervaringen met intra-orale osseointegratietechniek aanwending van percutane

implantaten om andere amputaties (tandenloosheid is vorm van amputatie) in de orthopedie,

de NKO of de oftalmologie te R/

Nupie 't Olifantje

89

2.1.2 Necrotiserende gingivitis

Vroegere benamingen

Ziekte ("angina") van Plaut-Vincent

Trench disease

ANUG: acute necrotiserende ulceratieve gingivitis

Klinisch

Ulceraties van de gingivale rand, vooral ook interdentale papil

= pijnlijk ~ bindweefsel ligt bloot

DD plaque-gerelateerde gingivitis (geen pijn)

Sterke ademgeur

Treedt vrij plots op

Kan voorkomen bij patiënten met goede plaquecontrole

Oorsprong: immunodeficiëntie bv tgv ondervoeding en stress + vaak gepaard met ket-

tingroken

~ Regelmatig bij studenten tijdens examenperiode

~ Zich ontwikkelende AIDS

Immunodeficiëntie bacteriën (bv spirocheten die steeds parodontale pocket koloni-

seren) kunnen zich vermenigvuldigen en gingivaal bindweefsel invaderen necrose gin-

givale rand

2.2. Ademgeur = halitosis: regelmatig extra-orale oorzaken

mondgeur: slechte geur specifiek < mondholte

Iedereen slechte ochtendadem

Gebrek aan speekselsecretie 's nachts uitdroging substraat op de tongrug en in-

terdentaal meer volatiele afgeven geur

Stagnatie 's nachts bevordert het gisten van eiwitten uit het substraat

na drinken of eten dr de toegenomen speekselsecretie en inslikken

Denken aan pathologie als

Sociaal storend

Bijzonder en repetitief karakter

90 % intra-orale oorzaak

5 -10 % oorzaken uit het neus-keel-oorgebied

5 % andere oorsprong of systemisch

Meest voorkomende oorzaak: parodontitis nr tandarts of parodontoloog

Nupie 't Olifantje

90

2.2.1 DD

Adhv organoleptisch onderzoek: ruiken

Volgende gassen ruiken

Met mond open maar zonder te ademen (intra-orale oorspong)

Pols na likken (tongbeslag en gebrek aan mondhygiëne)

Dr de mond uitgeademd (evt systeemaandoening indien 1ste test negatief)

Dr de mond geforceerd uitgeademd (wellicht bronchiaal of pulmonair lijden)

Dr de neus (linker en rechter neusgat) uitgeademd (nasale of paranasale oorsprong)

Schraapsel van achterste tongrug met een lepel genomen (pharyngitis, tonsillitis)

Nasale oorsprong

Vaak achtergebleven vreemd voorwerp

Purulente sinusitis

Zeldzame ozena (atrofie neusslijmvlies)

R/ NKO oorzaken: oorzakelijk

Pharyngeale oorzaak

Purulente tonsillitis

Tonsillen: platte kaasachtige secretie uit de crypten en/of calicificaties ~ verhaal

van slechtruikende “stenen” op de tong

Regurgitatieoesophagitis

patiënt zich niet bewust van

S/: postnasale drip, chronische kuch

Pharyngeale irritaties/ulceraties ademgeur

D/ bevestigd dr pH monitoring: frequente van pH dr de (onbewuste) regurgitatie

's nachts

R/: hoogstand bedhoofdeinde en medicatie

Frequente ructus

Koffie inname sterk beperken of verbieden

Als niet helpt: maagonderzoek

Intestinale malabsorptiesyndromen

Microbiële flora van het colon

Dieetaanpassingen: beperken van lactose

Nupie 't Olifantje

91

2.3. De niet-plaque gerelateerde aandoeningen Plaque-gerelateerde aandoeningen qua incidentie belangrijkste parodontale aandoenin-

gen

Aantal vr de basisarts relevante aandoeningen van het parodontium toch kort vermelden

2.3.1 Tumoren van de gingiva

2.3.1.1 Veralgemeende zwelling

Niet congenitaal (fibromatosen, ...) of niet door mondademhaling verklaard bij kin-

deren en volwassenen aan leukemisch infiltraat denken

Anamnese: inname van diphantoïnederivaten of cyclosporine of nifedipine (of andere Ca

antag) nagaan nw: gingivale hypertrofie

~ Iatrogene aandoening

Bij diphantoïne hypertrofie vermijden dr strikte plaquecontrole

Wanneer diphantoïne geïndiceerd patiënt eerst nr tandarts verwijzen vr continue en

zorgvuldige mondhygiënische begeleiding

R/ als hypertrofie aanwezig: chirurgisch verwijderd via een gingivectomie of lapope-

ratie

Cyclosporine en nifedipine: invloed van de plaquecontrole niet zo duidelijk

Bij sommige patiënten hypertrofie onvermijdelijk

Cyclosporine: hypertrofie ~ dosis

Hypertrofie bij levertransplantatie > niertransplantatie

Als hypertrofie te storend: heelkundig verwijderd

2.3.1.2 Lokale tumoren van de gingiva (epulis)

Locale irritatie: tandsteen, overhangende

kroonrand

fibroom / epulis

Hormonaal onevenwicht: inname van onuvula-

toria, zwangerschap

zwangerschapsepulis

Kwaadaardige tumoren spinocellulair epithelioma

Rood-paarse tumor Kaposi sarcoom

2.3.2 Ulceratieve aandoeningen van de gingiva

Vele ulceratieve aandoeningen bulleus maar door chronisch trauma door het kauwen en

spreken bullae/vesiculae snel als ulceraties voorkomen

Aandoeningen ook buiten parodontium cf. mucosale aandoeningen

Herpes (herpetische gingivitis)

Recurrente orale ulceraties (ROU of stomatitis aphtosa

Benigne mucosaal pemphigoid

Nupie 't Olifantje

92

2.3.3 Recessies

Mstl dr traumatische poetstechniek

Op gingiva geen plaque accumulatie daar heeft poetsen geen zin

Te hard poetsen daar recessie vooral aan buitenkant vd tandenboog

2de meest voorkomende oorzaak: parodontitis

Bij verdiepen vd pockets gaat marginale rand van de gingiva, epitheliale aanhechting

en het alveolaire bot mee id richting vd wortelpunt = apicaalwaartse migratie

Enkel wanneer wortelcement weggepoetst tandhalsovergevoeligheid

Uitzonderlijk behandelen: chirurgie

Voortschrijden voorkomen dr aanpassen van de poetstechniek of stopzetten parodonti-

tisproces

3. De invloed van parodontitis op de algemene gezondheid

Mondholte kan weerspiegeling zijn van algemene aandoeningen en/of medicatie

Mondholte kan algemene gezondheid sterk beïnvloeden ~ relevant vr basisarts

Mondholte en bijhorende pharynx rijk gekoloniseerd

Niet minder dan 800 bacteriesoorten beschreven die parodontale pockets kolonise-

ren

Zoals elke biofilmvorming niet gevoelig voor antibacteriële acties (AB, antiseptische

mondspoelmiddelen) plaque mechanisch verwijderen (vooral interdentale plaquecon-

trole)

Gingivitis en/of parodontitis: belangrijke ontstekingen ~ gevolgen op afstand

Laag geboorte gewicht

Atheromatose

Minder goed gecontroleerde diabetes

Gewrichtsontstekingen

Chronische volwassen parodontitis met wat verdiepte parodontale pockets = 15 cm2

geülcereerd/ontstoken weefsel massa aan bacteriën en ontstekingsmediatoren in

de bloedsomloop op afstand ° atheromatose

Laatste 10 jaar veel bewijzen dat parodontitis oorzaak kan zijn van verwikkelingen op

afstand

Etiologisch verband met vroeggeboorte en laag geboortegewicht

~ Bij zwangere vrouwen: R/ van parodontitis tijdens de zwangerschap kans op

vroeggeboorte significant (met factor 4)

!Cave: veel zwangere vrouwen weten niet dat het essentieel is dat ze zich laten na-

kijken op aanwezigheid van parodontitis + zich evt laten R/

Nupie 't Olifantje

93

Chronische parodontitis ook belangrijke rol voor atheromatose en acute hartinfarcten

Niet dat specifieke ontsteking is, maar wel meest voorkomende chronische ontsteking

Specifieke parodontale pathogenen in de atheroomplaten (bv carotiden)

Incidentie van hersentrombose significant hoger

Hersenbloedingen niet gerelateerd aan parodontitis ~ bevestigt dat parodontitis

causale factoren is bij atheromatose

Parodontitis belangrijke invloed bij acute cardiovasculaire aandoeningen, naast roken,

hypercholesterolemie, overgewicht, ... < retrospectieve en prospectieve studies

Niet significant verband bij chronisch hartlijden

Huisarts of specialist moet bij onderzoeken vd patiënt systematisch naar de mondhol-

te kijken en zo nodig nr de tandarts of parodontoloog verwijzen ~ R/ ontstekingen vh tand-

vlees en onderliggend kaaksbeen

4. Besluit Parodontale aandoeningen kunnen weerspiegeling zijn van systeemaandoeningen bv.

AIDS

Parodontale aandoeningen kunnen systeemaandoeningen beïnvloeden

Parodontitis induceert atheromatose

Parodontitis kan causaal verband hebben met endocarditis lenta

Een aantal aspecten belangen elke arts aan

Van neuroloog... (diphantoinehypertrofie)

... tot kinderarts (gingiva-hypertrofie bij cyclosporine)

Van de huisarts... (1ste S/ van AIDS vaak thv parodontium)

... tot de verzekeringsarts (grootste oorzaak tandenloosheid parodontitis, niet cari-

es)

Nupie 't Olifantje

94

Hfdst 8: Cysten en RX-opklaringen in de kaak In de kaken frequenter radiolucenties dan elders in het skelet

Naast de klassieke botpathologie: typische afwijkingen vd kaakbeenderen tgv ongewone

ontwikkelingen van epitheliale inclusies

Embryonaal: botstructuren gemodelleerd door gelaatswelvingen die met een ectoderma-

le laag bekleedt zijn

Ook tanden aangelegd via embryonaal aanwezige lamina dentalis (tandkiemlijst) van ec-

todermale oorsprong

In dit hfdst beperkt overzicht om arts bij beoordeling van beeldvorming toe te laten

niet enkel botpathologie of primaire of metastatische maligne processen in DD op te

nemen, maar ook kaakbeencysten (frequent), pseudocysten (zelden) of een tumor van

odontogene oorsprong

1. De kaakbeencysten Cysten: pathologische holten, die een waterige of brijachtige vloeistof bevatten, afge-

lijnd dr een epitheliale wand

Radiologisch: meestal ronde, soms polycyclische radiolucentie, scherp omgrensd

Cystewand: bindweefsel waarvan de binnenzijde bekleed met epitheel

Bij acute infectie kan epitheel vernietigd

Grote frequentie in de kaakbeenderen ~ talrijke epitheliale inclusies, vooral in de peri-

odontale membraan

Epitheelresten van oorsprong

epitheelresten van het tandorgaan dentogene cysten

ingesloten ectodermresten die achterbleven tijdens fusie vd primitieve processi die

het gelaat vormden fissurale cysten

1.1. Dentogene cysten = Alle cysten die ° uit tandvormend epitheel

Epitheelresten van Malassez

Overblijfselen van de tandlijst

Resten van het glazuurvormend epitheel

Ontstaansmechanismen

Radiculaire cysten: infectieuze prikkel aan de basis vd epitheelproliferatie cyste

Bij andere: ontwikkelingsanomalie pathogenetisch eerder aanleunen bij de fissu-

rale cysten

Nupie 't Olifantje

95

Indeling ~ relatie vd cysten tot de causale tand

Radiculaire cyste: vormt zich rond de wortel vd tand

Residuele cyste: speciale variante hiervan: radiculaire cyste die verder ontwikkelt

nadat de causale tand geëxtraheerd werd

Folliculaire cyste: ° rond de kroon van de tand

Primordiale cyste: veel vroegere ontwikkelingsanomalie, ° ipv tand

Epstein parels: eveneens kleine cysten, ° uit resten vd tandlijst

= klinisch-radiologische indeling, zonder histologische basis

Keratocyste: histologische vorm, niet pathognomonisch voor één van deze; staat bekend

om haar sterke neiging tot recidief

1.1.1 De verwikkelingscysten

1.1.1.1 De radiculaire cyste

Meest frequente van alle kaakbeencysten (4-10x meer dan follicul (2de grootste groep))

Mstl aan de apex vd tand = apicale cyste

Veel aspecten gemeenschappelijk voor alle cysten radiculaire als representatief en meest frequent basistype uitvoerig beschreven (bij andere enkel op gewezen)

a Pathogenese

Aanwezigheid epitheelresten in het periodontium: epitheelnestjes bij 30% vd apicale

granulomen:

Dr ontstekingsprocessen in het periodontium < afgestorven pulpa epitheelresten ge-

prikkeld prolifereren

Embryonaal epitheel aan de oorsprong van cysten

Zeker kan cyste niet met een tumor vergeleken worden: geen autonome groei ~ groei-

stilstand en zelfs regressie zodra cyste geopend

Botresorptie aan de periferie dr hydrostatische druk binnenin de cyste

Aangroei sterk afhankelijk vd ontstekingsgraad; meestal zeer langzaam slechts na

jaren groot volume

Cysten in de bovenkaak

Meestal een ronde of hartvormige vorm ( onderkaak: langwerpig)

Kunnen zowel naar vestibulair, palataal als nasaal uitbreiden

Vergroeiing met mucosa kan ontstaan

In de laterale bovenkaak: sinus verdringen

Bij grote uitbreiding sinus soms tot virtuele spleet herleid tegenaan de orbitabo-

dem ostium naar de neusholte kan afgeklemd geraken ° odontogene sinusitis

maxillaris (mede dr vergroeiing tss sinusepitheel en cystewand na resorptie benig

tussenschot

Nupie 't Olifantje

96

In de onderkaak

Neiging zich in voorachterwaartse richting uit te breiden ~ aanwezigheid sterke

buccale en linguale compacta

Bij grote afmetingen: n. alveolaris inferior, met foramen mentale, naar onder ver-

plaatsen

Cysten van de opstijgende tak breiden dikwijls uit tot in processus muscularis en

processus articularis

b Anatomo-pathologie

Cystewand: bindweefsel, naar het lumen toe bekleed dr meestal meerlagig plaveiselepi-

theel

Zowel epitheel als bindweefsel sterk beïnvloedbaar dr ontstekingsgraad vd cyste

Sterke ontsteking epitheel gedeeltelijk of volledig vernietigd

Apart te vermelden: keratocyste (zie ook verder)

c Symptomen

Mstl symptoomloos

Vaak toevallige radiologische vondst

Divergentie tss de wortels vd tanden waartussen cyste is discreet teken

Alleen bij infectie tekenen van weke delen ontsteking

Pas na jaren, wanneer de corticalis externa zeer dun geworden, ° zwelling vd kaken

In onderkaak zodanige uitbreiding dat fractuurgevaar bij val, tandextractie of spon-

taan.

d Het röntgenonderzoek

Cysten goed waargenomen op pantomografische opname

Voor bovenkaak aanvullende onderzoekingen: Water’s opname, CT

Sterk begrensde radiolucentie

Soms moeilijke DD met sinussluier

Bij cyste mstl nog geen laminaat dura rond de wortels en een convexe lijn nr boven in de

sinus (met verplaatsing van de mediale of laterale sinuswand)

Onduidelijke omgrenzing en onregelmatige beenuitwreting mogelijkheid van sinuscar-

cinoom

e Behandeling

Constante uitbreiding en gevaar vr verwikkelingen verwijderen

Eenvoudigste behandeling: marsupialisatie

Dak vd cyste verwijderd cyste gemaakt tot bijholte vd mond

Slijmvlies aan de cysterand vastgehecht druk in de cyste houdt op en bot kan re-

genereren naar het centrum toe

Voorkeur: enucleatie: wegname van de cystebalg

Nupie 't Olifantje

97

Kleinere cysten en deze in de bovenkaak: mucosa onmiddellijk gehecht wonde na 1

week volledig geloten = genezing "per primam"

Grotere cysten, vooral in de onderkaak, holte opengelaten en opgevuld met jodoform-

gaas

Tampon wekelijks verwijderd en ingekort tot holte opgegranuleerd en bedekt dr mu-

cosa

Kan 2 maanden duren bij grote cysten

= Genezing "per secundam"

Bij radiculaire cysten ook aandacht vr oorzakelijke tand

Frequent op = ogenblik apexresecties op buurtanden die met de cyste verband heb-

ben zo ook deze tanden gespaard

Bij grote cyste in de bovenkaak: tussenschot tussen cyste en sinus volledig verwijderd

en drainagemogelijkheid nr de neus voorzien(Claoué -operatie)

1.1.2 Ontwikkelingscysten

1.1.2.1 De folliculaire cyste

Radiologisch mstl gemakkelijk te onderscheiden van radiculaire cyste: tandkroon puilt

uit in de cysteholte

Vormen zich vooral rond ingesloten tanden

Meestal bij ingesloten hoektanden in de bovenkaak

Wijsheidstanden in de onderkaak

Dikwijls causale tand sterk verdrongen

Bovenkaak: tot aan de orbitabodem

Onderkaak: tot aan de onder- of achterrand van de mandibula

Agressiever dan radiculaire cyste

Soms sterke uitbreiding

Soms evolutie tot ameloblastoom id cystewand

Elk verwijderd specimen zorgvuldig histologisch onderzoeken

Histologisch uitzicht vd cystewand: meerlagig plaveisel-epitheel, soms sterke verhoor-

ning

R/: enucleatie en verwijdering van de causale tand

Eruptiecyste = vorm van folliculaire cyste

Sterke verbreding vd follikelruimte rond een doorbrekende tand (mstl melktand)

Klinisch: blauwe verkleuring vd mucosa

Praktisch nooit vorming van een echte folliculaire cyste bij melktanden

Nupie 't Olifantje

98

1.1.2.2 De primordiale cyste

° uit het primordiaal tandepitheel = zeer vroeg embryonaal weefsel ~ differentiatie

tot glazuur nog niet begonnen

Neemt plaats in van een tand

Moet verwijderd worden

1.1.2.3 Epstein parels

° uit vroeg embryonaal epitheel van de lamina dentalis

Kleine inclusiecysten die men soms aantreft bij pasgeborenen

Multipele, witte, rijstkorrelgrote verhevenheden in het vestibulair slijmvlies van de

processus alveolaris

Totaal onschuldig

Verdwijnen spontaan R/ niet nodig

1.2. Fissurale cysten Niet-dentogene cysten ~ ° uit niet-odontogeen epitheel

Epitheel bestaat mstl uit inclusies van de embryonale processi die het gelaat vormen

Nasopaltinale cyste ° uit het persisterend epitheel van de ductus naso-palatinus op de

vergroeiingsplaats van de 2 processi palatini met het primair gehemelte

Juist op de middellijn, vaak tss de wortels vd centrale snijtanden

Globulomaxillaire cyste

Tss laterale snijtand en hoektand in de bovenkaak

Wortels van deze tanden dikwijls uit elkaar verdrongen

1.2.1 De keratocyste

Histologische entiteit (klinisch-radiologische indeling van kaakbeencysten)

Epitheel

Zeer sterke verhoorning

Overvloedig keratine afscheiding in het lumen gevuld met dikke brij

Dentogene cysten kunnen zich histologisch als keratocyste manifesteren

Meest aangetroffen bij een folliculaire of primordiale cyste

Zeldzamer bij een residuele cyste

Slechts uitzonderlijk radiculaire cyste

Agressiever karakter dan andere kaakbeencysten

Grote uitbreiding, vooral in de streek van de kaakhoek

Grote recidiefneiging (tot 50%)

R/: enucleatie en curettage

Chemische of fysische nabehandeling van de wanden reduceert recidief

Klinische en radiologische follow-up

Nupie 't Olifantje

99

2. De pseudo-cysten Afwijkingen radiologisch gekenmerkt dr een cystisch uitzicht, maar morfologisch ont-

breekt het essentieel aspect van een cyste, nl. een epitheliale membraan

2.1. De traumatische beencyste Synoniemen: solitaire beencyste (SOB), hemorrhagische beencyste

Bij jongere adolescenten in de streek van de angulus mandibulae

Radiologisch: scherp begrensde, multiloculaire radiolucentie

Tanden in de zone zijn vitaal

Heelkundige exploratie: gefragmenteerde zwarte bloedklonter/strogelig vocht/niets

Geen omgrenzing dr een cystevlies

Wsch veroorzaakt dr trauma botresorptie dr bloeduitstorting

R/: eenvoudige curettage

Wsch ook genezing zonder behandeling, maar exploratie noodz om D/ te bevestigen

2.2. Idiopathische beencaviteit Meest bekend: idiopathische beencaviteit van Stafne = "developmental lingual sali-

very gland depression" of latente beencyste

Zeldzame radiologische bevinding

Goed afgeronde, kleine opklaring in de onderkaak, tss canalis mandibularis en onderrand

Geen klinische S/

Op de plaats van radiolucentie: enkel onderbreking vd benige corticalis aan de binnen-

zijde vd mandibula

Instulping gevuld met klierweefsel vd glandula submandibularis

CT maakt exploratieve ingreep overbodig

2.3. De aneurysmale botcyste Zeldzaam

Vooral bij kinderen en jonge volwassenen, hoofdzakelijk in de lange beenderen, wervel-

kolom, soms in de kaakbeenderen

Radiologisch: wijdmazig, honingraatachtige radiolucentie, begrensd dr dunne beenlamel

Microscopisch onderzoek

Bindweefsel met brede met bloed gevulde lacunes en talrijke reuscellen

Macroscopisch uitzicht

Sponsachtig weefsel met bloed doordrenkt

!Cave: tandextractie in dit gebied moeilijk stelpbare bloeding

Andere gevallen: AV malformatie met hoog debiet

Angiografie en embolisatie

Nadien (<7d) operatieve verwijdering

!Cave: extracties uiterst gevaarlijk

Nupie 't Olifantje

100

3. Radiolucente bottumoren Meest belangrijke DD vr cysten in de kaakbeenderen: radiolucenties veroorzaakt door

primaire of metatstatische maligniteiten

Ook in de overige skeletdelen (cf. orthopedie)

3.1. Het ameloblastoma Specifieke tumor in de kaakbeenderen

° < ameloblasten = cellen die bestemd waren om glazuur te vormen

Tumor niet verkalkt glazuur

Bestaat uit jonge, minder gedifferentieerde cellen

Bepaalde gedeelten van Afrika25 % van alle kaakbeentumoren

Onvoorstelbaar grote volumes dr laattijdige verzorging

Mstl ontdekt tussen 20 en 50 jaar

Geen geslachtelijke predispositie

3.1.1 Anatomo-pathologie

Macroscopisch: cystische, solide, of gemengd cystisch-solide vorm

Microscopisch: vijf vormen: prognostisch gelijkaardig verloop

3.1.2 Klinische symptomen en evolutie

Zeer langzaam groeiend

° incidieus centraal in het kaakbeen

Uitzonderlijk pijn tgv secundaire infectie

3.1.3 Behandeling

Twee strekkingen: conservatieve enucleatie of brede verwijdering

Betrekkelijk agressieve chirurgie wanneer men met zekerheid recidief wil vermijden

Microscopisch: niet afgekapseld en dikwijls uitlopers in het bot (macroscopisch niet

zichtbaar) resectie tot in gezond weefsel

Microscopische ingroei minder in corticaal bot solide botrand, radiologisch en ma-

croscopisch niet aangetast, mag behouden

Wanneer ook de corticalis ingevreten continuiteitsresectie met onmiddellijke recon-

structie met autogeen bot (rib- of heupkam)

Voor lokalisaties in de bovenkaak en ook in de onderkaakhoek en in de ramus ascendens:

primair een voldoende uitgebreide en veilige resectie

In de regel metastaseert letsel niet, maar lokaal erg verwoestend (vooral bij recidief)

Nupie 't Olifantje

101

Hfdst 9: Dentogene infecties AB bij bacteriële ontstekingen: bij uitstek vr ontstekingen in de mond en in de omge-

ving: keelontstekingen, middenoorontstekingen, sinusitis, aandoeningen van de huid

= ok

AB vr ontstekingen die uitgaan vd tanden

= bijna steeds fout

Odontogene ontstekingen vergen technische behandeling vd oorzakelijke tand dr de

tandarts en zo nodig drainage van een abces

1. Orale flora Biotoop mondholte en oropharynx gekoloniseerd dr zeer uitgebreide en heterogene

groep micro-organismen: aeroob en anaeroob

Gemiddeld 240 microbiële stammen: kokken, staven, fusiforme bacillen en spirillen, Ac-

tinomyces ~ commensale mengflora

Anaeroben en gram negatieven meestal betrokken bij pathologische processen: cariës,

parodontitis

Sommige organismen (bv hemolytische streptokokken) ~ endocarditis lenta veroorzaken

Ieder trauma in de mond kan hematogene uitzaaiing met bacteriemie veroorzaken

2. Orale bacteriële ontstekingen Dentogene origine bij bacteriële ontstekingen id omgeving vd mondholte

Ontstekingen zelden primair in de weke delen vd mond

Streek is erg goed bevloeid en heeft uitgebreide afweermechanismen

- Immuniteit via de bloedbaan in de slijmvliezen

- Lymfoïde ring van Waldeyer

- Speeksel

- Mechanische reiniging

- Snelle turn-over

- Groot herstelvermogen vh mondslijmvlies (volledige turn-over om de 8d)

Algemene zwakte of regionale beschadiging (radiotherapie) ~ afweer compromitteren

Noma bij ondervoeding en verminderde immunitaire afweer

Acute Necrotiserende en Ulcerende Gingivitis (ANUG)

Infecties door specifieke pathogenen (tbc, Actinomycose) zeldzaam

Nupie 't Olifantje

102

3. Dentogene bacteriële infecties Indien hier dan toch frequent bacteriële ontstekingen ~ mstl dentogene oorzaak

Pathogene mengflora vh aeroob milieu afgeschermd

In tandplaque

Dr beperkt geopende kroonzak (bij pericoronitis)

Dr verdiepte parodontale pockets (peri-dentale en inter-radiculaire botkraters)

Bij de gebitswisseling

Mstl necrose en ischemie in de pulpakamer en in de wortelkanalen

Lichaam vd gastheer kan geen afdoende afweer bieden

Zelden toegangspoort intra-oraal trauma, injectie, of mondheelkundige ingreep

Zelden anachoresis (rechtstr besmetting tand via bloedvoorziening bij bacteriemie)

Ontstekingen beoordeeld nr lokale, regionale of algemene effecten

3.1. Lokale odontogene ontstekingsprocessen Caries graad III

Acuut of chronisch fysisch of chemisch tandtrauma pulpanecrose

Diep reikende aantasting vh parodontium

° ontstekingsoedeem in de besloten pulpakamer drukopbouw veneuze afvoer via

apicaal geïnhibeerd compartiment syndroom

Na initiële periode van pulpahyperaemie met pulpitis necrose vd pulpa inhoud

Evolutie meer wsch bij volwassen tanden ~ wortel apex afgevormd

pas doorgebroken tanden (<2j) ~ apicale foramen nog breed open herstel pulpa-

circulatie mogelijk

Necrose ~ focus voor anaerobe microbiële ontwikkeling

Ontsteking voorbij de tandapex in parodontale spleet en alveolaire bot

3.1.1 Fase van chronische apicale periodontitis

Periapicale periodontitis mstl ruime periode arm aan S/

Hoogstandgevoel aan betrokken tand

Patiënt vermijdt erop te bijten

Radiologie aanvankelijk niet relevant

Soms S/ afwezig, enkel verkleuring vd tand: grauw

Ook schade aan kroon en wortel

Bij vitaliteitsonderzoek reageert de tand niet

= Fase van "chronische periapicale periodontitis"

Symptoomarme fase kan maanden-jaren duren

Toch focale infectie haard aanwezig

Gevreesde verwikkelingen: hematogene bacteriële uitzaaiing of secundaire reactie in

risico patiënten

Nupie 't Olifantje

103

3.1.2 Fase van acute apicale parodontitis

Fase v chronische periapicale periodontitis kan plots fase v acute periapicale perio-

dontitis

Bij warm weer

Bij verzwakking van de gastheer

Na R/ om pulpanecrose te verwijderen

S/: spontane, kloppende pijn onder aangetaste tand, synchroon met de systole

Na enkele dagen kan kaakabces °

Oorzakelijke R/: reinigen, ontsmetten en vullen vh wortelkanaal

AB niet bij niet-risico patiënten

Soms verlichting acute pijn dr drainage vd apicale regio

Transradiculaire drainage (endodontisch)

Botboring tot bij apex vd betrokken tand (apicotomie)

Indien pathologische afwijking bij de apex uitgesproken (granuloom, osteolyse): gecom-

bineerde endodontische R/ en wortelpuntresectie

Bepaalde situaties tand extraheren ~ indien erg gehavend of overbodig

Bij mobiele tand mag extractie in de acute fase

Bij extractie steeds bacteriemie!

3.2. Regionale uitbreiding van de odontogene ontsteking Periapicale ontsteking ~ centraal in het kaakbeen nr oppervlakte doorbreken

Peri-apicale regio via medullaire botruimte drheen corticale botlaag + puscol-

lectie vormen onder periost

Als ook periost doorbroken onder de epitheellaag

- Intra-oraal onder de mucosa

- Extra-oraal onder de huid

Zodra ontsteking subepitheliaal overliggende weke delen zwellen op

+ontstekingstekenen: roodheid, zwelling, warmte, pijn en functiebeperking

Bij aanvang ontstekingsoedeem: cellulitis ° multipele kleine pus haardjes verspreid in

het oedemateuze weefsel ~ palpatie harder, pijnlijker en de huid of mucosa rood ab-

cedatie als de pus in 1 ruimte collecteert ~ fluctuatie doorbraak

4 stadia

Periapicale fase

Spongieuze fase

Subperiosteale fase

Subepitheliale fase

Nupie 't Olifantje

104

Elk stadium 3 dagen

Elk stadium eigen pijn profiel

wanneer ontsteking doorbreekt nr volgende ruimte: intensiteit pijn ~ druk tijde-

lijk

Vlak vr de doorbraak meer intense pijn

Meest intense pijn in de subperiosteale fase

Ontsteking volgt weg vd minste weerstand ~ anatomische verhouding tss tandapex en

het kaakoppervlak doorbraak nr buccaal/labiaal dan wel palatinaal of linguaal

Ontsteking intra-oraal in de omslag plooi of subcutaan in de lip of de wang ~ lokalisatie

vd subperiosteale ontsteking tav de insertie van de m. buccinator op de buccale zijde

van de onder- en bovenkaak of aan de linguale zijde van de m. mylohyoideus in de onder-

kaak

~ Iedere tand voorkeursplaats voor abces doorbraak

R/

Chirurgisch: meest belangrijke is tandheelkundige behandeling

AB enkel indicatie in de oedemateuze cellulitis fase wanneer nog geen ettercollectie

Zodra subepitheliaal abces "gerijpt" incisie en drainage

Wanneer abcescollectie nog medullair of periapcaal apicotomie

- Trepanatie drheen het bot nr de periapicale regio pijn snel verlichten

Oorzakelijke tand ook steeds R/

- Extractie van de causale tand of wortelrest

- Transradiculaire etter drainage

In het tussenstadium van flegmone vóór abcedatie geen AB

- Inefficiënt

- Initiatie langdurige genezing met residuele weefselinduratie

- Pus traag geresorbeerd

Beter analgetica en abces tot snelle rijping brengen op een geschikte plaats vr in-

cisie

- Infrarood bestraling

- Thermisch of hydropathisch verband (Priesnitz)

Zodra fluctuatie (ook dr echo objectiveerbaar) incisie en drainage onder algeme-

ne anesthesie

Aansluitend aerobe en anaerobe stalen genomen vr kweek en resistentiebepaling

Indien infectie ernstig nadien starten met AB: Penicilline IV al dan niet in combina-

tie met Flagyl

Nupie 't Olifantje

105

3.2.1 Abcessus migrans

Abces breekt door op afstand van het causale gebitselement

Bv abcederende pericoronitis vd onderverstandskies

Etter volgt traject tss inserties vd m. buccinator en de m. masseter nr voor pus-

collectie verschijnt bij de voorrand vd masseter

DD: abces <gecarieerde eerste ondermolaar

Bij adolescenten is deze tand > 10 jaar aanwezig ~ vaak diep aangetast dr cariës

Belang: oorzakelijke aanpak

M3 of M1 behandelen

Pericoronitis (paro)

Pulpanecrose ( endo)

3.2.2 Loge ontstekingen

Gevreesde verwikkeling!

Ettercollectie ledigt niet naar buiten maar breekt binnen dr in aanpalende anatomische

loges in hoofd en halsstreek

Vooral bij ontstekingen in de dorsale zone vd mondholte ~ vaak bij ontstekingen vd

verstandskiezen

Levensbedreigende situaties kunnen °!

Symptomen dentogene ontsteking < onder- en bovenverstandskiezen

Als nr posterieur nr de kauwspieren doordringt onvermogen om de mond te ope-

nen: trismus

Soms verplaatsing vd ontsteking mediaal vd ramus mandibulae nr craniaal zwelling

id fossa temporalis boven de arcus zygomaticus

Als uitbreiding richting pharynxwand dreigende luchtwegobstructie en dysfagie

(analoog aan tonsillair abces)

Verspreiding via de vaten in de vagina carotica met snelle algemene septicemie en

shock mogelijk

Ontstekingen vd bovenhoektanden en bovenmolaren: vaak uitbreiding craniaal: nr orbita

en nr voorste schedelbasis

Terminale verwikkeling: trombophlebitis van de sinus cavernosus

Traject

- Langs voor via de fossa canina

- Langs posterieur via retromaxillair en de fissura orbitalis inferior

Nupie 't Olifantje

106

Levensbedreigende situatie kan ° wanneer ontsteking achter de m. mylohyoideus door-

breekt nr de losmazige wfs id hoge halsstreek ° snel een uitgebreide diffuse flegmo-

ne = "angina van Ludwig"

Snel intredende inspiratoire dyspnee dringende intubatie of tracheotomie

Breidt snel uit nr heterolateraal nr mediastinum en nr oksel

° beeld van algemene intoxicatie, septische shock of MOF!

Patiënt dringend nr zkh: ICU!

- R/

- Bewaking van de ademhaling

- Controle van zijn algemene toestand

R/

- AB dringend aangewezen: blind opstarten en aanpassen obv antibiogram

- Dagelijks uitvoerige drainage en spoeling met antiseptica

- Niet vergeten causale tand te behandelen

- Rigoureuze mondhygiëne: tanden poetsen, oxiderende antiseptica of chloorhexi-

dine

- Hyperbare zuurstoftherapie kan gunstige kentering brengen in beloop (analoog

aan fasciitis necroticans/Morbus Fournier)

3.2.3 Bijzondere vormen van kaakontsteking: osteomyelitis & osteonecrose

3.2.3.1 Osteomyelitis

Osteomyelitis vd onderkaak

Zeer zelden bij gezonde mensen

Soms in aansluiting op tandabces, kaakfractuur of heelkundige verwijdering van een

ingesloten tand

Hierop bedacht zijn als ontsteking niet verdwenen binnen 1 maand na aanvang

Indien gelokaliseerde klachten zeer langdurig persisteren en nauwelijks dr korte AB

kuren beïnvloed wsch actinomycosis

Bovenkaak: nooit osteomyelitis tenzij bij kinderen vóór de eruptie van de definitieve

tanden

Oorzakelijke R/ met sekwesterectomie en decorticatie

AB langdurig in hoge dosis

Nupie 't Olifantje

107

3.2.3.2 Osteoradionecrosis (ORN)

Niet onfrequent

Iatrogene vorm van kaakbotnecrose met surinfectie

Bijna uitsluitend id onderkaak, vooral pre-angulaire regio (molaren en premolarenstreek)

Vaak tele-radiotherapie in dosis > 50 Gy meer dan 6 maanden voordien en tandextractie

deze verwikkeling

Evolueert naar een pathologische fractuur

Hersteloperaties met vrije gevasculariseerde spier-bot lappen

Bij hoofd en hals bestraalden terughoudend omgaan met indicatie tot onderpremolaar

en ondermolaar verwijdering

Preventie van cariës

3.2.3.3 Bisphosphonaat osteochemonecrose van de onder- en van de bovenkaak (ONJ)

Steeds frequenter bij gebruikers v zolendronaat (Zometa®) en pamidronaat (Aredia®)

~ Middelen vr R/ M. Kahler en botmetastasen

Surinfectie en expositie van het kaakbot

Spontaan

Na lokaal trauma

Evolutie ongunstig

Niet omkeerbaar te R/

Extreme en voorzichtige mond- en wondzorg

Chronisch AB

3.3. Antibiotica profylaxe & Focal Infection depistage en behandeling 3.3.1 Antibiotica profylaxe

AB zelden indicatie bij dentogene infecties

NIET: acute periodontitis, pre-abces en abcedatie fase

WEL: cellulitis fase, gecombineerd met tandheelkundige R/

Wel frequent AB bij tandheelkundige R/ in een profylactische setting

Patiënten met afwijkingen in het arteriële cardiovasculaire systeem: hoger of

zeer hoog risico om metastatische infectiehaarden te ontwikkelen ~ endocarditis

lenta in 15 % dentogene oorzaak

Bij iedere bloedige ingreep in de mondholte (extractie, tandvlees ingreep, wortel-

kanaalbehandeling) profylactische bescherming met AB

Schema bij ambulante verzorging

2g amoxycilline po éénmalig 1u vr de ingreep (kinderen 50 mg/kg)

2g ampicilline iv éénmalig 30 min. vr de ingreep (kinderen 50 mg/kg)

Bij allergie aan penicillines: clindamycine 600mg po éénmalig 1u vr de ingreep (kin-

deren 20 mg/kg)

Nupie 't Olifantje

108

Andere regimes vr risicopatiënten die chronisch met AB behandeld zijn en deze die in

het zkh majeure ingrepen onder narcose zullen ondergaan

In overleg met de cardioloog

richtlijnen jaarlijks herzien en geadverteerd dr American Heart Association

(http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=11086)

3.3.2 De focale infectie bronnen in de mondholte

Uitvoerig stomatologisch nazicht bij risicopatiënten die hartklep of andere invasieve

R/ zullen ondergaan screening en behandeling op tijd inplannen

Parodontitis, pulpanecrose, chronische apicale ontsteking, mucositis en speekselklier

ontsteking opsporen R/ vóór ingreep, soms onder AB profylaxe

Mondhygiëne moet optimaal zijn

Ook na cardiologische ingreep herhaald controlebezoek bij tandarts

Orale sanering bij patiënten die periode van afweer tegemoet gaan dr chemothera-

pie, radiotherapie, immuunsuppressie bij orgaantransplantaties

Ook patiënten die interne implantaten zullen ontvangen

Focale orale infecties in verband gebracht met meerdere aandoeningen

Patiënten vaak verwezen

Dr oogarts: chorio retinitis

Dr reumatoloog: reumatoïde polyartritis

Dr dermatoloog: immuun-dermatosen ~ infecties en cytokines < mond als etiolo-

gische factor

Ook verbanden van parodontitis met cardio- en cerebro-vasculaire aandoeningen, CA-

RA, onstabiele diabetes, laag geboortegewicht en prematuriteit

Nupie 't Olifantje

109

Hfdst 10: Occlusie, articulatie en het kaakgewricht

Malocclusie, kaakmalrelatie en disfunctie in het kaakge-

wricht 1. Normale anatomie en functie 1.1. De occlusie Occlusie: tandenbogen in een statisch contact op elkaar

Articulatie: onderling bewegen vd tandenbogen

1.1.1 Normale occlusie

Als de tandenbogen in een ideaal gebit op elkaar passen in centrale occlusie

Buccale vlakken van de boventandenboog projecteren zich buccaal en labiaal van de

buccale vlakken van de tanden in de ondertandenboog bij vooraanzicht lijkt boven-

tandenboog groter

Ondertandenboog past in de boventandenboog stabiele occlusale afsteuning: buccale

cuspiden vd ondertandenboog passen in de occlusale groeven vd boventandenboog

Frontstreek: afstand tussen de snijtandranden van boven en onderincisieven

2 mm in sagittale zin overjet

2 mm in verticale zin overbite

Bovensnijtandranden de ondertanden overlappen met 2 mm in de hoogte

Cuspide van de onderhoektand anterieur van de cuspide van de boventandenboog

Mesiobuccale cuspide vd 1ste ondermolaar articuleert tss cuspide vd 2de bovenpremo-

laar en de mesiobuccale cuspide vd 1ste bovenmolaar

Ondertanden kunnen vanaf hoektand reeds meer nr ventraal gepositioneerd zijn ~ ge-

ringere breedte vd onderfronttanden in vgl met bovensnijtanden

1.1.2 Rusthoogte

Tandenbogen niet op elkaar geklemd ~ enkel bij slikken en kauwen

Normale omstandigheden mond enigszins geopend ~ ademhaling

Onderkaak op rusthoogte 3 à 4 mm lager dan bij contact

Nupie 't Olifantje

110

1.1.3 Fysiologische vormen van occlusie

Meerdere vormen van occlusale posities tussen de tandenbogen

Habituele vaak ook maximale, of centrale occlusie (CO)

Tandenbogen passen maximaal in elkaar

Meest comfortabel

Slijtfacetten passen best op elkaar

Centrale relatie (CR)

Relatie onderkaak tot de schedelbasis bij tandenbogen in contactpositie terwijl con-

dylus mandibularis beiderzijds het meest posterieur en craniaal in de kaakgewricht-

pan gesitueerd

Contactstand = occlusie in centrale relatie

- Niet comfortabel

- Enige die reproduceerbaar wanneer afwezigheid van iedere vorm van occlusale

referentie

Afstand tss CO en CR: 4-7 mm

Onderkaakretractie: uit CO verder nr posterieur bewegen ~ traject = CR-CO afstand

1.2. De articulatie Verplaatsen tandenbogen ten opzichte van elkaar

Onderkaak kan bewegingen in de ruimte uitvoeren

Mond openen en sluiten

Kaak naar voor of naar achter bewegen

Excursies naar links en naar rechts

Fysiologische excursie beperkingen: welbepaald patroon

Bij betande personen best beschreven dr ruimtelijke beweging vh onder mediane in-

cisale punt tav het boven mediane incisale punt

Beweeglijkheid is resultante van structuren in de beide kaakgewrichten, van neuromus-

culaire en ligamentaire structuren, en van de vorm en de positie van kaken en tanden

Maximale excursiewaarden van een vrij bewegende onderkaak ~ ROM

Verticale beweging

- Mondopening: 40-55 mm ≈ 4 vingers afstand tss fronttanden

- Uitgedrukt in mm als M.I.I.D.: Maximal InterIncisal Distance

- Dames: minimaal 38 mm

- Heren: minimaal 42 mm (3 vingers)

- Vorm open-en sluittraject normaal rechtlijnig

Sagittale beweging

- Protrusie (voorwaarts): 12 mm

- Retrusie ( achterwaarts): 4 mm

Nupie 't Olifantje

111

Laterodeviatie

- Symmetrisch

- 7 mm (gemeten tss mediane interincisale lijnen )

Zodra tandenbogen contact bij sluiten vd mond bewegingsvrijheden bijgestuurd dr

interferenties vd antagonistische tanden

Tandknobbels (snijtandranden, premolaren-en molarenknobbels) glijden nr positie in

antagonistische groeven in centrale occlusie, gestuurd dr articulatiefacetten

Soms vooral hoektanden belangrijk = hoektandgeleiding

Soms al de tandknobbels = groepsgeleiding

Facetten, die zo over verloop v tijd in gebit voorkomen: sterk interindividueel tonen

waar habituele occlusale positie

1.3. Het kaakgewricht – TMG ( temporo-mandibulaire gewricht) Laat articulatie toe tss mandibula en schedelbasis

Beide kaakgewrichten bewegen gepaard en complementair ~ beide kaakkoppen < mandi-

bula

Onderkaak aan de schedelbasis bevestigd

Met meerdere fibreuze ligamenten

Ook dr gewrichtkapsel

Ook dr kauwmusculatuur

Verdeeld in bovenste en onderste gewrichtsruimte dr fibrocarthilagineuze meniscale

structuur

Discus articularis rondom in gewrichtskapsel bevestigd

Posterieure aanhechting = bilaminaire zone

Sensiebel sterk bezenuwd door n. auriculotemporalis (N. V3)

Geen natuurlijke communicatie tss bovenste en onderste gewrichtscompartiment

Anatomie kaakgewrichtsoppervlak mede bepaald dr de occlusie en articulatie

Gewrichtspan relatief vlak en concaaf ovaal oppervlak

Kaakgewricht langs posterieur dr dunne botlaag gescheiden vd meatus acusticus exter-

nus en middenoor

Nr voor gewrichtsoppervlak begrensd dr eminentia articularis ~ insertie vd arcus zy-

gomaticus id schedelbasis

Kaakkop: lange ovoïde structuur dwars op het collum mandibulae geplaatst

Langste diameter in lijn met een rechte die hoek van 10° maakt met het frontale

vlak

Lijnen van li en re convergeren nr posterieur nr het midden bij de voorrand vh fora-

men magnum

Gewrichtruimten bekleed met synovium

Nupie 't Olifantje

112

In rust

Kaakkop eerder posterieure locatie in kaakpan waarbij articularis tss kop en pan

Onderkaak in rustpositie of in habituele occlusie

meest posterieure en hoogste positie kaakkop in de pan

Mond openen

Eerste 2 à 3 cm rotatie

- Kaakkop draait in de onderste gewrichtsruimte

- Centrum rotatie achterbovenpool vd kaakkop

Verdere opening

- Translatie kaakkop verplaatst naar voor ~ palpeerbaar pre-auriculair

- Discus articularis ook nr voor op een proportioneel synchrone wijze

- Deze fase ~ beweging in de bovenste gewrichtsruimte

- Interincisale afstand kan tot 4 cm en meer verhoogd worden

Bij klassieke symmetrische mondopening complexe beweging synchroon li en re

Bij kauwen laterale bewegingscomponent mogelijk door de-synchronisatie

~ Kinpunt: slingerende ruimtelijke beweging

= fysiologisch bij articulatie

Vooral de kauwspieren maar ook de supra-hyoïdale en mondbodemspieren een rol

2. Afwijkende anatomie en functie 2.1. Varianten van occlusie en malocclusie Problematiek in de tandenboog en het onderliggende alveolaire bot

Andere afwijkingen door ongunstige proporties of relaties tussen de basale kaakbeen-

deren

Soms gaan deze terug tot vorm en functie afwijkingen vh omgevende skelet (schedel en

schedelbasis of wervelkolom)

Afwijking in de boven of in de onderkaak of in beiden uitgebreid spectrum aan afwij-

kingen in 3 dimensies

Meest frequent: malocclusies tgv afwijkingen aan tanden, tandenboog en processus al-

veolaris = dento-alveolaire afwijkingen

R/: orthodontie, soms met selectieve extracties of restauratieve tandheelkundige

behandelingen

Indien probleem dr onderliggende botstructuren = skeletale afwijkingen

R/: orthodontie en kaakcorrectieve chirurgie (orthognatische behandelingen)

Nupie 't Olifantje

113

2.1.1 Malocclusie zonder majeure afwijkingen in ruimtelijke verhouding tss de tandenbo-

gen

Afwijkingen in tandaantal (agenesie, extractie, trauma, tandretentie) en tandvorm

Functionele en esthetische gevolgen

Orthodontische of prothetische behandeling

Dento-alveolaire dysharmonie (relatieve microdontie – crowding)

Afzonderlijke erfelijkheid van tandbreedte en -lengte en van de afmetingen van de

processus alveolaris

Relatieve macrodontie: lengte processus alveolaris < som van de mesio-distale dia-

meters van alle tanden

- R:/ extracties van blijvende elementen noodzakelijk

Relatieve microdontie: diastemen tss de tanden

- R/:Tanden best orthodontisch verplaatst of aanpassingen met restauratieve

tandheelkundige technieken

Misvorming dento-alveolaire structuren secundair aan parafuncties of myofunctionele

afwijkingen

Macroglossie en microglossie

Spier dyskinesieën

Neuromusculaire afwijkingen

R/: logopedische reëducatie of oorzakelijke behandeling van de aandoening

Orthodontie: standcorrectie

Frequent relaps

Schijnbare normocclusie wanneer ikv volledige occlusale rehabilitatie occlusie niet her-

ingesteld in CO (waarbij kaakkop enigszins nr voor in fossa articularis) maar in gefor-

ceerde CR (waarbij kaakkop maximaal nr achter en boven in de fossa articularis)

Na trauma, bij osteotomie, bij prothetisch herstel

Kan gepaard gaan met pijnen en disfuncties in het kauwstelsel

R/: uitgebreide restauratieve herstel verwijderen of uitgevoerde behandeling onge-

daan maken

Soms kan correctieve occlusale inslijping baat brengen

Juridisch verhaal en kostelijke herbehandelingen

Nupie 't Olifantje

114

2.1.2 Malocclusie dr afwijkingen in ruimtelijke verhouding tss de tandenbogen of de kaken

Tandenbogen ruimtelijk niet steeds optimaal tegenover elkaar

Vaak doordat antagonistische kaakbases onjuist onderling gepositioneerd zijn

Natuurlijke compensaties tandknobbels passen steeds in de antagonistische groeven

Modellerende krachten ~ tong en de wang- en lipmusculatuur

Creëren functionele goot die de tandenbogen naar elkaar brengt

Basis beenderen ruimtelijk een continue variatie van onderlinge afwijking Occlusie discontinue variatie

Voorachterwaarts: tandknobbels intercuspideren met elkaar volgens een discontinue

reeks van telkens 7 mm (=gemiddelde breedte van 1 cuspide)

Indeling:

- Geringe retro-positie: 1 knobbel afwijking - variant van het normale

- Ernstige terugligging: 2 knobbels malocclusie

- Zeer ernstig retro-positie: 3 knobbels - het "vogel"-gezicht

Classificatie volgens Angle

Opzet: afwijkende tandenboogrelatie in sagittale richting typeren

Doorslaggevend is positie van de eerste molaren = pijlers vd occlusie

- Klasse I relatie of normocclusie: tandenbogen passen normaal op elkaar

- Klasse II of distocclusie: positie vd ondermolaren meer nr posterieur tov de bo-

venmolaren

- Klasse III of mesiocclusie: ondertandenboog relatief nr voren verplaatst

Begrip van klasse II of klasse III occlusie uitgebreid naar de relatieve sagittale

verhouding tss kaakbeenderen: klasse II en Klasse III kaakrelatie ~ onderkaaks-

retrognathie en onderkaaksprognathie

Meestal malocclusies corrigeerbaar dr uitsluitend een orthodontische behandeling

Groeistimulatoren

Uitneembare of vaste apparatuur

Brackets

R/ beginnen op relatief jonge leeftijd

Als te groot vr uitsluitend orthodontische behandelresultaten of als faciale estheti-

sche beschouwingen meespelen gecombineerde orthodontisch-kaakchirurgische aan-

pak (minderheid)

Nupie 't Olifantje

115

Voor optimale resultaten beslissingen mbt R/ vóór de puberteit 1ste consult bij de

orthodontist vóór definitieve hoektanden doorbreken (8-9 j)

Opmerking:

Om vr vergoeding in aanmerking te komen moet aanvraag bij ziekenfonds ingediend vr 14j

Groei op deze leeftijd nog niet voltooid kan bijgestuurd worden

Er kan enkel raming gemaakt worden over het waarschijnlijke eindresultaat zonder en

met behandeling

Voorbereiding

KO

Fotografische documentatie

Studie van de tandenbogen op gipsmodellen

Analyse van röntgenbeelden (2D en 3D)

Te wachten groei inschatten ~ leeftijd, geslacht, aard van de afwijking, familie-

anamnese, polsfoto, botscan

Parameters in de tijd gevolgd, ook na R/ om de stabiliteit van het resultaat te bewaken

Follow-up

2.1.2.1 Occlusie afwijkingen in de sagittale richting

a De Klasse II occlusie – onderkaakretrognathie

Onderkaak staat dorsaal tov bovenkaak

Quasi nooit dat bovenkaak te ver nr voren

In 2 groepen onderverdeeld

Subdivisie 1

"Long face syndrome"

Ondertandenboog minimaal één tandknobbel méér naar posterieur gesitueerd dan bij

normale occlusie

Asrichting vd bovenfronttanden ofwel juist ofwel naar vóór gericht (pro-alveolie)

Egressie vd onderfronttanden

Onderlip tussen de onder-en de bovenincisieven

Ondersnijtanden groeien verder uit tot zij terug contact maken mstl met de gingiva aan

de palatinale zijde vd bovensnijtanden

Gelaatsmorfologie: terugliggende kin en prominent neuscomplex, bij verhoogde vertica-

le afmetingen van de middenste en onderste gelaatsverdieping

Maxilla hoog en smal, onderkaak ligt terug

Hoog ogivaal gehemelte met slechte neusademhaling (adenoid facies)

Vooral bij de ernstige vormen dreigt ademhalingsgingivitis en voortijdig tandverlies dr

parodonale afbouw in het bovenfront

In de kinderjaren vaak fronttandtraumata

Nupie 't Olifantje

116

Subdivisie 2

"Short face syndrome"

Ondertandenboog minimaal één tandknobbel méér naar posterieur

Asrichting vd bovenfronttanden, althans vd centrale, is verticaal (steilstand) of nr lin-

guaal

Onderlip vóór de bovensnijtanden en drukt deze naar achter bovenfronttanden

bedekken onderste volledig

In de ernstige gevallen bijten zij op de vestibulaire gingivale rand vd onderincisivi

Uitgegroeide onderfronttanden vaak aanleiding tot traumatische palatumbeet

Bovenkaak is weinig hoog maar breed

Bij de bestaande onderkaakretrognathie ook de transversale verhoudingen dusdanig dat

diepe beet ontstaat

Onderkaak endognathe positie tav bovenkaak "Deckbiss"

Onderkaakhoek is recht

M. masseter is dik

Gelaatsmorfologie: terugliggende kin met diepe labiomentale plooi, verticale afmetin-

gen in het midden en ondergelaat erg gereduceerd

Traumatische palatum beet: mechanisch automutilerend en indicatie tot behandeling ~

voortijdig verlies van de bovenfrontanden dreigt

Raadplegen vaak ook voor kaakgewrichtsproblemen: grote kauwkrachten

Mstl dwangbeet

R/: bij meerderheid klasse II orthodontisch compenserend werken

Groeistimulatie van de onderkaak en/of groeiremming

Tandextractie in de bovenkaak

Vaste of losse orthodontische apparatuur

Bij extreme afwijkingen: correctieve kaakoperatie (samenwerking orthodontist en

kaakchirurg)

Tijdig beslissing nemen

Vóór de heelkundige ingreep decompenserende orthodontische behandeling (1,5j)

- Afstand tss tandenbogen wordt maximaal vergroot

- Tanden, ideaal opgesteld en de tandenbogen fraai uitgelijnd

Malocclusie tijdelijk!

Vervolgens operatieve kaakverplaatsing

Na ingreep compenserende orthodontische nabehandeling (3 maanden)

- streeft ernaar antagonistische tandenbogen optimaal in elkaar te laten occlude-

ren

- verhoogt ook de stabiliteit vd verplaatsing

Op lange termijn fase van contentie: bestendiging resultaat onder toezicht van or-

thodontist en chirurg

Volledige behandelduur: 2 jaar

Nupie 't Olifantje

117

Kaakoperatie bij klasse II afwijking in de onderkaak: verlengingsosteotomie

Vooral bij klasse II, 1 ingreep in = operatieve tijd ook repositie vd bovenkaak nr craniaal

b Klasse III afwijkingen – onderkaakprognathie / bovenkaakhypoplasie

Mandibula ventrale positie tegenover de bovenkaak

Hoofdzakelijk tot uiting bij de 1ste molaren en de snijtanden

Verhoudingen kunnen op prognostisch zeer anomalieën berusten

Skeletale klasse III dikwijls genetisch bepaald (Habsburgse kin)

Ook dr acromegalie of een laagliggende, volumineuze tong (macroglossie)

Orthodontisch zeer moeilijk of niet te corrigeren

Meeste indicaties voor een operatieve correctie

Andere: oorzaak: onderontwikkelde bovenkaak

Cheilognathopalatoschisis: pseudo-prognathie of pseudo-klasse III

Deze kaakrelatie ook raciaal aanwezig in het verre Oosten

Progene verhouding dr dwangbeet

Bij onvolledig dichtbijten onderkaak ongeveer normale verhouding tegenover de bo-

venkaak, doch snijtanden in randbeet (edge-to-edge)

Om molaarcontact mogelijk te maken onderkaak met nr voor afglijden onderin-

cisivi gaan ventrale positie innemen

Prognose veel gunstiger

DD berust mstl op teleradiografisch onderzoek en vereist grondige specialistische ken-

nis elke gekruiste stand van de snijtanden als een potentieel ernstige afwijking! aan-

zien doorverwijzen nr specialist in de orthodontie

Kruisbeet van één of meer snijtanden heeft zeer gunstige prognose

Correctie reeds in enkele weken

Bij ernstige boven/onderkaak malrelatie: correctieve kaakchirurgie noodzakelijk

Decompenserende orthodontische voorbehandeling

Dan onderkaak in lengte gereduceerd of bovenkaak naar ventraal verplaatst

Soms ingreep in beide kaken gecombineerd (combinatie-osteotomie na overleg tss

orthodontist en chirurg)

!Cave: Indien geen voorafgaandelijk multidisciplinair overleg en er met compenserende or-

thodontie gestart werd problemen

Nupie 't Olifantje

118

2.1.2.2 Occlusie afwijkingen in verticale richting

Vaak een onderdeel van afwijkingen in de sagitttale of dwarse zin

Soms zelfs bij normocclusie toch een verticaal probleem

Mondademhalers: hoog midden en onder gelaat waarbij in rust de lippen het tand-

vlees onvoldoende bedekken

Disfunctioneel lip gedrag (lipincompetentie) en ademhalingsgingivitis en parodon-

titis

(Boven-) kaakrelocatie kanuitkomst brengen

Ingedeeld in de open beet en de diepe beet

a Open beet

Occlusie slechts tussen een of enkele tandknobbels, elders geen contact

Anterieur vs posterieur

Symmetrisch vs asymmetrisch

= dentale misvormingen kunnen uiting zijn van totaal uiteenlopende en prognostisch

afwijkingen

Skeletale vs dento-alveolaire open beet

D/: KO en teleradiografie van het gelaatsprofiel

Dentale of dento-alveolaire open beet

Dr interpositie tss de frontale tandenboog

Langdurig gebruik van een fopspeen, duimzuigen, infantiel slikpatroon

Correctie dr afleren vd verkeerde gewoonte

Soms nuttig gewone fopspeen te vervangen door een NUK-fopspeen volgens Balters

- Speciale vorm beïnvloedt positie van de tong

Duimzuigen niet meer na de leeftijd van vijf jaar

- Niet zelden affectief trauma aan de basis

- Aandacht vr deze factor

- Hulpmiddeltjes (+/- succes): duim insmeren met mosterd, handschoen zonder

vingers

- Gespleten gehemelteplaatje: onmogelijkheid vacuüm id mond te verkrijgen, maakt

het zuigen oninteressant

Infantiel slikken: tong tijdens slikken tss tandenrijen

In de frontstreek

Soms lateraal in een posterieure zone van de tandenboog

Bij frontale open beet is slikken onmogelijk wanneer geen afsluiting dr de tong

Wat is oorzaak en wat gevolg?

Nupie 't Olifantje

119

Slikpatroon moet afgeleerd worden vr correctie

Logopedische behandeling

Dragen van een gespecialiseerd orthodontische plaatje

(vaak beiden nodig)

Skeletale open beet

Kan aangeboren zijn en progressief duidelijk worden in de jeugd

Vaak met secundaire musculaire adaptaties van tong en periorale musculatuur

Of gevolg van primaire spierdisfuncties

Oorzaak en aard vh tonggedrag bepalen stabiliteit vd chirurgisch orthodontische R/

R/: naast orthognatische aanpak ook functionele spierreëducatie + heelkundige cor-

rectie vd kaakstand

Mstl enkel in bovenkaak

- Kantelingsosteotomie op niveau Le Fort I

Soms gecombineerde boven- en onderkaaksosteotomie

Langdurige follow-up en gebruik van contentie middelen ~ gevaar vr relaps

Andere skeletale open tgv fractuurgenezing in een ongunstige stand

R/ best kort na de consolidatie om natuurlijke dentoalveolaire compensaties te beper-

ken

Uitkomst steeds gunstig

b De diepe beet

Diepe beet of schaarbeet bij forse afwijkingen dwars en sagittaal in de kaak-en tan-

denboogrelatie

R/ = als hoger beschreven.

Dr geringe afmetingen van de tanden en van de processus alveolaris

Dr amelogenesis imperfecta

Dr extreme attritie bij bruxisme (zie verder)

Dr agenesis

Dr verlies van verticaal afsteunende tanden bij een partiële betanding

R/: prothetisch restauratief herstel

Nupie 't Olifantje

120

2.1.2.3 De occlusie afwijkingen in de dwarse richting

Mstl symmetrisch

Onderdeel van de sagittale en verticale afwijkingen

In R/ daarvan ook een dento-alveolaire of skeletale correctie in dwarse zin

Minder frequent asymmetrisch id breedte ~ unilaterale afwijking in voorachterwaartse

en verticale afmeting in kaakbeen en tandenboog

Vaak aangeboren, soms verworven (unilaterale hypplasie bij eerste kieuwboogsyndroom,

of post subcondylaire fractuur – unilaterale hyperplasie of projectie, bij plagiocephalie,

of condylaire hyperplasie)

Asymmetrische kruisbeet: onderkaak occludeert normaal aan één zijde , maar projec-

teert lateraal van de boven tandenrij aan de andere zijde

Wanneer afwijking ° vr groeispurt: gekanteld occlusievlak met sterke natuurlijke den-

toalveolaire compensaties in de dwarse richting

R/: gecombineerde orthodontische chirurgische aanpak

Landurige preoperatieve orthodontieperiode ~ dentoalveolaire compensaties ophef-

fen

Chirurgische ingreep op boven én onderkaak om de breedte skeletaal te corrigeren

Langdurige postoperatieve orthodontische behandeling, met compenserend opzet

2.2. Afwijkingen in articulatie Het kauwstelsel is een orgaansysteem met vele mogelijke parafuncties

2.2.1 Klemmen – trismus -ankylostomie

Verhoging activiteit in de kauwspiermusculatuur rusthoogte kan teloorgaan en ver-

hoogde contacttijd tussen de tandenbogen kan °

Oorzaken: zeldzaam optredende tetanie (tetanus, neurologische afwijkingen, hypocal-

ciemie), verhoogd stress niveau, gedragsstoornissen

Normaal enkel contact tss tandenbogen bij slikken en kauwen: nauwelijks 3 min/24u

Als langdurige of permanente contactpositie: kan oplopen tot 24u/24u

Vaak met verhoogde basistonus in de musculatuur: klemgedrag, clenching, trismus

Bij D/ ankylostomie tgv fibreuze of benige bewegingsbeperking vh kaakgewricht over-

wegen

Intra-articulaire ankylose: bv na calcificatie van posttraumatische haemarthrose

Extra–articulaire ankylose: bv dr postraumatische fibrotische vergroeiing tss kroon-

uitsteeksel vd mandibula en de arcus zygomaticus

Nupie 't Olifantje

121

2.2.2 Bruxisme

Bij stress ° motorische activiteit peri-oraal

Meer of minder eten (boulimie, anorexie)

Nagelbijten

Meer onwillekeurige spieractiviteiten: grimassen, tics

Onwillekeurige bewegingen met de onderkaak terwijl tandenbogen in occlusaal con-

tact

Slijtfacetten worden meer uitgebreid

Cuspiden gaan teloor door de attritie

Glazuur slijt weg dentine en zelfs pulpakamer met secundaire dentine afdichting

zichtbaar

In extreme situaties tandkronen tot op het niveau van de gingiva afslijten ~ beethoogte

volledig teloor

Ook gedurende de slaap

Storende geluiden geproduceerd

R/

Aangepaste zachte opbeetplaat

Aanpassingen in het levenspatroon

Prothetisch herstel afgesleten dentitie vaak vroegtijdig teloor

2.3. Afwijkingen in kaakgewrichtsfunctie 2.3.1 M.P.D.: Myofasciaal Pijn Disfunctie syndroom

70% vd bevolking ooit in zijn leven pijn en functiebeperking in het kaakgewricht

Mstl op adolescente leeftijd

Zeldzaam op oudere leeftijd

Gemutileerd onvolledig restgebit occlusale afsteuning niet langer optimaal

Meer bij dames

Pijn gegenereerd in de kauwspieren

Pijn gesitueerd in de fibreuze structuren en spierinserties of in het kaakgewricht

Spiergroepen

- Actief overbelast bij onwillekeurige beweging hypertonie verzuren chroni-

sche kramptoestand

- Pijn uitgelokt dr selectieve druk op spier (Valleïx punt) of dr spier langdurig aan

te spannen bij een welbepaalde (challenge test)

Fascia

- Selectieve drukpijn bij insertie kauwspier: bv m. masseter ~ onderrand arcus zy-

gomaticus intraoraal of over tuberositas masseterica extraoraal

Nupie 't Olifantje

122

Kaakgewricht

- Bij beweging kaakkop en kin naar voor en heterolateraal

- Bij druk op het laterale gewrichtskapsel, meer bepaald vlak achter kaakkop en

voor de tragus in de regio vd bilaminaire zone van de meniscus articularis (n. au-

riculotemporalis)

Laatste situatie: vaak jonge patiënte: episodes waarbij zij een luide knap (click) in het

homolaterale oor waarneemt

Geluid min of meer intens

Bij het begin van de mondopening

Herhaalt zich soms voorspelbaar bij aanzet van de mondsluiting = reciproque click

Mond soms moeilijk open ~ niet aangetast kaakgewricht moet beweging initiëren dr kin

af te laten wijken nr de aangetaste zijde pijnlijke click opgewekt kin weer nr de

middellijn mond verder openen

Omgekeerd bij sluiten vd mond: eerst kin nr gezonde zijde waar kaakkop weer nr poste-

rieur transfereert nadien click in aangetast kaakgewricht en ook daar kaakkop vrij

uit blokkage deze kan weer nr posterieur id gewrichtspan glijden

= IDJ: Internal Derangement of the Joint

~ Disfunctie van de meniscale structuren in het temporomandibulaire gewricht

Meniscus bij aanvang reeds in een afwijkende positie voor en mediaal vd kaakkop in

rustpositie interfereren met de translatie vd kaakkop bij mondopening

Aanspannen openingsmusculatuur ° relatieve onderdruk in de achterste bovenste ge-

wrichtsspleet meniscus nr posterieur gezogen/geperst openingsknap

2de fase: de nr posterieur verplaatste meniscus interfereert met de terugkeer van de

kaakkop in de pan sluitingsknap

Soms verplaatst meniscale weefsel massa zich niet meer

Onvermogen mond > 3cm te openen (rotatie fase) closed lock

OF onvermogen om mond weer te sluiten

Bij blokkade stadium van MPD verhoogd

Niet onfrequent

Nupie 't Olifantje

123

R/

Uitleg

Advies

- Click niet uitlokken

- Frequenter en minder langdurig eten

- Zachte voeding met beperkte afmetingen verkiezen

- Voornamelijk aan de aangetaste zijde kauwen

- Geen kauwgom

- Niet op de nagels bijten

- Ontspannen naar bed gaan

- Niet op onderkaak steunen bij het slapen

Fysiotherapeutisch advies

- Proberen mond te openen met de kin in de middellijn

- Mond moet aanvankelijk niet verder open dan 3 cm M.I.I.D. (Maximal InterInci-

sal Distance)

Tong kan daarbij naar achter krullen om protrale bewegingscomponent te vermij-

den

Fysiotherapeutische hulp

Soms behandeling met een kunststoffen opbeetplaat

Prothetische rehabilitatie van het gebit helpt zelden

Uitzonderlijk orthodontisch – kaakchirurgische correctie

- Bijna nooit ingreep op het kaakgewricht

- Zelden gewrichtsspoeling

- Hoogst uitzonderlijk meniscusrepositie en kapselreving

Na enkele jaren wordt deze pijnlijke disfunctie spontaan minder intens en storend ~

natuurlijke adaptatiemechanismen

Transiënte fase in weke delen degeneratie (verwant aan arthrosis deformans)

Nupie 't Olifantje

124

2.3.2 Luxatie en subluxatie van het kaakgewricht.

Zelden luxatie vd kaakkop vr de eminentia articularis (soms bij maximale pondopening of

bij een trauma op de mandibula)

Kaakkop buiten de gewrichtspan in de temporale fossa evt gewrichtskapselbeschadi-

ging

Dr daarop volgend spierpasme in de kauwspieren wordt kaakkop gefixeerd en is sponta-

ne reductie onwaarschijnlijk = echte luxatie

Wanneer patiënt dr manipulatie de kaakkop zelf kan reponeren = subluxatie

Mstl hulp nodig van een arts

Na toediening van regionale infiltratie anesthesie of onder algemene anesthesie ma-

nuele reductie

Raadzaam om bij deze handeling de beide duimen met een gaas te omwikkelen voor-

dat zij op de occlusievlakken vd posterieure ondermolaren druk nr caudaal en nr pos-

terieur gaan uitoefenen

Bij herhaald terugkerende luxaties: tijdelijke elastische intermaxillaire fixatie nuttig

Bij recurrente luxatie kan een ingreep op het kaakgewricht dit verder voorkomen