Sténose digestive et Maladie de Crohn

Séminaire du 30/03/12 Rafaële Dadoun

Un cas clinique

l  Mr H, 30 ans l  Maladie de Crohn connue depuis 2001 avec atteinte

iléale inflammatoire l  Une deuxième poussée en 2003 nécessite la mise

sous Imurel avec un bon résultat l  Imurel arrêté en 2008 l  En Février 2011 : diarrhée, douleurs abdominales

évoquant un syndrome de Koenig suspicion de sténose du grêle

Quelle est l’histoire naturelle de la sténose ?

De l’inflammation à la fibrose l’évolution naturelle de la sténose

1.  La sténose est l’aboutissement habituel de la lésion inflammatoire de la maladie de Crohn

2.  Inflammation et fibrose sont fortement corrélées

0

20

40

60

80

100

0 60 120 180 240 months

Cum

ulat

ive

prob

abili

ty %

penetrating

inflammatory stricturing

Patients at risk : 2002 552 229 95 37

Survenue des complications au cours de la maladie de Crohn

Cosnes J et al. Infl Bowel Dis 2002 Survie sans complication intestinale perforante

Survie sans complication intestinale

0 100 200 300 400 months

Survie sans complication intestinale perforante Survie sans complication intestinale

Colonic location (L2)

penetrating

stricturing

inflammatory

Cosnes J et al. Gastroenterology 2011

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Sur

vivi

ng

0 100 200 300 400 months

Ileal location (L1)

penetrating

stricturing

inflammatory

Lichtenstein GR et al. Am J Gastroenterol 2006

Inflammation et fibrose sont positivement corrélées

Zappa M, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:984–93

Comment faire le diagnostic ?

Clinique l  Asymptomatique

l  Obstruction partielle : syndrome de Koenig (douleur PP, épigastrique, météorisme et sensation de blocage des gaz, débacle gazeuse ou fécale)

l  Syndrome occlusif (douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz)

absence de parallélisme entre la présence d’une sténose, sa sévérité anatomique et son expression clinique

Imagerie

Sensibilité

Spécificité

Échographie TDM IRM

Panés J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:125-45

Revue systématique : études prospectives, avec bras de référence, n ≥ 15 patients

TDM : Signes associés à l’inflammation et à la fibrose

Chiorean MV et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2541–50

Signes inflammatoires •  Epaisseur pariétale •  Rehaussement pariétal •  Signe du peigne

Signes de fibrose •  Sténose !

Signes IRM corrélés à l’inflammation / à la fibrose Signes IRM Fibrose

Zappa et al. Punwani et al. Epaisseur pariétale + + Intensité du rehaussement pariétal + - Aspect du rehaussement pariétal + + Signe du peigne + - Sclérolipomatose - Non évalué Adénopathies - -

Zappa M et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:984–93 & Punwani S et al. Radiology 2009;252:712-20.

Signes IRM Fibrose Zappa et al. Punwani et al.

Epaisseur pariétale + - Intensité du rehaussement pariétal + - Aspect du rehaussement pariétal - + Signe du peigne + - Sclérolipomatose - Non évalué Adénopathies - -

EntéroIRM : sténoses avec signes inflammatoires

Images Magaly Zappa, Beaujon

EntéroIRM : sténose sans signe inflammatoire

Images Magaly Zappa, Beaujon

Comment traiter ?

Possibilités thérapeutiques l  Traitement médical

l  Anti-inflammatoires

l  Traitement chirurgical l  Résections l  Stricturoplasties

l  Traitement endoscopique l  Dilatation au ballonnet l  Prothèse extractible

l  Traitement ne concerne que sténoses symptomatiques

l  Sténoses inflammatoires Traitement médical l  Sténoses fibreuses Traitement chirurgical

ou endoscopique

Traitement : sténose inflammatoire l  Poussée iléale modérée (CDAI : 220-450) : Budésonide

l  Efficacité par rapport au placebo Otley et al (2005), Cochrane Database Syst Rev

l  En cas de l  échec du Budésonide, l  poussée plus sévère (CDAI>450), l  syndrome occlusif, corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse (1 mg/kg/

jour d’équivalent prednisone) après avoir éliminé un sepsis intra-abdominal (abcès, péritonite)

Caprilli et al (2006), Gut l  Infliximab : débattu

Traitement endoscopique ou chirurgical en fonction des caractéristiques de la sténose

Endoscopie Chirurgie

Accessible en endoscopie Non accessible

Anastomotique De Novo

Axiale ± angulaire Non cathéterisable

Unique Multiple

< 6 cm > 6 cm

Absence de complications Complications / abcès, fistules

Ú Indication de choix du traitement endoscopique = sténose anastomotique cicatricielle (courte, unique, axiale)

Conditions requises pour dilatation endoscopique

•  Préparation colique au PEG® prudente

•  Au mieux, en salle de scopie avec opacification de la sténose

•  Ballonnet à usage unique introduit à travers la sténose

•  diamètres disponibles variables 9 - > 20 mm

Dilatation endoscopique au ballonnet

Dilatation endoscopique des sténoses Auteur n % st. anas-

tomose Succès

Court terme Récidive

Symptom. (mois) Complications

(perfor.)

Blomberg 1991

27 100% 85% 33% (19) 15% (7)

Couckuyt 1995

55 62% 90% 62% (34) 11% (11)

Raedler 1997

30 NS NS 53% (12)

NS

Sabaté 2003

38 68% 84% 63% (60)

9%

Thomas-Gibson 2003

59 95% NS 41% (29) 2%

Morini 2003

43 72% 79% 42 (64) 6% (0)

Singh 2003

17 24% 96% 76% (18) 10%

Ferlitsch 2006

39 59% 95% 69% (36) 4% (3)

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

% p

ts s

ans

rech

ute

Pts à risque 32 17 15 7 4 2 2

Dilatation hydrostatique Expérience Saint-Louis - Beaujon (1)

Étude rétrospective, n=38 Probabilité de non rechute après 1 séance

mois

Sabaté JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409 Grade C

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

% p

ts n

on

op

éré

sDilatation hydrostatique

Expérience Saint-Louis - Beaujon (2) Étude rétrospective, n=38

Probabilité d’éviter la chirurgie

Pts à risque 32 17 15 7 4 2 2

mois

Sabaté JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409 Grade C

-  La MC se complique de façon quasi-inéluctable de sténose ou de fistule (la fistule est souvent une complication de la sténose)

-  Inflammation et fibrose sont fortement corrélées

-  Reconnaître la part inflammatoire dans une sténose de Crohn

-  Retentissement clinique variable asymptomatique è occlusion

- Etant donné la difficulté de distinguer clairement la composante fibreuse, il est admis qu’en présence de signes inflammatoires, un traitement médical peut être proposé

En conclusion…