Sterile precaution in Orthopaedic Surgery

นพ.ณพชาต ลมปพยอม น.ส.พชรา ตลยาศนพงศ รศ.นพ.ไพรช ประสงคจน

การตดเชอบรเวณแผลผาตด โดยเฉพาะอยางยงในทางออรโธปดกส นน มผลเสยทตามมามากไมวาจะเปนการเพม morbidity ตอผปวย หรอคารกษาพยาบาลทตองเพมตามมา ปจจบนทภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย การผาตดสวนใหญ เปน elective case และเปน clean surgery เชนการผาตดเกยวกบ Total joint replacement และ Spinal reconstruction รวมไปถงการใส Implant ชนดอน ๆ เชน fracture fixation

ซง Instrument เหลาน เปนของแปลกปลอมตอรางกาย รางกายกจะพยายามก าจดออกดวย Inflammatory process แมวาเครองมอเหลานจะท าจากวสดทม Reaction นอยแตกไมไดหมายความวาจะไมม reaction เลย ซงท าใหคนไขทางออรโธปดกสมความเสยงตอการตดเชอ

“ It will make no sense to use antibiotic as preventive medicine” ถงแมวา ปจจบนจะมการศกษา และมการให prophylactic antibiotic อยางแพรหลาย โดยทรายงานสวนใหญจะยนยนวาสามารถจะลดภาวะ Post operative infection ได แตกไมไดทงหมด ดงนนการให Prophylactic antibiotic จงไมไดหมายความวา ศลยแพทยจะสามารถลดความใสใจในเรอง sterile precaution ได การปองกนโดยให Antibiotic เปนการแกทปลายเหต เพราะเมอเชอโรคเขาสรางกายแลวกจะไปจบกบ Foreign material (Surface of implanted material) พรอมกบสรางเกราะปองกนตนเอง (Biofilm) ขนมา ซงเมอสราง Biofilm ไดสมบรณแลวรางกายจะก าจดเชอ Bacteria ออกไดยากมาก หรออาจกลาวไดวาไมสามารถก าจดได หนงในสาเหตทส าคญคอ antibiotic จะไมสามารถทะล Biofilm ได การแกไข Post operative infection ในกรณนเกอบทงหมดจะตองลงเอยดวยการตองน า implant ออก เครองมอเหลานบางชนดราคาสงมาก บางชนดราคามากกวาหนงแสนบาท เมอรวมคาใชจายจาก คาหองรกษา คาหองผาตด คายา และอนๆ ทตองเพมขนเมอม Post operative infection จะพบวาสงมาก ในบางกรณการแกไขอาจจ าเปนตองมการผาตดซ าอกหลายครงเพอรกษาภาวะตดเชอน บางรายอาจจะถง limb amputation หรออาจเสยชวต ได ดวยเหตผลดงกลาวแพทยผดแลรกษาและบคลากรทเกยวของจ าเปนตองเขา ใจถงหลกการเบองตนของการปฏบตตวเพอลดโอกาสของการตดเชอเหลาน ใหมากทสด

Wound Infection เกดจาก bacterial contamination ในแผล อตราการตดเชอเปนสดสวนกบ

- จ านวน bacteria - ชนดของ bacteria

- การผาตดทใน mucous surface - การมภาวะตดเชอในรางกายกอนผาตด

- การใช prosthetic implant

และยงขนกบ risk factor อกหลายอยาง เชน malnutrition, metabolic disease เชน DM immunosuppression, Colonization and translocation of GI tract, Poor perfusion , Poor surgical technique. Elek และ Conen ไดท าการทดลองฉด Staphylococci เขาในผวหนงอาสาสมครพบวาถามเศษไหม (Silk stitch) อยดวยแลวจะท าใหเกดการตดเชอทผวหนงไดโดยใช Bacteria ทจะท าใหเกดการตดเชอในจ านวนทนอยกวาผวปกต ถง 10,000 เทา แสดงวาการมสงแปลกปลอมอยในรางกายมผลท าใหรางกายเพมความเสยงตอการตดเชอจรง

Bacteria

โดยปกต intact epithelial surface จะเปนตวปองกนการตดเชอ bacteria แต barrier นถกท าลายทนทโดยการผาตด สวนแหลงทมาของ bacteria นนมาไดจากหลายทาง ในทางศลยกรรมทวไปอาจมาจาก Visceral organ หรออนๆ แตในทาง Orthopedic Surgery พบวา 98% ของ orthopedic infection นน contaminated organism สวนใหญมาจากในอากาศ โดย 30% ของเชอจะตกลงจากอากาศใสแผลโดยตรง ทเหลอจะตกลงไปอยบนผาปผาตดและเขาสแผลในทสด จากนน Bacteria จะเกาะตด (adhesion) กบ biomaterial และ damaged tissue surface ซงเปนขนตอนแรกของการ colonization เมอเกดการเกาะตดแลวเชอสวนใหญจะอยใน biofilm slime layer ทเกาะตดอยกบผววสดซง biofilm จะเปนเกราะปองกน bacteria ออกจากสงแวดลอมตาง ๆ

Wound infection rate after general surgical operation Clean 1-2%

Clean-contaminated <10%

Contaminated 15-20%

Dirty <40%

Pathogenesis of biomaterial-centered resistant infection

โดยปกตเมอมการ contamination ของเชอโรคเขาสบาดแผล เชอเหลานนจะถกท าลายโดย host defence system ยกเวนในกรณทมปจจยตอไปน ไดแก เชอโรคปรมาณมาก ภาวะภมคมกนผดปกต การบาดเจบของผวเนอเยอ มวสดแปลกปลอมในแผล และเนอเยอบรเวณนนขาดเลอดไปเลยง ซงจะท าใหการท าลาย Bacteria ท าไดไมด

ขนตอนการเกดการตดเชอในภาวะทม biomaterial – foreign body สามารถสรปไดดงน (ภาพประกอบ)

1. Bacteria เขาสบาดแผล

2. Bacteria เกาะตดกบผวของวสดหรอสงแปลกปลอมตางๆ และอาจไดประโยชนจากผลของ Antiphagocytic effect ของ biomaterial จากนน Bacteria จะเรมสราง biofilm ซงจะยงปองกนตวมนเองจาก Phagocytic uptake และ non-immune antibacterial serum factor

3. เมอ Colony ของ Bacteria มขนาดใหญขน การท างานของ ion-exchange ใน Glycocalyx จะยงปกปองตว Bacteria จากยาปฏชวนะ และ antibody ตางๆ

4. อาจมการกระตนเชออนหรอ opportunistic infection ท าใหเปน polymicrobial infection

5. มการท าลายกระดกและเนอเยอขางเคยง

Molecular mechanism of Microbial adhesion

Surface adhesion ของ bacteria ขนอยกบลกษณะทางกายภาพของ bacteria-fluid interface และ substratum ของทกผวของวสด เมอสมผสกบ biological environment จะเกดภาวะม film ของ glycoprotein จาก albumin, fibronectin และ fibrinogen ในชวงแรก bacteria จะเกาะตดทผวดวย Van-der-Waal’s force จากนนจะเรมม hydrophobic interaction กบผววสด. นอกจากน Barteria หลายชนดยงผลต extra capsular polysaccharides และ glycoprotein component (Glycocalyx, slime , adhesive , fimbriae) ขนมาหมตวเองเอาไว

Type of cell –to-surface interaction

Class 1: physical force , particle changes Van der wall’s force และ hydrophobic interaction

Class 2: non-specific chemical binding ตอผววตถ, bacteria อน ๆ หรอ tissue โดย covalent, polar หรอ hydrogen bonding

Class 3: Specific bacteria receptor to surface protein ligand interaction จาก bacteria receptor surface molecule + Extracullular polymers : the glycocalyx slime and biofilm

Biofilm

ภายหลงจาก bacteria เรมแบงตวและเขาไปเกาะในบรเวณแผลภายใน 3-4 ชม. ถามภาวะเหมาะสม bacteria จะสราง polysaccharide polymer Exopolymer นจะเพมการ adhesion ตอผววสดและกระตน cell อน ๆ ใหมาเกาะตด ซงน าไปส polymicrobial infection

นอกจากนน biofilm slime จะ resist ตอ host defense โดยรบกวน phagocytosis , การรบรของ antigen presentation และลดประสทธภาพของ antibiotic, antibody และ phagocyte cell

Bacteria และ biofilm อาจถกท าใหกระจายโดยแรงตาง ๆ ท าใหเกด distant abscess หรอ septic hematogenous emboli ซงน าไปส distant seeding , secondary infection , exotoxin production และ Septic shock

ในแงของ antibiotic resistance กบ biomaterial พบวา bacteria ทเกาะตดกบ polymer จะเพม resistance ตอ antibiotic มากกวา bacteria บน metal surface

ภาพ Electron microscope ของผววสดทตดเชอ และ Biofilm

การระมดระวงปองกนแบงไดเปน 3 สวนคอ การเตรยมผปวย การเตรยมบคลากร และ หองผาตด

การเตรยมผปวย

รางกายของมนษยเปนพาหนะของ bacteria หลายชนด การเตรยมรางกายผปวย เปนสวนหนงของการปองกนการตดเชอขนพนฐาน เรมตนตงแตการอยโรงพยาบาลกอนผาตด ถาระยะเวลาการอยโรงพยาบาลสนพบวาชวยลด pathogenic bacteria บนผวหนงและในชองจมก (nasal carrier state) (S.Aureus)

ผวหนงแมวาจะเปน barrier ทด แตวาตอมไขมน และรขมขน เปนทอาศยของ bacteria ทดเชนกน ผปวยสามารถเปนพาหะน าเชอเขาหองผาตดได ดงนนควรอาบน าดวย antiseptic soap ในวนกอนผาตดและ 2 ชม. กอนผาตด การอาบน าดวย hexachloraphane มใชอยางแพรหลายใน

สวเดน สวนทจะผาตดใหหอไวดวยผาสะอาด กอนไปหองผาตดผปวยควรลางเครองส าอางออก, ถอดเครองประดบทกชนและเปลยนเสอผาเฉพาะทจะเขาหองผาตด การโกนขนบรเวณผาตดควรท าในหองเตรยมคนไขเทานน เพราะหากท าทหองผปวยแผลทเกดจากการโกนขนสามารถ contaminate โดย room air ได ในหองผาตดสวนทจะท าการผาตดจะใช alcohol-base detergent เชน chlorhexidive หรอ povidone –iodine ฟอกอกครง และตองเชดใหแหงเพอปองกนอนตรายจากเครองจไฟฟา

การเตรยมตวของบคลากร

บคลากรทม skin lesion เชน paronychia หรอมการตดเชอ เชน upper respiratory tract infection ควรหลกเลยง การเขาในหองผาตด เสอผาชดท างานจากภายนอกโดยเฉพาะทเปน nylon จะม bacteria เกาะอยเพราะวาม static electricity ดงนนควรใสเฉพาะชดชนในทจ าเปนอยใตชดเขาหองผาตด ไมควรสวมทบกางเกง, กระโปรง หรอเสอท

ใสมาจากภายนอกแลวเขามาภายในหองผาตด รวมถงไมควรใสชดท างานในหองผาตดไปเดนดานนอกโดยมเสอ Gown คลมทบ และควรถอดเครองประดบ เชน สรอยขอมอ ก าไล และแหวน ออกกอน

Skin desquamation เกดสวนใหญทครงลางของรางกาย การเปลยนมาใสชดผาลนนชวยลด

จ านวน bacteria ได รบนผาฝายมขนาด ~ 100 m แต skin scale มขนาดเพยง 5-60m ดงนน เสอผาฝายไมใช barrier ทด การศกษาพบวาบคคลอาจม particle ออกจากรางกายไดมากถง 100,000-300,000 particle ตอนาท และ microorganism 3,000-5,000 ตอนาทขนกบกจกรรมทท าและเสอผาท

สวม

ดงนนเสอกางเกงทใสควรม elastic cuff ทแขนและขา พบวาชวยลด bacterial count ได 47%

ลกษณะของหมวกคลมเขาหองผาตด ควรจะตองคลมใหเรยบรอย โดยเกบผมทงหมดเขาภายในถาเปนไปไดควรใช head cover ทคลมแลวปดสวนคางและคอทงหมด ผาคลมปากและจมก (mask) จ าเปน

อยางยงในการผาตดทม implant พบวาโดยเฉลยม bacteria 36 ตว / ค าพด 100 ค า จาก oropharynx จากรป ดานขวานาจะเปนการปองกนทดทสด

การลางมอกอนเขาผาตดใหปฏบตตามมาตรฐานใชเวลารวม 3-5 นาท โดย chlorhexidene soap หรอ povidone-iodine soap พบวา chlorhexidene soap มคณสมบตท broad spectrum และระยะเวลาทคงอยบนผวหนงมนานกวา povidone-iodine เมอเวลาผานไปมอของบคลากรทลางสะอาดแลวมโอกาสมเชอไดอกจากเหงอและผวภายในถงมอ

สวนผสม ใชงาน Chlorhexidene Alcohol 0.5% - Skin preparation - Cumulative effect (Hibiscrub) Aques 4% - Skin preparation - against gram +ve - Open wound - stable in presence of pus or fluid Povidone-iodine Alcohol 10% - Skin preparation - Broad spectrum

(Betadine) - Some Sporicidal activity Aques 7.5% - Skin prep - antifungal - Open wound

หองผาตด

Aerobiocontamination

ในป 1902 Koch กลาวไววา “ Probably we cannot expect to eliminate air contamination but certainly some day we should be able to bring this contamination down to more adequate level, and work in a dustless atmosphere”

หมายถง การปนเปอนของแผลผาตดโดย bacteria ทแขวนลอยอยในบรรยากาศของหองผาตด เชอเหลานเกาะอยกบฝนหรอเศษผวหนงจากรางกาย สวนใหญมาจากผวหนงของบคลากร ในบรรยากาศปกต bacteria และสารแขวนลอยตาง ๆ ในอากาศจะเคลอนทตลอดเวลา โดยมสาเหตจากการไหลของอากาศทมการเคลอนไหวโดยคนและสงของเกดเปน air turbulence ขน และการ

ปนเปอนของ bacteria ทไมไดมาจาก visceral organ พบวาสวนใหญมาจากบรรยากาศในหองผาตด สารแขวนลอยทมโอกาสปนเปอนสแผลผาตดมากมกมขนาดใหญกวา 10 micron และอตราตกลงมาเรวใน 1 ชวโมง ดงนนจ านวนคนในหองตองอยเทาทจ าเปนและไมเคลอนไหวเดนไปมาโดยไมจ าเปน รวมไปถงการเปดประตเขา-ออก กสามารถเกดการดดลมน าเอาบรรยากาศจากภายนอกเขามาในหองผาตดไดเชนกน

ในหองผาตดทไมไดมการถายเทอากาศอาจพบ bacteria ในอากาศไดถง 3000 colony forming unit (CFU) ตอตารางเมตร และถามการระบายอากาศทดจะชวยลดจ านวน bacteria เหลอ 200 CFU/m2 ในขณะทถาตดตงเครอง Ultra-clean-air อาจลด bacteia ไดเหลอ 10 CFU/m2 ซงหองผาตดแบบเดมนจะสะอาดทสดในตอนเชาทอากาศจากภายนอก หรอการเขาออก และเคลอนไหวของบคคลยงนอย ดงนนการจดล าดบคนไขเพอผาตดในแตละวน ควรพจารณาจดลกษณะการผาตดทสะอาดกอน เชนการเปลยนขอเทยม หรอการผาตดกระดกสนหลง โดยจดคนไขลกษณะนเขารบการผาตดกอนคนไขทมบาดแผลไมสะอาด รวม ถงไมควรจดคนไขทมแผลไมสะอาด หรอสกปรก เขาผาตดพรอมกบคนไขอนๆในหองขางเคยงเนองจากอาจเกดการแพรกระจาย เชอโดยผานทางบคคลากรทเดนไปมาระหวางทงสองหองได

การพฒนา Laminar-air flow นาจะเปนค าตอบทดของการควบคมการปนเปอนเชอโรคในบรรยากาศโดยอากาศภายนอกจะถกกรอง และ

pressurized และเปาลงมาในแนวตงจากเพดานอยภายในขอบเขตทกน ซง particle จากภายนอกกจะไมสามารถยอนเขามาในบรเวณผาตดได แตลกษณะดงกลาวเปนไปไดยากในทางปฏบตเพราะกระแสลมทเปาลงมา เปรยบเสมอนน าตกหากมอะไรมาขวางทางกจะเกด turbulence flow ขน ดงนน ไมควรมวตถหอยจากเพดาน, โคมไฟทใชตองออกแบบมาด นงผาตดหากท าได เชดอปกรณและพนใหสะอาดเสมอ

Surgical Skill

“ A good surgical technique is the best prophylaxis for infection”

เนอเยอทตายจากการผาตด, hematoma จากการหามเลอดทไมดเหลานเปนอาหารทดของ bacteria การเตรยมตวของศลยแพทยควรจะตองพรอมในทกดานทงรางกาย, ความรและเครองมอ

ในระหวางการผาตดเนอเยอทกชนดจะแหงจากผลของลมทเปามาและความรอนจากหลอดไฟ เปรยบเสมอนคนเดนในทะเลทราย การปองกนควรท าใหเนอเยอชนดวย isotonic saline ทก ๆ 10-15 นาท

ขณะทท าการปดแผลการใส suction drain อาจจะชวยลดการเกด hematoma ได และ negative pressure มสวนดง tissue เขามาใกลกนเพอเพมอตราการหายของบาดแผล

จะเหนไดวาปจจยทสงเสรมการเกดการตดเชอทแผลผาตดและ Orthopedic implant มหลายปจจยและเมอมการตดเชอขนมาแลวการรกษาเปนเรองยาก สวนทางระวงปองกนมมากมาย แตบางวธตองใชเงนทนมหาศาล เชนตดเครองกรองอากาศและ Laminar air flow หรอ การตดเสอผาตดแบบกนน าและระบายอากาศ แตหลายวธสามารถท าไดดวยตนเองโดยสงทมอยแลว เชนการ

แตงตว การลางมอเขาผาตด การจ ากดจ านวนคนในหองผาตดและการเคลอนไหว เปนตน

ทางฝายออรโธปดคส โดยพยาบาลหองผาตด ไดจดท ามาตรฐานการปฏบต เพอเปนแนวทางในการดแลผปวยและการจดการบรเวณหองผาตดในแตละวน เพอประโยชนสงสด

การปฏบตตนขณะเขามาปฏบตงานในหองผาตด ของหอผาตดศลยกรรมกระดก

1. เมอมาถงหนาหองผาตด กรณาถอดรองเทาและถงเทาทใสมาจากขางนอกหองผาตดออก

2. เปลยนเสอผาเปนชดของหองผาตด โดยเปลยนเสอ กางแกงหรอกระโปรง รวมทงเสอทบหรอเสอยดตวในออกดวยเพอความสะอาด จากนนสวมหมวกกอนเขาไปในบรเวณหองผาตด โดยตองคลมผมใหหมดและผก mask กอนเขาไปภายในหองผาตด การผก Mask ตองคลมทงปากและจมก การผก Mask ทไมคลมจมกกจะยงสามารถมเชอ S.Aureus ออกมาจากบวเวณ Nasopharynx ได

3.ขณะอยในหองผาตด เพอดผาตด กรณาเดนหรอยนหางจากบรเวณของ sterile , โตะ ผาตด และเตยงผาตดอยางนอย 1 ศอกเนองจากหองผาตดนนคบแคบแตอปกรณและเครองมอทใชส าหรบผา ตดมมากจงขอความรวมมอในการระมดระวงการปนเปอน (contaminate) อนจะท าใหเกดการตดเชอของแผลผาตดได และเครองมอบางชนมชดเดยวหากเกดปนเปอนจะมผลกระทบตอการผาตดได

4. กรณทจะลางมอเพอเขาผาตด กรณาแตงกายใหเรยบรอย สวมหมวกคลมผมใหหมด ถอดเครองประดบเชน แหวน หรอตางหออกเพอปองกนการตดเชอและปองกนการรวงลงไปในแผลผาตด ควรพบแขนเสอขนเหนอขอศอกปองกนน าเปอนขณะลางมอ และลางมอส าหรบท าหตถการใหญ ตามมาตรฐาน

5. การใส gown sterile เมอลางมอเสรจแลว พยาบาลผาตด จะเปนผสงผาเชดมอ, ใสเสอ gown และถงมอใหไมควรหยบผาเชดมอและเสอ gown เองเพราะน าทตดอยกบมอและแขนอาจหยดลงไปใน Sterile area ท าใหเกดการปนเปอนได เมอเสรจผาตดใหลางคราบเลอดทเลอะถงมอออกกอน จากนนจงถอดถงมอใสไวในถงซงวางไวขางอางลางมอ

6. ในกรณ infected case บคลากรทไมไดเขาผาตดแตอยในหองผาตดนนตองใสเสอคลมตลอดการผาตดเมอเสรจผาตด หรอจะออกจากหองผาตดกอนการผาตดเสรจใหถอดรองเทา หมวก mask ไวภายในหองผาตดเพอท าการอบฆาเชอ แลวเปลยนรองเทาหมวก mask ใหมทเจาหนาทจดไว ไมควรเดนไป – มา ระหวางหองผาตดทท าผาตด case สะอาดกบหอง infect

7. การเขาหองน า ตองเปลยนรองเทาส าหรบเขาหองน าโดยเฉพาะ เพอปองกนการปนเปอนของสงสกปรกเขามาภายในหองผาตด

8. กรณทพบวาผปวยถายอจจาระภายหลงการผาตดสนสด ใหปฏบตเชนเดยวกบกรณผปวยตดเชอ

9. การใสสายสวนปสสาวะใหยดหลก aseptic technique โดยเครงครด โดยใหประกอบสาย Foley เขากบถงปสสาวะตงแตตนเพอใหเปน Closed system จะไดปองกนการปนเปอน

10. ไมควรน าอาหารและเครองดมทกชนดเขามาในบรเวณหองผาตด

11. กรณมการสงชนเนอเพอตรวจพเศษใหน าชนเนอไปแชใน 10% formalin โดยใส formalin ลงไป 3/4 ของภาชนะทใสชนเนอ จากนนตดชอ-สกล HN และตกของผปวยทภาชนะบรรจชนเนอ น าไปใสถง รดปากถงใหแนนพรอมทงเขยนใบสงชนเนอเลกผกไวทปากถง เพอปองกนการสงชนเนอผดพลาด โดยตรวจสอบชอ-สกล ของผปวยใหถกตองกอนวางในทจดไวให

แนวทางการปฏบตการลางมอเพอหตถการใหญ (Surgical hand washing)

1. เตรยมตวกอนลางมอ

ส ารวจความเรยบรอยของเสอผาพบแขนเสอเหนอขอศอก หมวกตองคลมผมใหหมด และ mask ใหอยในต าแหนงทถกตอง

ถอดเครองประดบทกชนดออกจากนว และขอมอ รวมทงตมห

เลบมอตองตดใหสนและสะอาด

2. ยนหางอางน าพอประมาณ เปดกอกน าดวยขอศอกหรอเขา ไมควรใหน าใหลแรงมากเกนไป

3. กดน ายาลางมอดวยขอศอก ฟอกถมอจากนวมอ ฝามอ หลงมอ งามนวมอ จนถงเหนอขอศอกประมาณ 2 นวและลางน าออกโดยใหมออยสงกวาขอศอก

4. หยบแปรงออกจากกลองโดยใชขอศอกกดแปนเหลกแลวใชอกมอหยบแปรง หรอ ถาทใสแปรงเปนแบบไมมแปนใหจบแปรงแลวดงแปรงออกจากกลองออกมาตรงๆ กดน ายาลางมอดวยขอศอกลงในแปรงลางมอ แปรงตงแตเลบ นวมอ ฝามอ หลงมอ งามนวมอ ขอมอ ขางละ 1.30 นาท แปรงแขนเบาๆ ถงเหนอขอศอกประมาณ 2 นว ขางละ 1 นาท

5. ลางน ายาออกโดยใหน าไหลจากปลายนวลงไปขอศอกและใหมออยสงกวาขอศอกเสมอ

6. ระมดระวงมใหสมผสบรเวณอน ทไมปลอดเชอขณะลางมอ

7. แปรงมอครบ 2 รอบ

8. เมอลางมอเสรจยกมอทง 2 ขาง อยระดบอก หางจากตวเลกนอย โดยใหมออยเหนอศอก ไมประสานมอ

เกบผม ผก Mask ถอดเครองประดบ

พบแขนเสอขนเหนอศอก

ฟอกสบและแปรงตงแตปลายมอถงเหนอศอก 5 นาทตามขนตอน

เขาไปยนรอในหองผาตด มอทงสองยนไปดานหนา สงกวา

ระดบขอศอก ระวงขอศอกมาสมผสกบเสอ หามหยบผาเชดมอ Sterile เอง

Scrub Nurse จะหยบสงให

เชดมอใหแหง ระวงชายผามาสมผสกบเสอ และระวงน าจากแขนกระเดนไปถกเครองมอ

จากนนยนรอเชนเดม หามหยบชด Sterile เอง

Scrub Nurse จะสวมชด Sterile และใสถงมอให จากนนหมนตวใหเรยบรอย ระหวางการท าผาตดไมควรน ามอไปซกไวทรกแร เนองจากการผาตดนานอาจมความชนเกดขน เหงอและ Bacteria

อาจซมผานเสอผาตดออกมาท า ให Contaminated ได

ขนตอนการดแลผปวยเมอมาถงหองผาตดและการฟอกผวหนง

1. เมอผปวยมาถงหองผาตด พยาบาลหรอเจาหนาทหองผาตดจะทกทายผปวย แนะน าตนเอง และสรางความคนเคยกบผปวย และยายผปวยขนเปลนอนของหองผาตด

2. เปลยนเสอผาทผปวย ใสมาจากตกออกทงหมด รวมถงชดชนใน เพอปองกนการตดเชอทอาจตดมากบเสอผาทใสมาจากภายนอกหองผาตด รวมทงเพอความปลอดภยในการใชเครองใชไฟฟา โดยจะใชผาของหองผาตดคลมใหมดชด

3. ประเมนสภาพผวหนงบรเวณทจะท าผาตด และประวตการแพยาอกครง รวมไปถงการตรวจสอบการท าเครองหมายบรเวณทจะผาตดวาถกตองหรอไม (ซายหรอขวา เขาหรอสะโพก)

4. น าผปวยเขาหองผาตด เมอวสญญแพทยไดใหยาระงบความรสกแกผปวยแลวจงท าการฟอกผวหนงเพอ

ก าจดจ านวนสงสกปรกหรอเชอโรคบรเวณผวหนงทจะท าผาตด

ลดจ านวนเชอโรคทบรเวณผวหนงทจะท าผาตดใหเหลอนอยทสด

ยบยงการเจรญเตบโตของเชอโรคบรเวณผวหนงทจะท าผาตด

4. ในกรณทจะโกนขนบรเวณทจะท าผาตดควรท าโดยเจาหนาทผช านาญและระมดระวง ควรท าทหองผาตดหรอกอนการผาตดไมนานเนองจากการโกนขนอาจท าใหเกดบาดแผล ซงจะเปนโอกาสท าใหเกดการตดเชอได

5. เมอจดทาผปวยส าหรบท าผาตดเรยบรอยแลว เจาหนาทของหองผาตดจะท าการฟอกท าความสะอาดผวหนงบรเวณทจะท าผาตด การเลอกน ายาในการฟอกผวหนงควรใชน ายาทออกฤทธกวาง (broad range) และตองไมเปนพษตอรางกาย ตองระวงการแพยาหรอการแพสารท าความสะอาด น ายาทนยมใชเชน

7.5 % povidone iodine scrub เปน intermediate level มฤทธในการครอบคลมเชอไดกวางขวาง แตไมสามารถท าลายสปอร ในกรณทผปวยแพ iodine อาจตองใชน ายาตวอน

4 % chlorhexidine scrub เปน low level ไมสามารถท าลายสปอร TB และไวรส แตท าลายแบคทเรยแกรมบวกไดดกวาแกรมลบ

6. การฟอกผวหนงตองฟอกบรเวณกวางเพยงพอตอการผาตดหลกเลยงการปนเปอนจากบรเวณไมสะอาดและตองฟอกใหกวางกวาการปผาsterile เนองจากอาจมการขยบของผาทปในขณะ ผาตด

7. การฟอกผวหนงตองท าภายใตระบบ aseptic technique อปกรณในการฟอกผวหนงตองผานการฆาเชอแลว และผท าการฟอกผวหนงตองใสถงมอ sterile

8. การฟอกผวหนงตองเรมบรเวณทจะลงมดผาตด ( incision ) กอนแลวฟอกออกไปทงสองขางหรอจะฟอกเปนวงออกไปโดยรอบ นาน 5 นาท แลวเชดฟองสบออกใหแหงโดยเชดจากบรเวณทท าผาตดกอน แลวจงเชดสวนอนตอ โดยไมใชผาทเปอนแลวไปเชดบรเวณทสะอาดและไมถผาไปมา

9. การฟอกผวหนงตองเชด บรเวณทฟอกใหสะอาดและแหงเนองจากสารเคมทผสมอยในน ายาฟอกยงคงคาง อาจกอใหเกดการไหมไดหรออาจเปนสอไฟฟาในกรณทใชเครองจไฟฟา

ในการเตรยมผวหนงผปวยใหกวางเพยงพอนนตองค านงวาการผาตดชนดนนคออะไร จะไดเตรยมพนทผาตดใหพรอม ภาพทแสดงเปนตวอยางการเตรยมสวนของรางกายทจะผาตด ทใชบอยทางออรโธปดคส

Back and Spinal surgery Shoulder and Arm Flank and Anterior approach to the spine Elbow to hand

Hip and Thigh Knee Leg to foot

เมอท าการเตรยมผวหนงของผปวยเรยบรอยแลว เมอถงขนตอนการปผาปราศจากเชอเพอผาตด เนองจากแบคทเรยมความสามารถทจะ Diapedesis ผานผาปผาตดมาได โดยเฉพาะถาผานนเปยกชมและ

ระยะเวลาทใชผาตดนาน ทางพยาบาลหองผาตดออรโธปดคสไดท าการประยกตใชถงพลาสตกขนาด ใหญน าไปท าใหปราศจากเชอและน ามาปซอนในผาปผาตดพบวาความชนและน า ทเกดในบรเวณผาตดไมซมลงไปถงเตยงรวมถงสงสกปรกจากเตยงกจะเขา สบรเวณผาตดไดยากขน

ผาเปยกจากการลางแผล สวนทอยใตพลาสตกนาซมผานไมได

การทาความสะอาดหองผาตด

หองผาตดเปนสถานทส าคญในการท าการผาตด การท าความสะอาดหองผาตดจงเปนสงส าคญ ทงนตองครอบคลมถงการท าความสะอาดตงแตระยะกอนผาตด ขณะท าผาตด ระหวางการท าผาตดรายตอราย เมอเสรจสนการผาตดในแตละวน ตลอดจนการท าความสะอาดในกรณทมการท าผาตดผปวยตดเชอ

การทาความสะอาดในตอนเชากอนการทาผาตด

- การเชดท าความสะอาด อปกรณ เครองใชในหองผาตด เชนบรเวณโตะผาตด ชนเกบของ ไฟสองผาตด ต X – Ray และเชดฝาผนงดวย 70 % alcohol ซงมฤทธท าลายเชอไดด สามารถท าลายแบคทเรยกรมบวก กรมลบ TB และ ไวรส แตไมสามารถท าลายสปอร การท าความสะอาดจะใชวธ spray หรอใชผา

ชบ alcoholเชดแลวปลอยให alcohol แหงเองไมควรใชผาแหงเชดเนองจาก alcohol จะออกฤทธไดดเมอระเหยไปเอง

- การเชดท าความสะอาดเตยงผาตดในกรณทเบาะของเตยงผาตดท าดวยวสดพเศษควรใช 1 % chlorhexidine solution ท าความสะอาดเพอรกษาสภาพของวสดใหคงทน

- การท าความสะอาดพนหอง

ใช 1 % VIRKON ( chlorine ) เชดท าความสะอาดพนโดยไมตองเชดแหง

การทาความสะอาดในขณะทาผาตด

ในกรณมเลอดหรอสงคดหลงตกสพน ใหฉดน ายา 1% VIRKON ลงบนเลอดหรอสงคดหลง แลวใชกระดาษฟางวางทบ เพอซบเลอดประมาณ 10 วนาท จากนนใสถงมอสะอาดเชดแลวน าไปทงในถงขยะแดง

การทาความสะอาดในระหวางทาผาตด

- เชดท าความสะอาดโตะผาตด และเตยงผาตด เชนเดยวกบในตอนเชากอนเรมผาตด

- การท าความสะอาดพนไมใชไมกวาด กวาดพนเพราะจะท าใหฝนฟงกระจาย ใชผาเชดพนชบน ายา 1 % VIRKONเชด กวาดรวบรวมเศษไหมออกมาพรอมกน

การทาความสะอาดเมอเสรจสนการผาตดในแตละวน

- ท าความสะอาดอปกรณตางๆ ในหองผาตด ดวยน ายา 1 % VIRKON แลวเชดใหแหง

- ท าความสะอาดพนดวยน าผสมผงซกฟอกแลวถตามดวยน าเปลาจนสะอาดแลวเชดใหแหง

การทาความสะอาดในกรณทมการผาตดผปวยตดเชอ

หลงท าผาตดผปวยทมการตดเชออบหองดวย bactyl spray ประมาณ 15 – 20 นาท จากนนเชดท าความสะอาดหองและอปกรณ เครองใชดวยน ายา 1% VIRKON ทงนผปวยทมการตดเชอจะท าผาตดเปน รายสดทายของหอง

เอกสารอางอง

1 Orozco R. Asepsis in Surgery:It special application in Orthopedic

2 Sterile precautions. In : Russell RCG, Williams NS and Bulstrode CJK, ed. Bailey & Love’s Short practice of surgery, 23rd ed: Arnold publishers, 2000: 120-4.

3 Wound infection. In : Russell RCG, Williams NS and Bulstrode CJK, ed. Bailey & Love’s Short practice of surgery, 23rd ed: Arnold publishers, 2000: 87-98.

4 Prevention of infection. In: EFtekhar NS, ed. Total hip arthroplasty. Vol.1. St.Louis, etc: Mosby-Year book Inc, 1993: 341-94.

5 Gristina AG, Schuler T, Giridhar G. In: Hughes S and McCarthy I, ed. Sciences basic to Orthopedics. London, etc: Saunders, 1998: 117-27.

6 เรณ อาจสาล . ( 2540 ). การพยาบาลทางหองผาตด ( พมพครงท 2 ). กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

7 โรงพยาบาลจฬาลงกรณ. ( 2544 ). universal precaution ( พมพครงท 2 ). กรงเทพฯ: บรษทนวธรรมการพมพ ( ประเทศไทย ) จ ากด.

8 AORN (1999 ). Standards, Recommended Practices, and Guidelines. Denver.