STEMIDiagnostic si tratament

Prof. Dr. Doina DimulescuFESC

SUU Elias Bucuresti

Clasificarea anatomopatologica a IMA

• IM in curs de instalare (“evolving) <6h

• IM acut 6h-7 zile• IM cicatriceal >29

zile

ESC/ACCF/AHA/WHFUniversal Definition of MyocardialInfarction 2007

Diagnostic clinicLa prezentarea pacientului• Durerea toracica (poate fi absenta)• Modificarile ECG la determinari repetate (20 min)Examenul clinic• Paloare• Transpiratii reci• Hipo tensiune arteriala• Puls slab• Tahicardie/bradicardie• Ritm de galop• Semne clinice de insuficienta cardiaca (posibile) –clasificarea Killip (I-IV)

Examen clinicIstoric (1)

• Pacienti fara istoric de boala coronariana• Pacienti cu istoric de angina, infarct miocardic,

revascularizare coronariana, consum de NTG• Pacienti cu istoric de boala cerebrovasculara,

boala vasculara periferica• Factori de risc traditionali(DZ, fumat, HTA,

dislipidemie, ereditate, cocaina)

Istoric (2)

• Probabilitatea maxima de durere prin ischemie acuta coronariana:

- descrierea anginei- istoric de boala coronariana- sex- varsta- nr. de factori de risc traditionali

prezenti

Examenul clinic

• Instabilitate hemodinamica• Echivalente de angina, manifestari asociate

- dispneea- transpiratii- grata, varsaturi, eructatii- slabiciune neexplicata- ameteli, sincopa

Ex. clinic

• Femeile, diabeticii, varstnicii – simptome atipice, echivalente anginoase

• Varstnicii – slabiciune, AVC, sincopa, modificari ale statusului mental

• Caracterele atipice ale durerii nu exclud SCA! (ischemia – la 22% pac. cu durere punctiforma, la 13% pac. cu durere pleuritica, la 7% pac. cu durere la palpare)

Examenul fizic• Factorii precipitanti ai SCA (HTA, tireotoxicoza,

tahiaritmii, anemie)• Afectare vasculara in alte teritorii (periferic,

carotidian)• Impactul hemodinamic al ischemiei miocardice(ICC,

hipoTA, regurgit. mitrala, soc cardiogenic )• Alte conditii (disectie aortica, pericardita,

pneumotorax), semne de ischemie noncoronariana

Diagnosticul diferential al durerii in IMA

• Af. esofagiene• Durerea musculoscheletala• Pericardita• Disectia aortica• CMH• Gastrita, ulcerul G-D, perforatia de organ• Colecistita, pancreatita• Pleurezia• TEP, pneumotoraxul

Ex ECG• Esential pentru diagnosticul STEMI si initierea terapiei de

reperfuzie• Modificarile diagnostice ECG pot sa apara mai tarziu –ECG

seriate• Supradenivelarea ST –urmata de aparitia de unde Q de necroza• Topografia modificarilor ECG-artera responsabila de infarct:

- CD –IM posteroinferior- Cx – IM lateral- LAD –IM anterior

Clasificarea Topol

Indicatiile ecocardiografiei in suspiciunea de IMA (I)

• Durere toracica suspecta de IMA, chiar in absenta modificarilor ECG – tulburare de cinetica segmentara nou aparuta (in primele minute dupa ocluzia coronariana)

• Tulburarea de cinetica nou aparuta – criteriu de diagnostic de IMA si daca biomarkerii - nedisponibili, sau s-ar fi putut normaliza

Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Redefinition of Myocardial InfarctionEur Heart J ,Oct 2007

Indicatiile ecocardiografiei in suspiciunea de IMA

• Diagnosticul diferential al durerii toracice in urgenta (disectie, mio-pericardita, cardiomiopatie, TEP)

• Diagnosticul complicatiilor IMA

Infarct miocardic acut(STEMI)

IMA (STEMI)

Tulburarile de cinetica segmentara in diagnosticul IMA

• Nespecifice pentru SCA - ischemia cr.miocardica, - cardiomiopatii- miocardite

• Posibila supraestimarea dimensiunilor necrozei (necroza + stunning)

• SPECT– evaluare directa a viabilitatii

• Injectarea imediata a radiotrasorului, iar captarea imaginilor-dupa cateva ore

• Valoare predictiva negativa >95% pentru IMA

• Rezolutie joasa –nu detecteaza infarcte mici

MRI in IMA

MRI

Limite

• Timpul lung de achizitie a imaginilor

• Pacientul in stare critica nu poate fi examinat

• Cost, disponibilitate

Kim RJ et al, N Engl J Med 2000SchvartzmanPR et al, Am Heart J 2003Bello D et al, Circulation 2003

Principii de tratament

• Ameliorarea durerii• Terapia de reperfuzie• Tratamentul antiischemic• Tratamentul antitrombotic• Terapia pe termen lung

Clasificarea hemodinamica in STEMI

Complicaţiile mecanice ale IMA

• Ruptura de perete liber al VS

• Ruptura de sept interventricular

• Ruptura muşchilor papilari, insuficienţa mitrală acută

• Anevrismul şi pseudoanevrismul

Ruptura de perete liber

• Complicaţie dramatică, mortală

• 75% au IM anterior (teritoriu IVA)

• Precedată de expansiunea zonei necrotice– Angină agravată clinic– Modificări evolutive ST/T pe ECG

Ruptura de perete liber- clinica şi diagnostic -

• Şoc cardiogen rapid, ireductibil

• Precedată de durere severă pericardică sau pleuritică

• Semne de tamponadă cardică– Puls paradoxal– Turgescenţă jugulară, etc.

• Diagnostic : ECOCARDIOGRAFIC

Ruptura de perete liber- Tratament teoretic chirurgical -

Ruptura în aria necrotică

Debridarea ariei necrotice

Acoperirea ariei necrotice cu petic de paricard

Ruptura de SIV

• Localizare în IMA anterior– Apical, simple

• Localizare în IMA posteroinferior– SIV bazal, complexe– Uneori asociate cu ruptură de muşchi papilari

(posteromedial) sau perete liber– Frecvent asociază IM de VD

Ruptură SIV simplă – IM anterior

Ruptură SIV complexă – IM post, inferior şi VD

Ruptura SIV - clinica

• Variabilă, de la pacienţi stabili hemodinamic la şoc cardiogen refractar

• Suflu holosistolic aspru, freamat (uneori greu DD clinic cu rupt m. Papilari)

• Insuficienţă ventriculară stangă şi dreaptă acută

• EPAC prin supradebit

Ruptura SIV în IM anterior

Ruptura de SIV - tratament

• CHIRURGICAL TUTUROR PACIENŢILOR (cls I)– URGENT.

–ORICARE STADIU HEMODINAMIC.

– Chiar pacienţii complet stabili pot dezvolta şoc cardiogen acut prin extensia imprevizibilă a ariei DSV

Mortalitate 20-50% (medical 90-100%)

Ruptura de muşchi papilari

• Mai frecvent, ruptura doar a unei porţiuni a m. papilar cu insuficienţa mitrală de gravitate tolerabilă, iniţial

• Ruptura completă a m. Papilar – ins. Mitrală extremă– EPAC sever cu şoc cardiogen refractar

• Au fost descrise rupturi consecutive ale m. Papilari, SIV şi perete liber (în IM inf-post-VD)

• Ruptura m. papilari ai VD este rară; det. IT severă cu IC dreaptă acută

Ruptura completă a m. Papilari

Ruptura de muşchi papilari - clinica

• EPAC sever, brutal• Şoc cardiogen (10% din total)

• Suflu holosistolic, în general mai muzical, fără freamat. Uneori NU se aude (flux laminar regurgitant masiv)– ORICE agravare a insuficienţei cardiace la un pacient

cu IM ridică suspiciunea de insuficienţa mitrală acută

Ruptura de muşchi papilari - diagnostic

• ECOCARDIOGRAFIC (TTE, TEE)– M. Papilar implicat– Flail v. Mitrală– Severitatea reg. mitrale– Funcţie VS

• Cateterism cardiac (coronarografie – CABG)– Concentraţie normală a O2 în cavităţi drepte (DD cu

DSV acut)– Undă V amplă evidenţiabilă pe PCWP

Ruptura de muşchi papilari - tratament• IDENTIC CU RUPTURA SEPT IV– Chirurgie tuturor pacienţilor (clasa I)– Urgent– Asociat cu CABG

– Stabilizare preoperatorie prin • IABP• Medicatie inotrop pozitiva• Reducere presarcină (GTN / Nitroprusiat, diuretice)

Anevrism vs Pseudoanevrism• Anevrism– Zonă diskinetică în sistolă + diastolă– Subţire (spre deosebire de diskinezia pură)– Bază largă (spre deosebire de pseudoanevrism)– Format din fibroză + miocard necrotic +/- viabil

• Pseudoanevrism– Ruptură perete liber VS acoperită de pericard– Perete format din tromb şi pericard, fără

elemente miocard– Risc TES şi de rupere– Volum uneori extrem de mare

Anevrism vs Pseudoanevrism

Anevrism adevărat Pseudoanevrism

1. Bază largă

2. Perete subtire, format din

3. miocard întreg

4. Risc mic de rupere

1. Bază îngustă

2. Perete format din tromb şi pericard

3. Risc mare de rupere

Anevrism – diagnostic

• ECOCARDIOGRAFIA– Uneori DD dificil anevrism vs pseudoanevrism prin

orice tehnică imagistică• Ventriculografie cu ocazia coronarografiei• MRI, cineMRI

• Scintigrafie perfuzie miocardică– Zonă de miocard fără captare, expansivă

Tratament Anevrism• Indicaţii anevrisectomie cu CABG– Tahiaritmii ventriculare intratabile– Insuficienţă cardiacă nonresponsivă la tratament

medical sau de revascularizare percutană

• Prevenirea formării anevrismelor– PCI primar – revascularizare de elecţie

• Profilaxia trombozei intracavitare şi a trombembolismului sistemic

Tromboza intraventriculara

• Doar 10% din trombii intraVS dau embolii sistemice

• Prognostic extrem de prost al pacienţilor cu tromboză intraVS în primele 72 ore– Mortalitate dată de şoc cardiogen, aritmii mult

mai frecvent decât de embolii sistemice

• Diagnostic Ecocardiografic, MRI

Aritmiile ventriculare in STEMI

Aritmiile ventriculare in STEMI(II)

Aritmiile supraventriculare in STEMI

Bradicardia si hipotensiunea arteriala

Ecocardiografia in diagnosticul IMALimite

• Nu poate discrimina tulburarile de cinetica parietala datorate ischemiei de cele produse de infarct:

- STEMI vs stunning, hibernare - NSTEMI vs ischemie fara necroza

• Nu poate diferentia tulburarile de cinetica regionala produse de infarct de alte conditii non-ischemice (miocardite, cardiomiopatii)

• Valoare predictiva pozitiva redusa

Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Redefinition of Myocardial InfarctionEur Heart J ,Oct 2007

Evaluarea viabilitatii miocardice

• Ecocardiografia de efort sau stress farmacologic

• Scintigrafia miocardica de perfuzie • PET• MRI

Radial Strain

Pe masura ce fluxul regional miocardic se reduce, ingrosarea sistolica se reduce progresiv si apare ingrosarea postsistolicaMarwick T, Myocardial Imaging

Tissue Doppler and Speckle Tracking; Blackwell, 2007

Viabilitatea miocardica

• Profilul de strain radial in IM nontransmural si transmural in timpul testului la dobutamina

Marwick T, Myocardial ImagingTissue Doppler and Speckle Tracking; Blackwell, 2007

Diferentierea intre infarctul transmural si nontransmuralGradientul velocitatii transmurale

Marwick T, Myocardial ImagingTissue Doppler and Speckle Tracking; Blackwell, 2007

Ecografia cu contrast

Studiul cu contrast – insuficient validat pentru diagnosticul necrozei miocardice

Myocardial velocity imaging

Utilitatea diagnostica a metodelor imagistice in faza acuta a IMAImagistica radionuclidica

• Scintigrafia miocardica de perfuzie (thallium-201, technetiu -99 MIBI, tetrosofosmin)

• PET (FDG)

Diagnosticul imagistic in faza cicatriceala a infarctului

Indicatiile ecocardiografiei si scintigrafiei in IMA definit

• Diagnosticul infarctului cicatriceal (tulburari de cinetica, subtierea peretelui, aspect cicatriceal) in absenta altor cauze

• Evaluarea functiei ventriculare in repaus si efort sau stress) farmacologic

• Stress pentru ischemie inductibila, viabilitate

Imagistica MRI in infarctul de miocard

• Diagnosticul necrozei miocardice (delayed enhancement, tulburari de cinetica) si diferentierea de miocard hibernant

• Perfuzia miocardului infarctat si neinfarctat• Identificarea miocardului viabil, edemului,

fibrozei, hipertrofiei• Valoare predictiva negativa 98% pentru IM

Kim RJ et al, N Engl J Med 2000SchvartzmanPR et al, Am Heart J 2003Bello D et al, Circulation 2003

MRI cardiac la pacient cu istoric de IM (delayed enhancement)

• Distributia DE• Dg. diferential

cu miocardite, cardiomiopatii, ischemie cr. cu tulburari de cinetica (fara DE) JACC Nov 2006

Extensia transmurala a infarctului - prin delayed enhancement (DE)

DE MRI –predictor puternic al raspunsului contractil la terapia farmacologica si revascularizare

Dr Smaranda Lacau

Dr. Smaranda Lacau

CT in IMA

• Cavitatile cardiace• Anevrismul VS• Tromboza VS• Angio CT – anatomia coronara (MSCT)• Diagnostic diferential (disectia aortica)

• Angiografie coronara la ex CT (reconstructie - multiple volume rendered, curved multiplanar –cMPR si maximum intensity projection –MIP)

JACC dec 2006

• Angio CT la pacient cu CABG -3 grafturi venoase

• Reconstructie 3D a grafturilor coronare venoaseJACC Nov 2006

Concluzii

• Imagistica - contributie majora la diagnosticul IM in faza acuta si cicatriceala

• Tulburarile de cinetica segmentara ecocardiografic apar precoce in IMA, inainte de modificarea biomarkerilor si sunt mai severe (akinezie, diskinezie) in IM cu extindere transmurala

Concluzii• Evaluarea viabilitatii miocardice –

ecocardiografia, tehnici radionuclidice, MRI

• Imagistica MRI –superioara in diagnosticul IM, dar limitata de costuri, disponibilitate, starea critica a bolnavului

• Expertiza examinatorului -esentiala

Perspective

• Redefinirea IM este generata de cele mai recente progrese tehnologice (biomarkeri, imagistica) si poate avea impact in identificarea, prevenirea si tratamentul bolii CV

• Modificarile aduse prin redefinirea IM au consecinte epidemiologice, economice si organizationale si de politica sanitara in tarile in curs de dezvoltare

Cresterea de troponina in absenta bolii coronariene manifeste (III)

Grup nedeterminat/multifactorial• Sd. de balonizare apicala• Embolism pulmonar sever/HTP• Cardiomiopatie peripartum• Insuficienta renala• Afectare neurologica acuta severa (Stroke, trauma)• Boli infiltrative (sarcoidoza, amiloidoza)• Efort fizic extrem• Insuficienta respiratorie acuta• Socuri electrice repetate• Sepsa Eur Heart J sep 2010

Kociol, R. D. et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1071-1078

In-Hospital Mortality According to Troponin I Quartile