status psikiatrikus ujian tika a4
DESCRIPTION
saaaTRANSCRIPT
16
STATUS PSIKIATRIKUSUJIAN KEPANITERAAN
Nama: Atika WulandariNIM: 04054811416091Semester: XTanggal: 8 Mei 2015Pembimbing: dr. H.M Zainie Hasan A. R., SpKJ (K)Kegiatan: Ujian KepaniteraanBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2014BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWANomor Status:
FAKULTAS KEDOKTERANNomor Registrasi:
UNIVERSITAS SRIWIJAYATahun: 2015PALEMBANGTanggal Masuk: 5 Mei 2015
Tanggal Meninggal:
STATUS PASIEN JIWA
Nama: Tn. SU
Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir/Umur: 22 Februari 1970
Tempat Lahir: Lampung
Status Perkawinan: Menikah
Warga Negara: Indonesia
Agama: Islam
Suku Bangsa: Jawa
Tingkat Pendidikan: SD
Pekerjaan: Petani
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien
Lubuk Linggau, Sumatera Selatan
Dikirim Oleh: Pasien datang sendiri
Nama Mahasiswa : Atika Wulandari
NIM: 04054811416091
Dokter Supervisor / yang mengobati: dr. H.M Zainie Hasan A. R., SpKJ (K)
Bangsal: Poliklinik RS Erba Palembang
MENGETAHUI
SUPERVISOR
(dr. H.M Zainie Hasan A. R., SpKJ (K))
STATUS PRESENS TANGGAL: 5 Mei 2015
STATUS INTERNUSKeadaan Umum
Sensorium: Compos mentis
Suhu: 36,8 C
Berat Badan: 58 kg
Nadi: 88x/m
Pernafasan: 20x/m
Tinggi Badan: 163 cm
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Turgor: Baik
Status Gizi: baik
Sistem Kardiovaskular: Tidak ada kelainan
Sistem Respiratorik: Tidak ada kelainan
Sistem Gastrointestinal: Tidak ada kelainan
Sistem Urogenital: Tidak ada kelainan
Kelainan Khusus: Tidak ada
STATUS NEUROLOGIKUSUrat Syaraf Kepala (Panca Indera): Tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal: Tidak ada
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial: Tidak ada
Mata :- Gerakan: baik ke segala arah, tidak ada kelumpuhan
- Persepsi Mata: baik, tidak ada diplopia, visus normal
- Pupil: Bentuk bulatUkuran 3 mm/3mm
Refleks Cahaya.+/+Refleks Konvergensi+/+
- Refleks Kornea: +/+
- Pemeriksaan Oftalmoskopi: tidak dilakukan
Motorik :- Tonus: eutoni
- Koordinasi: baik
- Turgor: baik
- Refleks: reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-
- Kekuatan: kekuatan otot lengan 5/5, kekuatan otot tungkai 5/5
Sensibilitas: Tidak ada kelainan
Susunan Syaraf Vegetatif: Tidak ada kelainan
Fungsi Luhur: Tidak ada kelainan
Kelainan Khusus: Tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKANDarah Rutin : tidak dilakukanKhusus
Urine Rutin : tidak dilakukanKhusus
Tinja Rutin : tidak dilakukanKhusus
Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal)
PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)
tidak dilakukan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)
HASIL
STATUS PSIKIATRIKUS
ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)Diperoleh dari:
Umur:
Alamat dan Nomor Telepon:
Pendidikan:
Hubungan dengan pasien:
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :
1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh keluarga/sumber alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan
7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan hubungan antar saudara
Sebab Utama
: tidak ada
Keluhan Utama: penderita merasa tertekan batin
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 3 tahun yang lalu, penderita mulai terasa sering sedih dan merasa batinnya tertekan. Penderita merasa lebih gampang sedih dan sering ditegur orang di sekitarnya karena sering melamun. Penderita merasa sulit berkonsentrasi sehingga sering mudah lupa. Penderita menyangkal mudah curiga, sering marah, mendengar bisikan. Nafsu makan mulai berkurang dan terkadang sulit untuk memulai tidur. Penderita merasa kurang bersemangat melakukan aktivitas. Penderita mengaku memiliki masalah keluarga dan terkadang masalah keuangan.
+ 2 bulan yang lalu, penderita mulai mengalami gelisah, cemas, dan gampang sedih. Penderita merasa batinnya tertekan. Penderita juga merasa makin sering lupa terutama pada saat sedih. Penderita mengaku sering takut akan masa depannya dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Penderita mengaku mendengar bisikan di telinganya saat sholat dan melarangnya sholat. Penderita pernah memikirkan untuk bunuh diri namun tidak dilakukan. Penderita mengaku sulit untuk memulai tidur. Keinginan seksual berkurang. Nafsu makan berkurang. Keinginan untuk beraktifitas berkurang. Penderita menyangkal mudah curiga, sering marah, atau emosi yang berubah-ubah kadang senang kadang sedih. Penderita berobat ke bidan namun keluhannya tidak berkurang. Penderita memutuskan sendiri untuk berobat ke poliklinik Jiwa RS Ernaldi Bahar Palembang.
Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid
Bayi
: lahir spontan
Anak
: senang bergaul, banyak teman
Remaja: senang bergaul, banyak teman
Dewasa: senang bergaul, banyak teman Riwayat Perkembangan Organobiologik
Tidak pernah menderita penyakit yang berat
Riwayat Penggunaan alcohol an obat-obatan terlarang
Riwayat konsumsi alcohol dan NAPZA disangkal
Riwayat merokok ada
Riwayat pendidikan
SD : tamat, nilai rata-rata. Lalu tidak melanjutkan sekolah
Riwayat pekerjaan
Penderita mengolah tanah dengan bertani hingga saat ini
Riwayat pernikahan
Penderita menikah sekali, atas dasar suka sama suka. Penderita memiliki 4 orang anak. 1 orang anak meninggal.
Riwayat sosial ekonomi
Penderita tinggal bersama istri dan ketiga anaknya yang masih bersekolah. Biaya ditanggung dari hasil bertani
Riwayat keluargaHubungan antar saudaraBaik
Hubungan dengan orangtua
Baik
AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI
Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan).
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang terdapat pada IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI (pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini: Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik ........... dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.
Wawancara dilakukan pada hari Selasa, 5 Mei 2015 pukul 11.00 WIB I Poliklinik RS Ernaldi Bahar Palembang. Penampilan penderita rapi, menggunakan kemeja dan jaket. Pewawancara dan penerita duduk saling berhadapan, wawancara dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Palembang.PEMERIKSAPASIENINTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)
Selamat pagi, Pak. (pemeriksa tersenyum dan mengulurkan tangan untuk mengajak bersalaman)
Saya dokter muda, Pak. Bisa ngobrol sebentar Pak?
Bapak namanya siapa?
Umur Bapak berapa?
Alamatnya dimana Pak?
Pekerjaan Bapak?
Sudah menikah?
Bapak datang kesini sendiri atau diantar keluarga? Mana keluarganya?
Kenapa keluarga tidak ikut?
Memangnya Bapak datang ke sini aa masalah apa?
Itu sejak kapan Bapak rasakan?
Bapak ada merasa cemas juga?
Kalo jantung berdebar-debar dan takut?
Bapak sering merasa sedih?
Gelisah juga ya?
Kapan itu Pak?
Bapak banyak musuh?
Bapak memang ada masalah ya? Masalah apa?
Bapak merasa gampang marah juga nggak Pak?
Bapak merasa curiga nggak sama orang lain?
Bapak merasa ada suara yang berbisik?
Suara apa?
kalo ngeliat bayangan aneh?
aktifitas bapak sehari-hari gimana sekarang?
Nafsu makan bapak gimana?
Aktifitas suami istri berkurang juga tidak Pak?
Pernah mikir mau bunuh diri nggak Pak?
Pernah mencoba bunuh diri?
Iya, pagi.
(penderita mengangguk, menatap pemeriksa dan menjabat tangan pemeriksa)
Iya Buk boleh.
Nama saya S, Buk.
(mengucapkan nama lengkap)
Umur saya 45 tahun Dok"
Saya tinggal di Jalan S Daerah Lubuk Linggau Dok.
Tani.
Sudah ok, anak saya ada 4, meninggal 1.
Iya Dok saya datang sendiri, keluarga di Lubuk Linggau.
Saya tidak mau merepotkan keluarga saya Dok
(sambil menatap ke bawah
Begini Dok, saya ini sering merasa gelisah sama batin saya terasa tertekan. Saya juga sering merasa sedih dan nggak semangat mau ngapa-ngapain Dok. Saya juga kalo sedih, sering lupa gitu Dok sama sekitar saya. Sring terngiang-ngiang masa kecil juga Dok tapi sudah itu saya lupa.
(menjelaskan panjang lebar, tenang, mata melihat ke bawah, berbicara serius dan menjelaskan).
Sudah lama Dok, sebenarnya sudah sekitar 3 tahun lah Dok.
terkadang Dok.
kalo takut sih ada Dok. Saya ini takut aja sama masa depan saya sama takut terjadi yang nggak saya pengen.
Iya Dok.
(sambil menghela nafas)
Iya kadang gelisah. Berdebar-debar juga.
kslo saya melihat orang lain, misalnya musuh gitu Dok.
Nggak Dok, itu misalnya saja.
Ya Dok, biasa masalah keluarga sama kadang masalah keuangan juga
Nggak Dok.
Nggak ada Dok. Hanya takut masa depan saja.
Ada, sesekali Dok.
kalo lagi sholat gitu ada yang bisikin nggak usah sholat.
Nggak ada Dok
agak kurang Dok. Soalnya saya sering merasa sedih jadi males ngapa-ngapain. Makanya mau berobat lagi. Soalnya udah pernah berobat, masih merasa nggak enak Dok.
Iya Dok, Kurang.
Iya Dok
pernah sekali Dok.
(sambil melihat ke bawah)
tidak pernah Dok. Perhatian ada Kontak fisik-mata-verbal ada Verbalisasi dan cara bicara jelas dan lancer Kooperatif Daya ingat baik Orientasi tempat, waktu, orang, baik. Anhedonia
Hipobulia
Hipoaktif
Afek hipotimik
Depresi
Ekspresi fasial sedih
Halusinasi auditorik ada
Inisiatif
Anoreksia
Penurunan libido
Ide bunuh diri
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium: compos mentis
Perhatian: adekuat
Sikap: kooperatif
Inisiatif: ada
Tingkah Laku Motorik: normoaktif
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)
Ekspresi Fasial: sedih
Verbalisasi: jelasCara Bicara: lancar
Kontak Psikis :- Kontak Fisik: ada
- Kontak Mata: ada
- Kontak Verbal: ada
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)1. Keadaan Afektif (Mood) : hipotimik
2. Hidup Emosi
Stabilitas: stabilKedalaman: dalam
Pengendalian: terkendaliAdequacy: adekuat
Echt/Unecht: echtSkala Diferensiasi: normal
Einfuhlung: bisa dirabarasakanArus Emosi: normal
3. Keadaan dan Fungsi IntelekDaya ingat: baik
Daya Konsentrasi: adekuat
Orientasi :Tempat: baik
Waktu: baik
Personal: baik
Luas Pengetahuan umum dan Sekolah: sesuai
Discriminative Judgement: baik
Discriminative Insight: baik
Dugaan taraf intelegensi: rata-rata
Kemunduran intelektual: tidak ada
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi: tidak ada
Halusinasi: halusinasi auditorik (+) melarang pasien sholat
(deskripsikan)
5. Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas: biasa
Mutu proses berpikir: baik
Arus Pikiran
Flight of ideas: tidak adaInkoherensi: tidak ada
Sirkumstansial: tidak adaTangensial: tidak ada
Terhalang: tidak adaTerhambat: tidak ada
Perseverasi: tidak adaVerbigerasi: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
Isi Pikiran
Pola Sentral : tidak adaRasa permusuhan/dendam : tidak ada
Waham: tidak ada
(deskripsikan)
Ide terfiksir: tidak ada
Fobia: tidak adaHipokondria: tidak ada
Konfabulasi : tidak adaRasa permusuhan/dendam : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Pemilikan Pikiran
Obsesi: tidak ada
Alienasi: tidak ada
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik: tidak adaSimbolik: tidak ada
Paralogik: tidak adaSimetrik: tidak ada
Konkritisasi: tidak adaLain-lain: tidak ada
Lain-lain:
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan PerbuatanAbulia/Hipobulia: hipobuliaVagabondage: tidak ada
Katatonia: tidak adaKompulsi: tidak ada
Raptus/Impulsivitas: tidak adaMannerisme: tidak ada
Kegaduhan Umum: tidak adaAutisme: tidak ada
Deviasi Seksual: tidak adaLogore: tidak ada
Ekopraksi: tidak adaMutisme: tidak ada
Ekolalia: tidak adaLain-lain: tidak ada
7. Kecemasan (anxiety) : ada
8. Reality Testing Ability : terganggu
PEMERIKSAAN LAIN-LAIN1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal: tidak dilakukan
2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal: tidak dilakukan
3. Evaluasi lain-lain tanggal: tidak dilakukan
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)
FOLLOW UPtidak dilakukan
RESUMEI. IDENTIFIKASITn SU/Laki-laki/45 tahun/menikah/Islam/Tamat SD/petani/alamat di Lubuk Linggau Sumatera Selatan/Suku Jawa/Warga Negara Indonesia/berobat ke Poliklinik Ilmu Kedokteran Jiwa RS Ernaldi Bahar pada tanggal 5 Mei 2015
II. STATUS INTERNUS
Sensorium: compos mentisTD
: 120/80 mmHgHR
: 86 x/mRR
: 20 x/mT
:36,8 CBerat badan: 58 kgTinggi badan: 163 cmGizi
: NormoweightSistem Organ: tidak ada kelainan
III. STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan
IV. STATUS PSIKIATRIKUS
Sebab Utama: tidak adaKeluhan Utama: terasa tertekan batin, sedih, gelisahRiwayat Perjalanan Penyakit
Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid
Bayi
: lahir spontan
Anak
: senang bergaul, banyak teman
Remaja: senang bergaul, banyak teman
Dewasa: senang bergaul, banyak teman Riwayat Perkembangan Organobiologik
Tidak pernah menderita penyakit yang berat
Riwayat Penggunaan alcohol an obat-obatan terlarang
Riwayat konsumsi alcohol dan NAPZA disangkal
Riwayat merokok ada
Riwayat pendidikan
SD : tamat, nilai rata-rata. Lalu tidak melanjutkan sekolah
Riwayat pekerjaan
Penderita mengolah tanah dengan bertani hingga saat ini
Riwayat pernikahan
Penderita menikah sekali, atas dasar suka sama suka. Penderita memiliki 4 orang anak. 1 orang anak meninggal.
Riwayat sosial ekonomi
Penderita tinggal bersama istri dan ketiga anaknya yang masih bersekolah. Biaya ditanggung dari hasil bertani
Riwayat keluarga
Hubungan antar saudara
Baik
Hubungan dengan orangtua
Baik
FORMULASI DIAGNOSTIKSeorang laki-laki berumur 45 tahun, menikah, pendidikan SD, Islam, petani, dengan gambaran kepribadian premorbid normal yang memiliki ciri kepribadian muah bergaul dan banyak teman. Dalam 3 tahun terakhir, penderita merasa batinnya tertekan, mudah sedih, terkadang gelisah dan cemas. Penderita merasa susah berkonsentrasi terutama saat sedih dan tertekan. Penderita sering merasa takut akan masa depan dan takut terjadi hal yang tidak diinginkan. Penderita mengaku mendengar bisikan yang melarangnya sholat. Penderita pernah memikirkan untuk bunuh diri tapi tidak dilakukannya. Penderita mengaku sulit untuk memulai tidur. Keinginan seksual berkurang. Keinginan untuk beraktivitas berkurang. Penderita masih dapat mengurus diri sendiri. Penderita mengaku memiliki masalah keluarga dan masalah keuangan.
Berdasarakan gejala yang dialami pasien dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik. Maka berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) dan DSM IV pasien ini dapat didiagnosa dengan episode depresif berat dengan gejala psikotik.
Diagnosis banding pasien ini dapat disingkirkan yaitu skizoafektif tipe depresif. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda skizofrenia. Diagnosis banding gangguan bipolar dengan episode kini depresif dengan gejala psikotik juga dapat disingkirkan karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya hipomanik atau manik pada riwayat perjalanan penyakitnya.
DIAGNOSIS MULTIAKSIALAKSIS I: F 32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
AKSIS II: Z.03.2 tidak ada diagnosis
AKSIS III: tidak ada diagnosis
AKSIS IV: masalah keluarga dan masalah ekonomi
AKSIS V: GAF Scale 60-51
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F 35.1Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
F 31.5Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
TERAPI
Psikofarmaka
Risperidone 2 mg 2x1
Fluoxetine 20 mg 1x1
Lorazepam 1 mg 1x1
Psikoterapi
Suportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah.
Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur dan kontrol teratur
Kognitif Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.
Religius Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.
PROGNOSISDubia ad bonam+ 1 hari yang lalu
penderita datang ke poliklinik RS Ernaldi Bahar untuk berobat
+ 2 bulan yang lalu
penderita mulai mengalami gelisah, cemas, dan gampang sedih
Penderita merasa batinnya tertekan (depresi)
Penderita juga merasa makin sering lupa terutama pada saat sedih.
Penderita mengaku sering takut akan masa depannya dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Penderita mengaku mendengar bisikan di telinganya saat sholat dan melarangnya sholat.
Penderita pernah memikirkan untuk bunuh diri namun tidak dilakukan (depresi)
Penderita mengaku sulit untuk memulai tidur (insomnia initial)
Keinginan seksual berkurang.
Nafsu makan berkurang (anoreksia)
Keinginan untuk beraktifitas berkurang (anhedonia, hipobulia)
3 tahun yang lalu
penderita terasa sedih dan merasa tertekan batin (depreso)
Penderita merasa sulit berkonsentrasi sehingga sering mudah lupa.
Nafsu makan mulai berkurang (anoreksia)
Sulit untuk memulai tidur (insomnia initial)
Penderita merasa kurang bersemangat melakukan aktivitas (anhedonia)
Penderita mengaku memiliki masalah keluarga dan terkadang masalah keuangan.