asger tika
DESCRIPTION
ssTRANSCRIPT
LAPORAN ASESMEN GERIATRI
SEORANG NENEK DENGAN
HIPERTENSI DAN ISCHIALGIA
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 21 Januari 2013 –30 Maret 2013
Disusun oleh :
Cynthia Govinda Kumar
030.07.288
PRAKTEK KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, JANUARI 2013
0
ASESMEN GERIATRI
Identitas Pasien
Nama :Ny. N Gender: W
Tanggal Lahir / Umur : tahun 1937 / 76 tahun
Alamat : Jl. Kebagusan III, Gg. Bakso, RT/RW 05/05 No. 38
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama Orang terdekat :Ny. A
Jumlah Anak :2- Pria : 1 Wanita: 1
Jumlah Cucu : 7
Jumlah Cicit : -
Pembiayaan kesehatan : Kartu Jakarta Sehat (KJS)
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Nyeri di punggung bawah yang menjalar ke tungkai kanan selama
kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah selama kurang lebih satu
tahun yang lalu. Nyeri punggung bawah terasa menjalar ke tungkai kanan
terutama saat berdiri dari posisi duduk, pada saat jongkok di kamar mandi
dan bersujud waktu solat. Nyeri yang dirasakan semakin lama semakin
bertambah. Beberapa tahun yang lalu pasien mengatakan pernah jatuh
terduduk di kamar mandinya tetapi bisa langsung berdiri dan berjalan
kembali seperti biasanya.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan sering pusing selama kurang lebih
satu minggu sebelum dilakukan kunjungan rumah ke rumah pasien. Pasien
ada riwayat hipertensi dengan pengobatan captopril 25mg diminum 2 kali
per hari sejak 6 bulan yang lalu, namun pasien hanya minum obat tersebut
jika berasa pusing sahaja. Obat pasien habis 1 bulan yang lalu.
1
Pasien tidak ada demam, nyeri dada, sesak, dan pandangan yang kabur.
Buang air besar dan buang pasien lancar 1x/hari konsistensinya padat, tidak
ada darah dan lendir. Buang air kecil juga seperti biasa, 5-6x/ hari, tidak
keruh dan bewarna kuning muda.
2. Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun Jenis Operasi
1993 Pengangkatan tumor mamae sinistra
3. Riwayat opname Rumah Sakit
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit
1993 RS Angkatan Darat
Yudistira
Tumor mamae sinistra
4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :dokter di puskesmas
Pemeriksaan gigi / gigi palsu:8 7 6x 4 xx xxx 3 4 5 x 7 8
8 x65x 3 2 x xx34x 6 xx
Lain-lain :-
5. Riwayat allergi : alergi ikan tongkol
6. Kebiasaan
Merokok
Apakah anda merokok?Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok?Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya?Tidak ada
2
Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok
pertama setiap hari?Tidak merokok
Apakah anda berminat untuk berhenti merokok? Tidak merokok
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2
minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti
secara total? Tidak merokok
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga?Ya
Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan: jalan pagi
Berapa kali dalam seminggu? tiga kali seminggu
Berapa lama intensitas waktu anda melakukan olahraga tsb?20-30 menit
Minum Kopi
Minum kopi? Ya
Berapa jumlah (gelas/cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari? 1
gelas sehari
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Captopril 25 mg 2x1 pagi dan malam
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian
Paracetamol 1 tablet saat nyeri punggung bawah
3
8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a.Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,
(mis.pergi mengunjungi teman,
aktivitas social)
√
b.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup ?
√
c.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai ?
√
d.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali ?
√
e.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia ?
√
f.Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa
tak ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya ?
√
g.Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari-hari ?
√
h.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi ?
√
i.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan
√
4
keluarga ?
j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis apa saja
√
k.Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini sudah
tak ada gunanya lagi ?
√
9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu
bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi √
Ambulansi √
Tranfer √
Berpakaian √
Berdandan √
BAB / BAK √
Makan √
Sediakan makan √
Atur keuangan √
Atur minum obat-obatan √
Menelepon √
b.Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?
>3 bulan < 3 bulan Tak
5
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
√
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √
Makan, mandi, berpakaian ke WC √
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah 160/90 160/80 170/90
Nadi / menit 76 80 78
Laju respirasi / menit 16 16 16
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan 56,5 kg 56 kg 56 kg
Tinggi badan 145 cm - 145 cm
BMI 26,6 - 26,6
2. Keadaan Kulit : biasa
Bercak kemerahan : tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)
- - -
3. Pendengaran
6
Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Impaksi serumen √
4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata √
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan √
- Kiri √
Dapatan
funduskopi:
Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat
Kanan Tidak diperiksa
Kiri Tidak diperiksa
5. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut √
Ada Tidak
Gigi palsu terpasang √
Baik Tidak
Lecet di bawah gigi palsu √
Lesi yang lain (kalau ada
jelaskan)
√
6. Leher
7
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
Bekas luka pada tiroid tidak ada
Massa lain tidak ada
Kelenjar limfe membesar tidak ada
7. Dada
Massa teraba: tidak ada
Kelainan lain: tidak ada
8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi:
- suara dasar SN Vesikuler SN Vesikuler
- suara tambahan - -
9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama Regular ireguler
√
- Bising Ya tidak
√
- Gallop Ada Tidak
√
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
8
Kanan √
- Femoralis: kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri √
Kanan √
- A. tibialis posterior
Kiri √
Kanan √
Tak ada +1 +2 +3 +4
d. Edema
-Pedal √
-Tibial √
-Sakral √
10. Abdomen
Hati membesar tidak ada
Massa abdomen tidak ada
Bising/bruit tidak ada
Nyeri tekan tidak ada
Cairan asites tidak ada
Limpa tidak ada
11. Rektum/anus (tidak dilakukan pemeriksaan)
Ada Tidak
Tonus sphincter ani
Pembesaran prostat
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum
9
Impaksi fekal
12. Genital / pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)
a. Pria : Normal / abnormal
(jelaskan__________________________________________)
b. Wanita :Normal / abnormal
(jelaskan__________________________________________)
Ya Tidak
Atrofi vaginal
Massa
Vaginitis atroficans
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
Lain-lain :
Tes pap, dikerjakan / tidak
Hasil_________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________
13. Muskuloskeletal
Tak
ada
Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggu
l
Lutut Kaki
Deformitas √
Gerak terbts √
Nyeri √ √
Benjolan /
peradangan
√
Penjelasan dari deformitas/terbatasnya gerakan: tidak ada
14. Neurologik / Psikologik
10
a. Status Mentalis :
Baik Terganggu
Orientasi
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Daya ingat
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √
Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :
Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telpon rumah anda ? √
Berapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? (tidak ingat
tanggal)
Siapa nama gubernur sekarang ? √
Nama gubernur sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
Jumlah kesalahan
11
0-2 kesalahan :baik
3-4 kesalahan :gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya demensia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi
Baik
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)
Syarat otak √
Motorik : - kekuatan √
- tonus √
Sensorik : - tajam √ (pasien tidak merasakan tusukan
seperti jarum, tetapi terasa hanya
seperti disentuh benda tumpul)
- raba √
- getaran √
Refleks √
Sereblar : - jari ke hidung √
- Tumit ke ujung kaki √
- Romberg √
Gerak langkah √
Penjelasan tentang dapatan abnormal:
Terdapat gangguan sensorik tajam pada kedua extremitas bawah pasien.Hal ini
disebabkan karena diabetes melitus yang diderita pasien, sudah mengenai saraf-saraf
perifer dan akibatnya terjadi neuropati diabetikum.
a. Tanda-tanda lain
12
Ya Tidak Bila Ya, jelaskan
Tremor saat istirahat √
Regiditas cogwebell √
Bradikinesia √
Tremor intense √
Gerakan tak sadar √
Refleks patologis √
Penjelasan atas dapatan di atas tidak ada
C. DATA LABORATORIK :
tidak dilakukan
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :
(EKG, sinar tembus, USG, dll)
Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan
E. DAFTAR MASALAH& RENCANA PENANGANAN
Tanggal Problem/diagnostic Rencana
12 Februari
2013
Ischialgia Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya (ischialgia), dari
13
definisi, gejala, , komplikasi, sampai
tatalaksananya secara menyeluruh.
Mengedukasi pasien cara-cara untuk
mengurangi nyeri punggungnya,
seperti cara mandi dan jongkok yang
baik, serta tidak melakukan weight-
barring activities
Mengedukasi pasien untuk
mengkonsumsi obat nyeri setelah
makan supaya tidak menyebabkan
maag.
12 Februari
2013
Hipertensi Grade II Menjelaskan kepada pasien tentang
penyakitnya (hipertensi), dari
definisi, penyebab, gejala,
komplikasi, dan tatalaksana secara
menyeluruh.
Mengedukasi pasien untuk
mengkonsumsi obat secara teratur.
F. LAPORAN LANJUTAN
Ny N, perempuan, mempunyai beberapa risiko yaitu:
Pada Pemeriksaan Fisik
Didapatkan tekanan darah pasien tinggi yaitu 160/90 mmHg. Menurut
pengakuan pasien, pasien biasanya rutin mengkonsumsi obat hipertensi-nya, namun
tidak mengkonsumsi secara teratur dan obat hipertensinya sudah habis 1 bulan yang
lalu. Pada kunjungan kedua (17 Februari 2013), tekanan darahnya menjadi 140/9 mmHg
dan keluhan sakit kepalanya sudah berkurang namun nyeri punggung bawah masih ada.
Kunjungan ketiga (26 Februari 2013), tekanan darahnya menjadi 140/80 mmHg dan
keluhan sakit kepala sudah tidak ada dan nyeri punggung bawah berkurang saat solat
dan mandi. Kunjungan keempat (7 Maret 2013), tercapai tekanan darah sesuai target
yaitu 130/80 mmHg dan tidak ada keluhan nyeri kepala lagi dan nyeri punggung bawah
14
berkurang serta pasien sudah mendapatkan surat rujukan ke Rumah Sakit Budi Asih
bagian Ortopedi untuk menatalaksana secara lebih lanjut keluhan nyeri punggung
bawahnya .
Pada asesmen geriatrik
Pada pasien tidak didapatkan tanda gangguan mood (depresif).Pada status
fungsional pasien dapat dikatakan mandiri dalam aktivitas sehari-hari.Pada pasien tidak
terjadi gangguan fungsional.Dan didapatkan status mental pasien baik karena menjawab
semua pertanyaan kuesioner dengan benar.
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
Untuk nyeri punggung bawah yang dialami pasien, pasien diedukasi bahwa
keluhan yang dirasakannya kemungkinan merupakan komplikasi dari penjepitan saraf
di punggung bawah akibat trauma pada punggung bawahnya. Pasien diberitahu bahwa
perlu tatalaksana yang lebih lanjut seperti foto tulang belakang yang dilakukan di rumah
sakit untuk mengetahui kausa pasti dari keluhannya itu dan sekaligus direncanakan
tatalaksana yang memadai untuk penyakitnya tersebut.
Untuk hipertensi pasien diedukasi untuk meminum obat secara teratur sesuai
instruksi dokter dan rutin mengontrol tekanan darahnya. Pasien juga diedukasi
mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang, rendah garam dan kolesterol, rutin
berolahraga.
Tanggal Problem
Diagnostik
Kegiatan
12
Februari
2013
ischialgia Membina raport dengan pasien, melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, identifikasi masalah pada pasien.
Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhannya kemungkinan
adalah komplikasi penjepitan saraf di tulng belakang akibat
riwayat jatuh terduduk yang pernah dialaminya
Mengedukasi pasien perlu tatalaksana yang lebih lanjut seperti
foto tulang belakang yang dilakukan di rumah sakit untuk
15
mengetahui penyebab pasti dari keluhannya itu dan sekaligus
direncanakan tatalaksana yang memadai untuk penyakitnya
tersebut. Pasien juga diedukasi cara mandi dan solat yang tidak
jongkok atau sujud supaya tidak menyebabkan nyeri punggung
bawahnya bertambah hebat.
Hipertensi
grade II
Mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur,
menghindari makanan yang asin, istirahat cukup, menghindari
stress, dan meneruskan olahraga pagi.
17
Februari
2013
Ischiagia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up
keluhan nyeri punggung bawah. Mengedukasi pasien tentang
cara mengurangi nyerinya dan obat-obatan anti nyeri diminum
setelah makan supaya tidak menyebabkan maag.
Hipertensi
grade II
Memfollow up tekanan darah pasien.
Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rutin
mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal.
Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan
makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin,
istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga
pagi.
26
Februari
2013
Ischiagia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up
keluhan nyeri punggung bawah. pasien.Menganjurkan pasien
untuk membuat pemeriksaan lanjutan di rumah sakit supaya
boleh ditatalaksana secara lebih baik.
Mengingatkan pasien tentang cara melakukan aktivitas harian
supaya nyeri punggungnya tidak bertambah.
Hipertensi
grade I
Memfollow up tekanan darah pasien.
Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dan rutin
mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai jadwal.
Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan
makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin,
16
istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga
pagi.
7 Maret
2013
Ischialgia Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Memfollow up
keluhan nyeri punggung bawah. pasien. Menganjurkan pasien
untuk membuat pemeriksaan lanjutan di rumah sakit supaya
boleh ditatalaksana secara lebih baik.
Mengingatkan pasien tentang cara melakukan aktivitas harian
supaya nyeri punggungnya tidak bertambah
Hipertensi
grade I
terkontrol
Memfollow up tekanan darah pasien.
Memotivasi pasien kembali untuk selalu meminum obat secara
teratur dan rutin mengontrol tekanan darah ke puskesmas sesuai
jadwal walaupun tidak ada keluhan apapun.
Mengedukasi pasien melakukan pola hidup sehat: makan
makanan gizi seimbang, menghindari makanan yang asin,
istirahat cukup, menghindari stress, dan meneruskan olahraga
pagi.
LAMPIRAN
17
LAMPIRAN
18
19