PRESENTASI KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

DISUSUN OLEH :

Fadhillah Syafitri Suhatril

1102011091

PEMBIMBING :

Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD ARJAWINANGUN

DESEMBER 2015

STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 28 tahun

Agama : Islam

Alamat : Karang Sambung

Tanggal masuk RS : 10 Desember 2015

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : -

Dilakukan autoanamnesis :

Tanggal : 10 Desember 2015

Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis

Sumber : Tn. B

Hubungan : Kakak pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Arjawinangun oleh kakanya dengan

keluhan pasien sering tertawa sendiri dan senang mondar-mandir tanpa tujuan

sejak ±3 tahun yang lalu, pasien juga lebih sering melamun, berbicara sendiri,

sulit tidur jika tidak minum obat, dan berbicara dengan keluarga seperlunya saja.

Menurut pengakuan kakaknya, pasien mengeluh mendengar suara-suara bisikan

yang mengejek dirinya jika sedang sendirian. Makan bisa dilakukan sendiri,

mandi sendiri hanya jika disuruh atau diingatkan. Riwayat pengobatan

sebelumnya tidak ada.

Pada awal mulanya, pasien sering berbicara sendiri semenjak berhenti kerja.

Menurut kakak pasien, pasien memiliki masalah di tempat kerja sebelumnya, dan

kekasih pasien menikah dengan saudaranya.

2 | P R E S E N T A S I K A S U S

III. Keluhan

Utama : Pasien sering tertawa sendiri dan mondar-mandir tanpa tujuan

Tambahan : Senang menyendiri, berbicara sendiri

Wawancara Psikiatri (Autoanamnesa)

1. “Assalamualaikum” (Diam)

2. Perkenalkan nama saya Dhila, “nama

mas siapa?”

“Tn. H”

3. “Mas kesini sama siapa?” “Sama kakak”

4. “Mas sekarang umur nya berapa?” “28 tahun”

5. “Mas sekarang kerjaannya apa?” “Tidak ada”

6. “Dulu pernah bekerja? “ “Pernah, bantu-bantu jualan di pasar”

7. “Sekarang kegiatannya apa di rumah?” “Nonton TV”

8. “Hobi mas apa?” “Main bola mbak”

9. “Sekarang masih suka main tidak?” “Iya, masih”

10. “Mas sudah menikah?” “Belum” (sambal senyum-senyum)

11. “Selama 1 minggu kemarin mas

kegiatannya apa dirumah?”

“Tidak ada, nonton tv saja” (senyum-

senyum sendiri)

12. “Tinggal nya dimana mas?” “Di Karang Sambung”

13. “Sudah sarapan belum? Sarapan dengan

apa?”

“Sudah, pake bubur”

14. “Dirumah tinggal dengan siapa?” “Dengan keluarga, kakak, ibu”

15. “Sekarang tahu tidak lagi dimana?” “Rumah Sakit”

16. “Mas kenapa dibawa kesini?” “diajak kakak berobat katanya”

17. “Memang nya mas merasa sakit?” “Iya pusing”

18. “Sekarang hari apa?” “Hari….” (senyum-senyum sendiri)

19. “Waktu kecil sering main apa?” “Main PS”

20. “Dulu sekolah nya dimana?” “Di deket rumah”

21. “Mas tahu tidak persamaan bola dengan

jeruk”

“Sama-sama bulat”

22. “Presiden sekarang siapa mas?” “Jokowi”

23. “Jika dirumah mas suka mendengar “Iya ada”

3 | P R E S E N T A S I K A S U S

bisikan tidak?”

24. “Boleh saya tahu bisikiannya apa?” (Senyum-senyum, diam lama) “Tidak

ada, itu hanya suka diejek”

25. “Diejek nya seperti apa mas?” “Diejek saja, kayak di ancam saya mau

dibunuh”

26. “Sekarang masih suka mendengar?” “Sudah jarang”

27. “Orang yang membisikannya seperti apa

bentuknya?”

“Tidak ada, cuma suara saja

mengganggu tidur”

28. “Apa mas pernah melihat bayangan atau

penampakan yang orang lain tidak

lihat?”

“Tidak ada”

29. “Apakah mas suka merasa ada yang

mengikuti?”

“Iya ada, suara yang mengejek itu”

30. “Sejak kapan mas merasakan hal ini?” “Sudah lama”

31. “Apakah mas sering berbicara dengan

keluarga jika dirumah?”

“Iya” (sambal menggelengkan kepala)

32. “Mas tahu sekarang jam berapa?” “jam berapa mbak”

33. “Mas suka marah-marah tidak

dirumah?”

“Tidak”

34. “Mas sudah punya pacar belum?” (Senyum-senyum, diam) “Sudah”

35. “Sekarang pacarnya ada dimana mas?” “Ada jauh, sudah menikah dengan

orang lain”

36. “Mas merasa suka berbicara sendiri

tidak?”

“Tidak” (sambil senyum-senyum)

37. “Jika disini mas menemukan dompet,

apa yang mas lakukan?”

(Diam)

38. “Jika disini ada kebakaran, apa yang

mas lakukan?”

(Diam, senyum-senyum sendiri)

39. “Dulu pernah terbentur tidak mas

kepalanya?”

“Tidak mbak”

40. “Mas masih ingat nama saya?” (Diam, geleng-geleng kepala)

41. “Baik mas sudah selesai, terimakasih.

Asslamualaikum”

(Diam, keluar ruangan)

4 | P R E S E N T A S I K A S U S

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : ±3 tahun

Faktor Presipitasi : berhenti dari tempat kerja

Faktor stressor : kekasih menikah dengan saudaranya

V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong oleh dukun.

Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.

2. Masa kanak-kanak (0-3 tahun)

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak

mengalami gangguan tingkah laku.

3. Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)

Pasien memiliki interaksi baik dengan teman, beramin secara normal dan tidak

memiliki fobia tertentu.

4. Masa kanak akhir dan remaja

Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan dengan teman-teman dan guru

disekolah baik.

5. Masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan : Membantu jualan di pasar

b. Riwayat pernikahan : Belum menikah

c. Agama : Islam

d. Aktivitas sosial : Sosialisasi kurang baik, senang menyendiri

e. Situasi kehidupan sekarang : tinggal bersama orang tua, 1 orang

kakak dan 1 orang adik

f. Riwayat hukum : Tidak diketahui

6. Riwayat psikoseksual : Tidak diketahui

7. Riwayat keluarga : Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara, riwayat

gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal

8. Impian : Tidak diketahui

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

5 | P R E S E N T A S I K A S U S

Psikiatrik dan terapi :

Pasien rutin control/berobat ke poli jiwa RSUD Arjawinangun selama ±2

tahun dan tidak ada efek samping obat

Medik dan terapi :

Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, hipertensi dan diabetes

mellitus

Penyalahgunaan zat : tidak ada

Alergi, efek samping obat : tidak ada

VII. RIWAYAT KELUARGA

Psikiatrik : tidak ada saudara kandung yang mengalami hal serupa

Medik : tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi atau

diabetes mellitus

Genogram :

VIII. PSIKODINAMIKA

Pre-morbid : tidak bersosialisasi dengan baik

Durante morbid : hilangnya pekerjaan dan kekasih yang menikah

dengan orang lain

6 | P R E S E N T A S I K A S U S

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan 10 Desember 2015

I. KESAN UMUM

a. Kesan sakit : Sedang

b. Penampilan :

Seorang laki-laki usia 28 tahun, postur tubuh tinggi agak gemuk, kulut

bewarna sawo matang, mengnakan kaos pendek garis-garis, celana

pendek bewarna coklat, rambut acak-acakan, sering menyeringai

tampak tidak merawat diri.

c. Perilaku dan aktivitas : Tampak tenang, sering menyeringai

d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

II. KESADARAN

Compos mentis

III. KONTAK DAN RAPPORT

Baik

IV. SENSORIUM

a. Perhatian : baik

b. Orientasi

Orang : baik, menjawab dengan siapa datang ke RS

Tempat : baik, menjawab dimana keberadaannya

Waktu : buruk, tidak ingat ini hari apa

c. Konsentrasi : baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan

d. Memori

Jangka pendek : baik, menjawab pertanyaan makan apa

tadi pagi

Jangka menengah : buruk, tidak dapat menjawab kegiatan

selama seminggu yang lalu

Jangka panjang : buruk, tidak dapat menjawab masa

kanak-kanak

7 | P R E S E N T A S I K A S U S

e. Pengetahuan : baik, mengetahui siapa presiden sekarang

f. Berfikir abstrak : baik, dapat menjawab persamaan jeruk dengan

bola

V. PERSEPSI

Perilaku halusinasi auditorik (+) mendengar bisikan yang menjelek-

jelekkan pasien

VI. BICARA

Pembicaraan cenderung tenang, tidak muncul emosi yang menonjol

VII. PIKIRAN

Proses/bentuk pikir : blocking, asosiasi longgar, inkoheren

Isi pikir : waham (-)

VIII. EMOSI

Mood : hipotimia, aleksitimia, mood irritable

Afek : sempit

Keserasian : tidak serasi

IX. WAWASAN DIRI/INSIGHT

Tilikan derajat 4

X. PERTIMBANGAN/PENILAIAN : baik

8 | P R E S E N T A S I K A S U S

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

I. STATUS GENERALIS

1. Tinggi badan : 168 Cm

2. Berat badan : 68 Kg

3. Tanda vital

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 86 x/menit

c. Pernapasan : 23 x/menit

d. Suhu : 36,2ºC

4. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Normocephal

b. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

c. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)

e. Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

f. Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-)

g. Ekstremitas

Atas : hangat ++/++

Bawah : hangat ++/++, edema tungkai -/-

5. Defisit neurologis : tidak ada

II. EVALUASI MULTIAXIAL

1. Aksis I : F20.1 Skizofren Hebefrenik

2. Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian

3. Aksis III : tidak ada kelainan medis

4. Aksis IV : tidak ada masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

5. Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Psikiatri : tidak dilakukan

2. Medik fisik : tidak dilakukan

9 | P R E S E N T A S I K A S U S

IV. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan penyalahgunaan zat

Skizofrenia residual

V. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

- Haloperidol 5mg 2x1 Tab

b. Non-farmakologi

- Terapi perilaku

o Latihan komunikasi dengan orang lain yang sebaya

- Terapi berorientasi dengan keluarga

o Melakukan pendekatan dengan keluarga

o Memberikan support agar pasien cepat membaik

- Psikoterapi individual

o Menjaga hubungan dengan pasien

o Memberikan dukungan dan pengertian kepada pasien

- Manipulasi keluarga

o Memberikan informasi tentang keadaan pasien serta informasi

tentang pengobatan yang harus dijalani oleh pasien

o Memberikan pengarahan bahwa pentingnya dukungan dari keluarga

untuk kemajuan keadaan pasien

VI. PROGNOSIS

a. Ad vitam : dubia

b. Ad functionam : dubia

c. Ad sanationam : dubia

Nama Pemeriksa : Fadhillah Syafitri S

Tanda tangan :

10 | P R E S E N T A S I K A S U S