STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat & tanggal lahir : Jakarta,12 September 1995

Usia : 18 tahun

Alamat : Marunda, Jakarta Utara

Agama : Islam

Suku bangsa : Betawi - Batak

Pendidikan : SMP

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : -

Tanggal masuk ke RS : 05 – Juni – 2013

Riwayat Perawatan :

a. Rawat Inap :

12 Januari 2012 -30 Januari 2012 , Rawat Inap di RSJ Islam

Klender

5 Februari 2012-18 Februari 2012, Rawat Inap di RSJ Islam

Klender

05 Juni 2013, Rawat Inap di RSJ Islam Klender.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Berdasarkan

Autoanamnesis : 8 Juni 2013 (pukul 15.30 WIB)

9 Juni 2013 (pukul 10.00 WIB)

Alloanamnesis : Dilakukan alloanamnesis dengan Tante pasien,

pada tanggal 9 Juni 2013 via telp pada pukul

13.00 WIB.

A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk 2 hari sebelum masuk RSJ Islam Klender

B. Keluhan Tambahan

- Suka menyendiri

- Berbicara sendiri

- Sulit tidur

- Perilaku menjadi kasar terhadap keluarganya

- Mendengar bisikan – bisikan dari telinga dan dalam hati yang

menganggu.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien di bawa keluarga ke RSJ Islam Klender pada tanggal 5

Juni 2013 dengan keluhan pasien mengamuk 2 hari SMRS.

Menurut pengakuan tante pasien sejak 3 bulan SMRS, pasien

dikeluarkan dari pekerjaannya dengan alasan kedisplinan sehingga

pasien tidak digaji. Sejak saat itu pasien merasa sedih dan tidak

bersemangat untuk bekerja lagi. Lalu, 1 bulan yang lalu pasien kembali

melakukan kebiasaan lamanya menghisap lem aica aibon. 1 hari pasien

bisa menghabiskan 1 kaleng untuk dihirupnya. Setelah 2 hari

pemakaian aica aibon tersebut pasien merasakan halusinasi mendengar

suara-suara yang menyebut namanya dan dirasa sering. Selain itu pasien

merasa suka menyendiri, terkadang suka bicara sendiri, dan merasa sulit

tidur.

2 hari SMRS pasien kembali menghirup lem aica aibon. Tetapi kali ini

pasien menggunakan 2 kaleng lem aica aibon. Sejak saat itu pasien

sering mengamuk seperti membanting pintu dan memecahkan bohlam

lampu. 1 hari SMRS pasien tiba-tiba mengamuk lagi. Pasien

memecahkan kaca dan menjejali mulut tantenya dengan botol. Karena

takut makin parah dan membahayakan dirinya dan orang lain, maka

tante pasien berinisiatif membawa pasien ke RSJ Islam Klender dengan

membawa kerabat tantenya yang seorang polisi.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

a. Gangguan Psikiatri

Pada tanggal 12 Januari 2012 pasien pertama kali dirawat di

RSJIK Klender karena pasien marah-marah ,dan ketikadiajak

bicara pasien tidak nyambung. Pasien mengaku mendengar ada

bisikan-bisikan yang memanggil namanya. Awal timbulnya bisikan

ini setelah pasien menggunakan shabu 1 paket dan menggunakan

ganja paket 10 ribu. Pasien di rawat hingga tanggal 30 Januari

2012. Ketika pulang keadaan pasien membaik, suara bisikan sudah

tidak ada. Pada tanggal 5 Februari 2012 pasien kembali dirawat

karena pasien kembali gelisah, merasa cemas, ketakutan dan pasien

sering mondar-mandir. Pasien selesai rawat pada tanggal 18

Februari 2012 dengan kondisi tenang dan bisikan-bisikan sudah

tidak ada. Saat pulang perawatan pasien baru mempunyai

keinginan untuk meminum obat teratur dan kontrol rutin. Pasien

juga berniat untuk berhenti dari ketergantungannya terhadap zat

psikoaaktif. Setelah dirawat yang kedua kalinya ini, pasien terlihat

kembali lebih bersemangat dan mulai menyelesaikan sekolah SMP

nya dengan paket B. Lalu Pasien di rawat kembali pada tanggal 5

Juni 2013 karena pasien mengamuk. .

Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir, tetapi beberapa

tahun terakhir pasien sering merasa nyeri kepala, tetapi dari hasil

pemeriksaan, pasien normal-normal saja.

.

b. Gangguan Zat Psikoaktif

Pasien pernah mengkonsumsi zat psikoaktif (ganja, amphetamin

dan morfin). Pasien merokok aktif.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Menurut tante pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak

pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis.

Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan di lahirkan secara

spontan dan ditolong oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung

menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya.

b. Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)

Pada usia ini pasien diasuh oleh orang tuanya dan masih diberikan

ASI. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar berdiri,

berjalan, berbicara dan mengontrol BAB serta BAK). Pasien juga tidak

pernah mengalami kesulitan makan dan tidak ada gangguan pada pola

tidurnya. Pasien juga tidak mempunyai gangguan perilaku.. Tidak

memiliki riwayat mengisap jari, suka mengamuk, atau membenturkan

kepala.

c. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Secara fisik pasien tumbuh seperti anak seusianya, menurut tante

pasien termasuk anak yang patuh kepada kedua orangtuanya dan

selama periode ini, pasien tidak pernah mengalami penyakit berat, dan

trauma kepala tidak ada.

d. Masa pubertas dan remaja

Hubungan sosial

Pasien adalah orang yang pandai bergaul dan banyak teman,

pasien juga suka membantu teman-temannya atau keluarganya.

Riwayat pendidikan formal

Pasien menyelesaikan pendidikan dasar di SD di sekitar Jakarta

Utara. Setelah itu melanjutkan sekolah di SMP di daerah Jakarta

Utara. Tetapi karena malas pasien tidak naik kelas dan dikeluarkan

dari sekolah karena sering bolos. Akhirnya pasien lulus SMP dengan

menggunakan ijasah paket B.

Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan

usianya. Dalam perkembangan kognitifnya pasien tidak mengalami

gangguan. Hanya saja pasien Pasien mengalami kesulitan belajar

ketika SMP. Dalam perkembangan motoriknya pasien dalam batas

normal.

Gangguan emosi dan fisik

Pasien termasuk orang yang pendiam dan penurut. Pasien

tdak pernah berkelahi dengan teman-temannya, keluarga dan kakak

nya. Tetapi 2 hari SMRS, Pasien emosinya tidak stabil. Sering

memecahkan kaca dan membentak terhadap keluarganya . Dalam

perkembangan fisiknya, pasien terlihat sesuai dengan usianya.

e. Masa dewasa

Riwayat pekerjaan

Menurut pasien,pasien bekerja di perusahaan Bakery sejak Mei

2012, tetapi pasien keluar karena menurut pasien gajinya kecil. Lalu

setelah itu pasien menganggur. Lalu pasien bekerja lagi sekitar Maret

2013, di PT. Marunda sebagai security selama sebulan. Tetapi pasien

tidak disiplin sehingga pasien tidak di gaji. Semenjak itu pasien

menganggur sampai sekarang

Aktivitas sosial

Dalam lingkungan rumah, pasien sering mengikuti kegiatan

pengajian. Pasien dikenal oleh tetangganya sebagai tetangga yang

pendiam, dan kurang berbagi cerita.

Riwayat psikososial

Pasien belum menikah dan belum memiliki anak. Pasien pernah

berpacaran dua kali.

Riwayat Beragama

Pasien mengaku beragama Islam sejak kecil dan diajarkan

pendidikan agama sejak kecil.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum dantidak

pernah terlibat dalam proses peradilan.

F. Riwayat Keluarga

SKEMA KELUARGA

A. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara yang terdiri dari 1 saudara

laki-laki. Ayah pasien telah meninggal pada tahun 1985 karena sakit.

Menurut tante pasien tidak ada riwayat kelainan jiwa dan kejang dalam

keluarga. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup baik.

Situasi Keadaan Sekarang

Keterangan Gambar :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : pernikahan

: meninggal karena faktor usia : keturunan

: pasien

: tinggal serumah

Pasien tinggal dengan keluarganya, ibu , tante dan 1 orang kakak

laki-lakinya, ayah pasien telah meninggal.

III. STATUS FISIK

a. Status Internus

Keadaan umum : baik.

Kesadaran : compos mentis.

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg.

Suhu : 37.10

Nadi : 80 x/menit.

Pernafasan : 20 x/menit.

b. Status Neurologis

Gangguan rangsang meningeal : tidak ada.

Mata

Gerakan : baik segala arah.

Persepsi : baik.

Bentuk pupil : bulat, isokor.

Rangsang cahaya : + / +.

Motorik

Tonus : baik

Turgor : baik

Kekuatan : baik

Koordinasi : baik

Refleks : baik

IV. STATUS MENTAL ( Tanggal 9 Juni 2013)

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Pasien laki-laki berpenampilan sesuai dengan usianya,

berperawakan tinggi ± 170 cm, berat badan ± 55 kg. Pasien memiliki

kulit sawo matang, rambut pendek rapi dan berwarna hitam, saat

wawancara pasien menggunakan kaos berwarna abu-abu dan tidak

memakai alas kaki. Kuku tangan dan kaki bersih dan cukup terawat,

tampak tidak bersemangat,sedih, murung.

b. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Pasien duduk bersebelahan dengan pemeriksa dengan bersikap

cukup ramah, selama wawancara pasien sering menunduk dan hanya

sesekali menatap pemeriksa, gelisah, cukup kooperatif, sopan,

pertanyaan dijawab dengan seadanya dan terkadang pasien bertanya-

tanya kenapa saya disini dan selalu ingin minta pulang.

c. Pembicaraan

Volume : Cukup

Irama : Teratur

Kelancaran : Intonasi dan artikulasi jelas.

Kecepatan : Lambat.

d. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien menunjukkan sikap yang cukup kooperatif, tidak

bersemangat, gelisah, sopan , menjawab seluruh pertanyaan yang

diajukan oleh pewawancara tetapi terkadang bingung dan jawaban

sesuai pertanyaan.

B. Keadaan Afektif

a. Suasana perasaan / mood : eutime

b. Afek / ekspresi afektif : luas

c. Keserasian : serasi

C. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi :

Auditorik : riwayat ada

(Mendengar bisikan – bisikan dari dalam

hatiyang memanggil namanya).

Visual : tidak ada

Taktil : tidak ada

Olfaktorik : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

b. Ilusi : tidak ada

c. Derealisasi : tidak ada

d. Depersonalisasi : tidak ada

D. Proses Pikir

a. Produktivitas : Kaya ide

b. Kontinuitas : - Blocking : ada

- Assosiasi longgar : tidak ada

- Inkoherensi : tidak ada

- Word salad : tidak ada

- Neologisme : tidak ada

- Flight of idea : tidak ada

E. Isi Pikir

a. Preokupasi : ada ( Pasien ingin pulang )

b. Gangguan isi pikir

a. Waham : tidak ada

b. Thought echo : tidak ada

c. Thought broadcasting : tidak ada

d. Thought withdrawal : tidak ada

e. Thought insertion : tidak ada

f. Delusion of control : tidak ada

g. Delusion of influence : tidak ada

F. Fungsi kognitif dan penginderaan

a. Kesadaran : compos mentis

b. Orientasi

Waktu : baik (pasien dapat membedakan siang-malam).

Tempat : baik (pasien tahu bahwa ia berada di RSIJK).

Orang : baik (pasien tahu yang memeriksanya adalah

(dokter muda)

c. Konsentrasi : kurang baik

d. Daya Ingat

Daya ingat jauh : baik ( pasien dapat menyebut

tanggal lahirnya dengan pasti )

Daya ingat belum lama : baik (pasien ingat tanggal pasien

masuk ke RSJI Klender).

Daya ingat baru saja : baik (pasien dapat mengingat menu

makan kemarin malam).

Daya ingat segera : baik (pasien dapat mengulangi 3 macam

benda setelah pewawancara menyebutkan).

e. Visuospasial : baik (pasien dapat

menggambar bentukan jam seperti yang

dicontohkan dokter muda).

f. Intelegensia & pengetahuan

umum : baik (pasien mengetahui

presiden saat ini ).

G. Daya Nilai

a. Penilaian sosial : baik (pasien

selama dirawat sering

mengobrol dengan pasien lainnya, dan

sering berbagi makanan pada pasien

lainnya).

b. Uji daya nilai : baik (pasien selalu

mengembalikan

barang-barang kepunyaan temanya ) .

H. RTA ( Reality Test Ability) : terganggu

I. Tilikan : Derajat I ( Pasien menyangkal dirinya sakit dan tidak mau

minum obat)

J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari anamnesis dengan keluarga didapatkan pasien di bawa

keluarga ke RSJ Islam Klender pada tanggal 5 Juni 2013 dengan

keluhan pasien mengamuk 2 hari SMRS.

Menurut pengakuan tante pasien sejak 3 bulan SMRS, pasien

dikeluarkan dari pekerjaannya dengan alasan kedisplinan sehingga

pasien tidak digaji. Sejak saat itu pasien merasa sedih dan tidak

bersemangat untuk bekerja lagi. Lalu, 1 bulan yang lalu pasien kembali

melakukan kebiasaan lamanya menghisap lem aica aibon. 1 hari pasien

bisa menghabiskan 1 kaleng untuk dihirupnya. Setelah 2 hari

pemakaian aica aibon tersebut pasien merasakan halusinasi mendengar

suara-suara yang menyebut namanya dan dirasa sering. Selain itu pasien

merasa suka menyendiri, terkadang suka bicara sendiri, dan merasa sulit

tidur.

2 hari SMRS pasien kembali menghirup lem aica aibon. Tetapi kali ini

pasien menggunakan 2 kaleng lem aica aibon. Sejak saat itu pasien

sering mengamuk seperti membanting pintu dan memecahkan bohlam

lampu. 1 hari SMRS pasien tiba-tiba mengamuk lagi. Pasien

memecahkan kaca dan menjejali mulut tantenya dengan botol. Karena

takut makin parah dan membahayakan dirinya dan orang lain, maka

tante pasien berinisiatif membawa pasien ke RSJ Islam Klender dengan

membawa kerabat tantenya yang seorang polisi.

V. FORMULASI MULTIAKSIS

Aksis I : Gangguan Psikotik akibat penggunaan pelarut yang

mudah menguap

Diagnosis aksis I ini diambil karena pada pasien memenuhi kriteria

diagnosis:

Menurut PPDGJ III termasuk kedalam diagnosis Gangguan Psikotik

karena memenuhi kriteria diagnosis :

Kriteria Diagnosis Gangguan Psikotik:

Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah

penggunaan zat psikoaktif (biasanya dalam waktu 48 jam), bukan

merupakan manifestasi dari keadaan putus zat dengan delirium atau

suatu onset lambat.

Aksis II : tidak ada

Aksis III : tidak ada

Aksis IV :- Masalah pekerjaan

Pasien merasa tidak diberlakukan adil oleh atasannya

sehingga membuat dirinya dipecat dari pekerjaannya

dan tidak digaji.

Aksis V : GAF Scale 70 - 61 (Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

Merawat diri : pasien mampu merawat diri dengan baik,

berpenampilan rapi, dan melakukan aktifitas biasa dengan baik.

Pekerjaan : saat ini pasien tidak bekerja

Sosial : pasien mampu bersosialisasi dengan sesama pasien

dan perawat, serta dengan dokter muda.

Waktu luang : pasien mengisi waktu luangnya dengan tidur dan

berdiam diri.

VI. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : Gangguan Psikotik akibat penggunaan pelarut yang

mudah menguap

Aksis II : tidak ada

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : masalah pekerjaan

Aksis V : GAF Scale 70 - 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

VII. DIAGNOSA KERJA

Gangguan Psikotik akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap (F 18.5)

VIII. DAFTAR PROBLEM

a. Problem organobiologik :tidak ada

b. Problem isi pikir : adanya halusinasi.

c. Problem pekerjaan : Pasien masih merasa belum terima atas

keputusan atasannya yang menyebabkan pasien di berhentikan

dari pekerjaannya dan tidak digaji oleh atasannya.

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam.

a. Faktor yang memperberat :

Onset timbul pada usia muda.

Terdapat gejala yang berulang.

Memiliki riwayat epilepsy.

Ketidakpercayaan terhadap suami.

b. Faktor yang memperingan :

Pasien rajin sholat dan membaca al-qur’an

Sering mengajar anak - anak mengaji

X. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi

Antipsikosis :Risperidone 2 mg 3 x 1 mg

Clozapine 25 mg 1 x 1 mg (malam)

Anti Parkinson : Triheksilphenidil 2 mg 3 x 1 mg

b. Psikoterapi

a. Suportif

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih

terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran

dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan.

b. Kognitif

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat

cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap

masalah yg dihadapi.

c. Keluarga

Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita oleh

pasien, penyebabnya, faktor pencetus, dan rencana terapi.

Menyarankan keluarga untuk selalu memberikan dukungan dan

perhatian lebih kepada pasien. Memotivasi keluarga pasien untuk

selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan berbagi

tentang masalahnya.

d. Sosial-budaya

- Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang dengan

melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat.

- Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

e. Religius

Memberikan bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah

sesuai ajaran agama islam, seperti menjalankan sholat lima waktu

dengan tepat wkatu, berpuasa, berdzikir, dan tidak pernah bosan untuk

berdoa.