FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arujuna no.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Susanto wijaya Tanda Tangan :

NIM : 11.2012.272

Dokter Pembimbing : dr.Lies Luthariana,SpPD Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Jakarta,25 des 1981 Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Muslim

Umur : 31 tahun Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawati

Alamat : jl.kebandengan no 49. Jakarta utara

Tanggal masuk RS: 14 agustus 2013

Cara masuk RS : diantar keluarga

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal: 14 Agustus 2013. Jam: 09.40 WIB. Di IGD RSUD Koja.

Keluhan Utama:

Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam tinggi. Demam naik turun,

demam muncul terutama pada sore hari menjelang malam hari. Os mengatakan demam tidak

1

disertai dengan menggigil. Demam disertai dengan batuk dan pilek, batuk dengan dahak

berwarna putih keruh. Os merasakan sakit kepala, mual, muntah. Muntah berisi makanan kira-

kira ½ gelas aqua, sehari sebanyak 2 kali. Tidak ada muntah darah. Badan Os terasa sangat

lemah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nafsu makan berkurang sejak sakit. Sejak 3

hari sebelum masuk rumah sakit , Os merasa nyeri pada ulu hatinya. Nyeri tidak menjalar, rasa

nyeri tidak hiang meskipun sudah makan. Os sudah 3 hari belum BAB semenjak sakit. Tidak ada

Tidak ada nyeri otot yang hebat pada pasien ini. Tidak ada riwayat bercak kemerahan

pada kulit, gusi berdarah, ataupun BAB berwarna hitam. Tidak ada riwayat sakit kuning

sebelumnya. Tidak ada nyeri pada kedua kelopak mata. Tidak ada riwayat berpergian ke daerah

endemis malaria berberapa bulan terakhir. Tidak ada riwayat tranfusi darah sebelumnya ataupun

riwayat berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan. Tidak ada riwayat digigit oleh

binatang. Pasien mengatakan bahwa belakangan ini kelelahan karena bekerja lembur. Pasien juga

sering makan siang di pinggir jalan sebelumnya.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/sal.kemih

( + ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut ( Hernia )

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat

( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( + ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

2

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis Kelamin Keadaan

Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek dari ibu - Laki-laki Meninggal Umur tua

Nenek dari ibu 86 tahun Perempuan Meninggal Umur tua

Kakek dari ayah - Laki-laki Meninggal Umur tua

Nenek dari ayah - Perempuan Meninggal Umur tua

Ayah 80 tahun Laki-laki Sehat -

Ibu 60 tahun Perempuan Sehat -

Anak-anak 6 tahun Laki-Laki Sehat -

Kakak 40 tahun Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberkulosis √

Arthritis √

Rematisme √

Hipertensi √

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

3

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Kepala

( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( + ) Sekret ( + ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir ( + ) Lidah kotor

( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

4

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk berdahak warna putih keruh

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Perut membesar

( + ) Mual ( - ) Mencret

( + ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter

( + ) Nyeri perut epigastrium ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Polliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

5

Haid :

(+) Haid terakhir 28 juli (+) Jumlah 3-4x ganti dan lamanya 5 hari (+) Menarche 1 SMP

(+) Teratur (+) Nyeri hari pertama saja (-) Gangguan haid

(-) Gejala Klimakterium (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 45 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 45 kg

Tetap ( - ) Turun ( - ) Naik ( - )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat kelahiran:

Tempat lahir : (+) di rumah ( - ) Rumah bersalin ( - ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( - ) dokter ( + ) bidan ( - ) Dukun ( - ) lain-lain

Riwayat imunisasi: Imunisasi Dasar lengkap

( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus

6

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali/hari

Jumlah / Hari : 1 piring/hari

Variasi / Hari : bervariasi

Nafsu makan : kurang

Pendidikan

( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah kejuruan ( - ) Akademi

( - ) Universitas ( - ) Kursus (- ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Dilakukan tanggal 14 agustus 2013 jam 09.40

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tinggi badan : 160 cm

Berat Badan : 48 kg

Indeks Massa Tubuh : 18,75

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 94 kali/ menit, reguler

Suhu : 36,8 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 22 kali/menit, reguler, thorakoabdominal

7

Keadaan gizi : gizi normal

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Normal

Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : ( - )

Jaringan parut : ( - ) Pigmentasi : merata

Pertumbuhan rambut : ( - ) Pembuluh darah : tidak menonjol

Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab

Keringat : biasa Turgor : baik

Ikterus : ( - )

Lapisan lemak : merata Edema : ( - )

Lain-lain : ( - )

8

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : simetris

Rambut : distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus : ( - )

Kelopak : ( - ) Lensa : Jernih

Konjungtiva : anemis ( - ) Visus : Tidak ada gangguan visus

Sklera : ikterik ( - ) Gerakan mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal

Deviatio konjungae : ( - ) Nystagmus : ( - )

9

Telinga

Tuli : ( - ) Selaput pendengaran : utuh

Lubang : liang telinga lapang Penyumbatan : ( - )

Serumen : ( + ) Perdarahan : ( - )

Cairan : ( - )

Mulut

Bibir : normal,tidak kering Tonsil : normal T1-T1 tenang

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak berbau

Gigi geligi : tidak ada caries Trismus : ( - )

Faring : hiperemis Selaput lendir : normal

Lidah : kotor dibagian tengah

Leher

Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Deviasi trachea : ( - )

10

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : ( - )

Buah dada : simetris

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri - simetris statis dan dinamis - simetris statis dan dinamis

Kanan - simetris statis dan dinamis - simetris statis dan dinamis

Palpasi Kiri - sela iga normal, nyeri (-) - sela iga normal, nyeri (-)

- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris

Kanan - sela iga normal, nyeri (-) - sela iga normal, nyeri (-)

- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris

Perkusi Kiri - sonor, normal - sonor, normal

Kanan - sonor, normal - sonor, normal

Auskultasi Kiri - vesikuler,tidak terdengar - vesikuler,tidak terdengar

Ronki dan wheezing ronki dan wheezing

Kanan - vesikuler,tidak terdengar - vesikuler,tidak terdengar

Ronki dan wheezing ronki dan wheezing

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba lemah.

11

Perkusi :

Batas Jantung Kanan : Sela iga ke 4 linea sternalis kanan.

Batas Jantung Atas : Sela iga ke 2 linea sternalis kiri.

Batas Pinggang Jantung : Sela iga ke 4 linea parasternalis kiri.

Batas Jantung Kiri : Sela iga ke 5 linea midclavicularis kiri.

Auskultasi : BJ I-II jelas regular, murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : simetris, datar, tidak ada lesi

Palpasi : Dinding perut : supel, benjolan (-) , nyeri tekan ( + ) epigastrium

Hati : tidak teraba adanya pembesaran

Limpa : tidak teraba adanya pembesaran

Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

12

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus normal

Refleks dinding perut : ada

Alat kelamin: tidak ada indikasi

Anggota gerak

Lengan

Kanan Kiri

Otot (tonus dan massa) Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Edema Tidak ada Tidak ada

Luka Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot (tonus dan massa) Normal Normal

Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Edema Tidak ada Tidak ada

13

Refleks

Kanan Kiri

Tendon ( + ) ( + )

Bisep ( + ) ( + )

Trisep ( + ) ( + )

Patella ( + ) ( + )

Achiles ( + ) ( + )

Refleks patologis ( - ) ( - )

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak diperiksa

14

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2013 jam 07:50.

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah Rutin

Jumlah Leukosit 4.20 5.00-10.00

Eritrosit 5.66 4.00-5.00

Hemoglobin 15.5 12.0-14.0

Hematokrit 44.0 37.0-43.0

MCV 78 82-92

MCH 27 27-31

MCHC 35 32-26

Jumlah Trombosit 153 150-400

RDW-SD 36.5 35-47

Elektrolit

Natrium 135.41 135.37-145.00

Kalium 3.25 3.48-5.50

Klorida 104.93 96.00-106.00

Widal

S. typhi O (+) 1/320 <1/160 atau naik <4x

S. paratyphi A0 (+) 1/160 <1/80 atau naik <4x

S. paratyphi B0 (+) 1/80 <1/160 atau naik <4x

S. paratyphi 00 Negatif <1/160 atau naik <4x

RINGKASAN (RESUME)

Seorang wanita 31 tahun dating dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk

rumah sakit. Demam naik turun, terutama pada sore hari menjelang malam. Demam disertai

dengan batuk pilek. Batuk dengan dahak warna putih keruh. Pasien merasa sakit kepala, mual

dan muntah. Muntah berisi makanan sebanyak kira-kira ½ gelas aqua, sehari 2 kali. Badan pasien

terasa lemas hingga mengganggu aktifitas. Nafsu makan pasien berkurang semenjak sakit. Sejak

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa nyeri pada ulu hatinya. Nyeri tidak menjalar.

Pasien sudah 3 hari belum BAB semenjak mulai sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD :

15

120/70 mmHg, nadi : 94x/menit, reguler, isi cukup, suhu : 36.8°C, frekuensi pernapasan :

22x/menit thorakoabdominal, ada sekret pada hidung yang tersumbat, lidah tampak kotor di

bagian tengah, faring hiperemis, dan nyeri tekan di epigastrium. Pada pemeriksaan penunjang

didapatkan Hb : 15.5 g/dl, Ht : 44%, eritrosit : 5.66 juta/ul, trombosit : 153 ribu/ul, lekosit : 4200

u/l, IgM anti Salmonella POSITIF.

MASALAH

1. Demam tifoid

Dipikirkan karena demam sejak 5 hari yang timbul hanya pada sore-malam hari, lemas,

menggigil, nyeri seluruh badan, nyeri kepala, sulit buang air besar, kembung, mual dan lidah

berwarna putih.

Adapun penyakit lain yang mirip yaitu malaria, hepatitis dan DBD karena sama- sama demam,

lemas, menggigil, nyeri seluruh badan, nyeri kepala, mual dan nafsu makan menurun.

Rencana diagnosik :

- Usg untuk melihat apakah ada kelainan seperti hepatomegali, splenomegali

- Lab darah H2TL untuk melihat tanda-tanda infeksi.

- Test widal untuk diagnosa demam tifoid

- Test fungsi hati untuk menyingkirkan diagnosa hepatitis

Rencana pengobatan :

- IVFD RA 20 tetes/menit pengganti elektrolit

- Tirah baring

- Diet mengandung kalori dan protein yang cukup

- ondansentron injection untuk mengurangi mual

- PCT tab 500mg 3x1 untuk menurunkan demam

- kloramfenikol  tab 4 x 500 mg hingga 7 hari bebas demam untuk infeksi Salmonella

typhi

- Observasi TTV tiap 4 jam sekali. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk

mengetahui keadaan umum pasien.

16

- Anjurkan pasien untuk banyak minum, minum kurang lebih 2,5 liter / 24 jam.

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu

diimbangi dengan asupan cairan yang banyak.

- Periksa darah untuk meninjau trombosit

Rencana edukasi :

- Memberikan pemahaman kepada penderita untuk mengenali gejala dan faktor-faktor

pencetus kekambuhan penyakit tifoid

- Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang peningkatan suhu tubuh.

- Anjurkan kepada pasien untuk menggunakan pakaian tipis dan menyerap

kringat.Untuk menjaga agar pasien merasa nyaman, pakaian tipis akan membantu

mengurangi penguapan tubuh

- Meminta pasien agar segera melapor jika demam naik.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang wanita berusia 31 tahun mengeluh demam yang naik saat sore-malam hari sejak 5 hari

yang lalu, disertai dengan konstipasi sejak 3 hari yang lalu, nyeri kepala, badan dan nyeri tekan

perut, lemas, menggigil, kembung dan mual, nafsu makan menurun, lidah kotor menderita

demam tifoid.

Prognosis

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : bonam

c. Ad sanationam : bonam

17

FOLLOW UP

15 agustus 2013 jam 17.00

S: Os masih demam pada malam hari (14 agustus malam), merasa lemas dan sedikit

pusing (membaik)

O: Keadaan umum lemah, compos mentis

TD: 120/70

T: 35,80C

N: 80x/menit

RR: 24x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan terapi, tidak perlu periksa lab darah lagi, jika keadaan membaik boleh pulang

Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Jumlah Leukosit 3.800 5.000-10.000

Hemoglobin 14.5 12.0-16.0

Hematokrit 43 36-46

Jumlah Trombosit 183.000 140.000-440.000

16 agustus 2013 jam 15.00

S: Os sudah membaik

O: Keadaan umum baik, compos mentis

TD: 120/70

T: 35,80C

N: 80x/menit

RR: 24x/menit

A: Masalah teratasi

P: Os diperbolehkan pulang

18