hazim status ipd
DESCRIPTION
status dia lah apa lagiTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY CARE MEDICINE
Nama Mahasiswa : Muhd Hazim Afif Amirudin Tanda Tangan
NIM : 102009328
Dokter Pembimbing : Dr Suzanna Ndraha SpPD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Bpk.M Jenis kelamin: Lelaki
Usia : 53 tahun 3 bulan Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan: Menikah Agama: Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan: SMP
Alamat: Jakarta Utara Tanggal masuk : 13 Mar 2013 jam 1700
Tanggal masuk Rumah Sakit: 13 Maret 2013, jam 1700
A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 20 Maret 2013, Jam: 1400
Keluhan utama
Os datang dengan keluhan sesak nafas berat sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS datang dengan keluhan sesak nafas yang didahului dengan demam sejak 7 hari smrs. Demam
yang turun naik setelah pengobatan jalanan. Pasien juga mengeluh sering berkeringat pada
malam hari. Sesak nafas OS tidak dipengaruhi aktifitas. Pasien sering batuk dan mengeluarkan
dahak kental berwarna coklat. 2 hari yang lalu smrs pernah batuk darah cuma sekali. Pasien
berasa sangat lemah sehingga kurang beraktifitas dan kurang nafsu makan sepanjang 7 hari.
Pasien telah tidak merokok sejak demam dan merokok mulai dari SMP sebanyak 1 bungkus
sehari. Pasien tidak merasakan mual muntah serta nyeri pada sekitar kepala, leher, dada mahupun
perut. BAB dan BAK pasien seperti biasa.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-)Batu ginjal/Saluran kemih
(+) Cacar air (-)Disentri (-)Burut (Hernia)
(-)Difteri (-)Hepatitis (-)Penyakit prostat
(-)Batuk rejan (-)Tifus abdominalis (-) Wasir
(+)Campak (-)Skrofula (+)Diabetes
(+)Influensa (-)Sifilis (-)Alergi
(-)Tonsilitis (-)Gonore (-)Tumor
(-)Korea (-)Hipertensi (-)Penyakit Pembuluh
(-)Demam Rematik Akut (-)Ulkus Ventrikuli (-)Perdarahan otak
(-)Pneumonia (-)ulkus duodeni (-)Psikosis
(-)Pleuritis (-)Gastritis (-)Neurosis
(-)Tuberkulosis (-)Batu Empedu
Lain-lain: (-) Operasi
(-)Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek - Laki-laki Sudah meninggal (data tidak didapatkan)
Nenek - Perempuan Sudah meningggal (data tidak didapatkan)
Ayah - Laki-laki Sudah meinggal -
Ibu - Perempuan Sudah meninggal -
Saudara 47
44
38
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Sehat
Sehat
Sehat
-
-
-
Anak-anak 30
25
23
18
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Lelaki
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
-
-
-
-
Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Hipertensi √
Diabetes √
Kejang Demam √
Epilepsy √
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-)Bisul (-)Rambut (+)Keringat malam
(-)Kuku (-)Kuning/ikterus (-)sianosis
(-)Lain-lain
Kepala
(-)Trauma (-)Sakit kepala
(-)Sinkop (-)Nyeri pada sinus
Mata
(-)Nyeri (-)Radang
(-)Sekret (-)Gangguan penglihatan
(-)Kuning/ikterus (-)Ketajaman penglihatan
Telinga
(-)Nyeri (-)Gangguan pendengaran
(-)Sekret (-)Kehilangan pendengaran
(-)Tinitus
Hidung
(-)Trauma (-)Gejala penyumbatan
(-)Nyeri (-)Gangguan penciuman
(-)Sekret (-)Pilek
(-)Epistaksis
Mulut
(-)Bibir (-)Lidah
(-)Gusi (-)Gangguan pengecap
(-)Selaput (-)Stomatitis
Tenggorokan
(-)Nyeri tenggorokan (-)Perubahan suara
Leher
(-)Benjolan (-)Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
(-)Nyeri dada (+)Sesak napas
(-)Berdebar (+)Batuk darah
(-)Ortopnoe (+)Batuk
Abdomen(Lambung/Usus)
(-)Rasa kembung (-)Wasir
(-)Mual (-)Mencret
(-)Muntah (-)Tinja darah
(-)Muntah darah (-)Tinja berwarna dempul
(-)Sukar menelan (-)Tinja berwarna teh
(-)Nyeri perut, kolik (-)Benjolan
(-)Perut membesar
Saluran kemih/Alat Kelamin
(-)Disuria (-)Kencing nanah
(-)Stranguri (-)Kolik
(-)Poliuria (-)Oliguria
(-)Polakisuria (-)Anuria
(-)Hematuria (-)Retensi urin
(-)Kencing batu (-)Kencing menetes
(-)Ngompol (tidak di sadari) (-)Penyakit prostat
Saraf dan otot
(-)Anestesi (-)Sukar mengingat
(-)Parestesi (-)Ataksia
(-)Otot lemah (-)Hipo/Hiper-esthesi
(-)Kejang (-)Pingsan
(-)Afasia (-)Kedutan(‘tick’)
(-)Amnesia (-)Pusing (vertigo)
(-)Lain-lain (-)Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
(-)Bengkak (-)Deformitas
(-)Nyeri (-)Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata(Kg): 53,5
Berat tertinggi kapan(Kg) : 56
Berat badan sekarang(Kg): 51
=====================================================================
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran : Data tidak dapat diperolehi
Tempat lahir: (+)Dirumah (-)Rumah Bersalin (-)R.S.Bersalin
Ditolong oleh:(-)Dokter (-)Bidan (+)Dukun
(-)Lain-lain
Riwayat imunisasi : Data tidak dapat diperolehi
Riwayat makanan
Frekuensi/Hari: 2x
Jumlah/Hari : Cukup
Variasi/Hari : Tidak
Nafsu makan : Sedang
Pendidikan
(-)SD (+)SMP (-)SLTA (-)Sekolah Kejuruan (-)Akademi
(-)Universitas (-)Kursus (-)Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan: sulit
Pekerjaan: sulit
Keluarga : tiada kesulitan
B.PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaaan umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : Data tidak didapatkan
Berat badan : 51 kg
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 144x/menit
Suhu : 37.6°C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x/menit (thorakoabdominal)
Keadaan gizi : Kurang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Astenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi(aktif/pasif) : Pasif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur pasien
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan :Biasa
Proses pikir :Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak terlihat
Suhu raba : Hangat Lembab / kering : Kering
Keringat : Umum: + Turgor : Normal
Setempat: - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Wajar Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, putih, rontok Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak Anemis Visus : Tidak diperiksa
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal ke segala arah
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal per palpasi
Deviatio konjungae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak (+), utuh
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Tidak sianosis Tonsil : Tidak hiperemis T1-T1 tenang
Langit-langit: Utuh Bau pernapasan : Tidak ada bau
Gigi geligi : Utuh Trismus: Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Tidak hiperemis
Lidah : Tidak kotor
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : Normal
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba
Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris, tidak ada kelainan
Paru
Depan Belakang
InspeksiKiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
KiriBenjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris
Benjolan (-), nyeri tekan(-)
Fremitus taktil simetris
KananBenjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris
Benjolan (-) , nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris
PerkusiKiri Redup Redup
Kanan Redup Redup
AuskultasiKiri Vesikuler(-), Rh (+), Wh (-) Vesikuler(-), Rh (+), Wh (-)
Kanan Vesikuler(-), Rh (+), Wh (-) Vesikuler(-), Rh (+), Wh (-)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, sedikit lebih medial linea midclavicula
kiri.
Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
InspeksiWarna kulit sawo matang, tidak ada jaringan parut dan
striae
Palpasi
Dinding perut Supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
Hati Tidak teraba membesar
Limpa Tidak teraba pembesaran
Ginjal Ballotement -/-
Lain-lain Tidak nyeri tekan pada titik Mc. Burney
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+)
Refleks dinding perut Dalam batas normal
Alat kelamin : Tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan
Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Lain – lain Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Otot Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema - -
Lain – lain - -
Refleks
Refleks
tendon
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
Colok dubur : Tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 13/3/2013
Hb : 11,2 g / dL ( 13.7-17.5)
Ht : 34 % (40-51)
Leukosit : 22,400 / μL (4200-9100)
Trombosit : 538.000 / μL (163000-337000)
Gula Sewaktu : 169 (60-100)
Tanggal 15/3/2013
Kultur BTA : positif
Rontgen Thorax tanggal 14/3/2013
ROT : Tampak infiltrate pada 2 lapangan paru, dominan kiri.
Kesan : TB paru duplex.
D. RINGKASAN
Laki-laki berusia 53 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas berat smrs. Pasien mengalami
demam sejak 7 hari yang lalu dan sering berkeringat malam hari. Sesak nafas yang tidak
dipengaruhi aktifitas.Sering batuk-batuk dan mengeluarkan dahak berwarna coklat. 2 hari yang
lalu smrs pernah dan batuk darah cuma sekali. Seluruh badan berasa sangat lemah dan nafsu
makan berkurang. Pasien berhenti merokok sejak demam dan mula merokok sejak SMP kira-kira
1 bungkus per hari.
Pemeriksaan fisik : \KU sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 100/70mmHg, S 37.6ºC, N
144x/min, RR 20x/min. Paru ronkhi (+) kiri dan kanan. Visus menurun.
Pemeriksaan Penunjang : Hb 11.6, Leukosit 22400, Ht 34%, Trombosit 538 000, GDS 169, Ro
Thorax tampak infiltrate pada 2 lapangan paru..
E. Masalah
1. Tuberculosis
2. Diabetes Mellitus
Pengkajian Dan Rencana Tatalaksana
1. Tuberculosis
Difikirkan tuberculosis kerana sesak nafas pasien bermula setelah demam. Ditambah dengan
batuk berdarah dan ronkhi pada dada kanan kiri. Hasil laboratorium menunjukkan leukositosis
dan BTA positif.
Rencana pengobatan :
- O2 2-4 L/menit
- IVFD Nacl 0.9% 6 tetes per menit
-Rifampicin 600mg tab 1x1
-Isoniazid 765mg tab 1x1
-Pyrazinamide 2.5g tab 1x1
-Ethambutol 1.5g tab 1x1
Rencana edukasi : Dijelaskan kenapa harus menggunakan masker dan buang dahak dalam bekas
khusus.
2. Diabetes mellitus tipe 2
Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus. Difikirkan DM tipe 2 kerana berasakan umur
psaien. Kadar gula dalam darah meningkat mungkin akibat dari pengambilan obat yang tidak
teratur.
Rencana pengobatan :
-Biguanide (Metformin) 1.5g
-Sulfonylurea(Glicazide) 30mg
Kesimpulan & Prognosis
Lelaki 53 tahun, dengan tuberculosis manifestasinya adalah seseak nafas yang didahului dengan
demam serta batuk berdarah. Komplikasi dalam pengobatan adalah DM tipe 2 akibat
pengambilan ubat yang tidak teratur.
Prognosis - Ad vitam : ad malam
- Ad functionam : ad malam
- Ad sanationam : ad malam
Follow up
Tanggal : 21 March 2013 1400
1. Masalah : Tuberkulosis
S : demam, batuk lendir dan sesak nafas sudah berkurang. Pasien mengeluh badan masih lemah
apabila berjalan cepat letih.
O : PF: suhu 36ºC, RR 15x/min, auskultasi paru ronkhi masih ada.
A : Sudah menunjukkan perbaikan. Tetapi tuberculosis masih ada.
P : Pengobatan anti tuberculosis diteruskan.
2. Masalah : Diabetes Mellitus tipe 2
S : setakat ini keluhan-keluhan berkaitan DM tidak ada.
O : kadar gula darah dalam batas normal
A : diabetes mellitus tipe 2 terkontrol
P: pengobtan diabetes mellitus dilanjutkan